Библиотечный каталог авторефератов Украины

CІ, л/мин/м2                                                                                            ІЗПО, дин·с·см-5·м2 ·103

1 - гіперфункция;                             4 - компесована гіпофункція;

2 - компенсована нормофункція;                      5 - декомпесована гіпофункція;

3 - субкомпесована нормофункція;             6 - термінальний стан

Мал. 4 - Сімейства функціональних залежностей СІ/ЦВТ, ІЗПО/ЦВТ на прикладі хворого, оперованного з приводу митрального стенозу

Як приклад корекції гемодинамики на цьому малюнку пунктиром зображено переміщення конкретного хворого з одного функціонального класу до іншого.  

Зміни розташування крапок по відношенню до функціональних ха­рактеристик інтерпретувались для конкретного хворого в поняттях змін насосної здатності серця, гемодинамічних навантажень, гомеоста­тичних реакцій і враховувались при виборі лікувальних заходів, та дозволяли досліджувати динаміку і направленість процесів терапії та регуляції кровообігу у РПП.

Зображені на мал.4. функціональні залежності фактично є математичними моделями вивчених нами функціональніх станів, що можуть бути покладені в основу прогнозування перебігу та корекції гемодинамічних зрушень.

Важливим є визначені нами зв'язки цих моделей з особливостями серцевих вад.

У хворих, прооперованих з приводу недостатності аортального клапану, в РПП спостерігались збільшення перед- і постнавантаження, причому зріст їх став наслідком надлишкового переднавантаження. При цьому насос­на здатність серця була нормальною або знаходилась в області ви­соких характеристик. Звертає на себе увагу той факт, що розташу­вання крапок на номограмі СІ/ЦВТ свідчить на користь прямої залеж­ності між цими показниками для всіх хворих з даною патологією серця.

У хворих, прооперованих з приводу аортального стенозу, спос­терігалась висока насосна здатність серця, гіперволемія, підвищення ІЗПО. Зміни функціонального стану гемодинаміки у даної категорії хворих характеризувались змінами серцевого фактора, тобто зменшенням скорочуваності.

У хворих, прооперованих з приводу недостатності мітрального клапану та після АКШ, початковий стан характеризувався суттєвим погіршенням насосної функції серця, підвищенням ІЗПО і ЦВТ.

У хворих, прооперованих з приводу стеноза мітрального клапа­ну, в РПП насосна здатність серця була значно знижена, спостерігалось значне перевантаження опору.

Розроблений нами підхід значно спрощує оцінку гемодинамічних станів у хворих та шляхи коррекції гемодинамічних порушень.

ВИСНОВКИ

1.   Післяопераційні порушення гемодинаміки при операціях з приводу ішемічноі хвороби серця та набутих вад зустрічаются у 70% хворих, прооперованих з використанням штучного кровообігу.

Найчастішим ускладненням в цьому періоді є гостра серцева не­достатність, яка виникає у 15,4% хворих, що перенесли протезування клапанів серця, і у 4,5% хворих після аорто-коронарного шунтування.

2. Дослідженя показників перед- і післянавантаження, насос­ноі функції, скорочуваності, роботи лівого шлуночка, умов забез­печення коронарного кровотоку, стану судинного русла та умов сис­темної доставки і поглинання кисню, дозволили визначити структуру післяопераційних типів гемодинаміки, котрі були класифіковані як  нормофункціональний стан (у 30% хворих), гиперфункціональний стан (20%),  гипофункціональний стан (50%).

3.  Аналіз показників системної ге­модинаміки і функціонального стану серця дозволив науково обгрун­тувати наявність у кардіохірургічних хворих варіантів клінічного перебігу для кожного типу гемодинаміки, а саме: - компенсована нормофункція (10% спостережень);  субкомпенсована нормофункція (20%); - компенсована гиперфункція (15%); - декомпенсована гіперфункція з судинною недостатністю (4%);  декомпенсована гіперфункція без судинної недостатності (1%);  компесована гіпофункція (30%); - декомпенсована гіпофункція по гіпосистолічному типу (12%); - декомпенсована гіпофункція по гіповолемічному типу (8%).

4.  Гіпердинамічний стан системної гемодинаміки у супроводжуваности з судинною недостатністю із зниженням індексу загального периферійного опору на 50%, збільшенням показників поглинання кисню в 2-2,5 разі та збільшенням коефіцієнту тканинної екстрак­ції кисню на 20%, достовірним зниженням ІЖЕ на 10-25%, зростом ІПМ на 60-70% є одним з крітеріїв діагностики неврологічних ускладнень (післяопераційніх розладах мозкового кровообігу)  у кардіохірургічних хворих, оперованих в умовах штучного кровообігу.

5. Визначені головні напрямки переходів стану системної гемодинаміки від однієї групи (підгрупи) до іншої обумовлені впливом факторів серцево­го (у 60% випадків) і судинного походження (30% випадків), та складом крові (10%).

6. Виявлені закономірності регуляції кровообігу були покладені в основу алгоритмів інтенсивної терапії, які враховували скоротливість серця, перед- та післянавантаження, умови коронарного кровообігу, киснево-транс­портну функцію крові і були спрямовані на корекцію основних показників кровообігу.

При виробленні клінічних рішень слід брати до уваги направленість процесів терапії, для чого доцільно використовувати номограми, які відображують залежність СІ/ЦВТ, ІЗПО/ЦВТ, що є ефективним засобом оцінки динаміки регуляції кро­вообігу, адекватності ОЦК і вибору медикаментозного впливу при призначенні кардіотонічних і вазоактивних препаратів.

7. Розроблена методика оцінки і регуляції гемодинаміки з використанням оригінальних номограм та вдосконалені алгоритми інтенсивної терапії, перевірені на клінічному матеріалі 352 опе­рацій. Її ефективність  підтверджена зниженням летальності від гострої серцевої недос­татності у хворих з НВС та ІХС з 11% до 7%.

Список опублікованих праць за темою дисертації.

1. Кнышов Г.В., Максименко В.Б., Па­лец Б.Л., Настенко Е.А., Амосова Е.Н., Лоскутов О.А., Буркот А.Н.  Характеристики насосной функции сердца и системной регу­ляции кровообращения при острой сердечной недостаточности у кардиохирургических больных // Украінський кадіологічний жур­нал.-1996.-N 1.-С.21-26.

2. Кнышов Г.В., Максименко В.Б., Палец Б.Л., Настенко Е.А., Говенко А.В., Бендет Я.А., Лоскутов О.А., Буркот А.Н. Анализ и возможности коррекции нарушений на основе изуче­ния гемодинамики в раннем послеоперационном периоде после проте­зирования клапанов сердца //Украінський кардіологічний жур­нал.-1997.-N 4. -С.36-42.

3. Кнышов Г.В., Максименко В.Б., Палец Б.Л., Настенко Е.А., Бендет Я.А., Лоскутов О.А., Буркот А.Н., Палец Л.Д. Индекс жизнеспособности миокарда у больных после протези­рования клапанов сердца и операции аортокоронарного шунтирования //Украінський кардіологічний журнал.-1998.-N 10. -С.37-42.

4. Кнышов Г.В., Настенко ґ.А., Палец Б.Л., Максименко В.Б., Бендет Я.А., Атаманюк М.Ю., Распутняк О.В., Бешляга В.М., Верич Н.М., Лоскутов О.А., Буркот А.Н., Мохнюк Ю.Н. Роль диастолической функции сердца в течении послеопера­ционного периода у больных с протезированием митрального клапана при митральной недостаточности // Тези доповідей V наукової кон­ференції асоціації серцево-судинних хірургів України.-Киiв: Інсти­тут серцево-судинної хірургії АМН України.- 1997.- С.92.

5. Кнышов Г.В., Максименко В.Б., Палец Б.Л., Настенко Е.А., Бендет Я.А., Лоскутов О.А., Буркот А.Н., Палец Л.Д. Принцип “Золотого сечения” в формировании амплитудных показателей артериального давления.//Тези доповідей VII наукової конференції асоціації серцево-судинних хірургів України.-Киiв: Інсти­тут серцево-судинної хірургії АМН України.- 1999.- С.138.

АНОТАЦІЯ

Лоскутов О.А. Функціональні стани кровообігу в ранньому післяо­пераційному періоді при протезуванні клапанів серця та аорто-ко­ронарному шунтуванні.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезiологiя та інтенсивна те­рапiя.- Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика Міністерства охорони здоров'я України, Київ, 1999.

Дисертацію присвячено питанням прогнозування, профілактики та лікування гострої серцевої недостатностi, яка виникає після операцій протезування клапанів серця і аорто-коронарного шунтування. З використанням методу кластерного аналізу було вивчено понад 36 характеристик системного кровообігу,  виявлені і описані різні варіанти функціонального стану системної гемодинаміки. Досліджено причинно-наслідковий зв'язок перехо­дів варіантів кровообігу від одного гемодинамічнго стану до іншого. Розглянуто вплив гострої недостатності мозкового кровообігу на основні показники функціонального стану серця, центрального кровообігу та системного транспортування кисню в ранньому післяопераційному періоді. Створені тактичні алгоритми і номограми що до прийняття терапевтичних рішень, котрі визначають направленість лікувальних заходів і удосконалюють  тактику ведення хворих. Частота летальних випадків від гострої серцевої недос­татності при використанні розроблених методик, знижується з 11% (у контрольної групи) до 7% (в основної групі хворих).

Ключові слова: післяопераційний період, набуті вади серця, гостра серцева недостатність, діагностика, інтенсивна терапія.

                 SUMMARY

Loskutov O.A. Functional state of the blood circulation in an early postoperative period after valve reflacement and aorta-coronary arteries bypass gratting. - Manuscript.

The dissertation on submit the scientific degree of the candidate of the medical sciences as to speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive therapy.-The P.L.Shupik Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1999.

The dissertation is devoted to the questions of the prognosis, that appears after the operative treamen of acquired hear lesions. A differen variants of the functional state of a systemic hemodynamics were described with help of the claster analysis method after operations of the valve replacement and after aorta-coronary arteries bypass grufting. Casual consequential tipes of a mutual transition of a different hemodynamic status were studied. The influence of a different hemodynamic states factors (acute insufficiency of a cerebral blood circulation) on the main indices of blood circulation and systemic oxygen transport in an early postoperative period was examined.This permitted to create a tactical haracteristics fo decision making in therapy, to determine targeting of therapevtical measuds and to improve tactics  of patients cure.  Mortality rate was decreused from 11% to 7%.

Key word: postoperative period, acqured heart lesions, acute heart failure, diagnostics, intensive care.

АННОТАЦИЯ

Лоскутов О.А. Функциональные состояния кровообращения в ран­нем послеоперационном периоде при протезировании клапанов сердца и аорто-коронарном шунтировании.-Рукопись.

Диссертация на соиска­ние научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия.-Киевская меди­цинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика Ми­нистерства здравоохранения Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена вопросам прогнозирования, профилактики и лечения острой сердечной недостаточности возникающей в раннем периоде после опе­раций протезирования клапанов сердца и аорто-коронарного шунтирования.

Основываясь на данных систематизации 36-ти гемодинамических по­казателей были выделены три основные группы: - боль­ные с нормофункцией системной гемодинамики (30%), - больные с ги­перфункцией системной гемодинамики (20%), - больные с гипофункци­ей системной гемодинамики (50%). В каждой группе соответственно были выделены подгруппы с: компесированной нормофункцией (10%);  субкомпенсированной нормофункцией (20%); компенсированной гиперфункцией (15%)  декомпенсированной гиперфункцией с сосудистой недоста­точностью (4%); декомпенсированной гиперфункцией без сосудистой недоста­точности (1%); компенсированной гипофункцией (30%); декомпенсированной гипофункцией по гиповолемическому ти­пу (8%); декомпенсированной гипофункцией по гипосистолическому типу (12%).

В ходе исследований выделены основные гемодинамические характеристики, достоверно изменяющиеся при наличии у больных в послеопе­рационном периоде острой недостаточности мозгового кровообращения (ОНМК) в виде субдуральных гематом с локализацией в теменной, или затылочной областях, а также при наличии массивной воздушной эмболии в области среднемозговой артерии: снижение ИОПС до (900±205) дин·с·см-5·м2; увеличение более чем в 2 раза индекса системного потребления кислорода; снижение ИЖЭ на 15-25%, рост ИПМ на 60-70%. Данный симптомокомплекс может расцениваться как специфический признак ОНМК.

Выявлены причинные факторы, определяющие возможные из­менения в функциональном состоянии системной гемодинамики: факторы сердечного (в 60% случаев) и сосудистого происхождения (в 30%), а также обусловленные составом крови (в 10%).

В ходе работы определены значения ЦВД = 9±0,25 мм рт ст, которые могут быть рекомендованы как базовый уровень преднагрузки для всех исследованных групп больных. Для таких подгрупп как субкомпенсированная нормофункция, декомпенсированная гиперфункция, более благоприятны значения ЦВД=8-9 мм рт ст. Для подгрупп компесированной гиперфункции, декомпенсированной гипофункции по гиповолемическому типу ЦВД=10 мм рт ст. При дооперационных значених КДО левого желу­дочка ниже 45 мл/м2 рекомендуемый уровень ЦВД =7 - 8,5 мм рт ст, и если он выше 45 мл/м2, то ЦВД рекомдуется повышать до 10 мм рт ст.

Регуляция постнагрузки особенно необходима больным с субкомпенсированной нормофункцией с признаками ОНМК, с декомпенсированной гиперфункцией с сосудистой недостатночностью, с декомпенсированной гипофункцией по гипосистолическому типу. Наиболее благоприятные значения ИОПС для них находятся в пределах 1600-2400 дин·с·см-5·м2 .

Определены комбинации кардиотони­ческих средств для каждой выделенной гемодинамической группы и подгруппы: для больных с компенсированной гипофункцией - Добутамин (5-7 мкг/кг/мин.) при значениях ИОПС>2400 дин·с·см-5·м2, или Допамин (3-5 мкг/кг/мин.); для больных с декомпенсированной гипофункцией по гипосис­толическому типу - Добутамин (5-8 мкг/кг/мин.) в сочетании с в/в инфузией до ЦВД=9 мм рт ст, или Допамин (5-7 мкг/кг/мин.) в сочетании с Адреналином (0,02-0,03 мкг/кг/мин.) и Нанипруссом (1-2 мкг/кг/мин.); для больных с декомпенсированной гиперфункцией с сосудис­той недостаточностью - сочетание Норадреналина (0,03-0,04 мкг/кг/мин.) с Добутамином (3-4 мкг/кг/мин.) с поддержанием ЦВД=8 мм рт ст.

Построены математические модели, отображающие функциональное состояние кровообращения путем  графической зависимости СИ/ЦВД, ИОПС/ЦВД.. Это позволяет определять динамику этих показателей, направленность процессов терапии и развитие возможных осложнений.

В результате практического применения разработанных методов оценки и регуляции гемодинамики, с использованием оригинальных номограмм и усовершенствованных алгоритмов интенсивной терапии летальность от острой сердечной недостаточности среди больных с ППС и ИБС в раннем послеоперационном периоде снизи с 11% (в контрольной группе) до 7% (в основной группе больных).  

Ключевые слова: послеопрационный период, приобретен­ные пороки сердца,острая сердечная недостаточность, диагностика,интенсивная терапия.