ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
- З метою підвищенння ефективності моніторингу та лікувального впливу рекомендовано застосування системи оцінки тяжкості ураження органів та систем.
- В комплексі терапевтичних заходів направлених на ліквідацію ендотоксемії повинні застосовуватись методи екстракорпоральної детоксикації. Показання для проведення методів ЕКД є :
- Синдром ендотоксикозу середнього або тяжкого ступеня, незалежно від причини, що його викликала.
- При легкому ступені ендотоксикозу мають місце відносні показання до імуносорбції, оскільки можлива консервативна терапія цього ускладнення без використання методів ЕКД. Тому показаннями до проведення екстаркорпоральної детоксикації в цьому випадку будуть:
а) печінкова недостатність, механічна жовтяниця, що супроводжується гіпербілірубінемією більш 50 мкмоль\л та явищами токсичної енцефалопатії,
б) довготриваючі реакції гіперчутливості : синдром Лайєла, Стівена-Джонса, кропивниця з розвитком печінкової недостатності.
При термінальному (критичному) ендотоксикозі методи ЕКД застосовуються при відсутності абсолютних протипоказань за умов медикаментозної та апаратної підтримки вітальних функцій.
3. Абсолютними протипоказаннями до проведення метод ЕКД є:
а) гостра хірургічна патологія що потребує негайного оперативного втручання.
б) серцево-судинна недостатність 3 ступеня, викликана кардіальними або екстракардіальними причинами,
в) тромбо-геморагічний синдром в стадії коагулопатії споживання з множинними політопними кровотечами.
Інші ускладнення ендотоксикозу - анемія, тромбоцитопенія, гіповолемія, нейро-енцефалопатія - являють собою відносні протипоказання до негайної гемосорбції, та можуть бути усунені або скореговані допоміжною терапією, що входить в комплекс заходів по анестезіологічному забезпеченню та профілактиці можливих ускладнень.
- Для вибору методу екстракорпоральної детоксикації з урахуванням ступеня тяжкості ендотоксикозу, порушень органів та систем необхідно застосовувати алгоритмічну схему, що враховує головні показання, протипоказання та шляхи методологічного підходу.
- Для безпечного проведення методів ЕКД у хворих з ендотоксемією рекомендовано в комплексі премедікації застосування на передодні процедури на ніч Омепразолу в дозі 40 мг та за 2 години до сорбції - 20 мг перорально. При необхідності повної седації, ліквідації психомоторного збудження рекомендовано проведення внутрішньовенного наркозу пропофолом в дозі 2-3 мкг\кг\год (згідно загальноприйнятих анестезіологічних метод).
- У хворих з нормальними показниками коагулограмми загальна гепаринізація повинна здійснюватись з розрахунку 200-300 одиниць гепарину на 1 кг ваги. У хворих з проявами гіпокоагуляції повинна застотосовуватись метода регіонарної гепаринізації, при якій проводиться промивка колонки перед підключенням пацієнта 1000 мл фізіологічного розчину з додаванням 10 000 од. гепарину. Внутрішньовенно вводиться гепарин з розрахунку 60 - 70 од.\кг. Для запобігання тромбозу колонки періодично проводиться промивання її фізіологічним розчином з гепарином (5000 од /1000 мл) через систему змішувачів, з нейтралізацією на виході з колонки розчином протамін - сульфату в співвідношенні 1 : 0,5. У хворих з клініко-лабораторними проявами геморагічного синдрому оптимальним для гепаринізації є застосування низькомолекулярного гепарину - фраксіпарину. При цьому фраксіпарин призначається за добу до сорбції в дозі 0.6 мг двічи на день, а за 3 години до початку процедури вводиться ще 0,6 мг підшкірно. Після чого проводиться промивка колонки фізрозчином з гепарином. Додаткова гепаринізація не застосовується.
- При проведенні трансфузійної терапії слід використовувати лейкоцитарні фільтри, які запобігають HLA- імунізацію та імуносупресію, негемолітичні фібрильні реакції, зменшують частоту посттрансфузійних реакцій, дозволяють попереджувати виникнення респіраторного дистрес-синдрому та тромбоцитопенію, що є особливо важливим у хворих з тяжким перебігом ендотоксикозу. Серед лейкоцитарних фільтрів найбільш доцільним є застосування фільтрів Rc 50,RC100, RCXL, SQ 40S виробництва фірми “PALL” (США).
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
- Застосування методу гемосорбції з використанням сорбенту ГУДС, що містить ДНК, в інтенсивній терапії синдрому ендотоксикозу у хірургічних хворих. // Клінічна хірургія.-1997.-№11-12.-С.98.
- Клиническая характеристика медицинских фильтров. // Клінічна хірургія.-1997.-№ 3-4.-С.97-99. ( співавт.Стариков А.В., Коваль Г.В.).
- Застосування Дипривану у анестезіологічному забезпеченні малих гінекологічних операцій у жінок в періоді клімактерію. // Педіатрія, акушерство, гінекологія.-1997.-№6.-С.123-125.( співавт. Татарчук Т.Ф., Регеда С.І., Захаренко Н.Ф.).
- Особливості перебігу синдрому ендотоксикозу при гнійно-запалювальних захворюваннях придатків матки у жінок з ранньою менопаузою. //Педіатрія, акушерство, гінекологія.-1997-№2.-С.90-91.(співавт.Сольський Я.П.,Саркісян А.А.,Татарчук Т.Ф.,Захаренко Н.Ф., Косей Н.В.).
- Корекція системи гемостазу під час проведення гемосорбції у хворих з синдромом ендотоксикозу.// Ліки України .-1999.- №4.-С.30-31.( співавт. Литвинов А.С.).
- Застосування біоспецифічного гемосорбенту ГУДС в лікуванні імунозалежних захворювань у пацієнтів з числа ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС.// Тез.науково-практич.конфер. “Віддалені наслідки опромінення в імунній та гемопоетичній системах”, Київ-1997.-С.138.
- Система оцінки поліорганної недостатності у пацієнтів з синдромом ендотоксикозу.//Мат.наук.-практ.конфер.”Актуальні питання медицини”, присвяченої 30-річчю Центрального госпіталю МВС України,Київ.-1997.-С.102.
- Порівняння ефективності та безпечності плазмоімуносорбції та лікувального плазмаферезу у хворих з ендотоксемією. // Мат.наук.-практ.конфер.”Актуальні питання медицини”, присвяченої 30-річчю Центрального госпіталю МВС України, Київ.-1997.-С.103.
- Активність внутрішньоклітинних ферментів нейтрофілів у хворих з печінковою недостатністю при проведенні гемосорбції та плазмаферезу. // Мат.наук.-практ.конфер.”Актуальні питання медицини”, присвяченої 30-річчю Центрального госпіталю МВС України,Київ.-1997.-С.101. (співавт. Оксамитна О.Г.).
АНОТАЦІЯ
В.В.Стеблюк. Трансфузійно-детоксикаційна терапія синдрому ендотоксикозу при захворюваннях печінки з застосуванням біоспецифічних гемосорбентів. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.31.- гематологія та трансфузіологія. - Київський науково-дослідний інститут гематології та переливання крові МОЗ України, Київ,1999.
Робота присвячена питанням комплексної оцінки стану пацієнтів з захворюваннями гепато-біліарної системи, що ускладнились розвитком синдрому ендотоксикозу, та проведенню інтенсивної трансфузійно-детоксикаційної терапії з застосуванням методів екстракорпоральної детоксикації. Досліджено особливості прояву поліорганної недостатності при синдромі ендотоксикозу у хворих з патологією печінки, лабораторну та клінічну ефективність різних методів екстракорпоральної детоксикації. Проведено порівняльну оцінку ефективності гемосорбції на матричних та біоспецифічних, ДНК- містячих гемосорбентах.
Розроблена система оцінки ступеня тяжкості ендотоксикоза в залежності від проявів поліорганної недостатності, визначені показання та протипоказання до проведення аферентних методів гемотерапії.
Ключові слова: ендотоксикоз, екстракорпоральна детоксикація, біоспецифічні гемосорбенти, гемосорбція, плазмаферез.
АННОТАЦИЯ
В.В.Стеблюк. Трансфузионно-детоксикационная терапия синдрома эндотоксикоза при заболеваниях печени с применением биоспецифических сорбентов.- Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.31. - гематология и трансфузиология. - Киевский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови МЗ Украины,Киев ,1999.
Работа посвящена вопросам комплексной оценки состояния пациентов с заболеваниями гепато-билиарной системы с синдромом эндотоксикоза и проведению интенсивной трансфузионно-детоксикационной терапии с применением методов экстракорпоральной детоксикации при данном осложнении.
В процессе работы над диссертацией проведено клиническое обследование и лечение 149 больных с патологией гепато-билиарной системы. Больные были распределены по группам . Больным первой группы в комплексе терапевтических мер была проведена гемосорбция на гемосорбенте ГУДС ( гемосорбент углеродный ДНК-содержащий, с фиксированой нативной тимусной ДНК), больным второй опытной группы проведен терапевтический плазмаферез, больные контрольной группы получали только традиционную терапию. С целью объективизации клинических данных, определения степени выраженности полиорганной недостаточности и тяжести синдрома эндотоксикоза, разработана система оценки тяжести состояния. Оценка степени тяжести состояния проводилась путем измерения у пациента показателей гемодинамики, оценки состояния дыхательной и нервной систем, оценки клинических и биохимических анализов крови, почасового диуреза, показателей свертывающей системы крови, при котором каждый показатель оценивался в баллах, соответственно степени отклонения от нормы. После этого проводился рассчет среднеарифметических показателей отклонений по каждой системе. Степень тяжести определялась соответственно суммы среднеарифметических баллов по системам и определялась как легкая до 10 баллов, средняя – до 20 баллов, тяжелая – до 30 баллов и критическая – до 40 баллов. Как показал анализ полученых данных, синдром эндотоксикоза при заболеваниях гепато-билиарной системы приводит к поражению всех органов и систем с возникновением аутоимунных нарушений и развитием полиорганной недостаточности, что требует проведения интенсивной терапии с применением методов экстракорпоральной детоксикации.
Развитие эндотоксемии сопровождается угнетением клеточного иммунитета, что проявляется снижением Т-лимфоцитов на 18 - 20%, субпопуляции ТФЧ – РОК на 8-10%, ТФР-РОК на 4-6%. Что касается показателей В-системи иммунитета, то при уменьшении количества ЕАС – РОК на 5-7 %, отмечается повышение уровня IgM на 12,5%, IgG на 73,2%, Ig А на 104,3%, ЦИК на 131,5% .
Проведение гемосорбции на сорбенте ГУДС приводит к увеличению количества Т- и В- лимфоцитов( на 24,3% и 13,5% соответственно),снижению уровня ЦИК на 60,2%, Ig G на 47,2% , IgА на 70,3%, при этом имеет место относительное повышение Ig M на 27,1%.
Применение методов экстракорпоральной детоксикации значительно снижает уровень билирубина - на 63,1% ( при гемосорбции) и на 22,2% ( при плазмаферезе), АЛТ на 57,5 % ( 39,3%), АСТ – на 30,9% (29,5%) по сравнению с динамикой этих показателей при применении традиционной терапии. Включение методов экстракорпоральной детоксикации направленного действия приводит к улучшению клинического состояния больных. При применении методов ЭКД отмечено снижение смертности на 14,1 %, увеличение процента выздоровления пациентов на 16,1 % , улучшение клинического состояния на 22,2 %.
Разработаны практические рекомендации по проведению методов экстракорпоральной детоксикации у больных с синдромом эндотоксикоза. Рекомендована схема выбора метода ЭКД и терапевтической тактики в зависимости от степени тяжести и проявлений полиорганной недостаточности. Рекомендован способ анестезиологического обеспечения экстракорпоральной детоксикации у больных с интоксикационным делирием с применением препарата “Диприван”, различные способы гепаринизации, в зависимости от клинико-лабораторных показателей системы гемостаза.
Доказано, что комбинированое применение гемосорбции на биоспецифических гемосорбентах, плазмосорбции и лечебного плазмафереза в условиях анестезиологического обеспечения и правильной гепаринизации значительно повышает эффективность лечения, ускоряет выздоровление, а в отдельных случаях спасает жизнь пациента.
Ключевые слова: эндотоксикоз, экстракорпоральная детоксикация, биоспецифические гемосорбенты, гемосорбция, плазмаферез.
SUMMARY
V.V.Steblyuk. Transfusional-detoxicational therapy of syndrom of endotoxicosis in hepatic pathology with using of biospecifical hemoadsorbents.- Manuscript.
Thesis for a master;s degree in medicine in speciality of 14.01.31.- Hematology and blood transfussion. - Kiev Research Institute of Hematology and Blood Transfusion,Kiev, 1999.
The manuscript is devoted to clinical investigation and complex appraisal of states patients with hepatic deseases with syndrom of endotoxicosis and conductions of intensive transfusional-detoxicational therapy with using methods of extracorporal detoxications.
Particularity of polyorganic insufficiensy were studied in patients with hepatic deseases that were complicated by syndrom of endotoxicosis.
Effectivity of methods of extracorporal detoxications ( carbo-hemoperfusion on biospecifical DNA- bearing adsorbents and therapeutic plasmapheresis ) was investigated in laboratry and clinical researches.
System of complex appraisal of polyorganic pathology and program of transfusional-detoxicational therapy of syndrom of endotoxicosis with using methods of extracorporal detoxication and complex of complication’s prevention were reccomended to medical practice.
Key words: endotoxicosis, extracorporal detoxication, biospecifical adsorbents, carbo-hemoperfusion, therapeutic plasmapheresis.
Підписано до друку 18.08.99. Формат 60х84/16
Папір офсетний. Офсетний друк. Ум.-друк. Арк. 1,25
Тираж 100 прим. Зам. 251.
Друкарня МВС України
| 
