Библиотечный каталог авторефератов Украины

ВИСНОВКИ

Робота містить новий підхід до вирішення наукового та практичного завдання, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих із СТДШ, яке досягнуто шляхом розробки діагностичних критеріїв, диференційованих консервативних і хірургічних методів лікування в гострий та ускладнений періоди на підставі вивчення особливостей клінічного перебігу, патогенезу розвитку ускладнень, змін імунореактивності організму та результатів лікування.

1. Найбільш часто АСТ зустрічається серед дітей до 5 років (88,7%). Бронхолегеневі ускладнення розвиваються у 100% пацієнтів, серед яких: ателектаз (43,69%), аспіраційна пневмонія (35,13%), обструктивна емфізема (32,88%), бронхоспазм (30,18%), гнійний ларинготрахеобронхіт (19,81%), бронхостенози (13,06%), бронхоектазії (12,16%), пневмофіброз (10,36%).
2. За результатами проведеного імунологічного дослідження встановлено зміну стану показників клітинного та гуморального імунітету у дітей з тривалоперебуваючими СТДШ, а саме: зниження вмісту в периферичній крові CD4+ клітин та підвищення СD8+ Т-лімфоцитів, зменшення кількості CD3+DR+ ; зниження рівнів IgM та IgA та підвищення концентрації розчинних ЦІК середніх та малих розмірів. Доведено необхідність застосування імунотропної терапії для корекції дисфункції імунної системи в комплексному лікуванні.
3. Розроблено рентгенконтрастну суміш верографіну та натрієвої солі карбоксиметилцелюлози яка запобігає виникненню ускладнень, притаманних іншим сумішам, дозволяє проводити оперативні втручання у найбільш короткі строки. Суміш застосовували для проведення бронхографії легень – одного із головних методів дослідження у період хронічного легеневого запалення, котрий надає чіткі морфологічні та функціональні ознаки бронхолегеневих ускладнень, дозволяє оцінити локалізацію та поширеність уражень, обґрунтувати лікувальну тактику.
4. Основним лікувально-діагностичним методом при СТДШ є бронхоскопія, яка дозволяє виявити стороннє тіло та локальні зміни трахеобронхіального дерева. Діагностична специфічність трахеобронхоскопії у комплексі з фібробронхоскопією, становила у наших дослідженнях 99,55%. Застосування ригідної бронхоскопії є основним методом видалення СТ у дітей (95,05%). Використання фіброоптичної апаратури потребує диференційованого підходу з метою виявлення дрібних множинних СТ у дистальних відділах трахео-бронхіального дерева а також проведення контрольної та сануючої ендоскопії.
5. Раннє та повне видалення СТ із дихальних шляхів є необхідною умовою позитивних результатів в лікуванні хворих. Консервативне лікування хворих після видалення СТ повинно бути комплексним, направленим на відновлення порушень з боку дихальної та серцево-судинної систем, попередження та лікування гнійних ускладнень, відновлення бронхіальної прохідності уражених часток легенів, що досягається проведенням курсів бронхологічних санацій, з урахуванням можливості зворотного розвитку патоморфологічних змін у дітей раннього віку. Частота бронхологічних санацій визначається характером ураження бронхів та легенів, кількістю мокротиння, активністю запального процесу та ефективністю лікування. Проведення комплексу консервативних лікувальних заходів дозволяє досягти позитивного результату у 92,8% випадків.
6. Оперативне лікування в екстреному порядку необхідно виконувати при розвитку кровотечі, перфорації стінки трахеї, бронхів, вклиненні СТ та міграції його у паренхіму легені. Планове оперативне лікування показане при тривалому перебуванні СТ тільки при розвитку незворотних морфологічних змін в легені, підтверджених спеціальними бронхологічними та рентгенологічними методами дослідження.
7. Аналіз безпосередніх та віддалених результатів консервативного та хірургічного лікування вказує на провідну роль ранньої діагностики та повного видалення СТ. Безпосередні результати лікування хворих оцінені як добрі і задовільні у 220 (99,1%) хворих, в тому числі у 16 (7,02%) оперованих дітей. Незадовільними результати були у 0,9% (2 померлих дітей) випадків. Віддалені результати обстежених дітей в строки від 1 до 10 років виявилися добрими у 162 (93,1%) і задовільними у 12 (6,9%) дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для застосування в клінічній практиці можуть бути рекомендовані наступні розробки.

1. Алгоритм діагностично-лікувального пошуку, який включає обов’язкове проведення бронхоскопії. При другій невдалій ендоскопічній спробі видалення стороннього тіла доцільно вирішити питання про хірургічне втручання або переведення хворого на наступний етап госпіталізації.
2. З метою виявлення морфологічних змін бронхіального дерева та запобігання розвитку ускладнень під час проведення бронхографії доцільно використовувати рентгенконтрастну суміш верографіну та натрієвої солі карбоксиметилцелюлози.
3. Зважаючи на те, що під час видалення крихких сторонніх тіл можливе їх подрібнення, обов’язковим є застосування оптичних систем, в тому числі комбінованої бронхоскопії з використанням фібробронхоскопа через тубус ригідного. Проведення повторної бронхосанації також обов’язкове.
4. Для оцінки стану імунореактивності та ефективності лікування запальних процесів бронхолегеневої системи у дітей з тривалоперебуваючими сторонніми тілами у дихальних шляхах доцільно використовувати визначення показників клітинного та гуморального імунітету. Для вторинної профілактики запальних процесів бронхолегеневої системи у дітей з тривало перебуваючими СТДШ в комплексному лікуванні рекомендуємо використовувати імунотропну терапію (бронхо-мунал).
5. До консервативного комплексного лікування хворих, після тривалого перебування сторонніх тіл, доцільно включати повторні курси стаціонарного лікування з обов’язковим застосуванням бронхологічних методів санації до повного виліковування гнійно-запальних ускладнень.
6. Вважаємо необхідним використання органозберігаючих оперативних втручань в гострий період. Резекційні методи рекомендуємо використовувати в період ускладнень, з урахуванням можливості зворотного розвитку патоморфологічних змін легені, особливо у дітей раннього віку.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ

1. Сокур П.П., Райф Махмуд Атуви, Серденко Б.Б. Инородные тела дыхательных путей и их осложнения // Збірник наукових праці співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Випуск 9, книга 1. Київ – 2000, стор. 328-331 (Дисертант провів клінічне спостереження, виконав збір матеріалу та статистичну обробку, оформлення статті).

2. Макаров А.В., Сокур П.П., Юдина Л.В., Серденко Б.Б., Вишпинский И.М. Хирургическое лечение осложнений инородных тел органов дыхания // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Випуск 10, книга 1, Київ 2001, стор. 39-42 (Дисертант виконав збір матеріалу, статистичну обробку та оформлення статті).

3. Serdenko B.B. Some complications associated with longstanding retained foreign body aspiration (FBA) of children // Fourth European Congress of Pediatric Surgery, Budapest, Hungary, May 3-5; 2001, стор. 395-396.

4. Макаров А.В., Сокур П.П., Серденко Б.Б. Ускладнення спричинені попаданням сторонніх тіл у дихальні шляхи дітей // Матеріали ХХ з’їзду хірургів України, Тернопіль, 2002, стор. 294-295 (Дисертант провів аналіз та узагальнення результатів, особисто виконав клінічні дослідження, оформлення статті).

5. Серденко Б.Б. Зміни показників імунореактивності організму у дітей з аспірацією сторонніх тіл дихальних шляхів // Збірник наукових праць співробітників КМАПО Ім. П.Л.Шупика, 2003, стор.340-345.

6. Сокур П.П., Серденко Б.Б., Кохан Ю.М., Білак В.М. Особливості хірургічної тактики лікування сторонніх тіл дихальних шляхів у дітей // ІІІ з’їзд пульмонологів м. Київ. Український пульмонологічний журнал №2 (40) 2003, С.359 (Дисертант провів клінічне спостереження, аналіз та узагальнення результатів, написав тези).

7. Серденко Б.Б. Сучасні рентгенологічні методи діагностики сторонніх тіл дихальних шляхів та їх ускладнень у дітей (огляд літератури) // Журнал „Клінічна хірургія” №2, 2004, стор. 43-46.

8. Сокур П.П., Макаров А.В., Гетьман В.Г., Юдина Л.В., Серденко Б.Б. Неотложная помощь при инородных телах дыхательных путей // Збірник наукових праць Української військово-медичної академії, випуск 11, 2002, стор. 339-343 (Дисертант виконав збір матеріалу та статистичну обробку, оформлення статті).

9. Сокур П.П., Макаров А.В., Гетьман В.Г., Демин И.И., Бондаренко А.П., Кравчук Б.А., Штанько В.И., Ногарева Е.Н., Серденко Б.Б. Особенности оказания медицинской помощи больным при инородных телах дыхательных путей // І Всеукраїнська науково-практична конференція. Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги, Київ, 2002, стор. 86-87 (Дисертант виконав збір матеріалу та статистичну обробку, оформлення статті).

10. Сокур П.П., Макаров А.В., Серденко Б.Б. Особливості лікувальної тактики при чужорідних тілах дихальних шляхів у дітей // Журнал Хірургія дитячого віку №1, 2003, том 1, стор. 36-38 (Дисертант провів аналіз та узагальнення результатів, підготував статтю).

11. Серденко Б.Б., Сокур П.П., Стинич О.А., Серденко Б.Б. Деклараційний патент України на винахід №50122А. Україна 7 А61К49/04 „Рентгенконтрастна суміш для бронхографії” Заявлено 3.10.2001. Опубліковано 15.10.2002. // Пром. власність. – Бюлетень №10.

АНОТАЦІЯ

Серденко Б.Б. Діагностика та лікування сторонніх тіл дихальних шляхів у дітей в гострий період та період ускладнень. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 – дитяча хірургія – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2004.

Дисертацію присвячено питанням пошуку та опрацювання нових високоефективних методів діагностики та лікування сторонніх тіл дихальних шляхів у дітей.

Визначені особливості перебігу захворювання в гострий період та період ускладнень. Дано оцінку адекватності променевих методів у визначенні патологічних змін, які виникають при аспірації сторонніх тіл.

Вивчено порушення клітинного та гуморального імунітету у хворих із сторонніми тілами дихальних шляхів.

Розроблено алгоритм діагностичного пошуку, за основу якого взято обов’язковість проведення трахеобронхоскопії. Вивчено та обґрунтовано диференційований підхід до використання різних видів ендоскопічних методів для видалення аспірованих сторонніх тіл у дітей з урахуванням високого ступеню операційно-анестезіологічного ризику, визначені показання та протипоказання до їх використання.

В розроблену схему консервативного лікування впроваджено комплексний метод стаціонарного лікування з застосуванням інструментальних бронхологічних методів санації до повного виліковування гнійно-запальних ускладнень органів дихання.

Обґрунтовано диференційований підхід до застосування хірургічних методів лікування при видаленні сторонніх тіл та у період тривалого їх перебування у дихальних шляхах. Обґрунтовано необхідність використання органозберігаючих оперативних втручань (бронхотомія, пульмонотомія) у гострий період АСТ та раціональний підхід до резекційних методів (сегмент-, лоб-, білобектомія) в період ускладнень з урахуванням можливості зворотного розвитку патоморфологічних змін легені (бронхоектазії, фіброз), які виникли внаслідок тривалого перебування СТ, особливо у дітей раннього віку, після проведення комплексного консервативного лікування.

Ключові слова: сторонні тіла, дихальні шляхи, діти, ускладнення, діагностика, лікування.

АННОТАЦИЯ

Серденко Б.Б. Диагностика и лечение инородных тел дыхательных путей у детей в острый период и период осложнений. – Рукопись.

Диссертация на  соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 – детская хирургия – Киевская медицинская академия последипломного обучения им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена усовершенствованию и разработке новых методов диагностики и лечения детей с инородными телами дыхательных путей.

Исследование основывается на анализе результатов диагностики и лечения 222 детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет.

Детей до 1 года было 22 (9,91%), от 1 года до 3 лет – 126 (56,76%), от 3 до 5 лет – 49 (22,07%), старше 5 лет 25 (11,26%). Среди 222 пациентов с инородными телами дыхательных путей разной локализации распределение следующее: гортань – 10 (4,5%) больных, трахея – 23 (10,36%), правое бронхиальное дерево – 123 (55,41%) детей, левое бронхиальное дерево – 61 (27,48%) больных, двухсторонняя локализация у 5 (2,2%). По происхождению, чаще наблюдали органические инородные тела – 81,53%, реже неорганические – 18,47%. Проведенный анализ сроков госпитализации показал, что задержка диагностики больше чем на 24 часа составила 62,16%.

В результате проведенного анализа показано, что во всех 100% случаев аспирации инородных тел выявляются осложнения, независимо от сроков пребывания инородных тел, меняется их характер, который имел связь  в основном с механическим действием в острый период и возникновением воспалительных изменений при более  длительном пребывании. Асфиксию, бронхоспазм, ларинготрахеит наблюдали у 80 (61,48%) детей I группы, и у 22 (29,79%) случаях во II группе. Пневмония выявлена у 60 (81,08%) детей II группы против 18 (12,16%) детей I группы. У больных II группы пневмофиброз и бронхоэктазии выявлены соответственно у 23 (31,08%) и 27 (36,48%) детей. Наши данные подтвердили важность своевременной диагностики и раннего патогенетического лечения. На основе изучения особенностей патогенетических процессов, определено понятие аспирации инородных тел как травматического заболевания, которое проявляется нарушением функции дыхания и воспалительными процессами поврежденного органа.

С целью установления особенностей иммунореактивности организма было проведено комплексное иммунологическое исследование. Установлено, что нарушения в гуморальных и клеточных звеньях иммунитета характерны для больных с длительным пребыванием инородных тел в дыхательных путях.

Дана оценка адекватности лучевых методов диагностики в определении патологических изменений легких. Прямые и косвенные рентгенологические признаки наличия инородных тел отмечены только у 82,44% больных. Анализ рентгенограмм показал, что наиболее частыми  косвенными признаками являются ателектаз доли легкого – у 97 (43,69%) и обструктивная эмфизема – у 73 (32,88%). Показано, что компьютерную томографию необходимо выполнять после бронхоскопии и удаления инородных тел с целью выявления поздних осложнений и уточнения показаний для хирургического вмешательства. Разработана оригинальная рентгенконтрастная смесь (верографин и натриевая соль карбоксиметилцелюлозы) с применением которой проведено 97 бронхографий у 74 больных без осложнений.

Разработан алгоритм лечебно-диагностического поиска инородных тел в дыхательных путях. Учитывая необходимость ранней диагностики инородных тел, до возникновения осложнений со стороны органов дыхания, и необходимость проведения патогенетической терапии решающее значение придавали проведению бронхологического обследования.

Диагностическая специфичность эндоскопических исследований составила 99,55%. Эндоскопическим методом инородные тела удалены у 211 (95,04%) больных. Еще у 11 (4,96%) больных инородные тела удалены хирургическим методом (у 10 после безуспешных неоднократных эндоскопических попыток и у 1 больного, у которого диагноз инородного тела установили на операционном столе).

Разработана и обоснована тактика комплексного консервативного лечения больных после удаления инородного тела, которое должно быть направлено на восстановление нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, предотвращение и лечение гнойных осложнений, восстановление бронхиальной проходимости поврежденных частей легкого, что достигается проведением курсов бронхологических санаций. Частота курсов определяется характером повреждения бронхов и легких, количеством мокроты, активностью воспалительного процесса и эффективностью лечения. Проведение комплекса консервативных лечебных мероприятий позволило достичь положительного результата в 92,8% случаев.

Разработана и обоснована тактика проведения оперативного лечения. Основными показаниями к оперативному лечению считали вклинение инородных тел или их миграцию в паренхиму легкого. При развитии хронических изменений в легких показания к хирургическому лечению определяли после проведения консервативного лечения с учетом возможности возвратного развития осложнений, особенно у детей раннего возраста.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов консервативного и хирургического лечения указывает на ведущую роль ранней диагностики и полного удаления инородных тел. Непосредственные результаты лечения больных оценены как хорошие и удовлетворительные у 220 (99,1%) больных, в том числе у 16 (7,02%) прооперированных детей. Неудовлетворительные результаты составляют 0,9% (2 умерших ребенка). Летальности, связанной с проведением бронхоскопий и хирургических операций, не отмечалось. Отдаленные результаты обследованных детей в сроки от 1 до 10 лет оценены как хорошие у 162 (93,1%) и удовлетворительные у 12 (6,9%) детей.

Ключевые слова: инородные тела, дыхательные пути, дети, осложнения, диагностика, лечение.

SUMMARY

Serdenko B.B. Diagnostic and treatment of children with foreign body aspiration in acute period and period of complications – Manuscript.

Thesis for a candidate’s degree of medical sciences in speciality 14.01.09. – child’s surgery. Kyiv medical academy of post-graduate education named by P.L. Shupyk, Kyiv, 2004.

This is the analysis of results of diagnostics and treatment of 222 children at the age of from six month until 15 years old with foreign body aspiration. There were 119 boys and 103 girls. 197 (88.7%) children were on age under 5 years. Only 84 (37.84%) children presented within 24 hours of aspiration.

The breach of cellular and humoral immunity of the patients with foreign body aspiration (FBA) is thoroughly studied. On the basis of the investigations carried out in this research there were discovered peculiar features of pathogenesis and morphological genesis of FBA of children.

In this work developed the algorithm of the diagnostic search for the patients with FBA. Was confirmed the main role of a bronchoscopy in diagnostics and treatment.

Patients were underwent for bronchoscopies, in 211 (95.05%) cases foreign bodies were removed successfully. Surgical treatment for this purpose was used in 11 (4.95%) cases, successfully too. Also 5 (2.25%) patients were underwent for operations, because of complications associated with longstanding retained foreign body aspiration.

Among 27 patients with secondary bronchoectasis we observed reverse development in 13 (48.24%) cases.

The complex methods of the treatment of children with FBA were proposed.

Application of presented methods helps to reduce the number of complications, to cut down the time of treatment and to find distant results in patients with complicated forms of FBA.

Key words: foreign bodies, airways, children, complications, diagnostic, treatment.