Мал.2. Порiвняльна оцiнка стану гуморального iмунiтету дихальної системи у хворих в 2 стадiї БАС на рiзних етапах IРТ.
Бiльше того, низькi концентрацiї SIgA i ІgG зберiгались на всiх етапах дослiдження i достовiрно не вiдрiзнялись вiд таких у хворих у І групi. Пов'язано це було з негативним впливом ШВЛ на IДС.
Незважаючи на це, диференцiйована IРТ сприяла, в кiнцевому результатi, пiдвищенню ефективностi лiкування хворих з БАС (мал.3).
Мал 3. Порiвняльна ефективнiсть традицiйної (а) i диференцiйованої (б) IРТ при БАС.
Так, якщо в І групi хворих значне полiпшення було досягнуте в 60% спостережень, то в ІІ групi цей показник вирiс до 90,6% або бiльше, нiж в 1,5 рази. Крiм того, в тих спостереженнях, де проводилась ШВЛ, середня її тривалiсть знижувалась на 1,5 доби, а потреба у нiй на 8,25%. При цьому знижувалась летальнiсть. В ІІ групi вона мала 6,25% проти 12,5% в І групi, або в 2 рази менше. Крiм того, на 7,5% або в 1,6 рази знижувалась летальнiсть при ШВЛ.
ВИСНОВКИ
1. Ведучим механiзмом розвитку i пiдтримки БАС є обструктивнi порушення у дихальних шляхах, якi виникають у результатi запальних змiн з боку слизової оболонки трахеї i бронхiв. Стадiя вiдносної компенсацiї БАС характеризується високою частотою виявлення катарального ендобронхiту. У стадiї декомпенсацiї превалює гнiйний ендобронхiт. У бактеріологічних посівах домінує грампозитивна патогенна мікрофлора.
2. При БАС виникають вираженi порушення в неспецифiчних i специфiчних захисних механiзмах органiв дихання: пiдвищується IДВЕ, рН бронхiального секрету, змiст у ньому загального бiлка i сiалових кислот; знижується функцiйна активнiсть АМ, концентрацiя мурамiдази, SIgA i IgG, спостерiгається поява слiдових концентрацiй IgM.
3. У хворих з БАС iснує залежнiсть мiж змiнами у IДС i ступенем виразності ГДН. У першiй стадiї БАС стан IДС характеризується вiдносною або вираженою напругою, у другiй стадiї ГДН вiн вiдповiдає стадiї декомпенсацiї.
4. Традицiйна IРТ достовiрно полiпшує показники неспецифiчного захисту органiв дихання. Знижується рН бронхiального секрету, у ньому пiдвищується змiст мурамiдази, зростає функцiйна активнiсть АМ. У бактеріологічних посівах домінує грамвід’ємна патогенна та умовно-патогенна мікрофлора.
Ефективнiсть IРТ вища при катаральному ендобронхiтi, при гнiйних формах запалення у ТБД вона знижується.
5. ШВЛ i частi трахеобронхiальнi лаважi негативно впливають на специфiчнi механiзми IДС. У процесi проведення ШВЛ, за рахунок наявностi роздувної манжетки, практично припиняється надходження SIgA з верхнiх вiддiлiв дихальних шляхiв у нижнi. При лаважах ТБД вiдбувається аспiрацiя з дихальних шляхiв iмунокомпетентних клiтин i iмуноглобулiнiв, а механiчна травматизацiя слизової оболонки знижує їх секрецiю.
6. Диференцiйна IРТ повинна будуватись з врахуванням стадiї ГДН i ступеня порушень в IДС. Вона сприяє бiльш швидкому вiдновленню основних показникiв антиiнфекцiйного захисту органiв дихання як при катаральному, так i при гнiйному ендобронхiтi. Нормалiзується рН бронхiального секрету, вiдновлюється функцiйна активнiсть АМ, змiст мурамiдази збiльшується до контрольних величин (90-98%); зменшується ступiнь виразності запальних змiн у ТБД i частота розвитку iнфекцiйних ускладнень в органах дихання. В бактеріологічних посівах домінує грамвід’ємна умовно-патогенна сапрофітна мікрофлора. Зберiгається дефiцит у специфiчнiй ланцi IДС.
7. Диференцiйне застосування методiв IРТ при БАС сприяє зниженню загальної летальностi на 6,25%, а летальностi при ШВЛ на 7,5% i скороченню строкiв її проведення на 1,5 доби.
8. Одним iз методiв подальшого удосконалення диференцiйної iнтенсивної респiраторної терапiї у хворих з БАС може бути розробка i залучення до її комплексу мiсцевої iмуномодулюючої терапiї.
Практичні рекомендації
1. При БАС необхідно застосовувати диференційовану ІРТ, яка будується з обов'язковим врахуванням стадії ГДН, виду ендобронхіту і ступеня порушень у місцевих захисних механізмах органів дихання.
2. При 1 стадії БАС з явищами катарального ендобронхіту усунення бронхіальної обструкції здійснюється за допомогою бронхоскопічних санацій з інтервалом 7-8 днів і інгаляційної терапії. У якості базової лаважної рідини використовується 0,9% розчин NaCl з корегульованим рН 7,2.
3. При 2 стадії БАС з явищами гнійного ендобронхіту перевагу слід віддавати санації ТБД через ендотрахеальну трубку. Після усунення декомпенсації у газообміні бронхоскопії проводяться з інтервалом 4-5 днів і доповнюються транстрахеальними інстиляціями. У якості базової лаважної рідини застосовується 0,9% розчин NaCl з корегульованим рН 5,9-6,0.
4. До складу розчинів для санацій, інгаляцій і інстиляцій необхідно включати водорозчинні препарати з антиоксидантними властивостями (галаскорбін, ацетилцистеїн) і попередники сурфактанта (лазолван).
5. При проведенні продовженої ШВЛ ІРТ доповнюється внутрішньовенним введенням пентоксифіліну.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
1. Спицын О.Н., Сацута С.В. Дифференцированная интенсивная респираторная терапия при астматическом статусе // Вісник проблем біології і медицини. – 1998. - № 18 . – С.89-96.
2. Сацута С.В. Деякі підсумки та перспективи дослідження імунітету дихальної системи у хворих з гострою дихальною недостатністю (огляд) // Вісник проблем біології і медицини. – 1998. - № 23 . – С.97-104.
3. Сацута С.В. Динамика некоторых показателей мукоцилиарного клиренса у больных с бронхоастматическим статусом в процессе проведения интенсивной респираторной терапии // Вісник проблем біології і медицини. – 1998. - № 23 . – С.104-107.
4. Спицын О.Н., Сацута С.В. Влияние интенсивной респираторной терапии на антиинфекционную защиту и иммунную реактивность органов дыхания у больных с бронхоастматическим статусом // Вiсник проблем бiологiї і медицини. - 1998. - №. 24 - С.33-37.
5. Сацута С.В. Роль антиинфекционной защиты и иммунной реактивности органов дыхания в развитии воспалительных осложнений и ОДН у больных с бронхиальной астмой // Український медичний альманах. - 1998. - №1. - С.63-68.
6. Спицын О.Н., Сацута С.В. Лечение острой дыхательной недостаточности у больных с бронхиальной астмой // Матер. XIV Національного з’їзду терапевтів.- Київ, 1998. – С.21.
7. Спицын О.Н., Сацута С.В., Никонова Е.М. Искусственная вентиляция легких и местный иммунитет при бронхоастматическом статусе // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Сб. научных работ II конгресса с международным участием .- Москва, 1998. – С.123.
8. Сацута С.В. Парадигма мониторинга местного иммунитета органов дыхания у больных с бронхиальной астмой // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Сб. научных работ II конгресса с международным участием .- Москва, 1998. – С.123.
9. Сацута С.В. Функциональная способность мерцательного эпителия трахеобронхиального дерева (ТБД) у больных с бронхоастматическим статусом (БАС) // Зб. тез. доп. II Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених.- Тернопіль, 1998.- С.131.
10. Сацута С.В. Динамика бактериограммы бронхиального секрета (БС) у больных с бронхоастматическим статусом (БАС) в процессе проведения интенсивной респираторной терапии (ИРТ) // Зб. тез. доп. II Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених.- Тернопіль, 1998.- С.219.
11. Сацута С.В. Влияние искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на иммунитет дыхательной системы (ИДС) у больных с астматическим статусом (АС) // Анестезиология и реаниматология на рубеже XXI века: Матер. юбилейной науч.- практич. конф., посвящ. 25-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии Днепропетровской государственной медицинской академии.- Днепропетровск, 1998.- С.116-117.
АНОТАЦIЯ
Сацута С.В. Диференцiйована iнтенсивна респiраторна терапiя та її вплив на антиiнфекцiйний захист органiв дихання у хворих з бронхоастматичним статусом. - Рукопис.
Дисертацiя на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.30 - анестезiологiя та iнтенсивна терапiя. – Днiпропет-ровська державна медична академiя, Днiпропетровськ , 1999.
Дисертацiя присвячена актуальним питанням iнтенсивної респiра-торної терапiї бронхоастматичного статусу. У роботi показано, що традицiйна iнтенсивна респiраторна терапiя не вiдновлює порушений iмунiтет дихальної системи у цих хворих. Дiстала подальший розвиток концепцiя диференцiйованого застосування методiв IРТ у залежностi вiд стадiї гострої дихальної недостатностi i порушень у IДС. Удосконалено методику лiкування хворих з БАС, яка сприяє практично повному вiдновленню неспецифiчних ланок IДС.
Запропонованi методи лiкування дозволяють знизити загальну летальнiсть при БАС на 6,25%, а летальнiсть при штучнiй вентиляцiї легенів на 7,5%.
Ключовi слова: бронхоастматичний статус, iнтенсивна респiраторна терапiя, iмунiтет дихальної системи.
АННОТАЦИЯ
Сацута С.В. Дифференцированная интенсивная респираторная терапия и ее влияние на антиинфекционную защиту органов дыхания у больных с бронхоастматическим статусом. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30. - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 1999.
В основу работы положены данные клинического наблюдения, обследования и лечения 120 больных с бронхоастматическим статусом (БАС), развившемся на фоне инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. Для определения степени тяжести заболевания использована классификация астматического состояния ВНИИ пульмонологии в модификации А.И.Трещинского с соавт.,1985.
Все обследованные больные, с учетом применяемой методики интенсивной респираторной терапии (ИРТ) и согласно указанной классификации, были поделены на 2 группы по 60 человек.
1 группа: 20 больных в стадии относительной компенсации и 40 больных в стадии декомпенсации острой дыхательной недостаточности (ОДН). В этой группе применялся традиционный подход к ИРТ БАС.
2 группа: 28 больных в стадии относительной компенсации ОДН и 32 пациента в стадии декомпенсации. В этой группе больных применялась дифференцированная ИРТ.
Контрольную группу составили 20 пациентов без бронхолегочной патологии.
Особое внимание было уделено изучению неспецифических и специфических звеньев местной защиты легких.
При биохимическом исследовании изучался рН трахеобронхиального секрета ( с помощью отечественного рН-метра), содержание в нем общего белка ( биуретовым методом), сиаловых кислот (метод Гессе).
Неспецифические механизмы местной защиты органов дыхания изучались по индексу дегенерации мерцательного эпителия (ИДМЭ) по методу А.Я.Осинина и Л.А.Матвеевой, по функциональной активности альвеолярных макрофагов (АМ) по методикам В.А. Герасина и Д.Н.Маянского и содержанию в них антибактериального фермента мурамидазы по методике Е.Ф.Чернушенко и А.С.Когосовой.
Специфические механизмы местной защиты органов дыхания изучались по содержанию в бронхиальном секрете иммуноглобулинов классов А, G и М методом иммунодифузии по Манчини - по методике О.И.Король и В.П.Молодцовой.
Исследования выполнялись при поступлении больных (1-2 сутки), на 5-7 сутки лечения и после его окончания (12-15 сутки). Результаты исследований подвергались статистической обработке.
Анализ результатов исследований, проведенных у больных обеих групп на 1 этапе показал, что нарушения в антиинфекционной защите органов дыхания носили разнонаправленный характер и зависели от стадии БАС и вида эндобронхита. Так, в сравнении с контрольными показателями, в 1 и 2 стадиях ОДН отмечалось увеличение рН бронхиального секрета. Концентрация мурамидазы в 1 стадии БАС снижалась в 2,4 раза, а во 2 - в 5 раз. Выявленные нарушения функциональной активности АМ характеризовались снижением феномена их адгезии к стеклу, уменьшением числа клеток, участвующих в фагоцитозе и снижением их фагоцитарной активности по отношению к частицам латекса.
Гуморальные факторы иммунной защиты органов дыхания находились в состоянии относительного напряжения - наблюдалось достоверное повышение концентрации IgG и снижение SIgA.
В наблюдениях, где проводилась продленная искусственная вентиляция легких отмечалось достоверное снижение содержания в бронхиальном секрете SIgA и IgG и появление IgM, что сопровождалось развитием и прогрессированием воспалительно-нагноительных процессов в органах дыхания.
Дифференцированная ИРТ строилась с учетом стадии БАС, вида эндобронхита и степени нарушений в ИДС. Устранение бронхиальной обструкции осуществлялось при помощи бронхоскопий, ингаляционной терапии, транстрахеальных инстилляций и санацией через интубационную трубку. В качестве базовой лаважной жидкости использовали 0,9% раствор NаСl с коррегированным рН 6,0-7,0.В состав растворов для санаций, ингаляций и инстилляций включали лазолван, галаскорбин и ацетилцистеин. При проведении продленной искусственная вентиляция легких ИРТ дополняли внутривенным введением пентоксифиллина.
Сравнительный анализ влияния традиционной и дифференцированной ИРТ показал, что последняя способствовала более полному и более быстрому восстановлению основных звеньев ИДС.
Во 2 группе больных на 2 и 3 этапах исследования рН бронхиального секрета нормализовался, показатели неспецифических механизмов местной защиты органов дыхания были достоверно ближе к контрольным величинам, чем аналогичные показатели в 1 группе, отмечалось двукратное снижение высеваемости из ТБД патогенной и условно-патогенной микрофлоры
В то же время, методы дифференцированной ИРТ не оказывали выраженного положительного влияния на гуморальное звено ИДС. Оказалось, что на всех этапах ИРТ достоверного изменения содержания SIgA в бронхиальном секрете отмечено не было в обеих группах. Содержание IgG на 2 и 3 этапах исследования у больных 2 группы было достоверно выше чем у больных 1 группы.
Предложенные методы лечения позволяют снизить общую летальность при БАС на 6,25%, а летальность при искусственной вентиляции легких на 7,5%.
Ключевые слова: бронхоастматический статус, интенсивная респираторная терапия, иммунитет дыхательной системы.
ANNOTATION
Satsuta S.V. Differentiated intensive respiratory therapy and it influence to an antiinfectious guard of organs of breath at the patients with status asthmaticus. - Manuscript.
Thesis on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.30. - anaesthesiology and intensive care. - Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 1999.
The thesis is devoted to actual problems of intensive respiratory therapy (IRT) of the status asthmaticus. In the work is shown, that traditional intensive respiratory therapy does not restore broken immunity of a respiratory system (IRS) at these patients.
The concept of differentiated application of methods IRT in an assotiation from a stage of acute respiratory insufficiency and violations in IRS has received further development. The modified technique of treatment of the patients with status asthmaticus has been proposed. It promotes practically full restoring of unspecific links of IRS.
The offered methods of treatment allow to reduce common mortality for want of status asthmaticus by 6,25 %, and mortality for want of artificial ventilation easy on 7,5%.
Key words: the status asthmaticus, intensive respiratory therapy, immunity of a respiratory system.
| 
