|
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Т К А Ч О В А М А Р І Я Ю Р І Ї В Н А
УДК 616.24 - 001 - 08 : 615,37
ШКАЛА СИНДРОМУ ГОСТРОГО УШКОДЖЕННЯ ЛЕГЕНІВ
У ВИЗНАЧЕННІ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОЇ РЕСПІРАТОРНОЇ
І ІМУНОКОРИГУЮЧОЇ ТЕРАПІЇ
У ХВОРИХ НА ПОШИРЕНИЙ ПЕРИТОНІТ
14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія
АВТОРЕФЕРАТ ДИСЕРТАЦІЇ
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ - 1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Луганському державному медичному університеті Міністерства охорони здоров'я України.
Захист відбудеться " 26 " жовтня 1999 р. о 11-00 на засіданні специалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (320044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (320044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).
Автореферат розісланий " 19 " вересня 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради, доцент В.М.Ткаченко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність роботи. Незважаючи на значний прогрес у діагностиці перитоніту, упровадження нових методів хірургічного і медикаментозного лікування, застосування новітніх антибактеріальних засобів, число хворих з ускладненнями, що виникають на його фоні, залишається неприпустимо високим [Тріщинський А.І., Василь’єв Г.А., Шлапак І.П. та співавт., 1992]. Особливо небезпечним є синдром гострого легеневого ушкодження (СГУЛ). У світі щорічно реєструється до 150000 випадків виникнення СГУЛ, а цифри летальності при цьому досягають 60% [Багдатьєв В.Є. та співавт., 1996; Гутиєррез Г. та співавт., 1997]. Цей факт може свідчити про недостатні знання механізмів розвитку СГУЛ [Зільбер А.П., 1996].
У процесі ретельного вивчення обставин виникнення СГУЛ удалося виявити декілька причин сприятливого його розвитку. У першу чергу, це принципи терапії критичного стану, яких дотримуються не завжди, - принцип "золотої години" [Тріщинський А.І., 1998]. Не менше важливим фактом є зниження імунної реактивності організму й у першу чергу імунітету легенів. Погіршення екологічного оточення, стан хронічного стресу і супутні захворювання також приводять до порушення механізмів загальної і місцевої імунної резистентності організму [Малиш І.Р., Можаєв Г.О., 1997; Малиш І.Р., 1998].
Бажання проникнути в суть СГУЛ, з однієї сторони, пояснюється відсутністю чітких діагностичних критеріїв оцінки імунних порушень легенів, що дозволяють визначати лікувальну тактику відповідно до стадії СГУЛ. З іншого боку, впровадження в охорону здоров'я елементів страхової медицини вимагає розробки простого, але в той же час об'єктивного інструменту, що дозволив би оцінити тяжкість стану пацієнтів і вибрати алгоритм надання диференційованого об'єму допомоги [Рощін Г.Г., 1996; Налапко Ю.І., 1998].
Головним критерієм вибору стандарту інтенсивної терапії при СГУЛ варто вважати шкалу оцінки тяжкості стану пацієнтів.
Зв'язок роботи з науковими планами. Робота пов'язана з планом виконання науково-дослідних робіт Луганського медичного університету та виконувалася за планом НДР за темою: "Розробка стандартів і алгоритмів анестезії та інтенсивної терапії в екстремальній медицині, включаючи медицину катастроф". Номер держреєстрації 01980002213.
Мета і задачі дослідження. Метою роботи було зниження летальності хворих з синдромом гострого ушкодження легенів при поширеному перитоніті, скорочення строків їх госпіталізації та здобуття економічного ефекту завдяки своєчасній діагностиці та диференційованій інтенсивній респіраторній та імунокоригуючій терапії на підставі розробки шкали синдрому гострого ушкодження легенів. Для досягнення зазначеної вище мети було вирішено такі задачі:
1. Виявити провідні порушення, що виникають при 2 та 3 стадіях синдрому гострого ушкодження легенів при поширеному перитоніті в стані місцевої імунорезистентності та респіраторної функції легенів, шляхом вивчення волюметричних показників, оксигенуючої спроможності легенів, функціонально-метаболічної активності клітинної ланки місцевого імунітету легенів.
2. Встановити прогностично значущі маркери синдрому гострого ушкодження легенів при поширеному перитоніті, які відбивають його тяжкість на різних стадіях захворювання.
3. Удосконалити клінічну діагностику синдрому гострого ушкодження легенів при поширеному перитоніті шляхом розробки шкали тяжкості легеневого ушкодження, яка дозволяє визначати стадію та прогнозувати кінець захворювання.
4. Розробити патогенетично обгрунтовані принципи респіраторної і імунокоригуючої терапії синдрому гострого ушкодження легенів при поши-реному перитоніті на підставі індексу тяжкості легеневого ушкодження.
5. Поліпшити результати лікування та одержати економічний ефект при використанні в клінічній практиці шкали тяжкості легеневого ушкодження у хворих з синдромом гострого ушкодження легенів при поширеному перитоніті.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлені зміни місцевого імунітету та респіраторної функції легенів у хворих на поширений перитоніт, які характерні для 2 і 3 стадій синдрому гострого ушкодження легенів.
Доведено, що синдром гострого ушкодження легенів варто розглядати як результат змін, що виникають у системі місцевої імунорезистентності з розвитком імунного дистрес-синдрому (ІДС). При 2 стадії синдрому гострого ушкодження легенів в стані місцевого імунітету розвивається стадія імунної резистентності імунного дистрес-синдрому, респіраторні функції легенів мають ще компенсований характер. При 3 стадії синдрому гострого ушкодження легенів розпочинається функціонально-метаболічна депресія клітинної та гуморальної ланок місцевого імунітету на тлі декомпенсації респіраторної функції дихальної системи.
Виділено маркери синдрому гострого ушкодження легенів, що повно і всебічно відбивають тяжкість легеневого ушкодження. Найбільш важливими є показники, що характеризують клітинну та гуморальну ланки місцевого імунітету легенів. Маркери синдрому склали основу розробленої шкали тяжкості легеневого ушкодження. На підставі індексу ушкодження легенів, що визначається за шкалою, розроблені принципи патогенетично обумовленої інтенсивної респіраторної і імунокоригуючої терапії. Крім діагностичної цінності і можливості визначення об'єму інтенсивної респіраторної терапії синдрому гострого ушкодження легенів, оцінка тяжкості стану пацієнтів за запропонованою нами шкалою має велике прогностичне значення.
Практичне значення одержаних результатів:
–отримані дані дозволяють рекомендувати до використання в клінічній практиці виявлені прогностично значимі маркери СГУЛ та складену на їх основі шкалу тяжкості легеневого ушкодження, головними з них є показники імунітету легенів;
–рекомендовано використання розробленого алгоритму патогенетично обгрунтованої, диференційованої інтенсивної респіраторної та імунокоригуючої терапії на основі шкали тяжкості СГУЛ;
–використання шкали тяжкості СГУЛ дозволяє прогнозувати виходи лікування;
–в результаті використання розробленої шкали оцінки тяжкості СГУЛ у пацієнтів з поширеним перитонітом летальність хворих була знижена на 12%.
Застосування індексів СГУЛ для визначення обсягів інтенсивної респіраторної терапії впроваджено і використовується в лікувальному процесі у відділеннях інтенсивної терапії Луганської обласної клінічної лікарні (акт впровадження від 9.04.99), Луганських міських лікарень № 4 (акт впровадження від 15.04.99), № 7 (акт впровадження від 16.04.99), центральних лікарень міст Стаханова (акт впровадження від 1.10.98) та Алчевська (акт впровадження від 11.04.99). Результати дослідження використовуються у викладацькому процесі на кафедрі анестезіології, реаніматології та хірургії Луганського державного медичного університету (акт впровадження від 15.01.98).
Особистий внесок здобувача у розробку основних положень дисертації. Автор висловлює особливу подяку Заслуженому діячу науки і техніки України, нині покійному професору Геннадію Олександровичу Можаєву за надання теми дисертаційної роботи, допомогу в організації досліджень та аналізі матеріалу. Набір клінічного матеріалу, розподіл пацієнтів за клінічними групами, аналіз одержаних результатів проведені автором пiд час самостiйних наукових дослiджень. В клінічному обстеженні і лікуванні всіх пацієнтів автор брав безпосередню участь. Всi результати були статистично опрацьованi i проаналiзованi особисто автором. Самостiйно сформульованi та написанi усi науковi положення та висновки дисертацiйної роботи. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковані наукові статті та тези, зроблені доповіді результатів досліджень на наукових конференціях. У спільних друкованих роботах авторові належить 85% ідей та розробок.
Апробація роботи. Основні положення роботи викладені й обговорені на I установчому Пленумі фахівців України з проблеми "Екстремальна медицина" (м. Луганськ, 1997 р.), на науково-практичній конференції, присвяченій 10-річному ювілею роботи Ростовської-на-Дону лікарні швидкої медичної допомоги №2 (м. Ростов-на-Дону, 1997 р.), на засіданні Луганської обласної Асоціації анестезіологів (м. Луганськ, 1998 р.). Апробація роботи відбулася на спільному засіданні кафедр анестезіології, реаніматології і хірургії факультету післядипломної освіти і госпітальної хірургії медичного факультету Луганського медичного університету 12 квітня 1998 р., на засіданні фахового семінару з анестезіології та інтенсивної терапії спецради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії 12 травня 1999 р.
Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 12 праць, 3 із них у фаховому виданні (усі самостійні), решта – в тезах конференцій і з’їздів.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 153 сторінках машинопису, складається з вступу, п'яти розділів (огляд літератури, матері-ал і методи досліджень, 3 розділи власних досліджень), аналізу та узагаль-нення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій. Список використаної літератури, викладений на 33 сторінках, включає 169 назв робіт вітчизняних і 147 – закордонних авторів. Робота ілюстрована 16 таблицями і 6 рисунками, які займають 22 сторінки.
ОСНОВНА ЧАСТИНА
Матеріали і об'єм дослідження. Дослідження проведене у 63 пацієнтів із поширеним перитонітом, на фоні якого розвився синдром гострого ушкодження легенів.
Хворі знаходилися в клініці інтенсивної терапії і реанімації Луганської обласної клінічної лікарні в період із 1993 до 1997 р. Джерелом інфекції були гострі запальні захворювання органів черевної порожнини в 24 випадках (38,10%), післяопераційні ускладнення в 28 спостереженнях (44,44%) і травма органів черевної порожнини і зачеревного простору у 11 пацієнтів (17,46%).
Серед пацієнтів переважали особи працездатного віку від 20 до 55 років.
Дослідження включало три етапи: безпосередньо після надходження - 1-3 доба, на 5-7 добу і на 9-11 добу від початку захворювання. З метою оцін-ки тяжкості стану пацієнтів при надходженні у клініку і визначення тяжкос-ті поліорганних порушень, які мали місце при поширеному перитоніті, використовувалися оцінні шкали: APACHE-II [Knaus W.A., 1985] і тяжкості синдрому поліорганної недостатності (СПОН) [Marshal J.C. et al., 1995].
У 40 спостереженнях - у найбільше тяжкого контингенту хворих з явищами СПОН виконане поглиблене вивчення респіраторної функції й імунітету легенів. Функцію зовнішнього дихання вивчали за методом волюметрії, проводили рентгенологічне дослідження грудної клітки. Дані, що характеризують напругу газів артеріальної і венозної крові, досліджували за допомогою мікрометоду Аструпа [Astrup, 1960]. Для вивчення оксигенуючої спроможності легенів використовувався кисневий метод і принцип Фіка. Показники розраховували за загальноприйнятими формулами. Вивчення стану місцевого імунітету легенів здійснювали шляхом використання імунологічних методик і тестів. У процесі дослідження були визначені основні маркери СГУЛ. Вони стали основою для розробленої нами шкали тяжкості легеневого ушкодження.
Розробку шкали проводили шляхом використання методології системного аналізу. Даний принцип припускав розгляд патологічного процесу, для характеристики якого розробляється шкала із багатомірних позицій (багатомірність шкали). Під цим малося на увазі те, що шкала повинна в себе включати дані як про морфологічні зміни, так і про функціональні порушення.
Морфологічні зміни (показники клітинної і гуморальної ланки імунітету легенів) є своєрідним базисом для прогнозу і вибору тактики інтенсивної терапії, а функціональні порушення (показники волюметрії і оксигенуючої спроможності легенів) формують надбудову, що відбиває результат морфологічних зрушень.
Наступним етапом розробки шкали був добір показників, які передбачалося включити в шкалу. Оцінювали інформативну значимість кожного досліджуваного показника шляхом проведення відповідного дисперсійного і кореляційного аналізу.
Всі отримані результати проходили комплекс статистичного опрацювання за оригінальною програмою "BIOMETRY" із використанням персонального комп'ютера IBM РС-АТ [Налапко Ю.І., 1996].
Формування структури шкали полягало в остаточному доборі показників для включення до шкали з розумінь не тільки статистичної інформативності, але і змістовної цінності.
Заключний етап розробки багатомірної шкали - приведення усіх
показників, які використовували, до єдиної шкали відношень. Для цієї мети використовували методику переведення в десятибальну шкалу станів [Гублер Є.В., 1990]. Індекси СГУЛ викладені в табл.1.
Таблиця 1
Індекси СГУЛ
Оцінка: Бал Стадія Летальність (%)
0 СГУЛ немає -
1-9 балів I стадія СГУЛ < 20%
10-18 балів II стадія СГУЛ 21%
19-27 балів III стадія СГУЛ 43%
28-36 балів IV стадія СГУЛ > 43%.
Результати власних досліджень. Виділені завдяки шкалам APACHE-II і СПОН, а потім об'єднані за тяжкістю СГУЛ пацієнти ввійшли в дві досліджувані групи. У першу групу - 19 (47,50%) осіб з оцінкою за шкалою APACHE-II, не перевищуючої 16 балів і за шкалою тяжкості СПОН не більше 12 балів. При оцінці за шкалою тяжкості СГУЛ індекс СГУЛ знаходився в межах 10-18 балів, що відповідало 2 стадії СГУЛ.
В другу групу ввійшов 21 (52,50%) пацієнт. Тяжкість стану за шкалою APACHE-II оцінювалася в середньому 26 балами, а за шкалою тяжкості СПОН у середньому 16 балами. Індекс СГУЛ при надходженні в стаціонар склав 19-27 балів, що відповідало 3 стадії СГУЛ.
Саме 2 і 3 стадії СГУЛ є винятково важливими періодами. На перетинанні цих етапів ще можливо повернути назад прогресуючий СГУЛ. У цей час вирішуються питання вибору диференційованих методів інтенсивної респіраторної терапії.
Першим проявом дихальної недостатності при виникненні СГУЛ був гіпервентиляційний синдром. При 2 стадії СГУЛ зміни показників зовніш-нього дихання були виражені помірно. Так, тахіпное (до 26 за хв.), що спо-стерігалося на початкових етапах дослідження, у процесі лікування знижу-валося вже до II етапу (P>0,05), розмір хвилинної вентиляції легенів (ХВЛ) залишався стабільним протягом усього періоду спостереження (P>0,05). В той же час при 3 стадії СГУЛ простежувалася переконлива тенденція до збільшення як частоти дихання (f) понад 30 за хв. (P<0,001), так і ХВЛ. Незважаючи на інтенсивні методи респіраторної терапії, повної стабілізації цих показників не спостерігалося навіть до 9-11 доби захворювання.
Аналогічні зміни виявлені і при дослідженні хвилинної альвеолярної вентиляції (ХАВЛ). Так, при 3 стадії СГУЛ відзначали явну тенденцію до збільшення ХАВЛ, і на заключному етапі вона була більше в 1,05 рази, ніж при 2 стадії (P<0,05).
Підтвердженням наявності гіпервентиляційного синдрому і його стабілізації до кінця дослідження у пацієнтів першої групи є виражена гіпокапнія на початкових етапах дослідження, яка зменшується в процесі лікування. В другій групі на початку дослідження визначалася помірна гіперкапнія і нормокапнія в ході спостереження.
Таким чином, якщо при 2 стадії СГУЛ зміни волюметричних показників у процесі інтенсивного лікування свідчили про стабілізацію процесу, який почався, то при 3 стадії було виявлено його явне прогресування. Розвиток гіпервентиляції є компенсаторним механізмом, спрямованим на підтримку необхідного рівня оксигенації. Однак при 3 стадії СГУЛ гіпервентиляція вже не приносила бажаного ефекту.
З розвитком СГУЛ наростає проникність легеневих мікросудин із інтерстиціальним набряком легенів, викликаючи порушення респіраторних і нереспіраторних функцій легенів [Зільбер А.П., 1996].
Погіршення вентиляційно-перфузійних співвідношень підтверджува-лося низьким значенням РаО2 вже на ранніх стадіях СГУЛ. І якщо при 2 стадії в процесі лікування до II етапу відбувалася відносна стабілізація цього показника (P<0,001), то при 3 стадії СГУЛ у цей період були виявлені вкрай низькі значення РаО2 (P<0,001), що і до III етапу залишалися нижче в 1,37 рази, ніж при 2 стадії (P<0,05).
Зміна РvО2 найбільше яскраво виявлялася на II етапі дослідження і мала різнонаправлений характер. Так, при 2 стадії СГУЛ, РvО2 складало 28,25 мм рт. ст., що пояснювалося високою потребою тканин у кисні і початковими проявами переважання анаеробного метаболізму [Гельфанд Б.Р., 1988]. При 3 стадії СГУЛ мали місце зворотні зміни, і РvО2 збільшувалося до 44,70 мм рт. ст. (P<0,001). Це може свідчити про вкрай тяжкі порушення процесів метаболізму, тканинного дихання і гомеостазу, що приводить до втрати спроможності утилізувати кисень тканинами. До III етапу ця спроможність відновлювалася, однак при 3 стадії СГУЛ така нормалізація відбувалася на фоні високої потреби тканин у кисні.
Індексом адекватності оксигенаційної спроможності легенів прийнято вважати альвеоло-артеріальну різницю за киснем D(A-a)O2 [Зайковський Ю.Я., 1987]. При 3 стадії СГУЛ відбувалося збільшення цього показника в 1,16 рази в порівнянні з контрольними значеннями (P<0,001) і лише до III етапу спостерігалося незначне зниження (P<0,05). Це говорить про наявність при 3 стадії СГУЛ порушень вже анатомічного характеру. У той же час при 2 стадії СГУЛ такі зміни D(А-a)O2 носять функціональний характер і здатні до стабілізації. При 3 стадії СГУЛ відсоток внутрішньолегеневого шунтування крові (Qs/Qt) до II етапу досягав 35,10±±1,26% хвилинний об'єм серця (P<0,001), а індекс гіпоксії 123 мм рт. ст., що в 1,91 рази менше, ніж у пацієнтів першої групи (P<0,01).
Анатомічний характер порушень при 3 стадії СГУЛ підтверджувався даними рентгенографії. Відзначалося зниження прозорості легеневої ткани-ни, що охоплювало усі великі ділянки, поява великої кількості тіней у вигляді "пластівців".
Вже при 2 стадії СГУЛ на фоні стабільних показників респіраторної функції легенів відзначалося помітне зниження основних імунокомпетент-них клітин легенів - альвеолярних макрофагів (АМ). На третьому етапі дослідження вміст АМ було в 2,95 рази (P<0,001) більше, ніж при 3 стадії СГУЛ, і життєздатними були 61,35%.
Прогресуюча гіпоксемія і токсемія, погіршення "якості життя" АМ в результаті продовженої ШВЛ, багатократних інтубацій і санацій трахеї при-вели до катастрофічного зниження числа АМ при 3 стадії СГУЛ. До завер-шального етапу дослідження їх залишалося усього 10,80% від контрольних значень, причому життєздатних із них було лише 35,12% (P<0,01).
Відбувалися зміни функціонально-метаболічної активності АМ. Фагоцитарний індекс (ФІ) і фагоцитарне число (ФЧ) у пацієнтів з 3 стадією СГУЛ прогресивно зменшувалися на всіх етапах дослідження (P<0,001). Подібного не спостерігалося при 2 стадії, де ФІ і ФЧ також були низькими на початку дослідження, але до III етапу помітно збільшувалися (P<0,05), що, на нашу думку, зв'язано з поліпшенням мікроциркуляції в паренхімі легенів, стабілізацією трофіки, зниженням рівня ендотоксемії. Цьому сприяла своєчасна респіраторна терапія з уведенням імуноглобулінів, що беруть участь в активації і посиленні фагоцитозу, детоксикаційна терапія.
Подібним способом змінювалася і адгезивна спроможність АМ. Збільшуючись до кінця дослідження в 2 рази у пацієнтів із 2 стадією (P<0,01), при 3 стадії СГУЛ зниження адгезивності зростало з кожним етапом (P<0,001).
У пацієнтів як першої, так і другої груп відсоток НСТ-позитивних клітин значно перевищував контрольні показники аж до III етапу дослідження, де спостерігали різке зниження НСТ-тесту (P<0,001).
Аналогічні зміни відбувалися і із середнім цитохімічним коефіцієнтом НСТ. Дані зсуви можуть служити непрямою ознакою результатів впливу на фагоцити широкого спектру ендотоксичних субстанцій, що приводить до перебудови окисного метаболізму клітини з утворенням активних форм кисню [Маянський А.М., 1994].
При 3 стадії СГУЛ значення СЦХІ-НСТ- і СЦХК-НСТ-тестів були набагато вищими, ніж при 2 стадії, що могло приводити до ушкодження ендотелію і виникнення вищевикладених порушень. На 9-11 добу відбувалося різке зниження цих показників. При СГУЛ збільшується кількість нейтрофілоцитів (НГ) у бронхоальвеолярному змиві (БАЗ). Це знайшло підтвердження і в наших дослідженнях. Дійсно, кількість НГ у БАЗ була значно вище від контролю вже при 2 стадії СГУЛ, але до III етапу їхня кількість зменшувалася і складала 45% (P<0,01). При 3 стадії СГУЛ спостерігалося прогресуюче збільшення НГ (P<0,001).
Гуморальна ланка клітинного імунітету також піддавалася глибоким змінам. Однак при 2 стадії СГУЛ до III етапу концентрація імуноглобуліну А (IgА) досягала контрольних показників, хоча рівень секреторного імуноглобуліну (SIgА) залишався в 2,33 рази (P<0,001) нижчим за контроль.
У той же час при 3 стадії СГУЛ виявлене значне зменшення концентрації як SIgА, так і IgА. До III етапу їхні концентрації були в 21,0 (P<0,001) і 3,12 (P<0,001) рази нижче контрольних розмірів. Збільшення концентрацій IgА і SIgА при 3 стадії СГУЛ можна пояснити тенденцією, що намітилася, до відновлення властивостей слизової оболонки дихальної системи. Наявність низьких концентрацій SIgА при 3 стадії є результатом розвитку запального процесу в дихальній системі і може свідчити про різке зменшення числа клітин, відповідальних за синтез як димерів, так і самого секреторного компоненту. Цим пояснюється і відповідно низький рівень IgА, що без секреторного компоненту легко руйнується в дихальній системі ферментами бактерій [Дворецький Л.І., 1983].
Торкаючись бактеріологічних досліджень, слід зауважити, що на всіх стадіях СГУЛ є відповідність між видами збудників, які висіваються із дихальної системи і з черевної порожнини. Як правило, це була грам-негативна флора, однак у 20% отримано негативний результат посівів у хворих із 2 стадією СГУЛ, у той час як при 3 стадії до III етапу в 100% визначався аналогічний збудник.
Проведений кореляційний аналіз дозволив виявити наявність раніше не існуючих зв'язків вже при 2 стадії СГУЛ між лейкоцитарним індексом інтоксикації (ЛІІ) і показниками місцевого імунітету легенів: НГ, АМ, ФЧ. Між ЛІІ і НГ були встановлені сильні позитивні кореляційні зв'язки (r xy= 0,71). Між ЛІІ, АМ і ФЧ були виявлені негативні кореляційні зв'язки середньої сили (r xy=-0,47, r xy=-0,45). Між рівнями АМ і НГ установлю-вався сильно виражений негативний кореляційний зв'язок (r xy=-0,52). По-дібні результати обумовлені тим, що вже при 2 стадії СГУЛ наявна ендоток-семія приводила до зменшення кількості АМ і їх фагоцитарної активності.
При 2 стадії СГУЛ ще немає досить виражених кореляційних зв'язків між ЛІІ і індексом гіпоксії (РаО2/FiO2) (r xy=-0,38). Між ЛІІ і Qs/Qt кореляції були відсутні. Це можна розцінювати як факт того, що порушення в оксигенуючій спроможності легенів не є первинними при СГУЛ, хоча між рівнем НГ і РаО2/FiO2 на I і II етапах дослідження були негативні кореляційні зв'язки середньої сили (r xy =-0,46) і досить високі - між НГ і Qs/Qt (r xy=-0,65). Між кількістю АМ і РаО2/FiO2 на цих етапах установлю-валися позитивні кореляційні зв'язки середньої сили (r xy=0,49). Це може служити підтвердженням того, що імунореактивна система є початковою ланкою в ланцюзі патогенезу СГУЛ і перша реагує на ендогенну інтоксика-цію, а порушення оксигенуючої спроможності легенів є лише результатом змін, що відбуваються, і пізним симптомом СГУЛ.
Кореляційний аналіз, проведений між аналогічними показниками в другій групі, виявив більш тісні зв'язки. Так, між ЛІІ і рівнем НГ, АМ і ФЧ установлені високі позитивні кореляційні зв'язки (r xy=0,60) у випадку з НГ, і негативні між ЛІІ й АМ (r xy=-0,65), ЛІІ і ФЧ (r xy=-0,52). Посилення кореляцій між цими показниками при 3 стадії СГУЛ можна розцінювати як результат прогресування запальної реакції, на фоні якої збільшувалася кількість НГ, розвивалася моноцитопенія, знижувалася фагоцитарна активність АМ. Високим стає коефіцієнт кореляції між ЛІІ і показниками оксигенуючої спроможності легенів РаО2 / FiO2 (r xy=-0,65), Qs/Qt (r xy=-0,58) відповідно, чого не спостерігалося в першій групі.
Підсилювалися позитивні кореляційні зв'язки між показниками оксигенуючої спроможності легенів і ланками місцевого імунітету дихальної системи: Qs/Qt і НГ (r xy=0,77), що було підтвердженням наявних мікроциркуляторних порушень, спровокованих у тому числі і лейкоагрега-цією, що приводить до росту відсотка внутрішньолегеневого шунтування. Між показниками РаО2/FiО2 і АМ, ФЧ також відбувалося збільшення наявних досить стійких негативних кореляційних зв'язків (r xy = -0,55, r xy = -0,50). При 3 стадії СГУЛ не тільки ендотоксемія, але і кисневий дефіцит, що розвивається вторинно, стають пріоритетними чинниками, на фоні яких відбувається пригнічення потенційних можливостей імунної відповіді АМ. Підтвердженням цього є стійкі негативні кореляційні зв'язки між ЛІІ, РаО2 і НСТ-тестом, АМ (r xy = -0,55, r xy = -0,49).
Результати порівняльного і кореляційного аналізу дозволяють викласти, що при СГУЛ, виникаючому на фоні поширеного перитоніту, в імунітеті дихальної системи виникає імунний дистрес-синдром. При 2 стадії СГУЛ, на фоні помірної ендотоксемії і компенсованої гіпоксії, ІДС не одер-жує подальшого розвитку і завершується відновленням імунних реакцій. Цілком інакше складається ситуація при 3 стадії СГУЛ. Прогресуюча ендотоксемія і гіпоксія стають причинами, що провокують подальший розвиток ІДС. Наступає фаза виснаження імунітету дихальної системи.
Отже, лише сукупна оцінка порушень, що виникають в імунореактивній системі легенів, зовнішньому диханні і оксигенуючій спроможності легенів дає можливість об'єктивно відбивати тяжкість СГУЛ.
З огляду на результати проведеного дослідження в основу тактики терапії СГУЛ були покладені принципи диференційованої інтенсивної респіраторної терапії, розроблені на базі запропонованої нами шкали індексів тяжкості СГУЛ. Найбільше цінними прогностичними критеріями шкали є показники, що відбивають стан імунореактивної системи, оскільки саме вона грає головну роль у запуску і розвитку даного процесу.
Індекс СГУЛ 0 балів. Ушкодження легенів немає.
Індекс СГУЛ 1-9 балів. I стадія СГУЛ.
1. Купірування основного процесу - поширеного перитоніту.
2. Профілактичний комплекс заходів, спрямований на поліпшення реологічних властивостей крові (дезагреганти, ангіопротектори).
3. Респіраторна фізіотерапія.
Індекс СГУЛ 10-18 балів. II стадія СГУЛ.
1. Респіраторна фізіотерапія.
Оксигенотерапія - FiO2 40%, аерозолетерапія (ацетилцистеїн 2,5 мл 10% розчину + 2,5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Вводити за допомогою небулайзера. Лікувальна перкусія, вібраційний і вакуумний масаж. Магнітотерапія на органи грудної клітки в безперервному режимі з напругою до 50 мТл, частотою 50 Гц двічі на день.
2. Режими респіраторної підтримки.
Режим самостійного дихання з ПТНВ. Розмір ПТНВ визначати шляхом досліду, обираючи найнижчий позитивний тиск, що забезпечує найвищий рівень PaO2 при вдиханні 40% концентрації кисню. У середньому ПТНВ повинен дорівнювати 6-8 см H2О.
3. Лікарська терапія.
- Замісна імуномодуляція. Проводиться шляхом ендотрахеального введення імуноглобуліну людини. Можливо використання таких імуноглобулінів: антистафілококового, протигрипозного, нормального людського. Ендотрахеальне введення препаратів проводити за допомогою УЗ-інгаляцій або через ендотрахеальну трубку в кількостях, розрахованих за формулою:
Дефіцит Ig, г = (Ig норм., г/л - Ig факт., г/л) * 0,075 % маси тіла,
де 0,075 - коефіцієнт перерахунку, отриманий, виходячи з того, що продукція секрету ТБД у людини складає 0,75 мл/кг/доб, а концентрація IgА у секреті 0,1-0,7 г/л [Файнгольд О.О., 1994].
- Поліпшення легеневого кровообігу (трентал, курантіл - 10 мл на добу).
- Антиоксиданти, антигіпоксанти (вітамін С 5% по 10 мл 2 рази на добу, вітамін Е 50-100 мг/доб, цитомак 30 мг двічі на добу внутрішньовенно).
- Селективна гіпотензія малого кола (нітрогліцерин 20 мг у 400 мл 5% глюкози).
- Зменшення набряку легенів (фуросемід 0,5-0,7 мг/кг).
В цій стадії СГУЛ рекомендуємо переводити хворих на ШВЛ, проводячи її об'ємами, запобігаючими баротравмі легенів.
Показання до ШВЛ визначаються в першу чергу маркерами імунітету легенів, відповідних 2 стадії СГУЛ.
Індекс СГУЛ 19-27 балів. III стадія СГУЛ.
1. Режими ШВЛ.
ШВЛ з оптимальним ПТНВ (10-15 см вод. ст.). З обмеженням Рвд < 30-35 мм рт. ст. Оксигенотерапія з FiO2-60%.
2. Постуральна терапія.
3. Респіраторна фізіотерапія. Нарощується за рахунок: трахеальних інстиляцій (зволоження, муколітики, протинабрякові, протизапальні, м-холінолітики, антибіотики), бронхоальвеолярного лаважу і санаційних фібробронхоскопій.
4. Лікарська терапія нарощується за рахунок:
- Симпатоміметична підтримка - добутамін 5-8 мкг/кг/хв., допамін 0,5-3 мкг/кг/хв.
- Гепаринотерапія - 10-20 тис.од. /доб. в/в.
Індекс СГУЛ 28-36 балів. IV стадія СГУЛ.
Інтенсивна терапія поліорганної недостатності.
Причиною летальності в першій групі в двох випадках було прогресування СГУЛ з переходом 2 в 3 стадію, а потім в 4 стадію синдрому. У одного пацієнта летальний кінець був пов'язаний з гострою недостатністю кровообігу на тлі інфаркту міокарда. Проведення запропонованої завдяки шкали тяжкості СГУЛ інтенсивної терапії дозволило знизити летальність у хворих з 2 стадією СГУЛ з 32% до 21%. Ранній перехід на ШВЛ дозволив скоротити її тривалість з 96 до 48 годин.
Летальність у другій групі була пов'язана з необоротним переходом 3 стадії СГУЛ в 4 стадію. Окрім СГУЛ, прогресували інші компоненти поліорганної недостатності, що також були безпосередньою причиною смерті хворих. Завдяки використанню диференційованого підходу до вибору методів респіраторної терапії тривалість ШВЛ скорочувалась з 192 до 144 годин, а летальність - з 56% до 43%.
Необхідно ще раз підкреслити, що СГУЛ є критичним ускладненням поширеного перитоніту. Його неможливо купірувати, не усунувши основну причину, що запускає і підтримує патологічний процес у легенях. Успіх лікування у великій мірі залежить від припинення надходження в кровообіг продуктів розпаду, мікроорганізмів і їх токсинів. Отже, усунення основного етіологічного чинника - перитоніту - є головним ключем терапії.
Час диктує удосконалення як респіраторної терапії у пацієнтів з СГУЛ, так і еволюцію способів оцінки його тяжкості. Використання запропонованої шкали дозволяє оцінити його тяжкість з позицій патофізіології, з огляду на значення початкової ланки патогенезу СГУЛ - стану імунореактивної системи, що є як пусковим, так і підтримуючим механізмом. Даний підхід є новим рішенням проблеми діагностики СГУЛ. Запропонована нами шкала дозволяє діагностувати СГУЛ до початку необоротних порушень, поліпшити результати лікування СГУЛ і є тактичною основою в діагностиці даного контингенту хворих.
ВИСНОВКИ
1. Провідними порушеннями при синдромі гострого ушкодження легенів у хворих на поширений перитоніт є розвиток імунного дистрес-синдрому в стані місцевого імунітету легенів з подальшим виснаженням респіраторної функції дихальної системи. При 2 стадії синдрому гострого ушкодження легенів місцевий імунітет знаходиться в фазі імунної резистентності на тлі ще компенсованої респіраторної функції. При 3 стадії синдрому відбувається декомпенсація респіраторної функції дихальної системи з розвитком функціонально-метаболічної депресії клітинної та гуморальної ланок місцевого імунітету.
2. Прогностично значущими імунними та респіраторними маркерами легеневого ушкодження при поширеному перитоніті є концентрація секреторного імуноглобуліну А, життєздатних альвеолярних макрофагів, фагоцитарне число, вміст нейтрофільних гранулоцитів, частота дихань, парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові, індекс гіпоксії, величина легеневого шунта та альвеоло-артеріальна різниця за киснем.
3. Шкала тяжкості синдрому гострого ушкодження легенів, що розроблена, дозволяє визначити стадію процесу та прогноз захворювання. При індексі синдрому гострого ушкодження легенів 0 балів ураження легенів відсутні, прогноз сприятливий; при індексі 1-9 балів діагностується І стадія синдрому, летальність до 20%; індексу 10 - 18 балів відповідає 2 стадія синдрому, летальність 21%; у пацієнтів з 19 - 27 балами спостерігається 3 стадія синдрому, летальність складає 43%; при 27 - 36 балах має місце 4 стадія синдрому гострого ушкодження легенів, летальність перевищує 43%.
4. Інтенсивне лікування пацієнтів з 2 стадією синдрому гострого ушкодження легенів згідно індексу легеневого ушкодження складається з респіраторної фізіотерапії, магнітотерапії, респіраторної підтримки спонтанного дихання, покращення легеневого кровообігу, антиоксидантної та антигіпоксантної терапії, методів, що спрямовані на усунення легеневої гіпертензії та зменшення набряку легенів; також проводяться заходи щодо відновлення факторів місцевої імунореактивності. Імуновідновлююча терапія проводиться шляхом ендотрахеального введення імуноглобулінів. В цій стадії подальше прогресування імунних розладів є показанням до початку проведення штучної вентиляції легенів.
Інтенсивна терапія пацієнтів з 3 стадією синдрому гострого ушкодження легенів поширюється: проводиться штучна вентиляція легенів в режимі позитивного тиску в кінці видиху, бронхіальні санації, симпатоміметична підтримка, гепаринотерапія.
5. Комплекс інтенсивної респіраторної та імунокоригуючої терапії, який запропоновано за допомогою шкали синдрому гострого ушкодження легенів, дозволив знизити летальність при 2 стадії синдрому з 32% до 21%, при 3 стадії - з 56% до 43%. В цілому за групами летальність була знижена на 12%. Тривалість штучної вентиляції легенів при 2 і 3 стадіях була знижена на 48 годин, що мало значний економічний ефект.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З метою діагностики синдрому гострого ушкодження легенів при поширеному перитоніті необхідно використовувати маркери місцевого імунітету та респіраторної функції легенів та інтерпретувати порушення при
2 стадії синдрому як імунний дистрес-синдром в стадії імунорезистентності з компенсованими респіраторними функціями легенів, а при 3 стадії - як імунний дистрес-синдром в стадії функціонально-метаболічної імунодепресії з декомпенсацією респіраторної функції легенів.
2. Діагностичними критеріями синдрому гострого легеневого ушкодження у хворих з поширеним перитонітом є такі показники,
що характеризують імунітет дихальної системи: концентрація в бронхіальному змиві секреторного імуноглобуліну A, альвеолярних макрофагів і нейтрофільних гранулоцитів, фагоцитарне число, а також параметри респіраторної функції легенів: частота дихання, напруга вуглекислоти в артеріальній крові, індекс гіпоксії, ступінь внутрішньолегеневого шунтування та альвеоло-артеріальна різниця за киснем.
3. Для моніторингу стадії синдрому легеневого ушкодження та диференційованого підходу до вибору обсягу інтенсивного лікування слід використовувати шкалу індексів тяжкості даного синдрому. При індексі синдрому гострого легеневого ушкодження, що дорівнює 0 балів, ураження легенів відсутні, прогноз позитивний; при індексі 1 - 9 балів діагностується 1 стадія синдрому, летальність до 20%; індексу 10 - 18 балів відповідає 2 стадія синдрому, летальність 21%; у пацієнтів з 19 - 27 балами спостерігається 3 стадія синдрому, летальність складає 43%; при 27 - 36 балах має місце 4 стадія синдрому гострого ушкодження легенів, летальність перевищує 43%.
4. Інтенсивна терапія пацієнтів з 2 стадією синдрому легеневого ушкодження повинна включати ліквідацію перитоніту, оксигенотерапію 40% киснем, аерозольне введення ацетилцистеїну по 250 мг тричі на добу, лікувальну перкусію, вакуумний і вібраційний масаж, застосування магнітного поля напругою 50 мТл та частотою 50 Гц на органи грудної порожнини. Проводиться спонтанне дихання з позитивним тиском в кінці видиху в межах 6 - 8 мм вод.ст. При погіршенні імунних порушень слід починати штучну вентиляцію легенів. Місцева терапія включає імуноглобулін людини нормальний, протигрипозний, антистафілококовий, які вводять в трахеобронхіальне дерево. Оптимізація внутрішньолегеневої гемодинаміки досягається використанням нітрогліцерину 20 мг в 400 мл 5% розчину глюкози, тренталу, курантілу 10 мл/доб, фуросеміду 0,5-0,7 мг/кг.
5. У хворих з 3 стадією синдрому легеневого ушкодження лікування слід підсилювати за рахунок проведення штучної вентиляції легенів з пози-тивним тиском у кінці видиху в межах 10 - 15 мм вод.ст. та інсуфляцією 60% кисню. При стабільних параметрах гемодинаміки найбільш вигідне положення хворого на животі, поряд з вищезазначеними препаратами слід проводити інстиляції в трахею муколітиків, м-холінолітиків, антибакте-ріальних засобів. Респіраторні санації включають лікувальні фібробронхо-скопії, бронхіальний лаваж. Гіпердинамічний тип кровообігу забезпечується використанням добутаміну 5-8 мкг/кг/хв, допаміну 0,5-3 мкг/кг/хв. Гепаринотерапія по 10-20 тис.од./доб внутрішньовенно.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ткачева М.Ю. Цитология синдрома острого легочного повреждения (СОЛП) с учетом иммунных нарушений в системе местного иммунитета.// Український медичний альманах.- 1998.- №3.- С.132-135.
2. Ткачова М.Ю. Методи інтенсивної респіраторної терапії пацієнтів з синдромом гострого пошкодження легень (СГПЛ).// Український медичний альманах.- 1998.- №4.- С.117-119.
3. Ткачова М.Ю. Синдром гострого пошкодження легень: термінологічні та історичні аспекти, клініка, критерії діагностики.// Український медичний альманах.- 1999.- Т.2, №1.- С.143-145.
4. Можаев Г.А., Малыш И.Р, Ткачева М.Ю., Налапко Ю.И. Индекс комбинированной травмы как критерий стандарта интенсивной терапии.// Материалы докладов 5-го Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов.- Вестник интенсивной терапии.- 1996.- Т.1.- С.23.
5. Ткачева М.Ю., Налапко Ю.И. Многомерные индексы тяжести состояния в экстремальной медицине.// Экстремальная медицина. Материалы I учредительного пленума. - Луганск.- 1997.- С.108-110.
6. Ткачева М.Ю., Файнгольд О.А. Респираторная шкала и ее значение в оценке тяжести синдрома острого повреждения легких при экстремальных состояниях.// Экстремальная медицина. Материалы I учредительного пленума.- Луганск.-1997.- С.110-111.
7. Ткачева М.Ю. Объективизация состояния пострадавших в экстремальной медицине.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею Ростовской-на-Дону больницы скорой медицинской помощи №2.- Ростов-на-Дону.-1997.- С.182-183.
8. Ткачева М.Ю. Респираторная шкала и ее значение в оценке нарушений оксигенирующей способности легких и местного иммунитета трахеобронхиального дерева у больных с распространенным перитони-том.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею Ростовской-на-Дону больницы скорой медицинской помощи №2.- Ростов-на-Дону.-1997.- С.183-184.
9. Ткачева М.Ю. Респираторная шкала и ее значение в оценке тяжести синдрома острого легочного повреждения у пациентов с распространенным перитонитом.// Экстремальная медицина. Материалы Межобластной научно-практич. конференции.- Луганск.- 1998.- С.208-209.
10. Ткачева М.Ю. Шкалы оценки тяжести синдрома острого легочного повреждения.// Экстремальная медицина. Материалы Межобластной научно-практич. конференции.- Луганск.- 1998.- С.210-211.
11. Малыш И.Р., Ткачева М.Ю. Многомерная шкала оценки тяжести синдрома острого легочного повреждения с учетом иммунных нарушений при полиорганной недостаточности.// Экстремальная медицина. Материалы Межобластной научно-практич. конференции.- Луганск.- 1998.- С.69-82.
12. Файнгольд О.А., Ткачева М.Ю., Чернявский И.С. Применение ронколейкина при распространенном перитоните.// Экстремальная медицина. Материалы Межобластной научно-практич. конференции.- Луганск.- 1998.- С.218-219.
| 
