Библиотечный каталог авторефератов Украины

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. С.І. 1 ЮРГІЄВСЬКОГО

САІДІ РАУФ БЕН ХУ

СІН

УДК 616.345-08:572.7

ФУНКЦІОНАЛЬНО-МОРФОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТОВСТОЇ КИШКИ

14.01.02-внутрішні хвороби

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Сімферополь-1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті іи С.І. Георгіевського МОЗ України на кафедрі внутрішніх хвороб.

Науковий керівник:

Офіційні опоненти:

Провідна організація:

доктор медичних наук, професор Сергій Миколайович Крутіков- завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Кримського державного медичного університету їм. С.І. Георгіевського, МОЗ України.

доктор медичних наук, професор Олександр Андрійович Хренов - завідувач кафедри факультетської терапії №2 Кримського державного медичного университету ім. С.І. Георгіевського, МОЗ України.

доктор медичних наук, професор Юрій Іванович Решетілов - зав. кафедри гастроентерології Запорізького інституту вдосконалення лікарів, МОЗ України.

Національний медичний університет іи. 0.0- Богомольця

Захист ввдбудеться 16 листопада   1999 р- о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.01 при Кримському державному медичному утверситеті ім. С.І. Георгіевського (333006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіевського (333006. м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

Автореферат розіслано 11 жовтня 1999 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради                                  О.Ф. Мазурець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В останні роки спостерігається неухильний ріст числа хворих з патологією шлунково-кишкового тракту, що відміча­лося на Другому Всеукраїнському тижні гастроентерологів (1997) і на з'їзді терапевтів України (1998).

Особливо слід відмітити збільшення кількості хворих із запально-днстрофічними захворюваннями слизової оболонки товстої кишки, які представляють збірну групу захворювань неясної етіології, серед яких ви­діляють неспецифічний виразковий коліт (НВК). хворобу Крона, хронічні неінфекційні коліти (радіаційний, токсичний, алергічний та ін. форми), уточнити етіологію яких у більшості випадків не уявляється можливим (В.Г. Передерий, 1998: РаІ2.І.с1а1., 1996). Вони характеризуються стійким три­валим перебігом, схильністю до частих рецидивів і тяжким ускладненням, високим рівнем інвалідизації. Ці патології уражають, в основному, осіб молодого і середнього віку, погано піддаються медикаментозному ліку­ванню, часто поєднуються з іншими патологічними процесами органів травлення, ураженнями серцево-судинної, нервової, сечостатевої та інііі,:х систем організму (В.Т. Ивашкин, 1999: А.В. Фролькис, 1999; Тгауів Е "'., 1996).

В умовах мікробного обсіменіння, впливу високоактивних ензимів, неадекватності інтрамурального кровотоку, порушення нервової та ен­докринної регуляції, імунних зрушень та інших факторів патогенезу сли­зова оболонка товстої кишки піддається значній структурно-функціо­нальній перебудові (А.С.Логинов, 1998). Відбувається порушення всмок­туючої, секреторної, резервуарної та евакуаторної функції товстої киш­ки. При цьому пригнічуються процеси репарації, загоювання вкритих виразками слизових оболонок. При розладах місцевої гемомікроиирку-ляції і появи гіпоксії та аноксії швидко руйнується епітелій слиювоі. Приєднана вторинна інфекція, яка виходить із фекалій, може призвести до пошкодженя, запальним, дистрофічним змінам, розвитку ерозій та виразок (Ю.В. Балтайтис, 1986; А.М. Ногаллер, 1998; Кгеівег V. еі аі.,1996).

Лікування запальних захворювань товстої кишки до теперішнього часу залишається однією із найбільш складних задач клінічної гастроен­терології. Одна із причин цього пов'язана з тнм, що мікроорганізми, які беруть участь у розвитку патологічного процесу, мають стійкість до анти­мікробних препаратів. Крім того, запальні процеси призводять до пору­шення механізмів неспецифічного захисту і розвитку вторинного імуноде­фіциту. Більшість антибактеріальних препаратів, які застосовуються, та­кож мають імунодепресивну дію '

У зв'язку з цим, пошук препаратів, які мають широку антибактері­альну дію, не подавляють неспецифічні захисні реакції організму, є акту­альною проблемою гастроентерології. В цьому плані інтерес має новий антисептичний препарат "мірамістин"-із групи поверхнево-активних ре­човин, який використовується в пульмонологічній, ЛОР, дерматовенеро-логічній, гінекологічній практиці. Вплив мірамістину на організм тварин, людини і мікроорганізми вивчені в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського професором Ю.С. Кривошеїним та його учнями.

Мета дослідження -клінічне, морфологічне, бактеріологічне та експе­риментальне обгрунтування застосування нового антисептичного препа­рату мірамістину в комплексному лікуванні хворих на неспецифічний ви­разковий коліт та неінфекційні коліти неясної етіології для підвищення його ефективності, зниження вартості лікування, зменшення побічних дій пре­паратів, що застосовуються.

Задачі дослідження:

1. Вивчити місцеву подразнюючу та загальнотоксичну дію 0,01 % вод­ного розчину мірамістину при ентеральному введенні в експерименталь­них умовах.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу, морфоструктури, стан місцевого імунітету та біоценозу товстої кишки у хворих на неспецифіч­ний виразковий коліт і неінфекційний невиразковий коліт.

3. Провести клінічне вивчення ефективності нового антисептичного препарату мірамістину при лікуванні хворих на неспецифічний виразко­вий коліт.

4. Розробити методику застосування мірамістину в лікуванні захво­рювань товстої кишки.

Наукова новизна. Вперше вивчена дія антибактеріального препара­ту мірамістину при його місцевому застосуванні у хворих хронічними за­пальними захворюваннями товстої кишки. При цьому вивчені динамічні зміни в процесі лікування клінічних, ендоскопічних, морфологічних, мікро­біологічних та інших показників у хворих з патологією товстої кишки.

Вперше встановлено, що місцеве застосування мірамістину зменшує запально-деструктивні процеси в слизовій товстої кишки, сприяє віднов­ленню мікрофлори кишечника.

Виявлена частота ураження товстої кишки у мешканців Криму та її взаємозв'язок з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту і фенотиповими ознаками хворого.

Розроблені нові моделі аутоімунного і токсичного ураження товстої кишки в експериментальних умовах.

Практична значущість. Розроблений спосіб місцевого застосування в комплексній терапії запальних захворювань товстої кишки антибактер­іального препарату мірамістину.

Застосування даного препарату у вигляді мікроклізм по 50-100 мл 0,005-0,01% розчину 2 рази на день на протязі 2-3 тижнів призводить до відновлення клініко-імунологічних, морфологічних ознак, а також сприя­ло нормалізації мікробного фону товстої кишки. Скорочувалися строки загоювання виразок та ерозій при неспецифічному виразковому коліті (ра­ціоналізаторська пропозиція № 2213 від 25.06.97).

Розроблений і запропонований спосіб оцінки стану аутоімунного за­палення за даними функціонального стану клітин периферичної крові (ра­ціоналізаторська пропозиція № 2248 від 01.10.98).

Результати наукових досліджень впроваджені в практичну діяльність терапевтичних відділень 7-ої і залізнодорожньої лікарен, проктологічно­го відділення і відділення гемодіалізу Республіканської клінічної лікарні ім. Семашка.

Апробація роботи. Основні положення дисертації обговорені та по­відомлені на 25 науковій сесії ЦНДІ гастроентерології, присвяченій 50-річчю лікувальної діяльності академіка РАМН, професора А.С. Логінова (Москва, 1996); другому українському тижні гастроентерологів (Дніпро­петровськ, 1997); конференції "Достижения в гастрознтерологии" (Харь-ков.1998); засіданнях Кримського гастроентерологічного товариства;

міжкафедральному засіданні терапевтичних кафедр Кримського медичного університету.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, отримано 4 раціоналізаторські пропозиції).

Основні положення, що виносяться на захист:

1. У хворих на неспецифічний виразковий коліт і неінфекційний не­виразковий коліт розвиваються виражені клініко-лабораторні, ендос­копічні, морфологічні, бактеріологічні порушення, ступінь розвитку яких залежить від тяжкості захворювання.

2. Сучасна комплексна терапія захворювань товстої кишки повинна включати заходи, які спрямовані проти мікробного обсіменіння і дисбак­теріозу товстої кишки, стимуляцію місцевого імунітету.

3. Застосування мірамістину в комплексному лікуванні запальних захворювань товстої кишки сприяє відновленню морфоструктури стінки товстої кишки, імунологічної реактивності і біоценозу кишечника, значно підвищує клінічну ефективність лікування, призводить до скорочення строків лікування хворих.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, 4 розділів, висновків, прак­тичних рекомендацій, списку літератури із 276 джерел, із них: на українській і російській- 234 і на іноземних мовах-42. Робота ілюстрована 65 таблиця­ми , 4 рисунками. Робота виконана в Кримському державному медично­му університеті ім. С.1. Георгієвського.

Особиста участь автора в розробці основних положень дисертації. Ро­бота виконана на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб (завідувач-доктор мед. наук, професор Крутіков С.М.) і мікробіології (завідувач -доктор мед. наук, професор Кривошеїн Ю.С.) Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, на базі терапевтичного відділення 7-ої міської клінічної лікарні і проктологічного відділення Рес­публіканської Клінічної лікарні ім. Семашка.

Основний обсяг клінічних, ендоскопічних, цитохімічних та імуноло­гічних досліджень виконаний автором самостійно.

Автор висловлює глибоку подяку професору Ю.С. Кривошеїну за надану можливість працювати з препаратом "Мірамістин", за неоцінений внесок у написання дисертаційної роботи.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Враховуючи поставлені мету і за­дачі, для їх вирішення були проведені наступні експериментальні і клінічні дослідження. Оцінка безпеки застосування мірамістину проводилася у відповідності з рекомендаціями фармакологічного комітету на 10 білих лабораторних мишах, яким внутрішньо-очеревинно вводився 0,01% роз­чин мірамістину, а також -20 білих щурах лінії УУікІаг, які протягом місяця отримували пиття у вигляді 0,01% водного розчину мірамістину, крім того, вказаний препарат вводився ректальне щоденно в об'ємі 2 мл 0,01% роз­чину. По закінченні місяця тварини були декапітовані під ефірним нарко­зом. Із ділянок товстої кишки, нирок і печінки зроблені гістологічні пре­парати. Взяті мазки крові у досліджених тварин з наступним вивченням загальноприйнятих клініко-морфологічних і біохімічних показників.

Також нами в умовах гастроентерологічного відділення 7-ої міської клінічної лікарні і проктологічного відділення Республіканської клінічної лікарні ім. М.0. Семашка було вивчено 130 хворих на неспецифічний ви­разковий коліт і неінфекційний коліт. Дослідження проводилися до і після лікування в стаціонарі. Діагноз "неспецифічний виразковий коліт" (НВК) або хронічний неуточнений коліт ставився на підставі комплексного клініко-анамнестичного, лабораторного, ендоскопічного, морфологічно­го, цитологічного, бактеріологічного, копрологічного досліджень.

Контрольна група складалася із 10 практично здорових осіб, резуль­тати їх досліджень прийняті за норму.

В залежності від проведеного лікування хворі були розподілені на 6 груп: в перші дві групи було включено по 20 хворих на неспецифічний виразковий коліт і неінфекційний коліт, яким проводилася базисна тера­пія. В другі -по 20 хворих, які приймали базисну терапію з мірамістином. В треті групи-(по 25 хворих) лікування проводилося тільки мірамістином у вигляді мікроклізм.

Усім хворим проводилися загальноклінічні дослідження, які включа­ли опитування, огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, біохімічні, бак­теріологічні, інструментальні (фіброколоноскопія, ректороманоскопія, рентгенологічні) дослідження. У відповідності з вимогами ВООЗ для ве­рифікації діагнозу проводили гістологічне вивчення матеріалу біопсії з уражених ділянок слизової оболонки товстої кишки. В основному, вивча­лися ділянки прямої, сигмовидної кишки. Отримані біопсійні дані після проводки в спиртах забарвлювалися загальноприйнятими забарвлюван­нями -гематоксилін-еозин і за Ван-Гізоном. При мікроскопії із збільшен­ням 300, 500 і 625 проводилося вивчення клітинного складу слизової обо­лонки, стану мікроциркуляції. За допомогою окуляр-мікрометру МОВ-1 -15к проводився вимір: 1- висоти епітелію; 2- товщини слизової оболонки.

Під час проведення ендоскопії за допомогою довгої петлі з насад­кою робили скребок з поверхні слизової оболонки, який розмазували по предметному склу з подальшим забарвленням за Романовським-Гімзе. В отриманих таким чином препаратах оцінювали якісний і кількісний клітин­ний склад, наявність еритроцитів, лейкоцитів, епітеліальних, бокалоподі-бних клітин, наявності мікроорганізмів. Підрахунок клітин проводився при збільшенні мікроскопу 15х90.

В одержаних мазках-відбитках вивчали неспецифічну резистентність шляхом стандартизованої постановки реакції фагоцитозу за допомогою прямого візуального методу за І. В. Нестеровою (1988). Як об'єкт фагоци­тозу використовувалася жива добова культура золотистого стафілококу штам № 209-Р. Фагоцитарну активність нейтрофільних гранулоцитів оці­нювали на підставі наступних показників: ФІ (фагоцитарний індекс), ФП (фагоцитарний показник), тест відновленого нітросинього тетразолію (НСТ-тест) (Ь. Каріоу, 1955). Дослідження імуноглобулінів класу А(секре-торного) проводилося методом простої радіальної дифузії за О. Мапсіпі і співавт. (1965). Для визначення функціональної активності нейтрофілів проводилося вивчення вмісту ліпідів.

Для визначення стану місцевого імунітету вивчався рівень І§ А в слині хворого.

Для оцінки стану мікрофлори товстої кишки використовувався роз­роблений Московським НДІ епідеміології і мікробіології метод, що осно­ваний на обліку видового складу, який виявлели шляхом визначення про­центних співвідношень різних груп мікробів. Методики описані в інструк­ціях 1.1. Маркова (1978).

Математична обробка результатів дослідження проводилася метода­ми варіаційної статистики з використанням критерію Ст'юдента (В.С. Крьісевич, А. Й. Васильєва, 1989) і непараметричними критеріями достов­ірності (Е. Гублер, 1978). Розрахунки проводилися за допомогою комп'ю­тера ІВМ РС.

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення морфологічної будови кишечника, печінки, нирок експериментальних тварин не вияви­ли ознак токсичного пошкодження цих органів. Також ми не виявили до­стовірних відмінностей морфологічних і біохімічних показників крові у щурів і мишей, яким вводили мірамістин, в порівнянні зі здоровими тва­ринами. Таким чином, новий антисептичний препарат мірамістин із гру­пи катіонних поверхневих речовин при ентеральному введенні не має місце­вого подразнюючого та загалвнотоксичного впливу на організм.

Під нашим спостереженням знаходилося 65 хворих на неспецифічний виразковий коліт. Хворі були розподілені в різні вікові, статеві категорії, по тяжкості перебігу захворювання, в залежності від проведеного лікування.

У групі обстежених нами хворих на неспецифічний виразковий коліт кількість чоловіків і жінок була приблизно одинаковою. Більшість обсте­жених хворих були особами молодого і середнього віку.

У відповідності з рекомендаціями Ю.В. Балтайтис і співавт. (1986) розрізняють хронічну безперервну і хронічну рецидивуючі форми пере­бігу неспецифічного виразкового коліту. За площею ураження слизової товстої кишки розрізняють тотальну, субтотальну або лівосторонню і ди­стальну (прокстосигмоїдит) форми неспецифічного виразкового коліту. За ступенем тяжкості розрізняють легкий, середній і важкий ступінь тяж­кості. В нашому обстеженні ми брали хворих з легким і середньотяжким ступенем тяжкості.                             .

Переважну більшість хворих (63,1 % або 41 особа) склали хворі з хро­нічною рецедивуючою формою неспецифічного виразкового коліту, хро­нічною безперервною формою страждали 36,9% (24 особи).

Легкий перебіг спосерігався у 27 осіб, характеризувався частотою стула не більше 4 разів на добу, з невеликою кількістю домішок слизу і крові, без виражених змін лабораторних показників.

Середньоважкий перебіг спостерігався у 38 осіб, проявлявся поноса­ми до 10-ти разів, з виділенням крові і гною, субфебрильною температу­

рою, помірними змінами лабораторних показників. У хворих відмічався біль у животі, пов'язаний з актом дефекації, тенезми.

При ендоскопії у хворих на неспецифічний виразковий коліт відміча­лася набряклість, гіперемія слизової, відсутність судинного малюнка, контактна кровоточивість, множинні ерозії, неглибокі виразки, покриті фібрином.

При цитологічному дослідженні мазків -відбитків із найбільш ураже­них ділянок слизової -достовірне збільшення кількості еритроцитів, лей­коцитів серед них превалюють лімфоцити, нейтрофіли, еозинофіли (табл. 1).

Таблиця

Клітинний склад в мазках- вібитках слизивої оболонки при неспеціфічному виразковому коліті

Примітка: * Р<0,05; ** Р<0,01; *** Р<0,001

Визначається достовірне підвищення відносного вмісту нейтрофілів, що відновлюють НСТ, що свідчить про гіперактивність нейтрофілів, які виходять із зміненої стінки товстої кишки. Відмічається достовірне підви­щення фагоцитарного показника. В нейтрофілах зменшується вміст ліпідів. Визначається достовірне зниження імуноглобуліну А в слині, ступінь яко­го зв'язаний зі ступенем активності процесу (табл.2).

При мікроскопічному дослідженні гістопрепаратів відмічаються ди­строфічні і гемомікроциркуляторні порушення. Слизова оболонка інфільтрована лімфоїдними клітинами, еритроцитами, плазмоцитами, спо­стерігається набряклість, набухання і дилятація судин усіх ланок крово­носного русла із сплощенням стінок і набуханням ендотелію. Зменшується висота епітелію і товщина слизової (табл.3).

Таблиця 2

Фактори неспецифічної резистентності у хворих на неспецифічний виразковий коліт

Гіримш. і *Р<0,()5: "'* І^іі.І!]

Таблиця З

Морфометричні показники у хворих на неспецифічний виразковий коліт

Примітка: • Р<0,05; •* Р<0,01

Бактеріологічне дослідження - значні коливання видового і кількісно­го складу мікрофлори у вигляді кишкової палички. При цьому збільшується число ешерихій із зміненими властивостями, збільшується і число умовно-патогенних грамнегативних паличок, в основному, за рахунок клебсісли і протею. Нормальний склад мікрофлори був у 2-х хворих, дисбактеріоз 1 ступеня- у 29-ти хворих дисбактеріоз II ступеня- у 26 хворих. І тільки у 8-ми-дисбактеріоз III ступеня.

Ефективність терапії неспецифічного виразкового коліту оцінювали через 4 тижні за такими кяініко-лабораторними показниками: рсмісія-нор-малізація стулу, відсутність болю і диспептичних розладів, у фекаліях не­

має єрові, слизу, гною, маса тіла збільшується. Нормалізуються показни­ки імунітету, відновлюється ендоскопічна, гістологічна картина, склад мікрофлори. Покрашення - зниження симптомів інтоксикації і зниження температури, покращення загального стану, тенденція до нормалізації стулу, маси тіла, зменшення діареї', больовою симптому, зниження кількості слизу, гною, крові, відсутність або значне зменшення ознак пошкодження товстої кишки, які виявлені при ендоскопії. Стан без змін- відсутність по­зитивної' динаміки з боку клініко-лабораторних та ендоскопічних даних, наявність усіх ознак хвороби, які виявлені при первинному огляді хворо­го. Погіршення-прогресування захворювання.

Базисна терапія проводилася 20-ти хворим і включала дієту, сульфа-салазин або 5-АСК, вітамінотерапію, лікувальні мікроклізми, еубіотики. 20-ти хворим проводилася базисна терапія з добавленням 0,01% розчину мірамістину у вигляді мікроклізм по 50-100 мл в залежності від утримую­чої здібності сфінктера, 25-ти хворим (головним чином з неускладненнм перебігом і легким ступенем тяжкості) проводилася монотерапія мікрокл-ізмами мірамістину.

Як показали наші дослідження, традиційна терапія мала певний вплив на клінічні прояви захворювання. Зменшилася частота та інтенсивність больового симптому, диспептичних розладів, частота стулу і домішок у фекаліях. Ремісія настала у 31% хворих на неспецифічний виразковий коліт, покращення у 55%, без змін-15% -3 хворих. При ендоскопічних досліджен­нях відмічається збереження змін у більше, ніж половини хворих, яке про­являлося у вигляді помірної гіперемії, набряклості, у частини хворих збер­ігається контактна кровоточивість. У мазках-відбитках, навіть при досить задовільній клінічній картині захворювання, зберігається дещо підвище­ний вміст клітин лейкоцитарного ряду, еритроцитів, зменшується мікроб­на "засміченість" подів зору. Загальна кількість клітин в полі зору досто­вірно знижується до 22Ї1.7 (р<0,01) при легкому перебігу і до 29±1,6 (р<0,01) при середній активності. Достовірно зменшуються відповідно до 5 і 8± 1,5 (р<0,05) нейтрофіли, еозинофіли до 2 і 3,5± 1,5 (р<0,05) відповід­но, лімфоцити до 2 і 7± 1,6 (р<0,05). Покращуються показники неспецифі­чної резистентності, але навіть пр 1 ст. активності вони не повертаються до норми. Гістологічні дослідження, проведені на кінець лікування, пока­зали, що не відбулося відновлення морфоструктури слизової оболонки стінки товстої кишки, Зберігається зниженою, в порівнянні з контролем, товщина слизової, висота епітелію. Певні морфофункціональні зрушення відмічаються і на мікроциркуляторному рівні у вигляді збереження набряк­лості, інфільтрації тканин.

10

Після проведення базисної терапії покращуються показники неспе­цифічної резистентності, але навіть при першому ступені активності, вони не повертаються до норми (табл.4).

Таблиця 4

Фактори неспецифічної резистентності у хворих на неспецифічний виразковий коліт після базисної терапії

Прлмчкгі: *1'<0,0.-і: -* ['<(),О І; *** Р<1”01)1

Відмічаються і порушення мікрофлори кишечника. Тільки у третини хворих відновлений повністю баланс мікроорганізмів і у 55% відмічався дисбактеріоз І ст. І у 15%- II ст.

Включення в визиску терапію мівамістяиу привело до статистнчно достовірним змінам усіх показників. На кінець лікування у хворих відміча­лося зникнення болю, диспептичних розладів. При пальпаторному дослі­дженні болісність зникала або була незначною. Фекалії офромлені, домі­шки слизу і крові відсутні. Відбувалася нормалізація лабораторних показ­ників, зменшувалися явища анемії, відновлювалася лейкоцитарна форму­ла, рівень ШОЕ.

Ремісія відмічалася у 60% хворих, покрашення у 35"/” і тільки у 1 хво-рого (15%) стан залишився без змін. При ендоскопії у більшості хворих відмічене значне покращення слизової оболонки, остання розова, блиску-4.2, гіперемія помірна або відсутня. Судинний малюнок відновлюється. Набряку, ерозивних та виразкових змін не було виявлено. У просвіту кишки кал без домішок слизу і крові. В мазках достовірно зменшилася кількість еритроцитів та лейкоцитів. Останні були представлені, в основному, нейт­рофілами, еозинофіли визначалися в невеликому числі, яке порівняльне з контролем. Показники неспецифічної реактивності поверталися до нор­ми, до норми поверталися і показники місцевого імунітету. При мікроско­пічному дослідженні стінки кишки ознаки патопроцесу різко зменшува­лися. Відмічалися деякі зміни просвіту судин, в основному, в бік розши­рення. Товщина слизової оболонки і висота епітелію наближалися до кон­

трольних цирф. При дослідженні складу мікрофлори товстої кишки у хво­рих на неспецифічний виразковий коліт відмічається покращення мікроб­них показників (табл. 5). У більшості хворих був нормальний склад мікроф­лори , у 15%- дисбактеріоз 1 ступеня, дисбактеріоз II і III ступеня- не виз­

начався.

Таблиця 5

Стан мікрофлори товстої кишки у хворих на неспецифічний виразковий коліт при комплексній терапії

У групі хворих, які приймали монотералію мірамістніюм, відмічений хороший терапевтичний ефект останнього, шо проявлялося в майже по­вному зникненні болю, диспептичннх розладів, порушень стулу і патолог­ічних домішок у калі, відбувалося значне покращення лабораторних по­казників. При пальпації виявляється лише незначна болісність в окремих областях кишечника у незначної частини хворих. Ремісія досягнута у 66% хворих, що є достатньо високим показником для хворих на неспецифіч­ний виразковий коліт, враховуючи безперервно-рецидивуточий характер перебігу захворювання у частини хворих. Покращення клінічної картини захворювання відмічалося у 24% і лише у 2 хворих, що складає 8%, стан був без змін, їх прийшлося переводити на традиційну терапію. При ендос­копії у більшості хворих, як і в попередній групі, майже повна нормаліза­ція слизової, яка виглядає помірно блискучою, помірно гіперемірованою з нормальним судинним малюнком. Ерозивне- виразкових уражень не було, навіть у 2-х хворих без ремісії слизова виглядала помірно зміненою. В мазках-достовірне зменшення клітинних елементів. Клітинний склад такий же, як і в контрольних препаратах. Бокалоподібні клітини пооди­нокі. Накопичень мікроорганізмів небагато І, в основному, вони були оточені лейкоцитарними елементами. Гістологічні препарати до цього строку спостереження у даної групи хворих приймали звичайний вигляд.

її

Морфометричні показники висоти епітелію і товщини слизової порівняні з контролем, інфільтрація звичайна для стінки товстої кишки (табл.6), Ге-модинамічні розлади -зглажені. Повернулися до норми і Показники місце­вого імунітету. Мікробний фон у цих хворих нормальний. У хворих нор малізувалася кількість біфідо -бактерій, кишкової палички, стабілізувався вміст умовно -патогенної мікрофлори.

Таблиця 6

Морфонсіріїчні показники у хворих на неспецифічний виразковії)! коді г до і після лікування мірашстиноії

Примітка: *Р<0,05; *"Р0.001

Хворі з неінфекційким колітом (65 осіб) також були розподілені на З групи по 20 осіб, яким проводилася базисна терапія, щр включала дієту з вітамінами, бідну на клітчатку, а також хіміотерапію - фурадонін, пол-іміксин, сульфаніламіди, при необхідності -спазмолітики, регулятори мо­торики, фізіопроцедури. В ІІ-у групу -20 осіб, крім базисної терапії хво­рим вводили ректально 0,01% розчин мірамістину в об'ємі 300-500 мл що­денно або через день. В третю групу -25 осіб, включені хворі, яким прово­дилася монотерапія мірамістинон.

Хворі подавали скарги, виражені в тій або іншій мірі, на біль в різних відділах живота, тенезми, вздуття живота, поноси або запори, субфебрил-ітет, втрату ваги. Відмічалася падьпаторна болісність, спазмірованість відділів товстої кишки.

При ректороманоскопії і (або) колоноскопії найбільш частими про­явами були різко виражений судинний малюнок, набухання слизової, сухість її, наявність слизу. Нами виділені дві основні форми ураження: у вигляді катарального запалення з підсиленням судинного малюнку і яви­ща запалення з переважанням набряку слизової оболонки (вона набрякла, тьмана, місцями зерниста, судинний малюнок не виражений).

При цитологічному дослідженні мазків-відбитків визначалося досто­вірне підвищення загального числа клітинних елементів, особливо клітин

лімфоїдного ряду. Впрепаратах достовірно підвищується число лейкоцитів, в тому числі і гранулоцитів, що свідчить про запальний характер уражен­ня. Змінена кількість епітеліальних і бокалоподібних клітин, що підтверд­жує структурну перебудову слизової в результаті запалення (табл.7).

Таблиця 7.

Клітинний склад в мазках-відбитках слизової оболонки товстої кишки у хворих на хронічний коліт (кількість клітин на на ! поле зору)

Примітка: *Р<0,05; **Р<0,ОГ **"Р<0,001

При мікроскопії для катарального коліту характерне помірне потов­щення слизової за рахунок нерізко вираженого набряку, інфільтрація сли­зової лейкоцитами, еозинофілами, плазматичними клітинами. На окремих ділянках в епітеліальних клітинах виявлялися дистрофічні зміни, висота клітин зменшена, вони не мали чітких меж та обрисів, ядра розташовува­лися на різних рівнях і змішувалися більше до апікального кінця. Ядра різної форми та розмірів. Крипти звично зберігають свою форму, їх просвіт заповнений злущеним епітелієм, білковими масами. Судини мікроцирку-ляториого русла розширені, повнокровні. При дифузному коліті відміча­ються дистрофічні зміни покровного епітелію, при цьому знижується ви­сота епітеліальних клітин, в ядрах багатьох із них явища фрагментації, цитоплазма з елементами дискомплексації, пікнозу. Товщина слизової і висота епітелію недостовірне збільшувалися. Результати дослідження місцевого імунітету показали достовірне зниження рівня іе А в слині.

При бактеріологічному дослідженні відмічається велика різноманітність змін мікрофлори кишечника. Нормальний склад мікрофлори визначався у 7 -й хворих, дисбактеріоз 1 ст. -у 9, дисбактеріоз II ст.-у 9-ти хворих.

При вивченні групи хворих з хронічним колітом відмічено, що при проведенні традиційної терапії ремісія настає у 40% хворих, покращення у 45%, у 15% хворих стан залишився без змін. Таким чином, повна ремісія не

14

настала у 60% хворих, у яких зберігається помірний біль, особливо при погрішностях в дієті, диспептичні розлади. При ендоскопії зберігаються ознаки запальної реакції у вигляді набряклості слизової, порушення су­динного малюнка. Клітинний склад мазків не відповідає нормі, це стосуєть­ся і показників місцевого імунітету. Склад мікрофлори відповідає контро­лю лише у половини хворих.

Включення мірамістину в базисну терапію хворих на коліт значно підвищило ефект проведеної терапії. Ремісія настала у 65% хворих, у 15% відмічалося значне покращення. Погіршень стану або рефрактерність до проведеної терапії не спостерігалися. Відповідно поверталися або були близькі до норми всі вивчаємі показники.

У хворих на хронічний коліт, яким проводилася тільки монотерапія мірамістином, також відзначалися значні клініко-лабораторні покращен­ня. Ремісія настала у 72% хворих, погіршення у 24% і лише в одного хворо­го стан залишався без змін. У хворих відмічається нормалізація ендоскоп­ічної картини, мікробного фону, а також показники місцевого імунітету.

Таким чином, включення в базисну терапію мірамістину значно підви­щує клінічну ефективність при всіх ступенях тяжкості перебігу неспецифі­чного виразкового коліту і хронічного коліту. Монотерапія мірамістином ефективна при легкому ступені активності, дещо менше ефективна при се­редньому ступені тяжкості, в зв'язку з обширністю ураження травного ка­налу і недостатнім впливом препарату на уражену слизову оболонку.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на неспецифічний виразковий коліт і хронічний коліт в активній фазі відмічаються характерні морфологічні, ендоскопічні, цито­логічні, імунологічні і бактеріологічні зміни, які визначають клінічний перебіг захворювання.

2. Традиційна терапія неспецифічного виразкового коліту і хроніч­ного неінфекційного коліту є недостатньо ефективною. При лікуванні даних захворювань не відбувається повністю відновлення клініко-імуно-логічних, морфологічних показників, склад мікрофлори товстої кишки.

3. Тривале ентеральне введення 0,005-0,01% розчину мірамістину не викликає деструктивних змін у слизовій оболонці органів травного кана­лу, і може бути рекомендовано до застосування в практиці.

4. Застосування мікроклізм з мірамістином при дистальному ураженні товстої кишки має стимулюючий вплив на репаративну регенерацію сли­зової оболонки товстої кишки.

5. Додатковим лікувальним фактором мірамістину є його атибактер-іальна дія, що призводить до нормалізації бактеріальної флори товстої кишки.

6. Включення мікроклізм мірамістину в комплексне лікування дис­тальних уражень товстої кишки прискорює настання клінічної та ендос­копічної ремісії в порівнянні з базисною терапією.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для підвищення ефективності лікування неспецифічного виразко­вого коліту середнього і легкого ступеня тяжкості з переважним уражен­ням дистальних відділів товстої кишки доцільно включити в комплекс базисної терапії новий антибактеріальний препарат "Мірамістин" у виг­ляді мікроклізм по 50-100 мл 0,005-0,01 % розчину 2 рази на день протягом 2-3-х тижнів.

2. Застосування препарату мірамістину відновлює клініко-імуно-логічні, морфологічні показники, а також призводить до нормалізації мікробний фон товстої кишки, скорочує строки загоювання виразки та ерозії при неспецифічному виразковому коліті, прискорює настання ремісії і, відповідно, скорочує час перебування хворого в стаціонарі.

3. Для підвищення ефективності лікування неінфекційного хронічно­го коліту легкого і середнього ступеня тяжкості показано включити в ком­плекс базисної терапії препарат "Мірамістин" у вигляді клізми по 300-500 мл щоденно або через день, в залежності від переносимості хворого.

4. При легкому ступені тяжкості хронічного неінфекційного коліту можлива монотерапія мірамістином по 300-500 мл 0,005-0,01% розчину препарату.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Куница В.Н., Сайди Рауф, Матюхии В.А. Физиотерапевтические методьі лечения хронических неязвенньїх колитов //Проблеми, достиже-ния й перепективьі развития медико-биологических наук й практического здравоохранения:Тр. КрГМУ.-Т.134, 4.1.-Симферополь, 1998.-С.124-133.

2. Крутиков С.Н., Куница В.Н., Сайди Рауф., Кривошеин Ю.С. Кли-нико-морфологическое обоснование применения мирамистина при лече-нии неспецифического язвенного колита//Проблеми, достижения й перс­пективи развития медико-биологических наук й практического здравоох­ранения:Тр. КрГМУ.-Т.134, Ч.ІІ.-Симферополь, 1998.-С.126-132.

3.Куница В.Н., Кухта В.М., Сайди Рауф, Толстов Г.В. Сравнительеая характеристика микроциркуляторного русла толстой кишки после опера­тивних вмешательс тв на желудке //Вісник проблем біології та медицини.-1997.-Вип.16.-С.186-189.

16

4. Куница В.Н., Сайди Рауф, Кухта В.М., Толстов Г.В. Дина'мика ге момикроциркуляторньїх изменений в стенке толстой кишки после различ ньіх видов ваготомии //Актуальньїе проблеми неотложной хирургии:Ма-тер. конф., посвящ. 75-ти летию проф. К.Д. Тоскина.-Симферополь 1997 • С. 108-109.

5. Куница В.Н., Сайди Рауф, Кухта В.М., Толстов Г.В. Влияние неп рографии блуждающего нерва на состояние интрамурального нервногс аппарата толстой кишки //Матер. второй духовно-мед. конф.-Симферо-поль, 1997.-С.46-47.

6. Сайди Рауф, Куница В.Н., Крутиков С.Н., Кляритская И.Л. Пато-генетические аспектьі применения мирамистина при лечении неспецифи-ческого язвенного колита //Досягнення та невирішені питання гастроен-терології:Матер. наук. праць респ. наук.-практ. конф.- Харків, 1998.-С. 172.

7. Куница В.Н„ Крутиков С.Н., Кривоніеин Ю.С., Сайди Рауф. Ми-рамистин в лечении больньїх хроническим колитом //Досягнення та неви­рішені питання гастроентерології: Матер. наук. праць респ. наук.-практ. конф.-Харків, 1998.-С. 106.

8. Крутиков С.Н., Куница В.Н., Сайди Рауф Бен Хусин, Лудан В.В. Группьі крови АВО у больньїх неспецифическим язвенньїм колитом //Рос. гастрознтерол. журн.-1997.-№4.-С.113-114.

9.Куница В.Н., Крутиков С.Н., Сайди Рауф, Кухта В.М. Зкстраин-тенсивньїе нарушения при заболеваниях кишечника //Рос. гастрознтерол журн.-1997.-№4.-С.114.

10. Куница В.Н., Кухта В.М., Сайди Рауф, Матюхин В.А. Функцио-нально-морфологическое обоснование комплексного лечения воспалитель-ньіх заболеваний толстой ишки //Гастрознтерологая.-Вьіп 29 -Днепропет-ровск,1999.-С.130-134.

11. Сайди Рауф Бен Хумин. Сочетание заболеваний толстого кишеч­ника с патологией внутренних органов // Другий Укр. тиждень гастроен-терологів.-Дніпропетровськ, 1997.-С.117.

АННОТАЦИЯ

Сайди Рауф Бен Хусин. Функционально-морфологическое обоснова­ние комплексного лечения воспалительньїх заболеваний толстой кишки.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. Крьімский медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь, 1999г.

Защищается диссертация, материальї которой изложеньї в 9 печат-ньіх работах, содержащие результати исследования по изучению клинико - зндоскопического, морфофункционального, иммунологического й бак-териологического состояния толстой кишки при неспецифическом язвен-ном й неинфекционном колитах. Установлено, что у больньїх происходят значительньїе изменения изучаемьіх показателей. Традиционно проводи-мая терапия является недостаточно зффективной, не корригирует нару­шения иммунитета. Включение препарата "Мирамистин" в базисную те-рапию, а при легком течении заболевания - применение "Мирамистина" в виде монотерапии, существенно повьішает клиническую зффективность лечения, нормализует изучаемьіе показатели.

Ключевме слова: толстая кишка, колит, мирамистин.

АНОТАЦІЯ

Саїді Рауф Бен Хусін. Функціонально-морфологічне обгрунтування комплексного лікування запальних захворювань товстої кишки. Дисерта­ція на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальн­істю 14.01.02- внутрішні хвороби. Кримський державний медичний уні­верситет ім. С.І. Георгієвського, м. Сімферополь, 1999 р.

Захищається дисертація, матеріали якої викладені в 9 друкованих працях, містять дослідження по вивченню клініко-ендоскопічного, мор-фофункціонального, імунологічного і бактеріологічного стану товстої кишки при неспецифічному виразковому та неінфекційному колітах. Вста­новлено, що у хворих відбуваються значні зміни вивчаємих показників. Традиційна терапія недостатньо ефективна, не коригує порушені стани імунітету. Включення препарата "Мірамістин" в базисну терапію, а при легкому перебігу захворювання - застосування "Мірамістину" у вигляді монотерапії, суттєво підвищує клінічну ефективність лікування, нормалі­зує вивчаємі показники.

Ключові слова: товста кишка, коліт, мірамістин.

18

ANNOTATION

Said RaufBen Hiisin. Functional-morphological basis of complex treatment of inflammatory diseases of large intestine.- Manuscript.

Thesis present for a Candidate's degree in medical sciences by speciality 14.01.02 - internal diseases. The Crimean State medical university by S.I.Georgievsky, Simferopol, 1999.

It is defended thesis, in which materials set out in 9 printing works, containing researches on studing clinico-endoscopic, morpho-functional, immunological and bacteriological state of targe intestine at the nonspecific and noninfectious colitises. It was established, that it is occured considerable changes of studing indexes in patients. Traditionally providing therapy is not enough effective, it is not corregive disterbed state of immunity. The inclusion of preparation "Miramistine" in basis therapy, but at the light disease - the application " Miramistine" in condition ofmonotherapy, it raise considerable the clinical effectivness of treatment, norroonolized studing indexes.

Key words: lage intestine, colitis, miramistine.

ДЛЯ ЗАМЕТОК

Підписано до друку 05.10.1999 . Формат 60х90/16. Папір фінський. Умовн. друк. арк. 1. Тираж 100. Віддруковано у видавничому центрі КДМУ м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7. Тел.(0652)294-910.