|
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА
ЧЕБАНЮК СВІТЛАНА ВАСИЛІВНА
УДК 616.1: 616.126. 42: 612.017. 1
ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН СИСТЕМИ КРОВООБІГУ
ПРИ ПРОЛАБУВАННІ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
У ПОСТРАЖДАЛИХ ВНАСЛІДОК ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ
14.01.11 – кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 1999
Дисертацію є рукопис
Робота виконана в Інституті клінічної радіології
Наукового центру радіаційної медицини АМН України,
м. Київ
Науковий керівник - доктор медичних наук,
професор Хомазюк Інна Миколаївна,
завідувач відділу кардіології Інституту клінічної радіології
Наукового центру радіаційної медицини АМН України
Офіційні опоненти: доктор медичних наук,
професор Следзевська Ірина Казимирівна,
головний науковий співробітник відділу гострого інфаркту міокарда та відновлювального лікування
Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ
доктор медичних наук, професор Бендет Яків Абрамович,
головний науковий співробітник відділу здобутих вад серця Інституту серцево-судинної хірургії АМН України, м. Київ
Провідна установа: Національний медичний університет
ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ,
кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2
Захист відбудеться “ 16 ” листопада 1999 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (252151, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5)
З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (252151, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5)
Автореферат розісланий “ 12 ” жовтня 1999 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Відома до Чорнобильської катастрофи інформація щодо пролапсу мітрального клапана (ПМК) заснована на результатах дослідження осіб, які не зазнали радіаційного впливу. Частота ПМК у них складає 1,6-17 %, варіюючи в різних групах населення (Barlow J.B., 1988; Barrett C.C., 1991). Описані поєднання пролабування стулок мітрального клапана з несприятливими стосовно прогнозу хворобами системи кровообігу. Приводяться дані про такі ускладнення, як важка мітральна регургітація, що потребує оперативного лікування (Книшов Г.В., Бендет Я.А., 1997), інфекційний ендокардит, порушення ритму і провідності серця, тромбоемболія з міксоматозно змінених стулок клапана. Ризик раптової смерті при пролапсі складає 1,9 на 10000 хворих (Kligfied P., Levy D. et al., 1987), а при приєднанні мітральної регургітації зростає в 50-100 разів (Devereux R.B., Fox R.K. et al., 1987). Наявні дані щодо стану структур й основних функцій серця при ПМК суперечливі і нечисленні. Не існує єдиної думки про частоту і вираженість мітральної регургітації при ПМК. Діастолічна функція лівого шлуночка (ЛШ) серця практично не вивчена (Амосова К.М. та інші, 1997). Дослідження, присвячені вивченню фізичної працездатності та її забезпечення, поодинокі і не дають змогу робити остаточні висновки. Відомостей про ПМК в осіб, котрі працюють з джерелами іонізуючого випромінювання і зазнали радіаційного впливу за аварійних ситуацій, донині не було. Найбільш детально вплив іонізуючого опромінення на оболонки серця описаний стосовно перикарда і міокарда (Cosset R.G., 1987). Зміни ендокарда і безпосередньо клапанів серця після іонізуючого впливу відносяться до найменш вивчених. При променевій терапії безпосередньо на ділянку грудної клітини описані потовщення ендокарда клапанів, які поєднувалися з фіброзом міокарда і потовщенням перикарда. Частіше це були зміни мітрального клапана (МК) і з'являлися вони через 5-11 років після опромінення (Stewart I. R., 1984). Численні невирішені питання, різноманітність клінічних проявів ПМК обгрунтовують актуальність цієї проблеми для лікарів багатьох спеціальностей. Вивчення її в осіб, які зазнали впливу іонізуючого опромінення, необхідне для вирішення причинно-наслідкових відношень радіаційного впливу, діагностики, вибору тактики ведення таких хворих, професійного відбору персоналу АЕС, що виконує роботи, які вимагають стабільного забезпечення високої безпеки.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках: Української державної програми ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, 1993-1995 р.р. за темою: "Продовження довгострокового моніторингу стану системи кровообігу в осіб, що зазнали радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи, розробка та удосконалення способів діагностики, попередження та лікування її захворювань" шифр 5.082 Ч-93; плану Міністерства у справах захисту населена від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, 1995-1998 р.р. за темою: "Розробка системи заходів з профілактики та лікування осіб, що постраждали внаслідок аварії на Чорнобильскій АЕС", шифр 6/4-95; плану науково-дослідних розробок АМН України, 1997-1999 р.р. за темою: “Вивчити закономірності і фактори, що обумовлюють розвиток серцевої недостатності при гіпертонічній хворобі у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи”, шифр 269.
Мета дослідження: На підставі вивчення й узагальнення даних про стан системи кровообігу при пролабуванні мітрального клапана у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи оцінити значимість для його перебігу клінічних проявів, змін структур і функцій серця, фізичної працездатності і розробити тактику ведення таких хворих.
Завдання дослідження:
1. Вивчити частоту й основні клінічні прояви ПМК в осіб, які зазнали радіаційного впливу при аварії на Чорнобильської АЕС.
2. Здійснити ехо- і доплеркардіографічне дослідження структур і функцій серця у постраждалих з ПМК і оцінити їх діагностичну значимість.
3. Вивчити стан фізичної працездатності у постраждалих з ПМК.
4. Узагальнити результати досліджень і оцінити значення клінічних проявів, змін структур і функцій серця, фізичної працездатності для перебігу пролапсу.
5. Розробити тактику ведення постраждалих при Чорнобильській катастрофі з пролабуванням мітрального клапана і пропозиції з професійного відбору.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено вивчення, систематизація й узагальнення даних про частоту та вираженість клінічних проявів, змін структур і функцій серця, фізичної працездатності при ПМК в осіб, які зазнали впливу іонізуючого опромінення. Проаналізовані та оцінені відмінності виявлених змін у діапазоні доз опромінення, які зростають, і тривалості контакту з іонізуючим випромінюванням. Показано значимість природжених особливостей сполучної тканини при схильності до пролапсу. Вперше описані і класифіковані закономірності змін діастолічної функції ЛШ у постраждалих з ПМК і встановлено їхню пріоритетну значимість для контролювання перебігу ПМК. Визначено, що порушення функцій серця, фізичної працездатності у постраждалих з ПМК корелює з його ступенем, наявністю міксоматозної дегенерації і мітральної регургітації. На підставі спостереження в динаміці встановлено, що у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи протягом перших п’яти років частіше, ніж в осіб, які не зазнали радіаційного впливу з ПМК, наступало збільшення тяжкості ступеня пролабування МК з формуванням діастолічної дисфункції ЛШ. За результатами досліджень визначено варіанти клінічного перебігу ПМК, критерії розвитку ризику ускладнень, розроблено алгоритм його діагностики і тактика ведення постраждалих з пролапсом мітрального клапана.
Практичне значення одержаних результатів. Застосування критеріїв діагностики і спеціально розробленого алгоритму дає змогу підвищити ефективність виявлення ПМК, зменшити кількість помилкових висновків, сприяє виділенню постраждалих з високим ризиком несприятливого перебігу ПМК і, таким чином, попередженню можливих ускладнень. Обгрунтовано, що ПМК II-III ступеня з прогресуючим перебігом і ускладненими є протипоказанням для виробничих робіт з високим ступенем безпеки. З огляду на це підготовані пропозиції до наказу N 45 МОЗ України від 31.03.94 "Положення про медичний огляд працівників певних категорій". Згадані пропозиції передбачають включення первинного ПМК з ускладненим перебігом до числа протипоказань при відборі працівників АЕС, робота яких пов'язана з джерелами іонізуючого випромінювання і вимагає стабільного забезпечення високої безпеки. Результати дисертаційної роботи впроваджені в роботу клініки Інституту клінічної радіології НЦРМ АМН України, Українського спеціалізованого диспансера радіаційного захисту населення, поліклініки № 1 Міського районного медичного об’єднання, територіального медичного об’єднання Залізничного району м. Києва, Київської міської клінічної лікарні № 3. Розроблені практичні рекомендації щодо диференційованої тактики ведення постраждалих з ПМК визначають конкретні заходи, спрямовані на збереження їхнього здоров’я і працездатності.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою автора. Усі клінічні й інструментальні дослідження, які включають визначення фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини, електро-, ехо-, доплеркардіографічне, велоергометричне дослідження, збір, формування автоматизованої бази даних, статистичну обробку, аналіз і узагальнення результатів, виконані автором самостійно.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені на міжнародній науково-практичній конференції “Чорнобиль і здоров'я населення” - Київ, квітень 1994 р.; конференції молодих вчених, присвяченій 10-річчю НЦРМ АМН України "Проблеми радіаційної медицини після Чорнобильської катастрофи" - Київ, жовтень 1996 р.; 2-ій міжнародній конференції “Віддалені медичні наслідки Чорнобильської катастрофи” - Київ, червень 1998 р.
Публікації результатів досліджень. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт, в тому числі 3 журнальні статті і розділ монографії: “Чорнобыльская атомная электростанция - Славутич: медицинские аспекты” - Київ: Вища школа, 1996. - С. 157-162
Структура дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках друкованого тексту, має 45 таблиць і 13 рисунків. Складається зі вступу, 7 розділів, закінчення, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури із 195 джерел.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Характеристика обстежених. Обстежено 340 постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи з ПМК. З їх числа сформована група спостереження, яка включала 142 особи з первинним ПМК і 198 - з вторинним ПМК, у яких він поєднувався з іншими хворобами системи кровообігу. У групі порівняння було 70 чоловік з первинним ПМК, які не зазнали радіаційного впливу, і проживали у Полтавської області, 20 здорових осіб склали контрольну групу. Середній вік обстежених у групах спостереження з первинним ПМК був 34,1±0,8, з вторинним ПМК - 42,2±1,4, у групі порівняння - 32,2±1,4, контрольній - 30,1±1,2 роки. Із загальної кількості обстежених 82,3 % брали участь у ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи (ЛНК), 9,4 % проживають на контрольованих територіях і 8,2 % - евакуйовані з м. Прип’ять. Серед учасників ЛНК тривалість роботи по ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи склала в середньому 28,4±10,3 днів. У квітні-травні 1986 року приймали участь в ЛНК 50 %, у червні-серпні 17,3 %, у вересні - грудні - 7,7 % обстежених, в 1987 році - 5 %, у наступні роки - 2,3 %. Середня доза зовнішнього опромінення (ДЗО) учасників ЛНК склала 20,9±1,6 сЗв. Для мешканців контрольованих територій ДЗО коливалась від 0,2 сЗв до 3,8 сЗв, в середньому 1,4±0,3 сЗв, евакуйованих - 1,2±0,9 сЗв. Для аналізу сімейного прояву ПМК проведено обстеження 16 сімей (36 осіб), в яких один з її членів був учасником ЛНК і в нього виявлено ПМК.
Методи дослідження. Використана стандартизована система обстеження, котра включала аналіз радіаційного впливу, фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини, загальне клінічне, електро-, ехо-, доплеркардіографічне і велоергометричне дослідження.
Враховували ДЗО, виміряні безпосередньо в період участі в ЛНК або які реконструювалися й уточнювалися у відділі дозиметрії та радіаційної гігієни НЦРМ АМН України.
З фенотипічних маркерів дисплазії сполучної тканини вивчали аномалії будівлі скелету, шкіри, ока, наявність синдрому гіпермобільності суглобів, плоскостопості, гриж, варикозного розширення вен. Антропометричні особливості при ПМК оцінювали згідно з показниками росту (см), маси тіла (кг), площі поверхні тіла (м2), індексу маси тіла (кг/м2). Можливість сімейного прояву ПМК аналізували за наявності у кровних родичів пролапсу клапанів серця, випадків раптової смерті, запаморочення, мінливих порушень мозкового кровообігу в молодому віці, діагноз підтверджували за допомогою ехокардіографії.
Ехокардіографічне (ЕхоКГ) дослідження проводили в М - і В - режимах за довгою і короткою вісями в парастернальній, у 2-х і 4-камерній апікальній позиціях. Досліджували стан МК і інших структур серця, функції ЛШ. Ознакою ПМК вважали наявність провисання однієї або обох стулок МК в порожнину лівого передсердя (ЛП) більш ніж на 3 мм нижче рівня мітрального кільця, а також зміну форми мітрального отвору й аномальну тракцію папілярних м'язів. Форму мітрального отвору досліджували з парастернальної позиції за короткою віссю в момент максимального відкриття стулок МК. Досліджували стан і наявність деформації сегментів (медіального, середнього, латерального) передньої та задньої стулок МК. Величину тракції папілярних м'язів визначали при дослідженні в апікальній позиції. Вимірювали відстань від верхівки заднього папілярного м'язу до лінії клапанного кільця на початку і в кінці систоли. Зміна цієї відстані на протязі систоли вважали величиною тракції папілярного м'язу (Sanfillipo A.J.,1992). Комплекс ЕхоКГ критеріїв (Takamoto T., 1991) використаний для виявлення міксоматозної дегенерації (МД) клапанного апарату. Товщину стулок МК вимірювали при дослідженні за довгою віссю в діастолу в момент їх максимального відкриття. Враховували потовщення стулок МК більш 3 мм у ділянці її максимальної товщини. Для виявлення МД клапанного апарату використовували методику побудови амплітудних гістограм, які відбивають розподіл ехогенністі зображення стулок МК, задньої стінки ЛШ, міжшлуночкової перетинки, стінки аорти. Визначали розміри ЛШ і товщину його стінок: кінцевий систолічний (КСР, мм), діастолічний (КДР, мм) розміри, товщину і екскурсію міжшлуночкової перетинки (МШПд, мм і Эмшп, мм), задньої стінки ЛШ (Тмд, мм і Эзслш, мм). Систолічну функцію ЛШ оцінювали на підставі визначення кінцевого систолічного (КСО, мл), діастолічного (КДО, мл) і ударного (УО, мл) об’ємів, фракції викиду (ФВ, %), ступеня скорочення передньозаднього розміру ЛШ під час систоли (%ΔS, %), швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда (Vcf,с-1). За допомогою імпульсної доплерехокардіографії (ДЕхоКГ) реєстрували доплерспектрограму, яка відбиває трансмітральний потік наповнення ЛШ. Аналізували форму спектрограми, розташування піків раннього (Е) і пізнього (А) наповнення. Кількісну характеристику спектрограми здійснювали за такими параметрами: Е (см/с) - пікова швидкість раннього наповнення, А (см/с) - пікова швидкість пізнього діастолічного наповнення, Е/А (умов. од.) - відношення максимальних (пікових) швидкостей раннього і пізнього наповнення ЛШ, Ei (см) - інтеграл швидкості раннього і Ai (см) - інтеграл швидкості пізнього наповнення, Δ Р (мм рт. ст.) - градієнт тиску між ЛП і ЛШ, Тdec (мс) - час уповільнення кровотоку в ранню діастолу, IVRT (мс) - час ізометричного розслаблення, який визначали в постійно-хвильовому режимі з апікальної позиції при одночасній реєстрації аортального і трансмітрального потоків. Вимірювали час від моменту закінчення аортального до початку трансмітрального потоків на доплеровскому спектрі. За допомогою імпульсної ДЕхоКГ в 4-х або 2-хкамерной позиції контролювали наявність мітральної регургітації (МР). Регургітацію враховували за ступенем проникнення регургітуючого потоку в порожнину ЛП: I ст. - на рівні стулок клапана; II ст. - на 1/3 розміру ЛП; III ст. – в середині порожнини ЛП; IV ст. – досягала протилежної стінки лівого передсердя. Вимірювали передньозадній розмір ЛП (мм), діаметр аорти (Дао, мм), товщину її стінки (Тао, мм).
Для оцінки фізичної працездатності застосовували пробу на велоергометрі. Використовували навантаження, яке поступово зростало. Оцінювали потужність порогового навантаження (Wпор., Вт); частоту серцевих скорочень вихідну (ЧССвих., уд/хв) і на висоті порогового навантаження (ЧССпор., уд/хв); систолічний і діастолічний артеріальний тиск вихідний (САДвих., ДАДвих., мм рт. ст.) і пороговий (САДпор., ДАДпор., мм рт. ст.); подвійне множення вихідне (ПМвих, умов. од.) і порогове (ПМпор., умов. од.); максимальне споживання кисню (МСК, л/хв); хронотропний резерв серця (ХРС, уд/хв); інотропний резерв серця (ІРС, мм рт. ст.); енергетичний коефіцієнт толерантності (ЕКТ, %).
Для виконання досліджень використовували багатоканальний полікардіограф Bioset-6000 (Германія), ультразвуковий діагностичний апарат Aloka SSD-630 з доплеровським приладом UGR-38 (Японія), велоергометр ВЭ-05. Збір, оцінка й аналіз результатів досліджень проводилися за допомогою комп'ютера IBM Pentium 166 і пакета статистичних програм Statgraf Version 3.0, Microsoft Excel 5.0.
Результати дослідження
При ЕхоКГ обстеженні 5075 постраждалих при Чорнобильській катастрофі в 6,7 % випадках встановлено ПМК. Для постраждалих з ПМК характерні численні різноманітні скарги. Найчастішими були: біль у ділянці серця, головний біль, запаморочення, почуття нестачі повітря, схильність до знепритомлення, погана переносимість фізичних і емоційних навантажень, зміна самопочуття залежно від погодних умов. Специфічних суб'єктивних проявів ПМК у осіб, які зазнали радіаційного впливу, не виявлено.
Первинний ПМК закономірно поєднувався з фенотипічними ознаками дисплазії сполучної тканини, що встановлено у 94,8 % обстежених. Із врахованих ознак, кількість їх при первинному ПМК у групі спостереження склала, в середньому, 5,8±1,0, групі порівняння - 5,7±1,2, що майже в 2 рази більше, ніж при вторинному ПМК - 3,1±0,9 і в 5 разів, ніж у здорових - 1,1±0,9 (P<0,05). В основному це були аномалії побудови кінцівок, стопи, шкіри, ока. Наявність трьох і більше маркерів була встановлена у 42,3 % обстежених з первинним пролапсом мітрального клапана.
Серед фізикальних змін при ПМК виявлені такі аускультативні ознаки, як систолічне клацання і/або систолічний шум, які ліпше вислуховувались в положенні стоячи. Як свідчать наші спостереження, ці аускультативні ознаки ПМК не є специфічними і досить поширені при інших хворобах. До 20 % випадків ПМК не супроводжувались акустичними змінами. Діагностична значимість клінічних проявів ПМК невелика. Встановлено, що при ізольованому їх використанні помилково позитивний і помилково негативний результати можливі в 50 % випадків.
Зміни ЕКГ, такі як екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, синдром WPW, блокади гілок пучка Гіса та інші, при первинному ПМК у постраждалих виявлені в 78,9 % випадків, у осіб, які не зазнали радіаційного впливу з ПМК - в 74 % (P>0,05). Порушення ритму і провідності при ПМК розглядаються як ускладнення його перебігу, особливо за наявності складних виглядів суправентрикулярних і шлуночкових аритмій (Мартынов А.И. и соав., 1998).
Аналіз результатів ЕхоКГ дослідження показав, що в групі спостереження в 49 % випадків при первинному і в 47,2 % при вторинному ПМК було постійне пролабування передньої або задньої стулок II ст., в групі порівняння - в 41,4 % (P>0,05). Пролапс III ст. переважно з голосистолічним пролабуванням обох стулок МК встановлено у 21 % постраждалих при первинному і 20,8 % при вторинному ПМК (P>0,05) у групі спостереження і 10 % - у групі порівняння (P<0,05). При ПМК I ст. частіше було пролабування передньої стулки МК в ранню систолу. Зіставлення впливу зростаючих доз іонізуючого опромінення в діапазоні 0,2-65,5 сЗв показало, що частота випадків постійної форми ПМК в підгрупах з ДЗО 0,2-9,9 сЗв, 10,0-24,9 сЗв, 25,0-65,5 сЗв істотно не відрізнялася.
Міксоматозна дегенерація стулок МК встановлена у 72,4 % при первинному, 46,8 % при вторинному ПМК у групі спостереження і 69,8 % у групі порівняння. Потовщення в межах 3-5 мм розцінювали як помірну МД, більш 5 мм - виражену. Частіше це була зміна кінцівок стулки (стулок), ніж всієї її довжини. При визначенні ехогенності МК встановлено її зниження порівняно з ехогенністю стінки аорти (P<0,05). Середня градація гістограм МК при первинному ПМК склала 9,1±0,4 у постраждалих в групі спостереження і 9,4±0,3 в групі порівняння, що було вірогідно нижче, ніж у здорових осіб - 12,5±0,8 (P<0,01). Встановлена кореляція між МД і ступенем ПМК (r=0,68, P<0,05), а також МР (r=0,31, P<0,05). Міксоматозна дегенерація частіше зумовлювала голосистолічне пролабування обох стулок.
Як показали результати досліджень, наявність МР для ПМК I ст. не була закономірною, при II ст. вона виявлена в 68,2 % випадках. В усіх обстежених з ПМК III ст. була МР різної вираженості. Встановлена пряма залежність між наявністю МР і ступенем ПМК, кількістю пролабуючих стулок.
Серед ознак, що характеризували зміни функцій ЛШ при первинному ПМК у групі спостереження і порівняння, найбільш раннім був перерозподіл трансмітрального потоку крові під час діастоли. Це визначалося зниженням Е/А, Е, Еi, ΔP і збільшенням A, Ai, IVRT, Tdec. Отримані результати характеризували переважання при ПМК кровотоку під час передсердної систоли. З урахуванням тимчасових і швидкісних показників виділено три рівні діастолічного наповнення ЛШ. Нормальне діастолічне наповнення ЛШ (I рівень) було в 26,2 % випадках у групі спостереження і в 38,9 % - порівняння (P<0,05). Другий рівень характеризувався зниженням Е, Ei, збільшенням A, Ai, IVRT і зареєстрований у 58,8 % постраждалих з ПМК і 47,2 % в осіб, які не зазнали радіаційного впливу з пролапсом (P>0,05). Третій рівень мав "псевдонормальну" форму, переважання піку Е і збільшення Е/А сполучалося із значним збільшенням IVRT. Він зареєстрований в 15,0 % і 13,9 % випадків відповідно (P>0,05). Для цього рівня діастолічного наповнення характерні пролабування МК більш 10 мм, наявність МР і міксоматозної дегенерації. Третій рівень діастолічного наповнення ЛШ прогностично не сприятливий.
При аналізі Е, Ei, A, Ai в діапазоні доз 0,2-65,5 сЗв не виявлено вірогідних відмінностей. Проте, IVRT і Tdec збільшувався в підгрупі з ДЗО 25,0-65,5 сЗв, складали за середніми даними 125,3±0,5 мс і 164,9±16,1 мс відповідно і були вірогідно більшими, ніж у підгрупі з ДЗО менш 25 сЗв (P<0,05). Для уточнення отриманих результатів проведено кореляційний аналіз залежності показників, які характеризують діастолічну функцію ЛШ, від величини ДЗО методом рангової кореляції за Спірменом. Встановлено, що на 3 % рівні значимості (P=0,023) існує пряма залежність IVRT і Tdec від ДЗО (P<0,03). Враховуючи виявлені зміни часових параметрів у постраждалих при дозах опромінення більших 25 сЗв, був проведений багатофакторний аналіз, що включав у себе показники діастолічної функції ЛШ, ступінь пролапсу, наявність МР, розмір ЛП, вік обстежених. Встановлено, що у групі з більшим значенням ДЗО вірогідно частіше зустрічався ПМК II і III ст., в 62 % випадках була МР та збільшений розмір ЛП. Це може погіршувати діастолічну функцію ЛШ. У зв'язку з цим було проаналізовано показники діастолічного наповнення ЛШ у постраждалих з первинним ПМК II ст. з МР I-II ст. В обстежених цієї підгрупи не виявлено лінійної залежності між швидкісними і часовими параметрами діастолічної функції і величиною дози опромінення, яка зростає.
Показники, що характеризують систолічну функцію ЛШ при первинному ПМК, вірогідно не відрізнялися від таких у здорових осіб. Так розбіжності ФВ у групах спостереження і порівняння не перевищували 0,2-1,7 % (P>0,05), %ΔS - 0,4-0,7 % (P>0,05), Vcf - 0,3-0,7 % (P>0,05), КСО - 2,4-3,2 % (P>0,05), КДО - 1,9-2,2 % (P>0,05). Зниження скоротливості міокарда було виявлене при вторинному ПМК, де він сполучався з ІХС і ГХ II ст. Порівняння показників систолічної функції ЛШ при ПМК в підгрупах залежно від величини дози опромінення показало, що відмінності були не вірогідними.
Аналіз фізичної працездатності показав, що при первинному ПМК в групі спостереження Wпор. була нижчою (138,2±3,4 Вт), ніж у контролі (146,5±5,6), але розбіжності не досягали статистичного значення. Забезпечення фізичного навантаження при ПМК змінювалось більш показове: МСК було вірогідно нижче, величина вихідного і порогового ПМ, індекс ПМ/Wпор були вищі, ніж ці показники в контролі. Фізична працездатність і її забезпечення знижувалися залежно від збільшення ступеня ПМК і МР. Так, Wпор. при ПМК III ст. була нижчою в середньому на 17,8 Вт порівняно з I ст. (P<0,05). При цьому було напруження у функціонуванні системи кровообігу, що характеризувалося збільшенням вихідного ПМ на 19,1 умов. од. (P<0,05) і зменшенням ХРС на 13,6 уд/хв. (P<0,05). Відбувалося неадекватне підвищення енерговитрат на кожний Вт виконаної роботи. У цих обстежених встановлені зміни діастолічного наповнення ЛШ серця. При вторинному ПМК зміни фізичної працездатності визначали більшою мірою захворювання системи кровообігу. Виявлені зміни в забезпеченні фізичного навантаження при ПМК порівняно зі здоровими особами нами розцінені як фактор ризику порушення функцій серця, незважаючи на високий рівень порогового навантаження при первинному пролапсі, що викликано перенапруженням компенсаторних механізмів.
У результаті проведених досліджень встановлено, що функціональний стан системи кровообігу при ПМК визначають ступінь ПМК, вираженість МД, наявність і ступінь пізньої МР, стан функцій ЛШ, збільшення порожнини ЛП, рівень фізичної працездатності.
Для встановлення значимості радіаційного фактора у постраждалих з ПМК проведено аналіз причинно-наслідкових співвідношень залежно від зростання доз опромінення. Діапазон доз коливався від 0,2 до 65,5 сЗв. У 73,7 % випадків ДЗО не перевищувала 25 сЗв. Аналіз частоти випадків ПМК залежно від величини ДЗО представлений у табл. 1. Враховуючи, що істотне відхилення показника в одній групі можна розцінювати тільки як орієнтовну вказівку на роль опромінення і лише закономірна зміна не менше ніж в трьох групах визначає наявність впливу радіаційного опромінення, отримані дані не дали підстав стверджувати таку закономірність. З'ясування залежності частоти ПМК від тривалості участі в ЛНК показало, що у тих, хто працював кілька місяців, вона була вищою, але не досягала статистичної значимості.
Таблиця 1
Частота випадків пролапсу мітрального клапана і величина дози зовнішнього опромінення (n=240)
Серед інших факторів, які реально впливають на частоту ПМК, був сімейний прояв ПМК. При обстеженні 16 родин учасників ЛНК в 75 % випадків у кровних родичів, які не зазнали радіаційного впливу, встановлений ПМК. У 5,4 % кровних родичів мали місце випадки раптової смерті. Безпричинне запаморочення було в 11,4 % випадків. От же, сімейна (генетична) схильність до первинного пролапсу потребує серозної уваги. Все це свідчить про те, що найбільш суттєве значення мав вплив нерадіаційних факторів аварії, таких як особливості робіт з ЛНК, пов'язані зі значною фізичною і емоційною напругою, порушенням звичного режиму, робота в режимі вахти та інші.
Тривале спостереження за постраждалими з ПМК показало (рис. 1), що протягом 5 років відбувалося достовірне, порівняно з вихідним, збільшення глибини пролабування в середньому на 1,9 мм у групі спостереження (P<0,05) і 1,2 мм у групі порівняння (P<0,05). Розходження глибини пролабування МК у групах спостереження і порівняння через 2 і 5 років склали 0,6 і 0,7 мм (P>0,05). Відповідно до зміни глибини пролабування МК відбувся перерозподіл обстежених за ступенем ПМК. Спрямованість змін у групі спостереження, як і в групі порівняння, характеризувалася послідовним зростанням випадків ПМК II і III ст. при відповідному зменшенні частоти ПМК I ст.
Рис.1 Зміни глибини пролабування за даними п’ятирічного спостереження
Примітка. * - достовірність розходження з вихідної глибиною пролабування (P<0,05)
Зміни систолічної функції ЛШ відбувалися при значному збільшенні глибини пролабування МК, збільшенні ступеня МР, приєднанні ускладнень. Вони були однакові в групах спостереження та порівняння і склали 7 %. Частота діастолічної дисфункції ЛШ через 5 років у групі спостереження зросла на 17 %, порівняння - 10 % (P<0,05). Також зросла частота МР у 2 рази в групі спостереження і у 1,8 разів - у групі порівняння. Кількість випадків синдрому ранньої реполяризации шлуночків, екстрасистолічної аритмії, подовження інтервалу Q-T, повної блокади ніжок пучка Гіса в обох групах збільшилася. В окремих випадках з'явилися пароксизмальна тахікардія, фібриляція передсердь. У двох постраждалих у віці 36 і 38 років виникли порушення мозкового кровообігу, в одного - через 4 роки після первинного обстеження з’явився розрив сухожилкових хорд мітрального клапана.
Через 5 років встановлене зниження Wпор. в 24 % випадків у групі спостереження і 20 % - порівняння (P>0,05), що було пов'язано з прогресуванням ПМК, МР, приєднанням ускладнень. У них знизилася також і ефективність енергозабезпечення фізичного навантаження стосовно вихідним даним.
На підставі результатів спостережень у динаміці виділено три варіанти клінічного перебігу ПМК: стабільний, прогресуючий, ускладнений. Із загальної кількості обстежених групи спостереження стабільний перебіг захворювання встановлений в 43 % випадках, в групі порівняння - 63 % (P<0,05), прогресуючий в 57 % і 37 % відповідно (P<0,05), у тому числі в 20,8 % і 16,7 % - ускладнений (P>0,05). Аналіз динаміки змін клініко-інструментальних показників залежно від ступеня ПМК при п'ятирічному спостереженні показав, що ПМК III ст. найбільш не сприятливий для прогнозу. При ПМК III ст. ускладнення встановлені в 60 % випадків, тоді як при II ст. - 36,8 %, I ст. - 4,7 %.
На підставі багаторічного спостереження за особами з ПМК відібрані критерії, що характеризують ступінь ризику розвитку ускладнень (табл. 2).
Таблиця 2
Ризик розвитку ускладнень при пролапсі мітрального клапана
Найбільш високий ступінь ризику обумовлюють глибина пролабування, наявність гемодинамічно значної МР, вираженої МД, збільшення ЛП, діастолічна дисфункція ЛШ, голосистолічний шум. Багаторічне спостереження за постраждалими з ПМК переконливо свідчить, що всі, у кого виявлений ПМК, потребують диспансерного спостереження.
З урахуванням того, що ПМК характеризується поліморфізмом клінічних проявів і може залишатися не розпізнаним під маскою інших хвороб, розроблений алгоритм діагностики і тактики ведення постраждалих із ПМК (рис. 2). Апробація його показала достатню інформативність для забезпечення диференційованого формування груп спостереження і попередження негативних наслідків ПМК. Його використання особливо необхідне при здійсненні професійного відбору персоналу для об'єктів, що потребують стабільного забезпечення робіт.
Вірогідність ПМК
Рис. 2 Алгоритм діагностики і тактики ведення постраждалих з пролапсом мітрального клапана
ВИСНОВКИ
1. При ЕхоКГ обстеженні 5075 постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи ПМК встановлений в 6,7 % випадках, майже в половини з них це був первинний ПМК. Розходження в частоті і ступені ПМК залежно від ДЗО в діапазоні малих доз, тривалості участі в ЛНК і проживання на контрольованій території не перевищували 5 %.
2. При первинному ПМК у постраждалих в 72,4 % випадків встановлена МД сполучної тканини МК, для цих випадків закономірним був сімейний прояв ПМК із МД у кровних родичів, що не зазнали радіаційного впливу.
3. Діагностична значимість клінічних проявів ПМК обмежена, при ізольованому їх аналізі помилково позитивний і помилково негативний результати досягають 50 %. Комплексне використання даних анамнезу, фізикального дослідження і фенотипічних маркерів дисплазії сполучної тканини скорочує число помилкових результатів на 15 - 20 %.
4. При ультразвуковому дослідженні серця встановлено, що найбільш ранньою ознакою дисфункції ЛШ серця при ПМК є перерозподіл трансмітрального потоку крові під час діастоли, що передує порушенню систолічної функції. Виявлена кореляція між змінами параметрів, що характеризують діастолічну функцію ЛШ серця, і ступенем ПМК, МР, вираженістю МД.
5. У постраждалих при Чорнобильській катастрофі в наступні п’ять років частіше, ніж в осіб, які не зазнали радіаційного опромінення, наступало збільшення ступеня пролабування МК і МР з формуванням дисфункції ЛШ.
6. На підставі спостереження в динаміці встановлено закономірне погіршення функції ЛШ серця, зниження фізичної працездатності, яке корелює зі збільшенням ступеня ПМК і МР. Розвиток ускладнень зареєстровано у кожного третього з ПМК II ст. і кожного другого з ПМК III ст. Більш виражене прогресування ПМК у поєднанні міксоматозної дегенерації МК з іншими фенотипічними ознаками дисплазії сполучної тканини.
7. На основі результатів п'ятирічного спостереження розроблено алгоритм діагностики і тактики ведення постраждалих із ПМК, виділені варіанти клінічного перебігу ПМК, критерії ризику ускладнень, що характеризуються достатньою інформативністю для забезпечення диференційованого формування груп диспансерного спостереження і попередження негативних наслідків ПМК.
8. Пролапс мітрального клапана II, III ст. з ознаками високого ризику ускладнень є протипоказанням для робіт, котрі потребують стабільного забезпечення високого ступеня безпеки, і повинний враховуватися при професійному відборі персоналу атомних електростанцій.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
У постраждалих з характерними для ПМК суб'єктивними проявами і аускультативними змінами, які поєднуються з наявністю фенотипічних маркерів дисплазії сполучної тканини, необхідно проводити ЕхоКГ дослідження з метою виявлення ПМК.
При вперше встановленому ПМК необхідно визначити його форму, ступінь пролабування, наявність МД, вираженість МР, стан діастолічної функції ЛШ серця, рівень фізичної працездатності для визначення тяжкості його перебігу. Всі хворі, в яких виявлений ПМК, підлягають диспансерному спостереженню.
Розроблений алгоритм діагностики і тактики може використовуватися для виділення груп з підвищеним рівнем ризику розвитку ускладнень з метою диференційованого здійснення необхідних об’єму та періодів досліджень у процесі тривалого спостереження, профілактичних і лікувальних заходів.
При проведенні професійного відбору персоналу, який виконує роботи, що вимагають стабільного забезпечення високого ступеня безпеки, необхідно проводити комплекс досліджень з включенням ЕхоКГ для виявлення ПМК з середнім і високим ризиком розвитку ускладнень, що є протипоказанням для виконання робіт такого типу.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Болезни системы кровообращения: Пролапс митрального клапана / Хомазюк И.Н., Ковалев А.С., Чебанюк С.В., Гончаренко Л.И., Настина Е.М. // Чернобыльская атомная электростанция - Славутич: медицинские аспекты / Под ред. В.Г. Бебешко, А.В. Носовского, Д.А. Базыки. - Киев: Вища школа, 1996. - С. 157-162.
2. Система кровообращения: Пролапс митрального клапана / Хомазюк И.Н., Ковалев А.С., Чебанюк С.В., Гончаренко Л.И., Настина Е.М. // Медицинские проблемы производственного объединения “Чернобыльская атомная электростанция” и объекта “Укрытие” / Под ред. В.Г. Бебешко, Д.А. Базыки - Киев: Техмедэкол, 1996. - С. 25-29.
3. Хомазюк И.Н., Чебанюк С.В. Диастолическая функция левого желудочка при пролапсе митрального клапана // Українській кардіологічний журнал. - 1996. - N 1. - С. 33-36.
4. Хомазюк И.Н., Чебанюк С.В., Хомазюк В.А. Пролапс митрального клапана: современное состояние проблемы // Українській кардіологічний журнал. - 1996. - N 2. - С. 75-79.
5. Хомазюк И.Н., Чебанюк С.В. Пролапс митрального клапана: диагностика, оценка значимости у персонала атомных электростанций и особенности наблюдения // Українській кардіологічний журнал. – 1997. - N 5. - С. 68-72.
6. Чебанюк С.В. Клинические проявления и фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани при пролабировании митрального клапана у пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы // Современные проблемы радиационной медицины: Сборник статей. - Киев, 1997. - С. 72-75.
7. Чебанюк С.В. Физическая работоспособность и особенности ее обеспечения при пролапсе митрального клапана / Матеріали V Конгресу кардіологів України, 12 - 14 травня 1997 р., м. Київ // Українській кардіологічний журнал. - 1997. - Додаток до 3/96. - С. 203.
8. Хомазюк I.М., Чебанюк С.В., Хомазюк В.А. Пролапс мітрального клапана i функція серця при старінні // Тези допов. II Національного конгресу геронтологів та геріатрів України. - Київ, 1994. - Ч. 2. - С. 640.
9. Ковалев А.С., Хомазюк И.Н., Чебанюк С.В. Физическая работоспособность и особенности ее обеспечения у пострадавших при Чернобыльской катастрофе с пролапсом митрального клапана // Тез. докл. науч.- практ. конф. “Чернобыль и здоровье населения”. - Киев, 1994. - Т. 2. - С. 39-41.
10. Хомазюк И.Н., Чебанюк С.В., Хомазюк В.А. Пороки сердца у пострадавших при Чернобыльской катастрофе // Тези допов. науково-практ. конф. “Медичнi наслiдки аварii на ЧАЕС” - Харків, 1995. - С. 127 - 128.
11. Хомазюк И.Н., Чебанюк С.В., Хомазюк В.А. Новые диагностические подходы к оценке функции сердца при пролапсе митрального клапана // Материалы науч.-практ. конф. “Актуальные проблемы санатороно-куротного лечения детей”. - Евпатория, 1995. - С. 88-90.
12. Чебанюк С.В. Функциональное состояние системы кровообращения при пролабировании митрального клапана у пострадавших при Чернобыльской катастрофе // Матеріали ювілейної наукової конф. молодих учених, присвяченої 10-річчю Наукового центру радіаційної медицини “Проблеми радіаційної медицини після Чорнобильської катастрофи”. - Київ, 1997. - С. 124-126.
13. Хомазюк И.Н., Чебанюк С.В. Пролапс митрального клапана у длительно работающих с источниками ионизирующего излучения // Тез. 2-ой международной конференции “Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы”. - Киев, 1998. - С. 400-401.
14. Чебанюк С.В. Методика дiагностики пролапсу мiтрального клапана у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС i у персоналу АЕС: Інформаційний лист - Київ, 1998. - 3 с.
АНОТАЦІЯ
Чебанюк С. В. Функціональний стан системи кровообігу при пролабуванні мітрального клапана у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11. – Кардіологія. – Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України, Київ, 1999.
Дисертація присвячена дослідженню функціонального стану системи кровообігу при пролабуванні мітрального клапана (ПМК) у 340 постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи. У роботі вперше проведено вивчення, систематизація й узагальнення даних про частоту і вираженість клінічних проявів, змін структур і функцій серця, фізичної працездатності при ПМК в осіб, які зазнали радіаційного впливу. Оцінені відмінності виявлених змін у діапазоні доз опромінення, які зростають, і тривалості контакту з іонізуючим випромінюванням, генетично зумовленої схильності, зі ступенем пролабування, наявністю мітральної регургітації та міксоматозної дегенерації, а також з особливістю перебігу ПМК. Показано, що найбільш ранньою зміною в функціональному стані серця є діастолічна дисфункція. За результатами досліджень обгрунтовано алгоритм діагностики пролапсу і тактики ведення постраждалих з ПМК, необхідність його використання при здійсненні професійного відбору.
Ключові слова: пролапс мітрального клапана, постраждалі внаслідок Чорнобильської катастрофи, клінічні та фенотипічні прояви, зміни структур і функцій серця, фізична працездатність, тактика ведення.
SUMMARY
Chebanjuk S.V. A functional condition of cardiovascular system in Chernobyl disaster survivors with mitral valve prolapse. - Manuscript.
The dissertation is submitted for scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.11 - Cardiology - The Strazhesko Institute of Cardiology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 1999.
The dissertation is devoted to questions of a functional condition of system cardiovascular system in 340 Chernobyl disaster survivors with mitral valve prolapse (MVP). It has been first that data on the frequency and pronouncement of clinical manifestations, changes of heart structure and functions and physical working capacity in the radiation-exposed persons with MVP were studied, systematized and generalized. The differences of above changes were evaluated within ranges of increasing radiation doses and duration of contact with an ionizing irradiation, and genetically-mediated predisposition. The significance of myxomatous degeneration as a morphological basis for MVP is being discussed. Among early functional changes of the heart, a left ventricle diastolic dysfunction was defined. The results of study have permitted to develop a tactics for dispensary observation and the recommendations for professional selection among the persons with mitral valve prolapse.
Key words: mitral valve prolapse, the Chernobyl disaster survivors, clinical and phenotypic symptoms, changes of heart structure and functions, physical working capacity, tactics for observation.
АННОТАЦИЯ
Чебанюк С.В. Функциональное состояние системы кровообращения при пролабировании митрального клапана у пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – Кардиология. – Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 1999.
Диссертация посвящена вопросам функционального состояния системы кровообращения при пролабировании митрального клапана (ПМК) у 340 пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы. Группа сравнения включала 70 обследованных с первичным ПМК, не подвергавшихся радиационному воздействию, 20 здоровых лиц составили контрольную группу. Для анализа семейного проявления ПМК проведено обследование 16 семей, в которых один из ее членов был участником ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы и у него был выявлен пролапс митрального клапана. Использована стандартизированная система обследования, включающая анализ радиационного воздействия, фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, общее клиническое, электро-, эхо-, допплеркардиографическое, велоэргометрическое исследования.
При эхокардиографическом обследовании 5075 пострадавших при Чернобыльской катастрофе в 6,7 % случаев установлен пролапс митрального клапана. В работе впервые проведено изучение, систематизация и обобщение данных о частоте и выраженности клинических проявлений, изменений структур и функций сердца, физической работоспособности при ПМК у лиц, подвергшихся радиационному воздействию. Оценены различия выявленных изменений в диапазоне возрастающих доз облучения и длительности контакта с ионизирующим излучением, генетически обусловленной предрасположенностю. Показано, что наиболее ранним изменением в функциональном состоянии сердца является диастолическая дисфункция. На основе раскрытия особенностей диастолического наполнения левого желудочка сердца охарактеризовано три уровня диастолической функции при пролапсе. Установлена приоритетная значимость диастолической дисфункции левого желудочка при ПМК по отношению к систолической, что позволяет использовать ее для отбора пострадавших с повышенным риском развития сердечной недостаточности. Выделены критерии диагностики ПМК, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью. Установлено, что нарушения функций сердца, физической работоспособности у пострадавших с ПМК коррелируют со степенью пролабирования, наличием митральной регургитации и миксоматозной дегенерацией. Физическая работоспособность при гемодинамически мало значимом первичном ПМК существенно не изменялась. Она закономерно снижалась при увеличении степени пролабирования и наличии выраженной митральной регургитации. По данным диагностического исследования с использованием расспроса, данных анамнеза, физикального исследования, ЭКГ отобраны наиболее информативные критерии, характеризующие степень вероятности ПМК. Сопоставление этих данных с результатами эхокардиографического исследования показало, что сочетание систолического шума и/или щелчка без четких указаний на иное заболевание, с тремя и более фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани и указанием на наличие ПМК у кровных родственников, как правило, свидетельствовало о высокой вероятности ПМК. Учитывая, что морфологической основой ПМК в 72,4 % случаях была миксоматозная дегенерация, выявление фенотипических признаков соединительно-тканной дисплазии и семейного проявления ПМК обоснованно можно рассматривать как информативные критерии высокой вероятности ПМК, особенно при наличии систолического шума и/или щелчка. Длительное наблюдение за пострадавшими с ПМК показало, что на протяжении 5 лет происходило достоверное, по сравнению с исходным, увеличение глубины пролабирования как в группе наблюдения, так и в группе сравнения. Направленность изменений в наблюдаемых группах характеризовалась последовательным нарастанием случаев ПМК II и III ст. при соответствующем уменьшении частоты ПМК I ст. Установлено ухудшение функций левого желудочка сердца, снижение физической работоспособности, которые коррелировали с увеличением степени ПМК и митральной регургитации. У пострадавших при Чернобыльской катастрофе чаще, чем у лиц, не подвергавшихся радиационному воздействию, наступало увеличение степени пролабирования митрального клапана и митральной регургитации с развитием дисфункции левого желудочка сердца. На основании результатов длительного наблюдения выделено три варианта клинического течения ПМК: стабильный, прогрессирующий и осложненный. Отобраны критерии, характеризующие степень риска развития осложнений. По результатам исследований разработан алгоритм диагностики пролапса и тактики ведения пострадавших с ПМК. Наличие ПМК должно учитываться при профессиональном отборе. Пролапс со средним и высоким уровнями риска развития осложнений является противопоказанием для выполнения работ, требующих стабильного обеспечения высокой степени безопасности.
Ключевые слова: пролапс митрального клапана, пострадавшие при Чернобыльской катастрофе, клинические и фенотипические проявления, изменения структур и функций сердца, физическая работоспособность, тактика ведения.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
ДЗО - доза зовнішнього опромінення
ДЕхоКГ - доплерехокардiографiя
ЛНК - ліквідація наслідків катастрофи
ЛП - ліве передсердя
ЛШ - лівий шлуночок
МД - міксоматозна дегенерація
МК - мітральний клапан
МР- мітральна регургітація
ПМК - пролапс мітрального клапана
сЗв - сантизiверт
ЕКГ - електрокардіографія
ЕхоКГ - ехокардiографiя
|
