|
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА
КОВАЛЬОВ ОЛЕКСАНДР СЕРГІЙОВИЧ
УДК: 616/618.004. 58: 612.014. 482
ФІЗИЧНА ПРАЦЕЗДАТНІСТЬ І ЇЇ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ В УЧАСНИКІВ ЛІКВІДАЦІЇ НАСЛІДКІВ ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ
14.01.11 - Кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 1999
Дисертація є рукопис
Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, м. Київ.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Хомазюк Інна Миколаївна, завідувач відділу кардіології Інституту клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, м. Київ
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Яновський Георгій Вікторович, головний науковий співробітник відділу серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ.
доктор медичних наук, професор Бендет Яків Абрамович, головний науковий співробітник відділу здобутих вад серця Інституту серцево-судинної хірургії АМН України, м. Київ.
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра факультетської терапії №2, МОЗ України, м. Київ.
Захист відбудеться 21 березня 2000 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (252151, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України (252151, м. Київ, вул. Народного Ополчення, 5).
Автореферат розісланий 18 лютого 2000 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Незважаючи на те, що досвід вивчення фізичної працездатності (ФП) відображений у численних роботах (Н.М. Амосов, Я.А. Бендет, 1989; В.Л. Карпман и др., 1990; И.В. Аулик 1990), відомостей, що характеризують її стан в осіб, які зазнали опромінення, до Чорнобильської катастрофи практично не було. Публікації про зміни ФП і органів транспорту кисню під впливом іонізуючого випромінювання в основному були присвячені випадкам опромінення великими дозами і локального впливу на область серця з терапевтичною ціллю. Наявні спостереження за постраждалими, які перенесли гостру променеву хворобу в різні періоди після Чорнобильської катастрофи (А.К. Гуськова, Ф.С. Торубаров, 1989; Б.П. Преварский, И.Г. Халявка, и др. 1991; О.М. Коваленко, 1998). У них описані певні зміни ФП й ефективності її забезпечення. Окремі дослідження ФП, в осіб, які зазнали радіаційного впливу в діапазоні доз до 1 Зв не систематизовані, виконані на невеликому числі обстежених, результати досліджень суперечливі.
Вивчення стану здоров'я населення, котре зазнало опромінення внаслідок Чорнобильської катастрофи, показало, що висока поширеність хвороб системи кровообігу у постраждалих працездатного віку є серйозною причиною зниження їхньої ФП. Добре відомо, що система кровообігу є основною системою енергозабезпечення і її зміни, насамперед лімітують спроможність організму виконувати фізичну роботу.
Гіпертонічна хвороба найбільш поширена серед постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи (І.М Горбась, І.П. Смірнова, і співавт., 1995; I.N. Khomazjuk, 1996). Гіпертонічна хвороба (ГХ) разом з ішемічною хворобою серця (ІХС) є найчастішою причиною серцевої недостатності. З огляду на це можна очікувати зміни ФП у значного числа учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи (ЛНК) в активному творчому віці. Зниження і втрата ФП можуть істотно впливати на якість життя постраждалих, зменшення трудових ресурсів України і призвести до значних економічних втрат.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Дисертаційна робота виконана в рамках “Української державної програми ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи”, 1990-1995 р.р., за темою “Довгостроковий моніторинг стану системи кровообігу в осіб, що зазнали радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи з експертизою фізичної працездатності, розробка та удосконалення способів діагностики, попередження та лікування її захворювань” шифр ГСРЧ (2.2;6) 6.3; 5.082 Ч-93; плану науково-дослідних розробок Міністерства по справах захисту населення від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, 1995-1998 р.р., тема: “Розробка системи заходів для лікування постраждалих з найбільш поширеними захворюваннями системи кровообігу у віддалений період після Чорнобильської катастрофи” шифр 6/4-95; плану науково-дослідних розробок АМН України 1997-1999 р.р., тема: “Вивчити закономірності і фактори, що обумовлюють розвиток серцевої недостатності при гіпертонічній хворобі у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи” шифр 269.
Мета і задачі дослідження. Оцінити стан фізичної працездатності, особливості її забезпечення, визначити фактори, що обумовлюють її зміни і розробити пропозиції щодо збереження фізичної працездатності в учасників ЛНК з ГХ.
Для досягнення поставленої мети сформульовано задачі:
- Вивчити стан фізичної працездатності в учасників ЛНК з ГХ.
- Вивчити реакції системи кровообігу на фізичне навантаження, її кисневе забезпечення в учасників ЛНК безпосередньо після участі у відбудовних роботах і протягом першого десятиріччя після катастрофи.
- Здійснити аналіз співвідношення змін фізичної працездатності з дозою зовнішнього опромінення, тривалістю участі у ЛНК і нерадіаційними факторами ризику.
4. Розробити пропозиції щодо оцінки та відновлення фізичної працездатності, попередження її змін в учасників ЛНК з ГХ.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено вивчення, систематизування й узагальнення даних про стан ФП, особливості її забезпечення, фактори, які лімітують її в учасників ЛНК з ГХ, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання в діапазоні малих доз. Оцінено відмінності ФП в учасників ЛНК з ГХ при збільшенні дози зовнішнього опромінення (ДЗО) від 0,05 до 0,5 Зв та тривалості участі у відбудовних роботах. Визначено фактори, котрі лімітують ФП у зазначених осіб. На основі спостереження у динаміці встановлено, що безпосередньо після участі у відбудовних роботах ФП знижувалась у 60 % випадків, до кінця року відновлювалась у 50 % випадків і надалі основний вплив на її стан здійснювали АТ, гіпертрофія лівого шлуночка серця і фактори ризику, обумовлені особливостями способу життя. На підставі розкриття закономірностей реакцій учасників ЛНК на фізичне навантаження (ФН) виділено варіанти реакцій. Розроблено математична модель порогової потужності та новий спосіб її визначення. Запропоновано тактику і програму відновлення ФП з використанням велотренувань в учасників ЛНК з ГХ.
Практичне значення одержаних результатів. Використання даних про стан і особливості забезпечення ФП, варіанти реакцій на ФН дає змогу виділити учасників ЛНК з ГХ з високим ризиком змін ФП та визначити заходи щодо її відновлення. Запровадження розробленого способу оцінки порогової потужності до практики закладів охорони здоров’я, які здійснюють спостереження за постраждалими відкриває реальні можливості отримувати інформацію про ФП без проведення навантажувального тесту. Запропонована програма велотренувань надасть можливість попереджати і відновлювати ФП у постраждалих з ГХ, сприятиме більш ефективному контролюванню АТ.
Впровадження результатів дослідження у практику. Результати досліджень використовуються у практичній роботі Українського республіканського диспансеру радіаційного захисту населення, поліклініки №1 Мінського району м. Києва, відділення функціональної та ультразвукової діагностики Дніпропетровської обласної клінічної лікарні, що підтверджено актами впровадження.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою автора. Всі клінічні й інструментальні дослідження, що включають збір відомостей про радіаційний вплив, велоергометрію з вивченням газового складу видихуваного повітря, електро- і ехокардіографічні дослідження, добове моніторування АТ, збір, формування автоматизованої бази даних, статистична обробка, аналіз і узагальнення результатів, виконані автором самостійно.
Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень доповідалися на науковій конференції молодих учених, присвяченій 10-річчю наукового центру радіаційної медицини АМН України “Проблеми радіаційної медицини після Чорнобильської катастрофи”, Київ 2-4.10.1996 р.; республіканському семінарі лікарів санаторно-курортних установ “Санаторно-курортне лікування та оздоровлення населення, що постраждало внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС”, Київ 27-29.11.1996 р.; 2-й міжнародній конференції “Віддалені медичні наслідки Чорнобильської катастрофи”, Київ 1-6.06.1998 р.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових робіт, в тому числі 2 статті в наукових журналах, розділ у монографії: “Чернобыльская атомная электростанция - Славутич: медицинские аспекты” - Київ: Вища школа, 1996. - С. 150-154, Патент України на винахід в журналі “Промислова власність” і 4 тези.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 132 сторінках друкованого тексту, має 19 таблиць і 10 рисунків. Складається із вступу, 9 розділів, закінчення, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури зі 143 джерел.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Характеристика обстежених. До групи спостереження включено 454 учасника ЛНК 1986-1987 р.р. у віці 20-49 років, в тому числі 280 з ГХ і 174 без захворювань системи кровообігу. У 94 встановлена межова артеріальна гіпертонія (МАГ), 125 - ГХ I, і 61 - ГХ II стадії. Доза зовнішнього опромінення склала 0,05-0,5 Зв. Учасників ЛНК, в яких ГХ поєднувалася з ІХС, серцевою недостатністю, недостатністю легеневої вентиляції, порушеннями ритму і провідності, тих, що перенесли в минулому інфаркт міокарда або мозковий інсульт, з іншими захворюваннями, які могли істотно впливати на ФП і її забезпечення, у дослідження не включали. Групу порівняння склали 69 хворих на ГХ, які не зазнали опромінення. Для вивчення змін ФП та її забезпечення протягом першого десятиріччя у 30 учасників ЛНК дослідження виконано через 1, 5, і 8-10 років після участі у відбудовних роботах.
Методи дослідження. Дослідження виконані за допомогою стандартизованої системи обстеження, використані уніфіковані критерії діагностики ГХ. Послідовно здійснювали стандартне опитування, аналіз радіаційного впливу, факторів ризику, фізикальне обстеження, тонометрію, добове моніторування АТ, електро-, ехокардіографічне дослідження, спіровелоергометрію з аналізом газового складу видихуваного повітря.
Аналіз і оцінку АТ проводили за даними 2-годинної тонометрії та добового моніторування АТ (ДМАТ) з допомогою портативного регістратора BR-102, Shiller. Програма ДМАТ передбачала визначення середньодобового, денного і нічного САТ, ДАТ, варіабельності АТ у різні періоди доби, індексу часу гіпертензії, що визначає відсоток вимірів АТ, які перевищують 140/90 мм рт. ст. удень і 120/80 мм рт. ст. вночі. Розраховували добовий індекс (ДІ) САТ і ДАТ, що відображає ступінь зниження АТ в нічний час. Оптимальним вважали значення ДІ 10-20 %, недостатнім - менше 10 % і підвищеним - більше 20 %. Графічне зображення ДМАТ і кількісні виміри використовували для визначення добового профілю АТ.
Ехокардіографічне дослідження проводили за допомогою апарату Toshiba SAS 77 у реальному масштабі часу в М-модальному, двомірному режимах. Визначали кінцево-систолічний і кінцево-діастолічний розміри лівого шлуночка, товщину стінок міжшлуночкової перетинки і задньої стінки лівого шлуночка в діастолу. Розрахунок параметрів, які характеризують систолічну функцію проводився центральним процесором ехокардіографа за загальноприйнятими формулами. Відзначали кінцево-систолічний, кінцево-діастолічний, ударний об’єми, фракцію викиду.
Велоергометрію здійснювали за допомогою велоергометра і полікардіографа Bioset-6000 з використанням засобу переривчастого ступінчасто-зростаючого навантаження при швидкості педалювання 60 об/хв. Початкову потужність 50 Вт на кожному ступені збільшували на 25 Вт. Тривалість ступеня 4 хв. У вихідному стійкому стані, на 2-й і 4-й хв. навантаження, після кожного етапу навантаження протягом 1-ї хвилини реєстрували ЕКГ в 12 загальноприйнятих відведеннях і вимірювали АТ. Упродовж всього дослідження моніторували ЧСС і ЕКГ у відведеннях V2 і V5. Дослідження газового складу видихуваного повітря проводили на газоаналізаторі Oxycon-4 (Голландія). Кожні 30 секунд на протязі 10 хв. вихідного періоду, протягом всього дослідження з ФН, упродовж 10 хв. відновного періоду реєстрували споживання кисню (VO2) і виділення вуглекислого газу в л/хв, кисневий пульс (O2Ps), хвилинний об’єм (ХОД) і частоту (ЧД) дихання, коефіцієнт використання кисню (КВО2), дихальний коефіцієнт (RQ).
Для корекції змін ФП у 58 учасників ЛНК використовували велотренування в режимі рівномірного безперервного навантаження. Загальну ефективність застосування велотренувань оцінювали відповідно до таких критеріїв:
- хороша - зберігання порогової потужності на рівні 150 Вт і вище; достовірне збільшення порогової потужності при її вихідних значеннях 75-125 Вт, загального об’єму виконаної роботи, зниження САТ у спокої, його приросту при фізичному навантаженні;
- задовільна - зберігання порогової потужності на вихідному рівні, але не нижче 125 Вт, зниження АТ спокою, поліпшення загального самопочуття, переносимості фізичного навантаження.
Для формування бази даних і статистичної обробки результатів досліджень використовували комп'ютер типу IBM 486 DX4-100, програму Microsoft Excel 7.0. Для оцінки основних статистичних характеристик показників, які вивчалися, в різних підгрупах застосовували засоби одномірного аналізу. Перевірку статистичних гіпотез про рівність середніх значень показника у двох різноманітних підгрупах проводили за t-критерієм Стьюдента. Для оцінки статистичних характеристик взаємозв'язку груп показників скористалися кореляційним і регресійним аналізом. Кореляційний аналіз включав обчислення кореляційної матриці заданого набору показників і перевірку статистичної значимості відзнаки коефіцієнтів кореляції (r) від 0. Застосовували засоби графічного аналізу і графічного подання отриманих результатів.
Результати дослідження
Потужність порогового навантаження в учасників ЛНК з ГХ закономірно знижувалася при прогресуванні хвороби. При МАГ в середньому вона складала 144 Вт, істотно не відрізнялася від даних в учасників ЛНК без захворювань системи кровообігу. У хворих ГХ I вона була нижче на 15 Вт, ніж при МАГ. Найменшою порогова потужність була у хворих ГХ II. Більш ніж у половини з них вона не перевищувала 100 Вт, а у 12 % випадків була обмежена до 50 Вт. Відмінності порогової потужності в учасників ЛНК з ГХ і в групі порівняння в середньому склали 4,4-11,2 Вт і не перевищували 10 % (P>0,05).
Основним фактором, який лімітує виконання ФН в учасників ЛНК з ГХ, було підвищення АТ до гранично припустимого рівня. Частота його закономірно зростала від 26 % при МАГ, до 52 % при ГХ II. Водночас зменшувалася кількість хворих, які досягали ЧСС, що складає 75 % відносно гранично припустимої для даного віку. Електрокардіографічні зміни, які характеризують ішемію міокарда, зареєстровані у хворих ГХ в 2-6 % випадків. У результаті виявлення в цих випадках вірогідних ознак ІХС в подальшу розробку таких обстежених не включали. Різниця в частоті вияву основних причин, які лімітували виконання тесту для хворих груп спостереження і порівняння складає 5-7 % (P>0,05).
При прогресуванні ГХ змінювалися реакції системи кровообігу на ФН і знижувалася ефективність його кисневого забезпечення. В учасників ЛНК з МАГ забезпечення порогової потужності здійснювалося при переважному підвищенні АТ порівняно з ЧСС. Що стосується осіб без захворювань системи кровообігу, то в них вірогідно нижчим був хронотропний резерв серця (ХРС), істотно зростали САТ пороговий і витрати енергії на одиницю виконаної потужності. При більшій потребі міокарда у кисні при навантаженні VO2 зменшувалося. Відмінності зростання ЧСС і CАТ у учасників ЛНК і в групі порівняння склали 1,0 уд/хв і 5,7 мм рт. ст. (P>0,05). Різниця у витратах енергії на виконання порогової потужності в цих групах була у середньому 5 % (P>0,05), а VO2 - 80 мл/хв (P>0,05).
Забезпечення навантаження при ГХ І здійснювалося при значному збільшенні САТ і потреби міокарда в кисні. Кисневе забезпечення порогової потужності у хворих ГХ I здійснювалося в умовах більшого напруження зовнішнього дихання. Збільшення САТ на рівні порогового навантаження в учасників ЛНК на 12,1 мм рт. ст. було меншим, ніж у хворих групи порівняння (P<0,05). Зростання ІРС і зниження індексу ХРС/ІРС у хворих групи порівняння свідчило про перевагу в забезпеченні навантаження сили над частотою скорочень. Відмінності відношення подвійного множення (ПМ) до порогової потужності в групах спостереження і порівняння були в межах 4 % (P>0,05). Різниця VО2 в цих групах склала 60 мл/хв (P>0,05), середніх значень ХОД - 6,1 л, КВО2 - 4,2 мл/л (P>0,05).
У хворих ГХ II виконання навантаження супроводжувалося найбільш високими витратами енергії, АТ при ФН у них був найбільшим. У 72 % випадків в учасників ЛНК з ГХ II САТ підвищувався до 210 мм рт. ст., у 46 % - до 230 мм рт. ст. Забезпечення порогової потужності в учасників ЛНК з ГХ ІІ здійснювалося при індексі відношення ПМ до порогової потужності - 2,78 ум. од. і було меншим на 12 % (P>0,05) відносно до групи порівняння. При пороговій потужності VО2 в учасників ЛНГ з ГХ II було найменшим і досягалося при менш ефективній легеневій вентиляції. Збільшення ХОД при цьому в 4,5 разів не супроводжувалося підвищенням КВО2. Для хворих ГХ II була характерна невідповідність потреби міокарда в кисні з його фактичним споживанням, що, головним чином, було зумовлено надмірним підвищенням АТ.
На підставі аналізу змін кисневого забезпечення виділено три варіанти реакцій хворих ГХ на ФН (рис. 1).
Рис. 1 Варіанти реакцій на фізичне навантаження
Перший варіант реакції на ФН (див. рис. 1-І) характеризується лінійним взаємообумовленим збільшенням ЧСС і VO2 при зростанні потужності навантаження до 125 Вт і більше. Для цього варіанту була характерна порогова потужність 125-175 Вт і відповідні їй високе споживання кисню і легенева вентиляція. Такий варіант встановлений в учасників ЛНК з МАГ в 70 %, ГХ I в 58 %, ГХ II в 33 % випадків, в групі порівняння 78 %, 62 % і 25 % випадків відповідно (P>0,05).
Варіант реакції на ФН, при якому наставало відхилення VO2 від лінійного збільшення з виходом на “плато” на рівні потужності 100-125 Вт (рис. 1-ІІ), реєстрували у 12 % учасників ЛНК з МАГ і 14 % з ГХ I. У групі порівняння такий варіант реакції зустрічався при МАГ у 10 %, при ГХ І - 13 %. Характерно було те, що відхилення споживання кисню від лінійного збільшення наставало до появи загальновизнаних критеріїв припинення навантаження.
Близьким за особливостями до варіанту з виходом VO2 на “плато” був 3-й варіант реакції (рис. 1-ІІІ). При цьому варіанті також відзначали відхилення VO2 від лінійного збільшення. Хоча в цих випадках не наставало виходу VO2 на “плато”, приріст його на рівні 50 Вт істотно уповільнювався. Для цього варіанту характерним був найменший рівень аеробної працездатності і виражена невідповідність потреби міокарда в кисні та його споживання. Такий варіант спостерігали у хворих ГХ II, частота його склала 16 % і 7 % в учасників ЛНК та групі порівняння відповідно (P>0,05). Варіанти реакцій 2-й і 3-й відображали більш низький рівень адаптації до ФН і були показником для віднесення таких учасників ЛНК у групи спеціального спостереження в плані контролювання можливих порушень функцій серця.
При аналізі радіаційного впливу на ФП встановлено, що в учасників ЛНК із зростаючою ДЗО від 0,05 до 0,5 Зв відмінності порогової потужності при МАГ в середньому склали 3-7 Вт, при ГХ I - 2-8 Вт, і ГХ II - 2-9 Вт (рис. 2). Лінійної залежності збільшення або зменшення порогової потужності залежно від ДЗО від 0,05 до 0,5 Зв у хворих ГХ не простежено. Враховуючи, що істотне відхилення показника в одній групі можна розцінювати тільки як орієнтовну вказівку на роль опромінення і лише закономірна зміна не менше ніж у трьох групах визначає наявність впливу радіаційного опромінення, отримані дані не дали підстав стверджувати таку закономірність.
У хворих ГХ зі зростаючою ДЗО спрямованість реакцій системи кровообігу не змінювалась. При досягненні порогової потужності відмінності ЧСС і САТ в підгрупах з МАГ були в середньому не більше 3 уд/хв і 4 мм рт. ст., відносно групи порівняння - 2-6 уд/хв і 2-5 мм рт. ст. Відмінності приросту ХОД при навантаженні порогової потужності у хворих з МАГ при ДЗО 0,05-0,5 Зв не перевищували 3-4,5 %. При цьому VO2 склало 1,97-2,17 л/хв, у групі порівняння 2,08 л/хв.
Рис.2 Потужність порогового навантаження і доза зовнішнього опромінення
Реакція системи кровообігу на порогову потужність у хворих ГХ I з ДЗО 0,25-0,5 Зв була більш економічною, ніж при ДЗО 0,05-0,1 Зв і здійснювалася при більш низькому індексі енергетичних витрат і більшому використанні ХРС. Однак, не можна не враховувати рівень фізичної підготовленості. Серед хворих ГХ I з ДЗО 0,25-0,5 Зв було більше військовослужбовців й осіб, чия професійна діяльність пов'язана з фізичною працею. Відмінності VO2 і легеневої вентиляції в цих випадках були несуттєвими.
Реакція на навантаження порогової потужності у хворих ГХ II зі зростаючою ДЗО характеризувалася несуттєвими відмінностями ХРС і ІРС. Витрата енергії у хворих ГХ II була найбільш високою, кореляції її з ДЗО не виявлено. Аеробна працездатність здійснювалася при VО2 1,5-1,7 л/хв.
В дослідженнях ФП у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи без і з іншими захворюваннями системи кровообігу не отримано даних, які доводять, що зміни її прямо пов’язані з дією іонізуючого випромінювання у діапазоні доз, які не викликають променеву хворобу (Г.В. Яновский, Л.Г. Воронков и др.,1995; И.К. Следзевская, Е.В. Вятченко, Я.Ю. Щербак 1998; Н.Р. Палеев, П.Н. Любченко и др., 1994). Але в умовах великомасштабної аварії не можна не враховувати несприятливу дію на ФП інших факторів.
За результатами поетапного кореляційного аналізу, поряд з АТ, в числі факторів, що суттєво впливають на порогову потужність, загальний об’єм виконаного навантаження, ефективність кисневого забезпечення навантаження, в учасників ЛНК з ГХ визначені вік, надлишкова маса тіла (НМТ), гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), звичка палити.
Зі збільшенням віку в учасників ЛНК встановлене достовірне зниження порогової потужності і загального об’єму виконаного навантаження. У групах порівняння відповідне зниження цих показників несуттєво відрізнялось від даних в учасників ЛНК. Аналогічні результати змін ФП в залежності від віку отримані і в дослідженнях осіб, які не зазнали впливу іонізуючого випромінювання (О.В. Коркушко, Ю.Т. Ярошенко, 1986). Зі збільшенням віку погіршувалася також ефективність реакцій системи кровообігу на ФН. Зростала частота реакцій з підвищенням АТ до гранично припустимого рівня, знижувалися ХРС й аеробна продуктивність. Найменшою ФП була в 40-49річних хворих на ГХ ІІ.
Суттєве зниження ФП в учасників ЛНК відзначали при розвитку і збільшенні ступеня ГЛШ. У хворих ГХ з ГЛШ встановлена лінійна обернена залежність між пороговою потужністю і товщиною задньої стінки лівого шлуночка (r= -0,42, P<0,01), загальним об'ємом виконаної роботи і товщиною задньої стінки лівого шлуночка (r= -0,51, P<0,01). В учасників ЛНК із ГХ при підвищенні САТ понад 220 мм рт. ст. при навантаженні ГЛШ виявлялася в
72,5 % випадків. У тих випадках, коли САТ при навантаженні порогової потужності не перевищував 215 мм рт. ст., ГЛШ реєстрували в 16,7 %. Підвищення САТ при навантаженні до 220 мм рт. ст. має чутливість у плані виявлення ГЛШ 72,5 %, специфічність 83,3 %.
Серед факторів ризику, що модифікуються, найбільш значущими в плані впливу на ФП і її забезпечення були НМТ і звичка палити. При поєднанні МАГ з НМТ порогова потужність знижувалася в середньому на 11 Вт, відповідно до даних при нормальній масі тіла. У учасників ЛНК з ГХ I це зниження склало 9 Вт, з ГХ II - 8 Вт. Виконання навантаження при НМТ супроводжувалося зниженням VO2, кисневої ефективності серцевого скорочення. Недостатнє кисневе забезпечення ФН у хворих ГХ II з НМТ супроводжувалося переходом від аеробної фази виконання навантаження до змішаної.
При тому, що в учасників ЛНК з ГХ зі звичкою палити порогова потужність зменшувалася в середньому на 6 %, істотно знижувалася ефективність кисневого забезпечення і його компенсація досягалася менш економічним способом. Встановлено, що в стані спокою і при навантаженні потужністю 50 Вт різниця легеневої вентиляції в учасників ЛНК зі звичкою палити і тих, що не палять, була несуттєвою. При пороговому навантаженні значення ХОД в учасників ЛНК зі звичкою палити було на 5,5-7,8 л меншим. Збільшення частоти і глибини дихання при навантаженні високої потужності вже не забезпечувало нормальний ХОД. У дослідженнях із застосуванням позитронної емісійної томографії показано, що під впливом тютюнового диму на функцію ендотелію, погіршується судиннорозширююча здатність, що не залежить від наявності чи відсутності атеросклеротичних змін у судинах. Якщо врахувати, що звичка палити серед учасників ЛНК поширена більше ніж у загальній популяції, ці дані переконливо свідчать про внесок цього фактора у загальний ризик зменшення ФП.
Наведені дані дають змогу твердити, що для збереження ФП у учасників ЛНК з ГХ, доцільно коригувати не тільки АТ, але і фактори ризику, що піддаються модифікації. Контролювання маси тіла, відмова від паління цілком реальні і можуть мати істотне значення для збереження бажаної ФП.
Співставлення результатів спостереження у динаміці показало, що у перші місяці після виконання відбудовних робот в учасників ЛНК 1986-1987 р.р., які працювали у 30-км зоні протягом 2-2,5 місяців, порогова потужність була зменшеною відносно групи порівняння на 11,2 Вт (рис. 3).
Через 2-6 місяців після участі в ЛНК порогова потужність зростала в 50 % випадків, у середньому на 33,3 Вт при контрольованому перебігу ГХ. Підвищення порогової потужності і загального об’єму виконаного навантаження поєднувалося зі зменшенням випадків відмови від виконання тесту через появу неприємних суб'єктивних відчуттів. Число випадків припинення навантажувального тесту через підвищення АТ до гранично припустимого рівня під кінець року зменшилося на 3,4 % (P>0,05). На 13,4 % зменшилася частота виникнення неспецифічних змін кінцевої частини шлуночкового комплексу ЕКГ. Підвищувалася ефективність енергетичного забезпечення ФН, легеневої вентиляції, аеробна продуктивність. Ці дані за спрямуванням узгоджуються з результатами досліджень у реконвалесцентів, які перенесли гостру променеву хворобу І ступеня. Проте, у останніх відновлення ФП починалося на 8-9 тижні після розвитку хвороби і досягало належного рівня через 1-2 роки.
При контролюванні АТ з використанням антигіпертензивних засобів і фізичних тренувань порогова потужність у обстежених наступні 5 років істотно не змінювалася, однак, зросла частота підвищення АТ до гранично припустимого рівня при ФН. У 30 % з цих хворих розвинулась ГЛШ. Адекватним забезпечення ФН зберігалося при досягненні субмаксимальної ЧСС, тоді як випадки погіршення кисневого забезпечення були пов'язані з підвищенням АТ до гранично припустимого рівня.
До кінця десятиріччя після катастрофи зниження порогової потужності складало в середньому 27,5 Вт (P<0,05) відносно даних, отриманих через 1 рік. У 40 % обстежених при контролюванні АТ з використанням антигіпертензивних засобів з групи бета-адреноблокаторів і інгибіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, дозованої ходьби в помірному темпі в амбулаторних умовах, порогова потужність не змінилася або збільшилася, перебіг захворювання був стабільним. Зниження її визначали збільшення віку, прогресування захворювання, збільшення АТ, розвиток ГЛШ. Основним чинником, що лімітує виконання навантаження стало підвищення АТ до гранично припустимого рівня. Це значною мірою обмежувало VO2, кисневу ефективність серцевого скорочення.
Рис. 3 Зміни порогової потужності у учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи з гіпертонічною хворобою за даними
10-річних спостережень.
Примітки:
1. * - різниця з вихідними даними достовірна (P<0,05)
2. # - різниця з групою порівняння достовірна (P<0,05)
На основі виконаних досліджень розроблено пропозиції щодо оцінки та відновлення ФП, попередження її змін в учасників ЛНК з ГХ. В їх числі спосіб визначення порогової потужності у хворих з ГХ і ГЛШ, який не потребує використання навантажувальних тестів. Залежність порогової потужності від найбільш значимих факторів характеризується формулою:
Wп=К - К1. В - К2. САТ - К3. Т
Де Wп - порогова потужність в Вт,
К - 466,6 постійний коефіцієнт,
К1 - 1,24 постійний коефіцієнт, що враховує зміни віку,
К2 - 0,38 постійний коефіцієнт, що враховує зміни середньодобового систолічного артеріального тиску,
К3 - 18,7 постійний коефіцієнт, що враховує зміни товщини задньої стінки лівого шлуночка при його гіпертрофії,
В - вік, років,
САТ - середньодобовий систолічний артеріальний тиск, мм рт. ст.,
Т - товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу.
Пропонований спосіб, має достатню інформативність. Використання його дозволяє виявляти 75 % з числа всіх осіб з низьким (75-100 Вт) і 82,7 % з високим (125-150) рівнем порогової потужності. При менших економічних витратах можливе отримання інформації про порогову потужність, припустимого рівня тренуючого фізичного навантаження.
Оскільки застосування тільки медикаментозної терапії не вирішує проблему зберігання ФП хворих ГХ, розроблено пропозиції щодо використання у системі ведення учасників ЛНК із ГХ фізичних тренувань для відновлення ФП. Особливості реакцій системи кровообігу постраждалих із ГХ на спортивно-прикладні вправи, що направлені на розвиток витривалості, цілком обгрунтовують можливість їх застосування для корекції АТ, підвищення функціональних можливостей органів, які забезпечують транспорт кисню, впливу на модифіковані фактори ризику. З цією метою запропоновано використання тренування із застосуванням велотренажера, що дає можливість кількісно враховувати енергетичні витрати і, таким чином, регламентувати вплив. Встановлено, що при вихідній пороговій потужності 100-125 Вт припустима потужність тренуючого навантаження в основному періоді 70 %, при 75-100 Вт - 50-60 % від порогового в умовах рівномірного безперервного навантаження (табл. 1).
Після курсу велотренувань порогова потужність збільшилася в середньому на 17 % при МАГ і 22 % при ГХ із рівнем АТ 160-170/95-104 мм рт. ст. Загальний об’єм виконаної роботи збільшився на 9,6 % і 17,5 % відповідно. Найбільше зростання порогової потужності відбувалося при її вихідному рівні 75-100 Вт. Зменшувалися АТ в спокої та його приріст при ФН. При меншій ЧСС за рахунок зростання ударного об’єму, підвищувалась економічність скорочувальної функції міокарду, оскільки зменшувалась потреба його в кисні. Відзначали також швидше відновлення ЧСС до вихідного рівня. Зменшення адренергічної та зростання парасимпатичної активності після курсу фізичних тренувань у цьому плані мало суттєве значення. У цілому в учасників ЛНК з ГХ хороший ефект був отриманий у 56 %, задовільний - у 44 % випадків.
Таблиця 1
Структура занять в режимі рівномірного навантаження
Примітки:
1. I - тривалість в хвилинах
2. II - енергетичні витрати в ккал
Використання дозованих велотренувань у режимі рівномірного безперервного навантаження, з урахуванням диференційованого підходу до вибору рівня навантаження як самостійного засобу лікування було ефективне в учасників ЛНК із МАГ. При рівні АТ понад160/95 мм рт. ст. в основному необхідне комплексне використання фізичних тренувань і антигіпертензивних препаратів.
ВИСНОВКИ
- Встановлено зниження ФП у 60 % учасників ЛНК з ГХ, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання у діапазоні 0,05-0,5 Зв. Відновлення порогової потужності при контрольованому АТ відбувалось у 50 % в середньому через 2-6 місяців після виходу з 30-км зони.
- На відміну від учасників ЛНК без захворювань системи кровообігу, при ГХ забезпечення ФН характеризувалося переваженням приросту САТ і менш вираженими змінами ЧСС, збільшенням витрат енергії на одиницю виконаної потужності, зменшенням ефективності легеневої вентиляції і споживання кисню. Зміни ці корелюють із стадією хвороби.
- Фізична працездатність та її кисневе забезпечення в учасників ЛНК із зростаючою дозою іонізуючого випромінювання від 0,05 до 0,5 Зв характеризуються нелінійною залежністю, розбіжності порогової потужності складають 2-9 Вт (P>0,05). При такому рівні опромінення на ФП переважно впливають інші нерадіаційні чинники катастрофи: порушення звичайних умов праці, подовження робочого часу, виконання робіт у режимі вахти.
- Встановлена обернена кореляція порогової потужності й аеробної працездатності з віком, гіпертрофією лівого шлуночка серця, надлишковою масою тіла, звичкою палити, що обгрунтовує необхідність контролювання не тільки АТ, але і модифікованих факторів ризику, для зберігання належної ФП в учасників ЛНК із ГХ.
- Виділено три варіанти адаптації до фізичного навантаження. Найбільш сприятливий варіант характеризується лінійним збільшенням ЧСС і VO2 при зростаючій потужності, трапляється у 61 % випадків. Другий і третій виявляються при більш важкому перебігу хвороби, для них закономірне відхилення VO2 з виходом на “плато” на рівні 100-125 Вт і 50 Вт.
- При тривалому спостереженні учасників ЛНК встановлено, що рівень ФП та її кисневого забезпечення, досягнуті після відновлення, при контрольованому перебігу ГХ зберігаються без суттєвих змін упродовж 5 років. До кінця десятиріччя порогова потужність в учасників ЛНК з ГХ у віці 40-49 років зменшується у середньому на 27,5 Вт.
- На основі встановленої залежності між пороговою потужністю і АТ середньодобовим, гіпертрофією лівого шлуночка і віком розроблена математична модель і новий спосіб визначення порогової потужності. Його чутливість 75 %, специфічність 82,7 %. Спосіб достатньо інформативний для оцінки порогової потужності, визначення рівня тренуючого фізичного навантаження, контролю ФП при динамічному спостереженні, дає змогу скоротити часові і економічні витрати на отримання інформації.
- Розроблено й апробовано у системі лікування учасників ЛНК з ГХ програму тривалих велотренувань, яка сприяє збільшенню порогової потужності, загального об’єму виконаної роботи, економізації гемодинамічного і кисневого забезпечення фізичного навантаження.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Для контролювання ФП та її забезпечення в учасників ЛНК з ГХ необхідні контролювання не тільки АТ, а і факторів ризику, які модифікуються, і насамперед зменшення надлишкової маси тіла і відмова від паління.
При неможливості визначення порогової потужності із застосуванням навантажувального тесту у хворих ГХ з гіпертрофією лівого шлуночка серця, пропонується її розраховувати за допомогою розробленої математичної моделі.
Запропонована програма велотренувань з урахуванням показань до їх використання в учасників ЛНК з ГХ може бути застосована як самостійний метод лікування або в поєднанні з антигіпертензивними препаратами. Її впровадження сприятиме зберіганню належного рівня ФП, стабілізації гіпотензивного ефекту.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
- Хомазюк И.Н., Ковалев А.С., Фисенко Л.И., Лобода Т.М. Восстановление физической работоспособности у участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы с болезнями системы кровообращения в условиях санаторного лечения // Медицинская курортология, реабилитация, физиотерапия. - 1998. - № 2 (14). - С. 7-10.
- Ковалев А.С., Хомазюк И.Н. Физическая работоспособность и ее изменения при воздействии ионизирующего излучения // Український медичний часопис. - 1999. - № 2 (10). - С. 83-85.
- Болезни системы кровообращения / Хомазюк И.Н., Ковалев А.С., Чебанюк С.В., Гончаренко Л.И., Настина Е.М. / Чернобыльская атомная электростанция - Славутич: медицинские последствия / Под ред. В.Г. Бебешко, А.В. Носовского, Д.А. Базыки. - К.: Вища школа, 1996. - С. 150-154.
- Пат. 25589А Україна, МКІ А61В5/02, A61B8/10. Спосіб визначення толерантності до фізичного навантаження у хворих на гіпертонічну хворобу / І.М. Хомазюк, О.С. Ковальов (Україна). - № 97094732, Заявл. 23.09.97; Опубл. 25.12.98; Офіц. бюл. “Промислова власність”. - № 6.
- Ковалев А.С. Состояние и изменение физической работоспособности при гипертонической болезни у персонала ПО ЧАЭС // Материалы докл. науч.-практ. конф. “Актуальные проблемы сохранения здоровья ПО "Чернобыльская атомная электростанция" и населения прилегающих к АЭС территорий”. - Киев, 1995. - С. 78-80.
- Ковалев А.С. Физическая работоспособность и факторы, определяющие ее, у участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы // Матеріали ювілейної наукової конф. молодих учених, присвяченої 10-річчю Наукового центру радіаційної медицини “Проблеми радіаційної медицини після Чорнобильської катастрофи”. - Київ, 1997. - С. 56-57.
- Ковалев А.С. Состояние физической работоспособности и особенности ее обеспечения у пострадавших при Чернобыльской катастрофе с гипертонической болезнью // Современные проблемы радиационной медицины: Сборник статей. - Киев, 1997. - С. 68-71.
- Ковалев А.С. Основные факторы, лимитирующие физическую работоспособность у участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы // Тез. 2-ой международной конференции “Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы”. - Киев, 1998. - С. 297.
АНОТАЦІЯ
Ковальов О.С. Фізична працездатність і її забезпечення в учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи з гіпертонічною хворобою. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11. – Кардіологія. – Інститут кардіології ім. акад. М. Д. Стражеска АМН України, Київ, 1999.
Дисертація присвячена систематизації й узагальненню даних про стан фізичної працездатності (ФП) у 280 учасників ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи (ЛНК) з гіпертонічною хворобою (ГХ) і 174 без захворювань системи кровообігу. Зміни ФП і її забезпечення в учасників ЛНК з ГХ із зростаючою дозою опромінення від 0,05 до 0,5 Зв характеризуються нелінійною залежністю, відмінності порогової потужності складають 2-9 Вт (P>0,05). Виділено варіанти адаптації до фізичного навантаження, зокрема несприятливі, що характеризуються відхиленням від лінійного збільшення споживання кисню з виходом на “плато” на рівні 100-125 і 50 Вт. Встановлено зниження ФП у 60 % учасників ЛНК з ГХ, які зазнали впливу іонізуючого випромінювання у діапазоні 0,05-0,5 Зв з відновленням у середньому через 2-6 місяців після виконання робіт по ЛНК. До кінця десятиріччя порогова потужність зменшилася на 27,5 Вт. За результатами досліджень розроблено спосіб визначення порогової потужності у хворих на ГХ без проведення навантажувального тесту, запропоновано програму велотренувань, яка сприяє збільшенню порогової потужності, економізації забезпечення фізичного навантаження.
Ключові слова: фізична працездатність, учасники ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи, радіаційний вплив, гіпертонічна хвороба.
SUMMARY
Kovalyov A.S. Physical working capacity and its supply in Chernobyl disaster clean-up workers with hypertension. - Manuscript.
The dissertation is submitted for scientific degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.11 - Cardiology - The Strazhesko Institute of Cardiology of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kiev, 1999.
Dissertation is devoted to systematisation of the data about physical working capacity (PWC) in 280 Chernobyl disaster clean-up workers (DCW) with essential hypertension and 174 healthy persons. The changes of PWC and its oxygen supply in DCW in range of doses 0.05-0.5 Sv are characterised by non-linear relation, the difference of threshold power is not exceed 2-9 W (P>0.05). The versions of adaptation to physical exercise are determined. Unfavourable versions are characterised by deviation of consumption of oxygen from linear increasing with an output on “plateau” at power of 100-125 and 50 W. The decreasing of PWC in 60 % cases of DCW with hypertension, who had irradiation dose in range of 0.05-0.5 Sv was revealed. In DCW with controlled blood pressure during six months after leaving the contamination zone the threshold power was increased. To the end of decade it was reduced on the average to 27.5 W. On the basis of the study results the method of assessment of threshold power without using of the exercise tests in hypertensive patients is elaborated. The program of bicycle exercise training that promotes to increasing of PWC for the DCW with hypertension is proposed.
Key words: physical working capacity, Chernobyl disaster clean-up workers, radiation influence, hypertension.
АННОТАЦИЯ
Ковалев А.С. Физическая работоспособность и ее обеспечение у участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы с гипертонической болезнью. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 – Кардиология. – Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 1999.
Диссертация посвящена систематизации и обобщению данных о состоянии физической работоспособности (ФРС) и ее кислородного обеспечения у 280 участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы (ЛПК) с гипертонической болезнью (ГБ) и 174 без заболеваний системы кровообращения. Доза внешнего облучения (ДВО) у обследованных составила 0,05-0,5 Зв. Группу сравнения составили 69 больных ГБ не подвергшихся облучению. Использована стандартизированная система обследования, включающая анализ радиационного воздействия и профиля факторов риска снижения ФРС, тонометрию и суточное мониторирование артериального давления (АД), физикальное, электро- и эхокардиогрфическое исследование, спировелоэргометрию с анализом газового состава выдыхаемого воздуха. У участников ЛПК с пограничной артериальной гипертонией (ПАГ) пороговая мощность сохранялась на высоком уровне и составляла в среднем 144 Вт. При прогрессировании болезни пороговая мощность и общий объем выполненной работы закономерно снижалась. У больных ГБ І пороговая мощность была в среднем меньше на 15 Вт, чем при ПАГ. Значительное ее ограничение выявлено у больных ГБ II, у большинства из которых она составила менее 100 Вт. В отличие от участников ЛПК без заболеваний системы кровообращения при ГБ обеспечение физической нагрузки характеризуется преобладанием прироста систолического АД и менее выраженными изменениями частоты сердечных сокращений, нарастанием затрат энергии на единицу мощности, снижением эффективности легочной вентиляции и потребления кислорода. Изменения эти коррелируют со стадией болезни. Изменения ФРС и ее кислородного обеспечения у участников ЛПК с ГБ в диапазоне доз 0,05-0,5 Зв характеризуются нелинейной зависимостью, отличия пороговой мощности в среднем составляют 2-9 Вт (P>0,05). При таком уровне ДВО преобладающее воздействие на ФРС оказывают другие нерадиационные факторы: физическое и эмоциональное напряжение, нарушение привычных условий труда, удлинение продолжительности рабочего дня, использование работы в режиме вахты. Реакция участников ЛПК на физическую нагрузку осуществляется по трем вариантам. Наиболее благоприятный вариант реакции характеризуется линейным увеличением частоты сердечных сокращений и потребления кислорода по мере возрастания мощности. Частота его от 70 % при ПАГ снижалась до 33 % при ГБ II. Другие варианты реакции отражали снижение уровня адаптации к физической нагрузке. Основным проявлением второго варианта было отклонение потребления кислорода от линейного увеличения с выходом на “плато” при нагрузке 100-125 Вт. Он встречался в 12 % случаев при ПАГ и 14 % при ГБ I. При третьем варианте замедление потребления кислорода наступало при мощности 50 Вт. Этот вариант реакций наиболее характерен для больных ГБ II. Установлено достоверное снижение пороговой мощности и общего объема выполненной работы у участников ЛПК с ГБ, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения в диапазоне 0,05-0,5 Зв, по отношению к группе сравнения. Восстановление ФРС при контролируемом АД наступало в среднем через 2-6 месяцев и сохранялось без существенных изменений в течение 5 лет. К концу десятилетия пороговая мощность у участников ЛПК с ГБ в возрасте 40-49 лет снижалась в среднем на 27,5 Вт. При этом уровень ФРС определяли АД среднесуточное, индекс времени гипертензии, возраст, гипертрофия левого желудочка сердца, избыточная масса тела, привычка курения. Полученные результаты обосновывают необходимость контролирования не только АД, но и модифицируемых факторов риска для сохранения должной ФРС. На основе установленной зависимости между пороговой мощностью, АД среднесуточным, гипертрофией левого желудочка, возрастом разработана математическая модель и новый способ определения пороговой мощности, не требующий проведения нагрузочных тестов. Его чувствительность - 75 %, специфичность - 82,7 %. Способ достаточно информативен для оценки пороговой мощности, определения уровня тренирующей физической нагрузки, контроля физической работоспособности при динамическом наблюдении, позволяет сократить временные и экономические затраты на получение информации. Разработана и апробирована в системе лечения участников ЛПК с ГБ программа велотренировок, способствующая увеличению пороговой мощности, экономизации гемодинамического и кислородного обеспечения физической нагрузки, антигипертензивному эффекту и его стабилизации.
Ключевые слова: физическая работоспособность, участники ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы, радиационное воздействие, гипертоническая болезнь.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
АТ - артеріальний тиск
ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка
ГХ - гіпертонічна хвороба
ДАТ - діастолічний артеріальний тиск
ДЗО - доза зовнішнього опромінення
ЕКГ - електрокардіографія
ІРС - інотропний резерв серця
ІХС -ішемічна хвороба серця
ЛНК - ліквідація наслідків Чорнобильської катастрофи
МАГ - межова артеріальна гіпертонія
ПМ - подвійне множення
САТ - систолічний артеріальний тиск
ФН - фізичне навантаження
ФП - фізична працездатність
ХОД - хвилинний об’єм дихання
ХРС - хронотропний резерв серця
ЧД - частота дихання
ЧСС - частота серцевих скорочень
O2Ps - кисневий пульс
RQ - дихальний коефіцієнт
|
