|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
КРИВЕНКО Віталій Іванович
УДК 616.127-02:616.233-022.2-007.272-092-07-085
УРАЖЕННЯ СЕРЦЯ У ХВОРИХ
НА ХРОНІЧНИЙ ОБСТРУКТИВНИЙ БРОНХІТ
(ПОШИРЕНІСТЬ, ДІАГНОСТИКА, ЯКІСТЬ ЖИТТЯ, ЛІКУВАННЯ)
14. 01. 02 – внутрішні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Запоріжжя – 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Полівода Сергій Миколайович, Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри госпітальної терапії – 2.
Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Дейнега Володимир Григорович, Запорізький інститут удосконалення лікарів, завідувач кафедри терапії №1;
доктор медичних наук, професор Чухрієнко Неля Дмитрівна, Дніпропетровська державна медична академія, завідуюча кафедрою терапії для інтернів та сімейних лікарів;
доктор медичних наук, професор Буглак Микола Полікарпович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського, завідувач кафедри терапії та гастроентерології.
Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра госпітальної терапії.
Захист дисертації відбудеться „_15__”січня 2003 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої ради Д 17.600.02. при Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету МОЗ України (69035, м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26).
Автореферат розісланий „_14__” грудня 2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор Волошин М.А.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Частота розвитку хронічних обструктивних захворювань легень, серед яких провідне місце займає ХОБ, невпинно зростає (Чухрієнко Н.Д., 1998; Соловйов К.І., 2000; Дейнега В.Г., 2000; Ходош Є.М. та співав., 2001). В Україні хвороби органів дихання вже стали найпоширенішими захворюваннями і становлять 26,5% серед усіх вперше зареєстрованих хвороб (Фещенко Ю.І., 2001). За прогнозом ВООЗ, при збереженні нинішнього темпу приросту хронічні обструктивні захворювання легень в 2020 році будуть займати третє місце серед причин смерті населення земної кулі.
Поширення ХОБ поєднане із значними соціальними та економічними втратами. Тільки в Україні кількість інвалідів від хвороб органів дихання щороку зростає на 8 – 9 тисяч дорослого населення, а близько 25 тисяч чоловік щороку помирає від ХОБ (Фещенко Ю.І., 2000). В США на профілактично-лікувальні заходи при ХОЗЛ кожного року витрачається більше 15 млрд. доларів, але як кількість захворювань на ХОБ, так і число випадків смерті від нього теж невпинно зростає (Friedman M. et. al., 2001).
За даними літератури, основною причиною смерті хворих на ХОБ є хронічна легенево-серцева недостатність на тлі синдрому хронічного легеневого серця (Шмельов Є.І., 1999; Лутай А.В. та співав., 2000; Butler J., 1994; Senior R.M. et. al., 1998). Більшість науковців формування синдрому ХЛС, як і хронічної легенево-серцевої недостатності, пов’язують із розвитком легеневої гіпертензії (Казанбієв М.К., 1995; Багрова Л.О., 2000; Яблонський П.К. та співав., 2000).
В останні роки в літературі з’явилися повідомлення, що ВЛГ у хворих на ХОБ не є визначальним чинником формування недостатності міокарда правого шлуночка (Волкова Л.І., Штейнгардт Ю.Т., 1992; Палєєв М.Р., Черейская Н.К., 1998; Гаврисюк В.К., Ячник А.І., Алдакімов А.Г. 2001). Дане судження підтверджується порушенням у значної кількості хворих на ХОБ інотропної функції міокарда не тільки правих, але і лівих відділів серця (Александров А.Л., Вострякова Т.Г., Перлей В.Є., 1995), прогресуванням гіпоксемії на тлі медикаментозного зниження тиску в легеневій артерії (Гаврисюк В.К., Ячник А.І., 1997), розвитком застійної серцевої недостатності у частини хворих на ХОБ із нормальним СТЛА (Чучалін А.Г., 2000).
З-поміж факторів, котрі провокують формування ВЛГ та дисфункції міокарда, все більше уваги дослідники приділяють ендотеліальному розслаблюючому фактору (Lui S., Crawley D., Evans T., 1991; Chreng D., 1993), активації ренін-ангіотензинової та альдостеронової систем (Рязанов А.С., 2000; Kazushige N., 1994), стимуляції в умовах прогресування гіпоксії волокон еластину, колагену в міокарді та в гладеньких м’язах легеневих судин (Коhama А. et. al., 1990). Проте наведені чинники не дають загальної уяви про механізми формування патології серця при ХОБ, що істотно обмежує проведення патогенетично обумовлених заходів щодо діагностики, профілактики та лікування гемодинамічних розладів у хворих на ХОБ.
Таким чином, розробка концепції патогенезу ураження серця у хворих на ХОБ, визначення шляхів медикаментозної корекції патологічного ремоделювання серця при ХОБ є актуальною науковою проблемою сучасної терапії, вирішення якої є важливим не тільки медичним, але і соціально-економічним питанням.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Дисертацію виконано в межах науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії-2 Запорізького державного медичного університету „Значення деяких патогенетичних механізмів у розвитку функціональних порушень міокарда у хворих на хронічний обструктивний бронхіт”, номер державної реєстрації 01961U13248. Автор є відповідальним виконавцем вказаної науково-дослідної роботи.
Мета дослідження – розробка концепції патогенезу, діагностики та лікування ураження серця у хворих на хронічний обструктивний бронхіт на основі комплексного вивчення взаємозв’язку клінічних, морфологічних, інструментальних та лабораторних показників.
Задачі дослідження:
1. Визначити розповсюдженість патології серця та особливості морфологічних змін серцевих структур у хворих на ХОБ за даними матеріалів аутопсії.
2. Дослідити структурний, геометричний, функціональний стан правих і лівих відділів серця у хворих на хронічний обструктивний бронхіт залежно від величини тиску в легеневій артерії.
3. Окреслити поширеність поєднаного перебігу хронічного обструктивного бронхіту та ішемічної хвороби серця, оцінити характер ураження коронарних судин, морфофункціональний стан серця хворих залежно від ангіокоронарографічного ступеня сумарного ураження артерій серця, провести порівняльний аналіз коронарного резерву у хворих стенокардією напруги та у пацієнтів із синхронним перебігом стенокардії напруги і хронічного обструктивного бронхіту.
4. Визначити поширеність та оцінити морфофункціональний стан серця у хворих із поєднаним перебігом хронічного обструктивного бронхіту і системної артеріальної гіпертензії.
5. Дослідити взаємозв’язок між бактеріальними збудниками бронхіального запалення та станом електричної стабільності міокарда.
6. Окреслити роль червоних кров’яних тілець у патогенезі ушкодження міокарда при хронічному обструктивному бронхіті.
7. Дослідити аспекти ремоделювання лівих відділів серця у хворих на хронічний обструктивний бронхіт та виявити чинники, котрі їх викликають.
8. Оцінити вплив уражень міокарда на якість життя хворих на ХОБ.
9. Визначити ефективність застосування ізосорбіда динітрата, амлодипіна, лозартана калію для обмеження та реверсії патологічного ремоделювання міокарда у хворих на ХОБ.
Об’єкт дослідження: патогенез ушкодження міокарда у хворих на хронічний обструктивний бронхіт.
Предмет дослідження: поширеність та характер патології міокарда, структурні, геометричні, функціональні показники серцевих структур, коронарних артерій, якість життя та оцінка ефективності терапії.
Методи дослідження: клінічні, біохімічні, інструментальні, імунологічні, патологоанатомічні. Поширеність та характер ушкодження міокарда визначали за даними патологоанатомічних матеріалів розтину померлих хворих із ХОБ. Для дослідження стану серця, легеневих судин, периферичної гемодинаміки використовували ядерну магнітно-резонансну томографію, доплерехокардіографію, венозну оклюзійну плетизмографію, реоплетизмографічні методи. Наявність та виразність гіпоксії, гіпоксемії визначали за даними спірометрії, газового складу крові, радіопневмографії із 133Хе. Стан імунологічної реактивності оцінювали за результатами вивчення клітинного та гуморального імунітету. Для виявлення та визначення ступеня оклюзії коронарних судин використовували дані ангіокоронарографії, для оцінки коронарного резерву – велоергометрію. Для з’ясування морфофункціональних властивостей червоних кров’яних тілець використовували комп’ютерну систему цифрового аналізу. Якість життя визначали за даними респіраторної анкети.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше сформульована концепція патогенезу та вирізнені критерії діагностики патогенетичних варіантів ураження серця при ХОБ, що істотно доповнює діагностичні та лікувальні заходи, направлені на удосконалення терапії гемодинамічних розладів та підвищення якості життя хворих на ХОБ.
Вперше встановлено, що у хворих на ХОБ рівень ВЛГ не є головним фактором розвитку патологічного ремоделювання серцевих структур. Виділено три основні варіанти ремоделювання серця при ВЛГ на фоні хронічного обструктивного бронхіту.
Вперше дефіновано основні чинники та механізми патологічного ремоделювання лівих відділів серця у хворих на ХОБ.
На підставі даних селективної коронарографії вперше визначені прояви ураження коронарних судин при поєднаному перебігу ХОБ та ІХС. Досліджені патогенетичні механізми формування синдрому гіперфункції та гіпофункції міокарда правого шлуночка при поєднаному перебігу ХОБ та ІХС.
Вперше описані та науково обґрунтовані причини розвитку синдрому „маленького серця” та ексудативного перикардиту при ХОБ. Дістав подальший розвиток вплив червоних кров’яних тілець на розвиток метаболічних пошкоджень міокардіальних волокон. Одержані нові дані щодо патогенезу ушкодження міокарда у хворих із поєднаним перебігом ХОБ та системної артеріальної гіпертензії.
Вперше визначено вплив інфекційних збудників бронхіального запального процесу на електричну стабільність міокарда.
Вперше виявлено здатність лозартана калію викликати реверсію патологічного ремоделювання серця у хворих на ХОБ із стабільною стадією легеневої гіпертензії.
Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведеного дослідження: розроблена і впроваджена в практику методика визначення патогенетичних варіантів ушкодження міокарда у хворих на ХОБ; розроблені і впроваджені в практику нові способи визначення внутрішньоміокардіального напруження міокарда правого шлуночка, венозного тонусу, скоротливої функції міжшлуночкової перетинки. Обгрутновані положення, що медикаментозне зниження тиску в легеневій артерії у хворих на ХОБ повинно супроводжуватись збільшенням площі та об’єму альвеолярної вентиляції, визначені нові способи терапії гіпертонічного кризу в малому колі кровообігу при ХОБ, патологічного ремоделювання серця. Розроблені і впроваджені в практику нові методики діагностики синдрому хронічного легеневого серця з використанням ядерної магнітно-резонансної томографії (Реєстр галузевих нововведень МОЗ України № 15/10/9, 1999 р.), ремоделювання лівого шлуночка у хворих на ХОБ (Реєстр галузевих нововведень МОЗ України № 100/13/00, 2000 р.). Надруковані методичні рекомендації „Сучасні підходи до лікування хронічних неспецифічних захворювань легень”, „Методи діагностики та лікування хронічної серцевої недостатності”, інформаційний лист „Плетизмографічний спосіб оцінки стану судин ємкісного типу”.
Вище наведені розробки впроваджені в лікувальний процес 16-и терапевтичних, пульмонологічних відділень м. Києва, Республіки Крим, Запорізької, Дніпропетровської, Луганської, Сумської, Одеської, Чернівецької, Харківської, Херсонської, Кіровоградської областей та м. Москви.
Основні положення дисертації використовуються у навчальному процесі Запорізького державного медичного університету, Запорізького інституту удосконалення лікарів, Національного медичного університету, Київської та Харківської медичних академій післядипломного навчання, Дніпропетровській державній медичній академії, Луганському державному медичному університеті, Буковинській державній медичній академії, Донецькому державному медичному університеті.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проаналізовано вітчизняну та зарубіжну літературу, визначено мету та задачі дослідження, розроблено методологію дослідження. Автор особисто провів клініко-анамнестичне обстеження хворих на ХОБ, формування груп пацієнтів, вибір та призначення лікування, динамічне спостереження, обробку первинного матеріалу, статистичне опрацювання зведених даних. Здобувач самостійно провів ультразвукове дослідження серця, запис, розшифровку та аналіз реоплетизмографічних обстежень, венозну оклюзаційну плетизмографію, вивчення функції зовнішнього дихання, газового складу крові, мікроциркуляції, вегетативної рівноваги, якості життя, комп’ютерну морфометрію червоних кров’яних тілець, імунологічні дослідження. Автором самостійно проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів, оформлено дисертаційну роботу, сформульовані основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації. Автором самостійно здійснено аналіз протоколів розтину.
При проведенні магнітно-резонансної томографії, селективної коронарографії, вентрикулографії, мікробіологічного аналізу мокротиння особисто здобувачем обґрунтовано мету та складено план дослідження, проведено підбір хворих, здійснено аналіз отриманих даних, дана інтерпретація патофізіологічної суті досліджуваних процесів, сформульовані висновки, практичні рекомендації, узагальнено отримані дані у вигляді статей. У наукових розробках, що висвітленні в статтях, опублікованих сумісно із співавторами, участь здобувача є визначальною (від 60 до 90%).
Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації було представлено та обговорено на VI Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Одеса, 1996), міжнародній конференції „Актуальні питання морфології” (Тернопіль, 1996), міжнародній науково-практичній конференції „Сучасна комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія в багатопрофільній клініці” (Москва, 1997), республіканській науково-практичній конференції „Роль загальнопрактикуючого лікаря у вирішенні проблем профілактики неінфекційних захворювань” (Харків, 1997), міжнародній конференції „Магнітний резонанс у медицині” (Казань, 1997), ХІІІ міжнародному конгресі фармакологів (Munchen, 1998), науково-практичних конференціях Запорізької обласної медичної асоціації фтизіатрів та пульмонологів (Запоріжжя, 1995, 1997, 1999), VI національному конгресі кардіологів України (Київ, 2000), Пленумі Українського товариства терапевтів (Київ, 2001), IV Всеросійському семінарі „Моделювання нерівновісних систем” (Красноярськ, 2001), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Інфекційні хвороби в практиці терапевта” (Харків, 2001), засіданнях обласного товариства кардіологів та терапевтів (Запоріжжя, 2000, 2001, 2002).
Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедр госпітальної терапії-2, курсу клінічної фармакології кафедри експериментальної та клінічної фармакології Запорізького державного медичного університету, кафедри терапії №1 Запорізького державного інституту удосконалення лікарів та лікарів Запорізької обласної клінічної лікарні.
Публікації. За темою дисертації надруковано 55 робіт, в тому числі: монографія, 22 статті у фахових наукових виданнях ВАК України, в тому числі 5 робіт самостійно, 3 патенти України на винаходи, 12 статей в інших виданнях, 17 матеріалів у збірниках наукових конгресів, з’їздів, пленумів, конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 372 сторінках друкованого тексту, її основний текст займає 261 сторінку. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису об’єкта і методів дослідження, 7-ми розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, ілюстрована 73 таблицями та 30 рисунками, з них 61 таблиця та рисунок займають повну сторінку. Список наукових джерел включає 508 наукових робіт, з них кирилицею написано 276, латиною – 232.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Загальна методика та основні методи дослідження. Відповідно до поставленої мети обстеження хворих на ХОБ проводили у п’яти основних аспектах. Перший напрямок передбачав вивчення структурних, геометричних, функціональних параметрів правих та лівих відділів серця залежно від ускладнень перебігу хвороби. Другий – аналіз взаємозв’язку стану міокарда та регіональної гемодинаміки. Третій – оцінка впливу гіпоксичних, інфекційно-токсичних, метаболічних чинників, ступені ураження атеросклеротичним процесом коронарних судин на морфофункціональні параметри міокарда. Четвертий – вивчення патологоанатомічних особливостей ушкодження серцевих структур, коронарних артерій при ХОБ на підставі даних аутопсії. П’ятий – визначення впливу патології міокарда на якість життя хворих на ХОБ.
Для виконання поставлених задач проведено обстеження та лікування 756 хворих на ХОБ, які перебували в пульмонологічному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні. Контрольну групу склали 74 практично здорових особи. До розробки не залучались хворі, котрі мали поєднаний перебіг ХОБ та захворювання нирок, печінки, а також ожиріння та цукровий діабет. Діагноз ХОБ, вирізнення стадії хвороби проводилось відповідно до вимог „Інструкції про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічного обструктивного бронхіту” (Наказ МОЗ України № 311 від 30.12.1999 року). Із 756 обстежених пацієнтів 101 хворий (13,3%) мав І стадію, 467 хворих (61,8%) – ІІ стадію та 188 хворих (24,9%) – ІІІ стадію ХОБ. Абсолютна більшість пацієнтів (89,2%) була чоловічої статі. Середній вік обстежених складав 49,3±1,42 роки. Середня тривалість захворювання в цілому дорівнювала 10,7±0,71 рокам, а середня частота загострень – 1,59±0,17 раз за останній рік. Легенева гіпертензія виявлена у 622 хворих (82,3%): у 11,8% - транзиторна стадія, у 73,4% - стабільна стадія, у 14,8% - стабільна стадія із СН (М.Р.Палєєв та співав., 1990). Ступінь ВП визначали на підставі градації відхилень показників функції зовнішнього дихання від норми (М.М.Канаєв, 1980). Помірний ступінь мали 125 обстежених (16,5%), значний ступінь – 393 пацієнти (52,0%), різкий ступінь – 238 хворих (31,5%).
Згідно із затвердженою на VI конгресі кардіологів України (вересень 2000 року) „Класифікацією хвороб органів кровообігу”, ознаки хронічної СН виявлено у 92 хворих (12,2%). У 56 пацієнтів (60,9%) діагностовано СН ІІА стадії (правошлуночковий тип), у 36 обстежених (39,1%) – СН ІІБ стадії. У 23 хворих (25,0%) СН відповідала вимогам ІІ функціонального класу (ФК), у 60 пацієнтів (65,2%) – ІІІ ФК і у 9 обстежених (9,8%) – IV ФК. Функціональні класи хронічної СН визначали відповідно до критеріїв Нью-Йоркської Асоціації серця.
Для визначення особливостей синхронного перебігу ХОБ та ІХС із числа пацієнтів, котрі були госпіталізовані в кардіохірургічне відділення Запорізької обласної клінічної лікарні в зв’язку із загостренням ІХС і у яких ураження коронарних судин було підтверджено селективною коронарографією, шляхом аналізу скарг, анамнезу життя, об’єктивних та додаткових методів дослідження виявлялись хворі на ХОБ. Для включення в дослідження використовувались такі критерії: наявність в анамнезі ХОБ не менше 5 років, хронічний продуктивний кашель не менше двох років, сухі свистячі хрипи на видиху при аускультації легень, зниження об’єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1) менше 70% від належної величини, зменшення ПШВ, МШВ75% менше 50% від належної величини, рентгенологічні ознаки емфіземи, пневмосклерозу легень.
Всього обстеженню підлягало 399 хворих із ІХС. Наявність, як мінімум чотирьох із вище зазначених критеріїв, виявлено у 149 хворих на ІХС, що дало підставу для діагностики поєднаного плину ХОБ та ІХС. Перебіг ХОБ знаходився у фазі ремісії або неповної ремісії. Тривалість ХОБ більше 5 років діагностовано у 65,8%, свистячі сухі хрипи в легенях у кінці форсованого видиху - у 14,1%, хронічний продуктивний кашель не менше 2 років (в анамнезі) – у 100%, порушення функції зовнішнього дихання по обструктивному типу (зниження ОФВ1, ПШВ, МШВ75%) – у 100%, емфізема – у 67,8%, пневмосклероз – у 64,4%, ВЛГ – у 87,2%. Групу порівняння склали 189 хворих на ІХС. Середній вік обох груп не мав статистичних відмінностей (відповідно 50,7±2,91 та 52,4±2,65 років). Хворих на ІХС та пацієнтів із поєднаним перебігом ІХС та ХОБ, які мали супутні захворювання, в дослідження не включали.
Градацію рівня системного артеріального тиску проводили відповідно до рекомендацій ВООЗ і Міжнародного товариства по вивченню гіпертензії (1999). Для встановлення стадії артеріальної гіпертензії застосовувалась класифікація, прийнята в Україні згідно з наказом МОЗ України № 206 від 30.12. 1992 року і яка рекомендується до подальшого застосування згідно з наказом МОЗ України № 247 від 1.08. 1998 року.
Для визначення поширеності патології серця, причин летальності, частоти та характеру уражень серцевих структур у хворих на ХОБ проаналізовані 6382 протоколів патологоанатомічного дослідження розтину померлих – всі, без винятку, аутопсії проведені протягом десяти років у Запорізькому обласному патологоанатомічному бюро.
Первинне обстеження хворих проводилось протягом перших двох діб перебування їх на стаціонарному лікуванні. До обстеження пацієнтам не призначались кардіо- та вазоактивні препарати. Інструментальні дослідження серцево-судинної системи проводились через 30 хвилин після відпочинку хворого в горизонтальному стані в умовах лабораторії.
Для визначення структурно-геометричного стану міокарда використовували магнітну резонансну томографію та ультразвукові методи дослідження.
Для проведення МРТ використовували апарат фірми “Magnaview” (Фінляндія) з напруженістю магнітного поля 0,04Тс. Дослідження проводили у фронтальній і аксіальній площинах з товщиною зрізу 10 і 7 мм, при загальній кількості зрізів у серії від 4 до 11. Вивчення об’єкту проводилось синхронно із записом електрокардіограми. Висловлюю щиру подяку завідувачу кафедри променевої діагностики Запорізького державного інституту удосконалення лікарів доценту Мягкову О.П. за допомогу у проведенні магнітно-резонансної томографії.
Для вивчення морфофункціональних параметрів серця під час внутрішньовенного введення фармакологічних препаратів, оцінки ремоделювання міокарда лівих відділів серця, визначення показників ДФ міокардіальних волокон використовували ехокардіографію із допплерівською приставкою “SIM 5000 plus” (Італія), а також ехокардіоскоп ЕКС-У-01 із подальшим вивченням зображень серцевих структур в М-режимі.
Деформацію серцевої стінки лівого шлуночка, амплітуду та коефіцієнт циркулярного, подовжнього скорочення міокардіальних волокон лівого шлуночка виучували за методом В.М.Коваленка (1983). У частини хворих для вивчення функціональних параметрів міокарда використовували метод Ю.Н. Шишмарьова та співав. (1994).
Селективна коронарографія і лівостороння вентрикулографія проводилась за методом Judkins – Amplantz в ангіографічному відділенні Запорізької обласної клінічної лікарні. Дослідження проводились на ангіографічному пристрої фірми „Thomson – CGR” (Бельгія) з використанням приставки для дигітальної субтракційної ангіографії DG 300 фірми “General Electric” (США). При оцінці ураження коронарних артерій дотримувались класифікації розробленої Ю.С.Петросяном і Л.С.Зінгерманом (1973). Показник сумарного ураження артерій серця розраховували за допомогою спеціальної карти Ю.С.Петросяна та Д.Г.Іоселіані (1976). У хворих із поєднаним перебігом ХОБ і ІХС стан коронарного резерву визначали за результатами ступінчастої безупинно наростаючої велоергометрії, починаючи з потужності 25 Вт. Пробу припиняли відповідно до критеріїв, запропонованих комітетом експертів ВООЗ, 1969. Результати велоергометрії оцінювали на підставі класифікації Нью-Йоркської асоціації кардіологів, 1986. Висловлюю щиру подяку завідувачу кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету лауреату Державної премії України, професору Ніконенко О.С. за допомогу у вивченні стану коронарних судин.
Визначення показника вегетативної рівноваги досліджували за методикою А.М.Вейн та співав. (1981). Ступінь угодованості тіла визначали за величиною індексу Кетле. Аналіз регіонарної гемодинаміки передбачав вивчення взаємозв’язку морфофункціональних параметрів серця та легеневого кровообігу, гемомікроциркуляції (Волосок Н.І., 1979), стану ємкісних судин великого кола кровообігу (Мухарлямов Н.М. та співав., 1981) та мозкових судин (Ярулін Х.Х., 1967). Для вивчення легеневих перфузійних процесів, регіонарних перфузійно-вентиляційних параметрів використовували радіопневмографію із 133Хе (мультидетекторна установка „Кефут В-1 1200” фінської фірми „Медівалмет”). Дослідження проводили за загальноприйнятою методикою (Обухов І.В., 1982). Тиск у системі легеневої артерії при проведенні МРТ вираховували на підставі оцінки інтенсивності потоку крові в стовбурі легеневої артерії за методом О.П. Мягкова та співав. (1997). При допплерехокардіографії СТЛА обчислювали за методом Isobe M. і співав. (1986), а середньодинамічний тиск в легеневій артерії визначали за формулою А.Kitabatake і співав. (1983).
Діагностика гіпоксичних, метаболічних ушкоджень міокардіальних волокон передбачала аналіз електричної стабільності міокардіальних волокон, а також виявлення чинників, котрі провокують дистрофічне ураження кардіоміоцитів (Василенко В.Х. та співав., 1989).
Для диференціації ступеня і характеру розладу легеневої вентиляції – головної причини розвитку МК у хворих на ХОБ, при допомозі автоматизованої системи „Пулма – 01” (Болгарія) та вітчизняного поліаналізатора ПА 5-01 визначали загальноприйняті показники функції зовнішнього дихання. Наявність і виразність гіпоксемії виявляли за результатами дослідження газового складу крові на газовому аналізаторі “RADIOMETER ABL 50” (Данія), Морфофункціональний стан головних переносників кисню - червоних кров’яних тілець вивчали за допомогою системи цифрового аналізу зображень “VIDAS – 386” (Kontron Elektronik, Німеччина) синхронізованої із високочутливою відеокамерою “CONU 4722” (CONU Inc., США) та мікроскопом “AXIOSKOP” (Німеччина). Аналізували середню площу одного еритроциту у мкм2, середню довжину окружності одного еритроциту в мкм, діаметри еритроцитів (найбільші, найменші та середні) у мкм, коефіцієнт середньої форми еритроциту в ум. од., зміст і концентрації барвника у гемоглобіні в ум. од., сумарну площу і загальну довжину еритроцитів відповідно у м2 та м.
Стан імунологічної реактивності залежно від характеру мікрофлори в мокротинні хворих оцінювали на підставі аналізу відносного й абсолютного числа Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, рівня бласттрансформації лімфоцитів на тлі стимуляції мітогеном, фагоцитарної активності лейкоцитів та інтенсивності фагоцитозу, кількості циркулюючих імунних комплексів, кількості імуноглобулінів G, M, A (JgG, JgM, JgA), активності лізоциму.
Якість життя аналізували на підставі відповідей хворих на питання „Респіраторної анкети лікарні Святого Георгія” (SGRQ), котру розробив і люб’язно надав нам для проведення дослідження професор P.W.Jones (Велика Британія).
Аналіз патологоанатомічних протоколів розтину передбачав вивчення поширеності уражень міокарда у хворих на ХОБ, їх зв’язок із розвитком ускладнень ХОБ, аналіз морфометричних параметрів серця (товщина стінок серцевих порожнин, подовжній, поперечний розміри серця, ширину серця), вивчення результатів гістологічного дослідження (поширеність та характер метаболічних, запальних, склеротичних ушкоджень кардіоміоцитів, наявність мікронекрозів у міокарді, уражень серцевої оболонки), оцінку стану коронарних судин, визначення поширення та виразності атеросклеротичного ураження вінцевих артерій. Висловлюю щиру подяку завідувачу кафедри патологічної анатомії Запорізького державного медичного університету професору Туманському В.О. за допомогу у проведенні аналізу протоколів аутопсії.
Статистичну обробку отриманих результатів проводили на ІВМ РС Рentium III з використанням сформованої нами бази даних обстежених та пакету статистичних програм „Statistica 5.0 for Windows” (“StatSoft® Inc”, CША) із застосуванням модулів: „Основні статистики та таблиці”, „Множинна регресія”, „Непараметрична статистика та підгонка розподілу”, „Факторний аналіз”, „Кластерний аналіз”.
Поширеність та характер уражень серця у хворих на ХОБ за даними аутопсії. Як показали результати аналізу протоколів розтину 1069 померлих хворих на ХОБ, основними причинами їх смерті були хвороби системи кровообігу - 443 випадки (41,4%), новоутворення – 150 випадків (14,0%), ХЛСН – 146 випадків (13,7%), хвороби органів травлення – 101 випадок (9,5%), пневмонія – 90 випадків (8,4%). Серед захворювань органів системи кровообігу найчастіше летальні наслідки спричиняла СН на тлі прогресування кардіосклерозу вінцевих артерій - 124 випадки (11,6%), гострий інфаркт міокарда або постінфарктні ускладнення - 107 випадків (10,0%), гостре порушення мозкового кровообігу - 78 випадків (7,3%), гіпертонічна хвороба - 52 випадки (4,9%). Загальна структура першопричин летальності хворих на ХОБ із синдромом ХЛС суттєво не різнилась від вище наведеної, за винятком збільшення кількості випадків смерті від ХЛСН (на +15,7%). Проте і в цій групі основною причиною летальності були хвороби органів кровообігу (35,4%). Таким чином, за даними аутопсії ушкодження серцево-судинної системи зумовлюють смерть 55,1% хворих на ХОБ і 64,8% хворих на ХОБ із синдромом ХЛС. Але ураження серця діагностовано у всіх випадках розтину померлих хворих, які мали ХОБ: метаболічна кардіоміопатія – у 100%, кардіосклероз – у 65,8%, атеросклероз вінцевих артерій – у 56,4%, синдром ХЛС – у 46,5%, міокардит – у 4,0%.
Встановлено, що летальна декомпенсація синдрому ХЛС формується при різній величині ТМПШ (рис. 1): у 50,8% випадків - при незначній (0,4 – 0,6 см), у 30,1% - при помірній (0,7 – 0,8 см) та у 19,1% - при значній (0,9 см і більше) гіпертрофії. Пояснити широку варіабельність ТМПШ різним рівнем післянавантаження на праві відділи серця неможливо, оскільки у всіх померлих була стабільна стадія ВЛГ. Подальший аналіз показав, що перебіг хвороби при незначній гіпертрофії міокарда правого шлуночка вирізнявся наявністю у 81,8% умерлих гнійного запалення в бронхах, обумовленого вологими бронхоектазами, присутністю виразних проявів не тільки обструктивних, але і рестриктивних уражень легеневої паренхіми в результаті облітерації або обширного спайкового процесу у плевральних порожнинах, посттуберкульозного пневмосклерозу, а у 75,8% випадках спостерігався поєднаний перебіг ХОБ та ІХС. При цьому виявлено, що при атеросклеротичному звуженні отвору вінцевих артерій більш, ніж на 50%, у 90% померлих ТМПШ не перевищувала 0,6 см (середня величина - 0,48±0,024 см), тоді як за відсутності атеросклеротичного ураження коронарних судин у 87,5% ТМПШ знаходилася в межах 0,7 – 1,2 см (середня величина - 0,89 ± 0,029 см). Наведені дані показують, що внаслідок гіпоксичного, інфекційно-токсичного ураження міокардіальних волокон, зниження трофіки міокарда на тлі істотного атеросклеротичного звуження вінцевих артерій у частини хворих на ХОБ, які померли від ХЛСН, формується у відповідь на підвищення СТЛА гіпопластична реакція кардіоміоцитів.
Рис. 1 Товщина міокарда правого шлуночка у хворих на ХОБ, які померли від хронічної легенево-серцевої недостатності
Аналіз морфометричних показників серця також виявив, що у хворих на ХОБ існують різні структурно-геометричні варіанти архітектоніки серцевих структур. При розтині померлих, як із ХЛС, так і без нього, а також у випадках, коли декомпенсація ХЛС була основною причиною смерті хворих на ХОБ, найчастіше зустрічалось ДШС - відповідно у 33,5%, 23,3% та 49,3%, КВС - відповідно у 11,0%, 14,3% та 10,7%, ШШС - відповідно у 17,7%, 24,8%, 22,7% випадків.
Виявлено, що при КВС мали місце не тільки маленькі розміри серця (подовжній – 8,9±0,33см, поперечний – 3,9±0,17 см, ширина – 6,7±0,40 см), але і незначне стовщення міокарда правого, лівого шлуночка, навіть, при наявності стабільної стадії ВЛГ (ТМПШ – 0,2 – 0,5 см, ТЗСЛШ – 0,9 – 1,5 см, маса міокарда – 334 г). У хворих, які мали ДШС (подовжній, поперечний розміри складали відповідно 12,8±0,21 см, 8,93±0,26 см, ширина серця – 11,0±0,19 см), ТМПШ знаходилась у межах від 0,2 см до 1,2 см, ТЗСЛШ – від 1,1 до 2,5 см, а середнє значення маси міокарда було 549 г. Структурно-геометричний стан міокарда при ШШС вирізнявся відсутністю суттєвих відмінностей між подовжнім розміром серця (11,0±0,22 см), його шириною (10,5±0,14 см). Величина маси міокарда (433 г), об’єму серця, значення ТМПШ, ТЗСЛШ займали проміжне між ДШС та КВС місце.
Незалежно від перебігу та характеру ускладнень ХОБ, у всіх трьох групах виучувані морфометричні параметри при ДШС, ШШС, КВС істотно різнились не тільки між собою, але в більшості спостережень мали достовірну відмінність і в порівнянні із середньостатистичними показниками по групі в цілому. Так, у хворих, які померли від декомпенсації ХЛС, граничні показники загальної маси міокарда коливалися відносно середнього значення по групі в цілому від +101г до -244г, ТМПШ – від +0,03 см до -0,28 см, подовжній розмір серця – від +1,5 см до -3,3 см, ширина серця – від +1,4 см до -4,86 см, поперечний розмір серця – від +2,35 см до -3,47 см. Наведені дані вказують, що при аналізі клініко-інструментальних параметрів серця у хворих на ХОБ необхідно враховувати наявність різних морфометричних форм серця.
Встановлено, що причини формування різних варіантів архітектоніки серця знаходяться не в площині залежності від типу будови тіла, наявності чи відсутності синдрому ХЛС, ВЛГ, ХЛСН, а тісно пов’язані з особливостями перебігу ХОБ. До такого висновку схиляють результати аналізу клініко-інструментальних ознак ХОБ у померлих, які мали ДШС і КВС. Зокрема, виявлено, що при розтині померлих із КВС у 100% випадків зафіксовано дифузну емфізему (при ДШС – у 29,7%), вологі бронхоектази, а відповідно гнійний характер запального процесу в бронхах (при ДШС – у 14,7%), дифузний кардіосклероз (при ДШС – у 44,1%), поєднання бронхіальної обструкції та рестриктивних уражень органів дихання (плевральні спайки, облітерація плевральних порожнин, дифузний пневмосклероз) (при ДШС – у 8,7%), у 75,0% перебіг супроводжувався ІХС (при ДШС – у 34,8%). Наведені дані показують, що перебіг ХОБ у хворих із КВС у значній кількості випадків супроводжувався морфологічними ускладненнями, котрі значно поглиблюють гіпоксичні та інфекційно-токсичні впливи на гомеостаз.
Отже, за даними аутопсії, патологія серцево-судинної системи є основною причиною смерті хворих на ХОБ. Ураження серцевих структур асоціюються, головним чином, із формуванням метаболічної кардіоміопатії, синдрому ХЛС, поєднаним перебігом ХОБ та захворювань системи кровообігу.
Оцінка структурного, геометричного і функціонального стану міокарда у хворих на ХОБ залежно від рівня легеневої гіпертензії. Дослідження морфофункціонального стану серця у хворих на ХОБ із застосуванням МРТ та ультразвукових методів діагностики виявили, що на тлі однакового рівня СТЛА мають місце різні структурно-геометричні та функціональні варіанти архітектоніки серцевих структур (табл. 1).
У 25,0% обстежених хворих на тлі стабільної стадії ВЛГ не зареєстроване стовщення міокарда правого шлуночка (ТМПШ – 0,29±0,016 см) - І варіант РС. У 29,9% обстежених хворих гіпертрофія міокарда правого шлуночка (ТМПШ – 0,56±0,052 см) діагностувалася навіть за умови фізіологічної норми СТЛА (26,5±0,93 мм рт. ст.) - ІІ варіант РС. У цих хворих, в порівнянні із пацієнтами, які мали I варіант РС, виявлено також достовірне збільшення не тільки ТМПШ, але і величини КДРПШ, КДРЛШ, КМШП, ТМШП, ТЗСЛШ, ПП, ЛП, ММПШ, ММЛШ, ВМНпш. У 45,1% хворих на ХОБ зафіксовано класичний перебіг синдрому ХЛС: зростання СТЛА супроводжувалось паралельним розвитком гіпертрофії міокарда правого шлуночка - ІІІ варіант РС.
Доцільність виділення варіантів РС підтверджує аналіз функціонального стану серця. Так, у пацієнтів із І варіантом РС, в порівнянні із ІІ варіантом, на тлі значних метаболічних ушкоджень кардіоміоцитів (відповідно 5,6±0,27 та 1,7±0,12 електрокардіографічних ознак дисметаболізму міокарда в середньому на одного хворого) зареєстровано вірогідне зменшення релаксації міокардіальних волокон, підвищення жорсткості міокарда обох шлуночків, ймовірне збільшення вкладу передсердь у діастолічне наповнення шлуночків. Істотне погіршення ДФ у хворих із І варіантом РС супроводжувалось вірогідним зниженням індексу Кетле, більш виразними порушеннями прохідності бронхів, переважанням гнійного характеру хронічного бронхіального запалення. Указані вище особливості перебігу ХОБ є базисними чинниками формування дисметаболізму міокардіальних волокон, оскільки провокують гіпоксичне, інфекційно-токсичне ураження кардіоміоцитів. Вірогідне зниження у хворих із І варіантом РС загальної угодованості тіла дозволяє логічно припустити, що дисметаболічні процеси у цих пацієнтів мають генералізований характер, а, відповідно, гіпопластична реакція міокарда на зростання тиску в системі легеневої артерії є локальним проявом організменного процесу.
За допомогою множинної регресії визначені критерії діагностики І та ІІ варіантів РС у практичній медицині. За основний критерій рекомендується брати величину КДРПШ. При І варіанті РС величина КДРПШ відповідала рівнянню: 1,19 + 1,11ТМПШ + 0,039Vпш + 0,044R-S. У хворих із II варіантом РС значення КДРПШ описувало рівняння: 0,652 + 0,72КДРПШ/КДРЛШ + 0,02Vлш + 0,24КДРЛШ. Подальші статистичні опрацювання показали, що вірогідність діагностики I варіанту РС складає не менше 95% (P<0,05) при ТМПШ ≤ 0,4 см, Vпш ≤ 40,4 см3, R-S ≤ 2,3 см.
Таблиця 1
Продовження таблиці 1
Аналогічний рівень достовірності при II варіанті РС досягається за умови, що КДРЛШ ≥ 4,6 см, КДРПШ/КДРЛШ ≥ 0,76 ум. од., Vлш ≥ 110 см3.
Серед хворих, які мали І варіант РС, вирізнено групу пацієнтів чисельністю 29 осіб, у яких на тлі стабільної стадії ВЛГ, підвищення, відносно групи здорових, величини АТс, АТд, товщина міокарда, як правого (0,29±0,01 см), так і лівого шлуночків (0,86±0,03 см), міжшлуночкової перетинки (0,82±0,03 см) не тільки не зростала, але в багатьох випадках була навіть меншою, ніж у групі здорових осіб. У цій же групі, на відміну від інших пацієнтів із І варіантом РС, зареєстроване вірогідне зменшення ММПШ, ММЛШ, а також скорочення розмірів серцевих порожнин. Указані вище дані дали підставу охарактеризувати структурно-геометричний стан серця у цих хворих як синдром „маленького серця” – варіантний прояв специфічної метаболічно-гіпоксичної кардіоміопатії. Встановлено, що адекватна функціональному навантаженню інотропна функція міокарда у пацієнтів із синдромом МС забезпечується гіпермобілізацією міокардіальних структур, що підтверджується вірогідним, у порівнянні із хворими, які мали синдром ХЛС, зростанням ВМНлш, ВМНпш, МІФС.
Статистичний аналіз клінічних, інструментально-лабораторних даних перебігу ХОБ у хворих із синдромом МС показав, що формування гіпопластичної реакції міокарда обумовлене наступними факторами: токсичним - внаслідок хронічного гнійного бронхіту, тривалого прийому кардіотоксичних бронхолітиків (теофедрін, астмопент, солутан), зловживання алкоголем; гіпоксичним – в результаті вентиляційних, гемомікроциркуляторних розладів, порушення транспортування кисню функціонально неповноцінними (деформабільними) еритроцитами; нейрогуморальним – в результаті гіперреактивності симпатичного відділу вегетативної нервової системи сповільнюється розвиток гіпертрофії міокардіальних волокон, формується гіперінсулінемія, котра істотно ушкоджує кардіоміоцити; трофічним – внаслідок зниження ступеня вгодованості тіла. За даними І.М.Гундарова та співав. (2000), зниження індексу Кетле нижче 20 кг/м2 (у хворих із синдромом МС – 19,5 кг/м2) є потенційним чинником формування порушень трофіки міокарда.
В ході подальшого дослідження за допомогою радіопневмографії і внутрішньовенного та інгаляційного введення 133Хе встановлено, що підвищення тиску в легеневій артерії викликає регіонарний перерозподіл вентиляційно-перфузійних процесів у легенях, котрий характеризується збільшенням питомої ваги зони верхівки та верхньої зони в загальній структурі легеневої газообмінної функції. Ця теза підтверджується вірогідним збільшенням у хворих ІІ стадією ХОБ із СТЛА вище 40 мм рт. ст., в порівнянні з аналогічними пацієнтами, котрі мали СТЛА до 40 мм рт. ст., сумарного внеску зони верхівки та верхньої зони у регіонарний розподіл легеневого капілярного кровообігу (на +15,3%, Р < 0,01), альвеолярної вентиляції (на 10,3%, Р < 0,05), тривалості контакту альвеолярного повітря з кров’ю легеневих капілярів (Т½Vе збільшилось на +16,3%, Р < 0,01, Т½Ре зросло на +27,2%, Р < 0,01).
Як відомо, більшість судин верхніх легеневих зон внаслідок низького трансмурального тиску знаходиться в стані фізіологічного ателектазу (West J., 1985). Враховуючи, що трасмуральний тиск є сумою гравітаційного та кардіогенного тисків, а величина першої складової відносно постійна, включення в процеси газообміну колабірованих судин зони верхівки та верхньої зони можливе лише за умови підвищення тиску в легеневій артерії. Оскільки перебіг ХОБ супроводжується зменшенням площі функціонуючої легеневої паренхіми, активізація вентиляційно-перфузійних процесів у верхніх легеневих зонах можлива виключно за рахунок зростання тиску в легеневій артерії, що викликатиме зростання кардіогенного, а, відповідно, трансмурального тиску і сприятиме включенню колабірованих у нормі легеневих судин в процеси газообміну. Отже, зростання СТЛА до 50 – 55 мм рт. ст. сприяє подоланню впливу гравітаційної складової трансмурального тиску на величину вертикального розміру легень (20 – 30 см).
Оцінка морфофункціонального стану серця у хворих на ХОБ при поєднаному перебігу з ішемічною хворобою серця та артеріальною гіпертензією. Поєднаний перебіг ХОБ та ІХС виявлено у 37,3% хворих на ІХС, у яких ураження коронарних судин було підтверджено результатами селективної коронарографії. Встановлено, що при синхронному перебігу ХОБ та ІХС, у порівнянні із пацієнтами, котрі мали тільки ІХС, кількість уражених атеросклерозом коронарних судин була меншою, однак, виразність звуження отвору коронарних судин була вірогідно більшою (табл. 2). Істотні відмінності виявлені при вивченні характеру ураження коронарних артерій. Незважаючи на менш вірогідну при ХОБ і СтН поширеність ураження вінцевих артерій, поєднаний варіант ураження коронарних судин зустрічався значно частіше. У 28 хворих на ХОБ і СтН (37,8%) спостерігалося два і більше сегментарних стенозуючих ушкоджень у тій же самій артерії, тоді як у групі хворих із СтН таких хворих було 18 осіб (23,7%). Результати дослідження коронарного резерву показали, що чутливість велоергометричної проби в групі хворих із СтН та в групі пацієнтів із ХОБ та СтН була практично однаковою – відповідно 78,7% та 79,2% випадків. Але характер реакції коронарних судин на фізичне навантаження мав істотні відмінності. При синхронному перебігу СтН і ХОБ, як в абсолютному, так і відносному вираженні, зареєстрована більша кількість випадків зниження сегменту S - T нижче ізоелектричної лінії по "ішемічному" типу, що за даними дослідників є ознакою несприятливого для життя прогнозу (Руденко В.Г. та співав., 1996). У хворих, що мали ХОБ, при проведенні велоергометрії значно частіше спостерігався розвиток вираженої задишки або прояви загальної втоми. У цих же пацієнтів ознаки неадекватності велоергометричної проби наставали при виконанні значно меншої величини навантаження (на -26,3%, Р<0,05) в порівнянні з хворими, що мали тільки СтН. Лише у трьох хворих на ХОБ (5,7%) зареєстровано виконання навантаження, яке перевищувало 1 Вт/кг, тоді як у групі хворих на СтН 12 пацієнтів (25,5%) перевищили цей показник. При цьому в середньому на одного хворого величина виконаної роботи при СтН склала 0,91+0,073 Вт/кг, а при поєднаному перебігу СтН і ХОБ - 0,69+0,062 Вт/кг, Р<0,05. Рівень виконуваного фізичного навантаження залежав не тільки від СУАС, але і від рівня гіпоксемії. Виявлено пряму кореляційну залежність потужності міокардіальних волокон та величини рО2 у крові (r = +0,74, Р<0,01). У хворих СтН і ХОБ в артеріалізованій капілярній крові рівень рО2 був вірогідно менше, ніж у хворих, що мали тільки СтН (відповідно 76,4±1,23 і 83,4±1,77 мм рт. ст., Р < 0,05). Істотний вплив на зниження функціональних можливостей міокардіальних волокон чинить і зменшення у хворих із поєднаним перебігом ХОБ та ІХС ділянок коронарної колатеральної циркуляції.
Таблиця 2
Порівняльні дані про звуження отвору коронарних артерій у хворих на стенокардією напруги (СтН) та у хворих із поєднаним перебігом СтН і ХОБ
Примітка: n – кількість хворих, * - зміна показника достовірна (P<0,05) відносно попередньої групи, ЛКА – ліва коронарна артерія, ПМШГ ЛКА - передня міжшлуночкова гілка ЛКА, 1-а ДГ ЛКА – 1-а діагональна гілка ЛКА, ОГ ЛКА - обгінна гілка ЛКА, ГТК ЛКА - гілка тупого краю ЛКА, ПКА – права коронарна артерія.
Виявлено, що при поєднаному перебігу ХОБ та ІХС функціональні властивості міокарда істотно залежать від величини СУАС. Встановлено, що на тлі підвищення СТЛА при СУАС < 25% розвивається гіперфункція міокардіальних волокон правого шлуночка. За аналогічних умов при СУАС > 50% формується синдром гіпофункції міокарда правого шлуночка. Це підтверджується вірогідним зменшенням у цих хворих об’єму виконуваної роботи та потужності міокардіальних волокон.
Істотний вплив на морфофункціональний стан міокарда у хворих на ХОБ чинить підвищення системного артеріального тиску. Виявлено, що нормальна геометрія серцевих структур зберігається у 43,9% хворих із поєднаним перебігом ХОБ та АГ. У 33,5% діагностується концентричне ремоделювання, у 13,3% - ексцентрична гіпертрофія, у 7,0% - концентрична гіпертрофія лівого шлуночка, у 2,3% хворих - асиметрична гіпертрофія лівого шлуночка. Встановлено, що паралельно розвитку різних структурно-геометричних варіантів міокарда лівого шлуночка істотних змін зазнають і праві відділи серця. Незважаючи на однаковий рівень АТс, АТд, СТЛА, величина ІВТМ правого шлуночка у хворих із нормальною геометрією, концентричним ремоделюванням та концентричною гіпертрофією лівого шлуночка складала відповідно 0,46±0,014, 0,50±0,014, 0,57±0,021 ум. од. і істотно (Р < 0,05) відрізнялась, як від контрольної групи (0,33±0,007 ум. од.), так і між собою.
Доцільність визначення варіантів ремоделювання серця у пацієнтів із синхронним перебігом ХОБ та АГ підтверджує аналіз функціонального стану міокарда. Так, у хворих із нормальною геометрією, незважаючи на вірогідне підвищення АТс, АТд, співвідношення Ve/VaМ, Ve/VaТ істотно не відрізнялись від контрольної групи й у середньому були > 1,2. Між цими групами не виявлено статистично значимих відмінностей у величині ударного, систолічного індексів, МІФС. При ексцентричній гіпертрофії лівого шлуночка встановлено значиме підвищення величини ВМНлш, МЛШН, ударного та систолічного індексів (від 1,3 до 6,2 рази) і достовірне зниження величини співвідношення Ve/VaМ, Ve/VaТ відносно групи здорових осіб та хворих, що мали нормальну геометрію серця.
Формування концентричної гіпертрофії лівого шлуночка супроводжувалось, по-перше, найнижчим рівнем Ve/VaМ, Ve/VaТ внаслідок збільшення ригідності міокардіальних волокон лівого і правого шлуночків, по-друге, істотним зменшенням, у порівнянні з іншими варіантами РС, рівня МЛШН. Функціональні показники міокарда при концентричному ремоделюванні займали проміжне між ексцентричною та концентричною гіпертрофією лівого шлуночка становище, а принципова відмінність від цих варіантів виявлялась у достовірному збільшенні величини МІФС, що згідно з даними Ф.З.Меєрсона (1984), свідчить про неадекватність маси міокарда рівню зростання післянавантаження на серцеві структури.
Динаміка показників діастолічного наповнення лівого шлуночка при різних варіантах ремоделювання серця вказує на присутність взаємозв'язку між рівнем гіпертрофії міокарда лівого шлуночка та активністю розслаблення їх кардіоміоцитів. Так, максимальне зниження Ve/VaМ, Ve/VaТ спостерігалось у хворих із концентричною гіпертрофією лівого шлуночка, які мали найбільшу величину ТМШП, ТЗСЛШ, а також ІВТМ. У пацієнтів із нормальною геометрією на тлі відсутності гіпертрофії міокарда лівого шлуночка абсолютні значення співвідношень Ve/VaМ, Ve/VaТ були близькими до таких у контрольній групі.
Проведені дослідження свідчать, що у хворих на ХОБ у процесі розвитку АГ змінюється структурно-геометричний стан серця в цілому, а не тільки лівих його відділів. При цьому трансформація геометрії серця, стовщення його стінок не мають прямої залежності від величини АТ. Дефініція структурно-геометричної моделі серця у хворих на ХОБ із підвищеним артеріальним тиском обумовлена значними відмінностями не тільки в геометрії і товщині стінок серця, але і суттєвими відмінностями у функціональному стані міокардіальних волокон, що має істотне значення для трактування змін морфофункціональних показників при призначенні хворим на ХОБ із АГ кардіо-вазоактивних препаратів.
Виявлено, що синхронний перебіг ХОБ та ІХС, ХОБ та АГ істотно впливає не тільки на морфофункціональний стан міокарда, але і суттєво змінює легеневі вентиляційно-перфузійні процеси. При поєднанні ХОБ та ІХС вірогідно збільшується внесок зони верхівки та верхньої зони у загальну структуру легеневого капілярного кровообігу. При цьому ефективність використання атмосферного повітря у середній і нижній зонах знижується внаслідок формування синдрому гіпервентиляції. Багато в чому аналогічні процеси зареєстровано і при ускладненні перебігу ХОБ системною АГ. Як у групі хворих на ХОБ і ІХС, так і в групі пацієнтів з ХОБ і АГ, у всіх чотирьох легеневих зонах зафіксоване достовірне зменшення Т1/2Ре. Так, щодо груп порівняння, величина Т1/2Ре при наявності ІХС зменшилась в середньому на -29,3%, Р<0,01, а при сполученні із ГХ - на -27,4%, Р<0,05. Отже, поєднання ХОБ з ІХС, АГ істотно зменшує тривалість контакту атмосферного повітря з кров'ю, що провокує розвиток гіпоксії та гіпоксемії.
Оцінка морфофункціонального стану міокарда у хворих на ХОБ залежно від етіології запального процесу та виразності метаболічних розладів. При надходженні в пульмонологічне відділення у 219 хворих у мокротинні виявлено патогенний титр бактеріальної мікрофлори. У 119 пацієнтів інфекційні мікроорганізми були у вигляді монокультури, а в 100 хворих діагностовано асоціації бактеріальної інфекції. Для уточнення впливу етіології запального процесу на електричну активність міокарда сформовано шість груп, що не відрізнялися між собою за віком, статтю, наявності ускладнень основного захворювання (ступінь вентиляційних розладів, рівень тиску в легеневій артерії) і супутньої патології. Найбільшу за чисельністю групу (100 хворих) склали пацієнти із змішаною мікрофлорою (ентерокок фекальний, стафілокок золотавий, кандіда, стрептокок зеленавий, нейсерія, протей мірабільний, протей вульгарний, клебсієла, стрептокок піогенний, синьогнійна паличка, ентеробактер). Найчастіше серед змішаної мікрофлори зустрічалися п'ять перших мікроорганізмів (відповідно в 41, 11, 10, 7, 6 випадках). В інші групи були включені хворі, що мали в мокротинні монокультуру: ентерокок фекальний (27 хворих), стрептокок зеленавий (18 хворих), стрептокок піогенний (24 хворих), пневмокок (13 хворих) і синьогнійну паличку (10 хворих).
Порівняльний аналіз показників електричної активності міокарда показав, що в процесі загострення основного захворювання у всіх групах хворих сформувався синдром гіпермобілізації серцевих структур, що підтверджується достовірним зростанням ЧСС у порівнянні з групою здорових. Найвагоміше підвищення ЧСС зареєстровано у групах хворих із змішаною мікрофлорою (+22,8%, Р < 0,001), зеленавим стрептококом (+19,0%, Р < 0,001) та пневмококом (+17,9%, Р < 0,001). У цих же групах зафіксовано достовірне погіршення де – і реполяризаційних процесів у міокарді. Так, відносно групи здорових, у пацієнтів із пневмококом виявлено збільшення RV1 – TV1, TV1–TV6 (відповідно на+21,3%, Р < 0,001 і на +47,5%, Р < 0,001), зменшення амплітуди зубця Т (-10,5%, Р < 0,001). Аналогічними за спрямованістю та ступенем виразності були зміни вище зазначених параметрів і в групах хворих із змішаною мікрофлорою та зеленавим стрептококом. Отримані результати свідчать про порушення трофіки міокардіальних волокон (Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Хитров Н.К., 1989). У групах хворих з ентерококом, синьогнійною паличкою, стрептококом піогенним більшість аналізованих електрокардіографічних показників також істотно відрізнялись від групи здорових, однак виразність цих змін була меншою. Виділені групи не мали між собою вірогідних вентиляційних, гемодинамічних відмінностей. Тому логічно допустити, що на трофіку кардіоміоцитів істотний вплив чинять інфекційно-алергійні фактори, обумовлені довгостроково існуючим хронічним інфекційним процесом у бронхіальному дереві (середня тривалість хвороби складала 12,3±2,08 роки). У всіх обстежених виявлено синдром вторинної імунної недостатності. Це підтверджується істотним, у порівнянні з групою здорових, зниженням функціональної активності Т - і В - систем імунітету. Разом з тим, звертає увагу наявність значних, а в ряді випадків і різнонаправлених, коливань показників імунологічної реактивності. Більшою мірою це стосувалося параметрів гуморального імунітету. Так, якщо в хворих із змішаною мікрофлорою, пневмококом, кількість JgА на 30% була більше, ніж у групі здорових, то при наявності в мокротинні зеленавого стрептокока, рівень JgА, у порівнянні з цією ж групою, практично не відрізнявся. У той же час у пацієнтів, які мали в харкотинні патогенний титр зеленавого стрептококу, зареєстровано найнижчий рівень JgМ (у порівнянні з групою здорових на –19,0%, Р < 0,001). Величина JgG у всіх групах хворих практично не відрізнялась, але була достовірно більшою, ніж у групі здорових. Однак, незважаючи на різнонаправлені зміни в характері і динаміці імунологічних показників, звертає увагу підвищення кількості циркулюючих імунних комплексів у групах хворих, що мали найбільш виразні зміни електричної активності міокарда. Отримані дані узгоджуються з висновками інших авторів щодо істотного впливу інфекційно-алергійних, аутоалергійних реакцій тканин серця на формування дистрофії міокарда, а також про негативний вплив збільшеної кількості циркулюючих імунних комплексів на трофіку тканин у результаті порушення капілярного кровообігу (Чернух А.М. Александров П.Н., Алексєєв О.В., 1984).
Встановлено, що на формування МК у хворих на ХОБ суттєвий вплив чинить зміна морфофункціонального стану червоних кров’яних тілець. На тлі зменшення коефіцієнта форми еритроцитів, що свідчить про їх деформабільність, спостерігається прогресування метаболічних розладів у міокарді. Виявлено достовірний кореляційний зв’язок між ТМПШ, ТМШП, ТЗСЛШ, ІВТМ та середньою величиною, площею, діаметрами еритроцитів. Встановлено також, що морфофункціональні зміни еритрону у хворих на ХОБ трансформуються не тільки під впливом гіпоксії, але і внаслідок дії інфекційно-токсичних факторів, обумовлених хронічним гнійним бронхіальним запаленням, гіперкатехоламінемії, наявності супутньої патології (ІХС). З огляду на сучасні уявлення фізіологічної ролі еритрону, логічно допустити, що зміна морфофункціональних властивостей червоних кров’яних тілець при ХОБ не тільки посилює розлад гемомікроциркуляції, але й істотно впливає на пластичність трофічних процесів, адсорбцію інфекційних агентів і сприяє гальмуванню у частини хворих на ХОБ (І варіант РС) компенсаторної гіпертрофії міокарда правого шлуночка навіть в умовах хронічного перевантаження міокарда тиском.
При обстеженні хворих на ХОБ методом МРТ своєрідною знахідкою стало виявлення у 18 пацієнтів рідини в перикарді (70 – 100 мл). Випіт мав високу ступінь інтенсивності сигналу „спін-ехо”, що згідно з даними І.І.Камалова та співав., свідчить про наявність у перикарді ексудату. До проведення МРТ, ні клінічно, ні рентгенологічно перикардит не був розпізнаний. Перебіг ХОБ у цих хворих супроводжувався істотним порушенням імунної реактивності, гнійним запаленням бронхіального дерева, високим титром мікробних клітин у мокротинні. Клінічно перикардит мав латентний характер і суттєвого впливу на функціональний стан міокарда не чинив.
Таким чином, патологічні морфофункціональні зміни міокарда у хворих на ХОБ пов’язані, головним чином, із ремоделюванням серцевих структур внаслідок збільшення величини післянавантаження, формування МК, поєднаного перебігу ХОБ та ІХС, ХОБ та АГ, розвитку ексудативного перикардиту (рис. 2).
Характеристика ремоделювання лівих відділів серця у хворих на ХОБ та основні чинники, котрі провокують його виникнення. В процесі спостереження за хворими на ХОБ без супутніх хвороб системи кровообігу встановлено, що вірогідні структурні та геометричні переміни лівих відділів серця формуються на тлі транзиторної стадії ВЛГ. На цьому етапі ремоделювання міокарда є наслідком пристосувальної реакції до зміни гомеостазу і має адаптивний для скоротливої функції міокарда характер. У хворих на ХОБ із стабільною стадією ВЛГ та правошлуночковою СН зміна архітектоніки лівого шлуночка супроводжується розвитком синдрому систолічного перевантаження, що свідчить про початок дезадаптивного характеру ремоделювання міокарда. Зміна структурних, геометричних показників лівих відділів серця супроводжується формуванням порушень діастолічного наповнення лівого шлуночка. Основними причинами розвитку ремоделювання лівих відділів серця є підвищення артеріального тиску, формування МК, розвиток атеросклерозу аорти, збільшення ретростернального простору внаслідок дифузної емфіземи легень, гіпоксемія, порушення кінетики міжшлуночкової перетинки, удавлення аорти розширеним стовбуром легеневої артерії. Найчутливішими показниками до зміни архітектоніки лівих відділів серця є загальна маса міокарда, Vлш, ЧСС та величина співвідношення ТМШП/КДРЛШ. За даними множинного покрокового регресивного аналізу вказані параметри знаходяться у віро |
