|
Харківський державний медичний університет
Гусейнов Іншаллах Панджиалі огли
УДК: 616.36-002.3-07
Ультразвукова та клінічна семіотика захворювань
гепатобіліарної зони: гепатити, цирози та
абсцеси печінки.
14.01.02. – внутрішні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук
Харків – 2003
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Власенко
Михайло Антонович, Харківська медична
академія післядипломної освіти МОЗ
України, завідувач кафедри терапії та
нефрології.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Опарін
Анатолій Георгійович, Харківська медична
академія післядипломної освіти, завідувач
кафедри терапії та клінічної фармакології;
доктор медичних наук, старший науковий
співробітник Фадєєнко Галина Дмитрівна,
Інститут терапії АМН України, м. Харків,
провідний науковий співробітник відділу
гастроентерології.
Провідна установа: Дніпропетровська медична академія МОЗ
України.
Захист відбудеться “16” січня 2004 р. о 10 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.04 при Харківському
державному медичному університеті МОЗ України
за адресою : 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського
державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)
Автореферат розісланий “2” грудня 2003 р.
Учений секретар спеціалізованої
вченої ради доцент Л.І. Овчаренко
- 1 -
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Останнє десятиріччя ознаменувалось значним прогресом гепатології у вивченні гострих та хронічних дифузних запальних захворювань печінки (Бабак О.Я., 1998, 2002, Губергриц Н.Б., 2002, Івашкін В.Т. 2002) та морфологічних змін печінки при запальних та деструктивних її ураженнях (Шерлок Ш. Дун. Дж. 1999, Пономарьов А.А., Куліков Е.П., Караваєв Є. С. 2000). Цей прогрес зумовлений успіхами імунології печінки (Луцько Є.В, та співав., 1999), значення етіологічних чинників в її захворюваннях, (Найко Є.М. та співав., 2000, Федотов А.П. 2000, Івашкін В.Т., Буєверов А.О., 2001, Рапопорт С.І., 2003) морфології та променевої діагностики, зокрема ультразвукової діагностики (Крашутський В.В., Пікурін С.Н., 2003, Лемешко З.А., 2003). Остання має високі інформативні властивості та дозволяє одержати морфологічну характеристику органу (Митьков В.В., 2000, Івашкін В.Т., Рапопорт С.І., 2003, Лемешко З.А., 2003) та оцінити ці зміни в необхідному діапазоні досліджень при перебігу захворювання, а також одержати кількісні та якісні дані патологічних змін в окремих судинних ланках. Це свідчить, що ультразвукове дослідження печінки та розташованих поряд органів є обов’язковим та необхідним обстеженням при багатьох захворюваннях. В свою чергу, це викликає необхідність нового методичного та методологічного забезпечення до дослідження (Передерій В.Г., Ткач С.М., 2001, Лемешко З.А., 2003).
Актуальність використання та розробки діагностичних критеріїв неінвазивного та високо інформаційного метода ультразвукової діагностики зумовлено також тим, що за останні десятиріччя сталося значне збільшення хронічних гепатитів та цирозів печінки. Цей ріст хворих на хронічний гепатит стає одним із чинників погіршення соціального статусу населення та економічних збитків (Голубчиков М.В., 2001, Alter M.J., 1999, Маrрhу Е.L.еt аl.,2000).В зв’язку з цим, велике медичне та соціальне значення набуває питання сучасної та адекватної діагностики та раціонального лікування хворих на захворювання печінки.
Особливо це стосується хронічних захворювань печінки, яким притаманні еволюція морфологічних змін в напрямку розвитку фіброзу (Бабак О.Я., 2000, Фадєєнко Г.Д., 2001, Ребров Б.Я., 2002) , цирозу (Гарбузенко Д.В., Попов Т.К., 2001) та печінкової недостатності (Червак І.М., 2001, Буєверов А.О., 2003, Букліс Є. Р., 2003). Необхідність діагностичного визначення морфологічних змін печінки у таких хворих при хронічному перебігу патологічних процесів та необхідність динамічної оцінки саногенного впливу лікування при використанні етіологічної та гепатопротекторної терапії ставлять ультразвукові методи дослідження печінки на перше місце серед усіх неінвазівних методів дослідження.
Незважаючи на численні дані літератури по використанню ультразвукової діагностики для виявлення патології при захворюваннях печінки, жовчного міхура та підшлункової залози, морфологічної структури цих органів, а також кіст, пухлин та інших утворень не існує єдиного погляду про особливості ультразвукових змін при найбільш поширених захворюваннях печінки: гепатитах, цирозах та більш нечасто зустрічаючих але тяжких захворювань, абцесах.
Особливо, це стосується залежності від стадії та активності процесу
- 2 -
відповідності морфологічній характеристиці та діагностичній значущості таких змін під впливом лікування.
ЗВ`ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПРОГРАМАМИ, ТЕМАМИ. Подану роботу виконано в межах науково-дослідницької роботи Харківської медичної академії післядипломної освіти “Визначення нових методів та корекції пошкодження товстої кишки, печінки та підшлункової залози гуморальної регуляції та імунологічного стану” регістраційний № 0198 U 002298.
МЕТА ТА ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ. Метою роботи є оптимізація діагностики та контролю лікування хворих на захворювання гепатопанкреатолієнальної зони: гепатитів, цирозів та абсцесів печінки та поряд розташованих органів: підшлункової залози та селезінки, шляхом вивчення соноскопічних та сонографічних змін та визначення ультразвукових диференціально-діагностичних ознак оцінки морфологічних змін при цих захворюваннях та контролю ефективності лікування.
ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ.
Вивчити особливості сономорфологічних ознак ураження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, жовчно-вивідних шляхів та судинної системи печінки у хворих на гострий та хронічний гепатит в залежності від клінічних проявів, активності процесу.
Визначити характеристику змін структур печінки та органів гепатобіліарної системи при цирозах печінки та ультразвукові критерії декомпенсації при них.
Розробіти діагностичні та диференціально - діагностичні критерії ультразвукових змін відносно особливостей клініч-ного перебігу та лікування захворювань гепатобіліарної системи.
Охарактеризувати діференційнодіагностичні особливості ультразвукових змін при цирозах печінки та запально-вогнищевих захворюваннях печінки та суміжних органів.
Об’єкт дослідження – хворі на гострий та хронічні гепатити, цирози печінки та абсцеси печінки, підшлункової залози та селезінки.
Предмет дослідження – сономорфологічні зміни паренхіми, судин та жовчовивідних шляхів, печінки, підшлункової залози та селезінки.
Методи дослідження – загально – клінічні та лабораторно – істру-ментальні (загальний аналіз крові та сечі), біохімічне дослідження крові (білки, білірубін, активність аспаратаміно - трансферази, аланінамінотранс-ферази, лактатдегідрогенази, лужної фосфатази крові), ехографічне обстеження з визначенням лінійних та об`ємних показників та ехоструктури печінки, підшлункової залози, селезінки та їх судин і кровоплину в магістральних судинах ворітної та печінкових вен.
НАУКОВА НОВИЗНА РОБОТИ. Вивчені особливості ультразвукових ознак при гострому та хронічному гепатитах, цирозах та абсцесах печінки в залежності від клінічних проявів захворювання: активності процесу, стадії захворювання та наявності ціротичних змін. Визначені характеристики ультразвукових змін паренхіми печінки при гострому гепатиті та клінічних формах хронічного гепатиту, стадійність ураження, особливості соноскопічних та сонографічніх змін перебудови паренхіми печінки під час хронізації процесу, локалізацію та закономірність розвитку фібротичних процесів, та особливості нодулярної перебудови з метою діференційної діагностики. При гнійних захворюваннях печінки, підшлункової залози
- 3 -
установлені клініко-ультразвукові діагностичні симптоми, структури морфологічних змін на стадії формування інфільтрату. Доведено, чщо зміни паренхіми печінки при дифузних її захворюваннях: гепатитах та цирозах супроводжуються характерними ураженнями судинної системи печінки: флебітів печінкових вен в стадії активного гострого гепатиту. Хронізація процесів, і особливо, поява цирозу печінки проявляется зменшенням візуалізації внутрішньо печінкових вен та розширенням воротної вени з уповільненням кровотоку в системі воротної вени. При цирозах печінки визначені ультразвукові критерії компенсованого процесу та ознаки наступу декомпенсації. Установлені закономірності ультразвукових морфологічних змін перебудови печінки при утворенні ціротичних змін та зміщення процесу при хронічних гепатитах в напрямку цирозу.
ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РОБОТИ. Розроблені ультразвукові специфічні ознаки при захворюваннях дозволяють з високою діагностичною значистю та вірогідністю визначити особливості морфологічних змін при гострому та хронічному гепатитах та цирозах печінки, а також гнійно-деструктивних захворюваннях печінки, підшлункової залози та селезінки, діагностика та диференційна діагностика яких залишається досить складною.
Неінвазивність та доступність дослідження в поєднанні з високою діагностичною цінністю та можливістю багаторазових досліджень являється підґрунтям для широкого використання клінічної гепатології, як діагностичних та стратіфікаційних тестів для визначення активності процесу, особливостей паренхіматозної та судинної перебудови та їх подальших змін під впливом лікувальних втручань.
Визначені сономорфологічні критерії діагностики дифузних уражень печінки гострого та хронічного характеру (гепатити, цирози печінки) та гнійно-деструктивних захворювань (піогенні абсцеси).
Розроблено спосіб ранньої діагностики абсцесу печінки, та селезінки, високої активності гепатиту, спосіб диференційної діагностики цирозу печінки, холецистодуоденальної фістули, стадії розвитку пеліозу печінки, спосіб даної діагностики печінкової енцефалопатії, спосіб діагностики абсцесу підшлункової залози. Пріоритетність результатів дослідження підтверджується патентами України.
ПАТЕНТИ
1. Гусейнов І.П., Власенко М.А. Спосіб ранньої діагностики абсцесу печінки. Патент № 37920 А ИА7А61В8/08. Заявлено: 04.05.2000 р. Опубліковано: 15.05.2001 р. Бюл. № 4.
2. Гусейнов І.П. Спосіб ранньої діагностики абсцесу селезінки. Патент № ИА 44990А6А61В8/00. Заявлено: 09.11.2000 р. Опубліковано:15.03.2002 р. Бюл. № 3.
3. Гусейнов І.П., Власенко М.А. Спосіб діагностики високої активності гепатиту. Патент № 37577АИА7А61В8/00. Заявлено: 09.11.2000 р. Опубліковано: 15.05.2001 р. Бюл. № 4.
4. Гусейнов І.П. Спосіб диференційної діагностики цирозу печінки. Патент № 39716АИА7А61В8/08. Заявлено: 10.01.2001 р. Опубліковано: 15.06.2001 р. Бюл.№ 5.
5. Гусейнов І. П., Власенко М. А. Спосіб діагностики холецисто-дуоденальної фістули. Патент №ИА45564А6А61В8/00. Заявлено:10.01.2001 р. Опубліковано: 15.04.2002 р. Бюл. № 4.
- 4 -
6. Гусейнов І.П., Власенко М.А. Спосіб діагностики стадії розвитку пеліозу печінки. Патент № ИА45649А6А61В8/00. Заявлено: 22.05.2001 р. Опубліковано: 15.04.2002 р. Бюл. № 4.
7. Гусейнов І.П., Власенко М.А. Спосіб ранньої діагностики печінкової енцефалопатії. Патент № ИА49363А7А61В8/00. Заявлено: 20.11.2001 р.Опубліковано:16.09.2002 р.Бюл. № 9.
8. Гусейнов І.П., Власенко М.А. Спосіб діагностики абсцесу підшлункової залози. Патент № ИА49340А7А61В8/00. Заявлено: 12.11.2001 р. . Опубліковано: 16.09.2002 р. Бюл. № 9.
Наукові розробки впроваджено в практику лікувально-профілактичних закладів Украіни (м. Харкова і області), що підтверджено відповідними актами впровадження. Результатами впровадження є підвищення якості своєчасної діагностики захворювань гепатобіліарної зони (гепатити, цирози та абсцеси печінки, селезінки, підшлункової залози).
ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ЗДОБУВАЧА. Автором проведено дослідження морфологічного і функціонального стану печінки, підшлункової залози та селезінки при захворюваннях печінки, жовчовивідних шляхів, селезінки та підшлункової залози. Виявлені ультразвукові дані цих органів стали обгрунтуванням для її діагностики та диференційної діагностики. Автор самостійно сформулював задачі дослідження та засоби їх рішення, спостерігаючи та обслідуючи хворих, виконав самостійно ультразвукові дослідження, провів аналіз соноскопій та сонограм, відповідно до клінічного стану хворих, узагальнив результати досліджень, сформулював основні положення та висновки роботи, оформив дисертаційну роботу та автореферат.
У статтях, опублікованих сумісно із співавторами, участь здобувача полягає у проведеннї літературного пошуку, клінічних, інструментальних, лабораторних досліджень, статистичній обробці, аналізі отриманих даних та формулюванні висновків.
АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ. Результати дослідження були предметом обговорення на засіданні кафедри терапії і нефрології Всеукраїнської науково-практичної конференції “Досягнення та невирішені питання гастроентерології” (Харків, 1998), VІ Міжнародний конференції гепатологів (Москва, 1998), 1 конгресі гепатологів України (Київ, 1999), VІІ Міжнародній конференції хірургів-гепатологів Росії та країн СНД (Смоленськ, 1999), VІ Російській конференції “Гепатология сегодня” (Москва, 2001), Міжнародні науково-практичні конференції “Досягнення та перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення (Полтава, 2001).
ПУБЛІКАЦІЇ. За темою дисертації опубліковано 24 наукових праць, у тому числі 6 статей (з них одноосібних – 2) у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 10 тезів – у матеріалах з`іздів, конгресів, науково-практичних конференцій, отримано 8 (з них одноосібних – 2) деклараційних патентів на винахід.
СТРУКТУРА ТА ОБ` ЄМ ДИСЕРТАЦІЇ. Дисертація виконана на 212 сторінках, містить 20 малюнків та 9 таблиць. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали та методи дослідження”, характеристики матеріалів, методів дослідження та результатів, висновків та практичних рекомендацій. Список літератури складається з 241 джерел, із яких – 43 латиною.
- 5 -
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.
Обстежено 201 хворих з захворюванням печінки, із яких, у 26 був гострий гепатит, хронічний гепатит – 105, цироз печінки – 35, абсцеси печінки –17, підшлункової залози – 13 та селезінки – 5 хворих (чоловіків – 132, жінок – 69; середній вік – 40,1+12,6 років) Діагноз нозологічного ураження печінки був встановлений відповідно до рекомендацій Міжнародної робочої групи світового товариства паталогів при підтримці консультативних рад та планових колективів Всесвітнього Конгресу гастроентерологів (Лос-Анджелес, 1994) і грунтувався на визначенні етіологічної причини захворювання печінки, вірусологічних, імунологічних, біохімічних та морфологічних даних, виявлені специфічних антигенів та антитіл до них, вірусних нуклеїнових кислот та антитіл до них, клінічних ознак ураження печінки, змін рівня гепатоспецифічних ферментів, що лягло в основу визначення активності та стадії процесу. Діагноз захворювання визначався на зборі даних клінічних ознак, дослідження ураження печінкових клітин (АЛТ, АСТ, ГЩТ, ЛДГ, ГТП, рівня заліза в крові), наявності холестазу (ЛФ, білірубіну, холестерину, ліпопротеідів), мезенхімальної активності (γ-глобуліни, імуноглобуліни). Оцінка результатів клінічного та біохімічного дослідження становили основу виділення гострого та хронічного гепатитів та цирозу печінки. Із хворих хронічним гепатитом у 35 – був аутоімунний гепатит та у 34 — алкогольний та 36 – кріптогенний. По клінічно - біохімічних критеріях, характеризуючи ступінь активності, була визначена мінімальна, помірна та висока активність. Лікування хворих гепатитами та цирозом печінки включало стационарний режим з обмеженням фізичного навантаження, віключення використання гепатотоксичних засобів, дієту № 5, есенціальні фосфоліпіди, гепатопротектори (силібор, карсіл, легалон), афеметіонін (гептрал), вітаміни, фебіхол, панкреатин.
У хворих на аутоімунний гепатит лікування включало преднізолон (0,4мг/кг/добу), азатиоприн (5мг/кг/добу). При алькогольному гепатиті високі ступені активності крім гепатопротекторів лікування включало внутрішньовенне проведення дезінтаксикаційного лікування: неогемодез (200,0-400,0 мл/добу), глюкозу калій - інсулінову суміш та гідрокортізон (2 мг/кг/добу).
Гнійні захворювання печінки, підшлункової залози та селезінки були у 35 хворих. Із них абсцес печінки – 17, підшлункової залози – 13 та селезінки – 5 хворих.
Клінічні особливості абсцесів печінки, підшлункової залози та селезінки характеризувались запальними клінічними проявами гнійного процесу у вигляді загальної інтоксикації, гектичної температури тіла, ознобів та профузного потовиділення, загальної слабості, пониження маси тіла при довготривалому перебігу захворювання, більш 2-х тижнів та місцевими проявами в залежності від ураження органу. Лікування хворих з абсцесами проведено оперативне у 32 та 3 – консервативне (з абсцесами підшлункової залози).
Ультразвукове обстеження проводилось на апараті “Аloka SSD – 630” та “SONOS–100” фірми Hewlett – Packard, з використанням датчика 3,5 МГц, працюючого в реальному масштабі часу з динамічним зображенням вивченого об’єкту у відтінках сірої шкали. Реєстрація велась в М і В
- 6 -
режимах з швидкістю 50 см/сек. При необхідності, особливо для вивчення кровообігу в судинах, використовували дуплексне УЗД, об’єднуюче сканування в реальному масштабі часу та допплерівське дослідження з швидкістю 100 см/сек при оцінці кількісних та якісних параметрів кровоплину.
Всі дані дослідження оброблені за допомогою пакета програмного забезпечення SPSS для Windows – 98 методами варіаційної статистики. Гострий гепатит був встановлений у 26 хворих. Всі хворі захворіли гостро і були госпіталізовані до 18 годин після появи жовтяниці. Наявність ВІЛ-інфекції і вірусного гепатиту не виявлено. У 12 хворих активність була середньої ступені та 14 – важкої ступені. Активність крові АЛТ при помірній важкості була (1,71±0,47) ммоль·л-1 , лужної фосфатази (21 ±6,4) ОД і рівень білірубіну загального (107±28,4) ммоль·л-1 , прямого (78,5±21,4) ммоль·л-1, непрямого (28,5±5,7) ммоль·л-1, з співвідношенням між прямим та непрямим білірубіном (2,75± 0,54). При середньо-тяжкому перебігу гострого гепатиту активність АЛТ була (3,14± 0.96) ммоль·л-1 , вірогідно відрізняються від активності гепатиту середньої важкості, вміст загального білірубіну зумовив (113,2±26,4) ммоль·л-1 , прямого (82,7±19,6) ммоль·л-1 , непрямого (30,6±5,7) ммоль·л-1 та лужної фосфотази (23,5+ 6,7) ОД , а співвідношення прямого до непрямого білірубіну (2,7±0,65). Характеристика ехографічних змін при гострому гепатиті залежала від особливостей морфологічних змін тканини печінки, від періоду захворювання та активності процесу запалення. Якісна характеристика ехографічних змін у хворих з помірним перебігом гострого гепатиту проявлялась наступними ознаками. Форма печінки суттєво не змінилась, контури печінки залишились чіткими, рівними. Чітко визначалась капсула печінки, відмічається збільшення розмірів правої частини печінки, збільшується косий вертикальний розмір та товщина правої долі. Розміри правої долі печінки були від 15,0 см до 19,0 см при середньому розмірі (17,6±4,7) см. Контури печінки були рівними, края гострі, чітко візуалізувались контури діафрагми у вигляді лінії підвищенної ехогенності. Ехогенність печінки була підвищена, ехоструктура негомогенна, що визначалось наявністю частин з пониженою та підвищеною ехогенністю. Ці зміни мали як вогнищевий так і дифузний характер. Посилення чи зниження ехогенності печінки виникало, перш за все, в області хілюса, а потім розповсюджувались на інші частини печінки: ліву долю печінки, задні та середні відділи правої долі печінки, глибокі відділи з сторони нижньої поверхності печінки. Зміни ультразвукової структури та ехогенності печінки залежали від напрямку розповсюдження запального процесу: від вогнища первинної локалізації в області воріт печінки на ліві та медіальні відділи правої долі. Ці зміни в третині хворих поширювались від хілюсної області середньої частині та заднє-верхньому напрямку, що призводить до появи ехоструктурних змін задніх та середніх відділів правої долі. Крім того, зміни ехоструктури печінки, їх поширення може проходити як в напрямку правої, так і лівої долі печінки з розвитком у них великих вогнищевих змін ехогенності печінки, що має місце при тяжких та постійно рецидивуючих формах гострого гепатиту. Один із варіантів змін ехогенності та ехоструктури печінки характеризується наявністю ультразвукових структурних змін в області хілюса та розширенням зони змін ехогенності до поверхових шарів правої та лівої долі. Цей тип ультразвукових змін мав місце при затяжних формах гепатиту. Зміни ехогенності печінки та ехоструктури при гострому гепатиті проявляються переважно посиленням чи послабленням ехегенності печінкита залежать, можливо,від характеру гістологічних змін тканини печінки та запальних змін.
- 7 -
Ехосонографічна характеристика томосонозрізів печінки на альтернативному етапі запалення проявляється вогнищевим пониженням ехогенности печінки, в той час, як проліферація та розвиток фіброзу її
посиленням. Суттєве значення для діагностики гострого гепатиту мають ехоносоноскопічні та графічні ознаки ураження ворітної вени особливо,
печінкових вен. Це проявляється посиленням вогнищевих ознак характерних для ураження судин, змін ехоструктури печінки та призводить до посилення візуалізації печінкових венозних судин, а також до розвитку динамічної портальної гіпертензії. Остання проявляється незначним асцитом,
що має місце у 31% хворих на гострий гепатит. Динамічне спостереження за ехографічнимии змінами печінки та порівняння з клінічними проявами показало, що наявність жовтяниці не супроводжуються розширенням внутрішньо-печінкових та зовні- печінкових протоків, що свідчить про печінковий генез гіпербілірубінемії.
Із ехографічних ознак більш тяжкого перебігу гепатиту (мал.1) можна вважати зменшення ехогенності печінки, виникнення вогнищевих та анехогенних часток с нечіткими та неправильними контурами з неоднорідною структурою.
1- ворітна вена
2 - паренхіма печінки
3 - “обірвані” судини
| 
