Библиотечный каталог авторефератов Украины

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я  УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім.О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ЩУРЕВСЬКА ОКСАНА ДМИТРІВНА

УДК 618.36-008-084-085:618.3-008.6

УДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ ПОРУШЕНЬ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСУ ПРИ ПІЗНІХ ГЕСТОЗАХ

14.00.01- акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. акад. О.О.Богомольця.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Товстановська Валентина

Олександрівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, професор кафедри акушерства і гінекології №1.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина

Євдокимівна, Інститут педіатрії,  акушерства і гінекології АМН України, акушерське відділення екстрагенітальної патології, науковий керівник.

- доктор медичних наук, професор Голота Владислав Якович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра акушерства і гінекології №3 з курсом дитячої гінекології, завідувач кафедри.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика.

Захист дисертації відбудеться: 05.02.2004   р.о    го13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (м.Київ, вул.Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 29.12.2003 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент                                                    Я.М.Вітовський

                       ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

       Актуальність теми. Не дивлячись на значні успіхи сучасної медицини, проблема пізніх гестозів (ПГ) продовжує залишатись однією з найактуальніших в сучасному акушерстві, що пов`язано з їхньою частотою (11-16%), яка не має тенденції до зниження, а також ускладненнями як для матері, так і для плода (В.Ф.Нагорна, 1997, Г.М.Савельєва,1997, В.М.Серов,1997, Buhimschi, 1998).

Гестози займають 2 місце в структурі причин материнської смертності, знаходячись в межах від 23,7% до 40% (Б.М.Венцківський, 1999, О.Г.Фролова, 1997, І.В.Дуда,1997).

Перинатальна смертність при даній патології досягає 67% (О.П.Ліпко, 1997, Г.О.Кацаулов,1997, A.S.Safflas, 1990), а захворюваність - 463-780%0, залежно від ступеню важкості і тривалості гестозу (Г.М.Савельєва,1998).

Кожна п`ята дитина, яка народилась від матері з гестозом, має соматичні або неврологічні розлади, а також тією чи іншою мірою відстає в фізичному і психоемоційному розвитку тривалі роки, а іноді і все життя (М.В.Федорова,1995). Причиною вражень плода і новонародженого при гестозі є розвиток вторинної хронічної фетоплацентарної недостатньості (ХФПН), частота якої при цій патології коливається від 24 до 46%( В.Н.Серов, 2003).

       Плацентарна недостатність, як правило, проявляється зниженням маточно- і плацентарного кровообігу. Крім того, розвиток хронічної форми синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) на тлі гострої патології ендотелію (генералізований ендотеліоз) при пізньому гестозі суттєво поглиблює гіпоксію, сприяє дистрофічним і некробіотичним процесам в органах і тканинах. З органів і систем в першу чергу пошкоджується мозок, легенева тканина, нирки, система гемостазу, що веде до важких ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду для матері, плода і новонародженого (А.Я.Сенчук, 2000).

       Значне збільшення кількості ускладнень перебігу вагітності і пологів при даній патології обумовлює пошук нових методів її профілактики і лікування. Арсенал існуючих методів досить великий, але їх ефективність незначна. Це зумовлено тим, що в більшості випадків терапія направлена на окремі ланки патогенезу і не враховує всього комплексу патологічних змін організму вагітної (Р.А.Репіна, 1999; В.Е.Радзинский, 1999).

       Враховуючи особливості порушень при пізніх гестозах, ми вважаємо доцільним застосування препаратів гідроксиетильованого крохмалю (ГЕК) в комплексній терапії фетоплацентарної недостатності, що розвинулась на тлі пізніх гестозів. Ці глікогеноподібні полісахариди пригнічують ендотеліальну активацію, нормалізують реологічні властивості крові, покращують мікроциркуляцію, мають дезинтоксикаційну дію та ін.

       Позитивні ефекти препаратів ГЕК в хірургії, неврології, офтальмології (R.Herte,1997, Spahn, 1998 et al.) доведені рядом клінічних і експериментальних досліджень. Зустрічаються окремі повідомлення про використання цих препаратів в акушерській практиці в інтенсивній терапії масивних акушерських кровотеч, септичних станів і синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода (R.Coimbra,1995, В.І.Кулаков,1999).

       Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

       Дисертаційна робота виконувалась згідно з планом роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця по темі: “Розробка і впровадження нових методів діагностики і лікування патології плаценти і скоротливої діяльності матки при різних видах акушерської патології”(№ держреєстрації 0198V003086), шифр держ.прогр. І.Н. 20.00.00.16.98. Дисертант в комплексній темі виконував окремі фрагменти.

Мета дослідження:

Корекція порушень фетоплацентарного комплексу при пізніх гестозах на основі підвищення ефективності існуючих методів лікування.

Завдання дослідження:

1. Провести клініко-лабораторне обстеження вагітних жінок з пізніми гестозами.
2. З`ясувати основні аспекти функціонального стану фетоплацентарного комплексу при цій патології на основі інструментальних методів дослідження та ендокринних показників.
3. Встановити взаємозв`язок між клінічними, плацентографічними, допплерометричнимии і ендокринними показниками у вагітних з прееклампсією при розвитку порушень у системі мати-плацента-плід і їхні зміни від використаної терапії.
4. Удосконалити і впровадити методику комплексного лікування фетоплацентарної недостатності, що розвинулась на тлі пізніх гестозів.
5. Провести клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності і пологів, оцінку новонароджених після проведеного лікування.
6. Порівняти ефективність лікування запропонованим методом і існуючими з точки зору забезпечення поліпшення стану плода та новонародженого.

Об`єкт дослідження:

Перебіг пологів та післяпологового періоду, стан плода та новонародженого у жінок з пізніми гестозами.        

Предмет дослідження:

Морфологія плаценти, гормональна функція фетоплацентарного комплексу та стан системи гемостазу у вагітних з пізніми гестозами.

Методи дослідження:

Клінічні, біохімічні (визначення рівня естріолу - Е3, плацентарного лактогену - ПЛ, концентрації тромбоцитів, гематокритна величина, ПТІ, АЧР, фібриногену, нафтоловий тест, етаноловий тест), інструментальні (ультразвукове сканування, ультразвукова доплерометрія) - для оцінки стану фетоплацентарного комплексу і ефективності проведеного лікування, морфологічні (електронна мікроскопія) - для оцінки стану плаценти і тромбоцитів, статистичні – для оцінки ступеню достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів:

Вперше встановлено фактори ризику плацентарної недостатності при пізніх гестозах. На основі електронної мікроскопії описані морфологічні ознаки плацентарної недостатності в залежності від ступеня важкості пізнього гестоза. За допомогою сучасних методів дослідження підтверджено, що однією з провідних ланок патогенезу прееклампсії є порушення судинно-тромбоцитарного гомеостазу.

Виявлено корелятивний взаємозв’язок між морфологічними змінами в плаценті та станом судинного опору в мікроциркуляторному руслі артерії пуповини. Встановлено залежність між ступенем зрілості плаценти, терміном вагітності та станом біофізичного профіля плода.

Вперше для покращання стану фетоплацентарного комплексу при пізніх гестозах в комплексній терапії додано препарат гідроксиетильованого крохмалю-рефортан. Ефективність застосування рефортану для поліпшення стану ФПК при ПГ підтверджено клінічними спостереженнями, нормалізацією гормонального балансу, допплерометрією, параметрів біофізичного профіля плода, електронномікроскопічного дослідження плаценти та зменшенням патологічних змін тромбоцитів. Вперше встановлено, що якісна оцінка тромбоцитів служить маркером ступеня важкості пізнього гестозу.

Удосконалена нами терапія у вагітних з прееклампсією забезпечує зменшення кількості ускладнень та оперативних втручань під час пологів, а також зниження частоти внутрішньоутробної гіпоксії плода та асфіксії новонародженого, що дозволяє рекомендувати запропонований комплекс лікувальних заходів для широкого впровадження в практиці. Пріоритетність дисертаційного дослідження підтверджено патентом України №2002119087, від 15.09.2003. бюл.№9

       Практичне значення отриманих результатів.

       Доведено, що в якості додаткової і ранньої діагностики пізніх гестозів, необхідно досліджувати стан тромбоцитів, показники реологічних властивостей крові поруч з гормональними показниками та інструментальними методами.

       Рекомендовано в комплекс лікування пізніх гестозів включати препарат рефортан в дозі 10мг/кг внутрішньовенно крапельно протягом 3-5 днів залежно від ступеня важкості. Препарат не має побічної дії на організм плода і вагітної.        

Запропонований метод лікування впроваджено в роботу міських клінічних родопомічних закладів м.Києва. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри акушерства та гінекології №1 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця.

       Особистий внесок здобувача. Автору належать наукові ідеї роботи, теоретичні та практичні положення, вибір методів дослідження, результати клінічних спостережень, лабораторних та інструментальних досліджень та їх математична обробка. Дисертант особисто провела глибокий літературний пошук та аналіз результатів клінічних спостережень, лабораторних та функціональних досліджень 90 вагітних, в т.ч.60 – з пізніми гестозами, до яких застосовувались різні методи лікування, систематизувала, узагальнила та піддала математичній обробці ці результати, спільно з науковим керівником сформулювала основні висновки та рекомендації.

       Електронномікроскопічні дослідження автор виконала спільно із співробітниками електронномікроскопічної лабораторії НДЦЛ НМУ ім.О.О.Богомольця. Автор виражає щиру подяку співробітникам вищеназваної лабораторії за допомогу в спільних дослідженнях.

       Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки дисертаційної роботи викладено та обговорено на з’їзді асоціації акушерів-гінекологів (Київ, 2001 рік), на конференції “Актуальні проблеми сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002 рік), локальному симпозиумі (Київ, 2003 рік).

       Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 5 наукових праць, з них 4 - у фахових наукових журналах та збірниках, затверджених ВАК України та 1 патент.

       Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 131 сторінці принтерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків та списку використаних джерел, який включає 81 вітчизняних та російськомовних джерел, а також 64 зарубіжні джерела. Робота ілюстрована 19 таблицями і 17 рисунками.

                       ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали і методи дослідження. Відповідно до мети і задач даного наукового дослідження нами проведено спостереження за перебігом вагітності, пологів та післяпологового періоду, станом їх плода та новонародженого у 90 жінок  в ІІІ триместрі вагітності. Із них 30 вагітних з фізіологічним перебігом вагітності ввійшли до групи порівняння (І), яку було виділено для вироблення об’єктивних показників діагностики і оцінки ефективності проведеного лікування, і 60 вагітних з пізнім гестозом, що були розподілені на 2 групи: контрольну (ІІ) –  в яку ввійшли 30 жінок (із них 27 з прееклампсією легкого ступеню і 3 з середнім ступенем важкості), які отримували загальноприйняте лікування і основну (ІІІ) – 30 жінок (із них 26 з прееклампсією легкого ступеню і 4 з середнім ступенем важкості), які отримували запропоновану нами терапію.

       Статистично достовірної різниці в тривалості пізнього гестозу між групами не було. Вагітні з прееклампсією важкого ступеню не включались в дослідження, так як потребували екстренного родорозрішення в найближчі години від часу поступання до стаціонару.

       Розподіл жінок на групи з урахуванням використованого комплексу лікувально-профілактичних заходів проведено з дотриманням принципу рандомізації.

Крім загальноприйнятих клініко-лабораторних методів для обстеження вагітних використовували біохімічні тести. Кров для проведення дослідження брали натщесерце. Забір матеріалу проводили при надходженні до стаціонару і після курсу проведеної терапії.

Досліджувались наступні показники: час згортання крові по Лі-Уайту, активований час рекальцифікації (АЧР) по методу Хауел, протромбіновий індекс (ПТІ) по методу Квіка в модифікації Б.А.Кудряшова, фібриноген по методу А.А.Рутберг, продукти деградації фібрину (ПДФ) з використанням етанолового по методу Godal і β-нафтолового тестів по методу Каммайна і Лайонса в модифікації Сміта, гемоглобін за допомогою гемометра Салі, гематокритна величина по модифікації І.Тодорова, кількість тромбоцитів по Фоніо.

Тромбоцити вагітних досліджувались також електронномікроскопічно. Кров брали з ліктьової вени і досліджували за загально прийнятою для електронномікроскопічних досліджень методикою В.Я.Карупу(1984).

З метою діагностики патології перинатального періоду важливе значення набуває ультраструктурне дослідження плаценти. У кожній групі після термінових пологів були проведені дослідження плацент за методикою В.Я.Карупу, 1984. Для електронномікроскопічного дослідження брали шматочки плаценти досліджуваної зони (область пуповини, середньої зони або краю органа).

Гормональні дослідження проводились радіоімунним методом та включали визначення в плазмі крові естріолу і плацентарного лактогену за допомогою комерційних наборів стерон Е3- І125 і ріо-ПЛ-І125 “УП ХОП ІБОХ НАН Білорусії.

Доплерометричне обстеження проводилось в артерії пуповини(АП). При аналізі кривих швидкостей кровотоку визначали систоло-діастолічне відношення (СДВ) і індекс резистентності (ІР) (А.М.Стрижаков та співавт., 1997).

Оцінка біофізичного профілю плода (БФПП) проводилось за методикою A. Vintzileos et al.(1987) по ультразвуковим параметрам, отриманим на УЗ апараті “Siemens” і оцінці нестресового тесту  за даними кардіотахографії (монітор “Hewlett Packard”). Стадія структурності плаценти визначалась за класифікацією P.Grannum et. аl.(1979).

Статистичну обробку отриманих даних проводили на комп`ютері з застосуванням статистичної програми "Microsoft Excel", версія 7.0.

Результати власних досліджень.

       При вивченні анамнестичних даних підтверджено, що розвиток акушерської і перинатальної патології багато в чому залежить від особливостей преморбідного фону, наявності супутньої генітальної і екстрагенітальної захворюваності. Відповідно до наших даних, основними факторами ризику розвитку плацентарної недостатності у вагітних з прееклампсією були високий рівень самовільних викиднів (10% в 2 групі і 6,7% в 3 групі); фонова генітальна патологія (хронічні запальні захворювання геніталій (30% в 2 групі і 10% в 3 групі), патологія шийки матки (20% і 23,3%, відповідно), супутня соматична патологія. Причому в її структурі переважали : нейроциркуляторна дистонія за гіпертонічним типом (20% в 2 групі і 10% в 3 групі) і анемія (20% в 2 групі і 40% в 3 групі), захворювання травного тракту і гіперплазія щитоподібної залози. Але структура соматичної патології, отримана нами, дещо не узгоджується з даними літератури, за якими серед фонової патології переважають захворювання нирок і серцево-судинної системи (В.И.Кулаков,  1998; И.С.Сидорова, 1998; А.Н.Стрижаков, 1997). Більшість пацієнток  ( 56,7%) з пізніми гестозами мали по 2 і більше екстрагенітальні захворювання.

       Практично у всіх вагітних 1 групи перебіг вагітності був фізіологічним, в той час як у вагітних 2 і 3 груп значно частіше зустрічались різноманітні ускладнення вагітності: загроза переривання вагітності (майже у кожної другої вагітної з гестозом), анемія вагітних (20% в 2 групі і 40% в 3 групі), гострі респіраторні вірусні інфекції (20% в 2 групі і 16,7% в 3 групі). Патологічний перебіг вагітності значно частіше спостерігався у жінок з супутньою екстрагенітальною патологією ( 63,3%).Отримані дані, безумовно, необхідно враховувати в комплексі лікувально-профілактичних заходів.

       При аналізі вихідних показників реологічних властивостей крові у вагітних з прееклампсією, виявлено активацію системи гемостазу як за зовнішнім, так і за внутрішнім механізмом (див.табл.1), що охоплює всі ІІІ фази зсідання крові: в І фазі це виражається в скороченні АЧР (47,1 ± 5,4 сек в 2 групі і 46,7 ± 2,3 сек, порівняно з 60,0 ± 5,0 сек в 1 групі, р<0,05), в ІІ – підвищенням ПТІ (107,65 ± 4,9 % в 2 групі і 108,9 ± 2,5%, порівняно з 95,7 ± 2,4% в 1 групі, р<0,05), в ІІІ – підвищенням рівня фібриногену (5,16 ± 0,9 г/л в 2 групі і 5,4 ± 0,8 г/л, порівняно з 4,3 ± 0,15 г/л в 1 групі, р<0,05), скороченням часу зсідання крові за Лі-Уайтом (показник, що характеризує зсідання в цілому) до 245,7 ± 31,0сек в 2 групі, 242,1 ± 27,0 сек в 3 групі порівняно з 375,0 ± 22,0 сек в 1 групі (р<0,05), а також наявністю позитивних результатів проб на фібриноген В.

Таблиця 1. Показники гемокоагуляції у вагітних обстежуваних груп до лікування.

Примітка: p2-3 > 0,05; * - р1-2 <0,05; ** - p1-3 <0,05.

Етаноловий тест в 2 групі: ”+”- 70%, “-“- в 30%; в 3 групі: ”+”- 67%, “-“- в 33%. β - нафтоловий тест в 2 групі: 3”+”- 65%, 2”+”- 35%; в 3 групі: 3”+”- 70%, 2”+”-23% і ”+”-7%.

Гіперкоагуляція з позитивними тестами паракоагуляції свідчать про наявність латентної фази хронічного ДВЗ – синдрому у вагітних з прееклампсією, що підтверджується також даними інших авторів (В.С.Артамонов, 1993, Ю.А. Витковский, 1998, Е.А. Конычева, 1997 та ін.).

Якісна оцінка тромбоцитів при електронномікроскопічному дослідженні як універсальних регуляторів агрегатного стану крові також відображає ступінь активації системи гемостазу. При електронно-мікроскопічному дослідженні тромбоцитів виявлено зміни, які свідчать про підвищення їх функціональної активності і рухливості. Про посилення функціональної активності свідчить велика кількість α - гранул (містять білки – активатори тромбоцитів, такі як: фактор VIII – von-Willebrand, фактор росту і фактор проникності судин) без мембран в розширених крайових мембранних канальцях (їх основна функція – проведення Са і секреція вмісту α–гранул).

Відображенням рухової активності поверхні пластинок є розширені, порівняно зі здоровими вагітними, крайові мембранні канальці, що пов’язані з інвагінаціями плазмолеми і мікровирости на плазматичній мембрані. Такі зміни характерні для прееклампсії легкого ступеня.

При середньому ступені важкості наростає кількість дистрофічно змінених тромбоцитів і їх незрілих форм (дуже рідко зустрічаються у здорових вагітних і у вагітних з прееклампсією легкого ступеня). Що ж стосується особливостей функціональної активності, то при середньому ступені важкості ПГ спостерігається її виснаження: крайові мембранні канальці зменшені в кількості і розмірах, а також зменшується кількість органел та гранул в них.

Окрім розладів тромбоцитарної ланки при електронній мікроскопії нами також виявлені порушення в мікроциркуляторному руслі плаценти, які виражаються у наявності великої кількості деструктивно змінених ендотеліоцитів, що веде до порушення синтезу і експресії різних біологічно активних речовин, які модулюють тромбоутворення, а також наявності великої кількості структурно незмінених ендотеліоцитів, з ознаками підвищеної функціональної активності (містять велику кількість тілець Вейбеля – Паладе - до складу них входять компоненти зсідання крові – фактор VIII, простациклін, активатор плазміногену тканинного типу, його інгібітор і ін.), наявність клітин Кащенко-Гофбауера (ККГ) - також приймають участь в зсіданні крові.

Такі зміни свідчать про порушення гомеостазу судинної стінки і циркуляції крові, що ініціює і підтримує внутрішньосудинне мікрозгортування крові у вагітних з прееклампсією. Морфологічним підтвердженням порушень реологічних властивостей крові у вагітних з пізніми гестозами є наявність електроннощільної дисперсної речовини в мікросудинах плаценти. Таким чином, ми знову підтвердили, що однією з провідних ланок патогенезу прееклампсії є порушення судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу.

Порушення реологічних властивостей крові і мікроциркуляції  плаценти веде до зменшення кровопостачання плаценти, її гіпоксії, що виражається в зміні її ультраструктури: збільшенні кількості колагенових волокон та аморфної речовини в інтерстиційному просторі, потовщенні базальної мембрани синцитіотрофобласта і ендотеліальних клітин, розширенні судин.

Реакцією на погіршення матково-плацентарного кровопостачання є виявлені компенсаторно-пристосувальні зміни в плаценті у вигляді глибоких інвагінацій базальної поверхні синцитіотрофобласту, за рахунок чого збільшується площа контакту трофобласту з кровоносними капілярами.

Особливістю ультраструктурної будови плаценти жінок з прееклампсією, порівняно зі здоровими, є значна кількість плацентарних макрофагів – клітин Кащенко-Гоффбауера, які, за даними літератури (Э.Говорка, 1970, М.В.Федорова, 1986, И.Г.Шатилова, 1997), зникають в ІІІ триместрі вагітності. Виявлення цих клітин в ІІ-ІІІ триместрах вагітності свідчить про патологічну незрілість ворсин, і, звичайно, відповідає виявленню варіанта проміжних незрілих ворсин.

Виявлені нами гетерогенність будови ворсин плаценти у жінок з пізніми гестозами, наявність ККГ (ознака патологічної незрілості ворсин) говорять про дефекти плацентації і відповідають первинній плацентарній недостатності.

Як відомо, плацента сама може компенсувати до певного етапу свої метаболічні розлади за рахунок так званих факторів росту (В.А. Бурлев 1999, В.В. Чуб 2003).

Фактори росту синтезуються, в основному, в клітинах ендотелію і ККГ. Враховуючи генералізований ендотеліоз, який має місце при гестозі, ми припускаємо, що клітини Кащенко-Гоффбауера більшою мірою приймають на себе цю функцію. Ймовірно тому ці клітини не зникають в ІІ-ІІІ триместрах і виявляються у значній кількості в плаценті жінок з прееклампсією при доношеній вагітності.

Вищеописані розлади реологічних властивостей крові, мікроциркуляції в плаценті не можуть не відзначатись на її функціональному стані. Для кількісної оцінки якого ми визначали рівні гормонів фетоплацентарного комплексу – естріолу - відображає стан всього ФПК і плацентарного лактогену - відображає стан власне плаценти, оскільки величина їх вмісту в крові матері добре корелює з масою і функціональною активністю плода і плаценти.

При аналізі вихідних показників у обстежуваних групах виявилось значне зниження рівня даних гормонів у вагітних з прееклампсією: Е3 - на 30% (57,1 ± 2,8нмоль/л в 2 групі і 58,9 ± 2,8 нмоль/л в 3 групі)  і ПЛ – майже вдвічі ( 2,1 ± 1,4 нмоль/л в 2 групі і 2,4 ± 1,6 нмоль/л в 3 групі) порівняно зі здоровими вагітними (Е3 – 82,0 ± 4,2 нмоль/л і ПЛ – 5,8 ± 1,5 нмоль/л, р < 0,001), що підтверджує наявність ПН у цих пацієнток і узгоджується з даними інших авторів (Л.В. Посисеева, 1998, Г.М. Савельева, 1998, И.С.Сидорова, 1997 і ін.]. Згідно з класифікацією типів гормональної регуляції фетоплацентарного комплексу, отримані результати можна трактувати як стан напруженого функціонування ФПК. Явне зменшення ендокринної функції підтверджує і явне збіднення цитоплазми епітелія ворсин плаценти органелами при електронномікроскопічному дослідженні.

При порівнянні вихідних даних допплерометричного дослідження артерії пуповини у вагітних з пізніми гестозами і здорових вагітних, відмічено, що у вагітних з прееклампсією мають місце гемодинамічні розлади в цій судині, які характеризуються збільшенням значень кутонезалежних індексів - СДВ: 3,04 ± 0,11  в 2 групі і 3,07 ± 0,14 в 3 групі, порівняно з 2,42 ± 0,15 в 1 групі (р<0,05);  ІР: 0,69 ± 0,05  в 2 групі і 0,68 ± 0,03 в 3 групі, порівняно з 0,57 ± 0,04 в 1 групі (р<0,05). Такі однонаправлені зміни цих показників пов’язані зі зниженням діастолічного компоненту кровотоку (цей параметр відображає опір периферійної частини судинного русла). Тобто результати допплерометричного дослідження артерії пуповини свідчать про підвищення судинного опору в мікроциркуляторному руслі плодової частини плаценти у вагітних з прееклампсією, адже вона є єдиним периферійним руслом для артерії пуповини і є відображенням вищеописаних структурних змін в плаценті внаслідок гіпоксії.

Підтвердженням хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода, яка має місце при гестозі, стало також зниження оцінки біофізичного профілю плода при ультразвуковому дослідженні, порівняно зі здоровими вагітними. Сумарна оцінка БФПП за Vintzileos et al. 1987, склала 8,53 ± 0,97 балів в 2 групі і 7,96 ± 1,05 балів, порівняно з 10,95 ± 0,87 балів в 1 групі (р<0,05).

Найчастіше зменшення числа балів при оцінці БФПП у вагітних з прееклампсією, за нашими даними, було за рахунок невідповідності ступеню зрілості плаценти до терміну вагітності, маловоддя і пригнічення реактивності серцевої діяльності плода. Нестресовий тест в 2 групі – 0,97 ± 0,31 балів і 1,05 ± 0,24 балів в 3 групі, порівняно з 1,81 ± 0,13 балів в 1 групі (р<0,05). Об’єм навколоплідних вод в 2 групі – 1,01 ± 0,27 балів і 0,98 ± 0,29 балів в 3 групі, порівняно з 1,79 ± 0,19 балів в 1 групі (р<0,05). Ступінь зрілості плаценти в 2 групі – 0,86 ± 0,25 балів і 0,92 ± 0,23 балів в 3 групі, порівняно з 1,57 ± 0,2 балів в 1 групі (р<0,05).

Підсумовуючи вищесказане, ми також відмітили, що в патогенезі порушень ФПК при пізніх гестозах значне місце відводиться порушенням в системі зсідання крові. Стан гіперкоагуляції під час вагітності є фізіологічно обумовленим, але при прееклампсії досягає свого апогею і маніфестує у вигляді синдрому ДВЗ (В.С.Артамонов, 1993).

Патофізіологічні зміни при прееклампсії неминуче ведуть до важких порушень мікроциркуляції і тканинного дихання в життєво важливих органах, в т.ч. плаценті, викликаючи її структурні і функціональні зміни, і, як наслідок, розлади у всьому фетоплацентарному комплексі. Питання корекції розладів  ФПК при пізніх гестозах є досить серйозним і актуальним в сучасному акушерстві, адже від цього залежать перинатальні результати ( Е.А.Конычева, 1997, В.Е.Радзинский, 1999).

Нами з метою оптимізації терапії пізніх гестозів, профілактики та лікування порушень ФПК в комплексній терапії (методичні рекомендації “Ведення вагітності та пологів при пізніх гестозах, їх прогнозування, діагностика, лікування і профілактика”, 1999) при цій патології використовувався препарат гідроксиетильованого крохмалю – рефортан (ГЕК 200/0,5) 6% в дозі 10мг/кг протягом 3-5 діб в залежності від ступеню важкості, ефективності лікування.

Після проведеного лікування спостерігається значне покращання як лабораторних, так і клінічних показників у вагітних з прееклампсією в обох групах, але в 3 групі вони значно більш виражені.

Так, дослідження внутрішньосудинної ланки гемостазу у вагітних з ПГ свідчить про покращення показників коагулограми в обох групах, але в 3 групі вони більш наближені до аналогічних у здорових вагітних: ПТІ в 2 групі – 103,7 ± 7,5%, в 3 - 98,2 ± 3,87% ( р>0,05); АЧР в 2 групі – 59,3 ± 6,28сек, в 3 групі - 61,8 ± 3,9 сек (p>0,05), рівень фібриногену в 2 групі – 4,8 ± 0,12 г/л (p<0,05), в 3 - 3,7 ± 0,38 г/л (p>0,05), збільшився час зсідання крові по Лі-Уайту (в 2 групі 295,3 ± 34,1 сек, в 3 - 348,33 ± 43,0сек, p>0,05), зменшився рівень гематокриту, тобто зменшилась плазмоконцентрація (в 2 групі – 35,8 ± 3,2 , в 3 групі - 31,6 ± 1,47, p<0,05).

Також виявлено, що застосування рефортану веде до стабілізації мембран тромбоцитів та нормалізації їх ультраструктури.

Значних відмінностей в ультраструктурі плаценти у жінок з прееклампсією, які отримували загальноприйняту і запропоновану нами терапію немає, за виключенням стану кровоносних судин, в просвіті яких у вагітних 3 групи відсутній електроннощільний матеріал, тобто спостерігаються зміни, які характерні для нормалізації реологічних властивостей крові і купірування синдрому ДВЗ.

Це відображається і на стані всього ФПК – у цих пацієнток спостерігається значне підвищення гормонів плаценти (Е3 80,3 ± 3,2 нмоль/л і ПЛ 5,2 ± 2,2 нмоль/л), у порівнянні з 2 групою (Е3 76,0 ± 3,1 нмоль/л і ПЛ 4,8 ± 1,9 нмоль/л) Таким чином, запропонована нами терапія має більш значний вплив на функціональний стан плаценти.

Нормалізація гемодинамічних процесів в фетоплацентарному комплексі виражається в зменшенні ІР і СДВ при допплерометрії артерії пуповини.  ІР і СДВ в 2 групі – 0,67 ± 0,02 і 3,09 ± 0,18, в 3 групі – 0,58 ± 0,02 і 2,52 ± 0,08, відповідно. Враховуючи, відсутність змін ультраструктури плаценти, це, ймовірно, відбувається за рахунок нормалізації реологічних властивостей крові.

Нормалізація матково-плацентарного і плодового кровотоку, доведена методом допплерометрії, підтверджується і при дослідженні біофізичного профілю плода: оцінка його після проведеного лікування збільшується в 3 групі до 8,93 ± 1,04 балів і 2 групі - 8,72 ± 1,12 балів (р>0,05).

Спостерігається тенденція до нормалізації кількості навколоплідних вод в 3 групі – 1,17 ±  0,32 балів (р>0,05), порівняно з 2 групою - 0,95 ± 0,21 балів (р<0,05), що може свідчити про більшу ефективність запропонованої нами терапії, адже в ІІ-ІІІ триместрах вагітності об’єм амніотичної рідини підтримується, в основному, за рахунок сечі плода. Хронічна гіпоксія веде до перерозподілу серцевого викиду зі збідненням ниркового постачання і збереженням кровопостачання головного мозку. Тому нормалізація об’єму навколоплідних вод відображає нормалізацію матково-плацентарно-плодового кровотоку.

Також при аналізі його показників звертає на себе увагу статистично достовірна різниця ступеня зрілості плаценти у вагітних з прееклампсією ( 0,94 ± 0,23 балів в 2 групі і 0,98 ± 0,22 балів в 3 групі), порівняно зі здоровими вагітними (1,57 ± 0,2 балів, р<0,05). Але це може бути пов’язано як і з прогресуванням вагітності, так і з незворотніми змінами в тканині плаценти внаслідок гіпоксії.Серед інших показників достовірних відмінностей немає.

Вивчення перебігу вагітності і пологів у вагітних обстежуваних груп показало, що у всіх їх вагітність закінчилась терміновими пологами. При цьому особливості клінічного перебігу вагітності позначились і на перебігу пологів. У вагітних з фізіологічним перебігом вагітності перебіг пологів був гладким, що виражалось у меншій кількості ускладнень в пологах, частоти оперативних втручань, народженням здорових немовлят. У вагітних з прееклампсією в 3 групі нам вдалося знизити питому вагу кесаревих розтинів (до 26,7%), порівняно з 2 групою (40%), за рахунок зменшення частоти гіпоксії плода і ефективності терапії гестозу.

Це також можна пов’язати з більшою ефективністю лікувальних заходів в даній групі.

       Узагальнюючи перинатальні результати розродженя у пацієнок основної групи, можна зазначити на зменшення рівня середньотяжкої асфіксії (46,7% в 2 групі і 33,3% в 3 групі), відсутність тяжкої гіпоксії (3,3% в другій групі) і гіпотрофії (6,7% в 2 групі) у немовлят, а також на попередження перинатальної смертності.

Таким чином, можна зробити висновок, що удосконалена нами терапія порушень фетоплацентарного комплексу при пізніх гестозах має позитивний вплив на стан всього комплексу. Переваги, у порівнянні з традиційною терапією, застосування препарату гідроксиетильованого крохмалю – рефортану пов’язані з позитивним впливом препарату на ті ланки патогенезу, на які традиційне лікування має незначний вплив: зменшення активації тромбоцитів і агрегатоутворення шляхом стабілізації їх клітинних мембран, що покращує реологічні властивості крові, покращує мікроциркуляцію, знижує судинну резистентність в системі плацентарних мікросудин. Нормалізація матково-плацентарного кровиплину сприяє підвищенню функціональної активності плаценти і корекції плацентарної недостатності.

ВИСНОВКИ

На основі отриманих результатів електронномікроскопічного дослідження плаценти, в поєднанні з показниками гормонального статусу, реологічних властивостей крові і інструментальними дослідженнями удосконалено метод лікування пізніх гестозів і плацентарної недостатності при них, доповненням до загальноприйнятої схеми препаратом гідроксиетильованого крохмалю-рефортаном. Це дає змогу знизити частоту важких форм фетоплацентарної недостатності і поліпшити стан новонароджених при даній патології.

1. Основною патогенетичною ланкою порушень фетоплацентарного комплексу при пізніх гестозах є розлади реологічних властивостей крові у вигляді І фази хронічного синдрому дисемінованого вснутрішньосудинного зсідання (ДВЗ). Дезадаптація гомеостазу стінки судин і мікроциркуляторного русла плаценти підтримує ці розлади.
2. Якісну оцінку тромбоцитів можна використовувати як маркери ступеня важкості гестозу: з прогресуванням цієї патології. В тромбоцитах наростають ознаки дистрофічно- деструктивних процесів, що відбивається на їх функціональній активності.
3. Виявлена гетерогенність ультраструктурної будови ворсин плаценти, наявність клітин Кащенко-Гоффбауера є маркером порушення функції плацентації і відповідає первинній плацентарній недостатності при вагітності, ускладненій пізнім гестозом.
4. Функціональний стан фетоплацентарного комплексу у вагітних з прееклампсією характеризується напруженням ендокринної функції, а також гемодинамічними розладами в артерії пуповини (за даними допплерометрії), відображенням чого є дистрофічні і гіпоксичні зміни в мікроциркуляторному руслі плаценти і в самій її тканині.
5. Застосування у вагітних з прееклампсією препарату гідроксиетильованого крохмалю – рефортану сприяє зменшенню важких форм пізніх гестозів, нормалізації функціонального стану фетоплацентарного комплексу, за рахунок покращення показників гормонального статусу, реологічних властивостей крові і мікроциркуляції плаценти.
6. Удосконалена нами терапія у вагітних з прееклампсією забезпечує зменшення кількості ускладнень та оперативних втручань під час пологів, а також зниження частоти внутрішньоутробної гіпоксії плода та асфіксії новонародженого, що дозволяє рекомендувати запропонований комплекс лікувальних заходів для широкого впровадження в практику.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою лікування порушень фетоплацентарного комплексу у вагітних з пізніми гестозами рекомендовано включати до комплексної терапії препарат гідроксиетильованого крохмалю – рефортан в дозі 10мг/кг внутрішньовенно крапельно протягом 3-5 днів залежно від ступеня важкості.
2. Якісна оцінка тромбоцитів може використовуватись в якості маркерів ступеня важкості пізнього гестозу і контролю ефективності лікувальних заходів при цій патології.
3. Показники коагулограми, допплерометрія артерії пуповини, визначення гормонів фетоплацентарного комплексу (ФПК) у комплексі можуть бути застосовані для оцінки стану ФПК при пізніх гестозах та ефективності проведеної терапії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Товстановська В.О., Вітовський Я.М., Щуревська О.Д., Гужевська І.В. Корекція гемостазіологічних порушень за допомогою Рефортану (ГЕК 200/0,5) 6% при пізніх гестозах// Збірник наукових праць асоціації акушерів гінекологів України.-К, 2001.-С. 605-608.

(Автор особисто провів клініко-статистичний аналіз та обробку отриманих результатів, оформлення статті до друку).

2. Товстановська В.О., Вітовський Я.М., Щуревська О.Д. Корекція фетоплацентарної недостатності при пізніх гестозах// Вісник наукових досліджень.-Тернопіль, 2002.-С.60-61.

(Автор особисто провів клініко-статистичний аналіз результатів, підготовив всі розділи статті до друку).

3. Щуревская О.Д. Терапия фетоплацентарной недостаточности при поздних гестозах// Здоровье женщины.-№1.-2003.-С.12-16.
4. Щуревская О.Д. Патогенетическое обоснование терапии нарушений ФПК при поздних гестозах// Здоровье женщины.-№2.-2003.-С.4-6.
5. Спосіб лікування пізніх гестозів: Пат. № 2002119087. Україна. / Товстановська В.О., Вітовський Я.М., Гужевська І.В., Щуревська О.Д.-15.09.2003. бюл.№9.-2с.

(Автору особисто належить обгрунтування методу терапії, підготовка патенту до друку).

Анотація

       Щуревська О.Д. Удосконалення методів лікування і профілактики порушень фетоплацентарного комплексу при пізніх гестозах.- Рукопис.

       Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01.- акушерство та гінекологія. Національний медичний університет ім.акад. О.О.Богомольця, Київ, 2003.

Дисертаційна робота присвячена вирішенню важливого завдання сучасного акушерства – терапії пізніх гестозів. На основі даних гормональних, біохімічних, морфологічних і інструментальних методів дослідження вивчено основні аспекти функціонування фетоплацентарного комплексу при цій патології. Патогенетично обгрунтовано і доповнено схему комплексного лікування порушень ФПК при пізніх гестозах препаратом гідроксиетильованого крохмалю – Рефортаном (ГЕК 200/0,5) 6%, що дає змогу запобігти прогресуванню плацентарної недостатності і поліпшити стан плода і новонароджених. Доведено ефективність запропонованого методу.

Ключові слова: пізній гестоз, прееклампсія, фетоплацентарна недостатність, гідроксиетилкрохмаль.

       Аннотация

       Щуревская О.Д. Усовершенствование методов лечения и профилактики нарушений фетоплацентарного комплекса при поздних гестозах.- Рукопись.

       Диссертация  на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01.- акушерство и гинекология. Национальный медицинский университет им.акад. А.А.Богомольца, Киев, 2003.

Диссертационная работа посвящена решению важного задания современного акушерства – терапии поздних гестозов. На основании данных гормональных и инструментальных методов исследования, выявлены основные аспекты функционирования фетоплацентарного комплекса при данной патологии. Патогенетически обоснована и дополнена схема комплексного лечения нарушений ФПК при поздних гестозах препаратом гидроксиэтилированного крахмала – Рефортаном (ГЕК 200/0,5) 6%, что предупреждает прогрессирование плацентарной недостаточности и обеспечивает улучшение состояния плода и новорожденных. Доказана эффективность предложенного метода.

Ключевые слова: поздний гестоз, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность, гидроксиэтилкрахмал.