|
IНСТИТУТ ПЕДIАТРIЇ, АКУШЕРСТВА I ГIНЕКОЛОГIЇ
АКАДЕМIЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ.
УДК 618.11-002,191-089+612.621.9.
АКОПЯН АРАМ ЗАВЕНОВИЧ
ТРАДИЦIЙНI I СУЧАСНI МЕТОДИ ХIРУРГIЧНОЇ IНДУКЦIЇ ОВУЛЯЦIЇ У ЖIНОК
З СИНДРОМОМ ПОЛIКIСТОЗНИХ ЯЄЧНИКIВ
Автореферат
дисертації на здобуття вченого ступеня
кандидата медичних наук
Спеціальність -14.01.01
Акушерство i гiнекологiя
Київ - 1998
Дисертацiя є рукописом.
Робота виконана в Iнститутi педiатрiї, акушерства та гiнекологiї Академiї медичних наук України
Науковiй керiвник: - доктор медичних наук, професор Iванюта Лiдiя Iванiвна
Iнститут педiатрiї, акушерства та гiнекологiї АМН України
завiдуюча вiддiленням реабiлiтацiї репродуктивної функцiї жiнок
Офiцiйнi опоненти: - доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН та НАН України Степанкiвська Галина Костянтинiвна
Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О. Богомольця МОЗ України,
професор кафедри акушерства i гiнекологiї №1
- доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович
Донецький медичний унiверситет iм. О.М. Горького МОЗ України,
завiдуючий кафедрою акушерства i гiнекологiї
Провiдна установа: Київська медична академiя пiслядипломної освiти iм. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства i гiнекологiї №3
Захист дисертацiї вiдбудеться 22 грудня 1998 р. о 13 год. на засiданнi спецiалiзованої вченої ради (Д.26.553.01) по захисту дисертацiй на здобуття наукового ступеня доктора наук за спецiальностями "Педiатрiя", "Акушерство i гiнекологiя" при Iнститутi педiатрiї, акушерства та гiнекологiї АМН України (254052, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).
З дисертацiєю можна ознайомитись в бiблiотецi Iнституту педiатрiї, акушерства та гiнекологiї АМН України (254052, м. Київ, вул. Мануїльського 8).
Автореферат розiсланий " 20" листопада 1998 р.
Вчений секретар
спецiалiзованої вченої ради Квашнiна Л.В.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальнiсть проблеми. Синдром полiкiстозних яєчникiв (СПКЯ) є однiєю з найчастiших причин ендокринної неплiдностi у жiнок репродуктивного вiку. У 73% жiнок з ановуляторною неплiднiстю виявляється СПКЯ (M. Hull, 1987). СПКЯ розглядається як прогресуючий процес, що наближає менопаузу (R. Homburg, 1996). Крiм того, в 19.5% випадкiв спостерiгаються гiперпластичнi процеси, а iнколи (2.5%) i рак ендометрiю (Б.I. Желєзнов, 1982).
Головним завданням лiкування жiнок з СПКЯ репродуктивного вiку є лiквiдацiя неплiдностi. Вона одночасно вважається профiлактикою гiперпластичних процесiв ендометрiю.
Iснують два основных методи лiкування неплiдностi у жiнок з СПКЯ - хiрургiчний i консервативний. Суть хiрургiчного методу полягає в iндукцiї овуляцiї шляхом дiї на яєчникову тканину рiзними факторами (механiчним, электричним, термiчним). Хiрургiчна iндукцiя овуляцiї застосовується як самостiйний метод лiкування хворих з СПКЯ, а також пiдвищує ефективнiсть медикаментозної терапiї у хворих, резистентних до гормонотерапiї (J. Farhi et al., 1995). Традицiйним методом хiрургiчної iндукцiї овуляцiї при СПКЯ є клиновидна резекцiя яєчникiв шляхом лапаротомiї (Е.М. Вихляева, 1998). Багато авторiв вважають його ефективним методом хiрургiчного лiкування (Л.П. Любимова, 1990). Iншi вважають його iнвазивним, аргументуючи це розвитком пiсляоперацiйного спайкового процесу в малому тазi (W. Donesky, Y. Adashi, 1995). Застосування мiкрохiрургiчної технiки i пiсляоперацiйних профiлактичних заходiв значно знижують розвиток спайкового процесу (D. McLaughlin, 1984; C.A. Eddy et al., 1980).
В зв'язку iз застосуванням ендоскопiчної технiки розробленi новi методи хiрургiчної iндукцiї овуляцiї (бiопсiя, дiатермокоагуляцiя, термокаутеризацiя, лазерна вапоризацiя
яєчникiв). Ефективнiсть цих операцiй коливається в широких межах, вiд 33% до 79.3% (T. Gurgan et al., 1994; Т.Д. Гурiєв и др., 1997). До того ж за даними деяких авторiв спайковий процес розвивається i пiсля лапароскопiчних втручань (M. Greenblatt, F. Casper, 1993).
В лiтературi вiдсутня єдина думка щодо ефективностi рiзних методiв хiрургiчної iндукцiї овуляцiї у жiнок з СПКЯ i
неплiднiстю. З iншого боку, в лiтературi вказується на наявнiсть супутньої патологiї при СПКЯ, питома вага збiльшується пiсля нерезультативної консервативної терапiї. В таких випадках виникають певнi труднощi у виборi правильного напрямку при дiагностицi i лiкуваннi неплiдностi у данного контингенту хворих. Недостатньо висвiтленi питання дiагностики i лiкування неплiдностi у жiнок з СПКЯ i поєднаної з ним патологiї органiв малого тазу.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiйна робота є фрагментом НДР "Поєднанi форми неплiдностi, диференцiйна дiагностика, особливостi протiкання i патогенетична корекцiя" у вiдповiдностi з планом науководослiдних робiт IПАГ АМН України (№ державної реєстрацiї 0.1.96. i 006280).
Мета дослiдження. Удосконалення методiв дiагностики i пiдвищення ефективностi лiкування хворих з неплiднiстю i синдромом полiкiстозних яєчникiв на основi застосування сучасних методiв дiагностики i хiрургiчної iндукцiї овуляцiї.
Задачi дослiдження:
1. Вивчити стан внутрiшнiх статевих органiв, менструальну функцiю, морфограму, гiрсутне число, степiнь ожирiння у жiнок з синдромом полiкiстозних яєчникiв (СПКЯ).
2. Визначити функцiональний стан яєчникiв за тестами функцiональної дiагностики (ТФД) в динамiцi, до i пiсля застосування хiрургiчної iндукцiї овуляцiї.
3. Вивчити стан внутрiшнiх статевих органiв i ступiнь вираженостi спайкового процесу пiсля хiрургiчного лiкування.
4. Визначити функцiональний стан системи гiпофiз - яєчники у жiнок з СПКЯ до i пiсля застосування традицiйних i сучасних методiв хiрургiчної iндукцiї овуляцiї.
5. Дати порiвняльну оцiнку отриманих результатiв лiкування i запропонувати найбiльш оптимальний метод хiрургiчної iндукцiї овуляцiї для застосування в практицi.
Наукова новизна отриманих результатiв. Вперше на основi клiнiчних i спецiальних методiв обстеження дана порiвняльна характеристика трьох рiзних методiв хiрургiчної iндукцiї овуляцiї у жiнок з СПКЯ. Показана ведуча роль ендоскопiчних (лапароскопiчних i гiстероскопiчних) дослiджень у визначеннi причин неплiдностi i вибору методу лiкування жiнок з СПКЯ. Визначена роль супутньої патологiї органiв малого тазу у жiнок з СПКЯ, як фактору, що обумовлює невдачi при стимуляцiї овуляцiї кломiфеном. Науково обгрунтовано мiсце хiрургiчного лiкування, як основного методу у жiнок з СПКЯ i неплiднiстю, поєднаних з iншими факторами неплiдностi. Вивчено стан системи гiпофiз-яєчники у жiнок з СПКЯ до i пiсля застосування рiзних методiв лiкування i запропоновано найбiльш оптимальний метод хiрургiчної iндукцiї овуляцiї.
Практичне значення отриманих результатiв. Показано, що рiзнi методи хiрургiчної iндукцiї овуляцiї призводять до однакових змiн системи гiпофiз-яєчники i репродуктивної системи у цiлому. Рекомендовано неплiдним жiнкам з СПКЯ i хворим, резистентним до кломiфену, проводити додатковi дослiдження з метою виявлення супутньої патологiї. Доказана роль лапароскопiчного дослiдження, як самого iнформативного в дiагностицi СПКЯ, поєднаного з iншими факторами неплiдностi. Лапароскопiчна термокаутеризацiя яєчникiв рекомендується як ефективний, малоiнвазивний метод хiрургiчної iндукцiї овуляцiї у жiнок з СПКЯ.
Впровадження результатiв дослiдження в практику. Результати дослiдження впровадженi в практику роботи клiнiчної лiкарнi №3 м. Києва, гiнекологiчних закладiв Донецької, Запорiзької, Сумської та Тернопiльської областей.
Теоретичнi положення та практичнi рекомендацiї включенi в цикл лекцiй для лiкарiв курсiв стажування та iнформатики по темi "Дiагностика та лiкування неплiдностi" при Iнститутi педiатрiї, акушерства та гiнекологiї АМН України.
Особистий внесок здобувача.
1. Комплексне клiнiчне обстеження 120 жiнок з СПКЯ i неплiднiстю до i пiсля застосування рiзних методiв хiрургiчної iндукцiї овуляцiї.
2. Наукове обгрунтування хiрургiчного лiкування як основного для жiнок з СПКЯ i неплiднiстю, резистентних до кломiфену.
3. Вiдбiр, клiнiчне i спецiальне обстеження хворих для проведення хiрургiчної iндукцiї овуляцiї.
4. Аналiз отриманих результатiв i їх статистична обробка.
Апробацiя результатiв дисертацiї. Матерiали дисертацiї висвiтленi на конференцiї молодих вчених України (Вiнниця, 1995); на Х з'їздi акушерiв-гiнекологiв України (Одеса, 1996); на науково-практичнiй конференцiї "Актуальнi питання хiрургiї" (Хмельницький, 1997); на науково-практичнiй конференцiї "Невиношування вагiтностi" (Чернiвцi, 1997); на наукових конференцiях вiддiлення реабiлiтацiї репродуктивної функцiї жiнок i акушерському вiддiлi IПАГ АМН України, 1997.
Публiкацiї: За матерiалами дисертацiї опублiковано 7 наукових праць, з них 3 у провiдних журналах, 2 - в збiрниках наукових праць i 2 - в тезах конференцiї.
Обсяг i структура дисертацiї. Дисертацiя викладена на 149 сторiнках машинописного тексту i складається з вступу, огляду лiтератури, чотирьох роздiлiв власних дослiджень, аналiзу та узагальнень отриманих результатiв, висновкiв, практичних рекомендацiй, списку лiтератури, який включає 255 джерел. Робота iлюстрована 27 таблицями i 7 малюнками, якi викладенi на 25 сторiнках.
ЗМIСТ РОБОТИ
Об'єкт та методи дослiдження. Комплексно обстежено 120 жiнок з синдромом полiкiстозу яєчникiв i 20 здорових жiнок репродуктивного вiку. Хворi роздiленi на 3 групи в залежностi вiд методу хiрургiчної iндукцiї овуляцiї, по 40 жiнок в кожнiй групi. Хворим першої групи проведена клиновидна резекцiя яєчникiв шляхом лапаротомiї з використанням мiкрохiрургiчної технiки, другої групи - дiатермокоагуляцiя яєчникiв пiд час лапароскопiї, в третiй групi проведена лапароскопiя з термокаутеризацiєю яєчникiв. Резекцiя яєчникiв проводилась в залежностi вiд їх розмiрiв. Термокаутеризацiя проведена в 4-6 точках на кожному яєчнику, при цьому наконечник нагрiвали до 120оС. Дiатермокоагуляцiя проведена на 5-7 точках на кожному яєчнику монополярным електродом (апаратом для високочастотної електрохiрургiї). Операцiя проводилась пiд ендотрахеальним наркозом. Пiсля операцiї створювався гiдроперiтонеум 3% розчином полiглюкiну з метою профiлактики пiсляоперацiйних спайок.
Хворим були проведенi клiнiчнi, та спецiальнi дослiдження (рентгенологiчнi, ультразвуковi, ендоскопiчнi, гiстологiчнi, гормональнi). Тип будови тiла визначали з використанням морфограми, запропонованої J. Decort, J. Dumic (1950). Наявнiсть гiрсутизму визначали по дiаграмi i шкалi, розробленiй D. Ferriman, J. Gallwey (1961). Ступiнь розвитку молочних залоз визначали по J. Tanner (1962). Проводили рентгенологiчне обстеження черепа, гiстеросальпiнгографiю з воднорозчинними рентгеноконтрастними речовинами, пневмопельвiографiю. З ендоскопiчних методiв дослiдження застосовувались лапароскопiя i гiстероскопiя. Матерiали бiоптатiв яєчникiв i ендометрiю пiсля забарвлення по Ван-Гизону пiдлягали гiстологiчному обстеженню. В кровi визначали концентрацiю лютеiнiзуючого (ЛГ), фолiкулостимулюючого (ФСГ) гормонiв i пролактину iмуноферментним методом за допомогою стандартних наборiв (виробництва США), естрадiолу (Е), прогестерону (П), тестостерону (Т) i кортiзолу (К) радiоiмунним методом за допомогою стандартних наборiв (виробництва Бiлорусiї). У хворих з олiгоменореєю концентрацiю гормонiв у кровi визначали два рази у фолiкулiновiй фазi циклу (7-8-й; 13-14-й днi) з iнтервалом 1 тиждень, i за тиждень до менструацiї (що
пiдтверджено пiсля чергових менструальних кровотеч). При наявностi аменореї - два рази з iнтервалом 1 тиждень незалежно вiд дня циклу. У жiнок контрольної групи i у хворих з СПКЯ i регулярними циклами концентрацiя гормонiв в кровi визначалась на 7-8-й, 13-14-й, 21-22-й днi циклу. Набiр матерiалу для кольпоцитологiчного дослiдження i визначення цервiкального числа проводили в тi ж днi, що i кров для визначення концентрацiї гормонiв. Препарати забарвлювали полiхромним методом. 17 кетостероїди (17-КС) визначенi в добовiй сечi по методу Крехової.
Статистична обробка результатiв, одержаних в процесi дослiджень, здiйснювалась по стандартнiй методицi. В процесi обробки результатiв вираховувались середнє арифметичне значення варiацiйного ряду (М). Для оцiнки рiзницi при порiвняннi середнiх значень використовували критерiй Фiшера, Стюдента (t-розподiл). Рiзниця мiж значеннями показникiв була достовiрною у випадках, коли р(0.05. Для обчислення значущостi рiзницi долей (вiдсоткiв) використовували метод кутового перетворення Фiшера.
Результати дослiдження та їх обговорення. Вiк обстежених жiнок коливався вiд 20 до 35 рокiв. 83.3% жiнок були у вiцi найбiльшого розквiту репродукцiї (20-30 рокiв). Основними скаргами хворих були порушення менструального циклу i неплiднiсть. У 90.8% пацiєнток спостерiгалось порушення менструального циклу (олiгоменорея - 74.2%, аменорея - 8.3%, дисфункцiональнi матковi кровотечi - 8.3%. У 9.2% пацiєнток цикли були регулярнi. Середнiй вiк менархе складав 13.31.15 рокiв, тобто у хворих менархе наступило своєчасно. Порушення менструального циклу у 59.2% пацiєнток починалось з менархе. У 15% мiсячнi порушувались пiсля початку статевого життя i у 5% пiсля психичної травми. Тривалiсть неплiдностi в 70% випадкiв складала 2-5 рокiв. В 87.5% випадкiв неплiднiсть була первинна. У 15 пацiєнток в анамнезi були вагiтностi (4 закiнчились пологами, 11 - самовiльними викиднями). Надлишкове оволосiння (гiрсутизм) спостерiгався у 32.5% хворих. У 25% пацiєнток було термiнальне оволосiння. У всiх обстежених жiнок був жiночий морфотип. Спостерiгалось вiдносне подовження нижнiх кiнцiвок i збiльшення об'єму грудної клiтки i мiжакромiального розмiру. Цi вiдхилення можна трактувати як результат вiдносної гiперандрогенiї i недостатностi естрогенiв в перiод статевого дозрiвання, в результатi чого сповiльнився процес окостенiння епiфiзiв довгих трубчастих кiсток. При надлишковiй масi тiла, котра спостерiгалась в 11.7% випадкiв, жирова тканина була розпридiлена рiвномiрно i мала унiверсальний характер.
У всiх пацiєнток була 3-4-й ступiнь розвитку молочних залоз. Молочнi залози були конiчної або субконiчної форми. Така ювенiльна форма молочних залоз може бути однiєю з ознак недостатностi прогестерону з перiоду менархе. Зовнiшнi статевi органи у всiх обстежених були розвинутi правильно. У 20.8% спостережень спостерiгалась ерозiя шейки матки. При бiмануальному дослiдженнi в 53.3% випадкiв яєчники були збiльшенi.
Рентгенологiчними ознаками СПКЯ вважаються збiльшенi розмiри яєчникiв на пневмопельвiограмах i значення матково-яєчникiвого iндексу (МЯI)(1.У 60 жiнок проводили пневмопельвiографiю. В 66.75% випадкiв було виявлено збiльшення розмiрiв яєчникiв i в 21.7% випадкiв гiпоплазiю матки. Матковояєчниковий iндекс у 55% жiнок виявився менший одиницi i у 10% рiвнявся одиницi. Аналiз результатiв гiстеросальпiнгографiї показав, що в 59.2% випадкiв виявлялись ознаки спайкового процесу, в 20% - непрохiднiсть маткових труб (в тому числi у 6.7% з однiєї сторони). В 15.8% спостережень була виявлена внутрiматкова патологiя (дефекти наповнення, нерiвнi контури порожнини матки) i у 4.2% жiнок - аномалiї розвитку матки. У однiєї пацiєнтки була виявлена фiбромiома матки. Проведення бокової рентгенографiї черепа i турецького сiдла з наступною рентгенометрiєю дозволило виключити патологiю гiпофiзу у всiх спостереженнях.
Ультразвукова картина полiкiстозних яєчникiв характеризувалась наявнiстю багаточисельних кiсточок, розмiщених по всiй стромi або по периферiї яєчникiв (90% випадкiв) або щiльної консистенцiї яєчникiв зi зниженням їх акустичної щiльностi. Збiльшення розмiрiв яєчникiв було виявлено в 60% випадкiв. У 15.8 % хворих спостерiгалась гiпоплазiя матки 1 i 2 ступеня. У 43.3% хворих було виявлено потовщення капсули яєчникiв. Крiм того, визначали кiлькiснi ультразвуковi ознаки: збiльшення середнього фолiкулярного числа бiльше 8 (80% випадкiв), збiльшення об'єму яєчникiв бiльше 10 см3 (65.8%), збiльшення яєчнико-маткового iндексу бiльше 3.5 (52% випадкiв). Результати, одержанi нами за допомогою УЗД спiвпадають з даними лiтератури (J.P. Evert et al., 1997). УЗД також дало можливiсть виявити супутню патологiю в 52.5% спостережень (спайковий процес - 3.5%, аномалiя розвитку матки - 3.3%, фiброматознi вузли кiсти яєчникiв - 5.8%, аденомiоз матки - 3.3%, ознаки гiперплазiї ендометрiю - 20.8%).
У 52 хворих була проведена гiстероскопiя з наступною бiопсiєю ендометрiю. У 23.1% хворих була виявлена гiперплазiя, у 23.1% - полiпи, у 19.2% - атрофiя i у 34.6% - гiпоплазiя ендометрiю. Результати гiстологiчного дослiдження в основному (88.5% випадкiв) спiвпали з гiстероскопiчним дiагнозом, що пiдвищує роль гiстероскопiї. Так в 19.2% випадкiв була виявлена гiперплазiя i в 21.2% полiпи ендометрiю. Атрофiя i гiпоплазiя були виявленi вiдповiдно у 19.2% i 28.9%. У однiєї хворої був секреторний i у 5 пролiферативний ендометрiй. Хронiчний ендометрiт був в 13.5% спостережень. Атрофiю i гiпоплазiю слизової можна пояснити як наслiдок недостатньої естрогенової дiї. Гiперпластичнi процеси є наслiдком тривалої дiї естрогенiв, вiдносної гiперестрогенiї i недостатностi прогестерона. Таким чином, гiстероскопiя з бiопсiєю ендометрiю i гiстологiчним обстеженням повинна включатися в програму обстеження хворих з СПКЯ, для своєчасної дiагностики i профiлактики патологiчних процесiв ендометрiю (зокрема гiперплазiї ендометрiю).
80 хворим проводили лапароскопiю (ЛС). У хворих при лапароскопiї яєчники були яйцеподiбної форми, з гладкою, блискучою поверхнею перламутрового кольору з судинним малюнком, щiльною бiлковою капсулою. Пiд капсулою просвiчувались дрiбнi кiсточки дiаметром до 8 мм. У 15% хворих виявлена гiпоплазiя матки. У всiх хворих виявленi ознаки хронiчного запального процесу (зокрема, хронiчного сальпiнгiту). У 6%
хворих була виявлена непрохiднiсть маткових труб з однiєї сторони. Спайковий процес органiв малого тазу спостерiгався у 63.8% хворих, а у 31.3% хворих - ендометрiоз. З них у 3 хворих вiн поєднувався з аденомiозом матки. В 6.3% випадкiв виявленi аномалiї розвитку внутрiшнiх статевих органiв (сiдловидна, дворога матка, гiпоплазiя маткової труби). У 7.5% виявленi фiброматознi вузли невеликих розмiрiв, розташованi субсерозно. Кiсти яєчникiв виявленi у 10% хворих. У 4 хворих були виявленi жовтi тiла невеликих розмiрiв. У 3 з них одночасно з жовтим тiлом спостерiгались зрiючi фолiкули дiаметром до 13 мм. Лапароскопiя дала можливiсть виявити зовнiшнiй генiтальний ендометрiоз, який не був дiагностований iншими методами обстеження i маленькi субсерознi фiброматознi вузли, не диференцiйованi при ультразвуковому дослiдженнi. Таким чином, лапароскопiя є високоiнформативним методом дiагностики СПКЯ i супутньої патологiї внутрiшнiх статевих органiв, недоступної для iнших методiв дослiдження.
Функцiональний стан яєчникiв оцiнювали за даними тестiв функцiональної дiагностики. В 90.8% спостережень виявлялись ановуляторнi цикли з монофазною базальною температурою i монотонною, вiдносно низькою естрогенною насиченiстю
(персистенцiя i атрезiя незрiлих фолiкулiв). У 5% жiнок на фонi достатньої естрогенної насиченостi виявили коротку i недостатню лютеїнову фазу (передчасний регрес неповноцiнного жовтого тiла). У 4.2% пацiєнток була виявлена низька естрогенна насиченнiсть на протязi всього циклу i рiзко вкорочена i недостатня лютеiнова фаза (недостатнiсть обох фаз циклу).
Вмiст 17-КС в сечi у всiх жiнок був в межах норми. Вмiст гормонiв в кровi на 7-8-й день циклу показано в таблицi 1.
Таблиця 1. Концентрацiя гормонiв в кровi пiсля хiрургiчної iндукiїї
овуляцiї на 7-8 день циклу
Група ЛГ ФСГ Естрадiо Проге Тесто Про Корти
дослiдже- МЕ/л МЕ/л л стерон стерон лактин зол
них жiнок пмоль/л нмоль/л нмоль/л нг/мл нмоль
/л
Здоровi 2,3 3,7 380,1 3,00,50 1,50,50 10.1 370
n=20 0,20 0,30 29,40 2.50 24.10
з СПКЯ до 10,68 19,8 470,8 5,0 2,02 9.88 420
лiкування 1,16 1,57 37,20 0,53 0.11 0.63 28.00
n=60
пiсля 6.8 18,4 410,3 4,9 1.4 8.9 400.1
лiкування 0.70 2,10 34,20 0,70 0.13 0.72 26.10
КРЯ (1)
n=20
ДТК (2) 7,1 17,7 436,7 4,9 1.5 10.4 405.6
n=20 1.20 1.40 36,30 0,65 0.21 0.54 24.3
ТК (3) 6,9 17,9 416,8 4,60.50 1.6 11.5 421.4
n=20 0.90 1.60 33.40 0.13 0.63 26.40
р1-2 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05
р1-3 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05
р2-3 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05
Примiтки: 1. * р(0.05 у порiвняннi з контрольною групою
** р(0.05 у порiвняннi з хворими СПКЯ до хiрургiчної iндукцiї овуляцiї
Концентрацiя в кровi ЛГ в 4-5 разiв перевищувала таку в групi контролю, а ФСГ в 5 разiв. Концентрацiя в кровi естрадiолу, тестостерону, пролактину i кортизолу в середньому не вiдрiзнялася вiд норми (р(0.05) (табл. 1). Однак, треба вiдмiтити, що у 43.3% хворих була пiдвищеною концентрацiя в кровi естрадiолу, а у 26.7% - тестостерону. Середня концентрацiя прогестерону в кровi була вище у порiвняннi з показниками контрольної групи (р(0.05). При цьому у 36.7% хворих рiвень прогестерону в кровi не вiдрiзнявся вiд норми.
Стан гiпофiзарно-яєчникової системи оцiнювали за допомогою визначення концентрацiї в кровi гонадотропних, статевих гормонiв та пролактину. При динамiчному вивченнi вмiсту в кровi ПРЛ, Т i К у жiнок з СПКЯ достовiрних змiн пiд час менструального циклу не було виявлено. Вони були однаковi з такими у здорових жiнок. Вивчення вмiсту в кровi гонадотропiнiв, прогестерону i естрадiолу в динамiцi у хворих з СПКЯ показало, що вони за характером значно вiдрiзнялись вiд таких у здорових жiнок. У хворих з СПКЯ i олiгоменореєю не виявленi змiни вмiсту в кровi ФСГ i ЛГ в динамiцi менструального циклу, тобто видiлення цих гормонiв аденогiпофiзом мало монотонний характер. З iншого боку, спостерiгалась асинхроннiсть в рiвнях естрадiолу i ФСГ, оскiльки пiдвищення концентрацiї в кровi естрадiолу на 13-14-й день менструального циклу не супроводжувалось пiдвищенням концентрацiї в кровi ФСГ. У жiнок з олiгоменореєю в лютеiновiй фазi не спостерiгалось достовiрного пiдйому концентрацiї прогестерону в кровi. У жiнок з СПКЯ i аменореєю концентрацiя в кровi гонадотропiнiв i статевих стероїдних гормонiв в динамiцi носила монотонний характер. Вивчення гормональних взаємовiдносин показало, що у жiнок з олiгоменореєю i аменореєю спостерiгався порушений функцiональний зв'язок мiж гiпофiзом i яєчниками. Виходячи з вищесказаного можна узагальнити, що у цих пацiєнток мало мiсце подавлення стероiдогенезу в яєчниках i вiдносне пiдвищення функцiональної активностi аденогiпофiзу. Внаслiдок цього порушувався фолiкулогенез в яєчниках i спостерiгалась ановуляцiя.
У хворих з регулярними циклами проходять циклiчнi, синхроннi змiни концентрацiї в кровi естрадiолу, ФСГ i ЛГ. В серединi циклу, на 13-14-й день, наступало пiдвищення естрадiолу в кровi, яке супроводжувалось пiдвищенням ЛГ i ФСГ. Однак
концентрацiя естрадiолу в кровi не досягала преовуляторних пiкових величин. До того ж градiєнт змiн ЛГ низький. Концентрацiя прогестерону в кровi в другiй фазi циклу
пiдвищувалась достовiрно, але вона була в 3 рази нижчою такої в групi контролю, що недостатньо для пiдтримання нормальної лютеiнової фази. Таким чином, виходячи з результатiв гормональних дослiджень в динамiцi можна вважати, що в третiй групi порушений адекватний функцiональний зв'язок мiж гiпофiзом i яєчниками.
Гiстологiчне обстеження дiлянок яєчникiв пiдтвердило
дiагноз у всiх спостереженнях. В 90% випадкiв був виявлений хронiчний запальний процес.
Судячи з отриманих нами результатiв, СПКЯ представляє полiсимптомну патологiю. Немає жодного симптому, який був би абсолютно патогномонiчним для жiнок з СПКЯ. Клiнiчнi прояви мiняються в широких межах. Але треба вiдмiтити, що неплiднiсть на фонi порушення менструального циклу спостерiгається у подавляючої бiльшостi пацiєнток. Ановуляторну неплiднiсть треба вважати кардинальною ознакою СПКЯ. Такi симптоми як гiрсутизм, ожирiння, двостороннє збiльшення яєчникiв дуже мiнливi. Полiкiстознi змiни в яєчниках є кiнцевим анатомiчним субстратом нейрогормональних порушень в репродуктивнiй системi (Т.Я. Пшеничникова, 1991). Виходячи з цього дiагностика СПКЯ може базуватися на виявленi морфологiчних змiн в яєчниках. Так, за допомогою УЗД в бiльшостi випадкiв можна виявити полiкiстознi змiни яєчникiв. Однак з метою дифференцiальної дiагностики нерiдко доводиться проводити гормональнi i ендоскопiчнi, а iнколи, гiстологiчнi дослiдження. Нашi дослiдження показали, що часто СПКЯ поєднується з iншими патологiчними процесами внутрiшнiх генiталiй. I даний факт наводить на думку, що жiнки, якi не завагiтнiли пiсля стимуляцiї кломiфеном можуть мати супутню патологiю, яка як фактор неплiдностi є перепоною до настання вагiтностi. Такий пiдхiд вимагає бiльш детального дослiдження жiнок з використанням самих ефективних методiв дослiдження для уточнення дiагнозу СПКЯ i в планi виявлення iнших факторiв неплiдностi. Нашi дослiдження дозволяють сказати, що таким методом може бути лапароскопiя.
До хiрургiчного лiкування всi обстеженi жiнки отримували гормональну терапiю, зокрема, стимуляцiю овуляцiї кломiфеном. 12% обстежених жiнок лiкувались гонадотропiнами i у 3 було проведене екстракорпоральне заплiднення. Але лiкування виявилось неефективним. Продовжувати консервативне лiкування у цього контингенту жiнок не мало сенсу. Нерезультативна медикаментозна терапiя диктувала змiну тактики лiкування. Наступним этапом лiкування була хiрургiчна iндукцiя овуляцiї. Оскiльки у всiх жiнок виявили хронiчний запальний процес, тому до хiрургiчного лiкування проводили противозапальну терапiю (з врахуванням мiкрофлори). Одночасно з хiрургiчною iндукцiєю овуляцiї проводилась хiрургiчна корекцiя супутнiх факторiв неплiдностi (сальпiнгооварiолiзiс - 70%, роз'єднання спайок - 19.2%, мiомектомiя - 7.5%, коагуляцiя вогнищ ендометрiозу 24.2%, пластика маткових труб - 12.5%).
Для оцiнки ефективностi хiрургiчного лiкування хворi були обстеженi через 2-3 мiсяцi пiсля операцiї.
Ультразвукове обстеження показало, що у хворих спостерiгалось зменшення розмiрiв яєчникiв у порiвняннi з показниками до хiрургiчного лiкування. В рiзних пiсляоперацiйних групах зменшення розмiрiв яєчникiв були iдентичнi. За даними УЗД частота розвитку спайкового процесу пiсля КР яєчникiв (32.5%) в три рази перевищувала показники другої (12.5%) i третьої (10%) груп.
У 28 жiнок першої групи проведена гiстеросальпiнгографiя. У 28.6% жiнок виявили ознаки спайкового процесу.
За результатами повторних лапароскопiй пiсля КР (12 жiнок) частота розвитку спайкового процесу склала 50%. Пiсля лапароскопiчної ДТК (12 жiнок) яєчникiв вона склала 8.3%. Пiсля лапароскопiчної ТК яєчникiв (8 жiнок) спайкового процесу не виявлено.
Вiдновлення регулярних менструальних циклiв пiсля КР складало 82.5%, пiсля ДТК - 80% i пiсля ТК - 85% випадкiв. У iнших виявлена олiгоменорея. Таким чином, результативнiсть трьох рiзних видiв хiрургiчної iндукцiї овуляцiї в планi поновлення регулярних менструальних циклiв була однозначна.
Пiсля КР яєчникiв концентрацiя ЛГ в кровi знизилась i на 7-8-й день циклу склала 6.8+_0.70 МЕ/л (р0.05) (табл. 1). Однак треба вiдмiтити, що його рiвень в кровi лишався достовiрно вище норми (р0.05). Iдентичнi змiни рiвня ЛГ в кровi спостерiгались пiсля дiатермокоагуляцiї i термокаутеризацiї яєчникiв. Так, концентрацiї ЛГ в кровi на 7-8 день циклу в рiзних пiсляоперацiйних групах достовiрно не вiдрiзнялись мiж собою (р0.05) (табл. 1). Концентрацiя прогестерону i ФСГ в кровi на 7-8-й день циклу в рiзних пiсляоперацiйних групах не змiнилась i була iдентичною з дооперацiйними показниками, одначе лишилась пiдвищеною у порiвняннi з контрольною групою (р0.05) (табл. 1). Концентрацiя тестостерону в кровi знизилась пiсля клиновидної резекцiї яєчникiв i вiдповiдала рiвню в контрольнiй групi (р0.05). Такi ж змiни спостерiгались пiсля ДТК i ТК яєчникiв. Рiвнi тестостерону в кровi пiсля рiзних видiв iндукцiї овуляцiї не вiдрiзнялись мiж собою (р0.05). Без особливих змiн лишились рiвнi в кровi естрадiолу, пролактину i кортизолу. Цi показники не вiдрiзнялись мiж собою в рiзних групах (р0.05), були iдентичнi з такими у передоперацiйних хворих (р0.05) i у здорових жiнок (р0.05) (табл. 1). Таким чином, пiсля хiрургiчної iндукiїї овуляцiї у хворих, що були пiдданi рiзним видам оперативних втручань знизилась концентрацiя в кровi тестостерону i ЛГ.
Концентрацiя в кровi К, Т, ПРЛ в динамiцi були iдентичними в рiзних пiсляоперацiйних групах i не вiдрiзнялись вiд норми (р0.05).
У жiнок, у яких менструальний цикл став регулярним пiсля хiрургiчної iндукцiї овуляцiї, вiдновився фунцiональний зв'язок мiж гiпофiзом i яєчниками. Динамiчнi змiни концентрацiї естрадiолу з однiєї сторони, i гонадотропiнiв - з другої мали синхронний характер. У передовуляцiйний перiод спостерiгались пiки естрадiолу, ФСГ i ЛГ в кровi, характернi для здорових жiнок. У серединi лютеїнової фази, на 21-22-й день циклу достовiрно пiдвищувався рiвень прогестерону в кровi (р0.05), хоча його вмiст був нижчим, нiж у здорових жiнок (р0.05). Слiд вiдмiтити, що рiвнi ФСГ i ЛГ в кровi на 7-8 i 21-22 днi циклу були достовiрно вищi вiд норми. Пiсля рiзноманiтних видiв хiрургiчної iндукцiї овуляцiї у регулярно менструюючих жiнок середнi показники концентрацiї гонадотропiнiв, естрадiолу i прогестерону в кровi в динамiцi були iдентичними. Пiсля рiзних видiв хiрургiчної iндукцiї овуляцiї частота вiдновлення функцiонального стану системи гiпофiз-яєчники однакова i становить 80-85%. У хворих з олiгоменореєю не вiдновився функцiональний зв'язок мiж гiпофiзом i яєчниками. Рiвнi гонадотропiнiв, естрадiолу i прогестерону в кровi в динамiцi мали монотонний характер.
Фунцiональний стан яєчникiв оцiнювали за допомогою ультразвукового та гормонального монiторингу. КР яєчникiв призвела до вiдновлення овуляторних циклiв в 67.5% випадкiв. З них в 35% випадкiв була виявлена недостатнiсть лютеїнової фази циклу. У 25% жiнок спостерiгалась персистенцiя i атрезiя зрiлого фолiкула i у 7.5% - персистенцiя i атрезiя незрiлого фолiкула. Пiсля ДТК яєчникiв пiд час лапароскопiї, овуляторнi цикли були виявленi в 70% спостережень (28 жiнок), з них в 32.5% випадкiв (13 жiнок) мала мiсце недостатнiсть лютеїнової фази циклу. Ановуляцiя, пов'язана з персистенцiєю i атрезiєю зрiлого фолiкула, виявлена в 20% випадкiв (8 жiнок). В 10% спостережень (4 жiнки) спостерiгалась загальна гiпофункцiя яєчникiв (персистенцiя i атрезiя незрiлих фолiкулiв). В третiй групi, де проводили термокаутерiзацiю яєчникiв пiд час лапароскопiї, овуляторнi цикли спостерiгались в 77.5% випадкiв (31 жiнка). Недостатнiсть лютеїнової фази циклу була виявлена в 42.5% випадкiв (17 жiнок). В iнших випадках спостерiгались ановуляторнi цикли з персистенцiєю i атрезiєю зрiлих i незрiлих фолiкулiв.
Пiсля клиновидної резекцiї яєчникiв завагiтнили 13 жiнок (32.5%), (3 пiсля додаткової гормональної корекцiї). У трьох пацiєнток спостерiгалась загроза переривання вагiтностi в рiзнi строки (68 тижднiв). З них в одному випадку наступив мимовiльний викидень i в одному випадку (2.5%) була позаматкова вагiтнiсть. Пiсля лапароскопiчної дiатермокоагуляцiї яєчникiв з 30 жiнок, якi знаходилися пiд спостереженням, завагiтнiли 14 (46.7%), в тому числi 4 пiсля додаткової гормональної терапiї. Три пацiєнтки були госпiталiзованi з приводу загрози переривання вагiтностi. У однiєї жiнки було два мимовiльнi викиднi в 6-8 тижднiв вагiтностi. Пiсля термокаутеризацiї яєчникiв з 29 жiнок, якi знаходилися пiд спостереженням, завагiтнiли 17 (58.6%), в тому числi 5 пiсля додаткової гормональної терапiї. 4 жiнки були госпiталiзованi з приводу загрози переривання вагiтностi. Рiзнi пiсляоперацiйнi групи не вiдрiзнялись у планi ускладнень, якi виникли при вагiтностi.
Порiвняльна оцiнка результатiв показала, що пiсля лапароскопiчної ДТК i ТК яєчникiв частота вагiтностi i розвитку пiсляоперацiйних спайок не вiдрiзнялася (р0.05). Пiсля лапароскопiчної ТК яєчникiв частота вагiтностi була в 2 рази вищою нiж пiсля КР (р0.05). Частота розвитку пiсляоперацiйних спайок пiсля ТК виявилась нижчою нiж пiсля КР (р0.05). Можна зробити висновок, що лапароскопiчнi операцiї (ДТК i ТК) рiвнозначнi методи iндукцiї овуляцiї у жiнок з СПКЯ. Виходячи з вищевикладеного лапароскопiчну ТК яєчникiв можна вважати бiльш перспективним методом лiкування жiнок з СПКЯ та неплiднiстю.
Хiрургiчна iндукцiя овуляцiї є патогенетично обумовленим методом лiкування жiнок з СПКЯ, оскiльки вона позитивно впливає на стан системи гiпофiз-яєчники та призводить до вiдновлення овуляторних циклiв. Не дивлячись на ризик розвитку спайкового процесу, хiрургiчне лiкування можна назвати методом вибору для пацiєнток з СПКЯ, резистентних до кломiфену. Перевага повинна вiддаватися лапароскопiчним операцiям, оскiльки вони є менш iнвазивними в планi розвитку спайок i досить ефективнi для вiдновлення овуляторних циклiв та настання вагiтностi.
В И С Н О В К И
1. Дiагностика синдрому полiкiстозних яєчникiв ускладнена в зв'язку iз полiморфнiстю i гетерогеннiстю причин захворювання i нерiдким поєднанням з iншими факторами неплiдностi (спайковий процес - 70%, генiтальний ендометрiоз - 24.2%, фiбромiома матки - 5.8%, кiсти яєчникiв - 9.2%), що до деякої мiри обумовлює невдачi консервативної терапiї.
2. Лапароскопiя - це високоiнформативний метод дiагностики СПКЯ, дає можливiсть виявити поєднану патологiю генiталiй i органiв малого тазу. Є найбiльш перспективним методом iндукцiї овуляцiї у жiнок з СПКЯ та неплiднiстю.
3. У хворих з СПКЯ спостерiгається як гiпоплазiя (26.9%) i атрофiя (19.2%), так i гiперплазiя (19.2%) i полiпи (21.2%)
ендометрiю. У зв'язку з цим гiстероскопiя, з наступною бiопсiєю i гiстологiчним дослiдженням матерiалу, повинна включатися в програму обстеження жiнок з СПКЯ для своєчасної дiагностики змiн в цьому органi-мiшенi.
4. При СПКЯ порушений функцiональний зв'язок в системi гiпофiз-яєчники. У бiльшостi жiнок (95%) спостерiгається гiпофункцiя яєчникiв (пригнiчення стероїдогенезу i
фолiкулогенезу) на фонi вiдносного пiдвищення функцiональної активностi аденогiпофiзу (пiдвищення вмiсту гонадотропiнiв в кровi). У динамiцi вiдсутнi циклiчнi змiни концентрацiї ЛГ, ФСГ, Е i П. У лютеїнову фазу циклу концентрацiя П не пiдвищується.
5. Хiрургiчне лiкування є патогенетично обумовленим i ефективним методом iндукцiї овуляцiї у жiнок з СПКЯ i неплiднiстю. Одночасно з хiрургiчною iндукцiєю овуляцiї
надається можливiсть корегувати iншi фактори неплiдностi. Порiвняльна оцiнка рiзних видiв хiрургiчної iндукцiї овуляцiї у жiнок з СПКЯ i неплiднiстю, показала перевагу лапароскопiї з застосуванням термокаутеризацiї перед лапаротомiєю i клиновидною резекцiєю яєчникiв. Пiсля останньої розвиток спайкового процесу спостерiгається частiше, а частота настання вагiтностi в 2 рази рiдше i склала 32.5%.
6. Рiзнi види хiрургiчної iндукцiї овуляцiї призводять до iдентичних зрушень гормонального профiлю. Змiнюється концентрацiя в кровi ЛГ i Т, нормалiзується функцiональний зв'язок у системi гiпофiз-яєчники (в 80-85%) випадкiв.
Вiдновлюються циклiчнi змiни гонадотропiнiв Е i П в динамiцi, з пiком ЛГ, ФСГ i Е в преовуляторний перiод i з пiдвищенням П в лютеiнову фазу циклу. У 67.5-77.5% випадкiв нормалiзується фолiкулогенез.
7. Враховуючи меншу травматичнiсть лапароскопiчного втручання поряд з високою ефективнiстю методу i позитивним впливом його на функцiю системи гiпофiз-яєчники, його слiд рекомедувати для широкого впровадження при лiкуваннi СПКЯ.
ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ
1. Рекомендовано жiнкам з синдромом полiкiстозних яєчникiв i неплiднiстю, резистентним до кломiфену, проводити додатковi апаратнi i гормональнi дослiдження з метою пiдтвердження дiагнозу i виявлення iнших причин поєднаної неплiдностi.
2. Жiнкам з синдромом полiкiстозних яєчникiв необхiдно проводити гiстероскопiю з бiопсiєю ендометрiю i гiстологiчне дослiдження матерiалу, оскiльки вони складають групу високого ризику по розвитку гiперпластичних процесiв ендометрiю.
3. Доведено, що лапароскопiчний метод дослiдження є найбiльш iнформативним при дiагностицi синдрому полiкiстозних яєчникiв, i одночасно дає можливiсть виявити iншi причини неплiдностi.
4. Рекомендовано з метою iндукцiї овуляцiї у жiнок з СПКЯ i неплiднiстю широко застосовувати лапароскопiчну термокаутеризацiю яєчникiв.
5. Показано, що рiзнi види хiрургiчної iндукцiї овуляцiї призводять до iдентичних зрушень гормонального профiлю, сприяють нормалiзацiї функцiонального зв'язку в системi гiпофiз-яєчники.
СПИСОК РОБIТ, ОПУБЛIКОВАНИХ ПО ТЕМI ДИСЕРТАЦIЇ
1. Хiрургiчне лiкування синдрому полiкiстозних яєчникiв // Педiатрiя, акушерство i гiнекологiя. 1998.- №4.- С.97-98, (Спiвавт. Iванюта Л.I.).
2. Використання сучасних технологiй у дiагностицi та лiкуваннi поєднаних форм неплiдностi//Клiнiчна хiрургiя. -1998. -№4. - С. 33-35, (Спiвавт. Iванюта Л.I., Белiс Н.I., Кондратюк В.К., Обiанiка Е.).
3. Застосування хiрургiчної ендоскопiї при лiкуваннi неплiдностi // Українськi медичнi вiстi. - 1998. - Том 2. - №1-2. - С. 57-58, (Спiвавт. Iванюта Л.I., Белiс Н.I., Московченко Т.I.).
4. Сучаснi методи дiагностики невиношування вагiтностi // Невиношування вагiтностi: Збiрник наукових праць. - Київ, 1997. - С. 152-154, (Спiвавт. Iванюта Л.I., Белiс Н.I., Ракша I.I.).
5. Невиношування вагiтностi у жiнок пiсля реабiлiтацiї репродуктивної функцiї//Невиношування вагiтностi: Збiрник наукових праць.- Київ,1997.-С. 154-156, (Спiвавт. Iванюта Л.I., Дубенко О.Д., Ракша I.I.).
6. Ехографiчна та тепловiзiйна оцiнка стану маткових труб у жiнок з порушенням репродуктивної функцiї // 4-й щорiчний збiрник Української асоцiацiї лiкарiв УДПГ. Кривий Рiг, 1997. - С. 112-113, (Спiвавт. Iванюта Л.I., Ракша I.I., Кондратюк В.К., Резнiков О.О.).
7. Синдром виснаження яєчникiв у жiнок репродуктивного вiку // Х з'їзд акушерiв-гiнекологiв України. Тези доповiдей, Одеса, 1996. - С. 45, (Спiвавт. Белiс Н.I., Зубакiна I.I.).
ПЕРЕЛIК СКОРОЧЕНЬ
| 
