|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ШАПАРЕНКО ГЕОРГІЙ ПАВЛОВИЧ
на правах рукопису
УДК 616.12-008.331.1:611.9
СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ ГЕМОДИНАМІКИ ТА СОМАТИЧНОЇ СТАТУРИ У ХВОРИХ НА ГІПЕРТОНІЧНУ
ХВОРОБУ РІЗНИХ СТАДІЙ
(ехокардіографічне та соматометричне дослідження)
14.01.02 - внутрішні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття
наукового ступеня кандидата медичних наук
Івано-Франківськ - 1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Вінницькому державному медичному університеті ім.М.І.Пирогова МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Віталій Іванович Денисюк,
завідувач кафедри госпітальної терапії №2
Вінницького державного медичного університету
ім.М.І.Пирогова
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Купновицька Ірина Григорівна,
Івано-Франківська державна медична академія, професор кафедри
госпітальної терапії №1
доктор медичних наук, професор Рудик Борис Іванович,
Тернопільська державна медична академія, професор кафедри
госпітальної терапії
Провідна установа - Український національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра госпітальної терапії №1.
Захист відбудеться “__16____”_____04______1999 р. о ___13___ годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д. 20.601.01 Івано-Франківської державної медичної академії (284000, м.Івано-Франківськ, вул.Галицька,7).
Автореферат розісланий “__16___”_____03________” 1999 року
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор Оринчак М.А.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Широка розповсюдженість серцево-судинних захворювань, висока смертність від них є дуже великою проблемою сучасної медицини. Однак, вирішення цієї проблеми неможливе без розвитку нових інформативних методів дослідження, які допомогли б діагностувати захворювання на різних стадіях, щоб провести ефективну профілактику. З цією метою широко використовуються ультразвукові методи дослідження, які мають велику інформативність при вивченні структурних та функціональних змін серця. Ці методи дослідження дозволяють виявити початкові порушення функціонального стану системи кровообігу і діагностувати захворювання на ранніх стадіях їх розвитку (Н.М.Мухарламов, 1982; Л.Т.Малая и др.,1989; Н.Шиллер, Н.О.Осипов, 1993; G.Girge, G.J.Haude,1996; L.E. Go-doy, V.Mop-Avi et al.,1997).
Ехокардіогрфічний (ЕхоКГ) метод на нинішній день є найбільш інформативним методом у визначенні гіпертрофії міокарда, особливо лівого шлуночка, і порушення його діастолічної функції. Це призвело до широкого застосування його в діагностиці хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ), яка в останній час посіла провідне місце серед захворювань системи кровообігу (І.К.Шхвацабая та ін., 1988; В.А.Бобров, С.Н.Поливода, 1994; В.І.Денисюк, 1995).
ГХ здебільшого вивчається без взаємообумовленості з соматичною будовою тіла людини. Однак, рівень здоров’я не можна вивчати ізольовано від особливостей соматичної статури людини. ЕхоКГ показники вивчалися при різних стадіях ГХ шляхом порівняння їх лише з середньостатистичними даними здорової людини. З показників центральної гемодинаміки при визначенні серцевого індексу використовують показник площі поверхні тіла, що включає величини росту і маси тіла. Але при визначенні показників ЕхоКГ показник поверхні тіла не використовують, через це доцільно показники ЕхоКГ пов’язувати з індивідуальними антропометричними даними конкретного хворого, його конституцією, соматотипом.
На морфологічний і фізіологічний статус людини особливу увагу звертав М.В.Черноруцький (1928), який створив класифікацію конституціональних типів (астеничний, нормостеничний, гіперстеничний), що тісно пов’язують з клінікою захворювання людини, виникненням і перебігом хвороби. Е.Кречмер (1926) в Німеччині і М.П.Андрєєв (1926) в Росії демонстрували зв’язки конституції тіла (соматичної статури) з окремими формами психічної патології. Тому конституція людини повинна розглядатися як біологічна основа, що дозволяє вивчати відповідну реактивність організму, відображати обумовлений тип реагування (Н.А.Корнетов, 1993).
Слід зазначити, що до теперішнього часу нема наукових досліджень ГХ різних стадій, в яких би водночас вивчалися морфологічний статус хворих, індивідуальні соматометричні особливості і показники ЕхоКГ - дослідження.
Поряд з цим відомо, що розміри серця тісно пов’язані з соматичними розмірами людини. Логічно припустити, що при ГХ ці кореляції можуть мати інші тенденції і закономірності, тому що підвищення судинного опору, активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) призводить до збільшення розмірів серця. У зв’язку з цим виникає необхідність вивчення ЕхоКГ і гемодинамічних показників серця в пропорційному порівнянні з соматометричними параметрами здорових людей контрольної групи.
ЗВ’ЯЗОК РОБОТИ З НАУКОВИМИ ПРОГРАМАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ. Тема дисертаційної роботи відображає напрямок наукових досліджень кафедри госпітальної терапії №2 “Вивчення процесів ремоделювання серця при гіпертонічній хворобі і аритміях”, що є фрагментом науково-дослідної роботи (реєстраційний номер 01950026542), а також кафедри нормальної анатомії “Вивчення закономірностей сомато- і органогенезу людини в процесі вікового розвитку”.
МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ. Визначити структурно-функціональні зміни серця і стан внутрішньосерцевої гемодинаміки при гіпертонічній хворобі в залежності від її стадії, статі та соматичної статури хворих.
ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ:
1. Вивчити структурно-функціональні зміни серця і стан внутрішньосерцевої гемодинаміки у здорових людей і хворих на ГХ.
2. Провести діагностику конституціональних типів на основі антропологічних показників у здорових людей і хворих на ГХ.
3. На основі соматометричних та ЕхоКГ-них ознак розробити нормативні соматокардіографічні моделі здорових людей.
4. За допомогою соматокардіографічних моделей, отриманих у здорових людей, визначити належні ЕхоКГ показники у хворих на ГХ.
5. Провести порівняльний аналіз фактичних ЕхоКГ показників з їх належними величинами у хворих на ГХ в залежності від її стадії і статі хворих.
НАУКОВА НОВИЗНА ДОСЛІДЖЕННЯ. Вперше вивчені конституціональні особливості людей, хворих на ГХ різних стадій. Встановлена детермінована залежність розвитку ГХ від соматичної будови людей. Вперше виявлені пропорційні зв’язки між ЕхоКГ і соматометричними ознаками здорових людей та хворих на ГХ і розроблені нормативні ЕхоКГ моделі серця в контрольній групі людей різного віку.
За допомогою порівняння належних величин ЕхоКГ показників, розрахованих на основі власних соматометричних моделей, у здорових і хворих на ГХ І стадії встановлені вперше ознаки початкового ремоделювання лівого шлуночка, гіпертрофії його міокарда, збільшення його маси та розвитку дилатації порожнин. Визначено, що характер ремоделювання лівого шлуночка при ГХ I і II стадій у жінок і чоловіків має різнонаправлений характер.
Вперше виявлена дисоціація між даними порівняння фактичних ЕхоКГ показників з показниками, отриманими для групи контролю відповідного віку, і належними параметрами за допомогою соматокардіометричних моделей у хворих на ГХ I і II стадій. При III стадії хвороби такої дисоціації не виявлено.
практичнЕ значення одержаних результатів. На основі вивчення антропологічної будови тіла здорової людини створені нормативні математично-інформаційні моделі структурних і гемодинамічних показників серця. За допомогою алгоритму покрокового регресійного аналізу ознак у людей, хворих на ГХ, виявлені належні соматометричні ЕхоКГ-показники, тобто ті, що властиві людям у здоровому стані.
Запропонований метод математичного моделювання об’єктивізує аналіз структурних і гемодинамічних змін серця під впливом розвитку ГХ.
Створені соматокардіометричні моделі дають можливість в клінічних умовах з більшою певністю здійснювати діагностику ранніх стадій ГХ, яка, за визначенням експертів ВООЗ, не має більш чітких функціональних і морфологічних маркерів і представляє певні труднощі в діагностиці.
Великий практичний і теоретичний інтерес представляє визначений різноплановий характер ремоделювання лівого шлуночка у жінок і чоловіків, яке свідчить про те, що ремоделювання лівого шлуночка при ГХ спадково детерміноване.
Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в лікувальних закладах 3-ї, 4-ї клінічних міських лікарень м.Вінниця, а також у навчальний процес кафедри госпітальної терапії №2 і анатомії людини Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова, кафедри поліклінічної терапії Української медичної стоматологічної академії (м.Полтава), кафедри госпітальної терапії №2 Буковинської медичної академії.
Особистий внесок здобувача полягає у виборі мети. Автор оволодів методом антропометрії та ЕхоКГ, зібрав первинний матеріал, створив інформаційно-математичні моделі структурних і гемодинамічних показників серця на ЕОМ. Особиста участь автора в опублікованих наукових роботах за темою дисертації полягає в підготовці матеріалу до друку, аналізу літератури. Співавтори здійснювали їх редагування.
Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні та практичні положення дисертації доповідалися і обговорювалися на конференції “Актуальные вопросы сердца” (Дніпропетровськ, 1996), на міжнародному конгресі АГЕ (Тверь, 1996), на засіданні Вінницького обласного товариства терапевтів (1997), на міжнародному симпозіумі по математичному моделюванню в морфології (Вінниця, 1997), на міжнародній конференції “Морфофункциональные приспособления органов и тканей при воздействии на организм экстремальных факторов” (Санкт-Петербург, 1998) та ін.
Публікації. За матеріалами дисертації надрукована 21 наукова праця, із них 4 статті в наукових журналах, що визнані ВАК України, а також 6 робіт в матеріалах міжнародних конгресів, з’їздів, конференцій (Тверь, Мінськ, Тернопіль, Дніпропетровськ, Санкт-Петербург, Вінниця). За матеріалами роботи отримано 4 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури (Розділ 1), власних досліджень (6 розділів), висновків, практичних рекомендацій і покажчика літератури.
Робота ілюстрована 33 таблицями та 10 малюнками.
Дисертація викладена на 162 сторінках машинопису. Покажчик літератури містить 219 джерел кирилицею і 115 латиницею.
основний Зміст роботи
Матеріали і методи дослідження. В дослідження включено 150 хворих на ГХ (75 жінок і 75 чоловіків), вік обстежених хворих становив в середньому 51,3±0,76 років.
В залежності від стадії ГХ, яку визначали згідно з рекомендаціями комітету експертів ВООЗ (1978, 1982), всі обстежені хворі були розподілені на 3 клінічні групи (хворі з I, II та III стадією захворювання), в кожну з яких увійшла однакова кількість (по 25 чоловіків і 25 жінок) пацієнтів.
Тривалість ГХ у обстежених хворих становила в середньому 9,94±0,81 роки. Легка форма ГХ спостерігалася у 58 (38,6%) хворих, помірна - у 67 (44,7%), тяжка - у 25 (16,7%) пацієнтів. Помірна гіпертрофія лівого шлуночка за даними ЕКГ-дослідження спостерігалася у 39 (26,0%), виражена гіпертрофія з ознаками систолічного перенавантаження лівого шлуночка - у 43 (28,7%) хворих. У пацієнтів, хворих на ГХ II-III стадій, стабільна стенокардія напруги I-III функціональних класів спостерігалася у 59, хронічна серцева недостатність I-IIА стадій (за класифікацією Стражеска-Василенка) - у 96 хворих. Поряд з цим обстежили 150 здорових людей (75 жінок і 75 чоловіків), котрих також розподілили на I, II, III групи за віком і статтю.
З метою визначення розмірів порожнин серця, товщини його стінок та функціонального стану лівого шлуночка всім хворим здійснювали ЕхоКГ в М-режимі на апараті “Ехокардіоскоп - ЕКС-У-01”. Дослідження проводили до початку лікування або не раніше, ніж через два дні після відміни гіпотензивних засобів.
Визначали такі ЕхоКГ-показники:
1) діаметр аорти - ДА, в см;
2) діаметр лівого передсердя в діастолу - ЛП, в см;
3) кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка - КСР, в см;
4) кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка - КДР, в см;
5) товщину міокарда задньої стінки лівого шлуночка в діастолу - ТМ, в см;
6) товщину міжшлуночкової перегородки в діастолу - ТП, в см;
7) діаметр правого шлуночка в діастолу - ПШ, в см;
8) масу міокарда лівого шлуночка - ММ, в г;
9) ударний об’єм лівого шлуночка - УО, в мл;
10) фракцію викиду лівого шлуночка - ФВ, в %;
11) хвилинний об’єм кровообігу - ХОК, в л/хв.
Соматична статура людей контрольних і клінічних груп вивчена за 32 антропометричними ознаками, з використанням загальноприйнятої методики В.В.Бунака [1941], з модифікацією П.П.Шапаренка [1994]. Вивчали (в см) такі антропометричні ознаки: 1) довжина тіла; 2) маса тіла; 3) довжина тулуба; 4) довжина верхньої кінцівки; 5) довжина нижньої кінцівки; 6) висота грудей; 7) довжина плеча; 8) довжина кисті; 9) довжина стегна; 10) довжина стопи; 11) ширина грудей; 12) передньо-задній діаметр грудей; 13) ширина плеча; 14) ширина кисті; 15) ширина стопи; 16) довжина обличчя фізіономічна; 17) довжина обличчя морфологічна; 18) ширина обличчя; 19) довжина голови; 20) ширина голови; 21) обхват голови; 22) обхват шиї; 23) обхват грудей; 24) обхват живота; 25) обхват плеча; 26) загальна площа тіла (м2); 27) довжина шиї; 28) обхват стегна; 29) товщина жирової складки спини; 30) товщина жирової складки живота; 31) товщина жирової складки плеча ззаду; 32) товщина жирової складки стегна.
Масу тіла визначали на медичних терезах, довжину тіла і його частин - нижньою штангою антропометра та ковзним циркулем. Діаметр плеча, таза, грудної клітки вимірювали товстотним циркулем, діаметри епіфізних кісток і розміри голови - штанговим циркулем і кронциркулем. Обхватні розміри (обводи) визначали тканинною метричною стрічкою.
Визначення конституціональних типів проведено методом плечо-ростового індексу, тобто відсотковим відхиленням ширини плечей до довжини тіла з урахуванням маси тіла і розвитку підшкірного жиру [Б.А.Никитюк, 1968; В.Г.Ковешников, Б.А.Никитюк, 1992]. За допомогою вказаного індексу визначали мезоморфний, доліхоморфний та брахіморфний типи.
Математичне моделювання показників з виведенням їх рівнянь проведено за допомогою покрокового багатофакторного регресійного аналізу (програма “Sterwise Variable Selection”). За допомогою ЕОМ були обчислені середні значення кардіо-соматометричних показників, їх квадратичні відхилення та вірогідність різності показників за критерієм t Стьюдента.
Результати досліджень і їх висновок. Тип конституції відображає індивідуальність людини, його реактивність і схильність до певних захворювань. Соматотип - це прояв спадкової природи. На основі проведених досліджень встановлено, що у контрольних групах людей доліхоморфія трапляється у середньому в 30%, мезоморфія - в 60,7%, брахіморфія - в 8,6%. Захворювання на ГХ у людей доліхоморфного типу не виявлено. У людей мезоморфного типу ГХ різних стадій трапляється у чоловіків і жінок однаково часто - в 62,7%, у чоловіків і жінок брахіморфного типу частота захворювання на ГХ також збігається і дорівнює 37,3%. Можна прийти до висновку, що ГХ розвивається, як правило, у людей мезо- і брахіморфного типів конституції. Відомо, що надлишкова маса тіла є фактором ризику ГХ, а зменшення маси тіла у таких хворих призводить до зниження артеріального тиску (АТ) [М.С.Кушаковский, 1981; И.К.Шхвацатая, 1992; В.И.Денисюк, 1995, і ін.]. Таким чином, саме соматотипи і маса тіла, як головні ознаки людини, тісно пов’язані з рівнем АТ людини.
Фізичний розвиток людини характеризується перш за все величиною загальних розмірів тіла, які називаються габаритними. Індекс Рорера (відношення маси тіла до росту) був збільшений у чоловіків, хворих на ГХ, в середньому на 15,7%, у жінок, відповідно, - на 30,2%. Масо-об’ємний індекс (індекс угодованості) у чоловіків і жінок, хворих на ГХ, мав тенденцію до прогресивного збільшення.
Проведені дослідження дозволили стверджувати, що ГХ розвивається, як правило, у людей мезо- і брахіморфного соматотипів. Для соматичної статури людей, хворих на ГХ, характерні такі ознаки: звичайні розміри голови, коротка і товста шия, збільшені діаметри та обхватні розміри грудей, живота, кінцівок, укорочені в межах 10% нижні кінцівки і видовжені на 7,3% верхні кінцівки. В цілому тіло обстежених, хворих на ГХ, перевантажене підшкірною жировою масою в середньому на 36%.
Таким чином, виявлені особливості соматичної статури у хворих на ГХ засвідчили, що порушення ліпідного обміну спряжено з ожирінням і найчастіше трапляється у людей з брахіморфною конституцією, до якої належать перераховані вище відмінності ознак будови тіла, які слід вважати прогностичними у розвитку ГХ.
ЕхоКГ-показники, отримані у хворих на ГХ різних клінічних груп, порівнювалися з показниками здорових людей відповідно до віку. З цією метою було складено 6 контрольних груп, по 25 чоловік в кожній (3 чоловічих і 3 жіночих). Фактичні ЕхоКГ-показники, отримані для жінок, хворих на ГХ I стадії, порівнювалися з показниками I жіночої контрольної групи і т.п.
Проведені обстеження дозволили встановити, що у жінок, хворих на ГХ I стадії, в порівнянні зі здоровими жінками визначається вірогідне збільшення фактичних величин ДА, ЛП, УО і ХОК (р<0,05). У чоловіків, хворих на ГХ I стадії, в порівнянні зі здоровими чоловіками того ж віку (I чоловіча група контролю) за даними ЕхоКГ-дослідження визначалося вірогідне збільшення ЛП, КДР, УО, ХОК і ФВ (р<0,05).
Отже, у хворих на ГХ I стадії, в порівнянні зі здоровими людьми відповідного віку за даними ЕхоКГ-дослідження спостерігаються початкові ознаки ремоделювання серцевого м’яза. У жінок ці зміни визначаються збільшенням розміру кореня аорти і розміру лівого передсердя (останнє, можливо, відбувається за рахунок ранньої діастолічної дисфункції лівого шлуночка).
У чоловіків, хворих на ГХ I стадії, в порівнянні зі здоровими чоловіками відповідного віку визначаються збільшення розмірів лівого передсердя і кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка. На відміну від жінок, у яких ремоделювання лівого шлуночка на ранніх стадіях ГХ йде шляхом погіршання його діастолічної функції, у чоловіків - спостерігається компенсаторне поліпшення умов наповнення лівого шлуночка, яке забезпечує початкову адаптацію серцевого м’яза до підвищеного АТ. Приведені дані свідчать, що ремоделювання лівого шлуночка при ранніх стадіях ГХ у чоловіків і жінок відбувається за різними механізмами. У хворих на ГХ I стадії, незалежно від їх статі, спостерігається переважно гіперкінетичний тип гемоциркуляції.
Інші зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки спостерігалися при ГХ II стадії. Отримані дані свідчать, що у жінок з цим захворюванням спостерігаються значні порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки і ремоделювання лівого шлуночка. Це характеризується розвитком дилатації всіх порожнин серця (збільшення величин КСР, КДР, ЛП і ПШ), гіпертрофії міокарда лівого шлуночка (збільшення величин ТМ, ТП і ММ) і погіршання скоротливої здатності його міокарда (зменшення величини ФВ) (р<0,05). Аналогічні зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки спостерігалися у чоловіків, хворих на ГХ II стадії: вірогідне збільшення величин ДА, ЛП, КСР, КДР, ТМ, ТП, ММ (р<0,01) і зменшення УО і ФВ (р<0,01), за тим винятком, що в порівнянні з жінками у них не визначалося суттєвого збільшення ПШ, однак визначалося вірогідне зменшення УО.
У хворих на ГХ II стадії спостерігаються значні негативні зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки, які у жінок і чоловіків мають практично однаковий характер збільшення порожнини лівого шлуночка, лівого передсердя та правого шлуночка (останнє визначалося лише у жінок), розвиток гіпертрофії лівого шлуночка та збільшення маси його міокарда, погіршання інотропної функції лівого шлуночка, яке характеризувалося зменшенням фракції викиду та ударного об’єму серця (останнє визначалося лише у чоловіків). Центральна гемодинаміка у цих хворих здійснюється переважно за рахунок еу- та гіпокінетичного варіантів.
У жінок, хворих на ГХ III стадії, в порівнянні з жінками, хворими на ГХ II стадії, визначалося більш значне збільшення величин показників dA, ЛП, КДР, ТМ, ММ, ПШ (р<0,05), що свідчило про більш виражені порушення функціонального стану шлуночків у жінок, хворих на ГХ III стадії. У чоловіків, хворих на ГХ III стадії, в порівнянні з чоловіками, хворими на ГХ II стадії, спостерігалося більш значне збільшення величин показників dA, ЛП, КСР, КДР, ТМ, ММ, ПШ і зменшення ФВ (р<0,05), що також свідчило про більш виражені порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки у чоловіків, хворих на ГХ III стадії.
Таким чином, приведені дані свідчать про те, що у хворих на ГХ II і III стадій спостерігаються цілком аналогічні негативні зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки. Вони більш виражені у хворих на ГХ III стадії (збільшення порожнин серця, маси міокарда лівого шлуночка і зменшення його скорочувальної функції). Ці зміни у жінок і чоловіків мають однонаправлений характер. Центральна гемоциркуляція у хворих на ГХ II і III стадій здійснюється переважно за рахунок еу- та гіпокінетичного варіантів.
Нами за допомогою пошагового багатофакторного регресивного аналізу створено 66 нормативних моделей ЕхоКГ показників окремо для жінок і чоловіків у трьох групах обстежених здорових людей в залежності від їх статури, які приводяться в дисертаційній роботі. В ролі вхідних параметрів моделей використовувалися 32 соматометричних показники та 11 ЕхоКГ-ознак, із них 8 структурних, 3 функціональних показники внутрішньосерцевої гемодинаміки. Створення математичних моделей структурних і гемодинамічних ознак серця на основі регресійного пропорційного співвідношення з різними соматичними ознаками привело до цілісного взаємозалежного розуміння будови організму людини, існування щільних кореляційних залежностей між формами внутрішніх і зовнішніх структур. Покроковий регресійний аналіз свідчить про те, що в системі зв’язків провідна роль належить соматичним ознакам. Більше 50% варіабельності усіх ознак серця залежить саме від соматичних ознак. Кожен з ЕхоКГ показників змодельований на основі вихідних антропометричних даних окремо у чоловіків і жінок у 3-х контрольних групах з урахуванням вікової періодизації. Встановлені пріоритетні соматичні ознаки, до яких належать: довжина тіла, довжина і ширина обличчя та голови, обхват голови, довжина і обхват шиї, ширина плечей, кисті, передньо-задній діаметр грудей, обхват грудей, живота, товщина жирових складок на животі, плечі та стегні, за допомогою яких можна прогнозувати створення структурно-функціональних моделей серця. До складу моделей найчастіше входять соматичні ознаки, які відображають габаритні розміри тіла чоловіків і жінок і безпосередньо впливають на стан серцево-судинної системи. Отримані належні дані ЕхоКГ показників індивідуального серця з урахуванням соматометричних показників у здорових людей, які повинні бути в нормі, дозволяють порівнювати їх з фактичними ЕхоКГ показниками у хворих на ГХ. Запропонований метод об’єктивізує оцінку показників індивідуального серця у порівнянні з необхідною нормою, обчисленою за власними соматичними параметрами.
При проведенні порівняльної характеристики належних соматометричних і фактичних величин ЕхоКГ показників у жінок, хворих на ГХ I стадії, визначалося вірогідне збільшення величин ТМ, ТП і ММ (p < 0,05). В порівнянні належних соматометричних показників з даними контрольної групи здорових суттєвих змін ЕхоКГ показників не визначено. У чоловіків, хворих на ГХ I стадії, як і у жінок, за даними ЕхоКГ дослідження також визначали вірогідне збільшення ТМ, ТП і ММ (p < 0,05) в порівнянні з їх належними соматометричними величинами.
Однак, на відміну від жінок, у них також спостерігалося допоміжне суттєве збільшення КДР лівого шлуночка (p > 0,05). Отримані дані свідчать про те, що у хворих на ГХ I стадії за даними ЕхоКГ дослідження визначаються ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, а у чоловіків, на відміну від жінок, ще й збільшення його кінцево-діастолічного розміру. Це свідчить про те, що ознаки початкового ремоделювання лівого шлуночка спостерігаються вже на ранніх стадіях ГХ, причому у чоловіків і жінок вони мають різний характер. Так, у жінок іде формування концентричної гіпертрофії лівого шлуночка (гіпертрофічний морфофункціональний тип), а у чоловіків - вже на ранніх стадіях формується змішана гіпертрофія його міокарда (дилатаційно-гіпертрофічний морфофункціональний тип). Однак порушення скорочувальної функції лівого шлуночка у хворих на ГХ I стадії не спостерігається.
При порівнянні ЕхоКГ показників з показниками, отриманими для груп контролю відповідної статі та віку, у хворих на ГХ I стадії ознак гіпертрофії лівого шлуночка не спостерігається. Збільшення кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка у чоловіків, хворих на ГХ I стадії, спостерігається як в порівнянні з належною величиною, так і в порівнянні з величиною, отриманою для групи контролю відповідного віку, що свідчить про початкове компенсаторне включення закону Франка-Старлінга, направлене на збереження насосної функції серця.
У жінок, хворих на ГХ II стадії, за даними ЕхоКГ дослідження визначається вірогідне збільшення величин dА, ЛП, КСР, ТП, ММ і ПШ (p < 0,01) та зменшення УО, ФВ і ХОК (p < 0,001) в порівнянні з їх належними соматометричними величинами. Отримані дані свідчать про те, що ремоделювання серця у жінок, хворих на ГХ II стадії, йде шляхом формування вираженої концентричної (гіпертрофічний морфофункціональний тип) гіпертрофії лівого шлуночка (збільшення величин ТП, ТП і ММ) при суттєво зміненому КСР і КДР (дилатаційний морфофункціональний тип), яка супроводжується значним погіршанням скорочувальної функції серця (збільшення КСР і зменшення УО, ФВ і ХОК). Збільшення розміру ЛП при суттєво незміненому КДР може свідчити про погіршання наповнення лівого шлуночка в діастолу, а збільшення розміру ПШ - про перенавантаження малого кола кровообігу.
У чоловіків, хворих на ГХ II стадії, за даними ЕхоКГ-дослідження визначалося вірогідне збільшення величин dА, ЛП, КСР, КДР, ТМ, ТП і ММ (p < 0,05) та зменшення УО, ХОК, ФВ (p < 0,001), що свідчить про формування ремоделювання серця шляхом утворення вираженої змішаної (гіпертрофічно-дилатаційний морфофункціональний тип) гіпертрофії лівого шлуночка (збільшення ТМ, ТП і ММ при суттєвому збільшенні КДР). Ці зміни призводять до значного погіршання скорочувальної функції міокарда (збільшення КСР, КДР, зменшення УО, ФВ і ХОК) і збільшення розмірів ЛП, однак на відміну від жінок, не спостерігається ознак перенавантаження ПШ. Аналогічні зміни кардіогемодинаміки спостерігались у чоловіків, хворих на ГХ II стадії, при порівнянні фактичних величин ЕхоКГ з показниками II чоловічої групи контролю.
Таким чином, у хворих на ГХ II стадії при порівнянні фактичних ЕхоКГ показників з даними кардіосоматометричних моделей виявлений схожий характер ремоделювання лівого шлуночка у жінок і чоловіків. Однак у жінок, на відміну від чоловіків, визначаються ще й ознаки перенавантаження малого кола кровообігу, що характеризується збільшенням розміру правого шлуночка. У жінок, хворих на ГХ II стадії, визначається дисоціація в характері процесів ремоделювання лівого шлуночка, при порівнянні фактичних величин ЕхоКГ-показників з належними, отриманими за допомогою соматометричних моделей, та показниками, отриманими для групи контролю того ж віку. У чоловіків цієї тенденції не спостерігається.
У жінок, хворих на ГХ III стадії, за даними ЕхоКГ дослідження визначається вірогідне збільшення величин dА, ЛП, КСР, КДР, ТМ, ТП, ММ і ПШ (p < 0,05) та зменшення УО, ФВ і ХОК (p < 0,001) в порівнянні з їх належними соматометричними величинами. Це свідчить про те, що процеси ремоделювання серця відбуваються шляхом формування вираженої змішаної (гіпертрофічно-дилатаційний морфофункціональний тип) гіпертрофії лівого шлуночка (збільшення величин ТМ, ТП і ММ при вірогідно збільшеному КДР), яка супроводжується значними порушеннями його скорочувальної функції (збільшення КСР і КДР, зменшення УО, ФВ і ХОК) і ознаками перенавантаження ПШ (збільшення величини ПШ). Аналогічні дані у жінок, хворих на ГХ III стадії, були отримані при порівнянні фактичних величин ЕхоКГ показників з показниками III жіночої групи контролю, за тим винятком, що суттєвого зменшення величини ХОК не визначалося.
У чоловіків, хворих на ГХ III стадії, визначаються такі ж результати дослідження процесів ремоделювання серця, як у жінок.
Таким чином, у чоловіків і жінок, хворих на ГХ III стадії, виявлений однаковий дилатаційно-гіпертрофічний морфофункціональний тип (змішана гіпертрофія лівого шлуночка), який супроводжується значним погіршанням інотропної функції лівого та перенавантаженням правого шлуночків.
Таким чином, створення ЕхоКГ моделей серця за допомогою соматичних ознак як у здорових людей, так і у хворих на гіпертонічну хворобу, є першим кроком до моделювання внутрішніх органів і запровадження результатів дослідження в клініку. Запропонований метод дослідження дозволяє об’єктивізувати оцінку ЕхоКГ показників індивідуального серця у порівнянні з відповідними даними людей контрольної групи. Крім цього, метод кардіо-соматометричного моделювання дозволяє обчислити за власними соматичними ознаками належні ЕхоКГ моделі структурних і функціональних ознак серця та порівняти їх з фактичними даними, які виникли під впливом розвитку ГХ. Соматометричні належні ЕхоКГ показники більш точні, ніж ЕхоКГ дані контрольних груп здорових людей. Отримані формули обчислення належних соматометричних ЕхоКГ показників коректні і не потребують визначення ЕхоКГ параметрів у здорових людей контрольних груп.
Висновки
1. ГХ розвивається переважно - в 62,7% у людей мезоморфного та в 37,3% випадків у людей брахіморфного соматотипів. У людей, хворих на ГХ, визначаються характерні особливості соматичної статури: коротка і товста шия, збільшені діаметри плечей, таза та обхватні розміри грудей, живота, плеча, передпліччя, стегна, гомілки. Укорочені в цілому на 10% нижні кінцівки і видовжені на 7,3% верхні кінцівки. Тіло людей, хворих на ГХ, перенавантажене підшкірножировою масою у середньому на 46%.
2. На основі урахування антропометричних ознак тіла людини і ехокардіографічних показників серця вперше обчислені нормативні математичні моделі серця, що відображують тісний зв’язок зовнішніх форм і розмірів тіла з ЕхоКГ параметрами серця. Використання сучасного математичного аналізу з застосуванням ЕОМ дає можливість створювати соматокардіометричні моделі у клінічних умовах і з більшою об’єктивністю здійснювати діагностику ранніх стадій гіпертонічної хвороби.
3. Створення математичних ехокардіографічних моделей серця у хворих на ГХ за їх власними соматичними розмірами дозволило отримати належні ехокардіографічні дані. Порівняння їх з ехокардіографічними показниками, які виникли під впливом змінених гемодинамічних умов, дало можливість вже у I стадії ГХ встановити початкові ознаки процесу ремоделювання лівого шлуночка (гіпертрофія міокарда, збільшення його маси, дилатація його порожнини).
4. Процес ремоделювання лівого шлуночка при першій стадії ГХ у жінок і чоловіків має різний характер. Встановлена дисоціація між даними порівняння фактичних ехокардіографічних показників з належними показниками, розрахованими за допомогою власних соматокардіографічних моделей у хворих на ГХ І стадії. При ІІ і ІІІ стадіях хвороби статевих розбіжностей між даними ехокардіографічних показників не виявлено.
5. У жінок, хворих на ГХ I стадії, процес ремоделювання лівого шлуночка відбувається за рахунок формування концентричної гіпертрофії (гіпертрофічний морфофункціональний тип), а у чоловіків вже на ранніх стадіях ГХ формується змішана гіпертрофія (дилатаційно-гіпертрофічний морфофункціональний тип) без порушення скорочувальної функції лівого шлуночка у хворих на ГХ I стадії.
6. Ремоделювання серця у жінок, хворих на ГХ II стадії, відбувається шляхом концентричної гіпертрофії лівого шлуночка (гіпертрофічний морфофункціональний тип), про що свідчать збільшення величин ТМ, ТМШП і ММ, при суттєво незміненому КДР. Гіпертрофія лівого шлуночка супроводжується значним погіршанням його скорочувальної функції ( збільшення КСР та зменшення УО, ФВ і ХОК). Збільшення розміру ЛП при суттєво незміненому КДР свідчить про погіршання наповнення ЛШ в діастолу, а збільшення розмірів правого шлуночка - про перенавантаження малого кола кровообігу.
7. Ремоделювання серця у чоловіків, хворих на ГХ II стадії, відбувається шляхом формування вираженої змішаної гіпертрофії лівого шлуночка (гіпертрофічно-дилатаційний морфофункціональний тип), що супроводжується збільшенням ТМ, ТМШП і ММ при суттєвому збільшенні КДР, що призводить до значного порушення скорочувальної функції (збільшення КСР і КДР та зменшення УО, ФВ та ХОК).
8. У жінок і чоловіків, хворих на ГХ III стадії, спостерігається дилатаційно-гіпертрофічний морфофункціональний тип (змішана гіпертрофія лівого шлуночка), який супроводжується значним погіршанням скорочувальної функції лівого і перенавантаженням правого шлуночків.
Практичні рекомендаціЇ
1. Запропонований метод математичного моделювання соматометричних величин об’єктивізує аналіз структурних і гемодинамічних ЕхоКГ показників при ГХ без використання контрольної групи здорових.
2. Створені соматометричні моделі належних ЕхоКГ показників у хворих на ГХ різних стадій в клінічних умовах дають можливість з більшою точністю здійснювати діагностику ранніх стадій захворювання, ніж порівняння фактичних величин ЕхоКГ параметрів з даними контрольної групи здорових людей.
3. При наявності у людей таких особливостей соматичної статури, як коротка і товста шия, збільшення діаметрів плечей, таза та обхватних розмірів грудей, живота, плеча, передпліччя, стегна, гомілки, укорочення нижніх кінцівок у середньому на 10%, видовження верхніх кінцівок на 7,3%, перенавантаження підшкірножировою масою на 36% можна прогнозувати можливий розвиток ГХ.
4. Проведений аналіз фактичних і належних соматометричних ЕхоКГ показників дає змогу діагностувати при ГХ I стадії початкові процеси ремоделювання (гіпертрофія міокарда, збільшення його маси, дилатація кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка).
Друковані роботи за темою дисертації
1. Шапаренко Г.П. Порівняльна характеристика фактичних і належних ехокардіографічних показників при гіпертонічній хворобі III стадії // Вісник Вінницького державного медичного університету.- Вінниця, 1997.- № 1-2.- С. 54–55.
2. Шапаренко Г.П. Процеси ремоделювання серця при II стадії гіпертонічної хвороби // Вісник Вінницького державного медичного університету.- Вінниця, 1998, квітень.- С. 262-263.
3. Шапаренко Г.П. Роль процесу ремоделювання серця у розвитку гіпертонічної хвороби III стадії // Вісник Вінницького державного медичного університету.- Вінниця, 1998.- С. 264-265.
4. Шапаренко Г.П. Внутрішньосерцева гемодинаміка і ремоделювання серця при гіпертонічній хворобі II та III стадії // Укр. кардіологічний журн.- 1998.- № 7–8.- С. 22–24.
5. Шапаренко П.Ф., Шапаренко Г.П. Особенности телосложения больных гипертонической болезнью // Семинар-совещание: Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: Тез. докл. - Винница, 1991.- С. 34.
6. Шапаренко Г.П., Денисюк В.И. Функциональное состояние сердца и внутрисердечная гемодинамика у больных гипертонической болезнью 2-й стадии // Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность.- К.,1992.- С. 98–101.
7. Осядла Е.С., Шапаренко Г.П., Колесник П.Ф., Веретко Ю.В. Функціональний стан мікроциркуляторного русла при рефрактерних до лікування аритміях серця // Х об’єд. наук. мед.-техн. конф.: Тези доп.- Вінниця; Київ, 1992.- С. 43.
8. Шапаренко Г.П., Кравець О.Н., Осядла Е.С. Ехокардіографічна структура серця при гіпертонічній хворобі // Х об’єд. наук. мед. – техн. конф. : Тези доп. – Вінниця; Київ, 1992.- С. 60.
9. Шапаренко Г.П., Денисюк В.І. Антропологічні розміри тіла у хворих жінок на гіпертонічну хворобу III cтадії // II наук.-практ. конф. лікарів територіального медичного об’єднання міської клінічної лікарні № 4, 15–16 травня 1995 р.: Матеріали і тези доп.- Вінниця, 1995.- С. 28.
10. Шапаренко Г.П., Денисюк В.І., Шапаренко П.П. Антропологічні розміри тіла у хворих чоловіків на гіпертонічну хворобу I стадії // II наук. практ. конф. лікарів територіального медичного об’єднання міської клінічної лікарні № 4, 15–16 травня 1995 р.: Матеріали і тези доп.- Вінниця, 1995.- С. 41-42.
11. Шапаренко Г.П., Денисюк В.І., Шапаренко П.П. Антропологічні розміри тіла у здорових чоловіків різного вікового складу // II наук. практ. конф. лікарів територіального медичного об’єднання міської клінічної лікарні № 4, 15 – 16 травня 1995р.: Матеріали та тези доп. – Вінниця, 1995.- С.44.
12. Шапаренко Г.П. Розмірно-метрична залежність морфофункціональних показників серця від соматичної статури здорових людей та хворих на гіпертонічну хворобу // Перший міжнар. конгр. з інтегративної антропології: Матеріали конгр.- Тернопіль, 1995.- С. 342.
13. Шапаренко П.Ф., Шапаренко Г.П. Пропорциональные зависимости между параметрами тела и сердца человека // Экологическая антропология: Ежегодник.- Минск,1996.- С. 276 – 281.
14. Шапаренко П.Ф., Шапаренко Г.П., Гуминский Ю.И., Ермольев В.А., Логвиненко В.А. Пропорциональная детерминированнность параметров тела и сердца человека // Морфология.- С.-Пб., 1996. - № 2.- С. 105.
15. Шапаренко Г.П., Шапаренко П.П. Пропорційні сомато-кардіометричні залежності параметрів тіла і серця людини // Міжнар. конф.: Актульні питання морфології: Зб. наук. робіт: Матеріали конф.- Тернопіль,1996.- С. 388–393.
16. Шапаренко П.Ф., Шапаренко Г.П. Пропорциональные зависимости между параметрами тела и сердца человека // Актуальные вопросы морфогенеза сердца: Материалы науч. симпоз., посвящ. 80-летию каф. анатомии человека ДГМА: Сб. науч. работ.- Днепропетровск, 1996.- С. 133–140.
17. Шапаренко Г.П., Шапаренко П.П. Конституція, соматотип і гіпертонічна хвороба людини // Наукові записки: Щорічник.- Київ,1997.-
Ч. 2.-С. 538 – 542.
18. Шапаренко П.Ф., Шапаренко Г.П. Пропорции между параметрами тела и сердца человека // Функциональная анатомия сосудистой системы: Материалы науч. конф. , посвящ. 125-летию со дня рожд. акад. В.Н.Тонкова.- С.- Пб., 1997.- С. 163–167.
19. Шапаренко Г.П. Взаимосвязь между эхокардиографическими признаками сердца и размерами тела человека // Принцип пропорції, симетрії, структурної гармонії та математичного моделювання в морфології: Матеріали міжнар. симпоз., 5-9 травня 1997р. – Вінниця, 1997.- С. 214-215.
20. Шапаренко П.Ф., Шапаренко Г.П. Эхокардиографические модели структурно-функциональных признаков сердца // Всерос. науч. конф. анатомов, гистологов и эмбриологов: Закономерности морфогенеза и регуляция тканевых процессов в нормальных, экспериментальных и патологических условиях: Материалы конф., 22–23 апр. 1998 г.- Тюмень, 1998.- С. 46-47.
21. Шапаренко П.Ф., Шапаренко Г.П. Конституционально-морфологический тип у больных гипертонической болезнью // Морфофункциональные преобразования органов и тканей при воздействии на организм экстремальных факторов: Материалы науч. конф., посвящ. 75-летию со дня рожд. проф. Е.А.Дыскина.- С.-Пб., 1998.- С. 145–148.
| 
