Библиотечный каталог авторефератов Украины

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНЕ ПІДПРИЄМСТВО  “УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МОРСЬКОЇ МЕДИЦИНИ”

БУРДЕЙНИЙ  ІГОР ВІКТОРОВИЧ 

                                                                                        УДК 616.12-005.4

СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНІ ЗМІНИ СЕРЦЯ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ У ПРАЦІВНИКІВ МОРСЬКОГО ТРАНСПОРТУ, ЯКІ СТРАЖДАЮТЬ НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ

14.01.34. – Авіаційна, космічна та  морська

медицина

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації  на  здобуття  наукового ступеня

кандидата  медичних  наук

Одеса – 1999

Дисертацією  є  рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті та на базі  Чорноморської центральної клінічної басейнової лікарні на водному транспорті МОЗ України.

Захист відбудеться “11”_жовтня_1999 року, о  15  годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.41.617.01. в Державному підприємстві “Український науково-дослідний інститут морської медицини” (270049,

м. Одеса, вул. Суднобудівельна,1)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Державного підприємства “Український науково-дослідний інститут морської медицини” (270049, м. Одеса, вул. Суднобудівельна,1)

Автореферат розісланий “_20_”   серпня___ 1999 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент                                                     Окатьєва Н.А.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Основною причиною смертності й інвалідизації населення працездатного віку (45-60 років) у розвинених країнах  є ішемічна хвороба серця (ІХС), яка становить 28,9 % від загальної смертності. В структурі загальної смертності четверте місце належить смертності від ішемічної хвороби серця і третє місце - від цереброваскулярних захворювань (Оганов Р. Г., 1990;  Deev A. D., Oganov R. G., 1989). Найбільш частим ускладненням ІХС (40-50%) є хронічна серцева недостатність (ХСН) (Rudolph W., 1990; Teerlink John R., Goldhaber Samuel Z., Pfeffer Marc A., 1991). Прогноз при ХСН несприятливий  (Фитилева Е. Б., 1983; M. Belder, C. Pemphrey, J. Skehan et al., 1988; A. Bruschke, J. Kramer, E. Bal et al., 1989) у зв’язку з тим,  що більш ніж  поло­вина хворих  помирає протягом перших 5 років після появи клінічних симптомів. Розповсюдженість ХСН, за епідеміологічними даними (Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский, Ю. В. Сополева, 1998), у розвинених країнах становить 1 %, сягаючи 10 % серед осіб похилого і старечого віку.

Слід зауважити, що професія моряка має переважне зна­чення у формуванні серцево-судинних захворювань (Лисобей В. А., 1994) і з віком виявляється тенденція до зростання частоти розповсюдженості фак­торів ризику ІХС у всіх професійних групах плав­складу (Е. В. Каза­кевич, Е. В. Сердечная, Е. Н. Орехова и соавт., 1995), причому розповсюдженість факторів ризику серед командного складу є більш високою, ніж серед рядового складу (Лісобей В. О., 1995).

Після 10 років праці на флоті звернення моряків до лікувальних закладів у серед­ньому зростає на 70 %, а після 20 років праці – у 3,5-4 рази порівняно з та-кою при трудовому стажі менше 3 років (Мацевич Л. М., 1986). Питома вага хвороб орга­нів кровообігу у пацієнтів віком 30-45 років,  за даними їх звернень, становила 7,8 %, або 40,1 на 1000 осіб (Лобенко А. А., Асмолов А. К., 1991).

Згідно з літературними даними (H. N. Sabbah, T. Kono, 1992), структурно-функціональні зміни міокарда передують клінічним виявам ХСН і несприятливо впливають на тривалість життя. Основними препа­ратами, які застосовуються для лікування хворих на ІХС з ХСН, є нітрати, β-адре­ноблокатори, блокатори ан­гіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), серцеві глікозиди, але розвиток ряду побічних ефектів внаслідок вживання вищезазначених препаратів обмежує їх використання. Так, у дослідженні Beta Bloker Heart Attack Trial (K. Chadda, S. Goldstein, R. Byington et al., 1986) проде­монстровано значне зменшення випадків раптової смерті на фоні вживання β-адреноблокаторів, але вихідне зниження скорочувальної здатності лівого шлуночка у хворих на ІХС з ХСН обмежує застосування β-ад­ре­ноблокаторів. У дослідженні (CONSESUS, 1987) наводяться дані щодо покращання віддаленого прогнозу у хворих на ХСН внаслідок пригнічення надмірної ак­тивності ренін-ангіо­тензинової системи (РАС), що спостерігається у хворих на ХСН (Бранчевский Л. Л., 1978; Л. В. Касаткина, В. Н. Пивоваров, Е. В. Маркова и др., 1979), з допомогою ін­гібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ). Проте інгібітори АПФ не повністю  пригнічують РАС у зв’язку з наявністю в організмі АПФ-незалежного шляху утворення ангіотензину II (Husain A., 1993), їх застосування також обмежує ряд побічних явищ (Goldberg A. I., Dunlay M. C., Sweet C. S., 1995). У дослідженні The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (1989) доведено, що лікування хворих серцевими глікозидами, які мають позитивну інотропну дію, набагато  підвищувало ймовірність життєво шкідливих аритмій, а застосування інгібіторів АПФ супроводжувалося рядом побічних е­фектів, одним із яких є сухий кашель, частота якого у хворих, за даними літератури, становила від 3 % до 8,8 %  (Goldberg A., 1995).

Таким чином, у доступній нам літературі нема робіт, присвячених вивченню питань щодо структурно-функціональних змін серця у хворих на ІХС з ХСН, які працюють на морському транс­порті. Разом із тим потребує дослідження проблема впливу блокаторів рецепторів ангіотензину II на структурно-функціональні зміни серця, електрогенез серцевого м’яза, можливість регресу гіпер­трофії, а застосування блокаторів рецепторів ангіотензину II з практичною метою має потребу теоретичного обгрунтування стосовно їх використання для покращання якості лікування і відновлення працездатності робітників морського транспорту.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є  фрагментом держбюджетної НДР (№ держреєстрації 0193U039627), що виконува­лася на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії Одеського державного медичного університету. 

Мета та завдання дослідження. Мета дослідження — вивчити  структурно-функціональні зміни серця у хворих на ІХС з ХСН, які мали тривалий стаж праці на морському транспорті, й можливість корекції виявлених порушень із включенням до комплексної терапії блокаторів ре­цепторів ангіотен­зину II.

Для досягнення зазначеної вище мети необхідно було вирішити такі завдання:

1.  Провести порівняльний аналіз розповсюдженості захворювань серцево- судинної системи і смертності від них у робітників морського транспорту і мешканців м. Одеси.

2. Вивчити структурно-функціональні зміни серця у робітників мор­ського транспорту, які страждають на ІХС з ХСН, на підставі даних інструмен­тальних методів дослідження.
3. Виконати порівняльний аналіз значущості структурно-функціональних по­казників серця у ранній діагностиці ХСН у робітників морського транс­порту і можливість застосування їх під час проведення професійного від­бору.
4. Виявити особливості дії блокатора рецепторів ангіотензину II (козаар) на структурно-геометричні показники лівого шлуночка, електрогенез серця, анаеробний поріг у хворих на ІХС із різною виразністю ХСН.
5. Здійснити порівняльний аналіз ефективності дії блокатора рецеп­торів ангіотензину II (козаар) і блокатора АПФ (еналаприл) на структурно-гео­метричні показники лівого шлуночка, динаміку біохімічних показників, толерантність до фізичного навантаження, електро­генез серця й анаероб­ний поріг у хворих на ІХС з ХСН із різною виразністю ХСН.
6. Обгрунтувати застосування блокатора ре­цепторів ан­гіотензину II (козаар) у ком­плексній терапії хворих на ІХС з ХСН для запобігання процесам кар­діоремоделювання.

Наукова новизна одержаних результатів. Внаслідок порівняльного   аналізу щодо розповсюдженості ІХС і смертності від неї виявлено істотне перевищення даних показників серед робітників морського транспорту  порівняно з відповідними показниками серед мешканців м. Одеси.

Вперше вивчено дію козаару на структурно-геометричні показники лівого шлуночка з різним ступенем ХСН й обгрунтовано його застосування для ро­бітників морського транспорту з метою відновлення їх працездатності.

Вперше проведено порівняльний аналіз ефективності дій козаару й еналаприлу на структурно-геометричні, об’ємні, функціональні показники лівого шлуночка у робітників морського транспорту, які страждають на ІХС з ХСН.

Розроблено й обгрунтовано оптимальну дозу козаару з метою запобігання прогресуванню ХСН при ІХС на підставі вивчення структурно-геометричних показників лівого шлуночка (ЛШ).

Вперше визначено доклінічні зміни структурно-геометричних, функ­ціональних показників лівого шлуночка, які передують явній систолічній дисфункції ЛШ і заслуговують на пильну увагу під час про­ведення профвідбору робітників морського транспорту.

Практичне значення одержаних результатів. Блокатор рецепторів ангіо­тензину II (козаар) є найбільш ефективним для застосування хворим на ХСН із гіпер­трофією лівого шлуночка як кардіорепаративного препарату у зв’язку з тим, що він спричиняє регрес гіпертрофії лівого шлуночка, а також здійснює протиішемічний ефект, стабілізує електрогенез серцевого м’яза, поліпшує якість життя.

Контроль за змінами структурно-геометричних (індекс маси міо­карда (іММ) ЛШ, індекс сферичності (ІС), відносна товщина стінки (ВТС) ЛШ), функціональ­них (міокардиальний стрес, порушення діастолічної функції ЛШ) по­казників  лівого шлуночка було впроваджено у роботу профвідбірної комісії плавскладу при Чорноморській центральній басейновій клінічній лікарні  на водному транспорті (ЧЦБКЛ на ВТ).

Застосування блокатора рецепторів ангіотензину II (козаар) з метою запобігання процесам кардіоремоделювання  й  прогресування  хронічної  серцевої

недос­татності у робітників морського транспорту рекомендовано для використання у ЧЦБКЛ на ВТ.

Особистий внесок здобувача. Самостійно виконано аналіз показників розповсюдженості ІХС і смертності від неї серед працівників морського транспорту; здійснено клінічне обстеження працівників морського транспорту, хворих на ІХС із серце­вою недостатністю; проведено електрокардіографію, ультразвукове дослідження серця з обчисленням маси міокарда, індексу сферичності, відносної товщини стінки лівого шлуночка; здійснено спіровелоергометрію, визначено пізні потенціали ш­луночків; проведено лікування даної категорії хворих; виконано клінічний аналіз отриманих результатів у цій категорії пацієнтів, аналіз біохімічних змін,  статистичний аналіз даних досліджень.

Апробація результатів дисертації. Апробація проведена на засіданні ка­федри пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії, спільному засіданні УПК те­рапевтичні спеціальності,  кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії, морської медицини Одеського державного медичного університету, на науково-практичній конфе­ренції, присвяченій 100-річчю з дня народження М. О.  Ясиновсь­кого.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць (із  них 3 – статті у фахових журналах, 2 – у матеріалах і тезах конференцій).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 159 сторінках, ілюстрована 29 таблицями  і 7 рисун­ками. Робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, результатів власних досліджень, аналізу й узагальнень результатів досліджень, висновків, списку літератури, який  містить 262 джерела вітчизняних і зарубіжних авторів.

Основний зміст роботи

Методика проведення досліджень. З метою вивчення розповсюдженості ІХС і летальності від неї серед робітників морського транспорту на базі  Чорномор­ської централь­ної клінічної басейнової лікарні на водному транспорті, по­ліклініки № 3 плавскладу м. Одеси проводився ретроспективний аналіз даних показників. Також виконувався порівняльний аналіз розповсюдженості ІХС і смертності від неї серед мешканців м. Одеси і робітників морського транспорту. З числа пацієнтів, які перебували на диспан­серному обліку, для пог­либленого  обстеження і подаль­шого спостереження було відібрано 180 осіб з діагнозом стенокар­дії напруження II-III функ­ціональних класів із явищами серцевої недос­татності IIA, IIБ стадій згідно з робочою класифікацією серцевої недостатності Україн­ського наукового товариства кардіологів (1996). Діагностика і лікування проводилися на базі кафедри про­педевтики внутрішніх хвороб і терапії Одеського державного медичного університету, міського кардіо­ревматологічного цен­тру і Чорноморської центральної басейнової кліні­чної лікарні на водному транспорті м. Одеси. Відповідно до визначених завдань усі пацієнти були розподілені за 3-ма групами по 60 осіб у кожній. Пацієнти контрольної групи підлягали традиційному лікуванню (нітрати, серцеві глікозиди, сечогінні препарати). Пацієнти основної групи (60 осіб) додатково вживали енала­прил дозою 12,5±2,5 мг на добу, 60 осіб отримували козаар дозою 37,5±12,5 мг. У пацієнтів кожної групи в 50 % випадків спостерігалася IIА стадія ХСН, у решти хворих – IIБ стадія ХСН. Усі під­групи хворих збігалися за показниками стосовно віку, статі, ступеня тяжкості серцевої недостатності. Зважаючи на специфіку роботи на морському транспорті, до дослідження було залучено тільки чоловіків. Середній вік хворих, які брали участь у дослідженні, становив 64±4 роки (від 60 до 68 років).

Функціональний стан міокарда лівого шлуночка оцінювався на підставі даних ехокардіографії, яка проводилася з допомогою апарата Dornier-A 14800 (Німеччина) в М- і В- режимах, датчиком 3,5 МГц у положенні пацієнта на лівому боці за стандартною методикою (Feigenbaum, 1994).

Ступінь виразності гіпертрофії міокарда лівого шлуночка оціню­вали, вимірюючи товщину задньої стінки лівого шлуночка, товщину  між­шлуночкової перегородки під час діастоли й обчислюючи масу міокарда за фор­мулою R. Devereux, згідно з конвенцією Penn (1986). Насосну функцію лівого шлуночка, обчислену автоматично за L. Teichholtz, оцінювали за фрак­цією викиду. Структурно-геометричні зміни, що мали місце внаслідок кардіо­ремоделювання, а також кардіорепаративні ефекти від терапії, яка проводилась, оцінювали на підставі показників відносної товщини стінки ЛШ, індексу сферичності ЛШ.

Діастолічну функцію лівого шлуночка оцінювали на підставі реє­ст­рації допплерівського сигналу з апікального доступу. Оцінювалися показники трансмітрального кровоплину під час ранньої діастоли (М1) і систоли передсердь (М2), а також їх співвідношення (М1/М2). 

Визначення толерантності до фізичного навантаження, починаючи з мінімального навантаження 25 Вт (150 кГм/хв) і ступінчасто збільшуючи на 25 Вт, проводилося завдяки використанню велоергометра фірми Schiller, тривалість  навантаження після його чергової зміни щоразу становила 3 хв. Для оцінювання функціонального стану серцево-судинної системи під час навантаження вивчалася максимальна аеробна спроможність пацієнтів із допомогою спіроергометра для Саrdiovit CS-100 фірми Schiller. Реєстра­ція ЕКГ здійснювалась апаратом Саrdimax FX-326 U фірми FUKUDA DENSHI.

Холтерівське моніторування виконувалося з допомогою записуючого пристрою MT-100 фірми Schiller протягом 24 год. Аналіз моні­тор­ного запису проводився автоматично на персональному комп’ютері. З метою вивчення пізніх потенціалів шлуночків (ППШ) застосовували уста­новку Megacard Р-3000 (США).

Біохімічне дослідження містило в собі визначення в еритроцитах і плазмі крові   вмісту   основних  класів  регуляторів  обмінних  процесів  сульфгідрильних 

груп і ди­сульфідних зв’язків водорозчинних білків і низь­комолекулярних сполук, їх співвідношень, а також і фруктозодифосфатази. Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики.

До лікування і через 24,3 тиж фармакотерапії здійснювалося повторне ехокардіографичне дослідження серця з подальшим аналізом дина­міки регресу гіпер­трофії міокарда, змін електрофізіологічних властивостей міокарда, виразності серцевої недостатності внаслідок ме­дика­ментоз­ної дії.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведено ретроспективний аналіз 13 993 амбулаторних карток робітників морського транспорту, які перебували під диспансерним спостереженням протягом 1995-1997 рр. у поліклініці № 3 ЧЦБКЛ на ВТ плавскладу. Аналізуючи розподіл хворих на ІХС за віковими груп­ами у 1995-1997 роках, виявили, що  найбільша кількість хворих на ІХС була зареєстрована у групі пацієнтів віком 50-59 років - 72,18%, найменша кількість - у віковій групі 30-39 років - 0,33 %, у групі 40-49 років - 17,82 %, 60 років і більше - 9,64 %. Зменшення кількості хворих на ІХС серед плавскладу у групі пацієнтів, старіших за 60 років, пов’язане зі зменшенням кількості осіб даної вікової групи серед ро­бітників морського транспорту у зв’язку з кількісним зменшенням професійно придатних осіб і припиненням активної трудової діяльності. Однак, незважаючи на те що серед обстеженого плавскладу особи, старіші за 60 років, являють собою невеликий відсоток у зв’язку з припиненням їх активної трудової діяльності, порівняння загального показника розповсюдженості ІХС у моряків за всіма віковими групами становило 120,8 на 1 тис., а серед населення м. Одеси, навіть з урахуванням великої кількості осіб, старіших за 60 років, - усього 73,5 на 1 тис. Набагато більший рівень розповсюдженості ІХС у робітників мор­ського транспорту, порівняно з мешканцями  м. Одеси, обумовлює і більш висо­ку смертність. Так, під час аналізу смертності від ІХС за віковими групами привернув до себе увагу той факт, що внесок у загальну кількість летальних випадків серед пацієнтів вікової групи 40-59 років, які працювали на морському транспорті,  є найбільшим і становить у середньому 39 %, аналогічний же показник серед мешканців м. Одеси, які померли у 1997 році, становив 18 %, а у віковій групі 30-39 років осіб плавскладу він був 20,03 %, серед померлих мешканців м. Одеси - 7%. Значне зростання смертності серед померлих міських мешканців, вікова група яких є особи, старіші за 60 років, що становить 69,14 % від загальної летальності, порівняно з робітниками мор­ського транспорту - 11,35% - тієї само вікової групи, пов’язане зі зменшенням кількості працюючих даного віку на флоті і більшою поширеністю ІХС серед даної вікової групи в цілому, що відбиває динаміку розвитку атеросклеротичного процесу. Під час аналізу летальності нами виявлено більш ви­сокі показники у всіх вікових групах  працівників морського транс­порту, порівняно з відповідними категоріями мешканців м. Одеси.  Зменшення  випадків  летальності  серед  плавскладу  вікової

групи 60 років і більше свідчить про більш жорсткі медичні критерії відбору, порівняно з аналогичною віковою групою мешканців м. Одеси. Виявлене нами зменшення працюючих на флоті представників старшої вікової групи, при більшій поширеності ІХС серед плавскладу, а також той факт, що найбільший відсоток у загальній смертності від серцево-судинних причин належить представникам старшої вікової групи, серед яких є і ті, що закінчили активну трудову дія­льність на морському транспорті, змушує більш пильно поставитися до проблеми лікування хворих, страждаючих на ІХС, старшої вікової групи, і тих, які мають тривалий стаж праці на флоті.

Під час збирання анамнезу у 155 хворих (86 %)  виявлено ті чи інші скарги. Найбільш часто пацієнти скаржилися на задишку, особливо внаслідок фізичного навантаження - 83 %, у стані спокою на неї страждали 48,3 %, а також на швидку втомлюваність - 75 %, серцебиття - 66,7 %, пе­ребої у роботі серця - 61,1 %, болі позад грудини стискаючого характеру - 52,7%. Ос­новними клінічними симптомами у хворих на ІХС з ХСН, виявленими об’єк­тивно, були такі: переважне збільшення лівих відділів серця - 79,9 %, глухість серцевих тонів - 48,8 %, систолічний шум на верхівці - 37,7 %, ортопное - 37,2%, вологі хрипи у легенях - 33,3 %. Акроціаноз визначено у 9,44 % випадків, пери­феричні набряки становили 48,6 %, збільшення печінки - 36,7 %, гідроторакс - 13,3 %, напади серцевої астми - 13,9 %, що характеризує тяжкість ураження міокарда. Ви­явлені у хворих об’єктивні симптоми не були специфічними, але відбивали, в основному, вияви хронічної серцевої недостатності.

При аналізі добового ЕКГ моніторування синусова тахікардія спостерігалась у 126 (70 %) хворих, надшлуночкова екстрасистолія була зареєстрована у 124 (68,8 %) хворих, шлуночкова аритмія, у тому числі високих града­цій, виявилась у 105 (58,8 %) пацієнтів, порушення A-V провідності (A-V бло­када I ступеня)  мало місце у 42 (23,3 %) хворих.

Після проведеного лікування хворих з порушенням ЧСС на фоні вживання серцевих глікозидів ЧСС достовірно зменшилася від 92±4 до 72±3 за 1 хв., на фоні вживання еналаприлу вона зменшилася достовірно від 93±4 до 78±2 за 1 хв., на фоні вживання козаару - від 91±3 до 76±2 за 1 хв. Найбільш значуще порідшання ЧСС відбулося на фоні вживання серцевих глікозидів, що пов’язане з їх ваготонічною дією. Порідшання ЧСС на фоні вживання еналаприлу і козаару пов’язане, очевидно, зі зменшенням активності симпато-адреналової системи.

Початково в контрольній групі А-V блокада I cт. зареєстрована у 15 пацієнтів, після лікування - ще у 5. Частота реєстрації зросла на 40 %. На фоні вживання еналаприлу порушення А-V прові­дності, яке реєструвалося початково у 13 пацієнтів, після лікування було  зареєстровано у 14 осіб. На фоні вживання козаару початково зареєстровано порушення А-V провідності у 14 пацієнтів, пі­сля

лікування - у 13 пацієнтів.

Нами виявлено достовірне зменшення кількості надшлуночкових екс­трасистол на фоні вживання серцевих глікозидів (від 295,3±32,4 до 200,3±31,8 протягом доби) і козаару (від 292,3±34,6 до 195,0±33,7 протягом доби), тенденція до зменшення реєстрації надшлуночкових екстрасистол на фоні застосування еналаприлу  (від 287,4±35,5 до 203,5±34,7 протягом доби). Кількість шлуночкових екстрасис­тол, у тому числі висо­ких градацій, на фоні вживання серцевих глікозидів не­достовірно зросло (від 787,6±56,3 до 814,3±55,9 протягом доби).

Виявлено тенденцію до зменшення шлуночкових екстрасистол, у тому числі високих градацій, на фоні застосування еналаприлу (від 792,4±57,4 до 685,3±56,3 протягом доби) і достовірне зменшення шлуночкових екстрасистол, у тому числі ви­соких градацій, на фоні вживання козаару (від 790,6±54,2 до 634,2±53,8 протягом доби).

Зменшення частоти реєстрації порушень ритму відбулося за рахунок усунення синусової тахікардії у всіх групах хворих, переважно у кон­трольній  групі, завдяки ваготонічній дії серцевих глікозидів. Порідшання шлуночкової екстрасистолії, переважно в групі пацієнтів, які вживали козаар, у зв’язку зі зменше­нням активності симпато-адреналової системи.

Скороминуща ішемія міокарда зареєстрована під час ЕКГ моніторування у 121 хворих (67,2 %), при цьому клінічний еквівалент у вигляді нападу стено­кардії нами виявлено у 95 (52,7 %) пацієнтів, епізоди безбольової ішемії - у 67 (37,2 %) хворих. Слід зауважити про наявність тільки епізодів ішемії, що перебігала без болю, у 26 (14,4 %) хворих. Після лікування відмічено достовірне зменшення не тільки кількості, але й тривалості як больових нападів ішемії міокарда (в контрольній групі тривалість епізодів больової ішемії протягом доби зменшилася від 43,6±3,1 до 29,6±4,0 хв, кількість епізо­дів - від 7,3±1,3 до 5,1±1,0; у групі хворих, які вживали еналаприл, - від 43,8±3,2 до 26,2±4,2 хв, кількість епізодів -  від 7,1±1,1 до 4,4±1,0; в групі пацієнтів, які вживали козаар, - від 43,7±3,1 до 24,7±5,0, кількість епізодів - від 7,2±1,2 до 4,1±1,1 протягом доби відповідно), так і безбольової ішемії міокарда в усіх групах (у контрольній групі тривалість епі­зодів протягом доби зменшилася від 48,7±4,3 до 35,5±3,0 хв, кількість епізодів - від 14,4±1,5 до 10,4±1,4; в групі з уживанням  еналаприлу - від 48,5±2,9 до 31,4±3,7  хв, кількість епізодів - від 14,3±1,2 до 8,6±1,6; у групі з застосуванням козаару -  від 48,6±2,9 до 29,2±3,2, кількість епізодів - від 14,2±1,4 до 8,0±1,7 протягом  доби), що, очевидно, пов’язане більшою мірою з дією нітратів. Нами виявлено тенденцію до більш значного зменшення кількості й тривалості епізодів больової і безбольової ішемії міо­карда на фоні вживання козаару, порівняно з терапією хворих еналаприлом.

Під час первинного обстеження пізні потенціали шлуночків (ППШ) були виявлені у 96 (53 %) хворих на ІХС з ХСН. 31 хворий (32,6 %) підлягав терапії нітратами, серцевими глікозидами, сечогінними, 33 хворих (37,7 %) - козааром, 32

хворих (33,7 %) - еналаприлом.

У більшості випадків реєстрація ППШ поєднувалася зі ступенем ура­ження міокарда, ступенем виразності недостатності кровообігу. Внаслідок прове­деного лікування ППШ не реєструвались у контрольній групі у 2 пацієнтів  (6,5 %) порівняно з вихідним рівнем; на фоні терапії еналапри­лом - у 4 пацієнтів (12,5 %); на фоні вживання козаару - у 7 хворих (21,2 %) також порівняно з вихідним  рівнем.

Після проведення ехокардіоскопії  (ЕХО КС) у контрольній та основ­них групах хворих до і після 24,3 тиж лікування проаналізовано дина­міку змін структури, геометрії, функції лівого шлуночка у хворих на ІХС з ХСН. Дані наведені у табл. 1.

Таблиця 1

Динаміка структурно-геометричних і функціональних показників лівого шлуночка у хворих на ІХС з ХСН до і після лікування

*  -  достовірність відмінностей від показників контрольної групи (р<0,05)

я - достовірність відмінностей показників в групі хворих, які приймали козаар, від показників у групі пацієнтів на фоні терапії еналaприлом (р<0,05)

Відбиттям процесу покращання геометричних показників є дос­товірне зменшення ІС (р<0,05) в групі хворих, які приймали еналаприл і козаар, більш виразне - у підгрупі хворих з ХСН IIБ порівняно з контрольною групою. Слід відмітити достовірне зменшення (р<0,05) ІС у групі хворих з ХСН IIБ, які приймали козаар, порівняно з групою хворих, приймавших еналаприл. ІС у контрольній групі недостовірно зменшився порівняно з вихідними даними. ВТС у контрольній групі на фоні терапії серцевими глікозидами недостовірно (р<0,1) зросла за рахунок відсутності зменшення товщини стінки ЛШ пропорційно зменшенню об’єму ЛШ. Оцінюючи ВТС в основній групі, слід зауважити, що ВТС (р<0,05) досто­вірно зменшувалася в групі хворих, які вживали еналаприл і козаар, завдяки не тільки зменшенню об’єму, але й товщини стінки ЛШ. Це спостерігалося не лише порівняно з вихідним рівнем, а й з контрольною          групою. У ­групі хворих, які приймали козаар, порівняно з групою, де застосовували еналаприл, виявлено тенденцію до більш виразного          зменшення ВТС у хворих з ХСН II A, а у хворих з ХСН II Б на фоні терапії козааром відзначалося достовірне (р<0,05) зменшення досліджуваного      показника порівняно з таким у хворих, приймавших еналаприл.

Міокардіальний стрес достовірно (р<0,05) зменшився в групі               хворих, що вживали козаар і еналаприл, не тільки порівняно з вихідним        рівнем, але й з контрольною групою.

В основній групі завдяки впливу терапії мав місце істотний рег­рес гіпертрофії міокарда  ЛШ   (рис. 1).  При   цьому    відмічалось    статистично   дос-

­товірне

(р<0,05) зменшення іММ ЛШ порівняно з вихідним рівнем. іММ ЛШ у         хворих на ХСН IIA на фоні вживання козаару був 151,9 г/м2; у пацієн­тів, які приймали еналаприл, - 152,7 г/м2 , а у хворих на ХСН IIБ на фоні           застосування козаару -  161,4 г/м2, еналаприлу - 165,8 г/м2.

Таким  чином,   нами   виявлено   тенденцію  до  більш  значного   зменшення іММ у групі хворих, які вживали козаар, порівняно з                   групою, де застосовувався еналаприл. Необхідно зауважити про               залежність ступеня регресу гіпертрофії від рівня вихідної маси                             міо­карда: рег­рес гіпертрофії був тим більшим, чим більшим                                 

був вихідний рі­вень.

27 пацієнтів основної групи приймали еналаприл дозою 10 мг/добу, 33 па­цієнти - дозою 15 мг/добу, 28 хворих вживали козаар дозою 30 мг/добу і 32 пацієнти - дозою 50 мг/добу.

Після проведеного лікування в контрольній групі у хворих на ХСН IIA, порогове навантаження недостовірно (р<0,1) зросло від 76,4±3,2 Вт до 82,3±4,0  Вт, у хворих на ХСН IIБ - від 54,5±3,8 Вт до 60,2±3,6 Вт порівняно з вихідним рівнем. Виявилася тенденція до зростання потужності порогового навантаження  на фоні вживання хворими еналаприлу й у хворих, які приймали козаар дозою 30 мг/добу. Тільки у хворих, що вживали козаар дозою 50 мг/добу, відбулося достовірне (р<0,05) зростання потужності порогового навантаження. Так, у хворих на ХСН IIA потужність порогового навантаження зросла від 76,8±4,0 Вт до 91,2±4,3 Вт; у хворих на ХСН IIБ - від 54,0±3,7 Вт до 69,3±4,1 Вт. Загальний час педалювання недостовірно зріс у контрольній групі у хворих на ХСН IIA від 424±32 до 496±34 с, а у хворих на ХСН IIБ - від 286±28 до 296±34 с. У групі хворих, які приймали козаар дозою 50 мг/добу, відмічено достовірне (р<0,05) зростання часу педалювання: у хворих на ХСН IIА - від 430±36 до 594±35 с, у хворих на ХСН IIБ - від 260±40 до 373±37 с.

Аналіз показників гемодинамічного забезпечення фізичного на­вантаження у контрольній групі після проведеного лікування довів, що  подвійний добуток практично не змінився. У хворих на ХСН IIA він зменшився від 215±18 до 213±20 од., а у хворих на ХСН IIБ зріс від 236±16 до 238±15 од., що пов’я­зане з переважним обмеженням ЧСС на фоні вживання пацієнтами серцевих гліко­зидів у стані спокою. Виявлено тенденцію до зменшення розміру подвійного добутку на фоні вживання хворими як козаару, так і еналаприлу, яка є більш виразною на  фоні застосування козаару дозою 50 мг/добу. Дана динаміка забезпечувалася за рахунок зниже­ння як ЧСС, так і систолічного артеріального тиску внаслідок фізичного навантаження, тобто терапія хворих такими препаратами приводить до більш економічного гемодинамічного забезпечення потреб організму під час виконання фізи­чних навантажень.

Таким чином, відмічався дозозалежний характер динаміки толерантно­сті до фізичного навантаження (ТФН): тенденція до зростання ТФН на фоні вживання еналаприлу, 30 мг/добу козаару і достовірне зростання ТФН на фоні вживання 50 мг/добу козаару.

Стан діастолічної функції ЛШ оцінювали на підставі даних співвідношення пікових (М1/М2) швидкостей періодів раннього (М1) і пізнього (М2) діа­столічного наповнення ЛШ.

Під час аналізу співвідношення М1/М2  виявлено  зменшення  після лікування даного показника, яке становило у хворих на ХСН IIA на фоні    вживання козаару 1,29 (початково – 1,3), і 1,14 -  на фоні приймання      еналаприлу

(початково – 1,27). У хворих на ХСН IIБ - 1,2 на фоні вживання козаару   (початково – 1,21) і 1,05 - на фоні терапії хворих еналаприлом (початково – 1,17). У контрольній групі співвідношення М1/М2 до лікування становило 1,28, після лікування даний показник дорівнював 1,1.

На фоні проведеної терапії у котрольній групі зменшилося співвідношення М1/М2, зумовлене зниженням швидкості раннього діа­столічного наповнення ЛШ, що пов’язане, з одного боку, зі зменшенням тиску в лівому передсерді, з другого – зі зростанням жорсткості міокарда ЛШ.

Зростання співвідношення М1/М2 на фоні лікування хворих козааром, яке відмічалося на фоні достовірного зменшення об’єму і зниження тиску в лівому передсерді, зумолене покращанням діастолічної функції міокарда ЛШ, зменшенням жорсткості міокарда на фоні більш виразного регресу гіпертрофії  ЛШ порівняно з контрольною групою і групою хворих, які вживали еналаприл.

Аеробна спроможність організму залежить від функціональних  можливостей серцево-судинної системи: міокардіального резерву, по­треби у кисні працюючих м’язів, легеневої вентиляції, кисневої ємкості крові. У зв’язку з чим для більш повної характеристики функціональ­ного стану міокарда здійснювався аналіз аеробної спроможності з вивченням по­казника максимального споживання кисню і його похідних.

У контрольній групі анаеробний поріг недостовірно збільшився у хворих на ХСН IIA від 15,4±1,4 до 16,2±1,5 мл/хв·кг-1, у хворих на ХСН IIБ - від 13,6±1,2 до 14,0±1,4 мл/хв·кг-1 порівняно з вихідним рівнем. Споживання кисню під час  макси­мального навантаження у пацієнтів контрольної групи з ХСН IIA також зросло недостовірно (р<0,1) від 17,1±1,2 до 18,0±1,3 мл/хв·кг-1, у хворих на ХСН IIБ - від 15,2±1,1 до 15,9±1,4 мл/хв·кг-1 порівняно з вихідним рівнем.

Отримані нами дані доводять, що анаеробний поріг і споживання кисню під час максимального навантаження достовірно залежать від тяжкості серцевої недостатності і можуть бути застосовані для характеристики виразності недостатності кровообігу.

Таким чином, анаеробний поріг і споживання кисню під час максималь­ного навантаження зросло недостовірно як у контрольній групі, так і у групі хворих, що приймали еналаприл. Слід зауважити, що тільки у хворих, до курсу лікування  яких було введено козаар, виявлено достовірне зростання досліджуваних показників  (анаеробний поріг після лікування хворих на ХСН IIA становив 19,6±1,7 мл/хв·кг-1 (початково - 15,1±1,4 мл/хв·кг-1), у пацієнтів  з ХСН IIБ - 17,6±1,5 мл/хв·кг-1 (початково - 13,6±1,3 мл/хв·кг-1); споживання кисню під час максимального навантаження після лікування пацієнтів із ХСН IIA становило 21,3±1,5 мл/хв·кг-1 (початково - 17,2±1,3 мл/хв·кг-1), а у хворих на ХСН IIБ - 19,2±1,6 мл/хв·кг-1 (початково - 15,1±1,2 мл/хв·кг-1).

Дослідження показників кислотно-лужного стану довело про роз­виток у хворих на ІХС з ХСН явищ почасти компенсованого метаболічного аци­дозу (рН крові хворих дорівнювало 7,30±0,03 од., рСО2 – 24,9±1,2 мм рт.ст., вміст бікарбонатів – 18,0±0,9 мкмоль/мл). Тим часом внаслідок біохімічного дослідження у хворих на ІХС з ХСН контрольної і ос­новної груп відмічалося зниження відношення SH/SS-груп у водорозчинних білках і низькомоле­ку­лярних сполуках порівняно з нормою (відношення SH/SS- груп у еритро­цитах -  23,5, у плазмі крові - 0,39), що свідчить про зростання окислювальних властивостей і зниже­ння редокс-стану у тканинах.

Під впливом комплексного лікування у хворих контрольної і основних груп зменшувався вміст дисульфідних сполук і зростало відношення SH/SS- груп як в еритроцитах, так і в плазмі крові. Найбільш значущий норма­лізуючий вплив на відношення SH/SS-груп мав козаар (відношення SH/SS-груп в еритроцитах зросло від 0,69 до 18,5, у плазмі крові - від 0,36 до 0,7), хоча включення до комплексу терапії еналаприлу також збільшувало досліджуваний показник (відношення SH/SS-груп в еритроцитах зросло від  0,63 до 6,8, у плазмі крові - від 0,29 до 0,34) порівняно з кон­трольною групою (відношення SH/SS-груп в еритроцитах становило 2,9, початково - 0,71; у плазмі крові - 0,29, початково - 0,26).

У хворих на ІХС з ХСН в еритроцитах і плазмі крові виявлялося зростання вмісту окислених нікотинамідних коферментів і відношень НАД/НАДН порівняно з нормою (від­ношення НАД/НАДН в еритроцитах становило 0,09, у плазмі крові - 0,36), що доводить про зростання окислювальних властивостей в орга­нізмі й розвиток явищ метаболічного алкалозу. Внаслідок комплекс­ного лікування спостерігалося найбільше зменшення відношення НАД/НАДН у крові хворих, які приймали козаар, порівняно з вихідним рівнем (в еритроцитах - від 1,04 до 0,16, у плазмі крові - від 5,2 до 0,6). У групі хворих, які вживали ена­лаприл, відношення НАД/НАДН зменшилося від 0,96 до 0,45 в еритро­цитах і від 5,54 до 1,14 -  у плазмі, у контрольній групі - від 1,05 до 0,6 - в еритроцитах і від 3,86 до 1,95 - у плазмі крові.

Також виявлено достовірне збільшення активності ключового ферменту реакції глюконеогенезу – фруктозодифосфатази (в еритроцитах хворих на ХСН  IIA - 2,65±0,12 нмоль/с в 1 мл і у хворих на ХСН IIБ - 3,64±0,12 нмоль/с в 1 мл; у плазмі крові -  0,234±0,014 нмоль/с в 1 мл і 0,345±0,015 нмоль/с в 1 мл відповідно) порівняно з нормою (в еритроцитах – 0,64±0,09 нмоль/с в 1 мл, у плазмі – 0,069±0,011 нмоль/с в 1 мл), що відповідає розвитку явищ вторинного метаболічного ацидозу.

Включення до комплексної терапії козаару приводило до зниження актив­ності фруктозодифосфатази у хворих на ІХС з ХСН не тільки порівняно з контрольною групою, але й з групою пацієнтів, які вживали еналаприл. Так, під час дослідження активності фруктозодифосфатази в еритроцитах відмічено досто­

вірне її зниження в групі хворих на ХСН IIA, які приймали козаар, - 0,70±0,09 нмоль/с в 1 мл порівняно з хворими, що вживали еналаприл, - 1,65±0,09 нмоль/с в 1 мл; у групі хворих на ХСН IIБ - 0,95±0,15 нмоль/с в 1 мл (р<0,05) і 2,05±0,10 нмоль/с в 1 мл відповідно. У плазмі крові активність фруктозоди­фосфатази в групі хворих на ХСН IIA, які приймали козаар, була також досто­вірно нижчою - 0,081±0,012 нмоль/с в 1 мл порівняно з хворими, що вживали еналаприл, - 0,120±0,017 нмоль/с в 1 мл; у групі хворих на ХСН IIБ - 0,090±0,020 нмоль/с в 1  мл (р<0,05) і 0,180±0,019 нмоль/с в 1 мл відповідно.

Таким чином, одним із основних механізмів, на який спрямована дія досліджуваних лікарських препаратів, є порушення балансу мі­ж утворенням і утилізацією у тканинах організму іонів водню. Застосування препаратів, здебільш козаару, сприяють зменшенню окислювальних властивостей в орга­нізмі. Використання у комплексному лікуванні хворих на ІХС з ХСН козаару приводить до найбільш значного наближення до норми редокс-стану і кислотно-лужного балансу, що, очевидно, пов’язане з його властивістю щодо інтегральної корекції як явищ ацидозу, так і алкалозу.

Внаслідок проведеного лікування визначилася позитивна динаміка клінічного стану хворих. У контрольній групі ХСН IIA виявилась  у 25 хворих (83,3%), ХСН IIБ - у 27 пацієнтів (90%); у групі хворих, що приймали еналаприл, ХСН IIA реєстувалась у 22 пацієнтів (73,3%), ХСН IIБ відмічалась у 25 хворих (83,3%). В групі пацієнтів, які вживали козаар, ХСН IIA виявилась у 19 хворих (63,3%), ХСН IIБ - у 22 пацієнтів (73,3%).

Таким чином, козаар більшою мірою поліпшував клінічний стан хворих, що підтверджується зменшенням виразності серцевої недостат­ності.

З метою виявлення динаміки формування кардіоремоделювання було про­ведено ретроспективний аналіз показників централь­ної гемо­динаміки, струк­тури, геометрії, функції серця групи пацієнтів, дібраних для вивчення у період, який передував клінічному вияву серцевої недостатно­сті. Аналіз проводивсяся за даними амбулаторних карток 1990-1992 років. 

Під час ретроспективного аналізу виявлено тенденцію до зміни ряду об’ємно-функ­ціо­нальних показників, а саме: тенденція до підвищення іКДО (індекс кінцево-діастолічного об’єму)  до 73,4±1,5 мл/м2 (належна величина 69,6±2,4 мл/м2), іКСО (індекс кінцево-систолічного об’єму)  до 29,5±1,1 мл/м2 (належна величина 27,3±1,1 мл/м2), а також іV ЛП (індекс об’єму лівого передсердя)   до 22,26±0,7 см3/м 2 (належна величина 20,1±0,8 см3/м 2); тенден­ція до зниження ФВ (фракція викиду) до 60±3 % (належна величина 67±2 %); тенденція до підвищення міокарді­аль­ного стресу ЛШ як наслідок гіпертрофії ЛШ; тен­денція до підвищекння ІС до 0,63±0,01 (належна величина 0,61±0,02); дос­товірне підвищення ВТС до 36,7±0,1 % (належна величина 36,0±0,2 %) як наслідок достовірного підвищення ТЗС (товщина задньої стінки) ЛШ до 9,3±0,1 мм

(належна величина 8,8±0,05 мм), ТМШП (товщина міжшлуночкової перегородки)  до 10,0±0,1 мм (належна величина 9,2±0,04 мм) і достовірного зростання іММ ЛШ до 133,2±4,3 гр/м2 (належна величина 73,3±5,1 гр/м2). Виникало погіршання діастолічної функції ЛШ, що виявлялося достовірним зниженням показника відношення М1/М2 трансмітрального крово­плину до 1,3±0,1 (належна величина 1,7±0,1).

Таким чином, наявність гіпертрофії ЛШ  (підвищення іММ ЛШ), зміни структурних показників ЛШ (ВТС і ІС), погіршання діастолічної функ­ції ЛШ передують явній систолічній дисфункції ЛШ і заслуговують на пильну увагу під час проведення профвідбору робітників морського транс­порту.

ВИСНОВКИ

1. Робітники морського транспорту мають більш високі показники щодо розповсюдженості ІХС (120,0 на 1 тис. проти 73,5 на 1 тис.) і летально­сті від  неї у всіх вікових групах порівняно з такими у ка­тего­ріях мешканців м. Одеси.
2. Індекс сферичності, відносна товщина стінки лівого шлуночка, міо­кардіальний стрес, індекс маси міокарда лівого шлуночка найбільшою мірою відбивають процес кардіоремоделювання у хворих на ІХС з ХСН.
3. Наявність гіпертрофії лівого шлуночка (зростання індексу маси міокарда лівого шлуночка), зміни структурно-гео­метричних показників (відносної          товщини стінки й індексу сферичності лівого шлуночка), погіршання діастолічної функ­ції лівого шлуночка є найбільш ранніми доклінічними змінами, які передують явній систолічній дисфункції лівого шлуночка і заслуговують на особливу увагу під час проведення профвідбору робітників морського транспорту.
4. Регрес гіпертрофії міокарда у групі пацієнтів, які вживали козаар, був більш виразним за наявності великих вихідних показників маси міо­карда. Застосування козаару сприяє підвищенню толерантності до фізичного навантаження, поліпшенню кисневого забезпечення орга­нізму.
5. Найбільш виразний ефект дії на структурно-геометричні по­казники, толерантність до фізичного навантаження, електрогенез серця, кисневе забезпечення організму виявився у групі хворих, які приймали ко­заар, порівняно з контрольною групою і групою пацієнтів, що вживали еналаприл.
6. Більш високий кардіорепаративний ефект козаару пов’язаний з його властивістю щодо ін­тегральної корекції як явищ метаболічного ацидозу, так і ме­таболі­чного алкалозу, нормализації редокс-стану й окислювально-відновних процесів у тканинах. Враховуючи виразні кардіорепаративний і до­зозалежний ефекти,    козаар    рекомендується    використовувати   у   комплексній   терапії

робітників морського транспорту, хворих на ІХС з ХСН, для корекції процесів кардіоремоделювання (дозою 50 мг/добу).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бурдейний І.В. Сучасні погляди на ремоделювання лівого шлуночка у хворих на ішемічну хворобу серця // Одеський медичний журнал. -1999. -№1. -С.70-73.

2. Бурдейный И.В. Динамика изменений структурно-геометрических показателей левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недоста­точностью на фоне лечения блокаторами ангиотензинпревращающего фермента и блокаторами АII-рецепторов // Вісник морської медицини. -1998. -№4. –С.18-21.

3. Бурдейный И.В. Регресс гипертрофии миокарда у больных ишемической болез­нью сердца с сердечной недостаточностью на фоне лечения блокаторами ангио­тензинпревращающего фермента и блокаторами АII-рецепторов // Вісник морської  медицини. -1999. -№1. -С. 275-278.

4. Бурдейный И.В., Зозуля В.А. Сравнительный анализ летальности от ишеми­чес­кой бо­лезни сердца среди жи­те­лей города Одессы и плавсостава Черномор­ского морского пароходства за пе­риод 1995-1997 годов // Материалы регио­нальной кон­ференции, по­священной 100-летию со дня рождения академика М.А. Ясиновского, тезисы докладов. –1999. –С.70-71.

5. Бурдейный И.В. Состояние структурно-геометрических и функциональных по­казателей левого желудочка у работников морского транспорта  в 1990-1992 году выявленные методом рет­роспективного анализа по данным амбулаторных карт // Материалы региональной конференции, по­священной 100-летию со дня рождения академика М.А. Ясиновского, тезисы докладов. –1999. –С.71-72.

АНОТАЦІЯ

Бурдейний І.В. Структурно-функціональні зміни серця та їх корекція у працівників морського транспорту, які страждають на ішемічну хворобу серця. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.34. - авіаційна, космічна та  морська медицина.

– Український науково-дослідний інститут морської медицини, Одеса, 1999.

Дисертація присвячена питанням ефективності використання бло­катора рецепторів ангіотензину II (козаар) і блокатора ангіотензинконвертуючого ферменту (еналаприл) у працівників морського транспорту старших вікових груп, які страждають на ішемічну хворобу серця з хронічною серцевою недостатністю. Доведено, що блокатор рецепторів ангіотензину II (козаар) здійснював більш ефективний вплив на регрес  гіпертрофії  міокарда,  електрогенез  серцевого  м`яза,

поліпшував діастолічну функцію міокарда,  підвищував толерантність до фізичного навантаження порівняно з блокатором ангіотензинконвертуючого ферменту (еналаприл). Запропоновано схему вживання блокатора рецепторів ангіотензину II (козаар) для хворих на ІХС з серцевою недостатністю старших вікових груп.

Ключові слова: працівники морського транспорту, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, кардіоремоделювання, блокатори ангіотензинконвер-туючого ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину II.

Аннотация

Бурдейный И.В. Структурно-функциональные изменения сердца и их коррек­ция у работников морского транспорта,  страдающих ишемической болезнью сердца. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности - 14.01.34. - авиационная, космическая и морская медицина. – Ук­раинский научно-исследовательский институт морской медицины, г. Одесса, 1999.

Диссертация посвящена вопросам исследования распространенности и смерт­ности от ИБС у работников морского транспорта. Также проведен  сравнительный анализ распространенности и смертности от ИБС среди работников морского транспорта и жителей г. Одессы. Воздействие неблагоприятных метеорологиче­ских условий, шум, вибра­ция, снижение двигательной активности, вахтенный ре­жим работы являются стрессовыми факторами, оказывающими отрица­тельное влияние на развитие, течение и прогноз ИБС во всех возрастных группах моряков. Это подтверждается большей заболеваемостью, распространенностью, смерт­ностью от ИБС работников морского транспорта по сравнению с популяцией береговых жителей.

В работе показано, что работники морского транспорта имеют более высо­кие показатели распространенности (120,0 на тысячу против 73,5 на тысячу) и ле­тально­сти от ИБС во всех возрастных группах по сравнению с сопоставимыми ка­тего­риями жителей города Одессы.

С целью выявления динамики формирования кардиоремоделирования про­веден ретроспективный анализ, по данным амбулаторных карт 1990-1992 годов, показа­телей централь­ной гемо­динамики, структуры, геометрии, функции сердца изучаемой группы пациентов в период, предшествовавший клини­ческому проявлению сердечной недостаточности. Выявленные при ретроспектив­ном изучении амбулаторных карт изменения показывают, что наличие гипертро­фии левого желудочка  (увеличение индекса массы миокарда левого желудочка), изменение структурных показателей левого желудочка  (относительной толщины

стенки и индекса сферичности), ухудшение диастолической функции предшест­вуют явной систолической дисфункции левого желудочка и заслуживают внима­ния при проведении профессионального отбора плавсостава.

Проблема лечения больных с ХСН является актуальной в связи со значительной распространенностью и неблагоприятным прогнозом. Наиболее частое осложнение ИБС (40-50%) - хроническая сердечная недостаточность. Распро­страненность ХСН в развитых странах составляет 1%, достигая 10% среди лиц пожилого и старче­ского возраста, более половины больных умирает в течение первых 5 лет после появления клинических симптомов.

В исследование вклю­чены пациенты старших возрастных групп, имевших длительный стаж работы на морском транспорте.

В работе проведен сравнительный анализ эффективности применения бло­катора рецепторов  ангиотензина II (козаар) и блокатора ангиотензинпревращаю­щего фермента (эналаприл)  у больных ИБС с хронической сердечной недостаточ­ностью.

В результате проведенного лечения отмечалась положительная динамика клинического состояния больных. В контрольной группе, вследствие терапии, ХСН IIA отмечалась  у   25 больных (83,3%), ХСН IIБ - у 27 пациентов (90%). В группе больных, прини­мавших эналаприл, ХСН IIA регистрировалась у 22 пациентов (73,3%), ХСН IIБ отмечалась у 25 больных (83,3%). В группе  пациентов, принимавших козаар, ХСН IIA отмечалась у 19 больных (63,3%), ХСН IIБ - у 22 пациентов (73,3%).

Применение в комплексной терапии больных ИБС с ХСН блокатора рецеп­торов ан­гиотензина II (козаар) направлено на коррекцию кардиоремоделирующих процессов, регресс гипертрофии миокарда, стабилизацию электрогенеза сердеч-ной мышцы. Необходимо отметить, что регресс гипертрофии миокарда в группе пациентов, получавших козаар, был более выраженным при наличии больших ис­ходных показателей массы миокарда.

В работе также продемонстрировано, что индекс сферичности, относитель­ная толщина стенки, индекс массы миокарда левого желудочка, миокардиальный стресс в наибольшей степени отражают процесс патологического ремоделирова­ния ле­вого желудочка у больных ИБС с ХСН, а контроль структурно-геометри­че­ских показателей  левого желудочка является важным при проведении дли­тельной терапии больных ишемической болезнью сердца с хронической сер­дечной недос­таточно­стью. 

Наиболее выраженный кардиорепаративный эффект отмечен в группе боль­ных, принимавших блокатор рецепторов ангиотензина II (козаар), по сравнению с группой пациентов, принимавших блокатор ангиотензинпревращающего фер-мента (эналаприл). Более высокий кардиорепаративный эффект козаара связан с его свой­ством интегральной коррекции как явлений метаболического ацидоза, так