Библиотечный каталог авторефератов Украины

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

ЖУЛКЕВИЧ Ігор Валентинович

УДК: 616.71-007.234-06:616.151.5/.411-003]084

СТАН МІНЕРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ
КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ

ПРИ УРАЖЕННЯХ ГЕМОПОЕТИЧНОЇ
ТА ГЕМОСТАТИЧНОЇ СИСТЕМ:
ПРОГНОЗУВАННЯ ПАТОМОРФОЗУ
І ДИФЕРЕНЦІЙОВАНІ МЕТОДИ ПРОФІЛАКТИКИ

14.01.31 — гематологія та трансфузіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ — 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії

ім. І.Я. Гор­­бачевського МОЗ України

Науковий консультант:        доктор медичних наук, професор

                               СМІЯН Світ­ла­на Іванівна,

                               Тернопільська державна медична академія

                               ім. І.Я. Горба­чевського МОЗ України,

                               завідувач кафедри шпитальної терапії № 2

Офіційні опоненти:        

доктор медичних наук, професор ВИГОВСЬКА Ярослава Iллiвна,

Iнститут патологiї кровi та трансфузiйної медицини АМН України,

головний науковий співробітник

доктор медичних наук, професор Клименко Вiктор Іванович,

Інс­титут клінічної радіології НЦРМ АМН України,

завідувач відділення гемато­логії

доктор медичних наук Сiвкович Свiтлана Олексiївна,

Інститут онкології АМН України,

керівник відді­лен­ня системних пухлинних захворювань

Провідна установа: Інститут експериментальної патологiї, онкологiї та радiобiологiї iм. Р.Є. Кавецького НАН України, вiддiл iмуноцитохiмiї

Захист відбудеться 26.05.2003 року о 14 годині на засі­данні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 Інституту гематології та тран­с­­фу­зіології АМН України (04060, м. Київ, вул. М. Берлинського, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гематології та трансфузіології АМН України за адресою: 04060, м. Київ, вул. М. Берлин­ського, 12.

Автореферат розісланий 25.04.2003 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради        Коміссаренко В.Г.

ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На думку експертів ВООЗ, що обґрунтовано результатами широкомасштабних тривалих епідеміологічних досліджень [A. Kanis A. et al., 2000], остеопороз займає третє міс­це після серцево-су­­динних захворювань та цукрового діабету в рейтин­гу основних медико-соціальних проблем сьогодення [L.J. Melton 3rd et al., 1997].

За даними В.В. Поворознюка (1997-1999), в Україні поширення остео­порозу серед населення віком 50-59 років складає 13,0 % у жінок і 3,0 % — у чоловіків, а його частка зростає у старших вікових групах. Світові статис­тичні дані вказують на значне поширення первинного остеопорозу як у за­гальній популяції [J.P. Bonjour et al., 1997], так і в окремих географічних регіонах [K.S. Tsai et al., 1997] та державах незалежно від ступеня їх соціального розвитку [A. Raspe et al., 1998; S.A. Shapses et al., 2000]. Негативний вплив цьо­го захворювання зумовлений великою частотою і важкістю його усклад­нень — переломів хребців [F. Hartl, 2002; J.A. Falch, H.E. Meyer, 1998; D.M. Reid et al., 1998,], шийки стегна, променевої кістки та ін., які призво­­дять до страждань [R. Coelho et al., 1999], інвалідизації та погіршення якості життя [X. Badia et al., 2000], часто і передчасної смерті від супутніх порушень серцево-судинної та дихальної систем.

Численними дослідженнями досягнуто успіхів у вирішенні основних наукових проблем, пов’язаних з вивченням факторів ризику [D.A. Davey, 1998; H.P. Kruse, 1998; M. Vrkljan et al., 2001] і уточненням механізмів [R. Ziegler et al., 1996] формування ураження кісткової тканини (КТ) при первинному остеопорозі. В останні роки увага науковців зосереджена на вторинних ураженнях КТ, частка яких в структурі її остеопоротичних змін переважає [Y. Kumeda et al., 1998; D.Vanderschueren et al., 2000].

Зацікавлення до дослідження стану КТ при гематологічній патології зу­мовили досягнуті успіхи в лікуванні основних форм ураження крово­творної системи, що призвело до подовження життя хворих i поставило питання про його якість. Науковими розробками попередніх років визна­чені онтогенетичні й анатомо-фізіологічні зв’язки та виявлені особливості спіль­ного функціо­нування кісткової i кровотворної систем [В.С. Астахова, 1988-2000; В.Г. Бе­бешко, 1981; В.Г. Бутенко, 1999]. Сучасними методами дослідження встановлено наявність остеопоротичних та остеопенічних уражень КТ у різних категорій гемато­логічних пацієнтів [M. Laroche et al., 1998]. Проте комплексні дослідження структурно-функціонального стану кiсткової тканини (СФСКТ) для вияв­лення факторів впливу та прогнозування патоморфозу формування її ушкоджень у таких хворих не проводились.

Для вивчення СФСКТ, структури її ураження, факторів впливу та основних шляхів патоморфозу за умови патології гемопоетичної та гемо­статичної систем, а також ефективності реконструктивних лікувальних програм при виявлених змінах КТ проведено комплексне сплановане денситометричне дослідження міжсистемного взаємовпливу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Ди­сертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тер­нопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського “Вдо­ско­на­лення методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу” (номер державної реєстрації — 0100U005055, шифр теми — 1К-00).

Мета дослідження — за даними клініко-лабораторних і денсито­метричних досліджень вивчити СФСКТ при гемобластозах, анеміях та геморагічних діатезах і дослідити основні фактори, що призводять до модифікації КТ в умовах ураження різних рівнів морфологічної дифе­ренціації системи кровотворення і функціональних ланок системи гемос­тазу. Вивчити динамічні зміни СФСКТ, визначити групи найбільшого ризику виникнення хребцевих деформацій (ХД) і апробувати медика­ментозні заходи щодо реконструкції КТ при патології ге­мопоезу та гемо­стазу. На експери­ментальній моделі вивчити вплив іммо­білізації на процеси кісткоутворен­ня. Створити метод доденситометричного прогнозу стану мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ).

Задачі дослідження:

1. За клініко-інструментальними характеристи­ками вивчити струк­туру і ступінь змін СФСКТ при ураженні процесів лімфо- і мієлоп­ро­ліферації, функціональних ланок гемостазу, а також різ­них за генезом ане­мічних синдромах залежно від патогенетичних механізмів виникнення захво­рювань, дослідивши їх взаємозв’язки з основними клі­ніко-антро­по­метричними параметрами, показниками імуногомеостазу та ендогенної інто­к­сикації.

2. Дослідити статично-динамічні характеристики процесів кістко­утво­рення та кісткоруйнування і визначити основні фактори, що спричи­няють модифікацію КТ, оцінивши ступінь ризику виникнення ХД при різних патогенетичних механізмах ураження гемо­поетичної та гемо­ста­тичної систем.

3. Розробити основні напрямки лікувальних заходів та оцінити клі­нічну ефективність лікувальних комплексів, спрямованих на відновлення СФСКТ при остеопоротичних і остеопенічних її змінах, за основними показниками метаболізму і реконструкції КТ, а також характеристиками загального стану хворих та самооцінки їх якості життя.

4. Дослідити в експериментальних умовах вплив іммобілізаційного фактора на СФСКТ, визначивши його взаємозв’язок з процесами віль­но­радикального окислення ліпідів, імуногомеостазу та основними морфомет­ричними характеристиками КТ.

5. На основі проведених досліджень створити метод доденситомет­ричного прогнозу стану МЩКТ у хворих на гемобластози.

Об’єкт дослідження — 153 хворих на гемобластози, 137 хворих на анемії, 73 хворих на геморагічні діатези, 471 здорова особа (301 чоловік і 170 жінок) та 65 щурів.

Предмет дослідження — КТ поперекового відділу хребта (ПВХ), проксимальної ділянки стегнової кістки при ураженнях кровотворної та гемостатичної систем.

Методи дослідження — на фоні детального загальноклінічного та гематологічного (морфологічний та цитохімічний аналіз аспі­раційної біопсії кісткового мозку) обстеження проведено дослідження СФСКТ ПВХ та проксимальної ділянки стегнової кістки методом подвійної рентгенівсь­кої денситометрії (з визначенням вмісту мінералів у кістковій тканині, її міне­ральної щільності, висоти, ширини, площі поперекових хребців та порівняльних коефіцієнтів МЩКТ до її пікової та належної вiкової вели­чи­ни тощо), стану імунореактивності (за показниками імунокомпетентних клі­тин Т- і В-лімфоцитарного ряду, ступенем їх імунної зрілості та дифе­ренціації, концентрацією імуноглобулінів основних класів (А, М, G) і цир­кулюючих імунних комплексів), рівня ендогенної інтоксикації (за рівнем середньомолекулярних пептидів) та антропометричних характеристик обстежених (за показниками маси і довжини тіла, дійсного об’єму тіла, біо­­­мас-індексу, абсолютної та відносної поверхонь тіла, відносної та зне­жиреної маси тіла) хворих з патологією гемопоетичної та гемостатичної систем. При експериментально проведеній іммобілізації у щурів вивчено кальцієво-фосфорний метаболізм (кальцій і фосфор сироватки крові), перекисне окислення ліпідів (малоновий діальдегід, дієнові кон’югати), показники ендогенної інтоксикації, стан імунної системи (за концент­рацією імуноглобулінів класів A, M і G), фагоцитарну активність лейко­цитів (за фагоцитарним числом і відносною кількістю фагоцитуючих лей­коцитів), активність каталази крові, гістологічні та морфометричні дослі­дження трубчастих кісток. Для статистичного аналізу використову­вали кри­­терії параметричної та непараметричної статистики, методи по­кро­ко­вої регресії, дискримінант­ного та факторного аналізів.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного клініко-лабораторного, денситометричного, імунологіч­ного і антропомет­ричного дослідження у хворих з ураженнями гемопо­етич­ної та гемоста­тич­­ної систем на новому рівні вивчено СФСКТ, що й отри­мало подаль­ший розвиток з оцінкою виникнення і формування уш­коджень КТ за різ­ни­ми патоморфологічними механізмами залежно від стану гемопоезу та гемо­стазу.

Вперше комплексно вивчено взаємозв’язок денситометрично вери­фікованих остеопоротичних уражень КТ з морфо-функціональним станом кровотворної системи, що дало можливість встановити основні фактори, відповідальні за формування уражень кісткової системи за умов розвитку патологічних змін гемопоезу і гемостазу.

Вперше сформульовано концепцію про залежність змін СФСКТ у хворих на гемобластози від стадії розвитку лейкемічного процесу та статі. За ступенем вираженості змін КТ у динаміці дослідження визна­чені групи хворих з ризиком виникнення ХД. Для пацієнтів з ви­соким ризиком виникнення ХД розроблені та вперше апробовані в гема­тологічній практиці чотири реконструктивні лікувальні програми з вклю­ченням препаратів “Сандокал-D форте 1000/880” (комплексний препарат кальцію і вітаміну D), “Кальсін” (людський кальцитонiн) дозами 650 і 1300 МО і “Фосамакс” (алендронат нат­рiю).

Вперше науково обґрунтовано доцільність використання людського каль­цитоніну та алендронату натрію у хворих на мієломну хворобу (МХ) та гемофілію А (Гем­А) з метою корекції зменшеного рівня МЩКТ і зниження ризику виникнення ХД.

Вперше проведено комплексне вивчення ефективності реконструк­тив­ної щодо КТ терапії методом денситометричного моніторингу з ви­значенням загального стану хворих за шкалами ВООЗ і Карновські та ан­ке­тами для самооцінки якості життя.

За даними біохімічно-морфологічного дослідження у експеримен­та­ль­них тварин при проведенні їм іммобілізації доведено, що остання веде до порушення СФСКТ, чим підтверджено вплив короткочасних періодів іммобілізації на формування остеопоротичних змін КТ у хворих на ГемА.

Вперше розроблено метод доденсито­метричного визначення прогнозу стану КТ у хворих iз пухлинними ураженнями кро­вотворної системи та створено його комп’ютерну реалізацію.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведе­ного дослідження встановлено, що при ураженнях систем гемопоезу і гемостазу зростає ризик виникнення ХД. Показано, що за умов прогресу­вання гематологічної патології значно підвищується ризик виникнення ХД в групах хворих на гемобластози, анемії та геморагічні діатези. Хворих на гострий лiмфобластний лейкоз (ГЛЛ), МХ, ГемА, залізодефіцитну, ме­­га­лобластну та гемолітичну анемії, автоімунну тромбоцитопенію (АТЦП), хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) і хронічний міє­лолейкоз (ХМЛ) віднесено до груп підвищеного ризику виник­нен­ня уражень КТ. Дове­дено, що для стартового, профілактичного та динамічного моніторингу стану КТ у ге­матологічних хворих необхідне визначення її мінеральної щільності.

Групам підвищеного ризику виникнення уражень КТ рекомендовано призначати реконструктивну терапію препаратами “Фосамакс”, “Кальсін” і “Сандокал-D форте 1000/880”. Розроблені лікувальні програми спря­мовані на покращення СФСКТ. Підставою для призначення людського каль­цитоніну та алендронату натрію є зниження МЩКТ у хворих на ГемА та МХ. Враховуючи виражений антирезорбційний ефект алендро­нату натрію і позитивний вплив на загальний стан і якість життя хворих на МХ, необхідно призначати препарат на найбільш ранніх етапах розвит­ку дифузно-вогнищевої МХ.

Вперше розроблено метод доденситометричного визначення прогнозу стану КТ у хворих на гемобластози та створено його комп`ютерну реалізацію для впровадження в роботу лікувальних закладів.

Впровадження в практику результатів дослідження. Методи до­ден­­ситометричного прогнозу й оцінки СФСКТ ПВХ та лікувально-профі­лактичні реконструктивні програми, спрямовані на корекцію рівня МЩКТ, впроваджені в роботу гематологічних і терапевтичних відділень обласних, районних, відділкових лікарень та онкологічних диспансерів Тернопіль­ської, Рівнен­сь­кої та Хмельни­цької областей. Впроваджено 4 раціо­на­ліза­торські пропозиції. Основні положення дисертації використовуються в нав­чальному процесі медичних навчальних закладiв України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним осо­бистим завершеним дослідженням здобувача. Внесок автора полягає у виборі напрямку, обсягу і методів дослідження, формулюванні мети і за­дач роботи, а також підборі і розподілі контингенту дослідних і контроль­них груп обстежених. Дисертант самостійно проаналізував наукову літе­ратуру та патентну інформацію з проблеми вторинних уражень КТ при патологіч­них станах систем кровотворення та гемостазу, спланував комп­лексну методику денситометричного моніторингу і самостійно обстежив 363 хво­рих на гемобластози, анемії та геморагічні діатези, сформував групи дина­мічного спостереження, здійснив статистичний аналіз результатів клінічних, лабораторно-біохімічних та денситомет­ричного методів дослі­дження. Сфо­р­мував, спільно з д.м.н., проф. Сміян С.І., контрольні групи спосте­ре­ження та самостійно провів статистичний аналіз денсито­мет­ричного дослідження груп здорових. Самостійно виконав серію дослідів з вивчення впливу ім­мобілізації на стан КТ у щурів і спільно з д.м.н., проф. Гнатю­­­ком М.С. — гісто­логічні дослідження КТ. Са­мостійно розробив метод до­денситомет­рич­ного прогнозу стану КТ і спільно з к.ф.-м.н., доц. Марце­­нюком В.П. створив його програмну ре­алізацію для ЕОМ. Особисто ав­­то­ром сфор­мована база даних, проведений статис­тичний аналіз резуль­татів досліджен­ня, написані всі розділи дисер­тації, сформульовані виснов­ки та практичні рекомендації, оформлена ди­серта­ція та автореферат, забез­печено впро­вадження в прак­тику і навчальний процес, ві­добра­жено в опублікова­них працях. Провід­ною є участь здо­бувача у підго­товці резуль­татів досліджень до публікації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи ви­світлювались на науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кар­діо­логії та ревматології” (Київ, 1998), ІІ і ІІІ Українських науково-прак­тичних конференціях “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, про­фі­­лактика та лікування” (Київ, 1997, 1999), “Глюкокортикоїд-інду­кований остеопороз: клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Іва­но-Франківськ, 2000), навчально-методичній конференції “Нові тех­нології навчання в медичному вищому навчальному закладі” (Тернопіль, 2000), наукових конференціях “Здобутки клінічної та експериментальної медици­ни” (Тернопіль, 1998, 2001, 2002), науково-практичній конферен­ції “Акту­аль­ні проблеми геріатричної ортопедії” (Київ-Терно­піль, 2002), міжна­родному симпозіумі “Гемостаз — проблеми та перспек­тиви” (Київ, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 38 наукових робіт: 26 статей у наукових виданнях, які входять до переліку ВАК України, з яких 25 надруковано в журналах, 12 — у збірках наукових праць, матері­алах кон­ференцій і тезах доповідей.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 271 сторін­ці основного тексту (повний обсяг — 525 сторінок) і складається зі вступу, огляду літератури, опису використаних матеріалів і методів, викладення резуль­татів власних досліджень (5 розділів), аналізу та узагаль­нення ре­зуль­татів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку ви­користаних джерел, який містить 551 найменування (135 — українською та російською мовами, 416 — іноземних). Робота ілюстрована 178 табли­цями, 35 рисунками, 3 мікрофотографіями, 74 додатками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. За темою роботи проведено об­стеження 363 хворих з ураженнями гемопоетичної та гемостатичної систем: 21 — з ГЛЛ (8 чоловіків і 13 жінок), 45 — з ХЛЛ (27 чоловіків і 18 жінок), 29 — з ХМЛ (15 чоловіків і 14 жінок), 18 — з хронічним суб­лейкемічним мієлозом (ХСЛМ) (5 чоловіків і 13 жінок), 40 — з дифузно-вогнищевою формою МХ (20 чоловіків і 20 жінок), 117 — із залізодефіцит­ними анеміями (ЗДА) (18 чоловіків і 99 жінок), 10 — жінок з вродженою гемолітичною анемією, 10 — жі­­нок з мегалобластною анемією, 36 — з АТЦП (12 чоловіків і 24 жінки), 37 чоловіків з ГемА. Контрольну групу склали 170 практично здо­рових жінок та 301 чоловік без на­явних хронічних захво­рювань та ста­нів і генетично детермінованих порушень системи гемостазу. Контрольні гру­пи здорових осіб були узго­джені з група­ми обстежених за віком.

Нозологічна діагностика патології кровотворної системи здійснюва­лась за даними морфологічного та цитохімічного аналізів кісткового мозку та аналізів периферичної крові.

У всіх обстежених визначали антропометричні показники, СФСКТ за даними денситометричного дослідження ПВХ (L1-L4) та проксимальної ділянки стегнової кістки на двофотонному кістковому рентгенівському абсорбціометрі DPX-A фірми “Lunar Corp.” (США).

За основу планування проведеного дослідження був покладений прин­цип вивчення СФСКТ при ураженнi різних рівнiв кровотворної системи. Тому порівняльний аналіз отриманих результатів проводився поетапно: від загальної оцінки всіх обстежених хворих через диферен­ці­ацію за типами уражених паростків кровотворення до характеристики кон­кретних нозологічних одиниць.

В основу проведеного клінічного дослідження покладено розробле­ний алгоритм спланованого динамічного денситометричного моніторингу пацієнтів з ураженням гемопоетичної та гемостатичної систем, який базу­ється на первинному і подальшому динамічному денситометричному дослідженні КТ.

Отримані в динамічному клінічному спостереженні денситометричні результати кожного пацієнта порівнювались: з основною кон­т­роль­ною базою даних фірми “Lunar Corp.” (США); зі створеною в Терно­піль­ській державній медичній академії першою українською денси­то­­метричною базою даних стану КТ для здорових чоловіків і жінок; iз влас­ними попередньо отриманими даними пацієнта.

Експериментальне дослідження проведене на 65 безпородних білих щурах-самцях, з них 32 практично здорові тварини і 33 щури, яким про­води­лася іммобілізація за методикою Z. Kundurovich et al. (1989).

Методом комплексного динамічного клініко-денситометричного мо­ні­торингу проведено клінічну апробацію чотирьох лікувально-профi­лак­тичних про­грам корекції зменшеної МЩКТ у гематологічних хворих:

— програма № 1 з використанням препарату “Сандокал-D форте 1000/880” (Sandocal-D forte 1000/880) фірми “Novartis Pharma”;

— програма № 2 з використанням препарату “Кальсін” (Calsin) виро­бництва фірми “Rhone-Poulenc Rorer” (Франція). Курсова доза препарату — 1300 МО;

— програма № 3 з використанням препарату “Кальсін”. Курсова доза препарату — 650 МО;

— програма № 4 з використанням препарату “Фосамакс” (аленд­ро­нат натрію) виробництва фірми “Merck Sharp & Dohme IDEA, Inc.” (США). Курсова доза препарату — 840 мг.

Результати досліджень та Їх обговорення

Аналіз стану кісткової тканини в групах чоло­віків здорових та з первинними ураженнями гемопоезу. У дослідженні було встановлено, що в загальній групi чоловіків з первинними ураженнями кро­вотворної системи (хворі з ГЛЛ, МХ, ХЛЛ, ХМЛ, хслм, мегалобластною анемією) СФСКТ ПВХ порівняно з групою здорових чо­ловіків характеризується зменшенням на 9,0 % вмісту мінералів у КТ (p<0,05) і на 8,3 % — МЩКТ (p<0,01), що реалізується в зниженні співвідно­шення МЩКТ до пікової (на 8,2 %, p<0,01) та належної вік­ової (на 6,6 %, p<0,05) її величини. Такий стан КТ у хворих з пер­винними ураженнями гемопоетич­ної системи супро­воджувався змен­шен­ням висоти хре­бців та всієї дослідженої ділянки ПВХ (на 2,5 %, p<0,05), а також на 2,7 % (p<0,05) — площі хребців.

Проте виявлені загальні тенденції цих змін у загальних групах чоло­віків по-різному проявлялись у вікових групах. Так, у віковій групі чоло­віків до 20 років з первинними ураженнями кровотворної системи виявлено достовірне збільшення на 12,3 % (p<0,01) вмісту мінералів у КТ та зростан­ня на 12,3 % (p<0,01) МЩКТ без суттєвих змін геометрично-топографіч­них характеристик ПВХ. В той же час у групі чоловіків віком 21-50 років з первинними ураженнями гемопоезу спостерігалось достовірне зменшен­ня на 13,6 % (p<0,01) вмісту мінералів у КТ та на 12,2 % (p<0,01) МЩКТ при незмінних висоті, ширині та площі хребців ПВХ. А в чоловіків стар­ше 51 року порівняно з відповідною статево-віковою групою здорових відбувалось зменшення як вмісту мінералів у КТ (p<0,01) та МЩКТ ПВХ (відповідно на 7,3 % і 4,3 %), так і геометричних її харак­теристик (висоти хребців — на 2,8 %, p<0,05 і їх площі — на 3,5 %, p<0,05).

Проаналізувавши можливі фактори впливу на характер змін СФСКТ у чоловіків з первинними ураженнями кровотворної системи на систем­но­му рівні та визначивши (за коефіцієнтами кореляції) спрямованість вза­є­мо­зв’язків вмісту мінералів у КТ та її мінеральної щільності порівняно з за­гальною групою здорових чоловіків та у різних вікових категоріях обстежених, ми зробили висновок про дисхронічність змін стану КТ у чоловіків з первинними ураженнями гемопоезу.

Методом покрокового регресійного аналізу визначено концептуальні статистичні моделі (0,95>R2<0,99, p<0,05) взаємозв’язку вмісту мінералів і МЩКТ у вікових групах здорових чоловіків і чоловіків з первинними ура­женнями гемопоетичної системи з основними їх детермінантами (вік, маса і довжина тіла, геометричні розміри ділянки L1-L4). Встановлено, що у чоловіків старше 21 року за умови наявності первинного ураження кро­вотворної системи рівень МЩКТ на 99,27 % (p<0,05) залежав від вмісту мінералів у КТ, проте в усіх вікових групах здорових чоловіків рівень МЩКТ на 94,77 % (p<0,05) залежав від віку обстежених.

Аналіз стану кісткової тканини в групах жінок здорових та з первин­ними ураженнями гемопоезу. При порівнянні групи здорових жінок з жін­ками, у яких встановлено первинне ураження кровотворної системи, виявлено зменшення на 12,2 % вмісту мінералів (p<0,01) і по­ширене зменшення на 12,0 % рівня МЩКТ (p<0,01), що поєднувалось зі змен­шенням на 3,8 % висоти першого поперекового хребця (p<0,01).

Аналіз стану КТ у віковій категорії жінок до 20 років ви­явив досто­вір­не зменшення на 16,6 % (p<0,05) МЩКТ порівняно зi здо­ровими. Вста­новлено, що у жінок віком 21-50 років з первинними ура­женнями ге­мо­поезу стан КТ зазнає мінімальних змін порівняно з групою здо­ро­вих. Так, вміст мі­нералів досто­вірно зменшувався тільки в L1 і L4, а рівень МЩКТ не зазнавав змін при порівнянні цих двох груп (p>0,05). Проте у віковій категорії жі­нок з пер­винними ураженнями кровотворної системи старше 51 року зміни стану КТ ПВХ проявлялися зменшенням на 17,9 % вмісту мі­не­ралів (p<0,01), на 12,0 % МЩКТ (p<0,01) і на 10,1 % (p<0,01) висоти ділянки ПВХ.

Порівняльним кореляційним аналізом виявлено різноспрямований характер залежностей антропо-денситометричних зв’язків у групах здоро­вих жінок і жінок з первинними ураженнями гемопоетичної системи. Статистичним моделюванням вия­в­ле­но, що основним фактором детер­мінації СФСКТ в обох групах жінок є вік обстежених (p<0,05), за винятком здо­рових жінок до 20 років, у яких основними факторами, що визначають вміст мінералів у КТ, була маса і довжина тіла (0,01>p<0,05).

Структурно-функціональний стан кісткової тканини при ура­женні мієло- і лімфопоезу. За денситометричними даними, ні в групах чоловіків, ні в групах жінок з ураженнями одного (лімфо- чи мієло-) з па­росткiв кро­вотворної системи не виявлено суттєвої різниці по­рів­няно з відповідними контрольними групами здорових. Оцінка рівня МЩКТ за критеріями ВООЗ виявила гетерогенність струк­турного стану МЩКТ в групах чоловіків і жінок з ура­женнями одного з паростків кро­вотворення. Визначено, що остео­пе­нічні зміни КТ ПВХ у чоловіків і жінок при ура­женні лімфо- і мієлопоезу зустрічаються приблиз­но з однаковою частотою (відповідно 65,0 і        62,7 %). Проте розповсю­дженість остеопоротичних уражень у жінок нижча, ніж у чоловіків (відпо­відно 33,3 і 36,8 %).

Аналіз змiн КТ у статевих групах обстежених з уражен­нями мієло­поезу виявив фактичну рівність остеопоротичних уражень в гру­пах жінок i чоловікiв (15,0 і 13,5 % відповідно). Поширен-ня остео­пеніч­них станів у статевих групах було також майже од­накове (відпо­від­но 30,0 і 29,7 %).

При визначенні аналогічних показників при ураженні лімфопоезу виявлено, що остеопоротичні зміни КТ у чоловіків цієї групи визначені у 21,8 % ви­­па­дків, а у жінок — у 19,6 %, а частка остеопенічних станів КТ у чоло­віків складала 30,0 %, а у жінок — 29,7 %.

У чоловіків з ураженням різних паростків кровотворення визначено, що частка остеопоротичних змін КТ була в 1,4 раза вищою при патології лімфо­поезу, проте остеопеніч­ні зміни зустрічалися на 2,7 % частіше порів­ня­но з групою чо­ло­­віків з ураженням мієлопоезу. Остео­по­­ро­тичні стани при ураженні лімфо- та мієлопоезу виявлені відповідно у 13,8 і 19,6 % у жінок, про­те частка остео­пе­нічних змін у жінок з уражен­ням лімфопоезу була на 5,6 % більшою.

Порівнюючи дані про поширення остеопоротичних змін КТ при ура­жен­нях кожного окремо взятого паростка кровотворної системи, а та­кож в цілому при ураженні гемопоезу, з даними про поширення первинних остеопоротичних змін в Україні [В.В. Поворознюк, 1999], від­значено знач­не переважання частоти уражень КТ у хворих з патологією ге­мопоезу.

Створені методом покрокової регресії моделі визначили залежність рівня МЩКТ від впливу трьох факторів: віку, ураженого па­ростка гемопоетичної системи та спів­від­­ношення до належного вікового (у жінок) та пікового (у чоловіків) рів­­­нів МЩКТ. За дослідженням сили впливу кожного вивченого фактора встановлено, що ураження будь-якого парост­ка крово­творної системи зумов­лює на 92,2 % (p<0,01) змін МЩКТ у чоло­віків і на 95,5 % (p<0,01) у жі­­нок. На сумарний вплив інших факторів (вік, співвідношення до належних рівнів МЩКТ) припадає відповідно 7,8 і 4,5 % (p<0,05).

Проведене статистичне порівняння груп здорових чолові­ків і жінок, загальних статевих груп хворих з ураженнями кожного з гемо­пое­тичних паростків та групи хворих, у яких виявлено остеопенію і остео­пороз, за антро­пометричними показниками, використовуючи критерій Колмого­рова-Смир­но­ва, довело, з одного боку, однорідність обс­тежених груп (p>0,05), а з іншого — належність їх до різних статистичних сукуп­ностей за показ­ни­ка­ми СФСКТ (p<0,05). І це, в свою чергу, ще раз під­твердило те, що основні антропометричні детермінанти рівня МЩКТ при ураженні одного з па­ростків кровотворної системи втрачають свій основний вплив на СФСКТ, який за даних умов визначається станом гемопоезу.

Таким чином, визначена тенденція зміни СФСКТ при ура­жен­­нях про­це­сів лімфо- і мієлопоезу зумовлена домінуючим впливом ос­тан­ніх, що під­вело нас до дослідження впливу на СФСКТ різних па­тоге­не­тичних ланок ураження гемопоезу.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини при гост­рому лімфобластному лейкозі. Проведене дослідження СФСКТ у хворих на ГЛЛ не виявило в групах чоловіків і жінок достовiрних змін вмісту мінералів, МЩКТ та хребцевих диспропорцій ПВХ порівняно з відпо­від­ними віковими групами здорових чоловіків та жінок (p>0,05). Проте остеопенічний синд­ром визначений в 37,5 % чоловіків і в 23,1 % жінок, хворих на ГЛЛ. Загалом частка остеопенії у хворих на ГЛЛ склала 28,8 %.

Досліджено залежність стану КТ ПВХ у хворих на ГЛЛ від рівня бластної інфільтрації кісткового мозку, ендотоксемії та стану клітинної і гу­мо­ральної ла­­нок імунітету. Виявлено потужний нега­ти­вний зв’язок вмісту мінералів (r= -0,94, p<0,05), МЩКТ (r=-0,89, p<0,05), співвідно­шення розподілу вмісту мінералів до ширини хребців (r=-0,98, p<0,05) з концентрацією імуногло­булінів класу G. Не вста­но­в­лено достовір­ного кореляційного взаємо­зв’язку з рівнями бластної ін­фільтрації кістко­вого мозку вмісту мінералів (r=0,16, p>0,05) та МЩКТ (r=0,21, p>0,05), а також ендотоксемією (p>0,05), показниками клітинної ланки імунітету при ГЛЛ.

Отримані на даному етапі дослідження результати співзвучні з відо­мими науковими роботами, присвяченими вивченню уражень КТ у дітей і мо­ло­дих людей [В.Г. Бебешко, 1981; P. Arikoski et al., 1999], хворих на ГЛЛ. Ознакою валідності отриманих даних з се­рією наукових до­сліджень [P. Arikoski et al., 1999; J.T. Warner et al., 1999] є і єдина їх анатоміч­на плат­­форма. Відзначимо і пара­ле­ль­ність їх з роботами В.С. Ас­тахової (2000), в яких доведено переважан­ня остеогенних клітин-попе­редниць гемопоезу саме в хребцях ПВХ. Ви­ник­­нен­ня остеопенічного синдрому в хворих на ГЛЛ можна пояснити малою рухли­вістю пацієнтів під час хвороби [P. Arikoski et al., 1999]. Не виклю­че­ний і вплив лейкемічного процесу на виникнення остеопенічних змін, оскільки “лейкозу свойст­венны ранние нарушения минерализации кости” [В.Г. Бебешко, 1981].

Структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на мієломну хворобу. Основною характеристикою СФСКТ ПВХ у хворих на МХ було тотальне достовірне (0,001>p<0,05) зменшення вмісту мінералів і МЩКТ з паралельним зменшенням висоти і пло­щі хребців ПВХ порівняно з групою здорових осіб. Такі зміни структурно-функціо­нальних і геометричних харак­те­ристик хребців були універ­саль­ни­ми і спостерігались і в чоловіків, і в жі­нок, хворих на МХ.

Аналіз МЩКТ у хворих цієї групи вия­вив, що ос­тео­поротичні ураження зустрічаються у        38,5 % чоловіків і у 35,0 % жі­н­ок, а остеопенічні — відповідно у 30,8 та 40,0 % ви­пад­ків.

Проаналізувавши рівень плазматичної інфільтрації кісткового мозку і електрофоретичний спектр білків сироватки за абсолютними зна­ченнями та коефіцієнтами кореляції, не знайдено суттєвої їх різниці в гру­пах чоло­ві­ків і жінок зі зниженою МЩКТ. Але недостовірні кое­фіцієнти нега­тив­ної кореляції між рівнями па­ра­протеїнемії (r=-0,46 та r=-0,51), плаз­матичної інфільтрації кіст­кового мозку (r=-0,38 та r=-0,54) і МЩКТ вка­зали на шлях визначення основних факторів впливу на СФСКТ у хворих на МХ.

Враховуючи те, що рівень парапротеїнемії відображає секреторну актив­ність плазмоцитоми, а плазматична інфільтрація кісткового мозку слу­жить аналогом накопичення пухлинної маси [Н.Е. Андреева, 1998], досліджено ком­п­лексний взає­мозв’язок стадії МХ, статі пацієнтів та стану КТ у побудо­ва­ній засо­бами покрокової рег­ресії моделі змін МЩКТ (R2=0,99, p<0,05). Ана­лі­зуючи силу впливу вивчених факторів, виз­на­чено переважну (на 49,8 %, p<0,001) залежність СФСКТ від стадії роз­вит­­ку МХ. Стать — важ­лива детермінанта СФСКТ, виз­начала в умовах пара­про­теї­не­міч­ного гемобластозу тільки 43,3 % (p<0,001) стану КТ, а від­ношення МЩКТ до її пікової ве­ли­чини —       7,0 % (p<0,001). Поясненням даного висновку є сти­мулю­ючий вплив на осте­о­­класти про­дуктів секреції плаз­ма­тич­них клітин [T. Taube et al., 1992; I. Elomaa et al., 1992; R.L. Soutar et al., 1996], що і призводить до дис­ба­лан­су остеорезорб­ційної і кістко­утво­рювальної діяльності.

Отримані дані співзвучні з серією досліджень стану КТ грудного і ПВХ, скулових кісток і кісток таза, прове­дених методом радіографії [E. Jan­tu­nen et al., 1995]. Хоча нам не вдалося до­­вести вплив на КТ глюкокортикоїдної терапії, як це було показано в дослі­дженнях Т. Diamond et al. (1997), вперше отримано дані про вплив на фор­­муван­­ня остеопоротичних і остеопенічних змін стадії захворювання. Цi вис­новки збі­га­ють­ся за своєю тенденцією з результатами дослідження (E. Jan­­tunen et al., 1995), авто­ри якого вважають, що рівень пухлинної агресії є ос­нов­ним фактором, що зумовлює виникнення змін СФСКТ. Однак ми отримали додатковий висновок, який вказує на зміну і геометричних характеристик хребців ПВХ, тобто значну прос­то­рову пере­будову ПВХ.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на хронічний лімфолейкоз. За даними денситомет­рич­ного об­стеження виявлено загальне зменшення вмісту мінералів на 12,5 % (p<0,01) і МЩКТ на 9,7 % (p<0,001) як у групі чоловіків, так і в жі­нок, хворих на ХЛЛ, при збереженні тенденції вищого рівня вив­чених показ­ників у групі чоловіків. На це вказувала і характе­рис­тика розпо­ділу вмісту мінералів до ширини хребців, яка в обох групах бу­ла в середньому на 12,0 % нижчою, ніж у здорових (p<0,01), з більш ви­со­кими зна­чен­нями у групі чоловіків. В останнiх виявлено і до­стовірне знижен­ня висоти (відповідно на (14,10±0,76) і (13,62±0,16) см) та площі (відповідно на (63,84±0,68) і (60,04±0,50) см2) хребців ПВХ.

Аналіз структури уражень КТ ПВХ за критеріями ВООЗ виявив, що 51,1 % обстежених з ХЛЛ мали знижену МЩКТ, причому загало­м остео-пенічні зміни зустрічались в 2,25-4,0 раза частіше, ніж остео­поротичні і в групі чоловіків складали відповідно 14,8 і 33,3 %, а у жінок — 11,1 і 44,4 % випадків. Статевий роз­поділ зменшеної МЩКТ відповідав коефіцієнту 1,15, що менше відомої статевої межі коливань [Р. Lips., 1997; В.В. По­во­рознюк, 1999; А. Ohmura et al., 1997].

Аналізуючи міжсистемні взаємозв’язки, виявлено достовірний не­гативний зв’язок між кон­центрацією імуно­глобулінів класу А та вмістом мінералів у КТ (r=-0,48, p<0,01) в групі обстежених чоловіків та достовір­ний позитивний взаємо­зв’я­зок між рівнем Т-супресорів та вмістом мінералів (r=0,99, p<0,001) і МЩКТ (r=0,99, p<0,001).

Виявлено, що статева детермінація стану КТ і стадія захво­рювання знаходяться в конкуруючих співвідношеннях у визначенні прог­нозу рівня МЩКТ у хворих на ХЛЛ. За оцінкою від­сот­кового внеску в мо­дель (R2=0,95, p<0,01) залежності МЩКТ від статі хворих і стадії ХЛЛ вста­новлено, що статевим фактором контролю­ється 65,2 % (p<0,01) змін МЩКТ, а стадією захворювання — 34,8 % (p<0,01). Однак включення в от­ри­ману модель (R2=0,95, p<0,01) відно­шення МЩКТ до її пікової вели­чи­ни визначило, що 91,1 % змін рівня МЩКТ за умови розвитку ХЛЛ контро­лю­ється стадією захворювання, а статевий фактор визначає тільки 2,0 % змін МЩКТ (p<0,05).

Узагальнюючи результати дослідження СФСКТ ПВХ у хворих на ХЛЛ, відзначимо, що отримані дані валідні щодо основних напрямків змін вмісту мінералів і МЩКТ з іншими науковими дослідженнями [B.C. Lem­bersky et al., 1988; A. Tefferi, R.L. Philiky, 1992]. Однак в них ми не знайшли висновків про залежність рівня МЩКТ від стадії розвитку ХЛЛ, а також про конкурентні співвідношення статі і стадії ХЛЛ у визначенні рів­ня МЩКТ.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини в хворих на хронічний мієлолейкоз. У хворих на ХМЛ визначено достовірне зни­ження основних характеристик міцності КТ — вмісту мінералів (на 16,5 %, p<0,05), мінеральної щільності (на 13,5 %, p<0,01) і розподілу вмісту міне­ралів до ширини хребця (на 13,9 %, p<0,05). Одночасно встановлені і достовірні геометрично-топографічні зміни хребців ПВХ, що характери­зу­є їх анатомічну перебудову. Виявлене явище було універсальним і стосувалось як чоловіків, так і жінок, хворих на ХМЛ, однак загальна тенденція більш високих показників вмісту мінералів та МЩКТ у групі чоловіків порівняно з жiнками в основному втрачалась.

Аналіз стану КТ за рівнем МЩКТ у хворих на ХМЛ виявив, що у 65,5 % визначено її зниження у ділянці L1-L4. У чоло­ві­ків су­мар­ний від­со­­ток остеопоротичних і остеопенічних змiн сягав 60,0 %, а в жі­нок — 71,4 %, що значно пере­ви­щує відповідні показники, вста­но­вле­ні у популяційних дослідженнях [В.В. Поворознюк, 1999; J. Cen­ter, J. Eisman, 1997].

За даними статис­тичного моделювання (R2=0,95) зроблено висновок про наявність двох потужних факторiв контролю СФСКТ у обстежених хворих: статі, яка зумов­лює 59,4 % (p<0,01) змін МЩКТ у хворих на ХМЛ, та фази захворювання — 38,4 % (p<0,002).

Структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на хронічний сублейкемічний мієлоз. Діаметрально протилежними змі­нами характеризувався СФСКТ у хворих на ХСЛМ. У чоловіків цієї гру­пи визначено зростання вмісту мінералів ((104,03±5,30) і (77,08±2,26) г відпо­від­но, p<0,001) та рівня МЩКТ ((1,73±0,05) і (1,20±0,05) г/см2 відповідно, p<0,001), а також показника розподілу вмісту мінералів у хреб­ці до його ши­ри­ни ((22,88±2,59) і (16,98±1,27) г/см відповідно, p<0,001) порів­няно з гру­пою здорових. У жінок, хворих на ХСЛМ, відмі­чено зро­стан­ня вмісту міне­ра­лів ((73,14±4,57) і (63,44±0,77) г відповідно, p<0,01), рівня МЩКТ ((1,31±0,02) і (1,17±0,01) г/см2 відповідно, p<0,001) і коефiцiєнта розподілу вмісту міне­ра­лів у хребці до його ширини (від­повідно (17,68±1,59) і (15,50±0,14) г/см, p<0,05) по­рівняно з групою здо­рових. Такий стан КТ визна­чав­ся на фоні не­змі­не­них геометрично-топо­графічних характеристик хреб­ців у чоловіків і жі­нок, хворих на ХСЛМ. При порівнянні виявлених змін з даними дослідження проксимальної ділянки стег­нової кістки за показником співвід­ношення МЩКТ до її пікової ((105,57±3,53) %) і належної вікової ((120,14±8,29) %) величини ми прийшли до висновку, що виявлені денситометричні зміни КТ ПВХ та прок­си­маль­ної ділянки стегнової кістки не можна характеризувати як одно­спря­мо­вані, проте вони значно відрізняються різким збіль­шен­ням МЩКТ (p<0,001) і вмісту мінералів у КТ (p<0,01) від усієї групи обсте­жених хво­рих та здорових осіб. Це мо­жна пояснити відомими фактами [М.А. Вол­кова, 2001] морфо­ло­гіч­ної пе­ребудови КТ у хворих на ХСЛМ, а також посиленою продукцією росто­вого факто­ра клітинами мієлоци­тарного па­ростка кровотворення [Д.Ф. Глузман и соавт., 1998], що зумов­лює над­лиш­кову проліферацію фібробластів.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини при анеміях різного генезу. За результатами дослiдження визначено гетерогенність структури КТ ПВХ у жінок із ЗДА. Аналіз рівня МЩКТ за критеріями ВООЗ встановив, що остеопоротичні й остеопенічні ураження в цій групі хворих склали від­повідно 12,1 і 19,2 %, а нормальні і підвищенні показники МЩКТ вияв­лені відповідно в 54,6 і 14,1 % випадках. Структурний аналіз стану КТ ПВХ залежно від ступеня важкості ЗДА вказав, що найменший відсоток зниженої МЩКТ був у жінок з легким перебігом ЗДА (8,0 %), при середньому він зростав до 10,1 %, а при важкому — до 13,1 %. Проте, аналізуючи стан КТ залежно від причини виникнення залізо­де­фі­ци­ту, виявлено значне переважання частки зниженої МЩКТ у жінок, в яких він був викликаний патологією шлунково-кишкового тракту (77,0 % випадків: 21,0 та 56,0 % відповідно остеопороз і остеопеня). Встанов-лено, що у жі­нок із ЗДА, на­­­віть при важкому її перебігу, рівень остеопоротичних і остеопенічних ура­жень не перевищує межу їх поширення в українсь­кій по­­пуляції [В.В. По­во­рознюк, 1999], і це стосується жінок, у яких дефіцит за­ліза був зумовлений патологією статево-гормональної сфери.

Порівняння стану МЩКТ за критерієм Колмо­го­рова-Смирнова ви­значило, що групи жінок із ЗДА різ­ного генезу виникнення належать до різних статистичних сукупностей (p<0,05), що i вказало на основний фактор впливу на стан МЩКТ — генез формування анемії.

Для перевірки висновку проведено досліджен­ня СФСКТ у жінок із ге­мо­л­ітичною та мегалобластною анеміями. Струк­тур­ний аналіз стану КТ ПВХ та­кож виявив різну частоту виникнення змін МЩКТ при цих ане­міях, а порівняння за критерієм Колмогорова-Смирнова підтвердило вищеотриманий висновок.

Аналіз МЩКТ за критеріями ВООЗ вказав, що в групі обсте­жених жінок із мегалобластною анемією переважна біль­шість (60,0 %) мала знижену МЩКТ (остеопенія — 40,0 %, остеопороз — 20,0 %). В групі жінок з гемолітичною анемією в 50,0 % виявлено осте­опенічні зміни і в 10 % — остеопоротичні. Так, всі групи хворих жінок, у яких ви­ник анемічний синдром внаслідок ураження шлунково-киш­кового трак­ту, а також при мегалобластних та гемолітичних анеміях відрізнялись за станом КТ від групи здорових жінок, демонструючи різний ступінь змен­шення МЩКТ, що не стосувалося групи жінок із ЗДА, яка виникла вна­слідок тривалих крововтрат, викликаних патологією статево-гор­мо­­на­ль­ної сфери (p>0,05). Однак мегалобластна анемія призводила до виникнення статистичної різниці (p<0,01) за рівнем МЩКТ з іншими анеміями, а при гемолітичній анемії він достовірно відрізнявся тільки від жінок із ЗДА внаслідок тривалих крововтрат (p<0,05). Отже, аналіз комбінаційного по­рів­нян­ня дозволив підтвердити висновок про гетеро­генність стану КТ ПВХ у жінок із анеміями, що виникли за різними пато­гене­тичними механізмами.

Отриманий висновок знайшов своє підтвердження i при дослідженні стану МЩКТ у чоловіків, хворих на ЗДА внаслідок ураження шлунково-кишкового тракту. Виявлено значне розповсюдження зниженої МЩКТ: остеопенічні ураження — 50,0 %, остеопоротичні — 8,3 %.

За отриманими даними побудовано модель стану МЩКТ (Y) у жінок із ЗДА за­леж­но від віку обстежених (f1), ступеня важкості анемії (f2), наявності чи відсутності менопаузи (f3) та генезу виникнення анемії (f4):

Y = -0,27f1 — 0,06f2 + 0,96f3 + 0,04f4.

Виз­начено відсоток впли­ву факторів на стан КТ, який на 49,0 % контро­люється віком обстеже­них, на 22,0 % — ступенем важкості анемії, на 15,7 % — наявністю чи від­­сут­ністю менопаузи, на 8,2 % — генезом ви­никнення ЗДА. Аналіз кое­фіцієнтів факторів моделі вказав на їх достовірність (p<0,01), що і зу­мовлює високу (94,9 %) прогностичну цінність факторної моделі.

Структурно-функціональний стан кісткової тканини у хворих на автоімунні тромбоцитопенії. У чоловіків і жінок, хворих на АТЦП, вста­новлено достовірне зменшення вмісту мінералів відповідно на 9,7 і 14,6 % (p<0,05) та зниження МЩКТ відповідно на 8,8 і 12,7 % (p<0,05) при відсутності порушень геометричних характеристик хребців ПВХ. Розподіл уражень КТ за рівнем МЩКТ виявив його зменшення у 58,3 % чоловіків і 54,6 % жінок, хворих на АТЦП, причому частка остеопенічних змін у цих групах хворих становила відповідно 50,0 і 45,5 %, а остеопо­ротичних — 8,3 і 9,1 %. Отже, загальною тенденцією структури остеопо­ротич­ничних і осте­опенічних уражень у па­цієнтів з АТЦП була їх рівність у статевих гру­пах.

Порівнюючи отримані дані з іншими дослідженнями, відзначимо, що хо­ча в науковій літературі є поодинокі повідомлення про ста­н КТ при тромбоцитопеніях, вони носять описовий характер [A.M. Par­fitt, 1996] і не дозволяють порівняти поширення уражень КТ. Стосовно механізмів їх виникнення при АТЦП, системним аналізом не встановлено достовірного взаємозв’язку змін стану КТ з кількістю тромбо­цитів, даними про частоту і тривалість застосування глюко­корти­кої­­дів, що не дозволило висунути обґрунтовані твердження про вплив цих факторів на модифікацію КТ.

Стан кісткової тканини у хворих на гемофілію А. У хворих на ГемА визначено тотальне достовірне зменшення вмісту мінералів (на 15,5 %, p<0,001) і МЩКТ (на 13,0 %, p<0,001), що супроводжувалося значними змінами геометрично-топографічних характеристик хребців ПВХ. Аналогічні зміни виявлені і в проксимальній ділянці стегнової кістки, а аналіз структури уражень КТ ПВХ за критеріями ВООЗ встановив, що в 54,0 % чо­­ловіків, хворих ГемА, спостерігаються остеопенічні (у 18,9 %) і остео­поротичні (у 35,1 %) ураження КТ ПВХ.

Виявлено, що частка зменше­ної МЩКТ у хворих на ГемА, перебіг якої ускладнився роз­вит­ком вторинного ревматоїдного синдрому, стано­вила 81,8 %, причому остеопе­нічні зміни по­рів­няно з загаль­ною групою хворих на гемофілію А перева­жа­ли в 1,7 раза.

Аналіз структури остеопенічних і остеопоротичних уражень КТ за­лежно від ступеня важкості ГемА визначив, що найбільша їх частка (21,6 %) асоціюється з важким ступенем перебігу захворювання.

Аналізуючи визначені фактори ризику остеопорозу в хворих на ГемА, відмічено значний рівень зниженої фізичної активності серед пацієнтів ці­єї категорії (89,2 %), що можна пояснити високим рівнем (94,6 %) ура­жен­­ня суглобового апарату.

Статистичний аналіз взаємозв’язків визна­чив регре­сив­ні моделі (0,72>R2<0,99, p<0,05), за якими найбільший вплив на стан МЩКТ у хво­рих на ГемА мають проведені їм у минулому корот­ко­час­ні періоди ім­мобілізації з приводу гострих гемартрозів (75,9 %) і ус­клад­нення перебігу захворювання вторинним ревматоїдним синдромом (86,8 %).

Таким чином, встановлено, що при ГемА найбільш вагомими факто­ра­­ми, які призводять до змін СФСКТ, є її ускладнення вторинним ревма­тоїд­­ним синдромом та короткочасні періоди вимушеної іммобілізації, що про­­водилися з приводу гострих гемартрозів у минулому.

У ряді досліджень [V. Shen et al., 1997; S.A. Bloom­field, 1997], при­свячених остеопоротич­ним ураженням КТ, була показана роль іммобілі­зації в патоморфозі останніх. Проте в клі­нічних дослідженнях у хворих на ГемА висновок про провідну роль ви­мушеної іммобілізації з приводу гемартрозів, пере­несених у минулому, отримано вперше. І якщо в по­перед­­­­­­­­­­­­­­ніх публікаціях тільки висувалось при­пу­щення про можливий зв’язок змін МЩКТ з іммо­білізацією [S.J. Gal­lacher et al., 1994], то в нашо­му дослі­дженні воно набуло стану верифі­ко­ва­­ного твердження.

Вплив іммобілізації на стан кісткової тканини в експеримен­тальних умовах. З метою підтвердження впливу іммобілізації на СФСКТ проведено вивчення стану КТ і основних гомеостатичних показників у щурів при експериментально змодельованій іммобілізації, яка викликалась накладен­ням гіпсової пов’язки за методикою Z. Kun­­duro­vich et al. (1989).

Визначено негативний вплив шеститижневої іммо­білізації на стан КТ білих щурів, що реалізувався на макро- і мікро­рівнях її організації. При морфометричному дослідженні гістологічних пре­па­ра­тів КТ встанов­лено, що порівняно з групою інтактних тварин іммо­білізація при­зво­дить до зростання відносного об’єму остеокластів на 4,8 % — відповідно (2,09±0,02) і (2,19±0,03) %, p<0,05, що i вказало на їх активацію, а ви­зна­че­не змен­шення відношення відносного об’єму остеобластів до остеоклас­тів ((13,55±0,21) і (12,57±0,20) ум. од. відповідно, p<0,05) підтверджує ви-сновок про пе­ре­важання остеорезорбційних процесів у КТ. Останнє ре­алізується в змен­шен­ні довжини трабекул первинної спонгіози на 2,7 % ((451,57±6,43) і (439,24±3,23) % відповідно, p<0,05), що визначено при морфомет­ричному аналізі гісто­ло­гічних препаратів метафіза, та зменшен­ням відносного об’єму га­версових каналів діафіза великогомілкової кістки на 5,4 % (p<0,01) порівняно з групою інтактних тва­рин. Це і призвело до висновку про вплив іммобіліза­ції на зміну архі­тектоніки КТ на мікрорівні її орга­нізації.

Вищезазначені зміни КТ знайшли свій прояв і на макрорівні. В групі іммобілізованих тварин спостерігалося достовірне зменшення довжини ве­ли­когомілкової кістки (на 5,9 %, p<0,05), ширини проксималь­ного та дис­тального епіфізів (на 5,1 %, p<0,05) і ширини діафіза (на 4,1 %, p<0,05) порівняно з контрольною групою білих щурів.

Зміни архітектоніки діафізарно-епіфізарної зони довгих трубчастих кіс­ток експериментальних тварин перебігали на тлі порушення крово­по­с­та­чання КТ за рахунок зменшення числа анастомозів між суди­нами ендо-, мезо- та періостальної зон. Це супроводжувалось зни­­женням фагоци­тарної активності лейкоцитів за фаго­ци­тар­ним числом на 33,75 % (p<0,01) i змі­нами гуморальної ланки імунітету, зо­крема дис­про­порційним зростан­ням основних класів імуноглобулінів. Вище­наведені зміни виявлялися на тлі активації перекис­ного окислення ліпідів та на­рос­тання процесів ендоток­семії. Спостерігався дисбаланс кальцієво-фосфорного метаболізму за раху­нок зро­стан­ня рівня кальцію (відповідно (2,56±0,09) і (3,58±0,12) ммоль/л, p<0,05) з одно­часним зни­женням рівня фосфору (p<0,01).

Динаміка змін структурно-функціонального стану кісткової тка­нини та ризик виникнення хребцевих деформацій у хворих з пато­логією гемо­поетичної і гемостатичної систем. Динамічними спо­стереженнями за змінами СФСКТ ПВХ в обстежених хворих вста­нов­лено, що вони відбувалися не тільки в різних на­прямках: від про­гресування змен­­шен­­ня рівня вмісту мінералів і МЩКТ до накопичення вміс­ту міне­ралів у різ­них групах хворих, але й відрізнялись за своїми темпами.

Так, порівняльна характеристика індексу реконструкції КТ встанови­ла, що у хворих на МХ він був найменшим (-1,08±0,02) ум. од., а в хворих на ХСЛМ — найбільшим (0,24±0,01) ум. од. Цей факт вказує на найбільшу “пози­тивну” динаміку при ХСЛМ і найбільш швидку негативну динаміку стану КТ у пацієнтів з МХ. Найбільш збалансованим був процес реконст­рукції КТ у хворих на ГемА (0,05±0,01) ум. од. У всіх інших груп обс­те­жених хво­­рих остеодеструктивні процеси переважали над репаративними і най­більше це було виражене у хворих на МХ (рис. 1).

Визначена тенденція зміни СФСКТ у хворих з гематологічною пато­ло­гією вимагала враховувати віддалені наслідки наявності остеопоро­тичних і остеопенічних змін. Така перебудова КТ веде до виникнення ці­лого ряду ускладнень (переломи і деформації хребта тощо), які узагальнені як ХД, з наступною інвалідизацією хворих, погіршенням їх загального стану, якості життя. Тому проведено аналіз ризику виникнення ХД в обсте­жених хворих, що дозволило виді­лити групи з найбільшим ризиком їх виникнення. До них вiднесені всi групи обстежених, крiм хворих на ХСЛМ, однак пріоритетними у виникненні ХД залишаються МХ і ГемА (рис. 2).

За результатами денситометричного моніторингу сформу­льо­вано кон­цеп­цію про гетерогенність СФСКТ при ураженні гемо­пое­тич­ної системи і за­лежність його від морфологічної ознаки ураженого паростка кровотво­рення та стадії захворювання.

Рис. 1. Динамічний ряд абсолютного індексу реконструкції кісткової тканини
в групах обстежених хворих

Рис. 2. Динамічний ряд ризику виникнення хребцевих деформацій в групах обстежених хворих (ВРС – вторинний ревматоїдний синдром, МБА – мегалобластна анемія, ГА – гемолітична анемія)

Дані, отримані при аналізі темпів і напрямків реконструктивних про­це­сів та ризику ХД, дозволили спланувати і клінічно апробувати чо­ти­ри лікувально-профiлактичнi програми в групах хворих з найбільшим ризи­ком ви­ник­нення ХД. Для корекції зменшеної МЩКТ були використані пре­па­рати: “Сан­докал-D форте 1000/880”, “Кальсін” (з курсо­вими дозами препа­рату 650 і 1300 МО) та “Фосамакс”.

Оцінка ефективності лікувальних програм щодо корекції змін кісткової тканини та прогноз структурно-функціонального стану кіст­кової тканини у хво­рих з гематологічною патологією. Клінічна апробація лікуваль­