Библиотечный каталог авторефератов Украины

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.ПИРОГОВА

ПРОЛИГІНА ІННА ВАЛЕРІЇВНА

УДК 618.039-07.613.316

РОЛЬ КЛІНІЧНИХ ТА БІОХІМІЧНИХ МАРКЕРІВ У ПРОГНОЗІ, ДІАГНОСТИЦІ ТА ЛІКУВАННІ НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі хірургічних дисциплін з курсом акушерство та гінекологія факультету післядипломної освіти Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Науковий керівник:        доктор медичних наук, професор Григоренко Петро Петрович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри хірургічних дисциплін з курсом акушерство та гінекологія факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:        доктор медичних наук, доцент Жук Світлана Іванівна, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор Писарєва Світлана Петрівна, завідуюча відділенням наукових проблем невиношування вагітності Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України

Провідна установа:        Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м.Київ

Захист відбудеться 20 лютого 2001р. о 12 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова (21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (21018, м.Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий 9 січня 2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої

ради, к.м.н., доцент                                              Покидько М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

Актуальність теми. Передчасні пологи є основною причиною перинатальної захворюваності та смертності в більшості країн світу (Rizzo G. et al.,1999). Ця патологія зустрічається з частотою 1 на 10 пологів і чинить 75% смертності новонароджених, враховуючи і природжені вади розвитку (Steinfeed I.D. et al., 1999; Weismiller, 1999). Незважаючи на багатолітні дослідження, частота передчасних пологів не тільки не зменшилась, але має стійку тенденцію до зростання. В США витрати на попередження та лікування передчасних пологів та їх наслідків сягають більше 3 млрд. доларів на рік (Weismiller,1999). Тому основна стратегія попередження передчасних пологів полягає в своєчасній діагностиці цієї патології.

Причинні фактори та патогенез передчасних пологів остаточно не з'ясовані, хоча і намітився певний прогрес у цьому напрямку. Зокрема, встановлена важлива роль інфекційного фактора в ініціюванні передчасних пологів та передчасного розриву плідного міхура (Benitz W.E. et al., 1999; Ogasawara K.K. et al., 1999). З'являється все більше доказів того, що процеси, які відбуваються в репродуктивній системі під час ініціювання як строкових, так і передчасних пологів, мають характер запальної реакції і супроводжуються лейкоцитарною інфільтрацією шийки матки, вивільненням запальних цитокінів та матриксних металопротеїназ, підвищенням синтезу контрактильних ейкозаноїдів та кортикотропін-рилізінг гормону (Steinborn A. et al.,1998; Watari M. et al.,1999; Mazor M. et al.,1999). Виходячи з таких уявлень, останніми роками було запропоновано діагностичні системи прогнозування передчасних пологів, які базуються на визначенні запальних цитокінів, компонентів екстрацелюлярного матриксу і які вже виявили певні переваги перед традиційним методом діагностики. Однак, в цілому проблема діагностики загрози переривання вагітності та прогнозування терміну передчасних пологів остаточно не вирішена. Не вирішені й економічні проблеми. Висока вартість багатьох діагностичних тестів робить їх недоступними для більшості населення нашої країни. Тому поглиблене вивчення факторів ризику передчасних пологів, біохімічних порушень, що виникають в організмі жінки, та розробка на цій підставі ефективних і доступних діагностичних тестів продовжує залишатись актуальним питанням акушерства.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана в рамках наукової проблеми кафедри хірургічних дисциплін з курсом акушерство та гінекологія факультету післядипломної освіти Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова і є фрагментом теми “Стан фетоплацентарного комплексу, профілактика ускладнень”. Шифр теми: 0199, номер держреєстрації 003888.

Мета дослідження: зменшити перинатальну захворюваність та смертність при невиношуванні вагітності шляхом впровадження своєчасного прогнозування загрози передчасних пологів з використанням математичної моделі в комплексі з даними лабораторних досліджень.

Задачі дослідження:

1.        Вивчити роль соціально-біологічних факторів у невиношуванні вагітності.

2.        Розробити прогностичну математичну модель ризику передчасного переривання вагітності на підставі проведеного анкетування.

3.        Дослідити рівень гормонів (естрадіол, прогестерон) та показників кольпоцитограм у жінок досліджуваних груп.

4.        Оцінити прогностичне значення біохімічних тестів в діагностиці невиношування вагітності з 30 тижнів (показники ферокінетики, активності запального процесу, ендогенної інтоксикації, пероксидації ліпідів, антиоксидантної системи, концентрації вільного та пептиднозв'язаного оксипроліну та макроелементів).

5.        Науково обгрунтувати, розробити і запровадити в практику прогнозування загрози передчасних пологів з використанням математичної моделі в комплексі з даними лабораторних досліджень.

Об'єкт дослідження: вивчення патогенетичних механізмів передчасного переривання вагітності.

Предмет дослідження: вагітні жінки Вінницької та Хмельницької областей, стан деяких гормональних та біохімічних маркерів при невиношуванні вагітності у пізні строки.

Методи дослідження включали епідеміологічний, соціологічний, статистичний, клінічний, гормональний, цитологічний, біохімічний та методи прогностичного моделювання і експертних оцінок.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено кореляційний взаємозв'язок між гормональним гомеостазом та показниками ферокінетики, активністю запального процесу на рівні гострофазових білків (церулоплазмін, гаптоглобін, феритин, кисла ДНК-аза крові) та катіонних білків лейкоцитів, рівнем ендогенної інтоксикації, продуктами пероксидації ліпідів, антиоксидантною системою, макроелементами. Доведено, що концентрація вільного та пептиднозв'язаного оксипроліну в плазмі крові є маркером початку пологової діяльності. Доведено, що біохімічні маркери дозволяють об'єктивно діагностувати передчасне переривання вагітності.

Розроблено високоефективну математичну модель прогнозу передчасного переривання вагітності: питома вага правильних прогнозів складала 96%. Це зумовлює необхідність перегляду тактики діагностики та ведення передчасного переривання вагітності.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведеного дослідження відкрито нові маркери ранньої діагностики передчасного переривання вагітності. Вивчено особливості перебігу загрози переривання вагітності на тлі супутньої патології і без неї.

Розроблено математичну модель факторів ризику передчасного переривання вагітності.

Видано методичні рекомендації “Маркерна діагностика загрози передчасного переривання вагітності”.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено пошук, аналіз літератури з питань, що вивчались, сформовано групи хворих та проведено лабораторні та клінічні дослідження, первинну обробку матеріалу, аналіз та узагальнення одержаних результатів, які дозволили сформулювати наукові положення і зробити висновки даної роботи, що є особистим внеском дисертанта в подальшу розробку проблеми профілактики та діагностики загрози переривання вагітності. Запропоновано практичні рекомендації, забезпечено впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися на наукових конференціях молодих вчених "Актуальні питання акушерства і гінекології" (Вінниця 1995, 1996). Матеріали дисертації обговорювались на ХІV об'єднаній науковій медико-технічній конференції з міжнародною участю (Київ-Вінниця,1996), науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю Вінницького медичного коледжу ім. акад. Д. К. Заболотного (Вінниця, 1996), конференції молодих вчених "Актуальні питання хірургії" (Київ-Хмельницький-Вінниця, 1996), науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів України з проблеми невиношування вагітності (Чернівці, 1997).

Результати роботи впроваджено в практику родопомічних закладів Хмельницької, Вінницької та Чернівецької областей, у навчально-педагогічний процес на кафедрах акушерства та гінекології Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт, з них - 4 у фахових виданнях, затверджених ВАК України. Видано методичні рекомендації “Маркерна діагностика загрози передчасного переривання вагітності”.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 157 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (262 джерела, з них 130- іноземними мовами). Робота ілюстрована 38 таблицями та 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Проведено ретроспективний аналіз 824 історій пологів жінок з невиношуванням вагітності. При цьому вивчено дані анамнезу, клінічні фактори невиношування (соматичні захворювання матері, хвороби жіночих статевих органів, ускладнення, які пов'язані з вагітністю, наявність істміко-цервікальної недостатності). Проведено обстеження 101 вагітної жінки без екстрагенітальних захворювань з загрозою переривання вагітності (основна група). Для вивчення даних анамнезу, об'єктивних даних обстеження, даних про перебіг теперішньої вагітності, пологів, післяпологового періоду нами розроблено анкету, яка включає 350 характеристик. Поряд з жінками основної групи проведено анкетування 200 здорових вагітних з фізіологічним перебігом вагітності і необтяженим анамнезом (група порівняння).

У всіх обстежених (101), крім загальних клініко-лабораторних досліджень, проведено:

• визначення вмісту естрадіолу та прогестерону в сироватці крові матері радіоімунологічним методом із використанням наборів “Сеа-Ire-Sorin” (Франція);
• кольпоцитологічне дослідження піхвового епітелію з визначенням індексів визрівання та каріопікнотичного, а також наявність чи відсутність складчатості клітин, лейкоцитів, еритроцитів, слизу та бактеріальної флори;
• визначення: вмісту сироваткового заліза; загальної та латентної залізозв'язуючої здатності плазми крові; коефіцієнта насичення плазми крові залізом; вмісту феритину; концентрації гемоглобіну; кількості еритроцитів; середнього об'єму еритроцитів (MCV); середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті (MCH); показників церулоплазміну, селену; активності глутатіонпероксидази; вмісту гаптоглобіну, кальцію, магнію, неорганічного фосфору, відновленого глутатіону, малонового діальдегіду, дієнових кон'югат. Біохімічні дослідження виконувались у лабораторії кафедри біохімії ВДМУ (зав. лабораторією проф. Пентюк О.О.);
• прогностичне моделювання за процедурами багатомірного дискримінантного дисперсійного та дискримінантного аналізу. Обчислення проводились на ПК Pentium-2 на кафедрі соціальної медицини ВДМУ (зав. кафедрою проф. Процек О.Г.).

Вірогідність різниці вибіркових результатів у основній та контрольній групах вимірювалась критерієм Стьюдента (t) для відносних та середніх величин. Оцінка достовірності проводилась у термінах р-рівнів, значення яких визначали за таблицями розподілу Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Як показав аналіз історій пологів 824 жінок з невиношуванням, частота соматичних захворювань становить 23,8%. Одне з провідних місць серед етіологічних та патогенетичних факторів передчасного переривання вагітності посідають запальні захворювання статевих органів. У нашому дослідженні запальні захворювання матки складали 12,5%, запальні захворювання придатків – 41,2%.

При проведенні ендокринних досліджень у 101 жінки з загрозою переривання вагітності та 30 здорових осіб з фізіологічним перебігом вагітності визначено, що фізіологічна вагітність супроводжується підвищенням рівня естрадіолу в ІІ триместрі в 3,4 рази, у ІІІ триместрі – в 6,3 рази, у порівнянні з показниками І триместру (8,830,09 нмоль/л), а прогестерону відповідно в 3,3 рази і 4,4 рази (89,331,39нмоль/л) (р<0,05).

Результати кореляційного взаємозв'язку між прогестероном та естрадіолом при невиношуванні вагітності показали, що у фетоплацентарній системі при невиношуванні вагітності спостерігається наявність значного зворотного зв'язку між прогестероном та естрадіолом. Ці дані вказують на зв'язок естрадіолу із загрозою переривання вагітності.

Під час вивчення показників кольпоцитологічних досліджень з'ясувалося, що за умов нормального перебігу вагітності у ранні строки поверхневі клітини становлять 19,6%, а при загрозі переривання їх відсоток значно зростає і досягає 45,4%. Підрахунок співвідношення проміжних та човноподібних клітин показав, що за умов нормального перебігу вагітності до 20 тижнів воно становить 1:1, а у більш пізні строки переважають човноподібні клітини.

Під час загрози передчасних пологів кількість проміжних клітин нижча, ніж у випадку фізіологічного перебігу вагітності. Показники поверхневих клітин та каріопікнотичного індексу, навпаки, вищі при загрозі переривання вагітності. У разі загрозливого звичного невиношування спостерігається постійне переважання проміжних клітин над човноподібними. Таке співвідношення у 12 тижнів вагітності становить 6:1, у 20 тижнів – 3:1, в 32 тижні – 2:1.

Крім того, нами вивчено біохімічні показники (див. табл. 1) у 70 вагітних жінок при терміні вагітності 30-37 тижнів (20 – при фізіологічному перебігу вагітності, 50 – при загрозі переривання).

Таблиця 1 Показники лабораторних досліджень жінок з загрозою переривання вагітності до та після лікування (M ± m)        

Показники        Контрольна група, n=20        Основна група,  n=50        

               до лікування        після лікуван.        

Гемоглобін крові, г/л МСH нг/еритроцит Кольоровий показник Еритроцити 10/л Гематокрит, од. МСV,фл. Рівень заліза в плазмі крові, мкмоль/л Рівень феритину в плазмі крові, мкг/л  Загальна залізозв'язуюча здатність плазми, мкмоль/л Латентна залізозв'язуюча здатність плазми, мкмоль/л Коефіцієнт насичення плазми залізом, % Церулоплазмін крові, мг/л Гаптоглобін плазми крові, г/л Кисла ДНК-аза, од.опт.щіл./ мл за 20 хв Катіонні білки, цито-хімічний коефіцієнт Молекули середньої маси, од.опт.щіл. Індекс еритроцитарної інтоксикації, % Малоновий діальдегід, мкмоль/л Дієнові кон'югати, мкмоль/л Селен плазми крові, мкг/л Глютатіонпероксидаза, мкмоль/г гемоглобіну/хв Глютатіон відновлений, мкмоль /г гемоглобіну/хв Вільний оксипролін, мкмоль/л Пептиднозв'язаний оксипролін, мкмоль/л Кальцій, ммоль/л Магній, ммоль/л Неорганічний фосфор, ммоль/л        118,9±2,15 30,2±0,82 0,90±0,024 3,99±0,10 0,40±0,007 101,7±2,01 15,4±0,84  22,9±1,77  60,9±1,66  45,5±2,21  26,3±2,32  265±16,0 0,99±0,074  0,157±0,009  1,55±0,060  0,191±0,007  39,3±1,22  2,38±0,18  16,3±1,11  71,7±2,50 701±28  8,68±0,24  7,88±0,40  2,14±0,10  2,42±0,062 1,14±0,058 1,39±0,058         104,6±0,86* 28,1±0,33* 0,84±0,01 3,75±0,07* 0,37±0,003 99,9±1,16 9,43±0,24*  16,9±0,74*  74,8±0,97*  65,3±1,09*  13,1±0,37*  325±7,9* 1,29±0,032*  0,195±0,004*  1,88±0,036*  0,281±0,004*  53,9±0,74*  3,75±0,09*  22,9±0,57*  54,1±0,91* 544±12*  6,46±0,12*  12,09±0,26*  3,56±0,09*  2,29±0,028* 0,96±0,025 1,36±0,021        111,6 ±2,77** 29,4 ± 0,93 0,87 ± 0,030 3,88 ±0,075** 0,40 ± 0,009 102,8 ± 2,36 11,4 ± 0,51**  20,7 ± 2,31  67,3 ± 1,29**  55,9 ± 1,47**  17,1 ± 0,87**  275 ± 16,0** 1,07 ±0,077**  0,17 ±0,010**  1,64 ±0,087**  0,23 ±0,011**  46,9 ± 1,95**  2,98 ± 0,20**  19,5 ± 1,56**  61,8 ± 2,69** 623 ± 34**  7,36 ± 0,36**  9,39 ± 0,54**  2,77 ± 0,21**  2,48 ±0,054** 1,18 ±0,071** 1,45 ±0,040**        

Примітка: значок * - вірогідність відмінностей (р<0,05) в порівнянні з показниками контрольної групи, ** - вірогідність відмінностей (р<0,05) до та після лікування

На підставі отриманих результатів доведено, що загроза переривання вагітності супроводжується певними біохімічними порушеннями. Концентрація гострофазових білків – церулоплазміну, гаптоглобіну, феритину, активність кислої ДНК-ази в плазмі крові та вміст катіонних білків у поліморфноядерних лейкоцитах мають тенденцію до зростання. Показники ендогенної інтоксикації та процеси пероксидації ліпідів показали, що у жінок із загрозою передчасних пологів без супутньої патології спостерігається незначне підвищення рівня молекул середньої маси, індексу еритроцитарної інтоксикації, рівня малонового діальдегіду та дієнових кон'югат. У більшій мірі ці показники зростають у вагітних із супутньою патологією (анемія вагітних, гестози, гестаційний пієлонефрит). Про активацію поліморфноядерних лейкоцитів при загрозі переривання вагітності свідчать встановлене нами збільшення вмісту в них катіонних білків та вихід лізосомальної кислої ДНК-ази. Продукти пероксидації ліпідів теж належать до медіаторів запалення, оскільки основним джерелом активних форм кисню в крові, крім еритроцитів, є лейкоцити, які при антигенній стимуляції в великих кількостях продукують супероксидний аніон-радикал, пероксид водню та інші активні інтермедіатори.

В обмеженні надмірного утворення перекисних радикалів суттєву роль відіграють компоненти антиоксидантної системи. У жінок з загрозою переривання вагітності виникає виснаження антиоксидантних систем. Це супроводжується зниженням рівня селену, а в еритроцитах падає активність глутатіонпероксидази та вміст відновленого глутатіону. Приєднання анемії чи прееклампсії значно поглиблює ці порушення. Концентрація вільного та пептиднозв'язаного оксипроліну в плазмі крові є маркером початку процесів ремоделювання екстрацелюлярного матриксу матки і, відповідно, початку пологів.

При загрозі переривання вагітності у всіх жінок спостерігається підвищення вмісту вільного та пептиднозв'язаного оксипроліну в плазмі крові, особливо за 1-2 тижні до початку пологів.

На підставі результатів анкетування розроблено математичну модель прогнозування розвитку загрози переривання вагітності після 30 тижнів у жінок з невиношуванням. Для цього використано 350 характеристик.

Враховуючи зміни гормональних та біохімічних показників, що були встановлені нами при обстеженні вагітних з загрозою переривання, ми використали дані показники разом із математичною моделлю при прогнозуванні можливих передчасних пологів.

Розроблену модель застосовано при обстеженні 50 вагітних із самовільним перериванням попередніх вагітностей в анамнезі (група А) та 20 з необтяженим анамнезом (група В). Для підвищення достовірності прогнозу, разом з математичною моделлю, використовувались показники біохімічного обстеження та результати ендокринологічних досліджень.

Можливість переривання вагітності, за даними прогнозування, відмічено у 48 випадках (група А). У 18 вагітних переривання вагітності не передбачалося (група В). У вагітних обох груп проводились тести функціональної діагностики для підтвердження наявності або відсутності передумов переривання вагітності. Наявність таких передумов було констатовано у 48 жінок групи А та у 2 жінок групи В, що призвело до госпіталізації цих вагітних та лікування, особливо у разі появи клінічних симптомів загрози переривання вагітності.

Лікування включало симптоматичну терапію (спазмо- та токолітики, кровоспинні, заспокійливі препарати), діференційовану гормональну терапію, вітамінотерапію, адаптогени, курс лікування анемії, антенатальну профілактику РДС плода та інших ускладнень, якщо вони були, корекцію істміко-цервікальної недостатності. Під впливом проведеної терапії поліпшилися клінічні показники: зменшилися або зникли симптоми переривання вагітності та збудливості матки, якщо вони були.

Аналіз показників біохімічних маркерів виявив, що після лікування зріс рівень гемоглобіну, заліза, феритину в плазмі (р<0,05). Низькою залишилися загальна та латентна залізозв'язуюча здатність плазми крові (р<0,05). Підвищився коефіцієнт насичення плазми залізом (р<0,05).

Після лікування рівень гострофазових білків знизився: церулоплазміну - на 15,4%, гаптоглобуліну – на 17,1%, активність кислої ДНК-ази - на 12,9%, катіонних білків – на 12,8% (р<0,05). Паралельно спостерігалось зниження показників ендогенної інтоксикації та пероксидації ліпідів з підвищенням маркерів антиоксидантного захисту (селен, глютатіонпероксидаза, глютатіон відновлений).

Достовірно знизився рівень вільного оксипроліну на 22,3% та пептиднозв'язаного оксипроліну - на 22,2%, що підтверджує клінічні дані ефективності токолітичної терапії.

Після лікування відмічено підвищення рівня кальцію на 7,7%, магнію - на 18,6% та фосфору - на 6,2% (р<0,05).

Крім того, нормалізувалися показники кольпоцитограм та взаємовідносин естрадіолу з прогестероном. Після лікування рівень естрадіолу в 16-27 тижнів знизився на 13,5%, рівень прогестерону підвищився на 13,7% (р<0,05). Така ж закономірність спостерігалася і в 28-37 тижнів, коли рівень естрадіолу знижувався на 7,9%, а рівень прогестерону підвищувався на 17,2% (р<0,05).

З 48 вагітних, які пройшли курс лікування, 47 доносили вагітність до терміну пологів та народили живих доношених новонароджених, у однієї стались передчасні пологи у 36 тижнів вагітності. У двох жінок групи В, у яких розвинулася загроза переривання вагітності, стались передчасні пологи у 35 тижнів вагітності. Всі народжені діти вижили і виписалися із стаціонару разом з матерями.

Ефективність моделі (питома вага правильних прогнозів) складає 96%, що задовольняє вимогам практичного застосування.

ВИСНОВКИ

1.        Невиношування вагітності – ускладнення, що супроводжується порушенням гормонального гомеостазу, яке проявляється зміною співвідношення естрогенів (естрадіол) та прогестерону: у ІІ триместрі підвищенням вмісту естрадіолу на 19,1% та зниженням концентрації прогестерону на 18,2% (37,9±1,97нмоль/л та 232,07±8,93 нмоль/л відповідно), у ІІІ триместрі підвищенням вмісту естрадіолу на 19,1% та зниженням концентрації прогестерону на 26,2% (59,98±1,63нмоль/л та 278,93±4,79 нмоль/л відповідно) порівняно з показниками при фізіологічній вагітності. Результати кольпоцитологічних досліджень підтверджують дані ендокринологічних досліджень.

2.        Показники обміну заліза, активності маркерів запального процесу, підвищені показники ендогенної інтоксикації, пероксидації ліпідів, знижені рівні антиоксидантної системи захисту можуть бути використані як маркери загрози переривання вагітності.

3.        Підвищена концентрація вільного та пептиднозв'язаного оксипроліну є маркером початку процесів ремоделювання екстрацелюлярного матриксу матки, і вказує на початок пологової діяльності.

4.        Застосовування токолітиків, адаптогенів, гемоділютантів та бронхолітиків з метою корекції гормональних та біохімічних порушень у фетоплацентарній системі приводить до нормалізації показників обміну заліза, зниження активності запального процесу, показників ендогенної інтоксикації і пероксидації ліпідів, вільного оксипроліну - на 22,3% та пептиднозв'язаного - на 22,2%.

5.        Математична обробка даних анамнезу та клінічного перебігу вагітності у жінок з невиношуванням дозволили створити клініко-математичну модель прогнозування загрози переривання вагітності.

6.        Застосування розробленої математичної моделі разом з біохімічними маркерами та результатами ендокринних досліджень дозволили суттєво покращити діагностику загрози переривання вагітності у жінок з невиношуванням вагітності в анамнезі в 96% випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для прогнозування загрози переривання вагітності у жінок з невиношуванням доцільно використовувати математичну систему, яка базується на даних анамнезу та клінічного перебігу теперішньої вагітності. Розрахунок проводився за формулами:

Л=det(W)/det(T),

де det(W) - детермінант внутрішньогрупової коваріаційної матриці, det(T) - детермінант повної коваріаційної матриці;

л = Ла/ Лb,

де Ла -        значення Лямбди Уілкса моделі після включення відповідного фактора, Лb -значення Лямбди Уілкса моделі до включення відповідного фактора;

F = [(n-q-p)/(q-1)]·[(1- л)/ л],

де n -        кількість одиниць обстежень (160),q - кількість груп (2),p - кількість змінних (9);

FI=        2,35496*X1 + 0,66800*X2 + 0,63516*X3 - 0,05693*X4 + 2,01273*X5 + 0,61770*X6 + 0,38016*X7 - 1,09553

FII=        6,1861*X1 + 4,0455*X2 + 4,5591*X3 + 2,3998*X4 + 55,8091*X5 + 3,6046*X6 + 4,4153*X7 -36,4231,

де FI-значення першої дискримінантної функції, FII-значення другої дискримінантної функції, X1-наявність бактеріального вагінозу, X2- наявність хвороб щитовидної залози, X3-ожиріння, X4-число самоабортів в анамнезі більше 2-х, X5-загроза переривання вагітності, X6-пізній гестоз, X7-слабкість пологової діяльності;

FI=        0,456671*X1 + 0,750533*X2 + 0,411103*X3 + 0,655420*X4 - 0,52803

FII=        2,6004*X1 + 2,2295*X2 + 6,1653*X3 + 22,685*X4 - 16,179,

де FI-значення першої дискримінантної функції, FII-значення другої дискримінантної функції, X1-наявність хвороб органів дихання, X2-ожиріння, X3-число самоабортів в анамнезі більше 2-х, X4-загроза переривання даної вагітності.

2. Для більш точного прогнозування необхідно використовувати показники обміну заліза (рівень гемоглобіну, феритину, залізозв'язуючої здатності плазми, коефіцієнт насичення плазми), активності запального процесу (рівень церулоплазміну, гаптоглобіну, активність кислої ДНК-ази плазми), ендогенної інтоксикації та пероксидації ліпідів (рівень молекул середньої маси, індекс еритроцитарної інтоксикації, малоновий діальдегід, дієнові кон'югати), антиоксидантної системи (рівень селену, глютатіонпероксидази еритроцитів, глютатіону відновленого), вільного та пептиднозв'язаного оксипроліну, а також дані ендокринологічного обстеження (вміст естрадіолу, прогестерону в крові, гормональна кольпоцитологія).

3. Жінкам, у яких за даними прогнозу очікується загроза переривання вагітності, необхідно регулярно проводити тести функціональної діагностики, а при їх змінах – госпіталізацію та лікування.

Перелік друкованих робіт за темою дисертації

1.        Пролигіна І.В., Пролигіна О.В. Вплив соціальних чинників на невиношування вагітності //Невиношування вагітності: Збірник наукових праць.- Київ.- 1997.-С.359-361.

2.        Пролигіна І.В. Біологічні та медичні чинники при невиношуванні вагітності серед міських та сільських жінок //Вісник Вінницького державного медичного університету.- 1998.- №2.- С.451-452.

3.        Пролигіна І.В. Залежність показників кольпоцитологічних досліджень та передчасних пологів //Вісник морфології.- 1998.- №2.- С.216.

4.        Пролигіна І.В., Пролигіна О.В. Вплив соціально-гігієнічних чинників на невиношування вагітності //Вісник Вінницького державного медичного університету.- 1999.- №2.- С.434-435.

5.        Пролигіна І.В. Гормональний гомеостаз у фетоплацентарному комплексі при недоношеній вагітності //ХІV об'єднана медико-технічна конференція (тези доповідей).-Київ-Вінниця.- 1996.- С.32-33.

6.        Пролигіна І.В. Фактори ризику невиношування вагітності //ХІV об'єднана медико-технічна конференція (тези доповідей). - Київ-Вінниця.- 1996.- С.67-68.

7.        Пролыгина И.В. Липидный обмен в фетоплацентарной системе //Актуальні питання хірургії (тези доповідей конференції молодих вчених України).- Київ-Хмельницький-Вінниця.- 1996.- С.79-80.

8.        Пролигіна І.В. Причини мимовільних абортів у міських та сільських жінок //Збірник наукових робіт, присвячений 75- річчю Вінницького медичного коледжу ім. акад. Д.К.Заболотного (тези доповідей).- Вінниця.- 1996.- С.41.

9.        Пролигіна І.В. Лікувальні та реабілітаційні заходи при невиношуванні вагітності в другій половині вагітності і в пологах // Збірник наукових робіт, присвячений 75- річчю Вінницького медичного коледжу ім. акад. Д.К.Заболотного (тези доповідей).- Вінниця.- 1996.- С. 41-42.

10.        Пролигіна І.В., Пентюк О.А., Шатковська А.С.Маркерна діагностика загрози передчасного переривання вагітності //Методичні рекомендації.- Хмельницький.- 2000.- 7 с.

АНОТАЦІЯ

Пролигіна І.В. Роль клінічних та біохімічних маркерів в прогнозі, діагностиці та лікуванні невиношування вагітності.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія.

Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова, Вінниця, 2001 р.

У роботі вперше встановлено кореляційний взаємозв'язок між гормональним гомеостазом та показниками ферокінетики, активністю запального процесу на рівні гострофазових білків (церулоплазмін, гаптоглобін, феритин, кисла ДНК-аза крові) та катіонних білків лейкоцитів, рівнем ендогенної інтоксикації, продуктами пероксидації ліпідів, антиоксидантною системою, макроелементами. Доведено, що концентрація вільного та пептиднозв'язаного оксипроліну в плазмі крові є маркером можливого початку пологової діяльності.

Отримані результати разом з математичною моделлю та даними ендокринологічних досліджень рекомендовано для діагностики передчасного переривання вагітності.

Ключові слова: невиношування вагітності, гормональний гомеостаз, біохімічні маркери, лікування, прогноз.

АННОТАЦИЯ

Пролыгина И.В. Роль клинических и биохимических маркеров в прогнозе, диагностике и лечении невынашивания беременности.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология.

Винницкий государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова,Винница, 2001 г.

В работе впервые установлена корреляционная взаимосвязь между гормональным гомеостазом и показателями феррокинетики, активностью воспалительного процесса на уровне острофазовых белков (церулоплазмин, гаптоглобин, ферритин, кислая ДНК-аза крови) и катионных белков лейкоцитов, уровнем эндогенной интоксикации, продуктами пероксидации липидов, антиоксидантной системой, макроэлементами. Доказано, что концентрация свободного и пептидносвязанного оксипролина в плазме крови есть маркером возможного начала родовой деятельности.

Для получения детальной и всесторонней информации использовались такие методы диагностики: эпидемиологический, социологический, статистический, клинический, биохимический, гормональный, цитологический и методы прогностического моделирования и экспертных оценок.

Для изучения данных анамнеза, объективных данных исследования, данных о протекании настоящей беременности, родов, послеродового периода нами разработана анкета, которая включает 350 характеристик.

Проведено ретроспективный анализ 824 историй родов женщин с невынашиванием беременности. При этом изучено данные анамнеза, клинические факторы невынашивания (соматические заболевания матери, болезни женских половых органов, осложнения, связанные с беременностью, наличие истмико-цервикальной недостаточности). Проведено обследование 101 беременной женщины без экстрагенитальных заболеваний с угрозой прерывания беременности (основная група). Наряду с женщинами основной группы проведено анкетирование 200 здоровых беременных с физиологическим протеканием беременности и неусложненным анамнезом.

При проведении эндокринологических исследований у 101 пациентки с угрозой прерывания беременности и 30 здоровых женщин с физиологическим протеканием беременности установлено, что физиологическая беременность сопровождается повышением уровня эстрадиола во ІІ триместре в 3,4 раза, в ІІІ триместре – в 6,3 раза, в сравнении с показателями І триместра (8,830,09 нмоль/л), а прогестерона соответственно в 3,3 раза и 4,4 раза (89,331,39нмоль/л) (р<0,05).

Анализ показателей эндогенной интоксикации и процессов пероксидации липидов показал, что у женщин с угрозой преждевременных родов наблюдается незначительное повышение уровня молекул средней массы, индекса эритроцитарной интоксикации, уровня малонового диальдегида и диеновых конъюгат.

При угрозе прерывания беременности у всех женщин имеет место повышение содержания свободного и пептидносвязанного оксипролина в плазме крови, особенно за 1-2 недели до начала родов.

На основании результатов анкетирования разработана математическая модель прогнозирования развития угрозы прерывания беременности после 30 недель у женщин с невынашиванием. Разработанная модель применена при обследовании 50 беременных с преждевременным прерыванием беременности в анамнезе (група А) и 20 с неосложненным анамнезом (група В). Для повышения достоверности прогноза, вместе с математической моделью, использовали показатели биохимического обследования и результаты эндокринологических исследований.

Применение разработанной математической модели в сочетании с биохимическими маркерами и результатами эндокринологических исследований дают возможность прогнозировать угрозу прерывания беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе в 96% случаев.

Полученные результаты, в сочетании с математической моделью и данными эндокринологических исследований, рекомендованы для диагностики преждевременного прерывания беременности.

Женщинам, у которых по данным прогноза ожидается угроза прерывания беременности, необходимо регулярно проводить тесты функциональной диагностики, а при их изменениях – госпитализацию и лечение.

Ключевые слова: невынашивание беременности, гормональный гомеостаз, биохимические маркеры, лечение, прогноз.