Библиотечный каталог авторефератов Украины

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Воскресенська  Олена Олегівна

                                              УДК  618. 172 - 02: 616.43 - 008

Роль ендокринних дизрупторів у патології  статевого дозрівання дівчат –

підлітків та шляхи профілактики його порушень

14.01.01 – акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор

Заслужений діяч науки і техніки України

Зелинський Олександр Олексійович

Одеський державний медичний університет  МОЗ України

Завідувач кафедри перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор

Голота Владислав Якович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України

завідувач кафедри акушерства і гінекології №3

Доктор медичних наук, професор

Нізова Наталія Миколаївна,

Одеський  державний медичний університет МОЗ України

професор кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ

Захист відбудеться “ 11 ” травня     2001 р.     о   11        год.  на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д.41.600.01) при Одеському державному медичному університеті за адресою: 65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету за адресою: : 65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 3.

Автореферат розісланий “   9     ”  квітня    2001 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

д. мед. н., професор                                                                    Годлевський Л.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.  Охороні здоров'я дівчинки придається пріоритетне зна­чення на державному рівні, що відзначено в національних програмах “Плану­вання сім’ї” та “Діти України” (Р.Ф. Богатирьова та ін., 1999). Несприятливі демографічна ситуація й низький рівень репро­дуктивного здоров'я  підлітків України скла­дають медико-соціальну проблему, що потребує термінового                      вирі­шення  (В.М. Запорожан та ін., 1998; Н.М. Ні­зова та ін., 1998; Б.М. Венцковсь­кий та ін., 1999; О.О. Зелінський та ін., 2000). За даними МОЗ України близько 90% підліт­ків України мають відхилення в загальному стані здо­ров'я. За 1990 – 2000 р.р. ви­явилася тен­денція зростання порушень статевого дозрі­вання та роз­ладів  менстру­аль­ного циклу у дівчат (І.Б. Вовк та ін., 2000).

Дослідження останніх років показали, що дія ряду ксенобіотиків навколиш­нього середовища подібна ефектам гормонів чи їх антагоністів. Ці екотоксиканти виділені в групу ендокринних дизрупторів (ЕД) (R.Kavloc, 1996). Маючи деяку подібність за хімічною структурою з гормонами, ЕД мо­жуть зв'язуватися з біл­ками  стероїдних гормонів (рецепторами, транспортними білками чи ферментами їх метаболізму) і порушувати гормональний гомеостаз (R. Cooper, 1997). Значна частка  ЕД  представлена пестицидами, здатними інгі­бу­вати аро­матазу або зв'язу­ватися з естрогенорецепторами (W. Keise, 1996).

Незважаючи на ряд експериментальних даних і спостережень явищ фемінізації, мас­кулінізації та спаду фертильністі у популяціях диких тварин під впливом екотоксикантів (S. Feist, 1999), фактичні дані та уявлення про механізми дії пестицидів середовища на статевий розвиток і репродуктивне здоров'я дівчат обмежені.

Бі­льшість регіонів Одеської області “денатуровані пестицидами” (Л.И. Звольский і др., 1991). У цьому зв'язку значний інтерес викликають природні ре­човини рослинного походження - фітоестрогени, які здатні витискати синте­тичні  ксеноестрогени із тканин.

Ці дані висувають питання про можливий зв'язок патології статевого дозрівання з присутністю ЕД, тобто поширеності її у регіонах із високим рів­нем забруднення екотоксикантами. Актуальність вивчення даної проблеми обумовлена як   зростанням рівня патології статевого дозрівання у дівчат та підлітків, недослідженності патогенетичних механізмів їх розвитку, так і необхідністю розробки заходів профілактики порушень репродуктив­ної функції жінок.

Зв'язок роботи з планом наукових праць. Робота проводилась в напря­мку, розробленому кафедрою перинатальної медицини, дитячої та підліткової гі­некології Одеського державного медичного університету згідно з  державною           нау­ково–дослідницькою програмою ОДМУ на 2000-2003 р.р. “Патогенетичні          ме­хані­зми розвитку репродук­тивної сис­теми людини в умовах дії агресивних факто­рів зовнішнього середо­вища і шляхи їх корекції” (№ держреєстрації 0199U004330). Дисертант є співвиконавцем теми.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – встановлення характеру і  ви­явлення окремих механізмів генезу порушень статевого дозрівання дівчат  у  регі­онах, що відрізняються за рівнем присутності ендокринних дизрупторів та  розро­бка способу їх профілактики.

Для досягнення цієї мети сформульовано наступні завдання:

1. Визначити фізичний і статевий розвиток дівчат у регіонах із різними  рівнями   

     забруднення ЕД.

2. Визначити структуру морфотипів дівчат у цих регіонах.
3. Вивчити рівень статевих гормонів у дівчат пубертатного віку, мешканок даних регіонів.
4. Вивчити в хронічному експерименті вплив вибіркового інгібітора ароматази що  

     моделює дію ЕД, на гормональний гомеостаз і фолікулоге­нез у щурів у періоді  

     статевого дозрівання і можливі, у цих умовах, захисні ефекти фітоестрогенів.

5.  Вивчити можливість корекції порушень статевого дозрівання дівчат за допомо- 

     гою фітоестрогенів і як заходу профілактики впливу ЕД на організм дівчат.

Об'єкт дослідження: фізичне і статеве дозрівання дівчат у регіонах з різ­ним рівнем ЕД; статеве дозрівання щурів при хронічній інтоксикації інгібіто­ром ароматази та коригуючі ефекти фітоестрогенів у цих умовах; вплив фітоес­троге­нів на статеве дозрівання дівчат.

Предмет дослідження: ендокринна і репродуктивна система дівчат пері­оду статевого дозрівання; естральний цикл і тканини яєчників і матки щурів; фітоест­рогени - ізофлавоноїди сої.

Методи дослідження: клінічні, антропометричні, клініко-інструментальні, біохімічні методи визначення гормонів і активності ароматами, морфогістологі­чні, статистичні.

Наукова новизна.  Встановлено зв'язок між поширеністю порушень фізич­ного і статевого розвитку й рівнем забруднення регіону ЕД. На основі цих даних, вивчення рівня статевих гормонів у дівчат, активності ароматази в пла­центі у жі­нок цих регіонів, а також характеру ста­тевого дозрівання щурів при інтоксикації інгі­бітором арома­тази вперше сформу­льоване уявлення про суттєву роль пору­шення балансу  анд­ро­гени / естрогени внаслідок інгібування ароматази ЕД у ге­незі патології стате­вого дозрівання.

В експериментах на щурах і спостереженнях на дівчатах уперше установ­лено, що фітоестрогени - ізофлавоноїди сої - здатні заповнювати недостатність ендогенних естрогенів, зменшувати наслідки хронічного інгібування ароматази і коригувати порушення статевого дозрівання у дівчат.      

Практичне  значення  отриманих  результатів.  Проведені клінічні спо­сте­ре­ження, експерименти та систематизація пестицидів за  ендокринно-дизруп­тор­ним потенціалом дозволили патогенетично обґрунтувати діагности­чні заходи щодо порушень репродуктивної системи дівчат у залежності від класів наявних  ЕД та рекомендувати комплекс лікувально-профілактичних за­ходів, що включа­ють використання фітоестрогенів харчових рослин при пору­шеннях статевого                      до­зрівання дівчат.

Теоретичні положення та практичні рекомендації роботи використовані у  лекціях для лікарів дитячих гінекологів, лікарів-інтернів та у книзі “Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии”, Одесса: Астропринт, 2000 г.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведене антро­по­ме­тричне і клініко-інструментальне обстеження дівчат; клінічне спо­стере­ження за дівчатами всіх обстежених груп. В експериментальній частині само­стійно проводи­лося кольпоцитологічне дослідження вагінальних мазків, ви­вчення ес­траль­ного циклу щурів, забір і підготовка матеріалу для гістологіч­ного до­слі­дження органів репродуктивної системи щурів. Автором самостійно зроб­лена систе­матизація пе­стицидів за ендокринно-дизрупторним потенціалом, виді­лено ре­презентативний регіон обстеження і визначені методи до­слі­дження. Про­ведено статисти­чну обробку й аналіз даних, сформульовано ос­но­вні поло­ження і висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представ­лені на 3-й науково-практичній конференції лікарів-гінекологів дитячого і під­літ­ко­вого віку (Харків, 1999), на науково-практичній конференції “Сучасні до­сяг­нення вале­ології і спортивної медицини” (Одеса, 1999), на 2 з'їзді дитячих гінеко­ло­гів України (Чернівці, 2000), на III Міжнарод­ному кон­гресі “Актуаль­ные воп­росы инфектологии в акушерстве и гинекологии” (Одеса, 2000), на се­мінарі “Ак­туальні пи­тання гінекологічної ендокринології” Одеського відді­лення Асоціації акушерів-гінекологів України (квітень, 2000), на засіданні Оде­сь­кого від­ділення Українсь­кого товариства біохіміків (жовтень, 2000). Результати дисертації викладено на сумісному засіданні кафедри перината­льної медицини, дитячої та підліткової гінекології та проблемної комісії “Здоров’я матері й дитини. Спадкові хвороби”

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць. З них 3 статті в наукових фахових журналах, 1 доповідь у науковому  виданні  УБТ та 6 тез на конференціях.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 190 сторінках тек­сту і 9 додатків, ілюстрована 25 малюнками та 60 таблицями. Складається з вступу, огляду літератури, шести глав власних досліджень, висновків, покаж­чика літера­тури, що містить 370 джерел, із яких 170 закордонних.

ОСНОВНИЙ  ЗМІСТ  РОБОТИ

Об'єкти і методи дослідження. Обстежено 557 дівчат у віці від 8 до 18 ро­ків. Дівчата були розділені на дві головні групи. I група - 451 дів­чини, жите­льки Одеси та  II група -106 дівчат, жительок с. Долинське Саратсь­кого району Одесь­кої області. Цей регіон був обраний на підставі санітарно-гігіє­нічного до­слі­дження кафедри загальної гігієни ОДМУ, у якому Са­ратський район виділений як репрезентативний за високим забрудненням пести­цидами, середньо­річний показник навантаження хімікатів на ґрунт складав 51 кг/га (у середньому по області 3,6 - 4,7 кг/га  у  1985-1990 р.р.). У цьому дослідженні визначені залиш­кові кількості пріорите­тних пестицидів у жіночому молоці, ха­рчових продуктах, добових раціо­нах харчу­вання, воді й повітрі. На підставі цих да­них, матеріалів Одеської станції захисту рослин про застосовувані пести­циди та лі­тературних да­них про гонадо- і ендокринну токсичність цих хімікатів були виділені пестициди з вираженими вла­стивостями ЕД у Саратському ра­йоні – фозалон, метоксихлор, метатіон, нітрофен та ряд інших.

Обстеження здійснювалося при проведенні профілактичного огляду дів­чат-підлітків згідно наказу Управління Охорони Здоров'я й Управління Освіти Оде­сь­кої Обласної Державної Адміністрації № 348 від 06.08.1998 р. З ураху­ванням віку дівчат у кожній групі були виділені три підгрупи: 1 підгрупа – пре­пубер­татний період - дівчатка від 8 років до віку менархе; 2 підгрупа– пуберта­тний період–від віку менархе до 15 років; 3 підгрупа–постпубертатний період–від 16 до 18 років.

Експериментальна частина роботи проведена у Відділі біотехнології  Інсти­туту стоматології АМНУ. Гістологічне до­слідження ор­га­нів піддослідних тварин проведено на кафедрі патологічної ана­томії ОДМУ. Активність ароматази визначалася у пла­центі жінок із 7 сільських районів Одеської області та м. Одеси.

Вивчення морфофізичного розвитку проводилося відповідно до методик В.Бунака (1941) і Л.Заєць, В.Добкіна (1974). Вимірювали  ріст, вагу тіла, окруж­ність грудної клітки вище й нижче молочних залоз, розміри таза – C. externa, D. spinarum,  D. cristarum, D. trochanterica. Оцінку статевого розвитку дів­чат про­во­дили відповідно до статевої формули  МаРАхМе: Ма – сту­пінь розвитку молоч­ної залози; Р – ріст волосся на лобку; Ах – ріст волосся у пах­вовій ямці; Ме - менструальна функція (Л. Туміловіч, 1975). Сту­пінь оволоссіння та гір­сутне число визна­чали за D.Ferriman, J.Golvey (1961). Ста­теві ор­гани оцінювали за даними гінеко­логічного (ректально-абдоміналь­ного) і УЗ-дослі­дження внутрі­шніх статевих органів на апаратах “Dornier-2200” (Німеч­чина) і “Aloka SSD-210” (Японія) із використанням конвексного датчика з час­тотою 3,5 Мгц. Функ­ціо­нальний стан системи гіпофіз-яєчники оцінювали за рі­внем у крові ФСГ та ЛГ методом ІФА, естрадіолу (Е2) та тестосте­рону (Т) методом РІА за допомогою стандар­тних набо­рів реактивів; спектрофотометрично у сироватці крови визначали рі­вень сумарних естроге­нів (СЕ) по Иттриху та 17-оксикортикосте­роїдів (17-ОКС) по КингслиГетчелу.

Експериментальне дослідження, проведене на  24 самках білих щурів лінії Ві­стар вагою. Тварини зна­хо­ди­лися на стандартному харчовому раціоні віварію, ізольовані від самців і роз­ді­лені на 3 групи по 8 щурів. На початку експерименту вік тварин складав 5 - 6 ти­жнів, вага 45-55 г.  I група – інтактні щурі;  II група одержувала per os по 0,1 мг/кг ваги кло­три­мазол (суспензія) 5 разів на тиждень 2 місяці; III група – поряд із клот­ри­мазо­лом одер­жувала per os по 300 мг/кг ваги харчового додатка ЕКСО (су­спен­зія). Стан ендо­кринної системи оцінювали за динамікою естрального циклу, ко­ль­поци­то­логії ва­гинальних мазків і вмісту сумарних естрогенів (СЕ) у крові. Мазки забарвлювали гематоксиліном і еозином. Вивчали сере­дню тривалість естраль­ного ци­клу і періодів: dioestrus; proestrus; oestrus; metoestrus (Н. Мелік-Алавердян, 1967). Забір крові у щурів робили з хвостової вени. По закінченню дослі­дів тварин умертвляли за методою тотального крово­пус­кання під ефір­ним нарко­зом. Після розтину виділяли матку, яєчники і фі­к­сували у формаліні для гістоло­гічного дослі­дження. Парафінові зрізи забарвлю­вали гематоксилі­ном і еозином, за ван Гизоном, Мал­лорі, за Футом, за Хартом, PAS-ре­акція проводи­лася за А.Шабашем. Морфомет­рію структурних еле­ментів корко­вого шару яєч­ника про­водили за методою Г. Автандилова (1993). Актив­ність ци­то­хрому Р 450 арома­тази у плаценті визначали в присутності суб­страту – тес­тостерону спектрофотометрично (І. Ясін­ська, 1999). Результати об­робля­лися методом варіацій­ної статистики з використанням критерію Стьюде­нта - t. Розхо­дження вважа­лися до­стовірними при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ  ДОСЛІДЖЕННЯ  ТА  ЇХ  ОБГОВОРЕННЯ

Вивчення фізичного розвитку.  Антропометричне обстеження дівчат виявило відставання довжини тіла дівчат з регіону з підвище­ним рівнем ЕД від дов­жини тіла їх ровесниць із I групи у всіх вікових групах. Найбільший приріст довжини тіла дівчат II групи відзначається в 11 років і складає 6,35±2,06 см, в цьому ж віці спостерігається найбільше їх відставання (8,1±2,14 см) від своїх ровесниць I групи. До 18 років дів­чата II групи не досягають росту своїх ровесниць з I групи.

При порівнянні показників ваги тіла дівчат I і II груп у віковому аспекті ви­яв­лене відставання ваги тіла у дівчат II групи до 18 років. Найбільший при­ріст ваги тіла у дівчат II групи відзначений в 12 років і складає 6,1±1,16 кг, в цьому ж віці від­зна­чене найбільше відставання ваги тіла, що досягає у порівняні з I гру­пой 7,8±1,74 кг. Для оці­нки пропо­рційності статури розрахований індекс маси тіла (ІМТ) чи ін­декс Ке­тле (кг/м2). У препубертатному періоді у дівчат II групи ІМТ склав 16,72±0,12; у пу­бертатному 19,4±0,07; у постпубертатному 20,67±0,01 (у I групі 17,2±0,62; 19,64±0,05; 20,7±0,13, р<0,05 для пу­бертатного і постпубе­ртатного пе­ріодів). Масо-ростова невідповідність  характеризує  тенденцію до  диспропорцій­ності статури й астенізації соматотипу дівчат із ре­гіону з підвище­ним рівнем ЕД.            

Порівняння показників окружності грудної клі­тки виявило їх від­ставання у дів­чат II групи, найбільш виражене це від­ставання у 12 років (вище молоч­них залоз 4±1,04 см, нижче молочних залоз 3,8±1,11см). Приріст окружно­сті груд­ної клі­тки в I групі склав 10,62±0,49 см та 7,9±0,4 см, у II групі 7,68±0,91 см та 6,44±0,74см.

Порівняння суми чотирьох зовнішніх розмірів таза у дівчат I і II груп пока­зало, що дівчата Одеси випереджають ровесниць із регіону з підвищеним рів­нем ЕД  протягом усього періоду статевого дозрівання. Сума зовнішніх розмірів таза в  препубертатний, пубертатний і постпубертатний періоди у дівчат I групи склала 79±0,46 см; 93,5±0,22 см; 99,6±0,11 см; у II групі  76,8±0,9см; 87,7±0,33 см, 94±0,44 см (р<0,05), що свідчить про незавер­шеність формування кісткового таза до початку періоду активної репро­дукції у дівчат регіону з підвищеним рівнем ЕД. Таким чином, вивчення антропометри­ч­них па­раметрів показало, що в про­цесі статевого дозрівання дівчата з регіону з підвище­ним рівнем ЕД  за темпами і сту­пенем вираження фізичного розвитку від­ставали від своїх ровесниць із I групи.

Структура морфотипів.  В  II групі кількість дівчат-нормостеників склала 42,4%, у I-й – 66%. Висока, у порівнянні з I групою, частота морфотипів із загальним від­ставанням розвитку 6,4% (проти 1%), відставанням розвитку грудної клітки 5% (проти 1,2%), відставанням розвитку таза 7,5%, (проти 1,4%). Пе­рева­жає морфотип із відставанням поперечних розмірів тіла від поздовжніх (макро­скелія – 16,7%), що лежить в основі інфантильного й астенічного консти­туційних типів. Виявилася тенденція формування інтерсексуального консти­туціональ­ного типу - атлетичний морфотип складає 4% (проти 2,9%), морфотип випередження розвитку грудної клітки 4,7% (проти 1,7%) (рис.1). У цілому, відхилення в пропорціях тіла, що є ознакою гормонального дис­ба­ла­нсу, виявлялися рано, вже в 8-9 - літньому віці.

Статеве дозрівання і становлення менструальної функції. Поява і розви­ток вторинних статевих ознак в обстежуваних дівчат має свої особливості і ко­ре­лює з приростом показників фізичного розвитку. У дівчат з регіону з під­ви­щеним рі­внем ЕД статеве дозрівання настає пізніше, ніж у їх ровесниць із I групи. Най­більш виражено відстає розвиток естрогенозалежної ознаки - молоч­них залоз. Розвиток  лобкового й пахвового оволоссіння (андрогенозалежних ознак) почи­на­ється пізніше, однак темпи розвитку вищі, що приводить до майже одночасного досягнення останніх стадій розвитку з дівчатами I групи (табл. 1).

Таблиця 1

Середній вік розвитку вторинних статевих ознак у дівчат I і II груп

Визначаєтся висока частота атипового перебігу пубертату – передчасного чи ізольова­ного пубархе та надлишкового адренархе, яка серед дівчат II  групи досягає 28,3%, а серед дівчат I групи 5,4%, що не пе­ревищує загальнопопуляційну (Ю. Гуркин, 2000).

Андрогенний статус і виявлення контингенту дівчат з ознаками стертої вірі­лізації ми оцінювали за значеннями гірсутного числа на різних стадіях стате­вого розвитку, частоти акне, гіпертрихозу і гірсутизму, а при огляді, у цьому зв'язку, фіксували наявність чи відсутність гіпоплазії малих полових губ і гі­перто­рофії клітору. Середні значення гірсутного числа у дівчат із регіону з під­вище­ним рів­нем ЕД склали 8,7±0,9, а у дівчат Одеси 4,2±0,6. Серед дів­чат II групи ча­стота поширення акне склала 16,9%, гіпертрихозу 24,5%, гірсути­зму 20,7% (I групі 8,9%, 11,3% та 8,1% відповідно).У цілому поширеність зовнішніх ознак відносної гіпера­нд­рогенії наведена на рис. 2. та  3.  

   Рис. 2. Гірсутне число на різних стадіях пубертату у дівчат двох груп

Рис. 3. Середні значення частоти (%) зовнішніх ознак гіперандрогенії у                

             дівчат двох груп за весь період статевого дозрівання  

Вік менархе знаходився в межах 10 - 16 років. Становлення менструальної фу­нкції дівчат виглядає таким чином: у 13 років  66% дівчат I групи ма­ють мен­ст­руації, а серед дівчат II групи тільки 50%. У 15 років, коли серед дівчат I групи  не менструюють лише 5%, серед дівчат II групи не мають менструацій 28%. Най­бі­льша частота появи менархе (76%) у дівчат I групи відзначена у віці 12 - 13 ро­ків, а в дівчат II групи (65%) у 14 – 15 років. Середній вік менархе для дівчат II групи - 13 років 10 місяців ± 15 днів, що на 1 рік 1 місяць пізніше ніж у дівчат I групи (12 років 9 місяців ± 19 днів, Р<0,05). Вікова динаміка основних параметрів внут­рішніх стате­вих орга­нів у дівчат з регіону з підвищеним рівнем ЕД  має тенден­цію до відста­вання, най­бі­льше наглядно виражену в пубертатному періоді.

У II групи у 13,2% випадків установлено діагноз затримки статевого роз­ви­тку, у I групі у 5,9%. Структура порушень менструального циклу у дівчат двох груп (рис. 4) відбиває значне перевищення частоти поширення гіпоменореї, олі­гоме­нореї й оп­соменореї у дівчат із регіону з підвищеним рі­внем ЕД.

Рис. 4.  Структура порушень менструального циклу  дівчат двох груп.

Гормональний статус дівчат пубертатного віку з регіону з підвищеним рі­внем ЕД характеризується підвищеним рівнем тестостерону та низькими рівнями сумарних естрогенів сироватки крові  (рис 5) у порівнянні з аналогічними показни­ками дівчат I групи.

              Рис. 5.Статеві гормони крові у дівчат двох груп у пубертатному періоді (вік менархе до 1 року)

У цілому виявлені різниці у фізичному й статевому дозріванні, гормональ­ному статусі й структурі порушень менструального циклу дозволили припус­тити зага­льну тенденцію дисбалансу гормонального гомеостазу у дівчат II групи – відносна перевага рівня андрогенів, особливо в пубертатному віці. У цьому зв'я­зку значний інтерес становило визначення активності ароматази (ключового фе­рменту реак­ції андрогени → естрогени) у жінок регіонів із різ­ними рівнями при­сутності ЕД.  Нами була визначена активність ароматази плаценти 24 жінок з 7 сільських районів, порівнянням служила активність ароматази плаценти жінок Одеси (табл. 2).

Таблиця 2

Активність ароматази плаценти жінок регіонів з різними рівнями ЕД

                    *р <0,05 стосовно активності ароматази плаценти жінок в Одесі

Ці дані вказують на значне інгібування ароматази у обстежених жінок екотоксикантами Саратського та  Ізмаїльських районів.

Експериментальне дослідження. Для вичленення ролі порушення бала­нсу андрогени/естрогени внаслідок впливу ЕД вивчені прояви хроніч­ної інток­сикації 28 самок щурів вибірковим  інгібітором ароматази клотримазо­лом. У цих же умо­вах оцінювалися захисні ефекти фітоестрогенів. Введення клот­римазолу щурі пе­реносили добре, без зовнішніх проявів інтоксикації. Вага щу­рів перед за­биванням у групі, що одержувала клотримазол, була достовірно нижча, а вага яєчника вища, ніж у інтактній групі. Досягнення статевої зрілості у інтак­тних щурів відбувалося на 6-7 тижні після народження, що виявлялося появою естра­льного циклу. Клот­римазол викликав затримку статевого дозрі­вання, і стано­в­лення естрального ци­клу відбувалося на 8–9 тижні після народження. Спостері­галося збільшення три­валості циклу за рахунок подовження міжтічкового пері­оду, скорочення періоду тічки і зменшення серед­нього числа естральних циклів на одну самку на місяць (табл. 3).

Таблиця 3

Вплив клотримазолу на естральный цикл щурів та                                                                захисні ефекти фітоестрогенів (ЕКСО)

*р<0,05 між I і II групою   **р<0,05 між  III і II групою 

Вміст сумарних естрогенів (нг/л) у крові щурів після 2-х місячного експери­ме­нту склав в I групі – 38,3±1,45; у II групі 13,2±0,77*, що відбиває зни­ження усіх фракцій естрогенів у групі, що одержувала клотримазол.

Гістологічне дослідження яєчника щурів показало, що клотримазол викли­кав порушення дозрівання фолікулів, їхню атрезію на ранніх стадіях, що знижу­вало кількість граафових пухирців, готових до овуляції та стовщення строми яєчника. У матці щурів клотримазол викликав сплющення та потоншення епітелію сли­зової оболонки. Введення ЕКСО нормалізувало темпи статевого дозрівання, показ­ники естрального циклу, рівень сумарних естрогенів (40,5±1,23* р<0,05) і  гісто­логічну структуру яєчника і матки щурів.

Таким чином, вибірковий інгібітор ароматази викликав естрогенну недостатність, порушення балансу андрогени / естрогени, затримку статевого до­зрівання, порушення естрального циклу, фолікулогенезу та відповідно репро­дуктивної функції. Виявлені зниження активності ароматази у жінок Саратського району, пара­лелізм між порушеннями статевого дозрівання у обстежених дівчат цього регі­ону й у щурів із хронічним введенням інгібітора ароматази висунув питання про веду­чий ендокринно-дизрупторний фактор серед екотоксикантів регіону.

Серед пестицидів,  використовуваних  у Саратському районі в останнє деся­ти­ліття, в істотних кількостях застосовувалися фозалон, метоксіхлор і метатіон. Крім них, за даними кафедри загальної гігієни ОДМУ (1991), виявлялися ДДТ і його метаболіт ДДЕ. У жіночому молоці ДДТ містився в середньому  0,5±0,16; ДДЕ - 3,9±0,4 мг/кг, у добових харчових раціонах і харчових продуктах від 0,16 до 0,55 мг/кг. ДДТ і ДДЕ є активними інгібіторами ароматази (І. Ясинська, 2000). Метоксіхлор і нитрофен дуже близькі за хімічною структурою до ДДТ і також, очевидно, мають цей ефект. Слід зазначити, що всі ці пестициди мають перехрес­ний афинітет до естрогенорецепторів (R. Kavlock, 1999).

Ефекти фітоестрогенів сої при порушенні статевого дозрівання: Обстежено 45 дівчат у віці 15–16 років, жительок Одеси, які мали затримку темпів статевого розвитку та порушення становлення  менструа­льної функції. 25 дівчат доодержували до раціону їжі харчовой додаток ЕКСО по 2 кап­сули (0,5г) на добу протягом 6 міся­ців, 20 дівчат склали контрольну групу. До критеріїв вилученя відносили: відхилення маси тіла  більш ніж на ±2 стан­дартні відхилення; підвищене фізичне навантаження; недавній стрес в анамнезі, гірсутне число більш 7 балів, затримка статевого розвитку у матері чи сестер.

При огляді виявлена перевага інфантильного й астенічного морфотипів, гипотрофічний вигляд зовнішніх статевих органів чи статевий інфантилізм. Гінекологі­чний вік складав 1 рік ±0,5 міс; відставання статевого розвитку складало 2,5±0,5 рік; розвиток вторин­них статевих ознак відповідав 1-2 стадії статевого дозрі­вання. Дані УЗД визначали гіпоплазію внутрішніх статевих органів.

Ми дійшли висновку, що збагачування раціону їжі харчовим додатком ЕКСО при­скорює темпи приросту довжини тіла - 2,4%, ваги тіла - 8%, окружності грудної клітки - 4%, ширини тазу - 2,3% у порівнянні з контрольною групою ( 0,4%, 2%, 0,8% та 1%  відповідно, р< 0,05) і стимулює ріст внутрішніх статевих орга­нів. Гормональний ста­тус дослі­джували до і після прийому ЕКСО (табл. 4).

Таблиця 4

Вплив ЕКСО на вміст гормонів у крові дівчат із затримкою статевого розвитку

*р < 0,05 між  групою ЕКСО і контрольною групою

Аналіз результатів свідчить, що ЕКСО викликє істотне зниження рівня ЛГ і тенденцію до зниження ФСГ у порівнянні з контрольною групою. Ці зрушення відбивають зменшення потреби в ендогенних естрогенах, тобто виражений замісний ефект ЕКСО. Помірне підвищення рівня тестостерону відбиває це зменшення продукції стероїднихестрогенів у тканинах. Зниження рівня ЛГ обумовлено, також, здатністью ізофла­вонів витиснути ЕД із естрогенорецепторів та транспортних білків, що змен­шує потребу до ендогенних гормонів. Сумарна забез­печеність естрогенами (ендогенними стероїдами й екзоген­ними фітоестроге­нами) у період прийому зростає, що підтверджується позитивною динамікою антропометричних по­казників і нормалізацією мен­струа­льної функції у дівчат, що приймали ЕКСО (рис. 5).   

Рис. 6. Характер менструального циклу у дівчат  до і після прийому ЕКСО

Отже, враховуючі здатність пестицидів до накопичення і довгочасного збере­ження, складності рекреації довкілля Південного регіону найбільш перспективним для збереження репродуктивного потен­ціалу підлітків слід вважати медико-органі­заційні заходи, включно з рекомендаціями щодо режиму харчування.

З метою профілактики порушень статевого розвитку дівчат необхідним є ви­користання виключно доочищеної питної води, вилучення лікувальних засобів із  властивостями ЕД (антигістамінних, протизачаткових засобів,  в-блокаторів) у вра­зливі для ендокринних дизрупторів періоди розвитку. Найважливішим шляхом профілактики є введення в раціон харчування фітоестрогенів харчових рослин (соя, капуста білокачанна, ревінь, хміль, калина, чай зелений, шкірка цитринових та ін.).

ВИСНОВКИ

1. Фізичний розвиток дівчат із регіону з підвищеним рівнем ендокринних дизруп­торів відстає за основними антропометрич­ними показниками від ровесниць з екологічно менш забрудненого регіону, у яких ці показники істотно не відрізняються від се­ре­дньоєвро­пейських.
2. Частота патологічних морфотипів значно вища в регіоні з підвищеним рів­нем ендо­кринних дизрупторів; із віком ця величина зростає за рахунок переваги астеніч­ного,  інфантильного та інтерсексуального конституціональних типів. Отже, визна­чення структури морфотипів має істотне клініко-діагностичне значення для оцінки ризику порушень статевого дозрівання.
3. Статеве дозрівання дівчат в регіоні з підвищеним рівнем ендокринних дизруп­торів відбувається пізніше. За ступенем вираженності естрогеноза­лежних ознак - темпу розвитку молочних залоз та віку менархе (13 років 10 міс., проти 12 років 9 міс.) відстають, а за ступенем вираженності андроге­нозалеж­них ознак (лобкового і пахвового оволоссіння), значень гірсу­тного числа; частоти виявленого гіпертрихозу, гірсутизму та акне випереджають аналогічні показники ровесниць із менш забрудненого регіону. Вікова динаміка основних параметрів внутрішніх полових органів у дівчат з регіону з підвищеним рівнем ендо­кринних дизрупторів відстає за абсолю­тними величинами  та темпами приросту в порів­нянні з їх ро­весницями з менш забрудненого регіону.
4. Гінекологічна патологія в дівчат у регіоні з підвищеним рівнем ендо­крин­них дизруп­торів зустрічається частіше і відзначається порушеннями менст­руального циклу за типом гіпоменструального синдрому і пізнього менархе.
5. Ендокринна система дівчат із регіону з підвищеним рівнем ендокринних дизруп­торів перебуває у стані дисбалансу, що визначається підвищеним рівнем те­стосте­рону, низьким рівнем естрогенів в

порівнянні з дівчатами з менш забрудненого регі­ону. Висока частота предчасного пубархе (28%) серед дівчат із регіону з підвищеним рівнем ендо­крин­них дизрупторів є маркером гіперандрогенемії, яка впливає на їх подальший статевий розвиток.

6. Активність ароматази в плаценті жінок з регіону з підвищеним рівнем ендо­крин­них дизрупторів істотно нижче (0,62 н/моль/хвилину/1 г білку), ніж у жінок менш забрудненного регіону (2,38 н/моль/хвилину/1 г білку), що свідчить про значне інгі­бування ароматази у обстежених екотоксикантами регіону.
7. Тривале введення самкам щурів вибіркового інгібітору ароматази клотримазолу викликає недостатність естрогенів , порушення балансу  андро­гени/естрогени, за­тримку статевого  дозрівання, зокрема становлення естраль­ного циклу і фолікуло­генезу і, відповідно, репродуктивної функції. Фітоестро­гени сої істотно попере­джують ці порушення.

8.  Фітоестрогени сої здатні поповнити недостатність ендогенних естрогенів у дівчат і сприяти нормальному становленню мен­струальної функції.

9. У механізмах розвитку порушень статевого дозрівання дівчат у регіоні з під­вище­ним рівнем ендо­кринних дизрупторів істотним є порушення пере­творення андро­генів у естрогени, обумовлене  інгібуванням ароматази.

Одним із шляхів профілактики, крім заходів обмеження  впливу пестицидів, є введення в раціон харчування фітоестрогенів харчових рослин.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пору­шення періоду статевого дозрівання і валеологічні принципи його профі­лак­тики //Одес. мед. журнал.–1998. -№2 (46).–С. 58-60 (співавт. В.М. Запорожан, В.С. Соколовський, Л.О. Носкін).
2. Ксеноэстрогены пищи и половое развитие девочек //Медико-социальные проблемы семьи. – 2000.–Т. 5., - №2-3. – С. 18-22.
3. Роль эндокринних дизрупторов в генезе гиперандроге­нии у девочек //Буковин. мед. вісник. – 2000. –Т. 4., - № 2-3. - С. 39-42.
4. Влияние пищевой добавки ЕКСО на по­ловое созрева­ние женского организма. //Расти­тельные адаптогены: Сб. науч. тр. - Одесса: “Астропринт”, 2000.– С. 39-46.
5. Влияние эндокринных дизрупторов на репро­дуктивное здоровье подростков на Украине //Сб. науч. тр. IV Всерос. конф. по детской гинекологии “Современные профилактические и терапевти­ческие технологии в клинике детской гинекологии”. –М.,  2000. – С. 21-22 ( соавт. А.А. Зелинский ).
6. Валеологические подходы к предупреждению и лече­нию нарушений полового созревания девочек, вызываемых экотоксикантами //Сучасні досягнення валеології і спортивної медицини. – Одеса: “Чорно­мор’я”, 1999. –  С. 198-199.
7. Некоторые характеристики репродуктивного потенци­ала девочек в экологически загрязненных районах //Тр. 3 Междунар. Кон­гр. “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”.– Одесса, 2000. - С. 61.
8. Сравнительная оценка параметров фи­зического развития девочек-подростков двух городов Южного региона Украины  //Матер. науч. конф. “Актуальні питання гінекології дітей і підліт­ків”. –Харків, 1999. –С. 11-12. (соавт. А.А. Зелинский).
9. Формирование иммунной реактивности девочек-подрост­ков в условиях экологического дискомфорта //Тр. 3 Междунар. Конгр. “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”.– Одесса, 2000. - С. 60.
10. Экотоксиканты и нарушения полового со­зревания девочек //Матер. науч. конф. “Актуальні питання гінекології дітей і підлітків”. –Харків, 1999. –С. 53-55.(соавт. А.А. Зелинский).

АНОТАЦІЇ

Воскресенська О.О.  Роль ендокринних дизрупторів у патології статевого   

дозрі­вання дівчат-підлітків і шляхи профілактики його порушень. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спе­ціальністю 14.01.01. – акушерство і гінекологія. – Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2001.

Установлено зв'язок між поширеністю порушень фізич­ного і статевого роз­витку і рівнем забруднення регіону ЕД. Статеве дозрівання дівчат з регіону з під­вищеним рівнем ендокринних дизруп­торів відбувається пізніше.

За ступенем ви­раженності естрогенозалежних ознак - темпу розвитку мо­лочних залоз та віку менархе (13 років 10 міс., проти 12 років 9 міс.) відстають, а за ступенем вира­женності андрогенозалежних ознак (лобкового і пахвового ово­лоссіння), значень гірсу­тного числа; частоти виявленого гіпертрихозу, гірсутизму та акне випере­джають аналогічні показники ровесниць з менш забрудненого регіону.  На основі цих даних і ви­вчення рівня статевих гормонів, активності ароматази у плаценті жінок цих ре­гіонів і характеру ста­тевого дозрівання щурів при інтоксикації вибірковим ін­гібітором аро­матази клотримазолом, сформу­льоване уявлення про суттєву роль порушення балансу андро­гени/естрогени внаслідку інгібування ароматази ЕД у генезі па­тології статевого дозрівання.

В експериментах на щурах і спостереженнях на дівчатах уперше встанов­лено, що фітоестрогени - ізофлавоноїди сої - здатні заповнювати недостатність ендогенних естрогенів, зменшувати наслідок хронічного інгібування ароматази і коригувати порушення статевого дозрівання у дівчат.

Проведені клінічні спосте­ре­ження, експерименти та систематизація пес­ти­цидів за ендокринно-дизруптор­ним потенціалом дозволили патогенетично обґру­нтувати діагностичні за­ходи щодо репродуктивної системи дівчат у зале­жності від наявних ЕД та рекомендувати комплекс лікувально-профілак­тичних заходів, що включають використання фітоестрогенів харчових рослин при пору­шеннях статевого дозрівання дівчат.

Ключові слова: статеве дозрівання, ендокринні дизрупторі, пестициди,  інгібі­тори ароматази, фітоестрогени, ізофлавоно­їди сої.

Воскресенская Е.О.  Роль эндокринных дизрупторов в патоло­гии полового со­зрева­ния девочек-подростков и пути профилактики его нарушений.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата меди­цинских наук по спе­циальности 14.01.01. – акушерство и гинеколо­гия. – Одесский государстен­ный ме­дицинский университет МЗ Ук­раины, Одесса, 2001.

Проведено изучение физического и полового развития, уровня половых гормонов  девочек периода полового созревания в ре­гионах с раз­ным уровнем поступающих пестицидов - эндокринных дизрупторов (ЭД), Одесса – I группа и с. Долинское Саратского района – II группа.

Установлено, что девочки, проживающие в регионе с повышенным уровнем  ЭД отстают по антропометрическим показателям, срокам и темпам полового созревания, возраст менархе составил 13 лет 10 месяцев, у девочек Одессы 12 лет 9 месяцев. Темпы развития по степени выраженности эстрогенозависимых признаков (молочных желез и срокам наступления менархе) отстают, а по степени выраженности андрогенозависимых признаков (лобкового и подмышечного оволосения,частоте гипертрихоза и гирсутизма) опережают таковые у сверстниц, проживающих в менее загрязненном регионе. Отмечена высокая частота преждевременного или изолированного  пубархе, достигающая 28%, против  5% среди девочек I группы. Возрастная динамика параметров внутренних половых органов девушек II группы отстает по абсолютным показателям и темпам прироста в сравнении с девочками I группы.

Гинекологическая патология у девочек и девушек в регионе с повышенным уровнем ЭД встречается чаще, ведущими в ней  являются нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома - гипоменорея 23%, олигоменорея 25%, опсоменорея 26%, что значимо выше показателей  I группы. Задержка полового развития выявлена у 13% обследуемых. Гормональный статус девушек II группы характеризовался низким уровнем суммарных эстро­генов и повышенным уровнем тестостерона в крови. Эндокринно-дизрупторный эффект экотоксикантов оценивали по активности ароматазы в нмоль/мин/1мг белка в плацентах женщин в регионах с разным уровнем загрязнения ЭД. Выявлено достоверное снижение активности ароматазы у женщин Саратского и Измаильского районов, которая составляла 0,62 и 0,95 (в Одессе 2,38 ).

Среди пестицидов используемых в этих двух районах в последнее десятилетие в существенных количествах применялись метатион, фозалон, метоксихлор и нитрофен. Эти соединения весьма близки по химической структуре к ДДТ и являются, по-видимому, подобно ДДТ  ингибиторами ароматазы. Следует отметить, что все эти пестициды имеют перекрестный аффинитет к эстрогенорецепторам.

  Для вычленения роли ингибирования ароматазы ЭД в эксперименте изучены последствия хронического введения избирательного ингибитора этого фермента –клотримазола самкам крыс в периоде полового созревания. Клотримазол (0,1 мг/кг веса) в течение 2-х месяцев  вызывает эстрогенную недостаточность, нарушение баланса эстрогены/андрогены, задержку полового созревания, в частности становление эстрального цикла и фолликулогенеза, и соответственно репродуктивной функции. Фитоэстрогены сои – введение суспензии пищевой добавки ЕКСО (300 мг/кг веса) в течение 2-х месяцев существенно предупреждает эти нарушения.

Пищевую добавку ЕКСО вводили в рацион девочек с задержкой темпов полового созревания и становления менструального цикла, связанных с гипоэстрогенией по 2 капсулы 3 раза в день 6 месяцев. Фитоэстрогены сои восполнили недостаточность эндогенных эстрогенов у девочек и обеспечили нормализацию становления менструальной функции.

   В целом клинические наблюдения и результаты эксперимента свидетельствуют, что в механизмах развития нарушений полового созревания обследуемых девочек, существенным является нарушение превращения андрогенов в эстрогены, обусловленное ингибированием ароматазы экотоксикантами региона. Эти данные позволили патогенетически обосновать рекомендации по применению фитоэстрогенов пищевых растений при нарушениях полового созревания девочек.

Ключевые слова:   половое созревание, эндокринные дизрупторы, пестициды,                

                                   ингибиторы ароматазы, фитоэстрогены, изофлавоноиды сои.