Библиотечный каталог авторефератов Украины

МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький державний медичний університет  

ім.  М.І. Пирогова

УДК: 618.5-089.888.61-002.3-085.849.19/615.9.034.8]-084

НИЧИК АНДРІЙ ЗІНОВІЙОВИЧ

РОЛЬ ДЕТОКСИКАЦІЇ ТА ЛАЗЕРОТЕРАПІЇ В КОМПЛЕКСНІЙ ПРОФІЛАКТИЦІ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ УСКЛАДНЕНЬ КЕСАРСЬ­КОГО РОЗТИНУ У ПОРОДІЛЬ ГРУПИ РИЗИКУ

14.01.01 - акушерство  і  гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медич­них  наук

Вінниця – 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії

ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Хміль Сте­фан Во­лодимирович, Тер­нопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевсь­кого МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного факультету.

Офіційні опоненти:

• доктор медичних наук, професор Мазорчук Борис Федорович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1;

• доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення патології вагітних та пологів, м. Київ.

Захист відбудеться  “_30” листопада 1999 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому держав­ному медичному університеті ім.  М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21000, Україна, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці  Вінницького держав­ного медичного університету ім. М.І. Пирогова  (21000, Україна, м. Вінниця, вул. Пиро­гова, 56).

Автореферат розісланий  “19” жовтня 1999 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради К 05.600.01                            Покидько М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Вступ.  За даними зарубіжної статистики частота операції кесарського роз­тину (ОКР) зросла в усіх країнах світу. У США та Канаді за останні роки відсоток випадків аб­домінального родорозрішення  збільшився в п’ять разів (з 5 до 25 %), а, скажiмо, в Бразилiї  та Кубі кожні треті пологи закінчуються ОКР (Cox S., Gilstrap Р., 1989;  Peterson C., Medchill M., Cordon D., 1996; Evaldson G.R., 1995). У країнах Західної Європи  цей показник  стано­вить 16-18 %, в Україні за даними статистичних звітів Міністерства охорони здоров’я - 8 % (Венцковский Б., 1998; Cольський С.Я., Артамонов В.С., 1998). Однак, одночасно зi збiльшенням час­тоти ОКР загострилися питання, пов'язані з пiдвищенням без­пеки для породiль (Хвостик О.М., Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г., 1998). Насамперед викликають серйозне занепокоєння  гнійно-за­пальні ускладнення (ГЗУ) пiсляоперацiйного перiоду. За існуючими даними від 6-11 %  до 25-30 %  оперативних пологів супроводжуються ГЗУ, а у групi пацiєнток з високим iнфекцiйним ризиком  цей показник може досягнути 60 - 80 %  (Каримов В.Л., Ходжаева С.Ф., 1991; Hamadeh G.,  Dedmon C.,  Mozley P.D., 1995; Hsu C.D.,  Witter F.R., 1995). За повідомленням А.П. Никонова (1991) на долю ОКР припадає 80 %  всіх інфекційних ускладнень в акушерській прак­тиці. Вони залишаються однiєю з основних причин материнської смертностi та інвалідизації молодих жінок (Гойда Н.Г., 1998). Крім того, потрібно враховувати віддалені результати локалізованих та генералізованих форм ГЗУ після ОКР, котрі суттєво впливають на працездатність жінок репродуктивного віку (виснаж­ливий біль, розлади менструального циклу, зниження сексуальної функції, поліалергія, вегетоневротичні порушення, остеопороз тощо) (Вдовиченко Ю.П. і співавт., 1996).

Особливої гостроти проблема ГЗУ пуерперію набуває тепер, коли  iмунна реактивність породiль знижена, а широке й, нерiдко, нера­цiональне використаня антибiотикiв призводить до виникнення рези­стентних госпiтальних штамiв мiкроорганiзмiв i порушення нормаль­ного бiоценозу в жiнок у пiсляродовому пе­рiодi. Крім того потрібно за­уважити, що зросла частка пацієнток, які традиційно на­лежать до групи ри­зику щодо виникнення ГЗУ (Litta P., 1995; Маркін Л.Б., Пирогова В.І., Ткаченко С.К., 1996; Годлевська  Н.А., Камінський В.В., Жук С.І., 1998; Процепко О.О., Мазорчук Б.Ф., 1999).

Отже, висока частота ГЗУ кесарського розтину, великий відсоток їх летальних вислідів, недостатня ефективність більшості  запропонованих профілактичних заходів зумовлюють постійну зацікавленість науковців цією проблемою. Зважаючи на її велику медичну та соціальну значущість, вона набуває державної  ваги.

Актуальність проблеми. Серед основних напрямків профілактики інфекційних ускладнень кесарського розтину імунотропна терапія обгрунтовано займає одне з найважливіших  місць. Її кінцевою метою є модулювання адекват­них імунних реакцій у відповідь на інфекційну агресію. Однак нерідко очікувані результати різняться з реальними. Очевидно причиною цього є ряд майже невирішених питань.

Насамперед, не встановлені кінцеві об’єктивні критерії імуновтручання. Немає єдності фахівців у поглядах на методологічні підходи до вибору імунотропного середника. Крім того, в практичній медицині існують труднощі з проведенням імунного контролю ефек­тивності терапії.

Відтак, це свідчить про актуальність розробки  аль­тернативного напрямку імунного втручання - екст­раімунної терапії. Вона, з одного боку, передбачає застосування комплексу за­ходів, спря­мованих на усунення причин імунодефіциту шляхом корекції мікрооточення імунокомпетентних клітин, з іншого - корекцію інтрацелюлярного гомеостазу. У цьому контексті найбільш перспек­тивним бачиться нейтралізація ендогенної інтоксикації (ЕІ) як доволі вагомого імунодепресивного чинника.

Вирішення цього завдання пов’язують із застосуванням інтракорпоральної детоксикації та енергії оптичного випромінювання. Остання вже здобула своє визнання і все ширше використовується у практичній медицині (Хмиль С.В., Франчук А.Ю., Михайленко Е. Т. и др., 1993, Хміль С.В., 1994, Маркін Л.Б., Шахова О.В., Кунинець О.В., 1998). Можливості інтракорпоральної детоксикації оп­рацьовані в клініці поверхнево. Це зумовлено тим, що ще не достатньо вивчена фармакологія ентеросорбентів (ЕС), як і не розроблена в повній мірі лікувальна тактика нейтралізації ендотокси­козу. Першочерговій нау­ковій розробці повинні підлягати питання впливу ентеросорбентів на імунний го­меостаз, взаємодія їх з іншими імунотропними середниками, можли­вості потенціювання їх дії.

У практичній медицині відсутній чіткий лабораторний контроль ефектив­ності  детоксикації. Це призводить або до недостатнього “очи­щення” організму, що робить неефективними вживані заходи, або ж, навпаки, надмірна еферентна терапія  супроводжується порушенням іонного балансу та іншими розладами гомеостазу. Об’єктивні критерії еквівалентності деток­сикаційної терапії у породіль групи ризику, що перенесли ОКР, дотепер не вста­новлені і, відповідно,  не використовуються. Залишаються майже не вивченими  імуномодулюючі аспекти дії детоксикаційних заходів у породіль, що перенесли ОКР.

Ентеросорбція та лазеротерапія мають різні шляхи реалізації імуномодулюючого впливу, що теж дозволяє прогнозувати посилення  імунотропної дії при їх поєднаному застосуванні. Проте істинність цього припущення  у породіль групи ризику, котрі перене­сли ОКР в клінічних умовах ще не вивчалася.

На основі цього, встановлено потребу комплексного вивчення змін імунного статусу породіль  залежно від глибини ЕІ для детальнішого обгрунту­вання нового підходу до профілактики ГЗУ кесарського розтину із за­стосуванням ентеросорбції та лазе­ротерапії.

Враховуючи актуальнiсть проблеми, її практичну, наукову i соцiальну вагомість, у цій роботi поставлена мета: підвищити ефективність патогенетичних програм запобігання гнійно-запальних ускладнень кесарського розтину у породіль групи ризику шляхом корекції імунної резистентності сучасними методами терапії - ентеросорбцією та лазерним опроміненням.

У зв’язку з цим були поставленi такi завдання:

1. У породiль  групи ризику, які перенесли ОКР, дослідити  змiни  iмунного статусу, гіпотетично пов’язані з ендогенною інтоксикацією.

2. Вивчити  клінічну, імунологічну та детоксикаційну ефек­тивність засто­сування  ентеросорбції в комплекснiй профiлактицi ГЗУ кесарського розтину у породiль групи ризику.

3. Виявити вплив лазеротерапії на показники імунітету та ендогенної інтоксикації у по­роділь групи ризику.

4. Вивчити доцiльнiсть комбiнованого застосування ентеросорбції та лазеротерапiї з метою запобігання ГЗУ у породiль групи ризику.

5. Розробити практичні рекомендації для вдосконалення методів обсте­ження  породіль та профілактики ГЗУ кесарського розтину.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом планової наукової роботи кафедри аку­шер­ства та гінекології Тернопільської державної медичної академії ім.   І.Я. Гор­бачевського “Застосування ентеросорбентів, імуномодуляторів та гепатопротек­торів у акушерстві, гінекології та ендокринній хірургії”.

Наукова новизна роботи. У дисертацiї  реалізований на практиці  новий методологiчний  пiдхід до проблеми пiдвищення ефективностi профiлактики ГЗУ кесарського розтину у породiль групи ризику, який базується на комбінованому застосуванні імунотропних засобів різної спрямованості.

Вперше:

• на пiдставi аналiзу лiтературних повiдомлень та власного дос­вiду (у співавторстві) систематизовано новi методи дiагностики ЕI, якi викладенi в мето­дичних рекомендацiях “Методи дослідження ендоген­ної інтоксикації організму”;
• у породiль, що перенесли ОКР, у динамiцi післяродового періоду прове­дено комплексне дослiдження показникiв ЕI. Це дало змогу виявити у пацієнток з факторами ризику недостатню спроможнiсть детокси­каційних систем орга­нiзму;
• у прооперованих породiль з  групи ризику вивчено залежність iмунної вiдповiдi органiзму вiд глибини ендогенної інтоксикації;
• запропоновано прогнозувати ГЗУ кесарського розтину за по­казниками ендогенної інтоксикації в найближчому післяоперацiйному перiодi;
• для породіль  з групи ризику застосовано пiдбiр ентеросор­бентiв in vitro;
• розроблений i патогенетично обгрунтований комплексними дос­лiдженнями ендогенної інтоксикації та iмунного статусу ефективний метод профiлактики ГЗУ ке­сарського розтину у породiль з групи ризику, в якому поряд із традиційною те­рапiєю застосовано ентеросорбцiю у поєднаннi з лазер­ним опроміненням передньої черевної стінки. У співавторстві з Хмілем С.В. запатентовано винахід “Спосіб профілактики гнійно-запальних ускладнень кесарського розтину” (заявка № 99042451 від 29.04.1999 р., позитивне рішення від 11.06.1999 р.);
• встановлено, що достатня детоксикацiйна терапiя ентеросор­бентом “Карбовіт” потенцiює імуномодулюючу дiю лазера у породiль з факторами ризику виникнення ГЗУ кесарського розтину.

Ряд сформульованих у роботі концепцій може розцінюватися як теоретична основа для побудови диференційованих програм профілактики та лікування ГЗУ кесарського розтину. Опис пато­логічних явищ у динаміці пуерперію обгрунтовує доцільність подаль­шої наукової розробки медикаментозної корекції порушень гомеостазу у породіль групи ризику.

Практичне значення роботи визначається розробкою удоскона­леної про­грами діагностики ГЗУ кесарського розтину, ключовим мо­ментом якої є оцінка ЕІ як імунотоксичного чинника.

Простота й інформативність запропонованої діагностичної про­грами   роб­лять її придатною для застосування на усіх рівнях медичної допомоги (номерна районна лікарня, центральна районна лікарня, спеціалізований стаціонар).

Видано узгоджені з МОЗ України методичні рекомендації “Ме­тоди дослідження ендогенної інтоксикації організму”, які розіслані на адреси  управлінь охорони здоров’я облдержадміністрацій та обласних медич­них бібліотек всіх областей України, вищих медичних навчальних за­кладів, профільних лікувальних закладів та провідних фахівців.

В результаті проведених досліджень встановлено об’єктивні кри­терії еквівалентності детоксикаційної терапії у післяопераційному періоді з метою профілактики ГЗУ у породіль з високим інфекційним ризиком.

Розроблені практичні рекомендації щодо застосування комплекс­ної профілактики ГЗУ кесарського розтину у породіль групи ризику, яка окрім ба­зисної терапії включає ентеросорбцію та опромінення лазером передньої черевної стінки. Засто­сування такої профілактичної програми ефективно запобігає розвитку інфекційних ускладнень пуерперію у цієї категорії пацієнток.

Результати проведених досліджень впроваджено в лікувально-діагностичний процес акушерських стаціонарів Підволочиської центральної районної лікарні (Тернопільська об­ласть), міського пологового будинку        (м. Івано-Франківськ), обласного клінічного пологового будинку                     (м. Хмельницький). 

Особистий внесок здобувача. Усі етапи дослідження автор здійснив са­мостійно, включаючи планування, облік, статистичну об­робку цифрових даних, аналіз отриманих результатів проведених клінічних спостере­жень, розробку основних положень та висновків.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які включені до дисертації, оприлюднено на Міжнародній конференції “Актуальні питання морфології” (Тернопіль, 1996), І Міжнародному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 1997), засіданні об­ласної асоціації акушерів-гінекологів Тер­нопільської області (1998), спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології медичного фа­культету та факультету післядипломної освіти, факультетської хірургії, факультетської терапії, шпитальної терапії №1, терапії факультету післядипломної освіти, педіатрії факультету післядипломної освіти, нормальної фізіології Тернопільської державної  медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (Тернопіль, 1999).

Публікації. Основні результати роботи опубліковані в наукових журналах - 5 статей, у матеріалах наукових конференцій – 5, у методичних рекомендаціях “Ме­тоди дослідження ендогенної інтоксикації організму”.

Структура і обсяг роботи. Дисертація складається з вступу, 6 розділів, висновків та списку використаної літератури, який включає 222 джерела. Викладена на 178 сторінках комп’ютерного тексту, із них 146 сторінок займають текстові повідомлення, 7 - ілюстрації, 25 - список використаних літературних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Розділ перший - “Корекція розладів імунітету і антитоксичної резистентності організму в ранньому післяопераційному періоді після кесарського розтину” - присвячений теоретичному аналізу літературних повідомлень з теми дисертації.

Встановлено, що післяродовий період супроводжується розвитком транзи­торного імунодефіцитного стану. На тлі оперативного втручання розлади імунного гомеостазу поглиблюються і потребують медикаментозної ко­рекції.

Розлади метаболізму, притаманні постопераційному періоду, як правило,  спри­чиняють розвиток ендогенної інтоксикації. Більшість авторів схиляються до думки, що едоток­сини є потужним імуносупресивним факто­ром.  Вивчення ступеня залежності порушень імунітету від глибини ЕІ може створити основу для розробки  тактики керованого підвищення імунної резистентності шляхом модуляції факторів детоксикації та анти­токсичного захисту клітин. 

Спеціальні дослідження проблеми усунення постопераційної імуносупресії дозволили виокремити у ній перспективні компоненти терапії: ентеросорбцію та лазерне випромінювання. Ентеросорбенти елімінують сполуки з імуносупресивним впли­вом. Лазерне випромінювання сприяє корекції інтрацелюлярного гомеостазу. Поєднане застосування ентеросорбції та лазеротерапії дозволяє прогнозувати посилення імунотропного впливу.  Проте, ре­альність цього припущення в умовах клініки стосовно породіль з факто­рами ризику, що перенесли ОКР не вивчалася. 

Проведений аналіз літератури, виявив потребу комплексного вивчення змін імунного статусу породіль залежно від глибини ендогенної інтоксикації для па­тогенетичного об­грунтування нового підходу до профілактики ГЗУ ке­сарського розтину із засто­суванням ентеросорбції та лазеротерапії.

Розділ другий - “Матеріали і методи проведених досліджень” - присвячений опису методів та організації дисертаційного дослідження.

Крім загальноприйнятих, обстеження охопило спеціальні методи дослідження ЕІ та імунного статусу. Для визначення рівня ЕІ використали діагностичні тестові реакції, спрямовані на виявлення як  рiвня ендотоксемiї (сперматозоїдний тест (СТ) (Бігуняк В.В., Бех М.Д., Романюк А.М., 1993), кон­центрація середньо-молекулярних пептидів (СМП) (Габриэлян Н.И., Липатова В.И., 1984), коефіціент К - співвідношення  фракцій (Гордеева И.П., Иванова М.Н., Соловьева В.И. и др., 1986),   так і ендотоксикозу (сумарна токсичність крові та інтерстиційної рідини (СТК) (Бех М.Д., 1992), антитоксична резистентність клітин крові (АРКК) (Бех М.Д., Дем’яненко В.В., Басистюк І.І., 1993), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) (Кальф-Калиф Я.Я., 1947), гематологічний показник інтоксикації (ГПІ) (Васильев В.С., Комар В.И., 1983).

Імунний статус оцінювали за деякими показниками клітинної та гумораль­ної ланок. З метою  iндикацiї Т- i В-лiмфоцитiв застосовували  метод ком­бiнованого розеткоутворення за Mendes N.F. і співавт. (1974). Субпопуляцiю  ак­тивних  Т-лiмфоцитiв (Еакт-РУК)   пiдраховували за допомогою методу Smith і співавт. (1975). Визначення кiлькостi  теофiлiнорезистентних  i тео­фiлiночутливих  Е-РУК  у  периферичнiй кровi проводилося за мето­дом Limatibul S. et al. (1978). Вираховували теофiлiновий коефiцiєнт (спiввiдношення тео­фiлiнрезистентних  i  теофiлiнчутливих Е-РУК). Коефiцiєнт iмуностимулюючої дiї та коефіцієнт імуномодуляції терапії вираховували  за методом Андрейчина М.А., Іщук І.С., Господарського І.Я. (1995). Концентрацiю сироваткових iмуноглобулiнiв класiв А,  М i G визначали бiохiмiчним методом за Badin A., Ronsellet S.  у  моди­фiкацiї Ларського Е.Г.  i Кравченко Н.П. (1971). Рівень цирку­люючих імунних комплексів (ЦІК) досліджували методом преципітації в 10 % розчині поліетиленгліколю з молекулярною масою 6 КД (Овсяннікова О.А., 1994).

Обстеження проводили на 2, 5-6, 9-11 доби післяопераційного періоду.

Отримані дані порівнювали з параметрами 32 породіль, післяопераційний період яких перебігав без ускладнень.

Результати дослідження обробленi методом варiацiйної статистики  шляхом обчис­лення середньої арифметичної (М) i її середньої  похибки (m) з урахуванням числа спостережень. Оцiнка досто­вiрностi здійснювалася  за  допомогою  кри­терiя  Стьюдента  за   показником  Р. Рівень неточності та рівень ймовірності ма­ють арбітрарний характер, тому ми визначили довірчі межі для рівня неточності 5 %, для рівня ймовірності не менше 95 %.

З  метою  виявлення можливої  залежностi  мiж  отриманими    по­казниками  визначали коефiцiєнт кореляцiї (r). Статистична об­робка цифрового  матерiалу виконувалася за допомогою при­кладних програм математичних електронних таблиць з викори­станням комп’ютера.

В третьому розділі подано клінічну характеристику обстежених породіль. Формування контингенту обстежених проведено методом  селективного набору породiль, розроджених кесарським розтином, які мали загальновизнані фактори ризику ви­никнення пуерперальної інфекції: 1. Пізній гестоз. 2. Анемія вагітних. 3. Ургент­ний характер опе­ративного втручання. 4. Тривалий безводний  період.  5. На­явність бактеріальних вогнищ інфекції. 6.  Затяжні пологи, які передували опе­рації. 7. III-IV ступінь чистоти піхви напередодні пологів. 8.  Значна кількість вагінальних досліджень у пологах. 9. Недостатньо відновлена операційна крововтрата.  10.  Тривалість операції більше 1 години. 11. Тривала дородова госпіталізація.  12. Загроза переривання даної вагітності. 13. Хірургічне лікування істміко-цервікальної недостатності.  14. Часті аборти (мимовільні, штучні). 15. Ожиріння. 16. Екстрагенітальні захворювання (ревматизм, цукровий діабет). 17. Вік вагітних менше 20 років.

Прогностично високий ступінь ризику виникнення пуерперальної інфекції був критерієм відбору для їх  клініко-лабораторного обстеження.

Підсумувавши основні скарги та об’єктивні дані, виявлені в найближчому післяопераційному періоді у породіль групи ризику виникнення ГЗУ кесарського розтину, виділили три основні клінічні синдроми:

• синдром функціональної кишкової недостатності, що проявлявся втратою апетиту, нудотою, сухістю та гіркотою в роті, пригніченням перистальтики, вздуттям живота;
• синдром ендогенної інтоксикації, що проявлявся:

а) функціональними розладами нервової регуляції (біль голови, сонливість, загальна слабість, запаморочення);

б) розладами центрального кровообігу, мікроциркуляції та тканинного метаболізму (акроціаноз, блідість, мармуровість шкірних покривів, зниження тургору шкіри, тканин підшкірної основи, тахікардія, артеріальна гіпертензія, асиметрія артеріального тиску, локалізовані набряки);

в) порушенням терморегуляції (гіпертермія);

г) гематологічними зрушеннями;

• больовий синдром, який проявлявся болем по ходу післяопераційної рани, болючістю при пальпації цієї ділянки.

Усіх 122 жінок поділили на чотири групи за методом рандомізації. Представники кожної з груп отримували базисну терапію, чи на її тлі застосовували пероральний прийом сорбенту, лазерне опромінення післяопераційної рани або їх поєднання.

Приведені результати клінічного аналізу крові, сечі та протеїнемії в пацієнток всі чотирьох груп свідчили про певну однорідність їх складу. Це доз­волило провести клiнiко-лабораторне порiвняння ефективностi рiзних методiв профiлактики ГЗУ кесарського розтину у цієї категорії жінок.

Розділ четвертий - “Зміни показників імунітету та антитоксичної рези­стентності у післяопераційному періоді контрольної групи породіль” - містить підрозділи: “Рівень ендогенної інтоксикації та показники імунітету в найближчому післяопераційному періоді у породіль групи ризику виникнення ГЗУ кесарського розтину”,  “Ди­наміка показників ендогенної інтоксикації та імунітету на 5-6 добу після ОКР у породіль групи ризику виникнення ГЗУ”,  “Рівень ендогенної інтоксикації та імунний статус у породіль групи ризику виник­нення ГЗУ на 9-11 добу після ОКР”.

Подано номограми показників ЕІ (табл. 1) та імунного статусу для породіль Тер­нопільської субпопу­ляції, післяопераційний період яких перебігав без ускладнень.

За нашими даними у  породіль групи ризику  виникнення ГЗУ, розроджених кесарським розтином післяопераційний період супроводжується ендогенною інтоксикацією.  Її максимальна маніфестація при­падає на 2 добу пуерперію. Порівняно з нормальними показниками,   у породіль групи ризику  в цей термін пуерперію  токсичність крові,  встановлена за сперматозоїдним тестом була майже в півтора рази більшою, і склала 9,54±1,59. Спектрофотометричне дослідження сироватки крові виявило концентрацію СМП на  254 нм - 0,488±0,025 ум.од.,  на 280 нм - 0,580±0,038 ум.од.,  що відповідно на 33,9 %  та 36,6 %  більше ана­логічних показників у здорових породіль (Р<0,05). 

Таблиця 1

Деякі параметри ЕІ у  породіль з неускладненим перебігом пуерперію (М±m)

У динаміці  післяродового періоду  (до 9-11 доби) в породіль групи ризику токсична агресивність сироватки крові,  виявлена нами за сперматозоїдним тестом і концентрацією СМП обидвох пулів,  суттєво зменшувалася (Р<0,05). Однак, у жодному випадку до відповідних величин здорових пацієнток не поверталася.  Значна диспропорція концентрації обидвох фракцій СМП,  константована нами в усі терміни спосте­реження,  зберігала низькі значення коефіцієнту К: від 1,18±0,05,  обчисленого на 2 добу після операції,  до 1,27±0,05 на 9-11 добу  пуерперію.

Одним із шляхiв адаптацiї є депонування надмiрної кiлькостi токсинiв в iнтерстицiйному просторi. У жiнок групи ризику особливо яскравим цей феномен був у найближчому пiсляоперацiйному перiодi. Напруження детоксикацiйних систем органiзму супроводжувалося реальним зменшенням токсичностi iнтерстицiйного простору до 5-6 доби пiсля операцiї на 52,4  %  (за СТ) при зміні параметрiв токсичностi сироватки кровi  на 41,3 %  (за СТ) (Р<0,05). Це дає пiдстави вважати цей простір свого роду резервною системою детоксикацiї органiзму,  у функцiї якої входить пiдтримання в центральному руслi гранично-допустимої (не викликаючої дестабiлiзацiї найважливiших систем життєзабезпечення) концен­трацiї токсичних метаболiтiв.  Загалом нашi данi не заперечують припущенням опублiкованими iншими науковцями (Савельев В.А., Кручинский Н.Г., 1989), котрi вважають мiкроциркуляторне русло  однією з резервних ланок детоксикацiйної системи.

На момент найвищих параметрів ендотоксемії антитоксична резистентність еритроцитів (АРЕ) становила 0,55±0,04. У динаміці післяродового періоду АРЕ зростала, однак  швидкість регресу ендо­токсикозу не відповідала такій у здорових породіль. На 9-11 добу пуерперію у породіль групи ризику АРЕ була 0,76±0,05,  що  достовірно нижче,  ніж у здоро­вих породіль (Р<0,05).

Одночасно в післяопераційному періоді  у пацієнток групи ризику вияв­ляли імунну перебудову, що проявлялася зниженням числа Т- лімфоцитів  і дис­балансом у системі регуляторних клітин: збільшувався вміст Т- супресорів, зни­жувався теофіліновий коефіцієнт, збільшувалася кількість функціонально-непов­ноцінних малодиференційованих лімфоцитів, змінювався кількісний склад імуноглобулінів, підвищувалася кількість ЦІК. Максимальний рівень ЦІК вияв­ляли на 5-6 добу пуерперію (285,26±9,26). Через 9-11 діб після операції кількість ЦІК зменшувалась, однак до значень здорових породіль не поверталася.

Виявлена залежність між деякими показниками ендогенної інтоксикації  та імунітету дозволила трактувати ці розлади гомеостазу як метаболічну імуносупресію.

Ретроспективний аналіз змін досліджуваних показників у породіль, які мали в післяопераційному періоді  інфекційні ускладнення виявив можливість прогнозування їх виникнення за параметрами ендогенної інтоксикації.  При вираженому ендотоксикозі, діагностованому за показниками антитоксичної резистентності клітин крові, на тлі надмірного нако­пичення ендотоксинів у інтерстиції ризик виникнення ГЗУ можна вважати висо­ким.

Розділ п’ятий - “Клініко-лабораторна порівняльна оцінка методів профілактики  ГЗУ кесарського роз­тину у породіль групи ризику” -  присвячений аналізу ефективності запропонованих заходів запобігання інфекційних усклад­нень. Він містить такі підпрозділи: “Ефективнiсть застосування ентеросорбції з метою про­фiлактики ГЗУ кесарського розтину за показниками ендогенної інтоксикації та iмунного статусу”, “Вплив превентивної лазеротерапiї на змiни детоксикацiйної та iмунної систем органiзму породiль  групи ризику виникнення ГЗУ, розроджених ОКР”, “Зміни показників імунітету та ендогенної інтоксикації у породіль групи ризику під впливом поєднаного застосування лазеротерапії та ентеросорбції”.

Наявність різних за складом і властивостями сорбентів поставило перед нами завдання вибору оптимального для породіль групи ризику. 

Тестування іn vitro дозволило прийти до висновку, що найбільшу токсинзв’язуючу активність стосовно сироватки крові обстежуваних породіль та пролонгованість дії має  сорбент “Карбовіт”.

Показано, що приєднання ентеросорбцiї до загальновизнаних програм про­фiлактики ГЗУ кесарського розтину у осiб групи ризику до 9-11 доби пiсляоперацiйного перiоду реально зменшувало ендотоксемiю. Для повної нейтра­лiзацiї ендотоксикозу цих засобiв виявилося недостатньо.

Загалом посилення де­токсикацiйної спроможностi органiзму шляхом ентеросорбцiї не вплинуло на па­раметри iмунного статусу.  Змiни в iмунограмах у породiль, якi от­римували у пуерперiї попри загальновживанi заходи профiлактики ентеросорбент “Кар­бовіт” не вiдрiзнялися вiд таких при базиснiй терапiї. Ентеросорбцiя у цих жiнок не проявляла iмуностимулюючого впливу. Однак, нами відзначено позитивний вплив на самопочуття, збільшення кількості випадків перебігу післяопераційного періоду без гарячки.  А у тих випадках,  коли цього ускладнення не вдалося уникнути,  середня тривалість гарячки була значно меншою.

Загалом це дозволило ефективніше запобігти розвитку ГЗУ у пуеперії,  зменшити кількість ліжкоднів.

У пацієнток,  котрі отримували “Карбовіт” як окремо,  так і в комбінації з лазерним опроміненням,  порівняно з тими,  яких лікували традиційно,  відзначено зменшення тривалості суб’єктивних  ознак інтоксикації  (загального нездужання,  нудоти,  запаморочення). Краще піддавалася лікуванню анемія,  гіпопротеїнемія.

Встановлено, що лазеротерапiя у жiнок з факторами ризику виникнення ГЗУ загалом спрямована на нормалiзацію метаболiчних розладів притаманних пiсляоперацiйному перiоду. Проте якiсть нейтралiзацiї ендотоксикозу вiдрiзнялася вiд такої при ентеросорбцiї. Збiльшення ресурсностi клiтин кровi пiд впливом лазеротерапiї вiдбувалося переважно в осiб з вихiдною "зниже­ною" резистентнiстю i майже не впливало на форменнi елементи з "низькою" рези­стентнiстю. Незважаючи на це, в осiб, що отримували привентивну лазероте­рапiю отримано iмуностимулюючий ефект (КIД - 1,06±0,01, з КМ - 0,72). Водночас відзначено позитивний клінічний ефект лазерного опромінення: переконливо зменшилась середня тривалість скарг на запаморочення,  скоротилась тривалість тахікардії,  гарячки,  зменшилась середня кількість ліжкоднів та випадків ГЗУ (Р<0,05).  Характерно,  що за умов застосування  лазерного опромінення в монотерапії чи в поєднанні  з ентеросорбцією,  нами не зареєстровано жодного ускладнення з боку післяопераційної рани та субінволюції матки. Лазеротерапія була досить ефективною в комплексному лікуванні анемії та гіпопротеїнемії.

У породiль, якi отримували лазеротерапiю у поєднанi з ентеросорбцiєю, окрім виразної детоксикації, був лiквiдований дефiцит чисельностi загальної по­пуляцiї Т-лiмфоцитiв. Число Т-супресорiв досягало достовiрної нормалiзацiї до 9-11 доби пуерперiю. Фiзiологiчна стабiлiзацiя загальної кiлькостi Т-лiмфоцитiв i спiввiдношення їх ведучих субпопуляцiй при застосуваннi поєднаної терапiї су­проводжувалася вiдновленням на 9-11 добу пiсля оперативного родорозрiшення адекватної реакцiї В-системи iмунiтету. Констато­вано повне вiдновлення всiх показникiв iмунограми, максимальний КIД (1,08±0,01), КМ (0,91) i  достатнiй рiвень теофiлiнового коефiцiєнту.

Отже,  ця схема профiлактики інфекційних ускладнень ОКР з iмунологiчної точки зору є найбiльш виправданою порівняно з усіма проаналізованими. Запропонований спосіб ефективно запобігає ГЗУ кесарського розтину за рахунок нейтралізації ен­терогенного компоненту ендогенної інтоксикації, посилення метаболізму в тканинах, зменшення на­бряку, гіперемії рани, прискорення інволюції матки та загоєння рани на передній черевній стінці та матці. Це приводить до стійкого ефекту одужання, скорочення термінів лікування, зменшення кількості ГЗУ, а при їх виникненні - до легшого перебігу.

У шостому розділі узагальнено результати проведеного дослідження. Зроблено такі ВИСНОВКИ:

1. Субпопуляція обстежених породіль характеризувалася високим ступенем ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень у післяопераційному періоді. 
2. Післяродовий період у породіль групи ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень, котрі перенесли ОКР супроводжується ендогенною інтоксикацією. За клінічними та лабораторними даними її максимальна маніфестація припадає на 2 добу пуерперію. Ознаки ендотоксикозу зберігаються до 9-11 доби після операції. 
3. За умов ендогенної інтоксикації в найближчому післяопераційному періоді (2 доба пуеперію)  у породіль групи ризику, котрі перенесли ОКР відбуваються зміни імунної системи: знижується число Е-РУК, збільшується кількість функціонально-неповноцінних малодиференційованих лімфоцитів, підвищується концентрація ЦІК. Виявлена залежність між деякими показниками ендогенної інтоксикації та імунітету дозволяє трактувати ці розлади як метаболічну імуносупресію.  
4. Додаткове призначення ентеросорбенту “Карбовіт” підвищує ефективність загальновизнаних програм профілактики ГЗУ у пуерперії, однак достатньої нейтралізації ендогенної інтоксикації та імуностимуляції при цьому не відмічено. 
5. Лазерне опромінення тканин передньої черевної стінки сприяє нормалізації клінічних параметрів пуерперію, імуностимуляції. Якість нейтралізації ендотоксикозу поступається такій при ентеросорбції.
6. У породіль групи ризику долучення в постопераційному періоді до традиційних заходів профілактики ГЗУ ентеросорбенту “Карбовіт” та лазеротерапії супроводжується покращенням самопочуття, прискоренням інволюції матки, зниженням токсемії та ростом антитоксичної резистентності клітин крові, корекцією імунної реактивності. Це призводить до стійкого ефекту одужання, скорочення термінів перебування породіллі в стаціонарі, зменшення кількості гнійно-запальних ускладнень, а при їх виникненні - до легшого перебігу.

     Така профілактична програма є безпечною для породіль, не викликає ускладнень. 

Результати проведеного дослідження дали змогу сформулювати низку практичних рекомендацій, головними з яких вважаємо на­ступні. 

З метою прогнозування виникнення та ранньої діагностики  ГЗУ у післяопераційному періоді породіль групи ризику, котрі перенесли ОКР, окрім параметрів імунного статусу доцільно визначати рівень ендогенної інтоксикації. При цьому для вста­новлення величини ендотоксемії рекомен­дуємо за­стосовувати сперматозоїдний тест і реакції, які визначають концентрацію в си­роватці крові СМП. Для діагностики глибини ен­дотоксикозу дореч­ними є тес­тові реакції, направлені на визначення параметрів антитоксичної резистентності клітин крові, сумарної токсичності крові та інтерстиційної рідини. 

Достовірність отриманих даних забезпечується, у такому ви­падку, порівнянням із номограмами показників ЕІ для породіль Тер­нопільської субпо­пуляції.

За умов зниження параметрів імунограми при вираженій ендогенній інтоксикації, у по­роділь групи ризику, котрі перенесли ОКР, реко­мен­дуємо до базисних заходів профілактики додатково призначати лазеро­терапію та ентеросорбцію.  При цьому оптимальною є наступна про­грама:

• Починаючи з найближчого  післяопераційного періоду, лазе­ротерапію здійснювати в такий спосіб:

         Породіллі в ліжку зняти пов’язку. Змочити післяопераційну рану 3% розчином перекису водню і не просушуючи, опромінити лазером. Передню черевну стінку в проекції правого та лівого кута дна матки (приблизно в ділянці пейсмейкера) оп­ромінювати лазерними променями  апарату “Ліка-2” з довжиною хвилі 820 нм, густиною потужності на опромінюваному об’єкті 50 мВт/см2 у безперервному режимі. Лазерний промінь спрямовувати перпендикулярно до сагітальної і під кутом 45° до горизонтальної площин. Цю процедуру, починаючи з 2 доби після операції, здійснювати щодня протягом 3-4 хв, на курс лікування 6-8 опромінень. Крім того, доцільно опромінювати область післяопераційного рубця (по 1 хв в середній та латеральних частинах) та навколопупкової ділянки (1 хв) перпендикулярно до шкіри.  Загальна експозиція 10-12 хв.  Відстань від джерела випромінювання до об’єкту 1-2 см.

Найбільш оптимальна експозиція 10 хв (по 1 хв на одне поле опромінення в області післяопераційного рубця і по 3  хв в області проекції дна матки).

Розчином перекису водню обробляти безпосередньо перед опроміненням ділянки, що дозволяє запобігти його висиханню (по 3-5 мл на кожне поле).

• З моменту діагностики адекватної перистальтики призна­чати ентеросорбент "Карбовіт"  по 15 г двiчi на день (о 700  та о 2300 год)  протя­гом 4-5 днiв.   Перед вживанням порцію препарату залити водою,  добре пе­ремішати і  випити, надмірно запи­ваючи во­дою. 

Прийом ентеросорбенту неодмінно повинен супроводжуватися його адекватною евакуацiєю  з травного каналу, що досягається ко­рекцiєю дiєти, за­стосуванням пероральних проносних засобiв чи при­значен­ням очисної клiзми (як правило, на 2 добу пiсля операцiї). Потрібно добиватися щоденного стiльця. Призначати ентеросорбент за умови достатнього рiвня об’єму циркулюючої крові. 

Протипоказами для призначення лазеротерапії є: злоякісні та доброякісні пухлини, ДВЗ-синдром.   Протипоказами для призна­чення ентеросорбенту "Карбовіт" є: ви­разки та кровотечі у травному каналі, індивідуальна непереносиміть.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Ничик А.З. Ендогенна інтоксикація у породіль з факторами ри­зику ви­ник­нення гнійно-запальних ускладнень, розроджених кесарським розти­ном //Вестник проблем биологии и меди­цины. – 1997. – № 9. – С. 19-23.
2. Ничик А.З., Кравець Т.В. Методологічні підходи до вибору імунотропних середників у породіль групи ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень кесарського розтину //Вісник наукових досліджень. – 1999. – № 1. – С. 21-23.
3. Хміль С.В., Ничик А.З. Динаміка імунологічних показників у породіль з факторами ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень після ке­сарського розтину //Вестник проблем био­логии и медицины. – 1997. – № 9. – С. 35-37.
4. Хміль С.В., Ничик А.З. Дослідження параметрів ендогенної інтоксикації як клініко-лабораторний критерій прогнозування післяопераційних гнійно-запальних ускладнень //Шпитальна хірургія. – 1999. - № 2. – С. 76-78.
5. Хміль С.В., Ничик А.З. Вплив ентеросорбції на  рівень ендогенної інтоксикації у породіль групи ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень  ке­сарського розтину //Українські медичні вісті. – 1998. – Т. 2, № 1-2. – С. 62.
6. Методи дослідження ендогенної інтоксикації організму: Методичні рекомендації /Андрейчин М.А., Бех М.Д., Дем’яненко В.В., Ничик А.З., Ничик Н.А. – Київ. - 1998. – 31 с.
7. Дем’яненко В.В., Бех М.Д., Ничик А.З. Дослідження впливу ультрафіолетового випромінювання на компоненти запального процесу в експерименті //Міжнародна конференція “Актуальні питання морфології”. – Т. І. – Тернопіль: Поліграфіст. – 1996. -  С. 223-224.
8. Ничик А.З. Ендогенна інтоксикація у вагітних і породіль після операції кесарського розтину з факторами ризику виникнення гнійно-запальних усклад­нень //Міжнародна конференція “Актуальні питання морфології”. – Т. ІІ. – Тернопіль: Поліграфіст. – 1996. -  С. 466-468.
9. Ничик А.З. Ендогенна інтоксикація та імунний статус породіль з факторами ризику виникнення гнійно-запальних ускладнень після опе­рації ке­сарського розтину //Підсумкова наукова кон­ференція судентів і молодих вчених медінституту. – Тернопіль. – 1996. – С. 97-98.
10. Ничик А., Федонюк Л. Оцінка рівня ендогенної інтоксикації в динаміці післяопераційного періоду породіль після кесарського розтину //І Міжнародний конгрес судентів і молодих вчених. – Тернопіль - 1997. – С. 155-156.
11. Хмиль С.В., Трилинский А.И., Нычик А.З. Профилактика раневой ин­фек­ции после операции кесарева сечения с помощью магнито-лазера //Конгресс мо­лодых ученых по клинической медицине. – Киев. – 1992. – С. 123.
12. Ничик А.З., Хміль С.В. Винахід “Спосіб профілактики гнійно-запальних ускладнень кесарського розтину” (заявка № 99042451 від 29.04.1999 р., позитивне рішення від 11.06.1999 р.).