|
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК України
інститут епідеміології та інфекційних хвороб
ІМЕНІ Л.В.Громашевського
БИЧКІВСЬКА ЄВГЕНІЯ ІВАНІВНА
УДК 616.931–053.3–092.19–085.246.2
РОЗЛАДИ ЛОКАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ ЕНТЕРОСОРБЕНТОМ
СИЛЛАРДОМ-П ПРИ ДИФТЕРІЇ У ДІТЕЙ
14.01.13 – інфекційні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Львівському державному медичному університеті ім.Данила Галицького МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор МОСТЮК АГНЕТА ІВАНІВНА, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Чернишова Людмила Іванівна, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України
доктор медичних наук, професор Трішкова Лія Олексіївна, професор кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України
Провідна установа:
Одеський державний медичний університет МОЗ України
Захист відбудеться "02" липня 2002 р. об 11 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д.26.614.01 при інституті епідеміології та інфекційних хвороб iмені Л.В.Громашевського АМН України за адресою 01015, м.Київ, вул. Січневого повстання, 23.
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці інституту епідеміології та інфекційних хвороб iмені Л.В.Громашевського АМН України (03038, м.Київ, узвіз Протасів Яр, 4)
Автореферат розісланий "30" травня 2002 р.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Ж.Б.Клименко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. В структурі захворюваності та смертності дитя-чого населення від інфекційних хвороб у 90-і роки суттєве місце належить диф-терії (С.О.Крамарєв, 1995-2000). І хоч 1996-1997 роки стали переломними на шляху досягнення позитивної динаміки показників захворюваності на диф-терію (А.М.Сердюк, 1997), викликає занепокоєння неухильне збільшення пи-томої частки щеплених серед захворілих (Ж.І.Возіанова зі співавт., 1996-2000; Ю.Д.Гоц зі співавт., 1998; С.О.Крамарєв, 1998; І.А. Анастасій, 1998, 1999). Це може бути пов’язано з неспроможністю організму адекватно реагувати на щеп-лення і забезпечити стійкість захисного рівня імунітету внаслідок негативного впливу на організм соціально-економічних та екологічних негараздів (Ю.А.Барштейн, 1995,1998; Л.В.Корецька-Шостакович зі співавт., 1996; О.А.Мельник, Е.А.Федоровська, 1996). Недостатня ефективність вакцинації дорослих в роки теперішньої епідемії дифтерії може бути зумовлена відсутністю диференційованих підходів до її проведення, зокрема – без враху-вання фонового рівня антитоксичного імунітету (Ж.И.Возианова, М.М.Горо-децкий, 1996). Заслуговує водночас на увагу, що на дифтерію хворіють і особи з високими показниками імунності (Ю.Д.Гоц зі співавт., 2000). Упродовж періоду епідемії дифтерії 90-х років на великому фактичному матеріалі пере-конливо доведено етіологічну причетність нетоксигенних штамів коринебак-терій до захворювання на дифтерію (І.В.Шестакова зі співавт., 1993; А.М.Печінка, 1996). Клінічно подібні з дифтерією захворювання спричиняють також дифтероїди (Ж.І.Возіанова зі співавт., 1998; Н.В.Митус, 2000; А.І.Сав-чук зі співавт., 2000; H.S.Irurieta et al., 1997).
Оскільки при дифтерії місцем започаткування інфекційного процесу є сли-зова оболонка вхідних воріт інфекції, виникнення та розвиток певного ступеня тяжкості клінічної форми дифтерії значною мірою детерміновані функціональ-ною спроможністю локальних механізмів захисту. Надійне функціонування першої лінії захисту на рівні слизової оболонки забезпечується імуногло-булінами місцевої дії, насамперед, секреторним імуноглобуліном А (SIgA); фа-гоцитарною системою захисту нейтрофілів, що першими мігрують в зону ура-ження при мінімальних розладах гомеостазу; колонізаційною резистентністю слизової оболонки, що забезпечується головним чином б-стрептококами та лактобактеріями.
При безперечності домінуючого значення своєчасного застосування при дифтерії специфічного антитоксину та антибактерійних середників, корекція розладів системного та локального гомеостазу – важлива складова патогене-тичного лікування. Розробка оптимальних варіантів комплексного лікування дифтерії передбачає необхідність пошуку параклінічних тестів максимальної інформативності щодо оцінки характеру та ступеня розладів системного та ло-кального гомеостазу. Належить, крім того, вивчити можливість корекції кон-
статованих розладів, зокрема, ентеросорбентами, ефективність яких підтверд-жена при багатьох інфекційних захворюваннях та патологічних станах (М.А.Андрейчин зі співавт., 1992,1994; В.В.Гебеш зі співавт., 1993,1996; А.І.Мостюк зі співавт., 1991, 1993, 1999; П.Д.Кириченко, 1995; О.В.Прокопів, 1999, 2000).
За наявності численних публікацій, що висвітлюють клініко-епідеміо-логічні особливості сучасної дифтерії, дискусійними залишаються питання ди-ференційної та лабораторної діагностики, тактики комплексного лікування. Практично відсутні дані про клініко-патогенетичне і прогностичне значення розладів локального імунітету, можливості їх корекції. Лише в роки проведе-них нами досліджень появились окремі публікації про стан локального імунітету при дифтерії у дорослих (В.П.Малий зі співавт., 2000; О.К.Полукчі, 1998). Вищевикладеними даними аргументована доцільність проведення відповідних цілеспрямованих досліджень, що визначило мету даної роботи.
Звя'зок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота є фрагментом наукової роботи кафедри дитячих інфекційних хвороб Львівського державного медичного університету ім.Дани-ла Галицького “Розробка нових методів лікування інфекційних хвороб у дітей на основі вивчення лікарських препаратів еферентної корекції порушеного го-меостазу та модуляції імунної відповіді” (№ Держреєстру 0195V009808).
Мета і задачі дослідження: вивчити детермінованість реалізації інфіку-вання та формування різних щодо тяжкості клінічних форм дифтерії у дітей ступенем розладів локальних механізмів захисту, можливість їх корекції засто-суванням в комплексному лікуванні ентеросорбента силларда-П.
Для досягнення цієї мети поставлені наступні задачі:
- Вивчити особливості клінічних проявів дифтерії у дітей і визначити інформативність вмісту МСМ в сироватці крові як критерію оцінки ступеня тяжкості та прогнозування перебігу хвороби.
- З'ясувати взаємозв'язок розладів локального імунітету з субклінічним та неоднозначної інтенсивності клінічно маніфестними рівнями інфекційного процесу при дифтерії.
- Дослідити функціональний стан фагоцитарної системи захисту ней-трофілів при дифтерії у дітей.
- Оцінити вплив розладів колонізаційної резистентності слизової оболон- ки на реалізацію інфікування і наступний розвиток запальних змін в ділянці вхідних воріт інфекції при дифтерії.
- Вивчити ефективність ентерального та локального застосування ентеро-сорбента силларда-П при дифтерії у дітей.
- У дослідженнях in vitro з'ясувати вплив безпосередньої дії силларда-П на коринебактерію дифтерії та чутливість її до антибіотиків.
Об’єкт дослідження: діти, хворі на дифтерію.
Предмет дослідження: вміст імуноглобулінів у нестимульованій змішаній слині, показники фагоцитарної активності нейтрофілів, стан колонізаційної ре-зистентності слизової оболонки вхідних воріт інфекції, концентрація МСМ в сироватці крові.
Методи дослідження: клінічні, загальноприйняті параклінічні, спеціальні біохімічні, імунологічні, бактеріологічні, серологічні, інструментальні, аналі-тико-статистичні.
Наукова новизна отриманих результатiв. На підставі вивчення вмісту в слині імуноглобулінів, дослідження фагоцитарної активності нейтрофілів та визначення колонізаційної резистентності слизової оболонки вперше доведено детермінованість ступеня тяжкості та варіанта перебігу дифтерії у дітей функціональною спроможністю локальних механізмів захисту.
Як при субклінічній, так і легкій та середньотяжкій формах дифтерії, спос-терігається підвищення вмісту в слині IgA та SІgA, що свідчить про активі-зацію локальних механізмів захисту. Ступінь зазначених змін визначається силою антигенного подразника.
При бактеріоносійстві, як і клінічно маніфестних формах дифтерії виявля-ються розлади ФАН (порушення поглинальної та метаболічної активності ней-трофілів). Дисбаланс функціонування фагоцитарної системи захисту ней-трофілів (зниження поглинальної здатності при значному посиленні мета-болічної активності) – критерій ступеня тяжкості клінічної форми дифтерії.
За наявності порушень при дифтерії колонізаційної резистентності слизо- вої оболонки ротоглотки – зникненні або зменшенні кількості б-стрептококів та лактобактерій, розширюється спектр висіву інших мікроорганізмів, поси-люється небезпека розвитку асоційованих форм хвороби.
Підвищення вмісту ІgА та SІgA в слині при дифтерійному бак-теріоносійстві, констатовані розлади ФАН і колонізаційної резистентності слизової оболонки дають змогу трактувати його як активний інфекційний про-цес відповідного рівня – субклінічну форму хвороби.
Підвищення вмісту МСМ в сироватці крові не може бути надійним кри-терієм оцінки ступеня тяжкості дифтерії та ефективності специфічної серо-терапії. Підвищення вмісту МСМ в сироватці крові – параклінічний провісник розвитку при дифтерії нефрозо-нефриту, однак напередодні клінічної маніфес-тації неврологічних ускладнень дифтерії цей показник не змінюється.
Ентеросорбент силлард-П, застосований одночасно усередину та локально, сприяє регресії як загальних, так і локальних клінічних проявів дифтерії. Пози-тивний вплив препарату підтверджується клінічно та адекватністю динаміки показників локальних механізмів захисту.
В дослідженнях in vitro доведено підвищення чутливості С.d. до антибіотиків при безпосередній взаємодії їх з силлардом-П (за відсутності прямої бактеріоцидної дії препарату), що позитивно позначається на ліку-вальній та санаційній ефективності антибіотиків при дифтерії.
Практичне значення отриманих результатів. Обгрунтовано доцільність динамічного визначення вмісту ІgА та, особливо, SІgA в слині, ФАН і стану колонізаційної резистентності слизової оболонки як тестів індикації розладів локального гомеостазу при дифтерії для визначення ступеня тяжкості, прогно-зування перебігу та оцінки ефективності лікування.
Розроблено, апробовано та запропоновано одночасне застосування усере-дину та локально ентеросорбента силларда-П як компонента комплексного лікування дифтерії та індуктора стимуляції санаційної ефективності антибак-терійних середників.
Розроблені та апробовані методи лікування хворих на дифтерію дітей з за-стосування ентеросорбента силларда-П усередину та локально втілено в прак-тику клінічної інфекційної лікарні м.Львова.
Результати проведених досліджень використовуються в навчальному про-цесі на кафедрі дитячих інфекційних хвороб Львівського державного медично-го університету ім.Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Автором самостiйно здiйснено аналiтичний огляд вітчизняної та зарубіжної лiтератури з даної проблеми, визначено напря-мок наукового дослідження. Проведено клiнiчне обстеження хворих, цiлеспря-мованi бiохiмiчнi, iмунологiчнi та спецiальнi дослiдження, математично-ста-тистичну обробку їх числових вимiрiв. Узагальнено результати досліджень, розроблено та апробовано новий метод лiкування, обгрунтовано висновки та практичнi рекомендацiї. Підготовлено матеріали для публікації, оформлено дисертацію та автореферат.
Апробацiя результатiв дисертацiї. Основні положення роботи викладено на 4 з’їзді інфекціоністів України (Вінниця, 1993), 5 з’їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Луцьк, 1999), науковій конференції “Засто-сування в медичній практиці лікарських препаратів (полісорб, силлард, силікс, оксил т. і.) на основі високодисперсного кремнезему та механізми їх дії” (Вінниця, 1999), 10 з’їзді педіатрів України (Київ, 1999), VII конгресі СФУЛТ (Трускавець, 2000), 2 і 3 науково-практичних конференціях “Антибактеріаль-на, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії” (Київ, 2000, 2001), на-уково-практичній конференції інфекціоністів України і пленумі Асоціації інфекціоністів України “Нейроінфекції. Інші інфекційні хвороби” (Харків, 2001), науково-практичній конференції “Актуальні питання інфекційних за-хворювань у дітей” (Одеса, 2001), науково-практичній конференції “Ендоген- на інтоксикація і її корекція в педіатрії” (Тернопіль, 2001), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України “Тяжкі форми інфекційних хвороб і невідкладні стани” (Дніпропетровськ, 2002).
Публiкацiї. За темою дисертації опубліковано 23 наукові праці, з них 4 статті – в журналах, рекомендованих ВАК для публікації матеріалів кандитатських та докторських дисертацій.
Структура і обсяг дисертації. Дисертація побудована за загально-прийня-тим планом і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 149 сторінках машинописного тексту (без урахування бібліографії, що містить 289 літературних джерел), ілюстрована 23 таблицями, 8 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи досліджень. Комплексні епідеміологічні, клінічні, бактеріологічні, серологічні, біохімічні та імунологічні дослідження проведе- но у 128 дітей віком від 3-х до 14 років, хворих на дифтерію, та 43 носіїв токси-генних штамів Corynebacterium diphtheriae (C.d.). Контрольну групу склали 32 здорових дітей такого ж віку. Діагноз дифтерії встановлювали відповідно до методичних рекомендацій, затверджених МОЗ України (Ж.И.Возианова с соавт., 1993; С.О.Крамарєв зі співавт., 1996). Домінуючим критерієм оцінки тяжкості дифтерії вважали ступінь проявів загальної інтоксикації з врахуван-ням характеру та поширеності локального запального процесу.
Обстеження хворого включало детальне вивчення анамнезу життя, епіде-міологічного анамнезу, динаміки клінічних проявів хвороби, темпів їх розвит-ку, можливого впливу на них застосованих медикаментозних середників та проведених лікувальних процедур. В динаміці хвороби проводились загально-прийняті лабораторні та ЕКГ-дослідження.
Вміст МСМ в сироватці крові визначали за двома методами. Перший – екс-прес-метод, описаний Н.І.Габрієляном зі співавторами. Другий – розроблений В.В.Ніколайчиком (вміст МСМ в сироватці крові визначався спектрофотомет-рично на спектрофотометрі “СФ-46”). Вміст IgA та SIgА в нестимульованій слині визначали методом радіальної імунодифузії в гелі за Манчіні. Для вик-лючення можливих помилкових результатів визначення вмісту SIgА в слині проводили паралельні дослідження з двома антисироватками: до ІgА та SIgА. Стан системного гуморального імунітету в динаміці хвороби визначали за вмістом основних класів імуноглобулінів (М, А, G) в сироватці крові (методом радіальної імунодифузії в гелі за Манчіні).
Поглинальну здатність нейтрофілів (ФІ, ФЧ) визначали за даними погли-нання гранул латексу. Інтенсивність кисеньзалежного метаболізму, оцінювали за даними тесту відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тесту). З компо-нентів інтралейкоцитарних мікробоцидних систем, що діють на мікроб без участі кисню, визначали лізосомальні катіонні білки (КБ).
Паралельно з пошуком C.d. проводилися бактеріологічні дослідження слизу з рото- та носоглотки на іншу патогенну та умовно-патогенну мікрофло-ру. При вивченні стану колонізаційної резистентності слизової оболонки рото-
глотки враховували, що основними представниками нормальної мікрофлори мигдаликів є лактобактерії та б-стрептококи. За наявності лактобактерій їх кількість визначали методом позамежних десятикратних розведень матеріалу, відібраного з поверхні мигдаликів, рівній площі стандартного тампона. Для підрахунку середніх значень рівня лактобактерій визначали десятковий лога-рифм.
Безпосередній вплив ентеросорбента силларда-П на коринебактерію диф-терії та стан її чутливості до антибіотиків вивчено за розробленими нами мето-дами досліджень (А.І.Мостюк зі співавт., 1999). Визначення можливої бак-теріоцидної дії силларда-П проводили двома способами. 1. Добову культуру C.d. пересівали одночасно на 2 чашки Петрі з елективним поживним середови-щем, добавляючи в одну з них по 1 мл завису силларда-П різної концентрації: 0,01%, 0,1% та 1,0%. Друга одночасно засіяна чашка Петрі служила контролем. Результати пересівів оцінювали після інкубування в термостаті впродовж 24- 26 годин візуально. 2. В чашки Петрі з добовою культурою C.d. добавляли по 5 мл 0,01%, 0,05%, 0,1%, 0,5% та 1,0% завису силларда-П. Після експозиції 30 хв., 4 год., 12 і 24 год. з кожної чашки Петрі по 1 мл змиву, що містив відповідні мікробні культури, адсорбовані на силларді-П, пересівали на тверді поживні середовища. Результати оцінювали після інкубування в термостаті впродовж 24-26 годин візуально. Чутливість C.d. до антибактерійних серед-ників визначали за результатами досліджень, проведених паралельно з адсор-бованими на силларді-П мікробними культурами.
Інформативність показників розладів метаболізму, стану локального і сис-темного гуморального імунітету, фагоцитарної системи захисту нейтрофілів та колонізаційної резистентності слизової оболонки ротоглотки щодо оцінки сту-пеня тяжкості хвороби вивчено шляхом зіставлення відповідних величин, виз-начених при легкій (27 хворих), середньотяжкій (68), тяжкій (33 хворих) фор-мах дифтерії і у 43 бактеріоносіїв токсигенних штамів C.d.
Ефективність ентеросорбції в комплексному лікуванні дифтерії вивчено у двох рівнозначних групах зіставлення (33 і 35 хворих) при середньотяжкій формі хвороби за даними динаміки проявів загальноінтоксикаційного синдро-му, місцевого запального процесу, відхилень показників біохімічного та імуно-логічного гомеостазу. Для ентеросорбції використано силлард-П – дрібнодис-персний кремнезем (дозволений для клінічного застосування у дітей Фармако-логічним комітетом МОЗ України відповідно до наказу №1 від 28.01.1993 р.).
Одержані цифрові дані оброблено методом варіаційної статистики з визна-ченням наступних величин: середнього арифметичного (М), середнього квад-ратичного відхилення (у), стандартної помилки середнього арифметичного (m), коефіцієнта Стьюдента-Фішера (t), достовірності різниці між середніми арифметичними рядів (Р) за даними таблиць розподілу ймовірностей Стьюден-та-Фішера, коефіцієнта кореляції (r).
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Спостереження проведено у 128 хворих на клінічно маніфестні форми диф-терії дітей віком від 3 до 14 років. 69 (53,9%) хворих поступили в стаціонар з осередків інфекції, де спостерігались групові захворювання осіб різних вікових груп. 22 (17,2%) хворих на дифтерію знаходилися в контакті з хворими на ”ангіну”, 20 (15,6%) – з хворими на гострі респіраторні захворювання (ГРЗ). Обтяжений тим чи іншим чинником преморбідний фон виявлено у 104 (81,3%) хворих. Бактеріологічно діагноз дифтерії підтверджено виділенням токсиген-них штамів C.d. у 122 (95,3%) хворих: тип gravis – у 117 (91,4%), тип mitіs – у 5 (3,9%) хворих. У 67 (52,3%) хворих на дифтерію, окрім С.d., виділена супут-ня патогенна та умовно-патогенна мікрофлора.
Легку форму дифтерії діагностовано у 27 (21,1%) хворих, середньотяжку – у 68 (53,2%), тяжку – у 33 (25,7%) хворих. За поширеністю та характером ло-кальних запальних змін локалізована форма дифтерії ротоглотки спостеріга-лась у 79 (61,7%) хворих, поширена – у 27 (21,1%), комбіновані форми диф-терії – у 19 (14,8%) хворих. Типові ускладнення дифтерії, зумовлені ураженням серцево-судинної, нервової та ренальної видільної систем розвинулись у 71 (55,5%) хворого. Домінували ускладнення з боку серцево-судинної системи, зокрема – міокардит (68 із 128; 53,1%). Неврологічні ускладнення діагностова-но у 19 (14,8%) хворих, гострий токсичний нефроз – у 12 (9,4%) хворих. У 6 хворих при тяжких формах дифтерії, що супроводжувались ураженням гор-тані, розвинулась бронхопневмонія. У 5 хворих розвинувся інфекційно-ток-сичний шок, у 4 – ДВЗ-синдром. У 28 хворих на тяжкі форми дифтерії і 16 хво-рих на середньотяжкі форми хвороби ускладнення були множинними.
Всі хворі на легку та середньотяжку форми дифтерії видужали. 19 реконва-лесцентів тяжких форм дифтерії переведено для продовження лікування в спеціалізовані (неврологічне, кардіологічне) відділення дитячих лікарень. У 3 хворих на тяжкі комбіновані форми дифтерії при пізньому поступленні в стаціонар застосоване комплексне лікування виявилось недостатньо ефектив-ним і настав летальний кінець.
Нами обстежено також 43 дітей віком від 3 до 14 років – бактеріоносіїв ток-сигенних штамів C.d. Тип gravis ідентифіковано у 41 (95,3%) бактеріоносія, тип mitis – у 2 (4,7%). У 25 (58,1%) бактеріоносіїв, окрім C.d., зі слизу взятого з ділянки мигдаликів, виділено супутню мікрофлору. При відсутності як загаль-них, так і локальних клінічних симптомів дифтерії, у всіх бактеріоносіїв спос-терігались зміни ЕКГ. У 26 (60,5%) бактеріоносіїв C.d. стійке припинення виділення C.d. досягнено після першого курсу лікування. У 14 (32,6%) бак-теріоносіїв C.d. санаційний ефект отриманий після двох, а у 3 (6,9%) бак-теріоносіїв – лише після трьох курсів лікування.
При співставленні середніх показників вмісту МСМ в сироватці крові за-лежно від тяжкості клінічної форми дифтерії, визначеної при поступленні в стаціонар за інтенсивністю проявів загальної інтоксикації з врахуванням ха-рактеру локальних запальних змін, констатовано наступне. Як при середньо-
тяжкій, так і тяжкій формах дифтерії в періоді початкової максимальної маніфестації клінічних проявів хвороби середні показники вмісту МСМ в си-роватці крові вищі від показників хворих на легку форму хвороби. Однак, при співставленні цих показників у хворих з середньотяжкою та тяжкою формою дифтерії статистично вірогідної різниці не виявлено. Так, при рівнях МСМ280, що становлять 0,434±0,028, а МСМ254 - 0,403±0,033 ум.од.опт.щільн. при се-редньотяжкій формі дифтерії, при тяжкій формі хвороби ці показники станов-лять відповідно 0,487±0,031 і 0,429±0,042 ум.од.опт.щільн. (P1,2>0,05). Отже, повної співзвучності підвищення вмісту МСМ в сироватці крові з інтен-сивністю клінічних проявів дифтерії немає. Вона наявна лише в межах порівняння легкої форми дифтерії з середньотяжкою та тяжкою. В динаміці хвороби, на 5-7 день лікування, не дивлячись на позитивну динаміку проявів загальноінтоксикаційного синдрому та локальних запальних змін, вміст МСМ в сироватці крові при всіх ступенях тяжкості дифтерії вірогідно не знижується. Оскільки в ці терміни досягнення чіткої позитивної динаміки клінічних проявів дифтерії забезпечується головним чином інактивацією специфічного екзотоксину, зменшення його концентрації в сироватці крові не може позначи-тися на вмісті МСМ. Адже молекулярна маса речовин, що входять до загально-го пулу МСМ, коливається в межах 300-5000 нм, а дифтерійного екзотоксину досягає 63000 нм (!). Тому вміст МСМ в сироватці крові не може бути надійним критерієм ефективності специфічної серотерапії дифтерії.
При констатованій нами обмеженій інформативності підвищення вмісту МСМ в сироватці крові як параклінічного тесту визначення ступеня тяжкості дифтерії та неможливості використання цього показника для оцінки ефектив-ності специфічної серотерапії виявлено підвищення вмісту МСМ в сироватці крові напередодні розвитку певних ускладнень дифтерії. Так, параклінічним провісником розвитку такого специфічного ускладнення дифтерії як нефрозо-нефрит, є підвищення вмісту МСМ в сироватці крові. Однак, напередодні роз-витку неврологічних ускладнень дифтерії вміст МСМ в сироватці крові не змінюється. Це, на нашу думку, зумовлено тим, що появі клінічних симптомів неврологічних ускладнень дифтерії передує прихований період локальних морфо-функціональних змін у відповідних ділянках нервової системи.
Для виявлення закономірностей локальної гуморальної імунної відповіді у хворих на дифтерію, що визначають характер та рівень інфекційного процесу, проаналізовано динаміку вмісту імуноглобулінів в слині у 43 бактеріоносіїв токсигенних штамів C.d. (1 група) та 95 хворих на клінічно маніфестні форми дифтерії глотки легкого (27) та середньотяжкого (68) ступеня (відповідно 2 та 3 групи хворих) на послідовних етапах динамічних спостережень не менше, як три рази. У 33 хворих на тяжку форму дифтерії проведено аналогічні дослі-дження, однак, у зв’язку з неоднозначною кратністю вищевказаних досліджень та виявленням “парадоксальних імунограм” результати їх не співставлено з се-редніми показниками виділених 3-х груп хворих. Динаміку вмісту імуногло-булінів в слині з врахуванням ступеня тяжкості дифтерії подано в табл.1.
Як при субклінічній, так і легкій та середньотяжкій формах дифтерії, спос-терігається підвищення вмісту в слині IgA та SІgA, що свідчить про активізацію локальних механізмів гуморального захисту. В межах виділених груп порівняння виявлено пряму залежність між ступенем тяжкості дифтерії та концентрацією як IgA, так і SІgA в слині. Виявлена при середньотяжкій формі дифтерії неспівзвучність підвищення IgA та SІgA в періоді максимальної маніфестації загальних та локальних проявів хвороби (5-7 день лікування) може бути зумовлена неадекватністю синтеза ВСК (складової SІgA) уражени-ми епітеліальними клітинами слизової оболонки ротової порожнини.
Підвищення вмісту IgA та SІgA в слині при дифтерійному бактеріоно-сійстві дає змогу трактувати його як активний інфекційний процес відповідно-го рівня – субклінічну форму хвороби.
При тяжких комбінованих формах дифтерії при нормальному чи дещо підвищеному вмісті в слині IgA не визначались SIgA. Є підстави вважати, що у зв’язку з глибокими дистрофічними змінами слизової оболонки унеможлив-люється утворення в епітеліальних клітинах ВСК.
Стосовно вмісту в слині IgM і IgG слід зазначити, що незалежно від ступе-ня тяжкості дифтерії, упродовж всього періоду проведених нами досліджень середні показники вмісту цих імуноглобулінів в слині вірогідно не відрізня-ються від нормальних. Очевидно, як IgM, так і IgG не впливають суттєво на локальний гуморальний імунітет при дифтерії.
Показники фагоцитарної активності нейтрофілів при поступленні в стаціонар, на висоті маніфестації клінічної симптоматики, з врахуванням сту-пеня тяжкості дифтерії наведено в табл.2.
При легкій формі дифтерії вихідні показники вмісту лейкоцитів, як і пито-мої частки нейтрофілів, вірогідно не відрізняються від нормальних. Не змінюється в ці терміни й поглинальна здатність нейтрофілів (за даними ФІ та ФЧ). Виявлено лише підвищення рівня кисеньзалежних метаболічних процесів (за даними спонтанного НСТ-тесту) та зниження вмісту в нейтрофілах КБ. При середньотяжкій формі дифтерії на тлі помірного нейтрофільного лейкоцитозу всі досліджувані показники вірогідно відрізняються від контрольних, що можна трактувати як прояв адекватної реакції фагоцитарної системи захисту. При тяжкій формі дифтерії виявляються аналогічні за суттю зміни показників фагоцитарної активності нейтрофілів, крім підвищення показника ФЧ.
Щодо взаємозв’язку змін перелічених показників розладів фагоцитарної системи захисту нейтрофілів з тяжкістю дифтерії з’ясовано наступне. Зміни показників НСТ-тесту та вмісту КБ в нейтрофілах при середньотяжкій формі дифтерії більш значні, ніж при легкій. Однак, при співставленні результатів досліджень хворих на середньотяжку та тяжку форми дифтерії аналогічної співзвучності цих показників немає. Про дисбаланс функціонування фагоци-тарної системи захисту нейтрофілів при тяжкій формі дифтерії свідчать по-мірний нейтрофільний лейкоцитоз, зниження поглинальної здатності ней-
трофілів (не змінені показники ФЧ) при значному посиленні їх метаболічної активності (високі показники спонтанного НСТ-тесту і низький вміст в ней-трофілах КБ).
Оцінку фагоцитарної системи захисту нейтрофілів у бактеріоносіїв прове-дено з врахуванням тривалості виділення збудника. Залежно від кратності виділення коринебактерії дифтерії сформовано 2 групи обстежуваних. У 26 (60,5%) бактеріоносіїв (1-а група) збудник дифтерії виділено один раз, у 17 (39,5%) – два і більше рази (2-а група). При поступленні в стаціонар у бак-теріоносіїв обох груп ФІ був знижений, а ФЧ вірогідно не відрізнялося від зна-чень цього показника здорових дітей. Чіткі зміни виявлено при визначенні ме-таболічної активності нейтрофілів. Так, величина спонтанного НСТ-тесту у хворих 1-ї та 2-ї груп вірогідно вища порівняно з показниками контрольної групи (p<0,01). При цьому констатовано більш значні розлади метаболічної ак-тивності нейтрофілів у бактеріоносіїв з багаторазовим виділенням збудника. Статистично вірогідні зміни показників фагоцитарної активності нейтрофілів утримуються після досягнення санації лише у бактеріоносіїв з багатократним виділенням C.d. Отже, дифтерійне бактеріоносійство супроводжується розла-дами фагоцитарної активності нейтрофілів, що проявляється порушеннями фа-гоцитарного індекса та метаболічної активності нейтрофілів. Ці зміни при одноразовому виділенні коринебактерії дифтерії зі слизу носо- та ротоглотки виявилися короткотривалими, при багаторазовому – стійкими.
При співставленні анамнестичних даних груп порівняння встановлено на-ступне: часті фонові гострі респіраторні та супутні захворювання негативно позначаються на стані неспецифічної резистентності організму і проявляють- ся, зокрема, розладами фагоцитарної активності нейтрофілів. Це може сприяти реалізації інфікування осіб з захисним рівнем специфічного антитоксичного імунітету та формуванню у них субклінічного інфекційного процесу. За пев- них умов в такій ситуації може розвинутися клінічно маніфестний процес.
Для з’ясування впливу колонізаційної резистентності слизової оболонки ротоглотки на формування певного рівня інфекційного процесу стан мікробіоценозу ротоглотки вивчено у 43 бак- теріоносіїв токсигенних штамів C.d., 27 хворих на легку та 68 хво- рих на середньотяжку форми дифтерії ротоглотки на послідовних етапах динамічних спостережень.
При поступленні в стаціонар у бактеріоносіїв C.d. частота висіву б-стреп-тококів зменшується, більш значно при багаторазовому виділенні C.d. (p<0,05). При легкій формі дифтерії ротоглотки б-стрептококи виділено при поступленні в стаціонар у 18,5% хворих. При середньотяжкій формі дифтерії б-стрептококи зі слизу ротоглотки в ці терміни не виділялися.
Лактобактерії, як у хворих на легку, так і середньотяжку форми дифтерії виділялися зі слизу ротоглотки на етапах проведених нами досліджень у всіх хворих, однак кількість їх у хворих груп порівняння була знижена (мал.1). При
цьому виявлено пряму залежність між ступенем зниження кількості лактобак-терій та тяжкістю хвороби.
При значному зменшенні кількості б-стрептококів та лактобактерій у хво-рих на дифтерію спостерігається розширення спектру висіяних зі слизу рото-глотки патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, посилюється небез-пека розвитку асоційованих форм дифтерії.
Для оцінки ефективності ентеросорбента силларда-П в комплексному ліку-ванні дифтерії результати відповідних досліджень в динаміці хвороби зістав-лені у 2-х рівнозначних за вихідними даними групах хворих на середньотяжку форму дифтерії, сформованих шляхом випадкового послідовного добору. 33-м хворим на середньотяжку форму дифтерії (1 група) в комплексне лікування включено силлард-П усередину в добовій дозі 100-150 мг/кг маси тіла: 1-3% завис препарату, 4-6 разів в день, в проміжках між прийманнями їжі протягом 5-7 днів. Одночасно проводили орошення ротоглотки 0,05-0,1% зависом сил-ларда-П, 3-4 рази на добу. 35 хворим 2-ї групи силлард-П не було включено в принципово однотипне комплексне лікування. Клінічну ефективність силлар-да-П визначено за даними динаміки загальних та локальних клінічних проявів хвороби.
З’ясовано, що при одночасному застосуванні усередину та локально енте-росорбента силларда-П у хворих на середньотяжку форму дифтерії ротоглотки вірогідно менша тривалість загальних та локальних клінічних проявів дифтерії ротоглотки.
За даними вмісту МСМ в сироватці крові позитивний вплив застосованого усередину та локально силларда-П на ступінь ендотоксикозу констатовано лише на 13-17 день лікування (р<0,05).
Стосовно динаміки вмісту в слині IgA та SІgA при застосуванні силларда-П З’ясовано наступне. На 5-7 день лікування вміст IgA в слині порівняно з вихідними даними підвищується і не залежить від методу лікування. Статис-тично вірогідну різницю в ці терміни виявлено лише стосовно підвищення вмісту SІgA в слині при застосуванні препарату (0,835±0,027 проти 0,747±0,033 г/л; р<0,05). На 13-17 день лікування середні показники вмісту як IgA (0,571±0,023 проти 0,502±0,021г/л; р<0,05), так і SІgA (0,963±0,029 проти 0,866±0,037 г/л; р<0,05) в слині вірогідно вищі при застосуванні в комплексному лікуванні дифтерії ентеросорбента силларда-П.
Силлард-П, застосований в комплексному лікуванні середньотяжкої форми дифтерії, сприяє покращенню поглинальної здатності нейтрофілів уже на 5-7 день лікування. Позитивний вплив силларда-П на метаболічну активність нейтрофілів виявляється в більш пізні терміни – на 13-17 день лікування.
На увагу заслуговує також вивчення впливу силларда-П на тривалість бак-теріовиділення у хворих на субклінічну форму дифтерії. З 19 бактеріоносіїв C.d., у лікуванні яких застосовували (лише локально) силлард-П, стійкий санаційний ефект після одного курсу лікування антибіотиками досягнуто у 15
(78,9%), тоді як в контрольній групі лише у 11 із 24 (45,8%) бактеріоносіїв (р<0,05). Оскільки силлард-П не володіє прямою бактеріоцидною дією, дове-дене нами в дослідженнях in vitro підвищення чутливості C.d. до антибіотиків при безпосередній взаємодії їх з силлардом-П, очевидно причетне до констато-ваної нами санаційної ефективності препарату.
ВИСНОВКИ
- У хворих на легку та середньотяжку форми дифтерії виявлено підвищен-ня вмісту в слині IgA та SІgA, що свідчить про участь локальних механізмів захисту в імунній відповіді. Спостерігається пряма залежність між ступенем тяжкості дифтерії та концентрацією в слині імуноглобулінів місцевої дії. Дефіцит SIgA виявляється при тяжких формах дифтерії і затримці локальних репаративних процесів.
- Розлади фагоцитарної системи захисту нейтрофілів при легкій формі дифтерії проявляється активізацією кисеньзалежних та кисеньнезалежних ме-таболічних процесів в нейтрофілах, що забезпечує їх поглинальну здатність. Зниження поглинальної здатності нейтрофілів при значному посиленні їх ме-таболічної активності віддзеркалює дисбаланс функціонування ФАН і свідчить про тяжкість клінічної форми дифтерії.
- У хворих на дифтерію виявлено розлади колонізаційної резистентності слизової оболонки ротоглотки: зменшення кількості б-стрептококів та лакто-бактерій. При значних розладах колонізаційної резистентності розширюється спектр висіву інших мікроорганізмів, посилюється небезпека розвитку асоційованих форм дифтерії.
- У бактеріоносіїв токсигенних штамів C.d. виявляються незначні, але принципово однотипні з клінічно маніфестними формами дифтерії розлади ло-кального імунітету, ФАН та колонізаційної резистентності слизової оболонки, що дає змогу трактувати бактеріоносійство як субклінічну форму дифтерії.
- Розлади фонової резистентності організму, зумовлені частими по-передніми гострими респіраторними захворюваннями та загостреннями хронічного тонзиліту, негативно впливають на ФАН та детерміновану нею тривалість збереження реплікативної активності C.d.
- В періоді початкової маніфестації клінічних проявів дифтерії спос-терігається підвищення вмісту МСМ в сироватці крові. Повної співзвучності між ступенем підвищення цього показника та тяжкістю клінічної форми диф-терії немає. Вона наявна лише в межах порівняння легкої форми дифтерії з се-редньотяжкою та тяжкою. Підвищення вмісту в сироватці крові МСМ не може бути надійним критерієм оцінки ступеня розладів гомеостазу при дифтерії.
- Ентеросорбент силлард-П, застосований одночасно усередину та локаль-но, сприяє регресії клінічних проявів дифтерії, синтезу локальних імуногло-булінів, покращує поглинальну здатність та метаболічну активність ней-трофілів. Локальне застосування препарату прискорює санацію бактеріоносіїв токсигенних штамів C.d.
- Доведене в дослідженнях in vitro підвищення чутливості C.d. до антибіотиків при безпосередній взаємодії їх з силлардом-П (за відсутності прямої бактеріоцидної дії препарату) причетне до констатованої нами клінічної ефективності препарату, застосованого локально в комплексному лікуванні дифтерії.
| 
