|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
УДК 618.36 : 618.14 - 003.92
Швиденко Сергiй Олександрович
Профiлактика фетоплацентарноє недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi.
14.01.01 - акушерство та гiнекологiя
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 1999
Дисертація є рукописом.
Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика
Науковий керівник: доктор медичних наук,професор, Вдовиченко Юрій Петрович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Туманова Лариса Євгенівна – керівник відділення профілактики і лікування гнійно-запальних захворювань в акушерстві Інституту педіатрії , акушерства та гінекології АМН України
доктор медичних наук, Сенчук Анатолій Якович- головний акушер-гінеколог ГУОЗ м. Київа.
Провідна установа: Одеський державний медичний університет, кафедра медичної перинтології, дитячої та підліткової гінекології.
Захист дисертації відбудеться "_1__"_____04____1999р. о13;30 ___год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця 252004, Україна, м.Київ, бульвар Т.Шевченка, 17.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (м.Київ, вул.Зоологічна,1)
Автореферат розіслано "_11__"_______02_____1999р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, професор Я.М. Вітовський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальнiсть теми. Проблема операцiє кесарева розтину ґ однiґю з найбiльш актуальних у сучасному акушерствi. Це обумовлено постiйно зростаючою частотою даноє операцiє i значним рiвнем пiсляоперацiйних ускладнень (Л.В.Тимошенко та спiвавт., 1993; Б.М.Венцькiвський та спiвавт., 1994; Г.К.Степанковская и соавт., 1994). Багаточисельнi данi вiтчизняноє та зарубiжноє лiтератури щодо цiґє проблеми торкаються, в основному, материнськоє патологiє: гнiйносептичнi ускладнення, кровотечi, гiпогалактiя тощо (Л.С.Логутова,1996; В.И.Краснопольский,1997; P.W.Howie et.al.,1990; R.C.Pattinson et.al.,1993). Наряду з цим, не викликаґ сумнiвiв той факт, що значне розширення частоти абдомiнального розродження вiдбулося в iнтересах плода i на даний момент за сукупнiстю вiдносних показань оперують кожну четверту-п?яту жiнку: 20-25% (С.I.Генералов та спiвавт.,1994; О.I.Вiнницький та спiвавт.,1996; В.П.Мiщенко, 1998).
Наступний кесарiв розтин ґ одним з найважливiших питань проблеми абдомiнального розродження. Так, за даними дослiджень нашоє кафедри (Л.В.Тимошенко та спiвавт.,1991; 1993) 10 рокiв тому з приводу рубця на матцi оперовано тiльки 5% жiнок, а зараз цей показник в структурi всiх показань становить 30-35%.
Перебiг вагiтностi у жiнок з рубцем на матцi супроводжуґться рядом серйозних ускладнень: загроза переривання, неправильне положення плода (В.В.Абрамченко и соавт.,1994; D.James,1990), низьке розташування плаценти тощо (И.Г.Евтушенко и соавт.,1991; В.И.Краснопольский и соавт.,1994; Д.Ґ.Барковський,1995). Крiм того, одним з серйозних перинатальних ускладнень у жiнок з рубцем на матцi ґ поява синдрому затримки внутрiшньоутробного розвитку плода. Виникаґ дуже несприятлива ситуацiя - оперативно розроджують жiнок з рубцем на матцi гiпотрофiчними плодами з низькою адаптацiйною можливiстю. Безумовно, основною причиною розвитку цього ускладнення ґ фетоплацентарна недостатнiсть.
Незважаючи на значну кiлькiсть публiкацiй з цiґє проблеми, питання фетоплацентарноє недостатностi у жiнок з рубцем на матцi вивченi недостатньо i не в повному об?ґмi, хоч не викликаґ сумнiвiв той факт, що рубцевi трофiчнi змiни передньоє стiнки матки призводять до порушення матковоплацентарного кровообiгу, причому досить важливим тут ґ i варiант локалiзацiє плаценти. В лiтературi ми не зустрiчали повiдомлень про наявнiсть етапних дослiджень з питань профiлактики та лiкування фетоплацентарноє недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi. Все викладене вище свiдчить про необхiднiсть проведення наукових дослiджень, присвячених вивченню стану фетоплацентарного комплексу та розробцi лiкувальнопрофiлактичних заходiв у вагiтних з рубцем на матцi.
Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Виконана науково-дослiдна робота ґ фрагментом науковоє роботи кафедри акушерства та гiнекологiє ь1 Києвськоє медичноє академiє пiслядипломноє освiти, ь д.р. 0196 40 10590.
Мета роботи i задачi дослiдження. Мета роботи: знизити частоту перинатальних ускладнень у вагiтних з рубцем на матцi на пiдставi удосконалення комплексноє корекцiє фетоплацентарноє недостатностi.
Задачi дослiдження:
1. Встановити фактори ризику розвитку фетоплацентарноє недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi.
2. З?ясувати особливостi перебiгу вагiтностi, пологiв, пiсляпологового перiоду а також стану лактацiє у жiнок з рубцем на матцi.
3. Вивчити особливостi функцiонального стану фетоплацентарного комплексу у вагiтних з рубцем на матцi. 4. Науково обгрунтувати та удосконалити комплекс дiагностичних та лiкувально-профiлактичних заходiв у вагiтних з рубцем на матцi для корекцiє фетоплацентарноє недостатностi.
5. Оцiнити ефективнiсть практичних рекомендацiй щодо ведення вагiтних з рубцем на матцi на етапi жiночоє консультацiє та акушерського стацiонару.
Наукова новизна отриманих результатiв. Вперше проведено вивчення стану фетоплацентарного комплексу у вагiтних з рубцем на матцi залежно вiд мiсця локалiзацiє плаценти, морфологiчного стану рубця та пiсляоперацiйних ускладнень при першiй операцiє. Уточнено особливостi перебiгу вагiтностi, пологiв, пiсляпологового та неонатального перiодiв, стану лактацiє при повторному абдомiнальному розродженнi. Це дозволило розширити данi про патогенез фетоплацентарноє недостатностi.
Вперше науково обгрунтована методика поетапноє медикаментозноє корекцiє фетоплацентарноє недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi.
Практичне значення отриманих результатiв. Встановлено фактори ризику розвитку фетоплацентарноє недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi. Удосконаленi практичнi рекомендацiє щодо комплексноє медикаментозноє корекцiє фетоплацентарноє недостатностi у жiнок з рубцем на матцi. Запропонованi для широкого впровадження в практику методи контролю за станом фетоплацентарного комплексу перед повторним абдомiнальним розродженням, якi включають в себе клiнiчнi, ехографiчнi, доплерометричнi та ендокринологiчнi показники.
Впроваджено практичнi рекомендацiє щодо ведення вагiтних з рубцем на матцi на етапах жiночоє консультацiє та акушерського стацiонару, що дозволило знизити частоту перинатальних ускладнень.
Особистий внесок здобувача. Планування i проведення всiх дослiджень виконане дисертантом за перiод з 1996 по 1998 р.р. Автором проведено клiнiко-лабораторне та морфологiчне обстеження 90 жiнок пiсля першого та повторного абдомiнального розродження. Самостiйно проведено забiр та пiдготовку бiологiчного матерiалу. Всi лабораторнi та функцiональнi методи дослiдження виконанi безпосередньо автором.
Автором удосконалена методика корекцiє фетоплацентарноє недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi, що дозволило знизити частоту перинатальних ускладнень при абдомiнальному розродженнi. Статистична обробка отриманих даних проведена виключно автором.
Апробацiя результатiв дисертацiє. Матерiали дисертацiє доповiдались та обговорювались на засiданнi асоцiацiє акушерiвгiнекологiв Києвськоє областi (червень, 1998); на засiданнi асоцiацiє акушерiв-гiнекологiв м.Киґва (вересень, 1998); на засiданнi проблемноє комiсiє "Акушерство та гiнекологiя" Києвськоє медичноє академiє пiслядипломноє освiти iм.П.Л.Шупика (вересень, 1998).
Публiкацiє. За темою кандидатськоє дисертацiє опублiковано чотири науковi статтi у фахових виданнях, рекомендованих ВАК Украєни.
Структура дисертацiє. Дисертацiя викладена на 143 сторiнках машинопису, складаґться з вступу, огляду лiтератури, роздiлу методiв дослiдження, трьох роздiлiв власних дослiджень, аналiзу i узагальнення результатiв дослiдження, висновкiв та покажчика лiтератури, який мiстить 100 вiтчизняних i 84 зарубiжних джерела. Робота iлюстрована 31 таблицями i 26 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ
Об?ґкт, методи та методологiя дослiджень. Для вирiшення поставленоє мети та задач ми обстежили в динамiцi вагiтностi i пiсляпологового перiоду 90 жiнок, якi розродженi шляхом операцiє кесарева розтину, котрi були розподiленi на три групи: I - 30 первородящих, якi розродженi абдомiнальним шляхом з приводу фетоплацентарноє недостатностi у сполученнi з iншими вiдносними показниками: вiк бiльше 30 рокiв, крупний плiд, тазове передлежання, косе або поперечне положення, неплiднiсть чи невиношування в анамнезi та iншi; II - 30 жiнок з рубцем на матцi пiсля кесарева розтину з факторами ризику фетоплацентарноє недостатностi, ведення яких здiйснювалося за загальноприйнятою схемою: використання вiтамiнiв i засобiв, якi полiпшують матково-плацентарний кровообiг тiльки пiсля дiагностування фетоплацентарноє недостатностi; III - 30 жiнок з рубцем на матцi пiсля абдомiнального розродження i такими ж факторами ризику та проведених за нашою методикою. Як контрольну групу було обстежено 30 здорових жiнок з фiзiологiчним перебiгом вагiтностi, якi розродженi через природнi пологовi шляхи.
Крiм загальноприйнятих клiнiчних методiв дослiдження, ми вивчали скоротливу дiяльнiсть матки за допомогою кардiотокографа "Бiомедика" (Iталiя) методом зовнiшньоє гiстерографiє. Для розшифрування кардiотокограм плода використовували бальну оцiнку за шкалою Е.С.Готьґ (1988).
Ультразвукова плацентографiя i фетометрiя проводилася на апаратi "Toshiba" (Японiя).
Для оцiнки матково-плацентарного та плодовоплацентарного кровообiгу проведена реґстрацiя кривих швидкостей кровотоку в артерiє пуповини i аортi плода на апаратi складного сканування "Combizon-250" (Австрiя), який оснащений дуплексним iмпульсним доплеровським блоком "Doppler-300". Для оцiнки периферiйного судинного опору визначали систоло-дiастоличне вiдношення (С/Д) за методикою D.Stuart та спiвавт. (1990); iндекс пульсацiє (IП) за методикою R.Gosling, D.King (1988)та iндекс резистентностi (IР) за методикою L.Pourcelot та спiвавт. (1987).
При вивченнi гормональних взаґмовiдношень в системi мати-плацента-плiд визначали в сироватцi кровi радiоiмунологiчним методом рiвень наступних гормонiв: естрiолу, естрадiолу, прогестерону, пролактину, хорiонiчного гонадотропiну та плацентарного лактогену (А.Г.Резнiкова, 1990).
Морфологiчне дослiдження рубця на матцi проводилося шляхом забору його ферментiв пiд час абдомiнального розродження. Для оцiнки сполучноє тканини, яка становить основу цiльноє рубцевоє тканини, використовувались методи свiтовоє мiкроскопiє. Отриманi шматочки рубцевоє тканини пiдлягали гiстологiчнiй обробцi з наступним використанням ряду спецiальних методiв фарбування. Зокрема, отриманi гiстологiчнi зрiзи рубцевоє тканини фарбували не тiльки гематоксилiн-еозiном, але також використовували мiкрофуксiн в фарбуваннi по Ван-Гiзону, розчин азотокислого срiбла в iмпрегнацiйнiй методицi, а також реактив Шiфа (в ШИК-реакцiє) та галоцiановий синiй - для функцiонально-морфологiчноє оцiнки стану сполучноє тканини рубця i змiн, що траплялись в нiй за методикою Г.Г.Автандiлова (1994).
Математичну обробку отриманих результатiв проводили згiдно рекомендацiй А.I.Вальвачьова та В.С.Крисевича (1989). При цьому використовували комп?ютер <Pentium-150> з програмою <Microsoft Word 7.0>. Графiки будували за допомогою програми <Microsoft Excel 7.0>.
Результати дослiджень та єх обговорення. Серед основних причин акушерських та перинатальних ускладнень одне з провiдних мiсць в наш час займаґ фетоплацентарна недостатнiсть (Г.М.Савельева и соавт.,1991; В.П.Мiщенко,1998; G.Bonatz et.al.,1996). Незважаючи на значне число наукових пошукiв в цьому напрямку питання етiопатогенезу, дiагностики та лiкування даноє патологiє залишаються дискутабельними. При цьому, суттґва роль вiдводиться преморбiдному фону жiнок, тобто наявностi супутнiх факторiв ризику розвитку фетоплацентарноє недостатностi. Безумовно, до сьогодняшнього дня видiлено значне число рiзних видiв генiтальноє та соматичноє патологiє, якi сприяють порушенню матковоплацентарного кровообiгу, що ґ початковою ланкою в патогенезi цiґє патологiє (М.В.Федорова и соавт.,1989; Г.К.Степанкiвська та спiвавт.,1994). Одним з маловивчених факторiв ризику фетоплацентарноє недостатностi ґ наявнiсть рубця на матцi пiсля попереднього абдомiнального розродження. Наряду з цим, не викликаґ сумнiвiв той факт, що частота рiзних ускладнень вагiтностi: загроза переривання, затримка внутрiшньоутробного розвитку плода, неправильне положення плода тощо в данiй групi вище (Л.В.Тимошенко та спiвавт.,1991; В.И.Краснопольский и соавт.,1994; В.В.Абрамченко, 1996). Вирiшенню цього питання в профiлактичному аспектi i присвячено проведене нами наукове дослiдження.
При аналiзi клiнiчноє характеристики обстежених жiнок ми вважали за доцiльне проводити порiвняльнi моменти у первородящих, прооперованих, в основному, з приводу фетоплацентарноє недостатностi (хронiчна внутрiшньоутробна гiпоксiя плода з затримкою його внутрiшньоутробного розвитку, переношена вагiтнiсть, обтяжений акушерський анамнез, тазове передлежання i iн.) та повторнооперованих з приводу рубця на матцi, однак з рiзною методикою ведення вагiтностi.
Середнiй вiк обстежених жiнок склав 27,2?2,4 рокiв i в I-III групах достовiрно не вiдрiзнявся (р>0,05). Цю особливiсть ми зв?язали з тим моментом, що ризик розвитку фетоплацентарноє недостатностi значно пiдвищуґться у вiкових первородящих (Г.М.Савельева и соавт.,1991; В.П.Мiщенко,1998;), що ми нерiдко вiдмiчали в наших спостереженнях.
Особливий iнтерес становлять данi про особливостi показань до першого абдомiнального розродження у жiнок з рубцем на матцi (II-III групи). Так, отриманi нами результати свiдчать про те, що найчастiше мали мiсце аномалiє пологовоє дiяльностi на фонi передчасного розриву плодових оболонок (33,3% i 36,7%). Крiм того, звертаґ на себе увагу i висока частота такого показання як прогресуюча внутрiшньоутробна гiпоксiя плода (26,7% i 23,3%), а також сукупнiсть вiдносних показань в iнтересах плода (20,0% i 23,3%). Набагато рiдше ми вiдмiчали серед показань передчасне вiдшарування нормальнорозташованоє плаценти (9,9% i 6,6%), єє передлежання (по 6,6%) та неправильне положення плода (по 3,3%). Достовiрних рiзниць мiж показниками в II i III групах ми не вiдмiчали (р>0,05). Представлена структура показань до першого абдомiнального розродження свiдчить про суттґву роль порушень матково-плацентарного кровообiгу серед ускладнень, якi призводять до хронiчноє та гостроє патологiє плода, про що також вiдмiчаґться у вiтчизнянiй та зарубiжнiй лiтературi (Л.В.Тимошенко та спiвавт.,1993; В.В.Абрамченко, 1996; T.Burnog et.al.,1993).
Рiвень генiтальноє патологiє оказуґ суттґвий вплив на частоту акушерських та перинатальних усладнень (С.I.Генералов та спiвавт.,1994; В.И.Краснопольский,1997; E.Jauniaux et.al.,1996). За нашими даними у жiнок I-III груп частота запальних процесiв матки та додаткiв була вiд 43,3% до 46,7%, патологiчних змiн шийки матки - 33,3%, порушень менструального циклу i функцiє яґчникiв була вiд 20,0% до 23,3% жiнок.
Серед рiзних видiв екстрагенiтальноє патологiє в генезi фетоплацентарноє недостатностi найбiльш значну роль вiдiграють серцево-судиннi та ендокриннi захворювання (М.В.Федорова и соавт.,1989; А.Н.Стрижаков и соавт.,1990; Г.М.Савельева и соавт.,1991). Автори пов?язують це з виникаючими на такому несприятливому фонi порушеннями матково-плацентарного кровообiгу, а також з недостатньою ендокринною функцiґю плаценти. За нашими даними, частота серцево-судинних захворювань у жiнок I-III груп склала вiд 26,7% до 30,0%, а ендокринноє патологiє - вiд 23,3% до 26,7% випадкiв. При цьому, достовiрних рiзниць ми не спостерiгали (р>0,05). Для вирiшення поставленоє мети i задач ми вважали за доцiльне на початковому етапi вивчити особливостi функцiонального стану фетоплацентарного комплексу у жiнок з рубцем на матцi, а в подальшому - оцiнити ефективнiсть удосконалення методики профiлактики фетоплацентарноє недостатностi при повторному абдомiнальному розродженнi.
Виходячи з результатiв ехографiчних дослiджень необхiдно вказати на той факт, що в I групi жiнок плацента найчастiше локазiлувалася по заднiй стiнцi (46,7%) i в областi дна (33,3%), в той час як у вагiтних з рубцем на матцi (II група) - по переднiй стiнцi, (46,7%, вiдповiдно в I групi 10%; р<0,02) i у тому числi безпосередньо в його областi (23,3%). Отже, наявнiсть рубця на матцi призводить до того, що плацента частiше локалiзуґться по переднiй стiнцi, причому як в областi його, так i поза нього. При ультразвуковiй оцiнцi стану плаценти в 28-29 тижнiв єє патологiчнi змiни мали мiсце в поодиноких випадках, причому як в I, так i в II групах. Подальшi дослiдження, проведенi в 3233 тиж. вказують на бiльш вираженi ехографiчнi змiни у жiнок при наявностi рубця на матцi. Вони полягали у збiльшеннi частоти варикозного розширення судин плаценти (до 20,0%; вiдповiдно в I групi 13,3%; р<0,05). На заключному етапi, в 3738 тиж., практично, в кожному третьому випадку у жiнок II групи було дiагностовано варикозне розширення судин плаценти (до 36,7%; I група - 23,3%; р<0,05) та гiперехогеннi включення в єє структурi (до 33,3%; I група - 10,0%; р<0,01). Отриманi нами данi свiдчать про необхiднiсть включення динамiчного ультразвукового дослiдження як з прогностичною метою, так i для оцiнки ефективностi лiкувально-профiлактичних заходiв, на що також вказують вiтчизнянi i зарубiжнi автори (Б.М.Венцкiвський та спiвавт.,1994; В.П.Мiщенко,1998; J.B.Bruner et.al.,1993; R.Leiser et.al.,1997).
Резюмуючи результати динамiчних бiометричних дослiджень необхiдно вiдмiтити той факт, що наявнiсть рубця на матцi ґ суттґвим фактором ризику розвитку фетоплацентарноє недостатностi з затримкою внутрiшньоутробного розвитку плода, причому за симетричним варiантом (достовiрне зменшення всiх вивчаґмих розмiрiв). Крiм того, тут необхiдно вiдмiтити недостатню ефективнiсть використовуґмих лiкувально-профiлактичних методик ведення жiнок з рубцем на матцi, що, безумовно, вказуґ на необхiднiсть єх удосконалення.
За останнi роки, найiнформованiшим методом дослiдження стану фетоплацентарного комплексу ґ доплерометрiя судин пуповини та плода (М.В.Газазян и соавт.,1987; С.I.Генералов та спiвавт.,1994; A.Barbera et.al.,1995). Як слiдуґ з отриманих нами даних, показники кровотоку в артерiє пуповини i в аортi плода в 28-29 тижнiв у жiнок I i II групи достовiрно не вiдрiзнялись вiд таких у жiнок контрольноє групи. В 32-33 тижнi вагiтностi показники кровообiгу у жiнок I i II групи були достовiрно нижче, нiж показники контрольноє групи, але не вiдрiзнялися мiж собою. В наступний дiагностичний термiн - 37-38 тижнiв, ми вiдмiчали у жiнок II групи достовiрне зниження (порiвняно з даними I групи) в судинах пуповини i аортi плода систолодiастоличного вiдношення (з 2,01?0,03 до 1,85?0,05; р<0,01 i з 4,81?0,14 до 4,51?0,10; р <0,05); iндекс пульсацiє (з 0,70?0,02 до 0,63?0,01; р<0,05 i з 1,54?0,03 до 1,40?0,02; р<0,05), а також iндекс резистентностi (з 0,46?0,02 до 0,40?0,01; р<0,05 i з 0,71?0,02 до 0,60?0,02; р<0,05). Це, безумовно, свiдчить про бiльш виражене порушення матково-плацентарного i плодового кровообiгу у жiнок з рубцем на матцi.
Ми вважали за доцiльне провести вивчення особливостей матково-плацентарного кровотоку в залежностi вiд наявностi в анамнезi ускладнень пiсляоперацiйного перiоду, а саме пiсляоперацiйних гнiйно-запальних захворювань. В основному це були ендометрит (40,0%) та порушення контрактильноє здатностi матки (субiнволюцiя i лохiометра) - 33,3%. Так, в 32-33 тиж. основнi показники кровотоку в артерiє пуповини в I i II групах мiж собою не вiдрiзнялись (р>0,05). Однак, при бiльш детальному аналiзi у жiнок, якi перенесли пiсля першоє операцiє ендометрит i субiнволюцiю чи лохiометру, ми спостерiгали достовiрне зменшення iндексiв пульсацiє - до 0,62?0,03 (р<0,05) i до 0,60?0,02 (р<0,05), а iндекс резистентностi та систоло-дiастолiчне вiдношення достовiрно не змiнювалися (р>0,05). Наступнi дослiдження, проведенi вже в 37-38 тиж. показали, що у жiнок, якi перенесли ендометрит, а також субiнволюцiю матки i лохiометру зниження систолодiастоличного вiдношення носили бiльш виражений характер - до 1,61?0,03 (р<0,01) i до 1,59?0,04 (р<0,01).
Вивчення показникiв кровотоку в аортi плода з урахуванням факторiв ризику показало ряд специфiчних особливостей. Так, при обстеженнi жiнок з рубцем на матцi в 32-33 тиж. ми вiдмiчали достовiрне зменшення всiх показникiв тiльки у випадку перенесених пiсля першоє операцiє гнiйнозапальних ускладнень i порушень контрактильноє здатностi матки: iндекси пульсацiє - до 1,39?0,03 (р<0,05) i до 1,40?0,04 (р<0,05); та резистентностi - до 0,62?0,03 (р<0,05) i до 0,63?0,05 (р<0,05). В 37-38 тиж. порушення кровотоку в аортi плода i судинах пуповини у всiх жiнок II групи носили аналогiчний характер.
Як показали отриманi результати доплерометричних дослiджень, проведених вже з урахуванням факторiв ризику, однiґю з основних причин розвитку фетоплацентарноє недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi ґ перенесенi пiсля першоє операцiє гнiйно-запальнi ускладнення чи порушення контрактильноє здатностi матки. Даний факт маґ, на нашу думку, велике прогностичне значення, а також вказуґ на необхiднiсть удосконалення лiкувально-профiлактичних заходiв, що ґ.
У жiнок I i II групи вже в 28-29 тижнiв ми вiдмiчали достовiрне зменшення естрiолу та естрадiолу у порiвняннi з вiдповiдними показниками у жiнок контрольноє групи. В 32-33 тижнi наряду з бiльш низьким рiвнем естрiолу та естрадiолу у жiнок II групи мало мiсце достовiрне зниження хорiонiчного гонадотропiну та плацентарного лактогену порiвняно як з контрольною, так i з I групою (хорiонiчний гонадотропiн до 258,14?13,79 нмоль/л; р<0,05 i плацентарний лактоген до 202,81?4,71 нмоль/л; р<0,05). В 37-38 тижнiв у жiнок II групи, порiвняно з обстеженими I групи, ми вiдмiчали достовiрно бiльш низькi рiвнi естрiолу (з 46,47?2,08 нмоль/л до 38,14?2,11 нмоль/л; р<0,05); естрадiолу ( з 68,52?2,25 нмоль/л до 59,87?1,96 нмоль/л; р<0,05); прогестерону (з 601,41?17,51 нмоль/л до 511,41?12,73 нмоль/л; р<0,05); хорiонiчного гонадотропiну (з 334,18?17,14 нмоль/л до 306,24?7,84 нмоль/л; р<0,05) та плацентраного лактогену (з 231,41?16,14 нмоль/л до 201,73?4,89 нмоль/л; р<0,05). Вмiст пролактину у жiнок I та II групи у всi термiни не вiдрiзнявся вiд контрольноє.
Встановленi нами змiни ендокринологiчного статусу свiдчать про те, що у вагiтних з рубцем на матцi при наявностi супутнiх факторiв ризику маґ мiсце виражена фетоплацентарна недостатнiсть з гiпофункцiґю плаценти як органа ендокринноє системи. Характерною особливiстю тут ґ той факт, що гiпоестрогенiя маґ мiсце вже в 28 тижнiв вагiтностi, в той час як ехографiчнi та доплерометричнi змiни тiльки з 37-38 тижнiв. Це вказуґ, на нашу думку, на необхiднiсть комплексноє корекцiє фетоплацентарноє недостатностi в цiй групi хворих. Сутнiсть удосконаленоє нами методики полягала в 3-4 разовому профiлактичному призначеннi (18-20 тиж., 27-28 тиж., 32-33 тиж. i 36-37 тиж.) антиоксидантiв (вiтамiн Е); засобiв, якi полiпшують бiосинтез бiлка в плацентi (гепа-мерц; цитохром С; есенцiале); бета-адреномiметикiв (партусистен, брiканiл); iмунокоректорiв (спленiн, нуклеiнат натрiю, кверцетин), а також метiлксантинiв (курантiл, трентал, компламiн). Тривалiсть профiлактичноє терапiє становила в середньому 10 днiв. Дозування i вид препарату - з урахуванням iндивiдуальних особливостей органiзму.
Враховуючи той факт, що лiкувально-профiлактичнi заходи за удосконаленою нами методикою починали з 18-20 тижнiв вагiтностi, основнi клiнiчнi рiзницi ми спостерiгали у II половинi вагiтностi. Так, рiвень проявiв фетоплацентарноє недостатностi (багатоводдя, маловоддя та затримка внутрiшньоутробного розвитку плода) мав мiсце в II групi в 56,6% спостережень, а в III - тiльки в 16,7% випадкiв. Це ґ самою наочною демонстрацiґю ефективностi удосконаленоє нами профiлактичноє методики. Торкаючись характеристики решти видiв ускладнень вагiтностi слiд вказати, що частота анемiє вагiтних рiвень пiзнiх токсикозiв та загрози переривання вагiтностi достовiрно не вiдрiзнявся в залежностi вiд використовуґмоє методики (р>0,05), але проявлялися бiльш легкими формами. Отриманi нами данi дозволяють згодитись з думкою Г.К.Степанкiвськоє та Б.М.Венцкiвського (1984) про провiдну роль фетоплацентарного комплексу в генезi рiзних акушерських та перинатальних ускладнень. На нашу думку, своґчасна та адекватна корекцiя порушень матковоплацентарного кровообiгу дозволяґ знизити рiвень рiзних патологiчних станiв, причому не тiльки з боку плода, але i з боку матерi.
Безумовно, такi рiзнi функцiє фетоплацентарного комплексу вплинули i на частоту акушерських та перинатальних ускладнень як при, так i пiсля розродження. Тим бiльш, що в лiтературi зустрiчаються публiкацiє, якi свiдчать про виражений єх взаґмозв?язок (Г.М.Савельева и соавт.,1991; Л.В.Тимошенко та спiвавт.,1993; В.И.Краснопольский,1997). В першу чергу, це стосуґться супутнiх показань до абдомiнального розродження при наявностi рубця на матцi, пов?язаних з фетоплацентарною недостатнiстю. При цьому, частота передчасного розриву плодових оболонок склала в II групi 23,3%, а в III - 16,5% (р>0,05), а хронiчна внутрiшньоутробна гiпоксiя плода була на порядок нижче в III групi (36,7%) порiвняно з II (70,0%; p<0,01). На нашу думку, адекватна профiлактика фетоплацентарноє недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi дозволяґ суттґво знизити частоту вiдносних показань в iнтересах плода, що дозволяґ, в рядi випадкiв, передивитись тактику розродження вагiтних з рубцем на матцi.
Рiвень перинатальних ускладнень у вагiтних з рубцем на матцi завжди вище, нiж в загальноприйнятiй популяцiє (Д.В.Введенский,1990; Л.С.Логутова, 1996; В.П.Мiщенко, 1998). Одним з пояснень цього моменту ґ, на наш погляд, висока частота розвитку фетоплацентарноє недостатностi. Резюмуючи стан новонарожених у жiнок з рiзною методикою ведення вагiтностi при наявностi рубця на матцi, слiд вiдмiтити позитивний вплив удосконаленого нами комплексу лiкувальнопрофiлактичних заходiв на результати розродження (мал.1.). Пiдтвердженням цього ґ i суттґва рiзниця частоти таких нозологiчних форм як постнатальна енцефалопатiя (26,7% - II група; 6,7% - III група; p<0,02); геморагiчний синдром (20,0% - II група; 6,7% - III група; p<0,05) та жовтяниця (20,0% - II група; 6,7% - III група; p<0,05). Враховуючи суттґве значення фетоплацентарноє недостатностi в генезi неонатальноє патологiє можна вiдмiтити позитивний вплив нашоє методики на клiнiчний перебiг неонатального перiоду.
Обпираючись на той факт, що кесарiв розтин, в тому числi i повторний, ґ фактором ризику розвитку гiпогалактiє (Л.В.Тимошенко та спiвавт.,1991; Г.К.Степанкiвська та спiвавт.,1994), ми вважали за доцiльне провести аналiз основних показань лактацiє у обстежених нами жiнок. При порiвняннi мiж собою основних показникiв лактацiє у жiнок пiсля повторного абдомiнального розродження можна вказати на той момент, що при загальноприйнятiй методицi ведення вагiтностi гiпогалактiя носить бiльш виражений характер. Це пiдтверджуґться бiльш низькими показниками лактацiє у жiнок II групи порiвняно з III на 7 добу пiсляоперацiйнго перiоду: об?ґм молока - 330,5?14,8 мл i 386,7?14,2 мл (р<0,05); вмiст бiлка - 7,1?0,6 г/л i 11,2?1,0 г/л (р<0,05); лiпiдiв - 25,7?1,4 г/л i 31,2?1,6 г/л (р<0,05) та лактози - 53,8?1,4 г/л i 61,6?2,2 г/л (р<0,05). Отриманi нами результати дозволяють припустити значну роль фетоплацентарного комплексу в генезi гiпогалактiє пiсля абдомiнального розродження. Використання адекватноє корекцiє фетоплацентарноє недостатностi дозволяґ знизити ступiнь вираженостi гiпогалактiє.
В зв?язку з тим, що у вiтчизнянiй та зарубiжнiй лiтературi (О.А.Романенко,1995; P.Emmrich,1993), iснуґ думка про те, що вiд морфологiчноє структури рубця на матцi залежить i ступiнь вираженостi фетоплацентрноє недостатностi, ми вважали за доцiльне вивчити це питання. Резюмуючи отриманi результати необхiдно вiдмiтити той факт, що морфоструктурнi змiни рубця на матцi характеризуються вираженою дiлятацiґю судин, зменшенням єх отвiру i вiдсутнiстю сповiльнення кровотоку. Пiд впливом удосконалених нами лiкувально-профiлактичних заходiв, передусiм морфологiчнi змiни рубця на матцi розвиваються в клiтинах, але не в метаболiчно iнертнiших пучках колагенових волокон. Додатково встановлена деяка дiлятацiя судин, збiльшення єх отвiру i навiть часткове сповiльнення кровотоку (повнокрiв?я). Колагеновi волокна звичайноє неоформленоє сполучноє тканини рубця на матцi, виникаючi пiсля кесарева розтину, зазнають вищеописанi змiни i характеризуються пiдвищенням метаболiзму пiсля проведення комплексноє профiлактики фетоплацентарноє недостатностi, однак iнтенсивнiсть яскраво-червоного єх кольору змiнюґться в значно меншому ступеню на вiдмiну вiд активацiє цiґє реакцiє внаслiдок пiдвищення обмiну речовин та цитоморфогенезу у фiброцитах i, особливо, фiбробластах. Отриманi данi свiдчать про доцiльнiсть використання пропонуґмого лiкувальнопрофiлактичного комплексу у вагiтних з рубцем на матцi з морфологiчноє крапки зору. Крiм того, це оказуґ позитивний вплив не тiльки на плод i плаценту, а також на тканини матки для ефективнiшого проходження репаративних процесiв в ранньому пiсляоперацiйному перiоду.
Таким чином, удосконалена нами лiкувальнопрофiлактична методика ведення вагiтних з рубцем на матцi оказуґ позитивний вплив на результати повторного абдомiнального розродження для широкого використання в практичнiй охоронi здоров?я.
ВИСНОВКИ:
1. Наявнiсть рубця на матцi у жiнок обумовлюґ високу частоту внутрiшньоутробноє гiпоксiє плода (70,0%), варикозного розширення судин плаценти (36,7%) та гiперехогенних включень в структурi плаценти (33,3%).
2. Порушення матково-плацентарного та плодового кровотоку у жiнок з рубцем на матцi виражаються зниженням iндексiв пульсацiє та резистентностi з 32-33 тижнiв вагiтностi, якi швидко прогресують, причому бiльш виражено у жiнок з ускладненнями пiсляоперацiйного перiоду.
3. Гiпоестрогенiя на фонi зниження вмiсту плацентарного лактогену i хорiонiчного гонадотропiну ґ характерною особливiстю фетоплацентарноє недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi, що розвиваґться вже з 28 тижнiв вагiтностi. 4. У жiнок з рубцем на матцi i наявнiстю факторiв ризику профiлактика фетоплацентарноє недостатностi полягаґ в 3-4 разовому назначеннi (18-20 тиж., 27-28 тиж., 32-33 тиж. i 3637 тиж.) антиоксидантiв; засобiв, якi полiпшують бiосинтез бiлка в плацентi; бета-i адреномiметикiв; iмунокоректорiв та метiлксантинiв.
5. З метою дiагностики та контролю за ефективнiстю лiкувально-профiлактичних заходiв у вагiтних з рубцем на матцi необхiдно використовувати клiнiчнi, ехографiчнi, доплерометричнi та ендокринологiчнi методи дослiдження.
6. Удосконалений комплекс лiкувально-профiлактичних заходiв щодо корекцiє фетоплацентарноє недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi дозволив знизити частоту важкого та середнього ступеня асфiксiє новонароджених (з 33,3% до 10,0%; р<0,01) та рiвня постгiпоксичноє енцефалопатiє (з 26,7% до 6,7%; р<0,01).
СПИСОК ОПУБЛIКОВАНИХ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЄ
1. Швиденко С.О.Особливостi стану фетоплацентарного комплексу у вагiтних з рубцем на матцi // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1997. - ь6. - С.88-89.
2. Бобкова О.А., Швиденко С.О., Васюк Р.А., Дiдух Т.Е. Кесарiв розтин як фактор ризику для розвитку гiпогалактiє // Украєнський науково-медичний молодiжний журнал. - 1997. - ь4. - С.52-53.
3. Швиденко С.О. Корекцiя фетоплацентарноє недостатностi у вагiтних з рубцем на матцi // Педiатрiя, акушерство та гiнекологiя. - 1998. - ь1. - С.78-79.
4. Гончарук С.Н., Пирля I.Л., Швиденко С.О., Малашевська С.В., Соколовська Т.А. Особливостi абдомiнального розродження у жiнок з патологiґю легень // Украєнський науково-медичний молодiжний журнал. - 1998. - ь2. - С.8889.
|
