|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ′Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА
ТАРАШВІЛІ ОЛЕКСАНДР ГРИГОРОВИЧ
УДК 618.5 – 089:168.5 – 085.844.6
ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ
РАНОВОЇ ІНФЕКЦІЇ В АКУШЕРСТВІ
14.01.01 - акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук
Київ– 1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович,
завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, Сенчук Анатолій Якович, завідувач кафедри акушерства та гінекології Київського медичного інституту асоціації народної медицини України;
доктор медичних наук, професор Воронін Корнелій Валетинович, завідувач кафедри акушерства та гінекології Дніпропетровської медичної академії МОЗ України
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Львівський державний медичний університет ім.Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №2
Захист дисертації відбудеться “ 8 ” _жовтня_ 1999 року
о _11_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (254112, м.Київ, вул.Дорогожицька,9).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ, вул.Дорогожицька,9)
Автореферат розісланий “_26 червня ”__ 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. В наш час проблема акушерського травматизму залишається дуже актуальною. При цьому, недостатньо уваги приділяється найрозповсюдженішим “неважким” травмам – розривам промежини, піхви і шийки матки. Поряд з цим, навіть такі травми тазового дна і шийки матки призводять до несприятливих наслідків, значно підвищують ризик розвитку наступної гінекологічної захворюваності (Л.В.Тимошенко та співавт.,1990; Г.К.Степанківська та співавт.,1994; A.Glisic et.al.,1997). Перенесені травми шийки матки, особливо у випадку їх інфікування, деформують її, залишаючи грубі рубцеві зміни, які збільшують ризик розвитку диспластичних і онкопроцесів (Е.Б.Железнова,1994; В.И.Краснопольский та співавт.,1997; I.Chipperfield et.al.,1995). Крім того, пологові травми піхви і промежини, які нагноїлися, часто є причиною опущення і випадіння статевих органів, фістул та порушень функції м′язів тазового дна (С.С.Леуш та співавт.,1995).
Безумовно, неодмінною умовою профілактики ранової інфекції є правильна обробка і ушивання рани: чіткий візуальний контроль, повноцінне знеболювання, дотримання правил асептики і антисептики, наявність адекватного шовного матеріалу, дотримання правил пошарового ушивання і зіставлення однорідних тканин (Л.В.Тимошенко та співавт.,1990; Н.М.Низова та співавт.,1992). Поряд з цим, не викликає сумнівів той факт, що за останні роки суттєво змінився мікробіоценоз піхви вагітних жінок у бік переважання мікробних асоціацій з високою питомою вагою хламідій, вірусів, мікоплазм, грибів тощо (С.Н.Ходин,1990; Б.И.Медведев та співавт.,1993; О.Ф.Чабашвілі,1998). Не викликає сумнівів той факт, що на такому несприятливому фоні ризик розвитку інфікованих ран промежини, піхви і шийки матки суттєво вищий.
За останні роки для профілактики і лікування ранової інфекції в акушерстві запропоновано багато методів з використанням широкого арсеналу лікарських засобів – фізичних методів впливу (Е.А.Чернуха та співавт.,1991; Е.Б.Железнова,1994). На наш погляд, позитивний ефект мають комбіновані препарати на основі ентеросгелю з різними добавками, а також поляризоване світло низької енергії.
Зв′язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, № д.р. 0196 40 10590.
Мета роботи і задачі дослідження
Мета роботи: знизити частоту і підвищити ефективність лікування інфікованих травм промежини, піхви і шийки матки на підставі комплексного використання комбінованого препарату ентеросгелю з добавкою в залежності від мікробіологічного статусу, а також поляризованого світла низької енергії.
Задачі дослідження:
- Вивчити клінічні особливості і структуру травм м′яких тканин пологових шляхів на сучасному етапі.
- З′ясувати особливості мікробіоценозу і стану місцевого імунітету в рановому відділюваному при інфікованій і неінфікованій акушерській травмі.
- Встановити взаємозв′язок між клінічними, мікробіологічними і імунологічними показниками у породіль з травмами м′яких тканин пологових шляхів без та з інфікуванням.
- Розробити профілактичну і лікувальну методику у жінок з акушерськими травмами промежини, піхви і шийки матки на підставі комплексного використання комбінованого препарату ентеросгелю з добавкою в залежності від мікробіологічного статусу, а також поляризованого світла низької енергії.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вста-новлений взаємозв′язок між клінічними, мікробіологічними і імунологічними показниками у породіль з травмами м′яких тканин пологових шляхів без та з інфікуванням. Це дозволило розширити дані про патогенез локалізованих форм гнійно-запальних акушерських ускладнень. Уточнено деякі клінічні особливості і структура травм м′яких тканин пологових шляхів.
Уперше науково обгрунтовано необхідність використання з метою профілактики і лікування ранової інфекції в акушерстві комплексного підходу до застосування комбінованого препарату ентеросгелю з добавкою в залежності від мікробіологічного статусу, а також поляризованого світла низької енергії.
Практичне значення отриманих результатів. Запропоновані методи контролю за перебігом ранового процесу у випадку акушерських травм промежини, піхви і шийки матки на підставі використання клінічних, мікробіологічних і імунологічних показників.
Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти і підвищення ефективності лікування ранової інфекції в акушерстві на підставі комплексного використання комбінованого препарату ентеросгель з амоксіклавом, метронідазолом або вірумерцем у сполученні з поляризованим світлом низької енергії в широкому діапазоні (400-2000 нм) лампою “Bioptron - 2” з Oxy Spray.
Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень здійснено дисертантом за період 1997-1999 р.р. Автором проведено клініко-лабораторне обстеження 90 жінок з травмами м′яких тканин пологових шляхів. Самостійно проведений забір і підготовка біологічного матеріалу. Всі лабораторні методи дослідження виконані безпосередньо автором.
Автор розробив методику профілактики і лікування ранової інфекції в акушерстві на підставі комплексного використання медикаментозних засобів і фізичних методів впливу. Статистична оборобка отриманих результатів проведена виключно автором.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на Х з′їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, вересень, 1996); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (грудень, 1998) та на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (березень, 1999).
Публікації. За темою дисертації опубліковано шість наукових праць, п′ять в центральних журналах, причому три – самостійні.
Структура дисертації. Дисертація викладена на 130 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, обговорювання результатів дослідження, висновків та покажчика літератури, який містить 115 вітчизняних і 70 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 32 таблицями та 20 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об′єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач дослідження були проведені в два етапи. На І – нами апробована профілактична методика ранової інфекції, а на ІІ – лікувальна. Контрольну групу склали 30 породілль після самостійних пологів без акушерської і соматичної патології, а також без травм м′яких тканин пологових шляхів. Основну групу – 90 жінок, які були розподілені на 4 групи: І – 30 породіль з травмами м′яких тканин пологових шляхів, що отримували загальноприйняту профілактику; ІІ – 30 породіль з травмами м′яких тканин пологових шляхів з використанням нашої методики; ІІІ – 15 породіль з нагноєнням травм м′яких тканин пологових шляхів, що отримували загальноприйняте лікування; ІV – 15 породіль з нагноєнням травм м′яких тканин пологових шляхів з використанням нашої методики.
Загальноприйнята профілактика інфекції полягала у використанні антибактеріальної терапії (напівсинтетичні пеніциліни та аміноглікозиди) у терапевтичних дозуваннях впродовж 5 днів і місцевому використанні хлоргексидину протягом 3-5 діб. Лікування нагноєння травм м′яких тканин пологових шляхів полягало у підсиленні антибактеріальної терапії (цефалоспорини) і місцевому застосуванні антисептиків.
Рекомендована лікувально-профілактична методика полягає лише у місцевому застосуванні комбінованих препаратів на підставі ентеросгелю з урахуванням мікробіологічного статусу ранового відділюваного (амоксіклав, метронідазол чи вірумерц). Комплексний препарат готується безпосередньо перед застосуванням і являє собою пасту білого кольору без запаху з гіркуватим смаком. Склад препарату наступний: ентеросгель – 70-72%; амоксіклав (метронідазол, вірумерц) – 5-6%.
Технологічний процес отримання препарату складається із наступних стадій: 1.Підготовка вихідних компонентів. 2. Приготування ентеросгель пасти 0,75. 3.Приготування розчину амоксіклаву (метронідазолу, вірумерцу). 4. Адсорбція амоксіклаву ентеросгелем.
Причому стадія №2 проводиться на ЗАО “ЕОФ КРЕОМА-ФАРМ”, а стадії № 3-4 за 1,5 години до застосування препарату.
На кожні 70 г ентеросгелю беруть 20 мл води очищеної і суспензують упродовж 5-10 хвилин до утворення однорідної пастоподібної маси.
На кожні 90 г ентеросгель-пасти беруть амоксіклав 600 мг (метронідазол 300 мг або вірумерц 10 г) в 10 мл води. Надалі суміш суспензують впродовж 5-10 хвилин до утворення однорідної пасти.
Отриманому препаратові дают відстоятися впродовж 50-60 хвилин, його придатність до застосування складає 5-6 днів при t=+4°C.
Крім використання описаних вище медикаментозних засобів, ми застосовували місцевий вплив на ранову поверхню лампи “Bioptron - 2” у сполученні з Oxy Spray фірми “Zepter” по 5-7 хвилин через 12 годин протягом 3 днів з метою профілактики та 5 днів – для лікування ранової інфекції. “Bioptron - 2” випромінює поляризоване світло низької енергії у широкому діапазоні (400-2000 нм), що впливає на мембрани клітин та збільшує кількість імунорегуляторних клітин. Крім того, покращується мікроцируляція в тканинах та підсилюється розмноження фібробластів. Одночасне використання Oxy Spray сприяє насищенню тканин киснем та покращує пронікненість судинної стінки. Лампа “Bioptron - 2” у сполученні з Oxy Spray офіційно зареєстрована на Україні та дозволена до використання у медичних закладах.
При вивченні анамнестичних даних ми проводили оцінку становлення менструальної функції, професійні фактори, шкідливі звички, соціальне походження та сімейний стан. Оцінюючи репродуктивну функцію, ми звертали увагу на частоту артифіційних, мимовільних і пізніх абортів. Крім того, проводили оцінку наявності генітальної і екстрагенітальної патології, а також особливостей перебігу вагітності, наявності ускладнень в пологах і стану новонароджених.
Матеріалом для мікробіологічних досліджень (бактеріологічних, бактеріоскопичних і вірусологічних) був змив з піхви до пологів та з ранової поверхні в післяпологовому періоді 1, 3, 5 і 7 доби, а також в процесі проведення лікувальних заходів (В.В.Меньшиков, 1993).
З метою оцінки стану репаративних процесів у рановому відділюваному визначали відносну кількість нейтрофільних гранулоцитів, макрофагів, полібластів і профілобластів (М.Т.Александров та співавт., 1988). Для оцінки стану системного і місцевого імунітету проводилось вивчення його фагоцитарної ланки в периферійній крові і в рановому виділенні: НСТ-тест, фагоцитарне число та індекс (В.Н.Блиндарь та співавт., 1996).
Математичні методи дослідження були виконані згідно рекомендацій О.П.Мінцера та співавт.(1991) на комп′ютері “Pentium-150”. Графіки оформлювали за допомогою програми “Microsoft Excel 7.0”.
Результати досліджень та їх обговорення. Питання ефективності лікувально-профілактичних заходів при високому ризику розвитку ранової інфекції є завжди актуальними (С.С.Леуш та співавт.,1995). При цьому, в акушерстві дана проблема завжди стоїть дуже гостро, а особливо в останні роки у зв′язку з постійно зростаючою частотою оперативних втручань (Г.К.Степанківська та співавт.,1998).
При аналізі особливостей клінічної характеристики необхідно відмітити, що середній вік жінок складав на першому етапі (профілактика) 25,7±2,3 роки, а на другому (лікування) – 26,1±2,2 роки і за групами достовірно не відрізнявся (р>0,05).
Серед усіх обстежених жінок первородящі становили близько 40%. Серед особливостей преморбідного фону можна виділити високий рівень внутрішньоматкових втручань з приводу артифіційних, мимовільних і пізніх абортів (більше 90%), а також значну питому вагу генітальної патології, в основному, запальні захворювання (43,3%) і патологічні зміни шийки матки (33,3%). Ці дані, безумовно, необхідно враховувати при розробці комплексу лікувально-профілактичних заходів; в літературі цьому питанню приділено достатньо уваги (С.Н.Ходин,1990; В.И.Краснопольский та співавт.,1997).
Особливий інтерес становлять дані про материнський травматизм серед обстежених хворих. Головною особливістю тут, безумовно, є високий рівень сполучної травми, причому як мимовільної, так і за рахунок лікарських втручань. У жінок, що отримували профілактичну методику, розриви промежини становили по 50,0% в кожній групі, а частота епізіотомій (33,3% і 36,7%; р>0,05) була на порядок вище перинеотомій (16,7% і 13,3%; р>0,05), хоча достовірних різниць за групами не було. Супутні цьому розриви піхви спостерігалися в 70,0% і 66,7% випадків (р>0,05). У породіль з нагноєнням акушерської рани з усіх видів материнського травматизму в 100% випадків мали місце пошкодження шкіри і м′язів промежини чи вульварного кільця. При цьому найчастіше зустрічались мимовільні розриви промежини (40,0% і 46,7%; р>0,05), а також епізіо- (26,7% і 33,3%; р>0,05) і перинеотомії (33,3% проти 20,0%; р<0,05). Серед решти видів материнського травматизму в цих групах мали місце внутрішні розриви піхви (по 73,3%) і шийки матки (66,7% і 73,3%; р>0,05). Причому, достовірних різниць за всіма групами ми не спостерігали. Не викликає сумнівів той факт, що високий рівень сполучного материнського травматизму потребує проведення адекватних лікувально-профілактичних заходів. На закінчення опису основних особливостей клінічної характеристики хворих слід відмітити, що при розподіленні їх на групи був повністю додержаний принцип рандомінізації, необхідний для адекватної оцінки отриманих результатів.
Одним з основних моментів у наданні лікувально-профілактичних заходів у хворих з рановою поверхнею будь-якої локалізації є адекватна її обробка і ушивання (Б.Л.Гуртовой,1995; Е.Б.Железнова.1994). Враховуючи той факт, що у великій кількості спостережень ми мали справу з мимовільними розривами промежини, піхви і шийки матки від якості хірургічної обробки рани залежало дуже багато. Тут ми дотримувалися загальноприйнятих вимог (С.Н.Ходин,1990; N.V.Knyazeva et.al.,1997), які полягали у максимальному інструментальному видаленні розтрощених ділянок у межах здорової тканини. Ушивання всіх розривів і розрізів проводилося під адекватною анестезією безпосередньо автором даної наукової роботи. Серед основних принципів ушивання можна виділити максимальне анатомічне зіставлення країв рани; прошивання так званого “дна” рани; використання єдиного шовного матеріалу (хромований кетгут 0 і 1 номерів); ретельна обробка антисептиком ранової поверхні до і після ушивання, адекватне дренування тощо (Н.Н.Глебова та співавт.,1989).
Загальноприйнята профілактика ранової інфекції у жінок І групи полягала у дворазовій обробці на добу ранової поверхні загальнодоступними антисептиками (хлоргексидин, фурацилін або перекис водню), внутрішньом′язовим використанням антибіотиків і кварцуванні ранової поверхні також двічі на добу.
Враховуючи, що рекомендована профілактична методика була заснована на використанні комбінованих препаратів на основі ентеросгелю, були проведені бактеріологічні дослідження піхвового відділюваного напередодні розродження. Серед різних видів мікроорганізмів найчастіше інших виявлялись Chlamidia trachomatis (23,3% і 20,0%; р>0,05); вірус простого герпеса (20,0% і 16,7%; р>0,05); Candida albicans (16,7% і 20,0%; р>0,05); цитомегаловірус (16,7% і 20,0%; ); Staphylococcus epidermalis (13,3% і 16,7%; р>0,05) і Staphylococcus aureus (10,0% і 13,3%; р>0,05). Незважаючи на такі самі результати в 40,0% випадків призначали ентеросгель з амоксіклавом; в 36,7% - з метронідазолом і лише в 23,3% - з вірумерцем. При цьому, ми керувалися теорією про головну роль аеробної флори в етіології ранової інфекції (Б.И.Медведев и соавт.,1993) і при наявності хоча б одного аероба, що і склало 40,0% в ІІ групі. Призначали ентеросгель з амоксіклавом. У випадку діагностування анаеробної флори, незважаючи навіть на супутню наявність вірусів, застосовували ентеросгель з метронідазолом. Тільки при діагностуванні так званих “чистих” видів вірусної інфекції використовували ентеросгель з вірумерцем. При цьому алергічної реакції, то само як і на поляризоване світло низької енергії, жінки не відмічали.
Серед основних клінічних симптомів проводили динамічну оцінку таких, як болі, гіперемія, набряклість і гіпертермія. При цьому, в 1 добу переважали больовий синдром (46,7% і 43,3%; р>0,05), а також місцева гіперемія (по 40,0%) і набряклість (33,3% і 36,7%; р>0,05). Підвищення температури вище 38°С мало місце в поодиноких випадках (по 6,7%). Порівняно з цим, на 3 день післяпологового періоду різниця між ними ставала вже достовірною. Так, при використанні загальноприйнятих профілактичних заходів, частота больового синдрому склала 30,0%, в той час як при застосуванні нашої методики цей показник був достовірно нижчим – 16,7% (р<0,05). Аналогічну закономірність можна було спостерігати і з боку решти проявів ранової інфекції: гіперемія (23,3% проти 13,3%; р<0,05); набряклість (20,0% порівняно з 10,0%; р<0,05) і гіпертермія (10,0% проти 3,3%; р<0,01).
Заключні клінічні спостереження, проведені на 5 добу після пологів, свідчать про значну різницю клінічних симптомів у жінок І і ІІ груп. При цьому, рівень больових відчувань при загальноприйнятій профілактиці був 26,7%, а при використанні нашої методики всього лише 10,0% (р<0,01). Такі ж особливості констатували і при оцінці питомої ваги гіперемії (20,0% порівняно з 6,7%; р<0,01); набряклості (16,7% проти 3,3%; р<0,01) і гіпертермії (13,3% і відсутність в ІІ групі; р<0,001). Безумовно, така виражена різниця була обумовлена різною частотою ранової інфекції. Так, в І групі цей показник склав 23,3%, а в ІІ – тільки 6,7%, що достовірно нижче (р<0,01). Крім того, тільки при загальноприйнятій профілактиці в 10,0% спостережень мав місце розвиток супутнього ендометриту і в 6,7% - гематометри.
Для глибшого розуміння механізмів клінічного ефекту даної методики провели динамічні мікробіологічні і імунологічні дослідження, які є найінформативнішими на сучасному етапі (О.О.Зелінський,1991; В.М.Запорожан та співавт.,1993).
Результати мікробіологічних досліджень, проведені безпосередньо на 1 добу, свідчать про відсутність достовірних різниць, незважаючи на різні профілактичні методики. З усіх видів мікроорганізмів переважали Staphylococcus epidermalis (26,7% і 23,3%; р>0,05); Chlamidia trachomatis (26,7% і 23,3%; р>0,05); Staphylococcus aureus (23,3% і 20,0%; р>0,05); Candida albicans (20,0% і 23,3%; р>0,05); Trichomonas vaginalis (20,0% і 23,3%; р>0,05); цитомегаловірус (по 20,0%; ) і вірус простого герпеса (20,0% і 16,7%; р>0,05). Природньо, що одно- і дворазове використання розробленої нами методики не дозволяє достовірно змінити мікробіоценоз пологових шляхів. Зовсім іншу картину можна було спостерігати на 3 добу після пологів. Це підтверджується тими особливостями, що вміст основних видів мікроорганізмів ставав достовірно нижчим у жінок ІІ групи. Найвиразніше це виявляється з боку таких показників, як Trichomonas vaginalis (16,7% проти 6,7%; р<0,05); вірус простого герпесу (16,7% порівняно з 6,7%; р<0,05); Staphylococcus epidermalis (13,3% проти 6,7%; р<0,05); цитомегаловірус (13,3% проти 3,3%; р<0,05), а також Chlamidia trachomatis (13,3% проти 3,3%; р<0,01). Ці зміни, особливо у зіставленні з клінічною симптоматикою 3 доби післяпологового періоду, свідчать про те, що покращення мікробіоценозу пологових шляхів в бік зменшення числа патогенної і умовно-патогенної мікрофлори позитивно впливає на клінічний перебіг післяпологового періоду у породіль з травмами м′яких тканин пологових шляхів. Заключні мікробіологічні дослідження, проведені вже на 5 день після пологів свідчать про те, що використання комбінованого препарату на основі ентеросгелю у сполученні з поляризованим світлом низької енергії сприяє значному покращенню мікробіоценозу пологових шляхів, що дозволяє знизити в 3,5 раза частоту ранової інфекції (з 23,3% до 6,7%; р<0,01).
Для глибшого розуміння механізмів розвитку ранової інфекції ми вважали за доцільне провести вивчення особливостей системного і місцевого імунітету, зокрема в плані оцінки ефективності лікувально-профілактичних заходів (Б.И.Медведев та співавт.,1993; В.Н.Блиндарь та співавт.,1996).
Результати проведених досліджень дозволяють зробити висновок про відсутність достовірних змін у периферійній крові (р>0,05) в усіх випадках. Порівняно з цим, на 1 добу післяпологового періоду у відділюваному з ранової поверхні достовірно підвищена в обох групах відносна кількість нейтрофілів (до 50,8±3,7%; р<0,05 і до 51,5±3,9%; р<0,05) і макрофагів (до 48,7±3,2%; р<0,05 і до 48,2±4,1%; р<0,05) на фоні достовірного зниження числа полібластів (до 5,2±0,4%; р<0,001 і до 4,9±0,4%; р<0,001). Водночас з цим, відбувається достовірне збільшення кількості НСТ-позитивних нейтрофілів (до 10,2±1,0%; р<0,01 і до 10,9±1,0%; р<0,01) і макрофагів (до 7,8±0,4%; р<0,05 і до 8,1±0,5%; р<0,05) на фоні підвищення їх фагоцитарного числа (до 73,5±7,1%; р<0,01 і до 73,1±6,2%; р<0,01) і індекса (до 15,2±1,2 ум.од.; р<0,01 і до 14,9±1,2 ум.од.; р<0,01). Надалі, починаючи з 3 доби у породіль ІІ групи всі вказані вище зміни досягають рівня контрольної групи (p>0,05), а в І групі носять менш виражений характер (р<0,05).
Результати проведених імунологічних досліджень свідчать про наявність компенсованих змін з боку показників фагоцитозу в периферійній крові у жінок з травмами м′яких тканин пологових шляхів. Це свідчить про недоцільність використання системної імунокорекції в даному випадку. Порівняно з цим, місцеві зміни носять декомпенсований характер при загальноприйнятій методиці і компенсований – при нашій. Відновлення місцевого імунітету на фоні покращення мікробіоценозу пологових шляхів дозволяє знизити частоту нагноєння травм м′яких тканин пологових шляхів.
Отже, дані першого етапу наших досліджень свідчать про ефективність у 93,3% випадків використання комплексного підходу до профілактики ранової інфекції в акушерстві. Застосування комбінованого препарату на основі ентеросгелю і добавки з урахуванням мікробіологічного статусу в комплексі з поляризованим світлом низької енергії дозволяє спочатку очищати ранову поверхню впродовж 6 годин, а потім – стимулювати репаративні процеси і місцевий імунітет. Це дозволяє добитися позитивного кінцевого результату – в 3 рази знизити частоту нагноєння травм м′яких тканин пологових шляхів.
При викладенні основних моментів клінічного перебігу ранової інфекції необхідно відмітити, що середній час початку гнійного процесу був ідентичним в обох групах – 3,1±0,2 і 3,2±0,3 дня (р>0,05). Аналізуючи основні причини розвитку даних ускладнень можна вказати, що технічних помилок при обробці і ушиванні первинної рани ми не спостерігали, так само як і випадків гематом, які нагноїлися, або неадекватного дренування. Враховуючи мету і задачі нашого дослідження відбирали тільки нагноєння ран після епізіо- чи перинеоррафії. Їх відношення склало в ІІІ групі 40,0% до 60,0%, а в ІV – 33,3% до 66,7%. Крім того, в 33,3% випадків в ІІІ групі і в 40,0% в ІV групі мало місце супутнє нагноєння ушитих ран шийки матки і піхви.
До основних принципів ведення за загальноприйнятою методикою акушерських ран, що нагноїлися, відносили: дренування гнійного відділюваного; обробка ранової поверхні антисептиками 3-4 рази в день (фурацилін, хлоргексидин чи перекис водню); кварцування рани 2-3 рази на добу і призначення антибактеріальної терапії (цефалоспорини або аміноглікозиди) (Е.Б.Железнова,1994). Серед принципово відмінних моментів нашої методики можна відмітити сполучне застосування ентеросгелю з амоксіклавом і з метронідазолом через кожні 12 годин, а також використання експозиції Oxy-Spray впродовж 10-15 секунд з наступним застосуванням поляризованого світла низької енергії. Тут ми керувались своїми і літературними даними (Б.И.Медведев та співавт.,1993) щодо мікробіологічного статусу травм м′яких тканин пологових шляхів, які нагноїлися.
Частота основних клінічних симптомів, які розвилися в момент нагноєння акушерської рани, була ідентичною в обох групах. Найчастіше це були набряклість (86,7% і 83,3%; р>0,05); болі по ходу рани (73,3% і 66,7%; р>0,05); гіперемія ранової поверхні (по 66,7%) і гіпертермія (46,7% і 53,3%; р>0,05). Слід відмітити, що сполучні форми післяпологової інфекції (ендометрит або субінволюція матки) ми не враховували. Результати наступних досліджень, проведених через добу, свідчать про незначне зниження ступеня вираженості основних клінічних симптомів, але між собою їх частота достовірно не відрізнялась (р>0,05).
На відміну від цього, на 3 день мала місце достовірна різниця частоти основних клінічних симптомів ранової інфекції в залежності від методик проведеної терапії. Так, у породіль ІІІ групи рівень набряклості ранової поверхні склав 73,3%, в той час, як в ІV групі – 53,3% (р>0,05). Аналогічну закономірність можна було спостерігати і з боку больового синдрому (60,0% порівняно з 46,7%; р<0,05); гіперемії ранової поверхні (53,3% проти 40,0%; р<0,05), а також гіпертермії (40,0% порівняно з 26,7%; р<0,05). Крім того, до цього ж терміну відрізнявся і зовнішній вигляд ранової поверхні. При використанні розробленої нами методики вона виглядала більш очищеною і по краям (до 30% від всієї поверхні) з′явились рожеві грануляції.
На заключному етапі наших досліджень (7 доба) патологічна симптоматика у жінок, які отримували комплексне лікування ранової інфекції з використанням комбінованого препарату на основі ентеросгелю у сполученні з поляризованим світлом низької енергії мала місце в поодиноких випадках (по 6,7%), а гіпертермія – була відсутньою. Крім того, починаючи вже з 6 дня лікування ми відмовилися від місцевого використання препарату і обходилися тільки лампою “Bioptron-2” у сполученні з Oxy Spray двічі на добу. Ранова поверхня була повністю покрита свіжими грануляціями без будь-якого нальоту. Порівняно з цим, при застосуванні загальноприйнятої методики у 26,7% породілль мали місце больовий синдром, набряклість і гіперемія, а у 13,3% - зберігався стійкий субфебрилітет. Середнє перебування жінок в стаціонарі в ІV групі склало 10,1±0,9 днів, що достовірно нижче порівняно з ІІІ – 15,3±1,2 доби (р<0,05).
При проведенні мікробіологічних досліджень в момент нагноєння акушерської рани ми не встановили достовірних різниць між ІІІ і ІV групами (р>0,05). Торкаючись якісної характеристики мікробіоценозу пологових шляхів можна відмітити, що незважаючи на високий ступінь висівання вірусу простого герпесу (33,3% і 26,7%; р>0,05) і цитомегаловірусу (26,7% і 33,3%; р>0,05), вони діагностувались тільки в асоціації з аеробами чи анаеробами. Це стало для нас підставою для комбінованого використання ентеросгелю з амоксіклавом або з метронідазолом через кожні 12 годин для лікування гнійної рани. Серед різних видів мікроорганізмів найчастіше висівались штами стафілококу (epidermalis та aureus) – по 73,3% у сполученні з Trichomonas vaginalis (33,3% і 26,7%; р>0,05); Chlamidia trachomatis (26,7% і 33,3%; р>0,05) чи Candida albicans (по 26,7%). В 20,0% випадків у всіх хворих були діагностовані штами стрептококу (beta та haemolyticus) у сполученні з вірусами або анаеробною флорою (по 13,3%). Тільки в 6,7% спостережень в кожній групі мали місце стерильні посіви. Ці дані стали для нас науковим підтвердженням для комплексного підходу до лікування акушерської гнійної рани з використанням медикаментозних і немедикаментозних засобів.
Найвираженіші відміни мікробіологічного статусу можна було спостерігати на 3 добу від початку лікування. Це підтверджується достовірним зниженням питомої ваги штамів стафілококу (26,7% проти 13,3%; р<0,05); Trichomonas vaginalis (20,0% порівняно з 6,7%; р<0,01) і вірусу простого герпесу (20,0% проти 6,7%; р<0,01). Крім того, тут також можна відмітити зменшення кількості Candida albicans (13,3% порівняно з 6,7%; р<0,05); Chlamidia trachomatis (13,3% проти 6,7%; р<0,05) і цитомегаловірусу (13,3% порівняно з 6,7%; р<0,05). Хоча це і поодинокі випадки, але у остаточному підсумку сумарна частота висівання патогенної і умовно-патогенної мікрофлори з ранового виділення в цей термін зменшилась з 60,0% в ІІІ групі до 20,0% в ІV, що достовірно нижче (р<0,01). Порівнюючи отримані результати з особливостями клінічної картини, необхідно відмітити, що на фоні помітного очищення ранової поверхні (зниження частоти мікрофлори в 3 рази) зменшився і ступінь вираженості клінічної симптоматики акушерської гнійної рани.
Заключні мікробіологічні дослідження, проведені при виписці породіль зі стаціонару, свідчать про відсутність будь-якої патогенної чи умовно-патогенної мікрофлори у рановому відділюваному у жінок ІV групи. Порівняно з цим, в ІІІ групі це мало місце в 20,0% випадків, що потребувало проведення додаткового відновлювального лікування в амбулаторних умовах з серйозними економічними витратами.
Підтвердженням перерахованих вище клініко-мікробіологічних особливостей був і якісний склад ранового відділюваного акушерської гнійної рани. Це виражалося у достовірному підвищенні в обох групах кількості нейтрофілів (до 75,2±6,2%; р<0,001 і до до 76,1±7,1%; р<0,001) при незміненому рівні макрофагів (р>0,05) на фоні різкого зниження числа полібластів (до 2,2±0,2%; р<0,001 і до 2,1±0,2%; р<0,001). Крім того, значно підвищилась кількість НСТ-позитивних нейтрофілів (до 29,3±2,2%; р<0,001 і до 28,7±2,5%; р<0,001), а також їх фагоцитарного числа і індекса (р<0,001). Використання загальноприйнятих лікувальних заходів не дозволяє нормалізувати стан фагоцитозу у рановій поверхні. Порівняно з цим, застосування комплексної методики сприяє спочатку достовірній зміні (р<0,05), а потім і нормалізації основних показників місцевого імунітету (р>0,05).
Таким чином, як свідчать результати другого етапу наших досліджень, лікування ранової інфекції є складним процесом і потребує врахування багатьох ендо- і екзогенних факторів. Комплексне застосування ентеросгелю з амоксіклавом і метронідазолом у чергуванні з поляризованим світлом низької енергії сприяє адекватному очищенню ранової поверхні, а потім стимулює процеси фагоцитозу і регенерації. В сукупності це дозволяє покращити результати лікування і скоротити на 5,2 дня перебування роділь в стаціонарі. Це дає нам підставу для рекомендації розробленої методики в практичну охорону здоров′я.
ВИСНОВКИ:
- Серед жінок з різними травмами м′яких тканин пологових шляхів первородящі становлять 40%, а серед особливостей преморбідного фону можна виділити високий рівень внутрішньоматкових втручань (більше 90%), а також значну частоту генітальної патології, в основному, запальні захворювання (43,7%) і патологічні зміни шийки матки (33,3%).
- В структурі травм м′яких тканин пологових шляхів мимовільні розриви промежини складають 43,3%; епізіотомії – 30,0% і перинеотомії – 26,7% у сполученні з розривами піхви – 73,3% і шийки матки – 70,0%.
- Мікробіоценоз неускладненої акушерської рани характеризується високим рівнем штамів стафілококу (40,0%); Chlamidia trachomatis (26,7%); Candida albicans (23,3%); Trichomonas vaginalis (23,3%); цитомегаловірусу і вірусу простого герпесу (по 20,0%).
- Клітинний склад неускладненої акушерської рани характеризується достовірним підвищенням кількості нейтрофілів (до 50,8±3,7%; р<0,05) і макрофагів (до 48,7±3,2%; р<0,05) на фоні різкого зниження числа полібластів (до 5,2±0,4%; р<0,001).
- Серед основних клінічних симптомів акушерської гнійної рани можна виділити набряклість (86,7%); болі по ходу рани (73,3%); гіперемію ранової поверхні (66,7%) і гіпертермія (53,3%).
- При нагноєнні травм м′яких тканин пологових шляхів серед різних видів мікроорганізмів найчастіше висіваються штами стафілококу (73,3%) у сполученні з цитомегаловірусом (30,0%) і вірусом простого герпесу (30,0%), а також з Trichomonas vaginalis (30,0%); Chlamidia trachomatis (30,0%) і Candida albicans (26,7%). Крім того, в 20% випадків у хворих діагностуються штами стрептококу у сполученні з анаеробною флорою (13,3%) і вірусами.
- Клітинний склад гнійної акушерської рани характеризується переважанням нейтрофільних гранулоцитів (до 75,2±6,2%; р<0,001) при незміненому вмісті макрофагів (р>0,05) і різкому зниженні числа полібластів (до 2,2±0,2%; р<0,001).
- З метою профілактики ранової інфекції необхідно комплексне використання впродовж 3 днів комбінованого препарату на підставі ентеросгелю з урахуванням мікробіологічного статусу (амоксіклав, метронідазол чи вірумерц), а також поляризоване світло низької енергії у сполученні з Oxy Spray по 5-7 хвилин (кожна маніпуляція через 6 годин), що дозволяє знизити частоту ранової інфекції з 23,3% до 6,7% (р<0,01).
- До комплексу лікування акушерської гнійної рани необхідно включати впродовж 5 днів комбінований препарат на основі ентеросгелю з амоксіклавом і метронідазолом, а також поляризоване світло низької енергії у сполученні з Oxy Spray (кожна маніпуляція через 6 годин), що сприятиме скороченню перебування породіль у стаціонарі з 15,3±1,2 до 10,7±0,9 днів (р<0,05).
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:
- Чабашвілі О.Ф., Вдовиченко В.П., Мельник О.В., Тарашвілі О.Г. Етіопатогенез та діагностика інтраамніальної інфекції в сучасному акушерстві //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1997. – №4. – С.90-92.
- Тарашвілі О.Г., Ящукевич М.Є., Кіяшко Г.П., Сем′янів О.В., Мельник О.В. Особливості стану місцевого імунітету при нагноєнні травм м′яких тканин пологових шляхів //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1997. – №6. – С.93-95.
- Тарашвілі О.Г. Профілактика ранової інфекції в акушерстві //Український науково-медичний молодіжний журнал. – 1998. - №2-3. – С.117-119.
- Тарашвілі О.Г. Лікування ранової інфекції в акушерстві //Український науково-медичний молодіжний журнал. – 1999. - №1-2. – С.89-91.
- Тарашвілі О.Г. Використання медикаментозних і немедикаментозних засобів з метою профілактики ранової інфекції в акушерстві //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1999. – №3. – С.69-71.
- Вдовиченко Ю.П., Вдовиченко В.П., Чабашвілі О.Ф., Тарашвілі О.Г. Прогнозування інтраамніальної інфекції //Х з′їзд акушерів-гінекологів України: тези доп., Одеса. – 1996. – С.16.
АНОТАЦІЯ
Тарашвілі О.Г. Профілактика та лікування ранової інфекції в акушерстві. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України. Київ, 1999.
На основі клініко-мікробіологічних і імунологічних методів клінічно і науково обгрунтована необхідність підвищення ефективності профілактики та лікування ранової інфекції в акушерстві на підставі використання медикаментозних засобів і фізичних факторів впливу. Крім того, запропоновано методи контролю за перебігом ранової інфекції. Все це в сукупності дозволило знизити чистоту і підвищити ефективність лікування інфікованих акушерських травм м′яких тканин пологових шляхів.
Ключові слова: ранова інфекція, профілактика, лікування, промежина, шийка матки, місцевий імунітет.
ANNOTATION
Tarashvili A.G. Prophylaxis and treatment of wound infection in obstetrics. - Manuscript.
Thesis for a degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology. P.L.Shupik Kyiv Medical Academy of Post-Graduate Education. - Kyiv, 1999.
Оn the basis of clinicomicrobiological and immunological methods the necessity of increasing efficiency of prophylaxic and treatment of wound infection in obstetric by using the drugs and physical factors of action is clinically and scientifically substantiated. In addition the methods of controlling the course of wound infection are proposed. All this on the whole permitted to reduce the frequency and to increase the efficiency of treatment of infected obstetric injuries of labor tract soft tissues.
Key words: wound infection, prophylaxic, treatment, perineum, cervix uteri, local immunity.
АННОТАЦИЯ
Тарашвили А.Г. Профилактика и лечение раневой инфекции в акушерстве. - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ Украины. - Киев, 1999.
Представленная научная работа посвящена решению актуального вопроса проблемы акушерской раневой инфекции – повышению эффективности профилактики и лечения инфицированных травм мягких тканей родовых путей.
Целью данной научной работы явилось снижение частоты и повышение эффективности лечения инфицированных травм промежности, влагалища и шейки матки на основе комплексного использования комбинированного препарата энтеросгель с добавкой в зависимости от микробиологического статуса, а также поляризованного света низкой энергии.
Для решения поставленной цели и задач было обследовано 90 женщин с инфицированными травмами промежности, влагалища и шейки матки. При этом использованы клинические, микробиологические, иммунологические и статистические методы исследования.
Научная новизна заключается в том, что впервые установлена взаимосвязь между клиническими, микробиологическими и иммунологическими показателями у родильниц в травмами мягких тканей родовых путей без и с инфицированием. Это позволило расширить имеющиеся данные о патогенезе локализованных гнойно-воспалительных акушерский осложнений. Уточнены некоторые клинические особенности и структура травм мягких тканей родовых путей. Впервые научно обоснована необходимость использования с целью профилактики и лечения раневой инфекции в акушерстве комплексного подхода с применением комбинированного препарата энтеросгель с добавкой в зависимости от микробиологического статуса, а также поляризованного света низкой энергии.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что среди женщин с различными травмами мягких тканей родовых путей первородящие составляют 40%, а среди особенностей преморбидного фона можно выделить высокий уровень внутриматочных вмешательств (более 90%), а также значительную частоту генитальной патологии, в основном, воспалительные заболевания (43,3%) и патологические изменения шейки матки (33,3%). В структуре травм мягких тканей родовых путей самопроизвольные разрывы промежности составляют 43,3%; эпизиотомии – 30,0% и перинеотомии – 26,7% в сочетании с разрывами влагалища – 73,3% и шейки матки – 70,0%. Микробиоценоз неосложненной акушерской раны характеризуется высоким уровнем штаммов стафилококка (40,0%); Chlamidia trachomatis (26,7%); Candida albicans (23,3%); Trichomonas vaginalis (23,3%); цитомегаловируса и вируса простого герпеса (по 20,0%). Клеточный состав неосложненной раны характеризуется достоверным повышением количества нейтрофилов (до 50,8±3,7%; р<0,05) и макрофагов (до 48,7±3,2%; р<0,05) на фоне резкого снижения числа полибластов (до 5,2±0,4%; р<0,001). Среди основных клинических симптомов акушерской гнойной раны можно выделить отечность (86,7%); боли по ходу раны (73,3%); гиперемию раневой поверхности (66,7%) и гипертермию (53,3%). При нагноении травм мягких тканей родовых путей среди различных видов микроорганизмов чаще всего высеваются штаммы стафилококка (73,3%) в сочетании с цитомегаловирусом (30,0%) и вирусом простого герпеса (30,0%), а также с Trichomonas vaginalis (30,0%); Chlamidia trachomatis (30,0%); Candida albicans (26,7%). Кроме того, в 20% случаев у больных диагностируются штаммы стрептококка в сочетании с анаэробной флорой (13,3%) и вирусами. Клеточный состав гнойной акушерской раны характеризуется явным преобладанием нейтрофильных гранулоцитов (до 75,2±6,2%; р<0,001) при неизменном содержании макрофагов (р>0,05) и резком снижении числа полибластов (до 2,2±0,2%; р<0,001). С целью профилактики раневой инфекции необходимо комплексное использование в течение 3 дней комбинированного препарата на основе энтеросгеля с учетом микробиологического статуса (амоксиклав, метронидазол или вирумерц), а также поляризованный свет низкой энергии в сочетании с Oxy Spray по 5-7 минут (каждая манипуляция через 6 часов), что позволяет снизить частоту раневой инфекции с 23,3% до 6,7% (р<0,01). В комплекс лечения акушерской гнойной раны необходимо включать в течение 5 дней комбинированный препарат на основе энтеросгеля с амоксиклавом и метронидазолом, а также поляризованный свет низкой энергии в сочетании с Oxy Spray (каждая манипуляция через 6 часов), что способствует сокращению пребывания в стационаре с 15,3±1,2 до 10,1±0,9 дней (р<0,01).
Ключевые слова: раневая инфекция, профилактика, лечение, промежность, шейка матки, влагалище, местный иммунитет.
|
