|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ
Національний медичний університет
Імені О.О. Богомольця
ДОРОШЕНКО-КРАВЧИК МАРТА ВОЛОДИМИРІВНА
УДК: 618.36-008.64-055.25-084 -08
ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПЛАЦЕНТАРНОЇ ДИСФУНКЦІЇ У ВІКОВИХ ПЕРШОРОДЯЧИХ
14.01.01 - акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Львівського національного медичного університету.
Захист відбудеться 20.10. 2005 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України за адресою:01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою:03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.
Автореферат розісланий 19.09.2005 року
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доц . Вітовський Я.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема вдосконалення тактики ведення вагітності та пологів у жінок у віковому аспекті завжди знаходилася в центрі уваги акушерів-гінекологів усіх країн світу [В.И. Дуда, В.Л.Дуда —2001; Saiafia C.M.—1997; Kofinas A.G., Pentry M.C., Greiss F.C.—1998; Pastores G.G.–2003].
Зміна вікового складу першородячих створює серйозну медичну проблему внаслідок високої частоти ускладнень перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонародженого у вагітних, старших 27 років.
Основна тенденція змін репродуктивної поведінки у цієї категорії вагітних виявляється у відтермінованому народженні першої дитини на загальному фоні зниження народжуваності.
Збільшення пологів у жінок, старше 27 років часто пов’язане із пізнім вступом у шлюб, обтяженим акушерським анамнезом: наявність штучних та самовільних абортів в анамнезі (23%), первинне (17,7%) та вторинне (13,1%) непліддя. Із організацією служби планування сім’ї та розширенням методів контрацепції, важливою причиною відтермінованих пологів стала свідома відмова жінок від народження дітей, пов’язана з активною позицією жінки в економічному житті суспільства, малозабезпеченістю та інше.
При аналізі перебігу вагітності відзначено, що у цих вікових групах значно частіше розвиваються тяжкі форми пізніх гестозів, анемія вагітних, аномалії пологової діяльності, а також, частота проведення кесарського розтину та наявність післяпологової інфекції значно перевищують такі показники у вагітних до 27 років [Н.Г. Корнієць —1993; Ю.С.Паращук, О.В. Грищенко, И.В. Лахно, —2001; М.О. Діжа —2001].
В основі розладів репродуктивної функції жінок лежать різноманітні механізми, зумовлені віковими змінами функцій окремих органів та систем, а також, зниженням адаптаційних та компенсаторно-пристосувальних можливостей організму. Останнє набуває особливого значення у зв’язку з навантаженням на організм жінки під час вагітності. Вагітність у жінок 27 років і старших настає на фоні вікових змін репродуктивної системи.
Гормональна дисфункція, що розвивається внаслідок цього під час вагітності, знаходиться у тісному причинно-наслідковому зв’язку із розвитком тканинної гіпоксії. Із віковими змінами спостерігають перебудову ендокринної та центральної нервової систем у вигляді гальмування метаболізму медіаторів та гормонів, що за принципом зворотнього зв’язку викликає розлади їх секреції. Наростаючі нейроендокринні розлади, запрограмовані процесом старіння, призводять до подальшої дисфункції органів та систем. Відбувається зниження інтенсивності окисно-відновних процесів унаслідок гіпоксії, зумовленої як судинним, так і гемічним факторами, що ускладнює внутрішньоутробний розвиток плода, а у низці випадків зумовлює його загибель, або сприяє формуванню дефектів розвитку [Р.П. Гасанов—2000; Е.Н. Зарубина, О.А. Бермишева, А.А. Смирнова—2000].
Із віком жінки нашаровується сума несприятливих екологічних та біологічних чинників, які впливають на організм жінки (виробничі, побутові, перенесені раніше соматичні та гінекологічні захворювання). Це викликає зниження опірності організму, супроводжується збільшенням кількості мутацій в гаметах, що стимулює розвиток виникнення ускладнень вагітності у жінок старших вікових груп [В.С. Лизогуб—1998.; В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько—2002].
Комплексний вплив згаданих чинників викликає прямий, або опосередкований вплив на формування та розвиток функції фетоплацентарного комплексу, що у подальшому, супроводжується формуванням плацентарної дисфункції, яку за повідомленнями різних авторів спостерігають у 33-69% випадків у вагітних, старших вікових груп.
Перинатальна смертність у вікових першородячих у 1,5-3 рази перевищує загальнопопуляційний рівень [Г.М. Савельева—2000; И.С. Сидорова, И.О. Макаров—2000; С.С. Лубяная, И.В. Чибисова—2001; С.А. Шаповаленко—2001; Ю.Л. Чепкая—2003; Rayburn W.F.—1995].
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами.
Дослідження виконано, згідно плану науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Обмін металопротеїнів, стан перикисного окислення ліпідів та фетоплацентарного комплексу при ускладненому перебігу вагітності, номер державної реєстрації 0199U003673.
Мета і задачі дослідження. Мета роботи — зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень у вікових першородячих шляхом вивчення функціонального стану фетоплацентарної системи та вдосконалення необхідних лікувально-профілактичних заходів раціонального ведення вагітності та пологів.
Для досягнення мети нами сформульовано наступні завдання:
1. Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у першородячих, старших 27 років та стан плода і новонародженого.
2. Дослідити стан гормональної функції плаценти в різні терміни вагітності та особливості структури плаценти в залежності від віку вагітної .
3. Провести порівняльне вивчення матково-плацентарної гемодинаміки при фізіологічному перебігу вагітності та у вікових першородячих і з’ясувати залежність стану плода та новонародженого від показників кровоплину.
4. Вивчити морфо-функціональні особливості плаценти, її компенсаторно — пристосувальні реакції у процесі росту плода та при патологічних станах, використовуючи метод електронно-мікроскопічнного вивчення.
5. Розробити комлекс лікувально-профілактичних заходів для вікових першородячих.
6. Показати ефективність розроблених лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на покращення функціонування фетоплацентарної системи, стану плода і новонародженого у вікових першородячих.
Об’єкт дослідження — перебіг вагітності, пологів у вікових першородячих.
Предмет дослідження — планцентарна дисфункція, механізми її розвитку, прогнозування, попередження та лікування.
Методи дослідження — при виконанні даної роботи використовувалися загально-клінічні, клініко-лабораторні та медикостатистичні методи. Внутрішньоутробний стан плода визначався за допомогою ультразвукового дослідження з ефектом Допплєра та кардіотокографії. Визначення рівня гормонів в сироватці крові проводилось радіоімунним методом. Патоморфологічний метод із застосуванням електронно-морфологічних досліджень використовували при вивченні посліду.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено взаємозв’язок між клінічними, допплерометричними, патоморфологічними та ендокринологічними показниками у першородячих, старших 27 років. На підставі клініко-гормонального обстеження у вікових першородячих у динаміці вагітності встановлено терміни початку розвитку плацентарної дисфункції. Виявлена залежність більш раннього розвитку плацентарної дисфункції у залежності від віку вагітної.
Запропоновано метод корекції плацентарної дисфункції та вивчено його ефективність застосування у вагітних старших 27-річного віку з метою запобігання порушенням перебігу вагітності, пологів післяпологового періоду та з боку плода і новонародженого.
Практичне значення отриманих результатів роботи. Уточнено та розширено основні медичні та соціальні чинники ризику розвитку плацентарної дисфункції у вікових першородячих. Дослідженно та вивчено низку нових клінічних моментів перебігу вагітності, пологів, стану плода та новонародженого у вагітних старше 27-річного віку.
Доведено ефективність основних клініко-лабораторних та функціональних показників для прогнозування і контролю за ефективністю проведених лікувально-профілактичних заходів. Удосконалено та впроваджено лікувально-профілактичний метод щодо зниження частоти і ступеня вираженості порушень у системі мати-плацента-плід у вікових першородячих на підставі використання вобензиму.
Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення та практичні рекомендації впроваджено в роботу Львівської обласної клінічної лікарні, ЦРЛ м.Мукачево Закарпацької області, комунальну 3-тю міську лікарню м. Львова, комунальний міський пологовий будинок №1 м.Львова. Наукові розробки та практичні рекомендації використовуються в педагогічному процесі кафедри акушерства та гінекології №1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Автор проаналізувала наукову літературу за темою дисертації, провела клінічні обстеження вагітних до 27 років та вікових першородячих, діагностику та лікування плацентарної дисфункції. Особисто проводила збір матеріалу для лабораторних та патогістологічних досліджень, інструментальні дослідження та інтерпретацію їх результатів. Проаналізувала історії розвитку новонароджених. Обчислення результатів клінічних, лабораторних, інструментальних досліджень автор проводила особисто. Здійснила статистичний аналіз отриманих результатів.
Апробація результатів дослідження. Основні результати проведених досліджень представлені та обговорені на міжнародній науковій конференції молодих вчених (м.Тернопіль, 2002), засіданні кафедри акушерства та гінекології №1 ЛДМУ ім. Данила Галицького (Львів, 2004).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, серед яких 7 статей — у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 1 — у матеріалах наукових конференцій та з’їздів.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці і складається зі вступу, огляду літератури, 5-ти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 132 джерела, 15 рисунків, 19 таблиць та 8 електронних мікрофотографій.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі мети і завдань нами обстежено 248 першородячих жінок, з яких 68 склали контрольну групу у віці 20-25 років, у групу А увійшли 130 вагітних жінок у віці 27-33 років, у групу В — 50 жінок у віці 34 років і старші. Серед вікових першородячих виділені три підгрупи: це жінки, які пізно вступили у шлюб, клінічно здорові; друга підгрупа — вікові першородячі із обтяженим гінекологічним анамнезом та наявністю екстрагенітальної патології, третя підгрупа була сформована із вагітних жінок, які свідомо відтерміновували дітонародження, з гінекологічною патологією.
Такий розподіл груп першородячих, старших 27 років, надає правомірність порівнювати їх результати лабораторних та функціональних методів дослідження.Таким чином, показники контрольної групи і першої підгрупи вікових першородячих будуть сприяти визначенню впливу віку на вагітність та пологи, а показники II і III підгруп — виявленню особливостей перебігу вагітності і пологів у порівнянні із клінічно здоровими молодими першородячими та першородячими старше 27 років.
Поряд із загальноприйнятою характеристикою перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плода та новонародженого, використаний комплекс додаткових лабораторних та інструментальних методів досліджень, що дозволяють оцінити стан фетоплацентарного комплексу.
Об’єктивну оцінку внутрішньоутробного стану плода, його реактивності та резервних можливостей організму отримували за допомогою антенатальної кардіотокографії. Запис проводили вранці, у положені вагітної на боці протягом 30 хвилин. Загальну характеристику антенатальної кардіотокограми здійснювали за шкалою Фішера (1978), відповідно до якої оцінка 8–10 балів відповідає задовільному стану плода, 5–7 балів — компенсованому і менше 5 балів -декомпенсованому (дистрес плода).
Допплерометричне дослідження матково-плацентарного кровоплину здійснювали на підставі аналізу кривих швидкостей кровоплину (КШК) у маткових та спіральних артеріях, артеріях пуповини та у термінальних її гілках.
Гормональні дослідження проводили радіоімунологічним методом та включали визначення у плазмі крові вмісту естріолу, прогестерону, пролактину та плацентарного лактогену з допомогою комерційних наборів (KIT) фірми “CEA-IRE-SORY” (Франція) у динаміці вагітності.
Вивчаючи морфо-функціональні особливості плаценти, її компенсаторно — пристосувальні реакції використовували патогістологічні та електронно-мікроскопічні методи дослідження.Статистичну достовірність отриманих результатів визначали за критерієм Стьюдента-Фішера.
Основні результати дослідження. Характеризуючи амнестичні дані, зокрема результати попередніх вагітностей 2-ої та 3-ої підгруп вікових першородячих, спостерігаємо стрімке зростання кількості самовільних викиднів у ранні та пізні терміни, що підтверджує наявність у них гінекологічної та соматичної патології, а також збільшення артифіційних абортів у 3-ій підгрупі за рахунок свідомого відтермінування дітонародження.
Аналіз гінекологічної патології вказує на збільшення питомої ваги показників у 2-й та 3-ій підгрупах, за рахунок зростаючої кількості запальних процесів та непліддя. (рис.1).
(рис.1).
Клінічно у перебігу даної вагітності найбільш частим ускладненням була загроза переривання вагітності. Це ускладнення спостерігалося у 19% вагітних групи контролю, у 38% і 48% вагітних у 2-ій та 3-ій підгрупах відповідно. Притому, чим важчою була патологія, тим частіше розвивались ускладнення перебігу даної вагітності. Гестози розвивались у двічі частіше у вікових першородячих з ускладненим гінекологічним анамнезом та в 3 рази частіше у вагітних жінок із соматичною патологією (рис.2).
Досить частим оперативним втручанням була операція кесаревого розтину. У групі контролю 5,88% роділь, у групі від 27-33 років частота кесаревого розтину зросла удвічі, а у вікових першородячих 34-ох років і старших практично у 4 рази.
(рис. 2)
Порівняльний аналіз показів до проведення оперативного родорозрішення у вікових першородячих засвідчив, що основними причинами у контрольній групі та у здорових вікових першородячих були аномалії положення плода та невідповідність розмірів плода до розмірів таза матері. У групах А і В, окрім наведених причин, переважали покази, пов’язані з екстрагенітальною та гінекологічною патологією.
Для вагітних, старше 27 років, серед показань до оперативного родорозрішення характерним було одне із показань – немолода першородяча. Згідно із акушерською тактикою ведення пологів, ці жінки були віднесені до групи високого ризику для самостійного родорозрішення.
Тривалість пологів характеризувалась тенденцією до пролонгації у групах вікових першородячих. Причому, збільшення тривалості пологів спостерігалось у вагітних жінок із соматичною та гінекологічною патологією.
Найбільш частим ускладненням в пологах у всіх обстежених групах вагітних було несвоєчасне відходження навколоплодових вод. У групах вікових першородячих ця патологія траплялася майже у 2 рази частіше, ніж у контрольній групі вагітних (23,85%, 26,00% і 13,23% відповідно). При цьому, у здорових вікових першородячих частота несвоєчасного відходження навколоплодових вод суттєво не відрізнялася від контрольної групи, натомість у вагітних, старше 27 років, з гінекологічною та соматичною патологією ця частота у 2,5 і 3 рази перевищувала аналогічний показник контрольної групи вагітних до 27 років (Р<0,05).
Передчасні пологи з більшою частотою зафіксовані у групах вікових першородячих з гінекологічною та соматичною патологією. Переношена вагітність (12,96%) та аномалії вставлення голівки (12,96%) зустрічалися переконливо частіше у ІІ підгрупі вікових першородячих, у першій підгрупі цей показник становив 7,69% для переношеної вагітності і 6,92% випадків аномалії вставлення голівки. Частота внутрішньоутробної гіпоксії плода та аномалій пологової діяльності стрімко зросли у групах вікових першородячих (23,85%–26,0%) порівнюючи із показниками контрольної групи (10,29%) (рис.3).
(рис.3).
У післяпологовому періоді у вагітних віком до 27 років, не виявлялись ознаки інфекційно-запальних ускладнень. У групі А частота даного ускладнення становила 4,8%, а у групі В — 5,4%, причому післяпологові інфекційно-запальні ускладнення фіксувалися у вагітних жінок із соматичною та гінекологічною патологією.
Як показав клінічно-статистичний аналіз, у вікових першородячих народжувалися діти із низькою масою тіла (менше 2500 г) у 4 рази частіше, ніж у вагітних жінок до 27 років, при цьому із збільшенням віку частота та важкість гіпотрофії наростала. У матерів, старших 27 років, кожен третій новонароджений оцінювався за шкалою Апгар 7 балів і менше, що є проявом гіпоксичного синдрому. Патологічний перебіг раннього періоду адаптації зустрічався у 2/3 новонароджених досліджуваної групи.
Вивчення структури перинатальної патології стверджує відомий у літературі “феномен віку батьків”, який полягає у тому, що чим старший вік батька або матері, тим більший ризик розвитку аномалії природжених вад розвитку у дітей. Отож, аномалія розвитку новонароджених< | 
