Библиотечный каталог авторефератов Украины

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ  ім.П.Л.ШУПИКА

ПИЛИПЕНКО ОЛЬГА МИКОЛАЇВНА

УДК 618:614.2

ПРОФІЛАКТИКА ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ

УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ

У ЖІНОК З БАКТЕРІАЛЬНИМ ВАГІНОЗОМ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Чайка Володимир Кирилович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

Член-кореспондент АМН України і Росії, доктор медичних наук, професор Тимошенко Леонід Васильович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Доктор медичних наук, професор Іванюта Сергій Орестович, Національний медичний університету ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 3.

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет  МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1.

Захист дисертації відбудеться “__11_”__квітня__ 2002 року о __12_ год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “__1_”_березня_2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

доцент        Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину є однією з найбільш актуальних в сучасному акушерстві [Гуртовой Б.Л., 1995; Тимошенко Л.В. та співавт., 1995; Сенчук А.Я., Квартальный А.А., 1998; Колочун Г.В., 1999; Yeji J.A. et al., 1996; Wilkinson C., McIiwaine G., 1998]. Це обумовлено постійно зростаючою частотою абдомінального розродження, яка складає в Україні близько 10,0 % [Степанківська Г.К., 1994], а також високим рівнем післяопераційних гнійно-запальних ускладнень — 12–35 % [Венцківський Б.М., 1996; Степанківська Г.К., 1996; Пилипенко О.Н., 2001;]. Серед основних причин такої ситуації виділяють ріст гінекологічної та соматичної захворюваності жінок репродуктивного віку, погіршення економічної та екологічної ситуації в країні, ріст захворювань, що передаються статевим шляхом та ін. [Чайка В.К., 1998; Адаскевич В.П., 1999; Тареева Т.Г., 1999].

       В наш час серед різних факторів інфекційного ризику в акушерстві все більше значення відводять порушенню мікро­біоценозу статевих шляхів, одним з основних варіантів якого є бактеріальний вагіноз (БВ) [Анкирская А.С., 1995; Берлев И.В., Молчанов О.Л., 1998; Адаскевич В.П., 1999; Кира Е.Ф. и соавт., 1999; Трушкіна С.С., 1999]. Частота виявлення БВ серед вагітних груп високого ризику складає 30–37 %, а серед жінок репродуктивного віку з запальними захворюваннями органів малого тазу досягає 45–64 % [Герасимович Г.И. и соавт., 1998; Светашов О.М. и соавт., 1998; Яковлева Е.Б. та співавт., 1998; Gjerdingen D. et al., 2000]. БВ визначають як загальний інфекційний незапальний синдром, пов’язаний з дизбіозом піхвового біотопу; характеризується дуже високою концентрацією облігатних та факультативних анаеробних умовно патогенних мікроорганізмів та різким зниженням або відсутністю моноклональних бактерій у  виділеннях з пїхви [Анкирская А.С., 1995; Кира Е.Ф., 1995; Кубанова А.А. и соавт., 1996; Татарчук Т.Ф. та співавт., 1996; Hay P.E. et al., 1992].

       Незважаючи на значне число наукових публікацій з проблем післяопераційних гнійно-запальних ускладнень та БВ, роботи, присвячені зниженню інфекційної захворюваності жінок з БВ, розроджених абдомінальним шляхом, практично, відсутні, хоча їх необхідність не викликає сумніву.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР НДІ медичних проблем сім’ї і є фрагментом комплексної теми “Безпечне материнство — від зачаття до народження” МОЗ (№ держ. реєстрації 0197V002121, шифр теми МК 97.06.17). Автор є виконавцем теми. Особисто виконано фрагменти цієї теми, завдяки використанню комплексу досліджень розроблені заходи щодо профілактики гнійно-запальних ускладнень у жінок з бактеріальним вагінозом після кесарева розтину.

Мета і задачі дослідження.

Метою дослідження стало зниження частоти гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину у жінок з бактеріальним вагінозом, вивчення клініко-мікро­біологічних та імунологічних особливостей, а також розробка та впровадження комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі задачі:

1. Вивчити стан мікробіоценозу піхви у жінок з бактеріальним вагінозом під час вагітності та після абдомінального розродження.
2. З’ясувати основні особливості системного та місцевого імунітету у жінок з бактеріальним вагінозом в динаміці гестаційного періоду та після кесарева розтину.
3. Встановити взаємозв’язок між клінічними, мікробіологічними та імунологічними показниками у жінок з бактеріальним вагінозом, розроджених абдомінальним шляхом.
4. Розробити, науково обгрунтувати та впровадити в практику комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямований на зниження частоти гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину у жінок з бактеріальним вагінозом.

Об’єкт дослідження — вагітні, роділі та породілі з бактеріальним вагінозом, розроджені шляхом операції кесарева розтину.

Предмет дослідження — мікробіологічний та імунологічний статус жінок з бактеріальним вагінозом під час вагітності і після кесарева розтину.

Методи дослідження — клінічні, мікробіологічні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлений взаємозв’язок між клінічними, мікро­біологічними і імунологічними показниками у жінок з бактеріальним вагінозом під час вагітності та після абдоміналь­ного розродження. Це дозволило розширити дані про патогенез гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину, а також науково обгрунтувати необхідність розробки та впровадження нового комплексу лікувально-профілактичних заходів.

Показана роль короткого курсу антибіотикопрофілактики та методики абдомінального розродження по Stark в зниженні післяопераційної захворюваності у жінок з бактеріальним вагінозом, розроджених шляхом операції кесарева розтину.

Практичне значення одержаних результатів. Показана частота і ступінь вираженості гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину у жінок з бактеріальним вагінозом. Доведена роль порушень мікробіоценозу піхви та місцевого імунітету у розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень. Запропоновані методи контролю за перебігом післяопераційного періоду у жінок з бактеріальним вагінозом, розроджених абдомінальним шляхом.

Розроблені і впроваджені в практичну охорону здоров’я м. Донецька та Донецької області практичні рекомендації щодо зниження післяопераційної захворюваності у жінок з бактеріаль­ним вагінозом на підставі системного та місцевого використання комплексних біологічних препаратів, короткого курсу антибіотико­профілактики та виконування кесарева розтину по Stark.

Особистий внесок здобувача. Проведення всіх досліджень виконано за період з 1998 по 2001 р.р. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 130 жінок, 100 з яких були з бактеріальним вагінозом та розродженї шляхом операції кесарева розтину. Самостійно проведено забір і підготовка біологічного матеріалу.

Автором розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти гнійно-запальних ускладнень після абдо­мінального розродження жінок з бактеріальним вагінозом.

Статистична обробка отриманих результатів виконана безпосередньо автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки дисертаційної роботи було викладено та обговорено на ХІ з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001); на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Донецької області (Донецьк, 2001) та на засіданні ради НДІ медичних проблем сім’ї “Акушерство та гінекологія” Донецького державного медичного університету МОЗ України (Донецьк, 2001).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опублікова­но 9 наукових робіт, 7 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 111 вітчизняних та російськомовних, а також 83 зарубіжних джерела. Робота ілюстрована 41 таблицею та 8 рисунками, які займають 20 повних сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Методологія, об’єкт та методи дослідження. У відповідності з метою та задачами наукового дослідження було проведено комплексне клініко-лабораторне та функціональне обстеження 100 вагітних жінок з бактеріальним вагінозом у віці від 18 до 35 років, розроджених шляхом операції кесарева розтину, які були розподілені на дві групи: І група — 50 жінок з БВ, які розроджені абдомінальним шляхом та одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; ІІ група — 50 жінок з БВ, які розроджені шляхом операції кесарева розтину за методикою “Stark” та одержували запропоновану нами лікувально-профілактичну схему. Контрольну групу склали 30 акушерсько та соматично здорових першородящих того ж віку, розроджених через природні пологові шляхи.

       Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводи­лись згідно з існуючими рекомендаціями та включали такі моменти: починаючи з II триместру застосування еритроміцину по 0,5 г перорально 4 рази на добу впродовж 5 днів на курс; спринцювання розчином фурациліну (1 : 5000)  двічі на добу в кількості 200 мл через душ-спринцівку впродовж 10 днів; після спринцювання інтравагінально вводився стерильний тампон, змочений розчином біфідум-бактерину (1 чайна ложка кип’яченої води кімнатної температури на 1 дозу препарату) на 2 години двічі на добу, впродовж 10 днів; антибактеріальна терапія протягом 5 днів післяопераційного періоду.

Запропонована нами лікувально-профілактична методика складалася з таких особливостей:

• починаючи з II триместру одночасне використання вагітними інтравагінально препарату аромамасла “Інтима” по 5 крапель на стерильний ватний тампон на 2 години двічі на добу впродовж 10 днів та застосування препарату “Біовіт” по 50 г на добу впродовж 14 днів;
• під час операції кесарів розтин використання короткого курсу антибіотикопрофілактики: введення внутрішньовенно 2 г цефазоліну одразу після перетискання пуповини, а потім по 2 г на добу протягом 2 днів;
• виконання кесарева розтину по методиці Stark [Зелинский А.А. и соавт., 1999; Stark M., 1995];
• кількість та терміни проведення відповідних курсів лікувально-профілактичних заходів визначались мікро­біологічним, імунологічним та клінічним статусом.

Лікувально-профілактичні заходи розпочинались одночасно з діагностикою БВ.

Для оцінки клінічних результатів була розроблена спеціальна карта, до якої заносили основні особливості преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду.

Відбір проб для мікробіологічного дослідження здійснювали з використанням правил асептики та антисептики. Матеріалом для мікробіологічних досліджень стали: вміст піхви, піхвові змиви, мазки та зшкрібки зі слизової оболонки піхви, з цервікального каналу та уретри; мазки-відбитки зі стінок піхви, присінка піхви та малих статевих губ. Мікроскопічна діагностика вірусної інфекції (вірус простого герпеса І та ІІ типу; цитомегаловірус) передбачала дослідження матеріалу, пофарбованого люмінісцируючими імуноглобулінами методом прямої імунофлюоресценції. З метою діагностики гонорейної, трихомонадної, хламідійної, мікоплазменної та уреаплазменної інфекції виконували культуральні дослідження. Кількісний та якісний склад аеробів та анаеробів визначали за загальноприйнятою методикою. Тип біоценозу піхви оцінювали за класифікацією Є.Ф.Кіри [Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., 1998].

Для оцінки стану системного імунітету вивчали субпопуляції В-лімфоцитів (CD20+ ; CD23+) та Т-лімфоцитів (CD3+; CD4+; CD8+ та CD16+). В основі даного методу лежить виявлення поверхневих антигенів (маркерів), присутніх на поверхні лімфоцитів, вказаних субпопуляцій.

Вміст лізоциму у сироватці крові та в піхвових виділеннях проводили за загальноприйнятою методикою [Иегер Л., 1990]. Вивчення вмісту імуноглобулінів А, М та G у піхвових виділеннях проводили за допомогою комерційних наборів фірми “АВВОТТ” за допомогою імуноферментного аналізу [Иегер Л., 1990].

Ехографічні дослідження під час вагітності та в післяпологовому періоді проводили апаратами “Aloka SSD–120” фірми “Toshiba” (Японія) та “Sonoscope–20” фірми “Kranzbühler” (Нїмеччина) за допомогою трансабдомінального сканування датчиками по 5,0 та 3,5 МгГц за методом M.Hamori et al. (1988) [Маркін Л.Б. та співавт., 1993; Маркін Л.Б., Кузнєцова М.І., 2001].

Кардіотокографічні дослідження проводились за загальноприйнятою методикою [Серов В.Н. та співавт., 1997] на фетальному моніторі фірми “Kranzbuhler – Feta Safe 6” (Нїмеччина).

Математичні методи дослідження проводились згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1997).

Результати досліджень та їх обговорення. При аналізі основних особливостей клінічної характеристики обстежених жінок нами встановлено, що основний соціальний прошарок серед обстежених жінок склали службовці (контрольна — 36,7 %; І група — 48,0 % і ІІ група — 46,0 %) та учні (26,7 %; 22,0 %; 20,0 % відповідно).

       Дані вітчизняної та зарубіжної літератури [Пестрикова Т.Ю., 1994; Венцківський Б.М., 1996; Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., 1998; Пилипенко О.Н., 2001; Gant N.F., Cunningam F.G., 1993; Temmerman M., 1994; Cunningam F.G., 1997] свідчать про важливу роль репродуктивного анамнезу в оцінці основних факторів ризику можливих акушерських ускладнень. Одержані нами результати дозволяють відмітити, що в контрольній групі першовагітні склали 73,3 %. В 20,0 % спостережень у них мали місце поодинокі артифіційні аборти і лише в 6,7 % — ранні мимовільні аборти. Порівняно з цим, у жінок двох основних груп відмічено високий рівень артифіційних абортів (І група — 56,0 % та ІІ група — 60,0 %), а число першовагітних було набагато нижчим, ніж в контрольній (І група — 20,0 % та ІІ група — 18,0 % відповідно). Серед решти аспектів репродуктивного анамнезу слід виділити суттєву питому вагу мимовільних ранніх абортів (І група — 20,0 % та ІІ група —18,0 %); передчасних пологів (І група — 6,0 % та ІІ група — 8,0 %), а також кесаревих розтинів (І група — 28,0 % та ІІ група — 26,0 % відповідно).

       У відповідності з тим положенням, що у всіх жінок двох основних груп дана вагітністіь протікала на тлі БВ і вони були розроджені шляхом операції кесарева розтину, суттєвий інтерес представляють дані про вихідну генітальну та соматичну захворюваність, яку традиційно відносять до факторів високого інфекційного ризику [Степанковская Г.К., Сольский С.Я., 1990; Пестрикова Т.Ю., 1994; Степанківська Г.К., 1996; Струк В.Ф., 2001]. Згідно з одержаними нами результатами, у пацієнток двох основних груп відмічено високий рівень патологічних змін шийки матки (І група — 56,0 % та ІІ група — 58,0 %), запальних процесів статевих органів (І група — 42,0 % та ІІ група — 40,0 %), порушення менструального циклу (І група — 24,0 % та ІІ група — 26,0 %). Особливо хотілось би виділити той факт, що бактерільний вагіноз до даної вагітності мав місце в кожному третьому випадку (І група — 30,0 % та ІІ група — 32,0 %), а операційних втручань з приводу гінекологічної патології виконано в І групі — 8,0 %, в ІІ групі — 10,0 %. Основними варіантами вихідної екстрагенітальної патології були серцево-судинні захворювання (І група — 28,0 % та ІІ група — 26,0 %); ендокринна патологія (І група — 20,0 % та ІІ група — 18,0 %); захворювання шлунково-кишкового тракту (І група — 20,0 % та ІІ група — 18,0 %) та захворювання нирок (І група — 14,0 % та ІІ група — 16,0 %).

       Резюмуючи основні особливості преморбідного фону жінок з БВ під час даної вагітності необхідно відмітити у них високу частоту обтяженого акушерського анамнезу (значний рівень артифіційних абортів та кесаревих розтинів), а також вихідної генітальної та соматичної захворюваності. Поряд з цим, суттєвих відмінностей між І та ІІ групами щодо основних клінічних параметрів не встановлено, що вказує на дотримання принципу рандомізації при підборі хворих.

       Як свідчать дані сучасної літератури [Маркін Л.Б., 1993; Чабашвілі А.Ф. та співавт., 1997; Паращук Ю.С., Покришко С.В., 1998; Степанківська Г.К., Луб’яна С.С., 2001] наявність БВ під час вагітності приводить до підвищеного ризику розвитку інтра­амніального інфікування. Одержані нами результати дозволяють відмітити більш високий рівень у жінок І групи фетоплацентарної недостатності (контрольна — 16,7 % та І група — 36,0 %) та пізніх гестозів (контрольна — 10,0 % та І група — 22,0 %). На нашу думку, ці дані дозволяють погодитись з думкою ряду авторів [Мельникова В.Ф., Аксенов О.А., 1993; Евсюкова И.И., 1997; Altschuler G., 1996] про суттєву роль інфекційного агенту в генезі порушень в системі мати–плацента–плід.

       Як було вже відмічено вище, всі жінки контрольної групи були розроджені через природні пологові шляхи, а вагітні з БВ — шляхом операції кесарева розтину, проведеної в плановому порядку. В цьому аспекті певний інтерес представляють дані про структуру показань до оперативного розродження. Так, частіше інших зустрічались два основних показання: рубець на матці (30,0 %) та фетоплацентарна недостатність (24,0 %). Причому, в останньому випадку, мала місце хронічна гіпоксія плода на фоні обтяженого акушерського або репродуктивного анамнезу. Крім того, в решті спостережень було відмічено тазове передлежання крупного плода (14,0 %); екстрагенітальна патологія: міопія тяжкого ступеня (12,0 %); тривала неплідність в анамнезі (12,0 %) та перинатальні втрати при попередніх пологах (8,0 %). Така структура свідчить про переважання показань з боку плода, які на сьогоднішній день за даними ряду авторів [Пестрикова Т.Ю., 1994; Серов В.Н. и соавт., 1997; Кулаков В.И. и соавт., 1998; Чернуха Е.А., 1999] явно переважають над материнськими.

       Серед основних особливостей оцінки стану новонароджених можна відмітити, що 12,0 % дітей від матерів з БВ діти народились в стані середньої та тяжкої асфіксії, а перинатальні втрати склали 20,0‰ (один випадок летальності на 5 добу на фоні тяжкої гіпотрофії 1950 г та інтраамніального інфікування — вроджений менінгоенцефаліт). Із значних аспектів захворюваності новонароджених слід вказати на значну питому вагу постгіпоксичної енцефалопатії (20,0 %) та реалізації внутрішньоутробного інфікування (6,0 %). Одержані результати дозволяють погодитись з думкою вчених [Мельникова В.Ф., Аксенов О.А., 1993; Чабашвілі А.Ф. та співавт., 1997; Берлев И.В., Молчанов О.Л., 1998; Малышева З.В. и соавт., 1998] про підвищений ризик перинатальної патології у жінок з порушеннями мікробіоценозу піхви.

       Враховуючи основну спрямованість проведеної наукової роботи особливий інтерес представляють дані про клінічний перебіг післяопераційного періоду, що особливо обговорюється у сучасній літературі [Венцківський Б.М. та співавт., 1995; Гуртовой Б.Л., 1995; Иванян А.Н. и соавт., 1995; Баев О.Р., Стрижаков А.Н., 1997; Чайка В.К., 1998]. Так, частота раневої інфекції у жінок з БВ склала 10,0 %, причому у всіх цих спостереженнях мало місце нагноєння швів на передній черевній стінці з частковим (6,0 %) або повним (4,0 %) їх розходженням. Ендометрит після кесарева розтину спостерігався у 10,0 % пацієнток. Середній час діагностування даного ускладнення склав 3,1±0,3 доби, при цьому були використані клініко-лабораторні та ехографічні методи дослідження. Дуже показовим є той факт, що рівень порушень інволюції матки серед жінок І груп склав 14,0 %, при цьому лохіометра відмічена в 6,0 % випадків, а в 8,0 % — стійка субінволюція матки.

       Отже, як свідчать результати проведених клінічних досліджень, жінки з БВ, розроджені абдомінальним шляхом, складають групу високого ризику щодо розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень. Незважаючи на використання загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів, їх ефективність залишається недостатньо високою, що, на нашу думку, вказує на необхідність поглибленого вивчення мікробіологічних та імунологічних аспектів виникнення БВ у вагітних жінок та розробки нових методів профілактики післяпологовихї гнійно-запальних ускладнень

       Як свідчать дані вітчизняної та зарубіжної літератури [Мельникова В.Ф., Аксенов О.А., 1993; Паращук Ю.С., Покришко С.В., 1998; Никонов А.П., Асцатурова О.Р., 1999; Нагорная В.Ф. и соавт., 2001; Benirschke K., Kaufmann P., 1995; Altschuler G., 1996] зміна складу та кількості мікрофлори можуть призводити до проникнення мікроорганізмів (інтраплацентарно та гематогенно) в амніотичну рідину, викликаючи амніоніти та хоріонамніоніти, сприяти розвитку вагініту, ендоцервіциту та призводити до порушень в системі мати-плацента-плід. У післяпологовому періоді вагінальний дисбіоз може стати джерелом серйозних ускладнень у породіль — ендометріту, метроендометриту та ін. [Никонов А.П., 1993; Миров И.М., 1997, Нагорная В.Ф. и соавт., 2001, Schmitt C., et al., 1992, Soper D.E., 1993; Suonio S., Huttunen M., 1994]. Крім того, мікрофлора шийки матки та піхви є джерелом обсемінення новонародженого, яке відбувається при проходженні його по пологовим шляхам, що ще раз підтверджує необхідність вивчення мікробіоценозу піхви під час гестаційного періоду.

       Згідно з одержаними нами результатами, при вивченні мікрофлори піхви у 30 жінок контрольної групи всього було виділено 524 штами мікроорганізмів: аероби склали 208 штамів (39,7 %), а неклостридіальні анаероби: 316 штамів (60,3 %). Важливо відмітити, що у 19 вагітних (63,3 %) висівали анаеробно-аеробні асоціації мікроорганізмів. Монокультури облігатних анаеробів виявлені у 12 (40,0 %) жінок, а аеробів — тільки у 3 (10,0 %) пацієнток. Співвідношення середніх кількостей анаеробів до аеробів впродовж всієї вагітності та в післяпологовому періоді склало 1,5:1,0. При цьому, в І триместрі воно відповідало 1,5:1,0; в ІІ —1,8:1,0; в ІІІ — 2,3:1,0, а після пологів — 1,1:1,0 відповідно.

       Вивчення якісного (ідентифікованого до пологів) та кількісного складу мікрофлори піхви у 50 жінок І групи, у яких на підставі клінічних симптомів та бактеріологічних даних встановлений діагноз БВ, показало наявність всього 850 штамів мікроорганізмів. З них аероби склали 361 штам (42,5 %), а неклостридіальні анаероби 489 штамів (57,5 %). Необхідно відмітити, що у 42 (84,0 %) пацієнток виявлені анаеробно-аеробні асоціації мікроорганізмів. Монокультури облігатних анаеробів відмічені лише у 10 (20,0 %) жінок, в той час як аеробні не виявлені у жодної пацієнтки. Співвідношення анаеробів до аеробів за всю вагітність і після пологів склало, в середньому - 1,8:1,0. При порівнянні співвідношення кількості анаеробів до аеробів по триместрам встановлено, що в І триместрі воно склало 1,8:1,0; в ІІ —1,9:1,0; в ІІІ — 2,6:1,0, а після кесарева розтину — 1,3:1,0 відповідно.

       На підставі порівняльного аналізу якісного та кількісного складу мікрофлори піхви у жінок контрольної групи встановлено, що в період гестації достовірно знижується кількість як аеробних грампозитивних паличок — коринебактерій, коків — стафілококів, стрептококів, ентерококів та грамнегативних паличок — ентеробактерій, так і анаеробних грампозитивних паличок — пропіонібактерій, коків- пептострептококів та грамнегативних паличок — бактероїдів. Крім того, достовірно знижується абсолютне значення КУО цих мікроорганізмів в 1 мл вмісту піхви. І навпаки, кількість та чисельність лактобактерій та біфідобактерій достовірно збільшується. Поряд з цим, вже в перші дні після фізіологічних пологів в складі піхвової мікрофлори відбуваються значні зміни. Збільшується як кількість, так і чисельність перерахованих вище груп мікроорганізмів, а кількість та чисельність лакто- і біфідобактерій — відповідно знижується.

       У жінок з БВ найчастіше і в самих великих кількостях висівали асоціації анаеробних мікроорганізмів (бактероїди та пептострептококи) при значно знижених середніх кількостях лакто- і біфідобактерій.

       Отже, ризик розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у жінок з БВ пов’язаний з суттєвими змінами мікробіоценозу піхви в період гестації і в першу добу після розродження. Поряд з цим, на нашу думку, суттєвий інтерес представляють дані про зміни системного та місцевого імунітету, взаємозв’язок яких з бактеріологічними результатами широко дискутується у вітчизняній літературі [Кира Е.Ф., 1997; Кулинич С.И., Трусов Ю.В., 1998; Линева О.И., Понедельникова О.В., 1998; Пасман Н.М. и соавт. 1998].

       В результаті проведених досліджень показано, що найбільш виражені зміни системного імунітету відмічені починаючи з ІІ триместру та закінчуючи післяопераційним періодом. Вони полягали у достовірному зниженні загальної кількості Т-лімфоцитів на 11,85±1,6% (p<0,05); В-лімфоцитів на 4,45±0,2% (p<0,05) та змісту лізоциму на 3,55±0,2 мкг/л (p<0,05) на фоні одночасного збільшення числа Т-супресорів на 26,3±0,4% (p<0,05) та активованих В-лімфоцитів на 9,0±0,2% (p<0,05). Ці зміни, на нашу думку, обумовлені рядом несприятливих моментів преморбідного фону (високий рівень генітальної і соматичної захворюваності); акушерського анамнезу (значна частота рубця на матці), а також гестаційним ускладненням в даній групі (анемія вагітних та пізні гестози).

       З боку показників місцевого імунітету, в ІІ триместрі встановлено достовірне зменшення змісту у піхвових виділеннях лізоциму на 0,9±0,1 мкг/л (p<0,05) та Ig A на 6,1±0,4 мг/% (p<0,05), а в ІІІ триместрі  додатковим зменшенням і Ig M на 6,0±0,2 мг/% (p<0,05). Ці порушення, на нашу думку, повністю пов’язані зі змінами мікробіоценозу піхви у жінок з БВ.

       В післяопераційному періоді системна імуносупресія носила більш виражений характер: зменшення Iq G на 31,2±1,3% (p<0,01), що може бути пов’язано з негативним впливом на імунний статус операційної травми, загальної анестезії та суттєвої крововтрати при абдомінальному розродженні. Зміни місцевого імунітету також були значними (p<0,01) у жінок з БВ.

Зіставляючи результати бактеріологічних та імунологічних досліджень з високим рівнем післяопераційних гнійно-запальних ускладнень слід вказати на необхідність зміни тактики лікувально-профілактичних заходів підчас гестаційного періоду у жінок з БВ.

Кількість використовуваних лікувально-профілактичних курсів склала в І групі 3,2±0,3 на одну жінку, а в ІІ — 3,1±0,2, причому алергічних реакцій та індивідуальної нестерпності препаратів “Біовіт” та “Інтима” у жінок ІІ групи не відмічено.

Як було вже відмічено вище, серед відмінних особливостей проведених лікувально-профілактичних заходів у жінок ІІ групи дві приходиться безпосередньо на саму операцію кесарева розтину. По-перше — це використання короткого курсу (3 дні) антибиотиків цефалоспоринового ряду, а по-друге — методика виконання самого абдомінального розродження по Stark. На відміну від цього, в І групі були використані традиційні варіанти антибіотикопрофілактики (5 днів) та кесарів розтин по Гусакову. Завдяки застосуванню нової техніки операції вдалося достовірно знизити її тривалість (з 57,4±21,4 хвил. в І групі до 34,3±2,4 хвил. в ІІ групі; p<0,01), а також операційну крововтрату (з 643,4±21,4 мл в І групі до 472,5±17,3 мл в ІІ; p<0,05). На нашу думку, ці дві достовірні відмінності суттєво вплинули на перебіг післяопераційного періоду у жінок з високим ступенем інфекційного ризику.

Аналізуючи безпосередньо стан новонароджених у жінок з БВ, слід вказати на відсутність перинатальних втрат в ІІ групі, а також на зменшення частоти середньо-тяжких форм асфіксії новонароджених (І група — 12,0 % та ІІ група — 6,0 %). На наш погляд, це можна пов’язати зі зниженням рівня порушень в системі мати-плацента-плід у вагітних з БВ, проведених за запропонованою нами методикою. Серед основних аспектів постгіпоксичної захворюваності можна виділити два основних: зменшення частоти постгіпоксичної енцефалопатії (з 20,0 % в І групі до 10,0 % в ІІ), а також реалізації внутрішньоутробного інфікування (з 6,0 % в І групі до 2,0 % в ІІ групі). Ці дані є підтвердженням позитивного впливу запропонованої методики на частоту перинатальної патології у жінок з БВ.

Безумовно, основним підтвердженням клінічної ефективності комплексного підходу до зниження післяопераційної захворюваності є зменшення рівня раневої інфекції (з 10,0 % до 4,0 %); ендометриту (з 10,0 % до 2,0 %) та порушень контрактильної активності матки у вигляді її субінволюції та лохіометри (з 14,0 % до 6,0 %). У свою чергу, це сприяло зниженню післяопераційного перебування в стаціонарі з 10,8±1,0 до 7,1±0,5 доби (p<0,01), що свідчить про економічну ефективність запропонованої лікувально-профілактичної методики.

Підтвердженням основних клінічних результатів є одержання мікробіологічних та імунологічних даних в динаміці вагітності та післяопераційного періоду.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, порушення мікробіоценозу піхви у жінок з БВ суттєво підвищує ризик розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень. Використання комплексного підходу до вирішення даної задачі дозволяє суттєво знизити післяопераційну захворюваність та перебування хворих в стаціонарі.

ВИСНОВКИ

1. Порушення мікробіоценозу піхви у жінок з бактеріальним вагінозом характеризується характеризується високим обсеміненням родових шляхів під час вагітності 17,0 штамів на одну пацієнтку, з яких аероби складають 42,5 %, а неклостридіальні анаероби 57,5 %. У 84,0 % жінок виявляється анаеробно-аеробні асоціації, у 20,0 % — монокультури облігатних анаеробів.
2. У жінок з бактеріальним вагінозом співвідношення анаеробів до аеробів за всю вагітність складає 1,8 : 1,0; в І триместрі — 1,8 : 1,0; в ІІ — 1,9 : 1,0; в ІІІ — 2,6 : 1,0; а після кесарева розтину — 1,3 : 1,0 відповідно при одночасному зниженні середнього числа лакто- і біфідобактерій.
3. Для вагітних з бактеріальним вагінозом серед показників системного імунітету з II триместру характерно зниження загальної кількості Т-лімфоцитів на 11,85±1,6 %; В-лімфоцитів на 4,45±0,2 % і лізоциму на 3,55±0,2 мкг/л. Після операції кесарів розтин імуносупресія більш висловлена за рахунок зниження Т-лімфоцитів на 22,3±2,0 %; В-лімфоцитів на 4,8±0,1 % і лізоциму на 5,4±0,3 мкг/л при одночасному збільшенні Т-супресорів на 26,3±0,4 % і активних В-лімфоци­тів на 9,0±0,2 % у порівнянні з контрольною групою.
4. Зміни місцевого імунітету у вагітних з бактеріальним вагінозом характеризуються достовірним зниженням з II триместру лізоциму на 0,9±0,1 мкг/л та Ig A на 6,1±0,4 мг/%, а в III — додатковим зменшенням Ig M на 6,0±0,2 мг/%, а для породіль після кесарева розтину — також зменшенням Ig G на 31,2±1,3 мг/%.
5. Профілактика гнійно-запальних ускладнень кесарева розтину у жінок з бактеріальним вагінозом складається з таких моментів:

• починаючи з II триместру одночасне використання вагітними інтравагінально препарату аромамасла “Інтима” по 5 крапель на ватний тампон на 2 години двічі на добу впродовж 10 днів та застосування препарату “Біовіт” по 50 г на добу впродовж 14 днів;
• під час операції кесарів розтин використання короткого курсу антибіотикопрофілактики: введення внутрішньовенно 2 г цефазоліну безпосередньо після перетискання пуповини, а потім по 2 г на добу протягом 2 днів;
• виконання кесарева розтину по методиці Stark;
• кількість та терміни проведення відповідних курсів лікувально-профілактичних заходів визначаються мікробіологічним, імуно­логічним та клінічним статусом.

6. Після використання запропонованого комплексу лікувально-профілактичних заходів в II і III триместрах в після­операційному періоді відзначено достовірне збільшення кількості лактобацил і біфідобактерій на 29,7±4,0 % і 16,0±0,8 % відповідно, зниження рівня пептострептококів на 34,2±2,6 %, бактероїдів на 45,6±3,0 % та пропіонбактерій на 10,8±1,1 %; при одночасному покращенні системного імунітету.
7. Застосування комплексу лікувально-профілактичних заходів щодо зниження гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину у жінок з бактеріальним вагінозом дозволило знизити частоту раневої інфекції в 2,5 рази (з 10 % до 4 %); ендометриту — в 5 разів (з 10 % до 2 %); порушення інволюції матки в 2,3 рази (з 14 % до 6 %), а також післяопераційне перебування в стаціонарі на 3,7 діб(з 10,8±1,0 до 7,1±0,5).
8. Запропонований нами лікувально-профілактичний комплекс є економічно вигідним, простим у виконанні та загально­доступним, що дозволяє широко рекомендувати його в практичному акушерстві.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пилипенко О.М. Наш досвід профілактики гнійно-запальних захворювань після операції кесарів розтин у жінок з бактеріальним вагінозом // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2001. — № 5. — С. 112–115.
2. Пилипенко О.Н. Значение лизоцима вагинального секрета при бактериальном вагинозе // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2001. — Т. 6, № 3. — С. 45–47.
3. Пилипенко О.Н. Бактериальный вагиноз — фактор риска развития гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2001. — Т. 6, № 2 (спец. випуск). — С. 50.
4. Чайка В.К., Пилипенко О.Н., Яковлева Э.Б., Гриценко Л.З. Лечение бактериального вагиноза у беременных препаратом гидрофильное масло “Интима” // Медико-соціальні проблеми сім’ї. — 2000. — Т. 5, № 1. — С. 104–106.
5. Яковлева Э.Б., Демина Т.Н., Пилипенко О.Н Бактериальный вагиноз в современном акушерстве и гинекологии // Медико-социальные проблемы семьи. — 1998. — Т. 3, № 2. — С. 69–79 (Зробила літературний пошук, прийняла участь у дискусії, підготувала до друку).
6. Пилипенко О.М. Актуальні питання профілактики гнійно-запальних захворювань після кесарева розтину при бактеріальному вагінозі // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім.П.Л.Шупика. — Вип. 10. — кн. 1. — К., 2001. — С. 627–632 (Виконала самостійно).
7. Пилипенко О.М. Лікування бактеріального вагінозу у вагітних // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім.П.Л.Шупика. — Вип. 10. — кн. 3. — К., 2001. — С. 799–804 (Виконала самостійно).
8. Пилипенко О.Н. Бактериальный вагиноз и акушерская патология // Тез. доп. з їзда акушерів-гінекологів України. — К., 2001. — С. 500–501.
9. Яковлева Э.Б., Каверина В.А., Антонова О.Л., Пилипенко О.Н. Бактериальный вагиноз // Инфектология в акушерстве и гинекологии. — Донецк, 1999. — С. 27–34.

АНОТАЦІЯ

Пилипенко О.М.

Профілактика гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину у жінок з бактеріальним вагінозом.

Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук.

Спеціальність 14.01.01 — акушерство та гінекологія

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Київ, 2002.

Вивчені особливості клінічного перебігу вагітності та пологів у жінок з бактеріальним вагінозом на підставі клініко-лабораторних, мікробіологічних та функціональних методів дослідження. Показана роль порушень мікробіоценозу піхви та місцевого імунітету в розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень у жінок цієї групи. Запропоновані методи контролю за клінічним перебігом післяопераційного періоду у жінок з бактеріальним вагінозом. Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження частоти гнійно-запальних ускладнень після кесарева розтину на підставі системного та місцевого використання комплексних біологічних препаратів, короткого курсу антибіотикопрофілактики та методики операції по “Stark”.

Ключові слова: бактеріальний вагіноз, кесарів розтин, гнійно-запальні ускладнення, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Пилипенко О.Н.

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения у женщин с бактериальным вагинозом.

Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины,

Киев, 2002.

Научная новизна проведенных исследований заключается в том, что впервые установлена взаимосвязь между клиническими, микробиологическими и иммунологическими показателями у женщин с бактериальным вагинозом во время беременности и после абдоминального родоразрешения. Это позволило расширить имеющиеся данные о патогенезе гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения, а также научно обосновать необходимость разработки нового комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Кроме того, показана роль короткого курса антибиотикопрофилактики и методики абдоминального родоразрешения по “Stark” в снижении послеоперационной заболеваемости у женщин с бактериальным вагинозом, родоразрешенных путем операции кесарева сечения.

Доказана роль нарушений микробиоценоза влагалища и местного иммунитета в развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Предложены методы контроля за течением послеоперационного периода у женщин с бактериальным вагинозом, родоразрешенных абдоминальным путем. Разработаны и внедрены практические рекомендации по снижению послеоперационной заболеваемости у женщин с бактериальным вагинозом на основе использования комплексных биологических препаратов, короткого курса антибиотикопрофилактики и методики операции по “Stark”.

Результаты проведенных исследования свидетельствуют, что нарушение микробиоценоза влагалища у женщин с бактериальным вагинозом характеризуется выделением во время беременности 17,0 штаммов на одну пациентку, из которых аэробы составляли 42,5 %, а неклостридиальные анаэробы 57,5 %. У 84,0 % женщин выявляются анаэробно-аэробные ассоциациации, у 20,0 % — монокультуры облигатных анаэробов. Качественный состав микрофлоры влагалища у женщин с бактериальным вагинозом характеризуется большим количеством ассоциаций анаэробных микроорганизмов: бактероидыов и пептострептококков при одновременном снижении среднего числа лакто- и бифидобактерий.

Изменения местного иммунитета у женщин с бактериальным вагинозом характеризуются достоверным снижением со ІІ триместра содержания лизоцима и Ig А; в ІІІ — уменьшением Ig М; а после кесарева сечения — снижение и Ig G.

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения у женщин с бактериальным вагинозом состоит из следующих моментов: интравагинальное использование препарата “Интима” в течение 10 дней; применение препарата “Биовит” по 50 г в сутки на протяжении 14 дней; использование короткого курса антибиотикопрофилактики путем введения 2 г цефазолина сразу после пережатия пуповины, а затем по 2 г в сутки в течение 2 дней; выполнение кесарева сечения по методике “Stark”. Количество и сроки проведения соответствующих курсов лечебно-профилактических мероприятий определяются микробиологическим, иммунологическим и клиническим статусом.

Применение комплексного подхода к снижению послеоперационной заболеваемости у женщин с бактериальным вагинозом, родоразрешенных абдоминальным путем позволяет снизить частоту раневой инфекции в 2,5 раза; эндометрита — в 5 раз; нарушений контрактильной способности матки — в 2,3 раза, а также послеоперационное пребывание в стационаре на 3,7 суток.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, кесарево сечение, гнойно-воспалительные осложнения, профилактика.

ANNOTATION

Pilipenko O.N.

Prophylaxis of Purulent Inflammatory Complications in Women with Bacterial Vaginosis after the Operation of Cesarean Section.

Manuscript. The thesis for submitting an academic degree of candidate of medical science.

Kiev Medical Academy for Post-graduating Education named after P.L.Shupic MPH Ukraine,

Kiev, 2002.

On the basis of clinical laboratory, microbiological and functional investigation methods the peculiarities of clinical course of pregnancy and delivery in women with bacterial vaginosis were studied.

The role of vagina microbiocenosis and local immunity disturbances in the development of post-operative purulent inflammatory complications in women of this group was proved. The methods of post-operative clinical course control in women with bacterial vaginosis are suggested. Practical recommendations for frequency decreasing of purulent inflammatory complications after the operation of cesarean section on the basis of system and local using of complex biological preparations, short course of antibiotic prophylaxis and operation technique “Stark” are worked out and applied.

Key words: bacterial vaginosis, cesarean section, purulent inflammatory complications, prophylaxis.