|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА
ПОЛТОРАК АНЖЕЛІКА ВІКТОРІВНА
УДК: 618.39-037-08-084
ПРОГНОЗУВАННЯ, УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ В ПЕРШОМУ ТРИМЕСТРІ
14.01.01 – акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття
наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця – 2001
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології № 1 Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор Мазорчук Борис Федорович, Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1.
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім.акад. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1;
доктор медичних наук, професор Франчук Анатолій Юхимович, Тернопільська державна медична академія ім. О.Я. Горбачевського МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології.
Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення патології вагітності та пологів, м. Київ.
Захист дисертації відбудеться 25.09.2001 року о 12 годині на засіданні вченої ради К05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).
Автореферат розісланий 19.08.2001 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент М.І. Покидько
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Однією з причин зниження приросту населення є невиношування вагітності. Актуальність цієї проблеми обумовлена, перш за все, високою частотою самовільного переривання вагітності (до 20% від числа бажаних вагітностей), високим рівнем перинатальної патології та смертності, несприятливим впливом викиднів на дітородну функцію жінки. В Україні спостерігається зниження народжуванності, зменшення коефіцієнту плідності жінок, зниження приросту населення. За останні 10 років збільшилась кількість самовільних викиднів у 4-6 разів. Упродовж року близько 50000 жінок не доношують вагітність. Все це і визначило невиношування вагітності як медико-соціальну проблему (Кулаков В.И., Сидельникова В.М., 1996; Шкиряк-Нижник З.А., 1996; Грищенко О.В., 1997; Венцківський Б.М., 1997; Богатирьова Р.В., 1999; Писарєва С.П., 2000).
Особливої уваги заслуговує переривання вагітності в першому триместрі (до 12 тижнів). Це обумовлено, по-перше, високою частотою випадків (до 50% від загального числа викиднів та передчасних пологів), по-друге, на перший триместр вагітності приходяться так звані "критичні періоди", коли ембріон та плід найбільш чутливі до дії різних несприятливих чинників зовнішнього та внутрішнього середовища (Бодяжина В.И., 1973; Сидельникова В.М., 1986; Ю.Виктор В.Х., Вуд Е.К., 1991). Внаслідок цього виникають вади розвитку та загибель ембріонів, що є основною причиною викиднів в ранні терміни, перинатальної та в подальшому дитячої захворюваності і смертності.
В останній час на фоні погіршення екологічної ситуації в Україні, збільшення кількості імунодефіцитних станів все більшу роль в генезі невиношування вагітності відіграють бактеріальні та вірусні інфекції (Кулаков В.И., Сидельникова В.М., 1996; Демидова Е.М., Анкирская А.С., 1996; Буткова О.І., 1997; Богатирьова Р.В., 1998; Вдовиченко Ю.П., 1999; Новікова Н.В., Стукалова О.М., 2000; Newton E.R., 1997; McGregor J.A., 2000).
Аналіз літератури по цій проблемі показав, що невиношування вагітності в першому триместрі поліетіологічне, при цьому окремі причини взаємопов'язані. Наприклад, активність урогенітальної інфекції залежить від стану місцевого імунітету, на який, в свою чергу, впливають зміни гормонального статусу організму, тому для вирішення проблеми невиношування вагітності в першому триместрі необхідно комплексне обстеження жінок з урахуванням можливих взаємозв'язків причин виникнення цієї патології. Саме з цих позицій ми виходили в своїй роботі при прогнозуванні з виявленням факторів ризику, удосконаленні системи профілактики та лікування невиношування вагітності в першому триместрі.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно наукової тематики кафедри акушерства та гінекології № 1 Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова "Клініко-математичні методи прогнозування, профілактики і лікування деяких видів акушерської і гінекологічної патології внаслідок впливу факторів зовнішнього середовища і виробництва" (шифр теми 616-099:616,621-08 К – 97, номер державної реєстрації 0196U004907).
Мета дослідження. Знизити репродуктивні втрати шляхом удосконалення лікування та профілактики самовільного переривання вагітності в першому триместрі з урахуванням власних досліджень.
У відповідності до мети поставлені задачі:
1. Вивчити частоту самовільного переривання вагітності в першому триместрі, її сезонні особливості та розробити прогноз патології;
2. Для прогнозування впливу основних клініко-анамнестичних та природних чинників самовільного переривання вагітності в першому триместрі провести ретроспективний аналіз медичних карток стаціонарних хворих з цією патологією;
3. Дослідити видовий склад та ступінь росту вагінальної мікрофлори у жінок з невиношуванням вагітності в першому триместрі;
4. Вивчити зміни стану специфічної та неспецифічної ланок місцевого цервікального імунітету у жінок з загрозою переривання вагітності в першому триместрі в залежності від "пейзажу" мікрофлори вагіни;
5. Визначити рівень та значення прогестерону та ?1-хоріонічного гонадотропіну при невиношуванні вагітності в першому триместрі у жінок з урогенітальною інфекцією;
6. Патогенетично обгрунтувати та удосконалити комплекс лікування та профілактики невиношування вагітності в першому триместрі шляхом санації вагіни сучасними препаратами, вивчити його ефективність.
Об'єкт дослідження: вагітні в першому триместрі вагітності.
Предмет дослідження: фактори ризику, мікрофлора вагіни, місцевий (цервікальний) імунітет, гормональне дослідження, прогнозування, лікування, профілактика невиношування вагітності в першому триместрі, статистична обробка.
Методи дослідження: клінічний, бактеріоскопічний, бактеріологічний, гістологічний, імунологічний – визначення рівнів показників місцевого (цервікального) імунітету, імуноферментний аналіз – визначення рівнів гормонів, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначений відсоток впливу основних клініко-анамнестичних чинників ризику невиношування вагітності в першому триместрі, що дозволяє прогнозувати виникнення патології.
Вперше встановлені сезонні закономірності виникнення самовільних викиднів в першому триместрі на території Поділля.
Встановлено, що урогенітальна інфекція має місце у 71,4±5,7% жінок з невиношуванням вагітності в першому триместрі і у 19,2±7,7% здорових вагітних (р<0,001), що підтверджує відношення інфекції до факторів ризику патології.
Вперше вивчені зміни стану місцевого (цервікального) імунітету при загрозі переривання вагітності в першому триместрі в залежності від "пейзажу" мікрофлори вагіни. Доведено, що у жінок з урогенітальною інфекцією складаються умови для висхідного шляху ураження вмісту порожнини матки за рахунок пригнічення специфічних та неспецифічних факторів місцевого протиінфекційного захисту.
Вперше дана комплексна оцінка значення урогенітальної інфекції, стану місцевого (цервікального) імунітету в поєднанні з гормональними порушеннями в патогенезі невиношування вагітності в першому триместрі.
Патогенетично обгрунтована та доведена необхідність включення санації вагіни сучасними препаратами в комплексне лікування загрози переривання вагітності в першому триместрі, що дозволяє підвищити його ефективність та профілактувати виникнення самовільного викидня за рахунок нормалізації мікробіоценозу вагіни та стану місцевого (цервікального) імунітету.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень розроблено прогнозування невиношування вагітності в першому триместрі з визначенням відсотку впливу кожного клініко-анамнестичного фактору, що дозволяє виявити жінок групи ризику цієї патології ще до вагітності, а також під час вагітності, віднести дану категорію до диспансерної групи та проводити профілактику даного ускладнення ще до його виникнення.
Удосконалена комплексна система лікування та профілактики невиношування вагітності в першому триместрі на фоні урогенітальної інфекції шляхом відновлення мікробіоценозу вагіни та стану місцевого (цервікального) імунітету та доведена її ефективність.
Результати дослідження використовуються в гінекологічних відділеннях пологового будинку № 1 м. Вінниці, Вінницької обласної лікарні ім. М.І.Пирогова, Вінницької районної лікарні, учбовому процесі на кафедрах акушерства та гінекології № 1 та 2 Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова.
Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійно проведеної роботи. Здобувач проаналізувала вітчизняну та зарубіжну літературу та патентну інформацію з проблеми невиношування вагітності. Самостійно провела аналіз медичних карток стаціонарних хворих, склала карту по вивченню клініко-анамнестичних чинників ризику невиношування вагітності, проводила обстеження та лікування жінок з загрозою переривання вагітності в першому триместрі. Самостійно описала методики дослідження, брала участь при виконанні клініко-математичних, імунологічних, гормональних досліджень. Дисертантом написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки, запропоновані практичні рекомендації, впровадження їх в практику, що відображено в опублікованих працях.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались: на міжнародному симпозіумі у м. Донецьку "Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии" (1998), міжнародній конференції "Актуальные проблемы курортологии и медицинской реабилитации" у м. Хмільнику (1999), міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених у м. Тернополі (1998), конференції молодих вчених Вінницького державного медичного університету (1998, 1999, 2000), на засіданні Вінницького обласного відділу Української Асоціації акушерів-гінекологів (2000), засіданні кафедри акушерства та гінекології №1 (1999, 2000).
Дисертаційна робота апробована на сумісному засіданні кафедр акушерства та гінекології № 1, хірургічних хвороб факультету післядипломної підготовки лікарів, біохімії, соціальної гігієни та охорони здоров'я, а також на засіданні апробаційної ради Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 робіт, в тому числі в фахових виданнях - 7, в матеріалах та тезах – 5.
Структура та об'єм дисертації. Дисертаційна робота викладена на 128 сторінках машинопису і містить вступ, огляд літератури, 4 розділи власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел, який нараховує 227 джерел, з яких 73 зарубіжних, додаток. Робота ілюстрована 26 таблицями, 8 рисунками та 3 діаграмами.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети та задач дослідження проводилось у двох напрямках. Перший напрямок досліджень включав вивчення частоти невиношування вагітності в першому триместрі, прогноз патології на наступні роки, визначення клінічних та природних чинників ризику, прогнозування патології. Другий напрямок досліджень проводився для визначення ролі урогенітальної інфекції, стану місцевого (цервікального) імунітету та гормонального статусу організму в патогенезі невиношування вагітності в першому триместрі, а також для оцінки ефективності запропонованого методу лікування.
Для визначення частоти невиношування вагітності в першому триместрі, впливу клініко-анамнестичних та природних чинників, прогнозування виникнення даної патології клініко-математичному аналізу підлягало 1903 медичні картки стаціонарних хворих, з них 1703 – жінок з самовільним перериванням вагітності в першому триместрі за 6 років (1991-1996 р.р.) за даними гінекологічних стаціонарів пологових будинків № 1 і 3 м. Вінниці (основна група) та 200 історій пологів вагітних з фізіологічним перебігом вагітності за даними пологового будинку № 1 м. Вінниці у 1997-1998 р.р. (контрольна група).
Для вивчення динаміки частоти невиношування вагітності в першому триместрі та її прогностичного значення використаний метод обробки динамічних рядів та експоненційного зглажування.
З метою визначення ролі клініко-анамнестичних чинників ризику та прогнозування виникнення патології були використані методи: Ст'юдента, ?2 максимальної правдоподібності та ?2 за Пірсоном, метод багатофакторного клініко-математичного аналізу. Для вивчення впливу характеру змін природних чинників на можливість виникнення самовільного переривання вагітності в першому триместрі застосовані непараметричні методи оцінки: двовибірковий критерій Колмогорова-Смірнова, Уілкоксона-Манна-Уітні, серійний, а також метод графічного аналізу Box&Whisker Plot.
Клініко-лабораторними методами обстежено 107 вагітних, з них 81 з невиношуванням вагітності в першому триместрі (основна група) та 26 з фізіологічним перебігом першого триместру вагітності (контрольна група). Обстеження груп жінок проводилось у гінекологічному відділенні пологового будинку № 1 м. Вінниці протягом 1998-2000 р.р. Дані заносились в спеціально розроблену статистичну карту. Допоміжні методи дослідження включали загальноклінічний аналіз крові, сечі, визначення групи крові та резус-ознаки, аналіз виділень з вагіни на ступінь чистоти, бактеріоскопічне дослідження зіскобу з уретри на наявність хламідій, реакцію зв'язування комплементу з токсоплазменним антигеном, кольпоцитологічне дослідження, УЗД, консультацію генетика та суміжних фахівців. Бактеріологічне дослідження вмісту цервікального каналу проводилось 89 вагітним. Матеріал засівався на середовища: 5% кров'яний агар, жовтково-сольовий агар, цукровий бульйон, середовище Ендо та середовище Сабуро. У 20 вагітних проведено дослідження сироватки крові на наявність антитіл класу Ig (імуноглобулін) G до вірусів простого герпесу 1-го та 2-го типів та цитомегаловірусу імуноферментним методом. Рівень IgA, sIgA, IgG, IgM та С3 компоненту комплементу в цервікальному слизі визначався за методом радіальної імунодифузії в гелі за G.Мancini et al., лізоциму за методикою Н.С. Мотавкіної з співавт. з використанням ліофілізованого порошку Micrococcus lysodeicticus. Визначення рівня прогестерону, ?1-хоріонічного гонадотропіну людини, ?-фетопротеїну у сироватці крові проводилось імуноферментним методом з застосуванням стандартних наборів.
Розроблений нами комплекс лікування проведений у 61 вагітної з загрозою переривання в першому триместрі, що виникла на фоні урогенітальної інфекції, а для оцінки ефективності даного методу проведений аналіз 95 медичних карток жінок з невиношуванням вагітності в ранніх термінах, що також виникла на фоні урогенітальної інфекції, які були ліковані традиційними методами (група порівняння) по гінекологічному відділенню пологового будинку № 1 м. Вінниці у 1998-2000 р.р.
Основні результати дослідження
Дослідження частоти самовільного переривання вагітності в першому триместрі за 6 років (1991-1996 р.р.) за даними пологових будинків м. Вінниці показало, що кількість самовільних викиднів по відношенню до кількості бажаних вагітностей (число пологів) зросла з 6,5% у 1991 році до 12,9% у 1996 році. Створена модель прогнозу на наступні роки показала подальше зростання частоти невиношування вагітності на тлі зниження кількості бажаних вагітностей, що підтвердилось на практиці. При цьому частота патології в 2000 році склала 20,0% (в середньому за 10 років 14,7%). Це обумовлено, на нашу думку, погіршенням як екологічної ситуації на Україні, так і економічного стану, що призводить до зниження показників здоров'я населення в цілому та жінки особисто.
Для прогнозування патології проведено вивчення основних чинників ризику самовільних викиднів за результатами ретроспективного аналізу медичних карток жінок з самоабортами по гінекологічних стаціонарах пологових будинків № 1 та 3 м. Вінниці. Контрольну групу склали результати аналізу 200 історій пологів жінок з фізіологічним перебігом вагітності. Аналізу підлягали наступні соціально-біологічні та клінічні чинники: вік, фах, вагітність за рахунком, вік виникнення менархе, дані гінекологічного та соматичного анамнезу. Всього було проаналізовано 30 чинників та 5 їх поєднань. Сумарний вплив даних чинників склав 13,74% (р<0,0001). За даними моно- та багатомірного клініко-математичного аналізу нами встановлені наступні чинники ризику невиношування вагітності в першому триместрі.
Вік. Аналіз вікового складу жінок показав, що частіше переривання вагітності відбувається у віці 20-30 років (20,8-31,5% жінок), що пояснюється найбільшою кількістю вагітностей у даної вікової групи жінок. При порівнянні з контрольною групою виявлено, що при збільшенні віку відбувається достовірне зростання ризику самовільного викидня (р<0,001), тому вік жінки старше 30 років є достовірним чинником ризику невиношування вагітності. Це обумовлено зміною гормонального статусу організму в зв'язку з віком, приєднанням супутньої соматичної та генітальної патології, збільшенням ризику хромосомних порушень.
Вагітність за рахунком. Аналіз за мономірною технологією показав, що повторна вагітність є достовірним чинником ризику невиношування вагітності (р<0,001), що можна пояснити негативним впливом ускладнених пологів, штучних абортів та самовільних викиднів на організм жінки.
Наявність соматичної патології. Достовірним чинником ризику невиношуванння вагітності в першому триместрі є перенесені дитячі інфекції (відсоток впливу за даними багатофакторного клініко-математичного аналізу склав 5,04%). Має значення перенесення двох та більше дитячих інфекцій, особливо в період статевого дозрівання, що справляє негативний вплив на гіпоталамо-гіпофізарну систему та створює умови для порушення центральної регуляції діяльності органів внутрішньої секреції та адаптаційних властивостей організму. Часті (більше 3 разів на рік) гострі респіраторні захворювання також є достовірним чинником ризику невиношування вагітності (відсоток впливу 2,17%). Гострі респіраторні захворювання, особливо вірусної етіології, також справляють негативний вплив на діяльність гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи, що призводить до розладу центральних механізмів регуляції діяльності органів і систем, в тому числі і статевої. Захворювання органів травлення є достовірним чинником ризику невиношування вагітності в першому триместрі (вплив становить 0,48%). Це пояснюється розладом обміну речовин при захворюваннях шлунково-кишкового тракту, порушенням процесів всмоктування білків, вуглеводів, вітамінів, мікроелементів, які так необхідні для нормального перебігу вагітності.
Гінекологічна патологія. Перенесена та супутня гінекологічна патологія має, за нашими даними, достовірний вплив на невиношування вагітності в першому триместрі. Таку патологію відмічено у 46,1±1,21% жінок основної та 29,5±3,22% жінок контрольної групи (p<0,001).Серед гінекологічної патології особливе значення мають: штучні аборти в анамнезі, використання внутрішньоматкових контрацептивів (ВМК), інфекційно-грибкові захворювання піхви в анамнезі, супутня фіброміома матки.
Внесок штучних абортів у виникнення невиношування вагітності за багатомірним клініко-математичним аналізом склав 0,74%. За методом контрастів жінки хоча б з одним штучним абортом в анамнезі складають групу ризику щодо невиношування, і при збільшенні кількості абортів цей ризик зростає.
Використання ВМК мало 0,51% впливу на розвиток невиношування вагітності в першому триместрі. В останні роки цей вид контрацепції став досить поширеним. ВМК негативно впливає на слизову оболонку матки, а також сприяє висхідному шляху інфікування внутрішніх статевих органів.
Інфекційно-грибкові захворювання піхви за даними моно- та багатомірного клініко-математичного аналізу є достовірним чинником ризику невиношування вагітності в першому триместрі з відсотком впливу 0,75%. Інфекція, по-перше, за рахунок токсичної дії справляє негативний вплив на стероїдогенез в яєчниках, що призводить до зниження гормональної функції, зокрема синтезу прогестерону, а по-друге, проникаючи висхідним шляхом до порожнини матки, стає причиною ендометриту, що значно погіршує умови для розвитку вагітності, а також може уразити плідне яйце, призвести до його загибелі і викидня.
Акушерський анамнез. За даними мономірного аналізу та методу контрастів встановлено вплив перенесених пологів на розвиток невиношування вагітності в першому триместрі, при цьому збільшення кількості пологів веде до зростання ризику невиношування.
Самовільні викидні в анамнезі мають відсоток впливу 0,8 і є достовірним чинником ризику самовільного переривання вагітності в першому триместрі. При цьому зі збільшенням кількості викиднів підвищується ризик невиношування. Це пояснюється різкими порушеннями нейроендокринного статусу організму при самоаборті, розвитком дистрофічних процесів в міометрії після вишкрібання матки, розвитком аутоімунних процесів в організмі жінки, частими інфекційними ускладненнями після викидня.
Поєднання мертвонародження та завмерлих вагітностей з передчасними пологами в анамнезі також є достовірним чинником ризику невиношування вагітності з впливом 0,62%.
Загальний вплив інших клініко-анамнестичних факторів становив 1,32%.
Результати дослідження дозволяють проводити не тільки якісне, а й кількісне прогнозування невиношування вагітності в першому триместрі, як до її настання, так і під час вагітності.
Поряд з вивченням клінічних чинників ризику проведено аналіз впливу природних факторів (метеорологічних, гео- та геліофізичних) на частоту невиношування вагітності по території Поділля України (м. Вінниця). Аналізу підлягали зміни наступних природних чинників: температури повітря, вологості, атмосферного тиску, геліофізичної (за даними чисел Вольфа) та геомагнітної (Ар-індекси) активності. Серед всіх чинників достовірний вплив (p<0,001) на частоту самоабортів мало лише зниження середньодобового рівня температури повітря. Впливу інших природних чинників не доведено. На території Поділля таке дослідження проведено вперше і є елементом наукової новизни.
Проведено дослідження сезонних закономірностей частоти невиношування вагітності в першому триместрі, як комплексної дії природних чинників. Встановлено підвищення частоти викиднів в перехідні періоди року (осінь-зима, зима-весна, весна-літо), особливо в зимово-весняний (в 1,46 разів), зі зниженням на протязі сезону (р<0,05). Це пояснюється напруженням процесів адаптації в перехідні періоди року з відносною стабілізацією в межах сезону. На території Поділля таке дослідження проводилось вперше.
Вивчення ролі урогенітальної інфекції в самовільному перериванні вагітності в першому триместрі проведено в поєднанні з визначенням гормонального статусу організму (прогестерон) та стану місцевого (цервікального) імунітету. Таке комплексне дослідження проводилось вперше.
Для визначення ролі урогенітальної інфекції в невиношуванні вагітності в першому триместрі були застосовані бактеріоскопічні, бактеріологічні та гістологічні методи обстеження. При аналізі бактеріоскопічного дослідження виділень з піхви за даними 1204 історій хвороби жінок з невиношуванням вагітності наявність бактеріально-грибкової мікрофлори встановлено у 62±1,4% (в контролі - лише у 43,5±3,5%, р<0,001). Аналогічні дані отримані при бактеріологічному обстеженні вмісту цервікального каналу у 63 жінок з невиношуванням вагітності в першому триместрі – патогенна та умовно-патогенна мікрофлора виділена у 45 (71,4±5,7%) жінок. При контрольному бактеріологічному обстеженні вмісту цервікального каналу у 26 жінок з фізіологічним перебігом вагітності ріст мікрофлори відмічено лише у 5 (19,2±7,7%), що достовірно нижче (p<0,001), ніж в основній групі. Видовий склад мікрофлори у здорових вагітних та при невиношуванні вагітності в першому триместрі представлений у табл. 1.
Таблиця 1
Видовий склад мікрофлори ендоцервіксу
Мікроорганізми Здорові вагітні, n=26 Вагітні з невиношуванням в 1 триместрі, n=63
Staph. аureus - 12,7%
Fungi 1:26 19,0%
E. coli 3:26 11,1%
Staph. еpidermidis - 9,5%
Strept. faecalis - 1,6%
Strept. в-hemolyticus - 1,6%
Acinetobacter - 1,6%
B. cereus - 1,6%
Corynebacter xerosis 1:26 1,6%
Асоціації мікроорганізмів - 11,1%
Всього 19,2% 71,4%
Примітка: n – число спостережень
Як видно з табл. 1, серед висіяних культур у вагітних з загрозою переривання переважали умовно-патогенні та патогенні мікроорганізми (золотистий стафілокок, гриби, кишкова паличка, епідермальний стафілокок, асоціації збудників). При цьому у даної групи жінок III-IV ступінь росту мікроорганізмів (тобто більше 105 КУО/мл) встановлено у 93,3±3,7% випадків, в контролі виявлено лише II-III ступінь росту (103-105 КУО/мл). Таким чином, ступінь росту мікроорганізмів при загрозі переривання вагітності перевищував контрольні величини.
При бактеріологічному дослідженні вагінальних виділень наявність трихомонад виявлено у 2,9% жінок, "ключових клітин" – у 1,9% випадків, при дослідженні зіскобу з уретри хламідії виявлені у 5,36% вагітних. Дана мікрофлора не знайдена у жодної жінки контрольної групи.
Для встановлення інфікованості вагітних з загрозою переривання в першому триместрі вірусами простого герпесу та цитомегаловірусом проведено визначення високоавідних антитіл класу IgG у 20 жінок. Наявність підвищеного титру IgG до вірусу простого герпесу 1-го та 2-го типів виявлено у 18 вагітних (90%), цитомегаловірусу у 18 вагітних (90%).
Наявність урогенітальної інфекції при вагітності становить небезпеку висхідного шляху зараження плідного яйця, його інфікування, загибелі та викидня. Для підтвердження цього проведено аналіз результатів гістологічного дослідження зіскобу з порожнини матки за даними 1703 медичних карток жінок з самовільними викиднями в першому триместрі. Ознаки запального процесу виявлені у 377 випадках (22,14±1,01%), тобто майже у кожної п'ятої жінки викидень відбувся на фоні ендометриту.
Для реалізації будь-якої інфекції має значення не тільки її наявність і вірулентність мікроорганізмів, а й стан захисних механізмів організму жінки. Тому з метою встановлення стану локального імунітету нами проведено дослідження вмісту в цервікальному слизі показників специфічної (IgA, sIgA, IgG, IgM) та неспецифічної (лізоцим, С3 компонент комплементу) ланок імунітету. Результати дослідження представлені в табл. 2.
Таблиця 2
Стан локального імунітету у здорових вагітних та при загрозі переривання вагітності в першому триместрі
Показник, г/л Вагітні з загрозою переривання Здорові вагітні n=20 Р
До санації n=20 Після санації n=17
sIgA 1,01±0,33 70% 2,57±0,42 100% 2,76±0,35 100% Р1-2<0,01 P1-3<0,01 P2-3>0,05
IgA 0,197±0,043 95% 0,558±0,093 100% 0,611±0,112 100% P1-2<0,01 P1-3<0,01 P2-3>0,05
IgG 0,485±0,072 95% 0,745±0,181 100% 0,755±0,122 100% P1-2>0,05 P1-3<0,05 P2-3>0,05
IgM Сліди 15% - - -
С3 компонент комплементу 0,062±0,033 45% 0,232±0,038 100% 0,220±0,053 85% P1-2<0,01 P1-3<0,05 P2-3>0,05
Лізоцим 0,026±0,006 75% 0,066±0,006 94% 0,174±0,043 95% P1-2<0,01 P1-3<0,01 P2-3<0,05
IgG:IgA 2,46 1,34 1,24
Примітка: n - число спостережень; р – ступінь достовірності різниць показників
Як видно з табл.2, виявлено достовірне зниження всіх показників локального захисту на фоні урогенітальної інфекції, появу IgM, зрушення співвідношення IgG:IgA у бік IgG. Найбільших змін зазнали показники неспецифічного захисту – рівень лізоциму знизився на 85%, С3 компоненту комплементу – на 71,8%. Серед показників специфічного захисту відмічено зниження рівня IgA на 67,7%, sIgA – на 63,4%. Таким чином, складаються умови для висхідного шляху ураження плідного яйця.
Враховуючи вплив прогестерону на стан місцевого імунітету, проведено визначення рівня цього гормону в крові жінок з невиношуванням вагітності в першому триместрі. Результати представлені в табл. 3.
Таблиця 3
Рівень прогестерону при загрозі переривання вагітності в першому триместрі
Термін вагітності Рівень прогестерону, нг/мл Норма, нг/мл
До 6 тижнів, n=5 9,7±0,49 10,3-18,6
7-9 тижнів, n=7 10,51±0,27* 17,5-19,7*
10-12 тижнів, n=8 10,66±0,33* 23,9-29,8*
Примітка: * - р<0,001; n – число спостережень
Як видно з табл. 3, встановлено достовірне (р<0,001) зниження рівня прогестерону при загрозі переривання вагітності прямо пропорційно до терміну вагітності.
Урогенітальна інфекція, стан місцевого імунітету та рівень прогестерону – це взаємопов'язані фактори. Урогенітальна інфекція має імунодепресивну дію на показники місцевого імунітету, крім того, під впливом інфекції порушується стероїдогенез в яєчниках, що призводить до зниження продукції прогестерону. Прогестерон сприяє підвищенню продукції імуноглобулінів, лізоциму та С3 компоненту комплементу в цервікальному слизі, при зниженні рівня прогестерону відповідно знижується синтез факторів специфічного та неспецифічного захисту. Зниження показників стану місцевого імунітету складає умови для проникнення мікроорганізмів до порожнини матки і інфікування плідного яйця.
Таким чином, комплексне вивчення ролі урогенітальної інфекції, стану місцевого імунітету та гормонального статусу організму (прогестерон) дозволили нам поглибити розуміння патогенезу невиношування вагітності в першому триместрі з встановленням інфекційно-імуно-гормональних взаємозв'язків, згідно якого створюється патологічне замкнене коло, в основі якого знаходиться закон причино-наслідкових взаємовідношень.
Розуміння патогенезу невиношування вагітності в першому триместрі на фоні урогенітальної інфекції дозволило удосконалити та запропонувати патогенетичні основи лікування цієї патології.
В комплекс лікування невиношування вагітності в першому триместрі включали: ліжковий режим, вітамінотерапію (віт. Є, прегнавіт, пренатал), седативні засоби (валеріана, ново-пассит), спазмолітики (папаверін, платифілін), гормональну корекцію (прогестерон, дюфастон), при необхідності кровозупинні засоби (дицинон, вікасол), санацію вагіни в залежності від виду виділеної мікрофлори одним з препаратів – макмірор-комплекс, тержинан, ністатин, пімафуцин, гіно-певаріл, гіно-травоген, а саме:
- при наявності патогенної кокової флори, трихомоніазу, бактеріального вагінозу – макмірор-комплекс;
- при наявності патогенної паличкової флори, її поєднання з трихомоніазом, бактеріальним вагінозом, кандидозом – тержинан;
- при кандидозі – ністатін або пімафуцин;
- при дріжджовому кольпіті та поєднанні дріжджів з патогенною паличковою чи коковою флорою – гіно-травоген або гіно-певаріл.
Після проведення санації вагіни обов'язково проводили оновлення вагінальної мікрофлори вагілаком або ацилаком, одночасно проводили санацію статевого партнера жінки.
Запропонований комплекс лікування був застосований у 61 вагітної з загрозою переривання в першому триместрі на фоні урогенітальної інфекції. Перед початком лікування у сироватці крові вагітних визначали рівень ?1-хоріонічного гонадотропіну людини та ?-фетопротеїну, а також проводили консультацію генетика для встановлення генетичного ризику та доцільності пролонгування вагітності. Ризик народження дитини з генетичними вадами не перевищував загальнопопуляційного (4-6%). Рівень ?-фетопротеїну до та після лікування відповідав нормі. Рівень ?1-хоріонічного гонадотропіну людини у 5% жінок був зниженим та у 15% вагітних був підвищеним до лікування і нормалізувався після проведеного лікування.
Для оцінки ефективності лікування запропонованим та традиційним методами проведено порівняльний аналіз результатів лікування за даними 95 медичних карток жінок з невиношуванням вагітності в першому триместрі, що також виникла на фоні урогенітальної інфекції. Групи жінок були репрезентативні за віком, фахом, характером супутньої та перенесеної гінекологічної та соматичної патології, даними акушерського анамнезу. В порівнянні оцінювались наступні показники: період зникнення клінічних симптомів загрози переривання вагітності та ближній результат лікування (прогресування чи переривання вагітності на момент виписки).
При аналізі періоду зникнення клінічних симптомів загрози переривання вагітності (болей внизу живота та попереку, кров'яних виділень з вагіни) встановлено, що в основній групі досягти клінічних результатів протягом першого тижня лікування вдалось у 55 жінок (90,2%), а в групі порівняння лише у 45 (47,4%) (р<0,001). Протягом наступного тижня лікування клінічні симптоми загрози переривання вагітності зникли у 5 жінок основної групи (8,2%) та у 36 вагітних (37,9%) групи порівняння. Лікування більше 10 діб проводилось лише у 1 жінки (1,6%) основної групи і у 14 жінок (14,7%) групи порівняння (р<0,001).
Проаналізовано ближній результат лікування жінок з невиношуванням вагітності в першому триместрі на фоні урогенітальної інфекції. При цьому на момент виписки із стаціонару прогресування вагітності підтверджено у 57 жінок основної групи (93,4%) і у 77 жінок групи порівняння (81,1%) (р<0,05). Самовільне переривання вагітності відбулось у 4 жінок основної групи (6,6%), всі перервались по типу завмерлої вагітності. За даними гістологічного дослідження зіскобу з порожнини матки в жодному випадку не було ознак запалення. В групі порівняння переривання вагітності сталось у 18 жінок (18,9%), що вірогідно більше (р<0,05), ніж в основній групі. За даними гістологічного дослідження зіскобу з порожнини матки ознаки запального процесу виявлені у 7 жінок (38,9%), що підтверджує інфекційний генез викидня.
Проведений аналіз подальшого перебігу вагітності і пологів у жінок основної групи. Серед 57 жінок, що виписались з прогресуючою вагітністю, у 2 (3,51%) виник пізній самовільний викидень на фоні істміко-цервікальної недостатності, у 2 (3,51%) передчасні пологи – у одної жінки в терміні 28-29 тижнів на фоні істміко-цервікальної недостатності, у другої – в терміні 34-35 тижнів вагітність двійнею з дородовим відходженням навколоплідних вод, діти живі, вад розвитку не виявлено.
У 29 жінок перебіг вагітності був нормальним, у 26 жінок перебіг вагітності ускладнився: у 14 жінок (53,8%) загрозою переривання вагітності в пізні терміни, у 12 (46,2%) анемією вагітних, у 10 (38,5%) фето-плацентарною недостатністю, у 3 (11,5%) пізнім гестозом. Рецидив інфекційного ураження вагіни (в основному грибкового генезу) відмічено у 20% жінок, яким проводилась повторна санація вагіни.
Термінові пологи відбулись у 53 жінок. Фізіологічні пологи відбулись у 39 жінок (73,6%). Кесарів розтин був виконаний у 6 (11,3%), в основному з приводу слабкості пологової діяльності і внутрішньоутробної гіпоксії плоду. Передчасний розрив плідного міхура відмічено у 5 жінок (9,4%). Слабкість пологової діяльності та внутрішньоутробна гіпоксія плода відмічена у 4 (7,5%) жінок. Ручне втручання до порожнини матки було проведено у 5 (9,4%) жінок, з них у 4 з приводу дефекту дольки посліду і у 1 з приводу гіпотонічної кровотечі.
В післяпологовому періоді у 4 жінок (7,5%) відмічено гематометру, з приводу чого було проведено вишкрібання порожнини матки. У 2 жінок (3,8%) післяпологовий період ускладнився ендометритом. У решти жінок не відмічено ускладнень в післяпологовому періоді. Всі народжені діти живі, будь-яких вад у новонароджених не виявлено, розвиток відповідає віку дитини.
Таким чином, запропонований нами комплекс диференційованого лікування дозволив знизити репродуктивні втрати у 2,86 разів та прискорити оздоровлення вагітних у 1,9 разів. Даний ефект обумовлений видаленням інфекційного збудника, що сприяє покращенню стану місцевого (цервікального) імунітету (див. табл. 2), а також нормалізації гормонального статусу організму (рівень прогестерону) за рахунок виключення негативної дії токсинів на стероїдогенез в яєчниках.
|
