|
ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
Матиціна Любов Олександрівна
УДК: 618.17–008.8–053.2:618.11
ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПЕРВИННОЇ АМЕНОРЕЇ У ДІВЧАТ-ПІДЛІТКІВ
14.01.01 – акушерство та гiнекологiя
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті
ім. М. Горького МОЗ України.
Науковий консультант:
доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки України
Чайка Володимир Кирилович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, член-кореспондент АМН та НАН України Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), професор кафедри акушерства та гінекології № 1.
Доктор медичних наук, професор
Зелінський Олександр Олексійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології.
Доктор медичних наук, професор
Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології.
Провідна установа:
Харківський медичний університет МОЗ України.
Захист відбудеться “17” травня 2002 р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)
Автореферат розісланий “ 04 ” квітня 2002 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Сучасний стан здоров’я дівчат-підлітків в Україні, за даними ВООЗ (WHO, 1999), вимагає прийняття рішучих заходів, враховуючи несприятливі демографічні процеси, та викликає необхідність впровадження системи заходів щодо збереження репродуктивного здоров’я майбутніх жінок-матерів (Степанківська Г.К., 1999; Гуркін Ю.А., 2000).
Аменорея є однією з актуальних проблем сучасної гінекології внаслідок прямого зв’язку з безплідністю і займає одне з найважливіших місць у структурі розладів репродуктивної системи (Богданова О.О., 2000; Зелінський О.О., 2000). Відновлення у хворих з аменореєю генеративної функції є надзвичайно складною задачею (Сметник В.П., 1995; Вовк І.Б., 1999; Чайка В.К., 2001; Emans S.J., Laufer M.R., Goldstein D.P., 1998), тому особливо актуальними є прогнозування виникнення та профілактика аменореї, починаючи з підліткового віку.
Науковий та практичний інтерес викликає вивчення особливостей перебігу пубертатного періоду у дівчат-підлітків з первинною аменореєю (ПА), включаючи дослідження гормонального статусу та ехографічної характеристики стану внутрішніх геніталій. Дані літератури в цьому напрямку нечисленні (Мартиш Н.С., 1996; Вдовіченко Ю.П., 2000; Carpenter S.E.K., Rock J.A., 2000). Не досліджені питання щодо впливу соціально-психологічних факторів як сприятливих чинників до виникнення і розвитку ПА. Не висвітлені такі проблеми, як критерії ефективності терапії, раціональні способи лікувально-профілактичних заходів. Немає даних про психоемоційний стан дівчат-підлітків з ПА, а також не розроблені підходи до психотерапевтичної реабілітації хворих з аменореєю у підлітковому віці. Особливої уваги заслуговує проблема взаємозв’зку психоемоційного і гормонального статусів зі станом внутрішніх геніталій і статевим розвитком. Актуальними залишаються питання діагностики і лікування ПА у дівчат-підлітків, прогнозування і профілактика ПА, починаючи з підліткового віку, розробка принципів оптимальних лікувально-профілактичних заходів з метою зниження захворюваності.
Відсутність інтегральних методик та чітких критеріїв прогнозування виникнення ПА у підлітковому віці свідчить про необхідність вдосконалення як методологій, так і методів діагностики та лікування різних форм даної патології.
Одним з найважливіших та до кінця не вирішених аспектів проблеми є розробка, впровадження нових консервативних та оперативних методів лікування хворих з ПА і вивчення їх впливу на репродуктивну систему.
В Україні проблеми збереження репродуктивного здоров’я лише починають підтримуватися державними установами відповідно до Національної Програми “Репродуктивне здоров’я 2001-2005”, концепція його захисту є основною у програмі дій.
Отже, розробка комплексної системи допомоги хворим дівчатам-підліткам з ПА, як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах, вдосконалення технологій діагностики та лікування захворювання сприятимуть збереженню репродуктивного потенціалу майбутніх поколінь.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження тісно пов’язаний з планом науково-дослідних робіт Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (тема “Розробити, випробувати та впровадити систему комплексних заходів прогнозування, профілактики, діагностики та лікування захворювань репродуктивної системи у дітей та підлітків”, № держреєстрації 0197U002093).
Мета дослідження. Розробка науково-обгрунтованих схем комплексної діагностики, лікування, профілактики та прогнозування виникнення первинної аменореї у дівчат-підлітків для зниження захворюваності на аменорею у підлітковому віці.
Завдання дослідження.
- Вивчити особливості клінічного перебігу ПА у дівчат-підлітків, а також виділити фактори, які є патогенетичними.
- Дослідити показники гормонального статусу при ПА у дівчат-підлітків та визначити роль їх порушень у патогенезі даної патології.
- Дати клінічну оцінку змінам, які відбуваються в тканинах-мішенях репродуктивної системи та яєчниках, за допомогою антропометрії та ехографічної морфометрії.
- За допомогою цитологічного та бактеріологічного методів охарактеризувати мікробіоценоз статевих шляхів у дівчат-підлітків з ПА.
- Вивчити психоемоційний статус пацієнток з ПА та на цій підставі розробити програму психотерапевтичної реабілітації дівчат-підлітків.
- Визначити фактори ризику, розробити систему прогнозування виникнення ПА у дівчат-підлітків та створити систему послідовного обстеження хворих на ПА дівчат-підлітків та з ризиком її виникнення для профілактики і ранньої діагностики захворювання.
- Теоретично обгрунтувати запропоновані лікувально-профілактичні заходи. Провести порівняльну характеристику різних лікувально-профілактичних комплексів при ПА. Оцінити ефективність розроблених методів лікування ПА у дівчат-підлітків.
- Розробити нові методи консервативного та оперативного лікування дівчат-підлітків з аменореєю.
- Розробити та впровадити в практику охорони здоров’я науково обгрунтовані методи клініко-лабораторної діагностики ПА і систему диференційованих лікувально-профілактичних заходів на етапі надання допомоги дівчатам-підліткам гінекологами дитячого і підліткового віку.
Об’єкт дослідження – первинна аменорея у дівчат-підлітків.
Предмет дослідження – стан гормонального і психоемоційного статусів, антропометричні показники та ехографічні показники стану внутрішніх геніталій у дівчат-підлітків при ПА.
Методи дослідження: клінічні, антропометричні, гормональні, ультразвукові, психодіагностичні, цитологічні, бактеріоскопічні, бактеріологічні, рентгенологічні, функціональні, соціологічні, імунологічні, а також математично-статистична обробка результатів дослідження за допомогою методів кореляційно-регресійного та дискримінантного аналізів
Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше на сучасному методичному рівні розроблено положення важливої медико-соціальної проблеми ПА у дівчат-підлітків з викладенням клініко-теоретичних аспектів виникнення та розвитку ПА, її впливу на стан репродуктивної функції в подальшому:
- встановлено характерні особливості стану гормонального статусу, показників бала вторинних статевих ознак (БВСО) та їхній взаємозв’язок зі станом внутрішніх геніталій (ВГ) й стероїдними гормонами, на цій підставі розроблено концепцію виникнення та розвитку ПА з урахуванням факторів ризику патології перинатального періоду, перенесених захворювань і соціально-психологічних факторів ризику;
- розроблено способи прогнозування ПА (патент № 2151541 від 27.06.2000) і диференціальної діагностики аменореї у дівчат-підлітків (патент № 29311А від 16.10.2000);
- визначено й обгрунтовано чинники, що впливають на розвиток ПА, і розроблено спосіб лікування аменореї у дівчат-підлітків з гіпоплазією матки (патент № 23735А від 16.06.1998);
- розроблено способи діагностики гінекологічних захворювань при вадах розвитку геніталій (патент № 2150234 від 10.06.2000);
- створено способи хірургічного лікування при ПА у підлітковому віці (патент № 2102933 від 27.01.1998; патент № 2157122 від 10.10.2000).
- створено спосіб трансплантації культури оваріальної тканини (патент № 33842А від 15.02.2001) і спосіб корекції гормональної недостатності яєчників (патент № 33843А від 15.02.2001);
- розроблено та впроваджено комплекс лікувально-профілактичних заходів для пацієнток з ПА, що включає поліпшення стану вторинних статевих ознак (ВСО) і ВГ, корекцію гормональних порушень (патент № 37917А від 04.05.2000), лікування вульвовагінітів (патент № 32669А від 15.02.2001), а також психотерапевтичну реабілітацію;
- проведено обстеження дівчат групи ризику, розроблено та запропоновано комплексну програму профілактики розвитку ПА у пубертатному періоді;
- розроблено комп’ютерну програму діагностики й прогнозування розвитку первинної аменореї у дівчат-підлітків.
Базуючись на сучасних комплексних методах дослідження, вивчено деякі етіологічні і патогенетичні механізми різних форм ПА й встановлено її структуру у дівчат-підлітків. Розроблено модифікацію клініко-патогенетичної класифікації ПА у дівчат-підлітків. Запропоновано доповнення до патогенетичних механізмів розвитку деяких її форм у дівчат-підлітків.
Вперше проведено комплексне обстеження дівчат-підлітків з аменореєю, подано розгорнуту клініко-гормональну та ультразвукову характеристики захворювання, виділено найбільш інформативні критерії для ранньої діагностики аменореї у пубертатному періоді.
Вперше узагальнено дані про етіологію, особливості клінічного перебігу різних форм ПА; розроблено диференціально-діагностичні ознаки різних форм ПА у дівчат-підлітків, які сприяють ранній діагностиці; наведено докладну характеристику гінекологічного статусу дівчат-підлітків з ПА; визначено потенціальні фактори ризику розвитку аменореї у підлітків. Вперше розроблено математичну модель для ранньої діагностики й прогнозування розвитку аменореї у дівчат-підлітків.
Вперше розроблено комплексні науково обгрунтовані лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на зниження частоти виникнення ПА у дівчат-підлітків на підставі вивчення особливостей перебігу пубертатного періоду у дівчат-підлітків з аменореєю, комплексного вивчення гормонального профілю організму та ультразвукових характеристик стану внутрішніх геніталій (патент № 37918А від 15.05.2001). Вперше розроблено принципи комплексного, патогенетичного, консервативного та оперативного лікування хворих з аменореєю залежно від виявленої форми ПА.
На прикладі обстеженого контингенту дівчат-підлітків підтверджено раціональність організаційних принципів та дієздатність триступеневої системи гінекологічної допомоги дівчаткам і дівчатам-підліткам.
Практичне значення одержаних результатів.
- Розроблено діагностичні критерії раннього виявлення аменореї, які дозволяють своєчасно проводити індивідуальні лікувально-профілактичні заходи.
- Розроблено систему послідовного обстеження хворих дівчат-підлітків з аменореєю та з ризиком виникнення захворювання для виявлення та ранньої діагностики ПА.
- Розроблено методи диференціальної діагностики аменореї на підставі клінічної характеристики стану пацієнток та даних гормонального і ехографічного обстежень.
- Визначено діагностичну цінність та інформативність кожного з застосованих методів обстеження хворих з аменореєю залежно від її форми.
- Розроблено методи прогнозування та засоби профілактики ПА у дівчат-підлітків.
- Запропоновано математичну модель захворювання, що дає можливість прогнозувати виникнення аменореї у дівчат-підлітків.
- Розроблено консервативні й оперативні засоби лікування аменореї у дівчат-підлітків.
- Розроблено практичні рекомендації щодо клінічного ведення хворих з аменореєю для дитячих та підліткових гінекологів, педіатрів, дитячих хірургів, лікарів, що працюють у школах та підліткових кабінетах. Запропоновані рекомендації дозволяють досягти більш вираженого клінічного ефекту, знизити частоту порушення менструальної функції у дівчат-підлітків з аменореєю, нормалізувати показники гормонального статусу та поліпшити стан внутрішніх геніталій у даної категорії хворих.
Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення, практичні рекомендації та основні результати дисертації застосовуються в навчальному процесі у викладанні для лікарів-інтернів, клінічних ординаторів та лікарів-курсантів на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФПН Донецького медичного університету. Результати роботи використовуються у практиці служби дитячої та підліткової гінекології області, у роботі обласного відділення дитячої та підліткової гінекології Донецького державного регіонального центру охорони материнства та дитинства і Українського НДІ медичних проблем сім’ї, у роботі дитячих і підліткових гінекологів Донецької області та республіканського підліткового санаторію м. Слов’янська. Запропонований метод лікування впроваджено з позитивним ефектом у відділенні дитячої та підліткової гінекології Інституту ПАГ АМН України на базі спецлікарні № 14 м. Києва; у підлітковому репродуктологічному центрі “Ювента”, м. Санкт-Петербург; у відділенні дитячої та підліткової гінекології УНДІ ОЗДП м. Харкова, а також у лікувальних закладах Автономної Республіки Крим, Вінницької, Запорізької, Кіровоградської, Луганської, Одеської та Чернівецької областей.
Особистий внесок здобувача. Проведено детальний клінічний аналіз особливостей перебігу пубертатного періоду у дівчат-підлітків з ПА. Розроблено алгоритм скринінгового обстеження пацієнток з ПА у пубертатному періоді, визначено критерії оцінки ступеня прояву у них гормональних та ехографічних змін і на цій підставі обгрунтовано патогенез розвитку ПА. Запропоновано новий підхід до оцінки стану статевого розвитку з використанням даних ехографічного обстеження, гормональних показників та їх корекції у пубертатному періоді. Розроблено й обгрунтовано поетапний комплекс підготовки до менархе дівчат-підлітків, які належать до групи ризику за розвитком ПА та перебувають під впливом несприятливих чинників. Проведено спостереження за станом дівчат-підлітків з ПА в динаміці та виконано основну частину організаційних підходів до вибору пацієнток, розробки алгоритму обстеження, метою якого є виявлення групи ризику за розвитком ПА. Розроблено методику здійснення нових методів консервативного і оперативного лікування. Обгрунтовано механізм впливу на організм та ефективність застосування електростимуляції шийки матки при лікуванні та профілактиці ПА та її ускладнення: гіпоплазії матки. За допомогою аналізу даних ехографічних та гормональних досліджень стану дівчат-підлітків з ПА доведено, що на розвиток захворювання має позитивний вплив застосування фізіо-, вітаміно- і фітоароматерапії, а за показниками - гормонотерапії. Інтерпретовано одержані результати, зроблено теоретичні висновки і розроблено практичні рекомендації.
На підставі поетапного дисперсійного аналізу та методу Байєса за даними обстеження особливостей перебігу анте- й інтранатального періодів онтогенезу, захворювань, перенесених у дитинстві, пре- і пубертатному періодах, антропометрії, психологічних та соціальних факторів ризику розроблено діагностичний алгоритм прогнозування виникнення ПА та критерії кількісної оцінки факторів ризику щодо її виникнення. Це дозволило пов’язати їх з патогенезом розвитку ПА і з вибором принципів та методів лікувально-профілактичних заходів.
Показано високу ефективність запропонованої схеми лікувально-профілактичних заходів дівчат-підлітків з первинною аменореєю.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на: міжнародному конгресі з психосоматики в акушерстві та гінекології (Базель, 1995); ІІ науково-практичній конференції дитячих та підліткових гінекологів України (Одеса, 1995); пленумі Міжвідомчої Наукової Ради і Всеросійській науково-практичній конференції (Москва, 1995); міжнародній науково-методичній конференції (Рівне, 1995); ІІІ міжнародному конгресі підліткової гінекології та ендокринології (Афіни, 1995); Х з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); V Всесвітньому конгресі з гінекологічної ендокринології (Барселона, 1996); спільній українсько-німецькій конференції “Сучасні проблеми інфектології в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1996); ІІ Всеросійській конференції з гінекології дітей та підлітків (Барнаул–Булокуріха, 1996); науковій конференції (Донецьк, 1996); VII Всеєвропейському конгресі дитячих та підліткових гінекологів (Відень, 1997); ІІІ Міжнародній конференції “Нові технології в медицині” (Ялта–Гурзуф, 1997); XII Конгресі Європейської асоціації акушерів-гінекологів (Копенгаген, 1997); І Конгресі Української Асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології, генетиці та гінекології (Харків, 1997); XII Всесвітньому конгресі дитячих та підліткових гінекологів (Гельсінки, 1998); II Міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології”; III науково-практичній конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку “Порушення репродуктивної функції запального походження у дітей і підлітків” (Донецьк, 1999); II Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання охорони здоров’я дівчат-підлітків” (Харків, 1999); Пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Ужгород, 1999); VIII Європейському конгресі дитячої та підліткової гінекології (Прага, 2000); XV Європейському конгресі з акушерства та гінекології (Базель, 2000); I Міжнародному регіональному науково- практичному семінарі “Актуальні питання профілактики, діагностики і лікування захворювань репродуктивної системи у дітей та підлітків” (Слов’яногірськ–Донецьк, 2000); Всесвітньому конгресі з акушерства та гінекології (Вашингтон, 2000); IV науково-практичній конференції лікарів гінекологів дитячого та підліткового віку (Чернівці, 2000); XI з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 87 друкованих праць (в авторефераті наведено 52), з них: 2 монографії, розділи у 4-х монографіях, 39 статей, 35 з них у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 35 тез наукових конференцій та з’їздів, 2 методичні рекомендації і 2 методичних посібника; за матеріалами роботи отримано 11 винаходів: 4 патенти Російської Федерації – “Способ хирургического лечения атрезии гимена при гематокольпосе у девочек в пубертатном периоде”, № 2102933, 1998; “Способ диагностики гинекологических заболеваний у девочек и девушек при пороках развития гениталий”, № 2150234, 2000; “Способ прогнозирования первичной аменореи у девочек-подростков”, № 2151541, 2000; “Способ кольпопоэза”, № 2157122, 2000 та 7 патентів на винаходи України – “Спосіб лікування аменореї у дівчат-підлітків з гіпоплазією матки”, № 23735А, 1998; “Спосіб диференціальної діагностики аменореї у дівчат-підлітків”, № 29311А, 2000; “Спосіб трансплантації культури оваріальної тканини”, № 33842А, 2001; “Спосіб корекції гормональної недостатності яєчників”, № 33843А, 2001; “Спосіб лікування хронічного кандидозного вульвовагініту”, № 32669А, 2001; “Спосіб лікування функціональної затримки статевого дозрівання у дівчат-підлітків”, № 37917А, 2001; “Спосіб визначення індивідуальної чутливості до терапії у дівчат-підлітків з гіпоплазією матки”, № 37918А, 2001.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 352 сторінках тексту, обсяг якого включає вступ, вісім розділів (огляд літератури, методи дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень) висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує 427 найменувань (144 вітчизняних і 283 зарубіжних) та займає 44 сторінки. Робота ілюстрована 51 таблицею, 51 рисунком і додатками, які займають 22 сторінки.
Зміст роботи
Матеріали та методи дослідження. В основу дисертаційної роботи покладено принцип комплексного обстеження дівчат-підлітків, в якому поєднувались клінічні, параклінічні та статистичні методи сучасного наукового аналізу. Дослідження проведено у двох основних методологічних напрямках: лікувально-діагностичному та профілактичному.
Пiд нашим спостереженням знаходилося 318 хворих на первинну аменорею дiвчат-пiдлiткiв (основна група) i 124 дiвчини-пiдлiтки (контрольна група) вiком вiд 15 до 17 рокiв. Дiагноз було встановлено в процесi ретельного обстеження i проведення диференцiальної дiагностики. Серед пацієнток з ПА видiлено такі групи: І – 136 (42,8%) дівчат-підлітків з ПА центрального генезу (ПА ЦГ), ІІ – 122 (38,4%) з ПА яєчникового генезу (ПА ЯГ), ІІІ – 30 (9,4%) з ПА маткового генезу (ПА МГ), ІV – 30 (9,4%) з ПА на фоні порушення відтікання менструальної крові (ПВМК). Групу дівчат-підлітків з ПА ЦГ було розподілено на підгрупи пацієнток з гіпоталамічною (39), гіпоталамо-гіпофізарною (36), гіпофізарною (31), психогенною (30) аменореями; а групу з ПА ЯГ – на підгрупи пацієнток з дисгенезією гонад (30), затримкою статевого дозрівання (31), дисфункцією яєчників (31) та синдромом полікістозних яєчників (30). До контрольної групи увiйшло 124 дiвчини-пiдлiтка пубертатного перiоду з регулярним ритмом менструацiй.
Детально проаналізовано перебіг iнтра- й антенатальних перiодiв шляхом збору анамнезу i вивчення медичної документацiї. З’ясовано перенесенi в дитинствi в пре- та пубертатному періодах захворювання, в тому числi iнфекцiйнi (з пiдрахунком iнфекцiйного iндексу (ІФІ). Вивчено перебіг перiоду статевого дозрiвання.
Всiм дiвчатам-пiдлiткам з ПА було проведено комплексне обстеження, включаючи клiнiко-лабораторнi, гормональнi, ультразвуковi, бактеріологічні, бактеріоскопічні методи, рентгенографiю черепа та реоенцефалографію (РЕГ).
Гормональне дослiдження включало визначення гонадотропних гормонів: лютеїнізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ), пролактину (ПРЛ); статевих стероїдних гормонів: естрадіолу (Е2), прогестерону (П), тестостерону (Т); надниркових залоз: кортизолу (К); обчислювання співвідношення ЛГ до ФСГ (К1). Дослідження рівня гормонів у плазмі крові виконували за допомогою імуноферментного методу з використанням комерційних наборів реагентів фірми “Bio Rad” (США).
Соціологічні дослідження проведено для встановлення факторів ризику розвитку ПА у дівчат-підлітків Донецького регіону з використанням спеціально розробленої соціологічної анкети після її попереднього пілотування. В основу анкети покладено соціально-демографічні, соціально-економічні, медико-географічні, соціо-психологічні, медико-біологічні, соціо-медичні, соціо-екологічні фактори та пагубні звички.
При оцiнці фiзичного розвитку використовували iндивiдуальний метод систематичного вимiру росту, маси тiла, морфометрiї за Заяць Л.Д. (1973). Данi фiзичного розвитку зiставляли з такими в контрольній групі та вiковими нормами для дiвчат-пiдлiткiв (Кобозєва Н.В. та спiвавт., 1988). Типобiологiчну оцiнку проводили за методом Decourt і Doumic (1950). При об’єктивному дослiдженнi придiляли увагу огляду, оцiнцi будови тiла, ступеню i характеру жирових вiдкладень, наявностi гiрсутизму, стрiй. Ступiнь порушення жирового обмiну оцiнювали шляхом обчислювання iндексу маси тiла (IМТ) за В.І. Бодяжиною та спiвавт. (1990).
Вираженiсть вторинних статевих ознак оцiнювали за 4-бальною системою, з реєстрацiєю статевої формули i бала статевого розвитку (БСР) за Тумилович Л.Г. та спiвавт. (1974). Статевий розвиток обстежуваних хворих порiвнювали з аналогiчними показниками, одержаними при обстеженнi практично здорових дiвчат-пiдлiткiв. Ступiнь гiрсутизму оцiнювали за шкалою Ferriman D. i Gallwey J.
Проводили рентгенографiю черепа для оцiнки турецького сiдла, пiдрахунку iндексу турецького сiдла, за кранiограмою оцiнювали стан кiсток склепiння черепа (наявнiсть гiперостозу, пальцевих вдавлень, пiдвищеної пневматизацiї пазух та iн.).
Ультразвукове дослiждення (УЗД) проводили за допомогою апарата (фiрма “Toshiba”), що працює в реальному масштабi час, трансдюсером 3,5 МГц. Для кращої вiзуалiзацiї органiв малого таза застосовували методику наповнення сечового мiхура. При проведеннi УЗД спочатку визначали положення матки, оцiнювали характер її контурiв, внутрiшню структуру. Потiм визначали розмiри матки. Довжину i товщину вимiрювали при поздовжньому скенуваннi, а ширину – при поперечному. Звертали увагу на величину серединної М-ехо, а також на її форму, ехогеннiсть, стан контурiв. При дослiдженнi яєчникiв визначали розташування їх вiдносно матки та стiнок малого таза, вимiрювали їх для наступного обчислення обсягу яєчникiв та яєчниково-маткового iндексу (ЯМI). Особливу увагу придiляли дослiдженню структури яєчникiв, визначенню локалiзацiї та розмiрів кiстозних включень (в тому числi максимальних), товщини капсули яєчникiв.
Індивідуальної чутливість до терапії у дівчат-підлітків з гіпоплазією матки визначали за формулою:
Кіч = ΔDL/L + ΔDH/H + ΔDM/M ,
де Кіч – коефіцієнт індивідульної чутливості, ΔDL – приріст довжини тіла матки, ΔDH – приріст передньо-заднього розміру тіла матки, ΔDM – приріст товщини М-ехо.
При значенні Кіч від 1,0 і більше матку вважали найбільш чутливою до терапії, від 0,7 до 0,99 – середньочутливою, від 0 до 0,69 – слабочутливою до терапії (патент № 37918А, 2001).
Проводили цитологiчне вивчення мазкiв пiхви за Романовським-Гiмзою, а також культуральнi дослiдження. Для посiву вмісту iз пiхви використовували 5% кров’яний агар, ендосередовище, жовтково-сольовий агар, а також специфiчнi середовища для видiдення гриба роду Candida: Сабуро i картопляний агар.
Вивчення мікробіоценозу здійснювали шляхом бактеріоскопії мазків з піхви та уретри, бактеріологічних досліджень флори з використанням набору селективних диференціально-діагностичних середовищ, крім того, у всіх хворих брали зшкрібок із уретри з наступним мікроскопуванням методом непрямої флюоресценції (з використанням тест-системи “Хламіскан”) з метою виявлення збудників урогенітального хламідіозу – Сhlamidia Тrachomatis.
Обстеження на урогенітальну інфекцію (УГІ) здійснювали мікроскопією препаратів, забарвлених за методом Романовського-Гімзи, реакцією непрямої імунофлюоресценції, прямої імунофлюоресценції полімеразної ланцюгової реакції, імуноферментний аналіз проводили за допомогою імунофлюоресцентного аналізатора “Stat-Fax-2100” (США), використовували стандартні набори “Novum diagnostica” (США).
Для оцінки стану клітинної ланки імунітету вивчали експресію диференційованих антигенів СD3 (усі Т-клітини), СD4 (Т-хелпери), СD8 (Т-супресори), СD22 (В-клітини) лімфоцитами крові імунофлюоресцентним методом з використанням моноклональних антитіл, за результатами методу визначали також співвідношення СD4+/СD8 (Т-хелпери/Т-супресори). Для оцінки гуморального імунітету вивчали рівень імуноглобулінів А, М, G у сироватці крові методом радіальної імунодифузії (Manchini J. et al., 1965). Для вивчення стану ефекторної ланки імунної відповіді визначали рівень циркулюючих імунних комплексів (Гріневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981), фагоцитарну активність нейрофілів визначали з використанням NST-тесту (Park В.Н., 1968).
При оцінці психоневрологічного статусу пацієнток використовували: оцінку неврологічного статусу, клініко-психопатологічний метод з використанням критеріїв оцінки стану та його нозологічної належності, які викладені в МКБ 10, методи функціональної діагностики. Вегетативну ланку і стан адаптивних реакцій оцінювали за методом Вейна А.М. (1981).
Для визначення індивідуальної реакції на постійний емоційний стрес використовували шкалу самовизначення Ч.Д. Спілбергера, Ю.Л. Ханіна. Для визначення чутливості до стресу та сприймання якісних та кількісних особливостей будь-якого стресу використовували кольоровий тест М.Люшера. Відношення до соматичного захворювання, до лікування, до свого майбутнього визначали за тестом ООБІ (Особистісний опитувальник Бєхтєрівського інституту). За допомогою патохарактерологічного діагностичного опитувальника (ПДО) для підлітків визначали індивідуальні відмінності. Визначення невротизації та психопатичної симптоматики проводили за допомогою тесту рівня психопатизації та невротизації (РПН).
Статистичну обробку одержаних результатів проводили методами варіаційної статистики, дисперсійного, дискримінантного та кореляційно-регресійного аналізу з використанням програм Microsoft Excel 7.0 для Windows 98.
Результати досліджень та їх обговорення. У ході клініко-параклінічної оцінки обстежених дівчат-підлітків проаналізовано структуру всіх груп дослідження з урахуванням соціальних, медико-біологічних факторів та виявлено чинники ризику з метою надалі прогнозування виникнення ПА у підлітковому віці. Аналіз особливостей перебігу ПА у дівчат-підлітків показав, що вони мають відповідні характеристики, визначені віковими параметрами та причинними факторами виникнення захворювання.
Серед охоплених анкетуванням пацієнток з ПА 72,3% дівчат були з повних батьківських сімей і 27,7% – з неповних, причому достовірно (p<0,05) частіше дівчата-підлітки з ПА проживають у неповній сім’ї (в контрольній групі у неповній сім’ї проживають 18,5% респонденток).
За даними проведеного соціологічного обстеження виявлено, що для дівчат-підлітків з ПА характерно незбалансоване харчування з дефіцитом таких важливих компонентів, як риба, молочні продукти та м’ясо. Незважаючи на недостатнє споживання основних білкових продуктів харчування, малозабезпеченість не була достовірно вищою у дівчат-підлітків з ПА.
Результати даних соціологічного опитування було використано для виявлення соціологічних чинників виникнення ПА та для побудови прогностичної моделі.
Серед усіх дівчат-підлітків з ПА центральну її форму встановлено у 42,8%, яєчникову – у 38,4%, маткову – у 9,4%, ПВМК – у 9,4%.
Нормальний перебіг вагiтностi виявлено у 32,1% матерiв обстежених пацiєнток, а пологи були нормальними у 55,0%. Вiдповiдно ускладнення пiд час вагiтностi відмічено у 67,9%, а в пологах – у 45,0% матерiв дiвчат-пiдлiткiв з ПА. Серед ускладнень вагiтностi найчастiше зустрiчалася загроза переривання вагiтностi (20,8%), гестози I половини вагiтностi й прееклампсії (відповідно 24,8% i 22,0%). Несвоєчасними пологи були у 22,0%, слабiсть пологової діяльності спостерiгалася у 12,6% жінок.
У дiвчат-пiдлiткiв з ПА ЦГ виявлено, що вагiтнiсть у їх матерiв ускладнювалася прееклампсією – у 26,5% (р<0,001), внутрішньоутробною гіпоксією плода – у 19,9% (p<0,001); тобто, патологічний перинатальний період сприяє виникненню ПА ЦГ. Найбільш несприятливими для дівчат-підлітків з ПА ЯГ в антенатальному періоді порівняно з контрольною групою була загроза переривання вагітності (32,0% при p<0,01), токсикоз І половини вагітності (23,8% при p<0,001) та ускладнений перебіг вагітності (грип – у 9,0 при p<0,001). Це вказує на більш спадково зумовлену патологію при ПА ЯГ. Серед патологій інтранатального періоду найчастіше зустрічались передчасні пологи (25,4% при p<0,001). Отже, однією з причин ПА яєчникового генезу було порушення розвитку яєчників під час різних етапів онтогенезу.
З отриманих даних про перенесенi пацiєнтками iнфекцiйнi захворювання встановлено, що в II групi серед дiвчат з ПА ЯГ частiше хворiли на епiдемiчний паротит 12 (9,8%), на вiтряну вiспу – 107 (87,7%), вiрусний гепатит – 33 (27,0%), краснуху – 49 (40,2%), гострі респіраторні вірусні інфекції – 55 (45,1%). На кiр частіше хворіли пацієнтки І групи – 29 (21,3%), причому в групi з ПА ЦГ вiдмiчено також високу захворюванiсть на ангiни – 84 (61,8%). ІФІ був достовірно вищим у пацієнток з ПА ЯГ (p<0,05), перебiльшував контрольне значення в 2,6 раза, що вказує на вплив інфекційних захворювань, перенесених у дитинстві, пре- і пубертатному періодах на формування ПА яєчникового генезу.
Загальна патологія ЛОР-органів найчастіше зустрічалась при ПА ЦГ – у 66 (48,5%), в тому числі хронічний тонзиліт – у 59 (43,4%) при р<0,001. При аналізі супутньої екстрагенітальної патології відмічено найбільший рівень загальної патології шлунково-кишкового тракту (ШКТ) серед дівчат-підлітків ІІ групи – у 65 (53,3%), причому найчастішим був гастрит – у 55 (45,1%) при p<0,001. Серед дівчат-підлітків з ПА ЦГ патологія шлунково-кишкового тракту зустрічалася у 53 (39,0%) хворих; у них найчастіше зустрічалася вегето-судинна дистонія (ВСД) – 24,3%.
Результати проведеного дослiдження показали, що фiзичний i статевий розвиток дiвчат-пiдлiткiв з ПА порушений. Гармонiчний фiзичний розвиток мали лише 20,1% з них. Погiршений i поганий фiзичний розвиток, за рахунок дефіциту або надмiрної маси тiла, вiдмiчено у 52,5% хворих. Вiдхилення в формуваннi пропорцiй тiла деякою мiрою зв’язанi з порушенням гормонального балансу, що клiнiчно проявляється порушенням статевого деморфiзму i формуванням вiдповiдних морфотипiв.
Ожирiння у I групi дiвчат-пiдлiткiв відмічено у 42 (30,9%). Серед дiвчат ІI групи тенденцiя до зростання маси тiла спостерiгалася лише у 30 (24,6%; p<0,001), що в 1,3 раза рiдше. Серед пацієнток з ПА ЦГ найчастіше ожиріння зустрічалося при гіпоталамічній формі аменореї – у 31 (79,5%), що вiдповiдає патогенетичним особливостям перебігу захворювання у пацiєнток даної підгрупи. Серед пацієнток з ПА ЯГ найчастіше ожиріння мало місце у підгрупі дівчат з синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) – у 14 (46,7%). Дефіцит маси тіла зустрічався у 50 (36,8%) пацієнток І групи (частіше в підгрупах з психогенною – 19 (63,3%) і гіпоталамо-гіпофізарною – 18 (50,0%) формами аменореї центрального генезу). Серед пацієнток ІІ групи дефіцит маси тіла діагностовано у 38 (31,1%), причому переважно при затримці статевого дозрівання (ЗСД) – у 16 (51,6%) і дисгенезії гонад (ДГ) – у 11 (36,7%).
Аналіз показників фізичного розвитку у дівчат-підлітків з ПА показав зменшення таких показників, як окружність грудної клітки, розмірів таза (D.spinarum, D.cristarum, D.trochanterica), та індексу розвитку таза ((D.tr.- D.sp.):(D.sp.+D.cr.+D.tr.)/3), запропонованого нами. Окружність грудної клітки у І і ІІ групах складала відповідно 79,7 і 78,9 см, що достовірно (p<0,05) нижче порівняно з контролем (82,1 см). Найнижчий ріст відмічався у дівчат-підлітків з ПА ЯГ – 157,3 см (p<0,001).
Аналiз ступеня статевого розвитку показав, що у 100% дiвчат-пiдлiткiв з ПА бал статевого розвитку (БСР) був знижений за рахунок відсутності менархе i в середньому складав 7,6 (в контролі – 11,7; p<0,001). Зниження БСР вiдбувалося як за рахунок відсутності менструації, так i в рядi випадкiв за рахунок гiпоплазiї молочних залоз, виявленої у 59,4% обстежуваних.
Для дівчат-підлітків з ПА різного генезу характерне суміжне оволосiння, за винятком підгрупи пацієнток з СПКЯ, де частіше (p<0,001) виявлявся гiрсутизм. Cеред пацієнток з ПА ЦГ найбільшим гірсутне число було у підгрупі дівчат-підлітків з гіпоталамічною аменореєю – 13,0, а також з психогенною аменореєю – 11,9. У групі з ПА ЯГ найбільшими показники гірсутного числа були у підгрупі пацієнток з СПКЯ і дисфункцією яєчників (ДЯ) – відповідно 12,4 і 10,7. Пiдвищенням гiрсутного числа (понад 12) у дiвчат-пiдлiткiв з ПА пов’язано з підвищенням рівня тестостерону у плазмі крові.
При гiнекологiчному дослiдженнi розміри матки були зменшені переважно до гіпоплазії, яка виявлялася у 59,4% пацієнток (p<0,001) пацiєнток з ПА.
Клiнiчними проявами ПА у дiвчат-пiдлiткiв є збiльшення iндексу маси тiла, гiпоплазiя молочних залоз, зниження БСР, БВСО, порушення фізичного розвитку, наявність ожиріння або дефіциту маси тіла, зниження індексу розвитку таза, окружності грудної клітки, коефіцієнта відношення довжини ноги до росту, зростання гiрсутного числа, гіпоплазія матки (рис. 1).
Концентрації Е2 у підгрупах пацієнток з ПА ЦГ та ПА ЯГ складали відповідно 132,2±±8,1 та 132,3±±7,4 пмоль/л і були достовірно нижчими, ніж у контрольній групі (531,0±±6,7 пмоль/л; р<0,001). За рівнем Е2 відрізнялися дівчата-підлітки III та IV груп, у яких він складав відповідно 485,5±±10,7 та 467,6±±10,9 пмоль/л, що було достовірно вище (р<0,001), ніж у пацієнток з ПА в інших групах.
Рівень П був знижений як у дівчат-підлітків з ПА ЦГ, так і з ПА ЯГ – 0,93±±0,04 та 0,95±±0,08 нмоль/л, що достовірно нижче, ніж у контрольній групі (2,11±±0,06 нмоль/л; р<0,001).
Відмічено тенденцію до гіперандрогенних станів у пацієнток з ПА: в усіх групах рівень Т відрізнявся (р<0,001) від контрольного (1,4±±0,1 нмоль/л). Концентрація К у пацієнток І та ІІ груп не відрізнялася (р>0,05), складала 333,9±±12,1 та 343,6±±12,5 нмоль/л і була достовірно вищою (p<0,05 та p<0,01 відповідно), ніж у контрольній групі (294,5±±11,4 нмоль/л). Відсутність достовірних різниць між рівнями Е2, П, Т і К у дівчат-підлітків І і ІІ груп відображає щільний взаємозв’язок центральних та периферичних ланок нейрогуморальної регуляції менструальної функції репродуктивної системи.
Оскільки інформативність гормональних досліджень зростає при їхньому комплексному аналізі, було складено та проаналізовано комплексні гормонограми пацієнток для кожної з обстежених груп дівчат-підлітків з ПА (рис. 2).
При аналізі гормонального профілю пацієнток з ПА ЦГ виявлено достовірне зниження (p<0,001) рівня гонадотропних гормонів: ЛГ при гіпоталамо-гіпофізарній і гіпофізарній формах та ФСГ у підгрупах з гіпоталамічною, гіпофізарною та психогенною аменореями. У підгрупі з психогенною аменореєю відмічено не лише достовірне зниження рівня ФСГ (2,7±±0,1 проти 6,3±±0,2 МО/л у контрольній групі; р<0,001), але й підвищення рівня ЛГ (8,9±±0,3 проти 7,3±±0,3 МО/л у контрольній групі; p<0,05).
Концентрація ПРЛ у дівчат-підлітків з ПА ЦГ була підвищеною при гіпоталамічній і гіпофізарній формах (відповідно 16,9±±0,5 і 17,2±±0,9 мкг/л), що достовірно вище, ніж у контрольній групі (13,2±±0,4 мкг/л; р<0,001). У пацієнток з психогенною аменореєю рівень ПРЛ був нижчим (10,9±±1,0 проти 13,2±±0,4 мкг/л у контролі; p<0,05).
Показник ЛГ/ФСГ, який був достовірно вищим в підгрупах пацієнток з гіпоталамічною, гіпоталамо-гіпофізарною і психогенною формами аменореї центрального генезу – 2,56±±0,09, 1,82±±0,06 та 3,32±±0,08 відповідно (p<0,001). У пацієнток з ПА ЦГ переважали гіпогонадотропні форми ПА, причому відмічено більше зниження секреції ФСГ, ніж ЛГ, у зв’язку з чим підвищувалося відношення ЛГ/ФСГ.
Концентрація Е2 в усіх підгрупах пацієнток з ПА ЦГ була зниженою і складала відповідно в підгрупах 128,1±±2,7, 175,1±±2,5 та 145,7±±2,8 пмоль/л, що було нижче, ніж в контрольній групі (531,0±±6,7 пмоль/л; p<0,001).
Рівень П також був зниженим у пацієнток з ПА ЦГ і складав 0,52±±0,05 нмоль/л у дівчат-підлітків з гіпоталамічною формою, 0,92±±0,01 нмоль/л – з гіпоталамо-гіпофізарною та 0,50±±0,03 нмоль/л – з психогенною формою, що було достовірно (p<0,001) нижче, ніж в контрольній групі (2,11±±0,06 нмоль/л).
Концентрація Т в усіх підгрупах дівчат-підлітків з ПА ЦГ була достовірно підвищеною порівняно з контрольною групою (p<0,001), що свідчить про тенденцію до гіперандрогенних станів у пацієнток з ПА: в усіх підгрупах рівень Т достовірно відрізнявся (p<0,001) від контрольного, а найвищим він був у підгрупі з психогенною аменореєю – 4,9±±0,3 проти 1,4±±0,1 нмоль/л у контрольній групі (p<0,001). Концентрація К у пацієнток з ПА ЦГ достовірно відрізнялась від показників контрольної групи. В підгрупі пацієнток з психогенною аменореєю рівень К був найвищим – 687,0±±21,0 проти 294,5±±11,4 нмоль/л в контрольній групі (р<0,001).
Таким чином, надлишок кортикостероїдів та андрогенів, що підсилено виробляються при стресі, рівні яких були найбільшими в підгрупі з психогенною аменореєю, інгібує гіпоталамічні центри, що призводить до зниження продукції гонадотропінів. Гормональні профілі у дівчат-підлітків з психогенною та гіпоталамічною аменореєю свідчать про спільність їх патогенетичних механізмів їх виникнення.
Проведене гормональне дослідження підтвердило вірність виділення психогенної аменореї у структурі ПА ЦГ, оскільки: зниження рівня ФСГ на фоні нормального рівня ЛГ, призвело до дисбалансу співвідношення ЛГ/ФСГ й підвищення коефіцієнту К1>2,5, що свідчить про дисфункцію гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи і є сприятливим фактором для подальшого розвитку СПКЯ; зниження рівня ПРЛ узгоджується з дослідженнями характеру його секреції у дівчат з психогенною аменореєю, проведеними іншими авторами (Слинько Л.И., Алтынец С.И., 1983); підвищення рівней К і Т, що посилено виробляються при стресі, було характерним для цих пацієнток.
При вивченні гормонального статусу у пацієнток з ПА ЯГ встановлено, що у дівчат-підлітків з ДГ відмічалося різке збільшення (р<0,001) рівня ЛГ і ФСГ порівняно з нормою (78,4±±1,9 і 82,1±±2,2 МО/л проти 7,3±±0,3 і 6,3±±0,2 МО/л у контрольній групі), причому рівень гонадотропінів у цих пацієнток достовірно (р<0,001) перевищував їх вміст в інших підгрупах ПА ЯГ. Отже, для пацієнток з ДГ була характерна гіпергонадотропна форма ПА. У пацієнток з ЗСД відмічено достовірне (р<0,05) зниження рівнів ЛГ і ФСГ (6,1±±0,4 і 3,9±±0,1 МО/л проти 7,3±±0,3 і 6,3±±0,2 МО/л в контролі). Ці дані узгоджуються з існуючою теорією виникнення ЗСД за типом відстрокованого пубертату (Левенец С.А., 1991). Зниження рівня гонадотропінів, хоча й менш значне, також відмічалося і у підгрупах пацієнток з дисфункцією яєчників: концентрація ЛГ складала 6,6±±0,4 МО/л, а ФСГ – 5,6±±0,3 МО/л. Таким чином, для пацієнток з ЗСД та дисфункцією яєчників (ДЯ) були характерні гіпогонадотропні форми ПА. У дівчат-підлітків з СПКЯ відмічалося підвищення рівня ЛГ до 12,7±±0,6 МО/л і зниження рівня ФСГ до 4,7±±0,4 МО/л, що призвело до характерного збільшення К1 (К1>2,5).
Рівень ПРЛ у пацієнток з ДГ та ДЯ був достовірно (p<0,001) зниженим, що свідчить про пригнічення пролактин-секретуючої гонадотропної функції гіпофіза в даних підгрупах пацієнток з ПА ЯГ. Рівень E2 був найбільш зниженим у підгрупах дівчат-підлітків з дисгенезією гонад та дисфункцією яєчників (р<0,001) і складав відповідно 12,1±±0,5 і 150,1±±3,4 пмоль/л (в контрольній групі – 531,0±±6,7 пмоль/л). В інших підгрупах також встановлено гіпоестрогенемію.
Рівень П був достовірно зниженим у підгрупах пацієнток з ДГ, ЗСД і СПКЯ – відповідно 0,09±±0,01, 0,23±±0,02 та 1,52±±0,07 нмоль/л (в контролі – 2,11±±0,06 нмоль/л; р<0,001). Таким чином, рівні статевих стероїдних гормонів Е2 і П у обстежених пацієнток були достовірно (p<0,001) зниженими в усіх підгрупах дівчат-підлітків з ПА ЯГ.
Було відмічено підвищення рівня Т в усіх підгрупах, окрім пацієнток з ЗСД яєчникового генезу, у яких він склав 0,41±±0,02 нмоль/л, що свідчить про загальне пригнічення стероїдогенезу в яєчниках у пацієнток з ЗСД. Найдостовірніше (p<0,001) підвищення рівня Т (7,3±±0,4 проти 1,4±±0,1 нмоль/л в контрольній групі) відмічено у дівчат-підлітків з ПА на тлі СПКЯ. Рівень К у пацієнток з ЗСД був зниженим і складав 195,9±±23,7 нмоль/л (в контрольній групі – 294,5±±11,4 нмоль/л), а у пацієнток з СПКЯ рівень К був найвищим – 446,9±±32,4 нмоль/л (p<0,001).
Таким чином, гіпергонадотропна форма ПА ЯГ характерна для пацієнток з ДГ, для інших пацієнток з ПА ЯГ характерні гіпо- або нормогонадотропні форми ПА, причому слід відмітити, що гіпогонадотропні форми ПА характерні для пацієнток з ЗСД та дисфункцією яєчників. Для всіх пацієнток з ПА ЯГ характерна гіпофункція яєчників, яка проявляється гіпоестрогенією та гіпопрогестеронемією.
Рівень пролактину (ПРЛ) у дівчат-підлітків з ПА МГ і ПВМК достовірно не відрізнявся від такого в контрольній групі.
Інтерес викликав аналіз показника ЛГ/ФСГ, який перевищував норму (p<0,001) у групі пацієнток з синдромом Рокітанського-Кюстера-Маєра (СРКМ), де складав 2,63±±0,12, що підтверджує наші попередні дослідження.
Аналіз особливостей психоемоційного стану дівчат-підлітків з ПА показав, що високий рівень особистісної тривожності (ОТ), за шкалою самооцінки Спілбергера Ч.Д., Ханіна Ю.Л., відмічався в усіх групах дівчат-підлітків з ПА (50,9 бала – у дівчат-підлітків з ПА ЦГ, 48,0 бала – з ПА ЯГ, 51,7 бала – з ПА МГ і 45,7 бала – з ПВМК проти 38,7 у контрольній групі; р<0,05).
За допомогою кольорового тесту М. Люшера визначався емоційний стан дівчат, причому після зіставлення результатів І і ІІ виборів кольорів з’явилася можливість прогнозування результатів лікування у дівчат-підлітків з різними формами ПА. Порівнюючи результати I і II виборів кольорів у дівчат-підлітків з ПА, видно, що при середньому рівні тривожності прогноз є сприятливим для хворих усіх груп, бо тривожність в ІІ-му виборі знижується, а при високому рівні тривожності виявлено сприятливий прогноз для груп з ПА: ПА ЦГ – 34,9±±4,6 бала проти 33,0±±4,6; з ПВМК – 30,0±±8,4 бала проти 23,3±±7,7. Якщо тривожність у ІІ-му виборі не знижується, то відмічається несприятливий прогноз для груп дівчат-підлітків з ПА ЯГ – 22,1±±3,8 бала проти 23,0±±3,8 (р>0,05); ПА МГ – 36,7±±8,8 бала проти 40,0±±8,9 (p<0,05), оскільки тривожність в ІІ-му виборі зростає.
За даними ООБІ в групі дівчат-підлітків з ПА ЦГ найчастіше зустрічалися наступні типи відношення до захворювання: неврастенічний, сенситивний і ейфоричний; у групі з ПА ЯГ - неврастенічний, обсесивно-фобічний, тривожний та егоцентричний типи; у групі з ПА МГ - гармонічний, тривожний, апатичний, обсесивно-фобічний, сенситивний та паранояльний типи; у дівчат-підлітків з ПВМК - сенситивний, неврастенічний та гармонічний типи відношення до захворювання. Таким чином, серед типів відношення до захворювання за тестом ООБІ найчастіше зустрічався неврастенічний, а гармонічний виявлявся в 2 рази рідше, ніж у контрольній групі.
У результаті проведеного дослідження за тестом РПН з’ясовано, що негативні величини значно частіше зустрічалися у дівчат-підлітків з ПА – 31,8±±2,6 проти 13,7±±3,1 балів в контрольній групі (р<0,05), позитивні величини значно частіше виявлялися в контрольній групі – 34,6±±2,7 проти 70,2±±4,1 балів (р<0,05) у хворих. Аналізуючи рівень невротизації, відмічено, що негативні величини частіше зустрічалися у хворих дівчат-підлітків – 16,0±±2,1 проти 12,9±±3,0 балів у контролі (р<0,05). Позитивні величини значно частіше виявлялися в контрольній групі – 47,8±±2,8 проти 71,0±±4,1 балів (р<0,05). У дівчат-підлітків з ПА до лікування високий рівень невротизації найчастіше зустрічався у групах з ПА ЦГ та ПА МГ, а низький рівень невротизації - у дівчат-підлітків з ПВМК. Високий рівень психопатизації у дівчат-підлітків з ПА до лікування найчастіше зустрічався при ПА ЦГ і ПА МГ, а низький - в групах з ПА ЯГ.
Результати дослідження за тестом ПДО у дівчат-підлітків з ПА свідчать, що у них частіше зустрічалися епілептоїдний – у 51 (16,0±2,1%), лабільно-сенситивний – у 42 (13,2±1,9%), істероїдний – у 40 (12,6±1,9%), сенситивний – у 31 (9,8±1,5%) та психастенічний – у 26 (8,2±1,5%) типи. У контрольній групі найчастіше відмічався гармонічний тип – у 44 (35,5±4,3%). При аналізі типів акцентуації характеру у дівчат-підлітків з ПА залежно від генезу захворювання виявлено, що при ПА ЦГ найчастіше відмічались епілептоїдний, істероїдний та лабільно-сенситивний типи акцентуації характеру; при ПА ЯГ частіше зустрічалися епілептоїдний, істероїдний та гіпертимний типи акцентуації характеру; у групі з ПА МГ хворі найчастіше мали епілептоїдний, конформний та гіпертимно-істероїдний типи акцентуації, а за наявністю ПВМК найчастіше зустрічався сенситивний, лабільно-сенситивний, епілептоїдний тип акцентуації. Таким чином, за результатами тестування за тестом ПДО бачимо, що серед хворих дівчат-підлітків переважають психастенічний, лабільно-сенситивний та сенситивний типи акцентуації характеру, які залежать від рівня особистісної тривожності. В усіх групах дівчат-підлітків з ПА, окрім груп з ПА МГ і ПВМК, відмічено наявність психастенічного типу акцентуації характеру підліткового віку.
За допомогою тесту “Батьківське ставлення” нами встановлено зв’язок акцентуацій характеру підліткового віку з типом взаємовідносин у сім’ї. Так, у пацієнток з ПА часто зустрічалися домінуюча гіперпротекція і гіперпротекція, що потурає.
При кореляційному аналізі взаємозв’язку психоемоційної сфери і гормонального профілю у дівчат-підлітків з ПА найтіснішу кореляцію виявлено між ОТ та співвідношенням ЛГ/ФСГ (r = 0,57). Це підтверджує теорію про роль стресу у розвитку дисфункції в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій системі, в тому числі у подальшому формуванні й розвитку СПКЯ, причому максимальне збільшення відношення ЛГ до ФСГ відмічалося у пацієнток з психогенною (К1>2,5) і гіпоталамічною (К1=2,5) аменореями.
Таким чином, за даними психодіагностичного тестування встановлено підвищення частоти несприятливих психоемоційних розладів у пацієнток з первинною аменореєю, що вимагає своєчасної психокорекції з метою запобігання посиленню цих розладів.
При аналізі результатів ехографічного обстеження, встановлено, що розміри матки у дівчат-підлітків з ПА зменшені і достовірно (p<0,001) відрізняються у пацієнток з ПА ЦГ, ПА ЯГ та ПА МГ від таких у дівчат-підлітків контрольної групи, тобто відбувається відставання розвитку матки у довжину, ширину та товщину. Розміри матки у дівчат-підлітків з ПА ЦГ та ПА ЯГ складали: довжина 36,9±±1,4 і 37,5±±1,1, ширина 18,2±±0,9 і 21,3±±1,1 і товщина 35,5±±1,4 і 36,8±±1,3 мм відповідно (у контролі: довжина склала 49,7±±1,4, передньо-задній розмір 30,0±±1,1, ширина 48,1±±1,1 мм). Різниці між довжиною, передньо-заднім розміром та товщиною матки у цих пацієнток не були достовірні (p>0,05).
У групах дівчат-підлітків з ПА ЦГ і ПА ЯГ ехоструктура матки була звичайною. У пацієнток з СРКМ матка була у вигляді недиференційованого тяжа розмірами: довжина – 22,1±±1,0 мм, передньо-задній розмір – 8,0±±1,0 мм, ширина – 20,3±±1,0 мм.
Серединне маткове М-ехо у дівчат-підлітків з ПА було однорідним у дівчат-підлітків з ПА ЦГ, ПА ЯГ та ПА МГ, й складало 3,1±±0,4 і 3,0±±0,3 мм відповідно, що достовірно (при р<0,05) нижче показників М-ехо у контрольній групі (4,2±±0,4 мм).
Довжина яєчників при ПА ЦГ складала: правого – 37,0±±1,8 мм, лівого – 37,0±±1,2 мм, а при ПА ЯГ – відповідно 34,3±±1,5 і 33,0±±1,4 мм. В контрольній же групі розміри правого яєчника складали 34,8±±1,5 мм і лівого –34,6±±1,5 мм, причому відмінності з контрольною групою не були достовірними (p>0,05).
В яєчниках дівчат-підлітків з ПА ЦГ, ПА ЯГ та ПА МГ було виявлено значні відмінності у вигляді порушення функціональної активності обох яєчників. Так, звертала увагу неоднорідність ехоструктури за рахунок поєднання ділянок підвищеної та зниженої ехощільності. Примітним виявився у пацієнток з ПА ЦГ, ПА ЯГ і ПА МГ факт, що у них відмічалася підвищена частота множинних дрібнокістозних змін в обох яєчниках, поряд з відсутністю нормального розвитку фолікула, зниженням загальної ехогенності паренхіми яєчників в усіх групах пацієнток, неоднорідністю ехо-структури яєчників за рахунок наявності дрібних рідинних включень.
Особливу увагу при УЗД приділяли товщині капсули яєчників, оскільки у здорових дівчат-підлітків вона не візуалізувалася. Капсула яєчників у дівчат-підлітків з ПА визначалась як гіперехогенне утворення. Потовщення капсули яєчників до 3-4 мм відмічено у кожної третьої хворої з ПА ЦГ, ПА ЯГ і ПА МГ.
На підставі аналізу даних проведеного ехографічного дослідження матки можна виділити наступні ознаки ПА у дівчат-підлітків: залежність розмірів матки (довжини, ширини, передньо-заднього розміру) і величини М-ехо від форми ПА. Зменшення матки, переважно за рахунок передньо-заднього розміру, було характерно для усіх груп дівчат-підлітків з ПА за винятком пацієнток з ПВМК, у яких виявлено об’ємне рідинне утворення (гематокольпос).
Ультразвукове сканування дозволило контролювати ріст матки і встановлення менструального циклу на фоні лікування з використанням запропонованих нами ехографічних критеріїв – коефіцієнтів збільшення довжини і товщини матки і коефіцієнту приросту М-ехо; показника розвитку тіла матки; способу визначення індивідуальної чутливості до терапії у дівчат-підлітків з гіпоплазією матки (патент № 37918А від 15.05.2001).
При аналізі розмірів яєчників виявлено, що їх об’єм у дівчат-підлітків з гіпоталамічною, гіпофізарною і психогенною формами ПА ЦГ (11,57±±1,24, 10,64±±1,25 та 10,87±±1,39 см3 ) і ПА МГ (11,95±±1,53 см3) достовірно (р<0,05) перевищував такий у дівчат-підлітків контрольної групи (7,42±±1,01 см3). При аналізі об’єму яєчників серед дівчат-підлітків з ПА ЯГ лише у підгрупі пацієнток з СПКЯ він перевищував показники контрольної групи і складав 12,43±±1,44 см3 (p<0,01). У інших підгрупах об’єм яєчників був зменшеним, причому найбільше при ДГ (3,13±±0,92 см3), що достовірно нижче (р<0,01), ніж в контролі. Таким чином, незважаючи на подібність розмірів, виявлених при ехографічній морфометрії внутрішніх геніталій у дівчат-підлітків з ПА ЦГ і ПА ЯГ, об’єм яєчників у хворих з ПА ЦГ перевищував такий у пацієнток в підгрупах з ПА ЯГ.
Аналіз показників ЯМІ у обстежених дівчат-підлітків з ПА встановив, що ці показники були достовірно (р<0,001) вищими у дівчат-підлітків з ПА ЦГ й складали 4,11±±0,14 проти 2,44±±0,10 в контрольній групі, причому в усіх підгрупах ЯМІ перевищував 3,5, що свідчить про формування полікістозних змін в яєчниках дівчат-підлітків з ПА ЦГ. В підгрупах дівчат-підлітків з ДГ і ЗСД яєчникового генезу ЯМІ достовірно (р<0,05) відрізнявся від такого в контрольній групі і склав відповідно 2,07±±0,10, 2,12±±0,11 і 2,44±±0,10, за винятком підгрупи дівчат-підлітків з СПКЯ, де ЯМІ дорівнював 4,99±±0,17 (р<0,001).
На наш погляд, показник ЯМІ є дуже інформативним і може бути використаний для додаткового встановлення переважного патогенетичного механізму виникнення ПА у дівчат-підлітків, що також підкреслює важкість перебігу захворювання при ПА ЦГ з формуванням морфологічних змін у яєчниках, що проявляється їх збільшенням, ростом об’єму, підвищенням ЯМІ. При дослідженні взаємозв’язку ехометричних і гормональних показників виявлено найтіснішу кореляцію між рівнем ЯМІ і Т (r = 0,64).
У зв’язку з зазначеним, ми пропонуємо дівчатам-підліткам з відсутністю менструацій з 14,5 року обов’язкове ехографічне обстеження органів малого тазу для ранньої ехографічної морфометрії внутрішніх геніталій з метою встановлення розвитку відхилень, що призводять до ПА у пубертатному періоді.
При вивченнi рентгенограм черепа i турецького сiдла у 29,2±±2,6% пацiєнток з ПА виявлено рiзнi вiдхилення вiд нормальної картини краніограми (р<0,001). Найчастіше зустрiчалися такi змiни, як внутрiшнiй гiперостоз (14,8±±2,0%; р<0,001) i гiперпневматизацiя повiтроносних порожнин (16,0±±2,1%; р<0,001). Найбільш виражені достовірні зміни на краніограмах порівняно з контрольною групою було встановлено у дівчат-підлітків з ПА ЦГ: внутрішній гіперостоз – у 19,9±3,4% (р<0,001), посилення пальцевидних вдавлень – у 11,8±2,8 (р<0,01), посилення судинного рисунка – у 8,1±2,3% (р<0,01), гіперпневматизацію повітроносних порожнин – у 25,0±3,7% (р<0,001).
При РЕГ у 82 (60,3%) пацієнток з ПА ЦГ встановлено помірно виражену асиметрію в тонусі регіонарних артерій, частіше дрібного та середнього калібрів, рідше – крупного і середнього калібрів. Інколи відрізнялися також швидкість наповнення артерій справа і зліва та хвилинне артеріальне кровонаповнення у дівчат-підлітків з ПА ЦГ. У кожної п’ятої дівчинки-підлітка з ПА ЦГ і у з ПА ЯГ діагностувався гіпотонічний тип РЕГ, відповідно у кожної третьої – гіпертонічний тип; у решти пацієнток відмічався нестійкий судинний тонус, лабільність, дистонічні явища.
Бактеріологічним та бактеріоскопічним обстеженнями встановлено, що загальна частота вульвовагініту у дівчат-підлітків з ПА складала 50,9±2,8%: в 22% випадків вiн був спричинений стафілококом (St. еpidermidis - в 7,6%, St. аureus – в 14,5% випадків), ентеробактером – в 5,0%, протеєм – в 6,0%, ешерихією – в 9,4% випадків. Обстеження також дозволило виявити в 21,1% випадків – кандидоз, в 6,6% – уреаплазму, в 6,0% – хламiдiї, таким чином УГІ дiагностовано у 12,6% обстежених дiвчат-підлітків з ПА. Отже, у дiвчат-підлітків з ПА встановлено порушення мікробіоценозу піхви.
З метою побудови моделі для раннього прогнозування ПА у дівчат-підлітків ми провели критеріальний аналіз даних автоматизованої системи масових профілактичних оглядів та результатів анкетування і поглибленого обстеження дівчат-підлітків з ПА, зіставляючи їх з даними дівчат-підлітків контрольної групи.
Результати критеріального аналізу дозволили для побудови моделі прогнозу з 50 анамнестичних та морфометричних показників відібрати 32 фактори, а з 180 соціо-психологічних – 22 фактори. Фактори були згруповані у наступні кластери: перинатальний період; захворювання у дитячому, пре- та пубертатному періодах, включаючи інфекційні; антропометричні характеристики; соціологічний кластер; психологічний кластер.
Вхідні перемінні моделі прогнозу можуть приймати 2 альтернативних значення: “наявність ознаки” або “відсутність ознаки”. Перше значення збільшує ймовірність розвитку ПА, друге зменшує її. Значення вхідних перемінних, які використовуються у формулі прогнозу (1), беруться відповідно до ознак:
де Рпа – ймовірність розвитку ПА; і – номер ознаки; хаі – апріорна ймовірність і-ої ознаки при розвитку ПА; хні – апріорна ймовірність і-ої ознаки при нормальній менструальній функції.
Модель не передбачає обов’язкового використання всіх ознак у формулі. Прогнозування може здійснюватися при будь-якому обсязі обстеження, хоча, чим повніше воно проведено, тим точнішим буде результат. У моделі ми використовували симптоми, які можна отримати без додаткових обстежень і маніпуляцій на етапі профілактичних оглядів. Нами було оцінено ефективність даної прогностичної моделі, яка склала 94,4%.
Виходячи з того, що використання описаної прогностичної моделі внаслідок великого обсягу обчислень припускає наявність комп’ютера ми розробили спрощений засіб прогнозування ризику розвитку ПА.
Для цього в результаті проведеного профогляду серед 15911 дівчат-підлітків міста Донецька було відібрано 753 дівчини-підлітки з відхиленнями у статевому й фізичному розвитку, на яких заповнено спеціальні карти спостереження. Під час прогнозування було використано такі параметри: зріст, маса, обхват грудей, розміри таза, бал статевого розвитку, які оцінено за допомогою створеної нами інформаційної системи.
Методом найменших квадратів було побудовано множинне лінійне рівняння регресії і виявлено, що належність дівчат-підлітків до групи ризику пов’язана з вищеназваними параметрами таким рівнянням регресії (2):
|
