Библиотечный каталог авторефератов Украины

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУБЧАК    АЛЛА   ЄФРЕМІВНА   

УДК 616-053.7/.84-036-084-08:614.876

ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПОРУШЕНЬ

РЕПРОДУКТИВНОЇ ФУНКЦІЇ ЖІНОК, ЯКІ  ЗАЗНАЛИ

РАДІАЦІЙНОЇ ДІЇ ВНАСЛІДОК АВАРІЇ НА ЧАЕС

14.01.01. - акушерство та гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ-2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Іванюта Лідія Іванівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінок.

Офіційні опоненти:              доктор медичних наук, професор, академік НАН України

Грищенко Валентин Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології;

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН та НАН України Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця (м.Київ) МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Київський медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології.

Провідна установа:     Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ), кафедра акушерства і гінекології та перинатології.

Захист відбудеться “ 18 ” грудня 2001 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 16 ” листопада 2001 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради                                                   Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед основних проблем сучасної медичної науки та охорони здоров’я населення України найважливіше місце займає репродуктивне здоров’я – важлива передумова сприятливих демографічних перспектив нації. В умовах  демографічної кризи  в Україні стан репродуктивного здоров’я набуває особливого значення тому, що він не відповідає міжнародним стандартам і за останнє десятиріччя зазнав впливу різноманітних процесів, які спричиняють зростання захворюваності та смертності (Н.Г.Гойда, 1998; Н.Жилка та співавт., 2001). Збереження і відновлення репродуктивного здоров’я є найважливішим медичним і державним завданням, благополучне розв’язання якого визначає можливість відтворення виду і збереження генофонду.

Репродуктивна система жінки відрізняється особливою чутливістю до дії несприятливих факторів будь-якого походження, тому показники, які характеризують репродуктивне здоров’я, можуть бути використані як критерії оцінки стану оточуючого середовища (Э.К.Айламазян и соавт., 1996; М.В.Федорова, 1997; І.Б.Вовк, Ю.П.Вдовиченко, 1998; О.О.Бобильова, 1998; В.С. Корсак и соавт., 2000; Л.В.Тимошенко та співавт., 2001).

В той же час, жінки репродуктивного віку, як найбільш працездатні, часто зазнають надмірної за інтенсивністю та тривалістю дії екологічного та соціального середовища (В.И.Кулаков и соавт., 1993; Б.М.Венцковский, 1995; В.М.Запорожан та співавт., 2000), що спричиняє порушення генеративної системи. У зв’язку з тим, що значну частину потерпілих внаслідок катастрофи на ЧАЕС у 1986 р. склали жінки репродуктивного віку, загроза зниження їх фертильної спроможності може впливати на загальний рівень популяційного народонаселення в Україні (Л.А.Пиріг, 1993; В.С.Спіженко, 1993; В.Г.Барьяхтар, 1999; О.Ф.Возіанов, 2000).

Останні роки характеризують значне збільшення загальної захворюваності населення у зонах радіоактивного забруднення та ліквідаторів аварії (Е.Ф.Кира и соавт., 1996; О.М.Лук’янова, 1999; В.А.Бузунов та співавт., 1999), підвищенням частоти ускладнень вагітності та родів (Г.К.Степанковская, 1992; А.Г.Коломійцева, 1993; А.Я.Сенчук, 1996; В.І.Медвідь та співавт., 1998; В.Е.Дашкевич и др., 1999), патології репродуктивної системи жінки (В.С.Артамонов та співавт., 1993; В.Ф. Беженарь, 1996; Л.І.Іванюта та співавт., 2000).

Крім того, одним із дійових факторів, який негативно впливає на репродуктивне здоров’я жінки, є неплідність, загальна частота якої становить від 10 % до 20 % (В.И.Грищенко, 1998; Т.Я.Пшеничникова, 1999; Г.М.Савельева, 2001). За даними досліджень стану репродуктивного здоров’я українських жінок, безплідні становлять 6,8 % жінок дітородного віку (звіт Інституту соціології, 2000). Кількість неплідних подружніх пар в Україні становить біля 1 млн. (Н.Жилка та співавт., 2001). Тому недаремно в 2001 році, який проголошено “Роком охорони здоров’я”, прийнята Національна програма “Репродуктивне здоров’я 2001-2005 рр.”.

У доступній літературі практично відсутні дані про комплексне динамічне обстеження жінок репродуктивного віку, які зазнали тривалої дії малих доз радіації, немає єдиної думки щодо механізмів її дії на генеративну систему жінки, а наявні публікації мають дискусійний, іноді суперечливий характер. На цей час немає чітко сформульованих клініко-параклінічних критеріїв оцінки  впливу малих доз радіації на жіночий організм, не розроблені профілактичні заходи щодо запобігання порушень репродуктивної системи. Залишається предметом дискусії тактика лікування жінок з неплідністю в умовах дії малих доз радіації.

Таким чином, виходячи з вищесказаного, виникла необхідність комплексного наукового обгрунтування організаційно-методичних та клініко-діагностичних принципів надання медичної допомоги жінкам, які були евакуйовані із зони аварії, та тих, які постійно проживають на радіоактивно забруднених територіях, що, в свою чергу, сприятиме підвищенню ефективності заходів щодо зниження віддалених наслідків Чорнобильської катастрофи та покращення демографічної ситуації.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до державної програми “Діти Чорнобиля” та в рамках Національної програми науково-дослідних робіт щодо мінімізації наслідків аварії на ЧАЕС. В інституті ПАГ АМН України дослідження проводились відповідно до планових комплексних НДР в період з 1987 по 1998 рр. (№  держреєстрації 01.86.0129076; 01.91.0013412; 01.91.0043843; 01.93.И.036275; 01.96.И.016153).

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики та лікування порушень репродуктивної функції у жінок, які зазнали радіаційного впливу після аварії на Чорнобильській АЕС, на основі поглибленого вивчення стану специфічних функцій статевої системи, гормонально-імунного гомеостазу та адаптаційних реакцій організму з урахуванням термінів радіаційної дії, створення алгоритму прогнозування порушень і удосконаленої системи надання спеціалізованої допомоги при порушеннях генеративної системи.

Задачі дослідження.

1.Вивчити вплив факторів оточуючого середовища на стан загального та репродуктивного здоров’я жінок, які постійно проживають на контрольованих територіях (КТ) та евакуйованих із зони аварії.

2. Визначити стан імунного гомеостазу у жінок в умовах різної радіаційної дії.

3. Оцінити вплив радіаційної дії на гіпофізарно-гонадно-тиреоїдну систему у жінок.

4. Дослідити особливості вільнорадикального окислення ліпідів та антиоксидантної системи захисту у жінок в умовах різної радіаційної дії.

5. Встановити спектр етіологічних факторів у структурі порушень репродуктивної функції в евакуйованих жінок та жительок контрольованих територій.

6. Визначити морфологічний та імуногістохімічний стан внутрішніх статевих органів у жінок в післяаварійному періоді.

7. Науково обгрунтувати та створити алгоритм і математичну модель індивідуалізованого  прогнозування порушень репродуктивної функції у жінок в умовах дії малих доз радіації.

8. Створити вдосконалену систему організації лікувально-профілактичної допомоги жінкам, які зазнали впливу радіації на основі аналізу стану специфічних функцій статевої системи, гормонально-імунного гомеостазу та адаптаційних реакцій організму.

Об’єкт дослідження –  стан репродуктивного здоров’я жінок, які зазнали різної дії малих доз радіації внаслідок аварії на ЧАЕС.

Предмет дослідження – гінекологічна та загальна захворюваність, менстpуальна функція, стан імунного, гормонального, мікробіологічного, біохімічного гомеостазу у жінок, які зазнали радіаційного впливу.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використані клінічні, ендоскопічні, ультразвукові, бактеріоскопічні, бактеріологічні, імунологічні, гормональні, біохімічні, морфологічні, імуногістохімічні дослідження, математично-статистичне опрацювання результатів за допомогою методів кореляційно-регресивного та дискримінантного аналізів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше науково обгрунтовано новий напрямок в комплексній допомозі жінкам, які зазнали радіаційної дії внаслідок аварії на ЧАЕС, що грунтується на вдосконаленні методів діагностики, профілактики та лікування порушень репродуктивної функції. Знайдено спосіб значного підвищення ефективності ранньої діагностики шляхом проведення малозатратного клінічного скринінгу, оптимізації профілактики та лікування жінок з порушенням репродуктивного здоров’я. Вдосконалено медичну допомогу жінкам для підготовки їх до майбутнього материнства.

На основі комплексного динамічного клініко-параклінічного обстеження даного контингенту жінок визначено основні чинники, що негативно впливають на генеративну систему; дано оцінку стану репродуктивного та соматичного здоров’я жінок,  які були евакуйовані і жительок КТ в динаміці обстеження за 11 років та  залежно від виду неплідності. Застосування сучасних методів дослідження визначило не тільки анатомічні та функціональні зміни в органах і системах, але й локалізацію та глибину пошкодження, що важливо при подальшій розробці тактики їх корекції.

Доведено, що на фоні низьких доз  радіації розвивається ендокринна дезінтеграція, в якій провідне місце займає порушення діяльності гіпофізарно-гонадно-тиреоїдного комплексу нейроендокринної системи. Визначено розбалансованість показників стану системного та локального імунітету в динаміці  обстеження. Пригнічення реакцій локального імунітету на фоні формування вторинного імунодефіциту у обстежених жінок обумовлює порушення захисних механізмів слизової оболонки піхви щодо розвитку запальних процесів. Встановлено особливості показників системи ПОЛ/АОЗ, які свідчать про активацію процесів пероксидації ліпідів та виснаження антиокислювальної системи у евакуйованих та жительок КТ. Доведено виникнення дисбактеріозу піхви у жінок з КТ через 5-6 років після аварії, який проявляється у зростанні умовно патогенних мікроорганізмів (Enterobacter spp., Candida albicans), які входять в аасоціації. Визначено роль психоемоційного стресу у виникненні порушень репродуктивної функції у жінок, які зазнали радіаційного впливу. Вперше представлено варіанти морфологічного ушкодження тканин маткових труб та яєчників залежно від тривалості дії малих доз радіації.

Запропоновано концепцію патогенезу виникнення порушень репродуктивної функції під впливом малих доз радіації та стадії розвитку клінічних та стресорних реакцій у евакуйованих та жінок з КТ. Запропоновано алгоритм прогнозування розвитку порушень репродуктивної функції у жінок, які зазнали радіаційної дії.

Розроблено та апробовано диференційовані патогенетично обгрунтовані комплекси профілактики та лікування порушень генеративної системи жінок та доведено їх клінічну ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Доведено, що жінки, які мешкають на радіаційно забруднених територіях та евакуйовані із зони аварії складають групу ризику щодо порушення репродуктивної функції, саме тому дослідження стану гіпофізарно-гонадно-тиреоїдної системи, загального та локального імунітету, системи ПОЛ/АОЗ, мікробіоценозу піхви у цих жінок повинно ввійти в обов’язковий перелік методів обстеження. Показано необхідність проведення поетапного клініко-параклінічного обстеження жінок, які зазнали дії малих доз радіації з метою визначення глибини пошкодження органів і систем та своєчасного проведення системи профілактичних і лікувальних заходів.

Запропоновано новий підхід до методів діагностики і профілактики у жінок групи радіаційного ризику, що дозволяє в найближчі та віддалені терміни досягти реабілітації репродуктивної функції, удосконалити медичну допомогу жінкам по підготовці їх до майбутнього материнства.

Створено модель прогнозування порушень репродуктивної функції жінок, які зазнали радіаційної дії, яка є основою для формування груп підвищеного ризику, розробки тактики динамічного спостереження за жінками в умовах  радіаційного впливу. Розроблена і запропонована для застосування в практичній охороні здоров’я система автоматизованого клініко-параклінічного тестування, науково обгрунтована індивідуалізована комплексна терапія жінок в залежності від   радіаційного впливу та рівня порушення генеративної системи.

Розроблено практичні рекомендації для диспансерного динамічного спостереження за жінками із застосуванням клінічних та лабораторних критеріїв для впровадження в практичну діяльність лікувальних закладів МОЗ України, що передбачає мінімізацію несприятливого впливу тривалої дії малих доз радіації на репродуктивну функцію.

Впровадження результатів дослідження. На підставі результатів дослідження розроблені, опубліковані та впроваджені методичні рекомендації “Немедикаментозні методи лікування запальних захворювань геніталій” (Київ, 1993); “Алгоритм апаратного обстеження жінок з порушеною репродуктивною функцією” (Київ, 2000); “Діагностика та лікування поєднаних форм неплідності з використанням сучасних технологій” (Київ, 2000).

Запропонований алгоритм прогнозування, обстеження та принципи діагностики та лікування порушень репродуктивної функції у жінок групи радіаційного ризику впроваджено в роботу жіночих консультацій, гінекологічних відділень м. Києва, м. Вінниці, м. Луганська, м. Чернівців, Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства, Львівського державного обласного перинатального центру, Київської, Чернігівської, Львівської та Тернопільської областей. Результати наукових досліджень за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі на курсах стажування у відділенні реабілітації репродуктивної функції жінок ІПАГ АМН України.

Особистий внесок здобувача. Планування і організація наукової праці, відбір проб біологічного матеріалу, клініко-параклінічне обстеження жінок репродуктивного віку з виїздом на контрольовані території здійснено автором самостійно. Особисто автор проводив анкетування жінок та створив алгоритм і модель прогнозування порушень репродуктивної системи у жінок в умовах радіаційної дії, провів статистичну обробку даних із застосуванням комп’ютерних програм та узагальнення отриманих результатів, розробив клініко-параклінічні критерії оцінки стану жінок. Розробив та обгрунтував поетапний комплекс лікувально-профілактичних заходів для жінок репродуктивного віку в умовах дії малих доз радіації. Здійснено аналіз отриманих даних, інтерпретацію результатів досліджень, зроблені теоретичні висновки та обгрунтовано практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на VI конгресі “European Associations of Gynaecologists and Obstretricans” (Моscow, 1991), IV міжнародному конгресі “For Infection and Immunological Diseases in Obstetrics and Gynecology combined with Infections Diseases in Urology and Dermatology” (Marbella, Spain, 1995), ІІІ конгресі “Of the European Society for Chlamidia research” (Аvstria, 1996), XV європейському конгресі акушерів-гінекологів (Basel, Switzerland, 2000), ІІ міжнародному симпозіумі акушерів-гінекологів “Реабілітація імунної системи” (Цхалтубо, 1990), IV Всесоюзному симпозіумі з міжнародною участю “Імунологія репродукції” (Київ, 1990), Інтернаціональних симпозіумах “Immunology of reproduction” (Київ, 1993, 1996), Міжнародному симпозіумі “Неплідність. Допоміжні технології” (Київ, 1995), VI, VIІ, ІХ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Одеса, 1996; Ужгород, 1998; Львів, 2000), ІХ міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1998), Міжнародній асоціації натурального планування сім’ї (Київ, 1997), ІХ, Х, ХІ з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 1991; Одеса, 1996; Київ, 2001), V, VІ з’їзді ендокринологів України (Івано-Франківськ, 1994; Київ, 2001), І з’їзді акушерів-гінекологів Грузії (Тбілісі, 1988), науково-практичних конференціях: “Итоги оценки медицинских последствий аварии на ЧАЭС” (Київ, 1991, 1993), “Віддалені наслідки опромінення в імунній та гемопоетичній системах” (Київ, 1996), “Генітоурорадіологія” (Львів, 1996), “Актуальні питання хірургії” (Київ-Хмельницький, Вінниця, 1997), ІІІ Міжнародній конференції “Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи: Підсумки 15-річних досліджень” (Київ, 2001), Пленумі правління акушерів-гінекологів України (Запоріжжя, 1995), науково-практичних конференціях ІПАГ (1996, 1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 70 наукових робіт, із них 18 статей в журналах, 2 в посібнику, 10 статей у збірниках наукових праць, 40 в тезах конференцій, з’їздів, конгресів; отримано 2 патенти на винахід.

Обсяг і структура дисертації: Робота викладена на 340 сторінках тексту, обсяг якого включає вступ, одинадцять розділів (огляд літератури, характеристика матеріалів та методик дослідження, результати власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень), висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує 476 найменувань. Роботу ілюстровано 53 таблицями, 35 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження 1221 жінки у віці від 19 до 40 років в динаміці з 1987 по 1998рр. Усі обстежені розподілені на групи: 211 жінок евакуйовані в перші три дні із зони аварії (I група), 560 жінок, які постійно проживають на контрольованих у радіаційному відношенні територіях – м. Іванків Київської області, м. Народичі та м. Овруч Житомирської області, Чернігівський район Чернігівської області (II група), 450 жінок, які проживають в екологічно сприятливому регіоні - м. Полтава (III група порівняння).

Комплексне обстеження жінок включало обов`язкові консультації терапевта, ендокринолога, окуліста, невропатолога та інших спеціалістів за показаннями. Оцінка клінічних особливостей впливу радіаційної дії на організм жінки проводилась шляхом комп`ютерної обробки даних, отриманих під час заповнення анкети. У кожній групі обстежених  залежно від форми неплідності виділено 3 підгрупи. Дозиметричне вимірювання інкорпорованої активності 137Сs на спектрометрі випромінювання людини (СВЛ) проводились на апараті “Sellena” Simac.

Для встановлення діагнозів та формування груп дослідження використовувався метод клінічного  обстеження з застосуванням гістеросальпінгографії (ГСГ), біоконтрастної гінекографії (БГГ), дігітальної субтракційної відеометросальпінгографії (ДСВМСГ) на ангіографі фірми “Siеmens” (Німеччина), ультразвукового моніторінгу на апараті фірми “Aloka – SSD – 256” (Японія) з секторальним датчиком з частотою 3,5 мГц. Лапароскопічне та гістероскопічне дослідження проводилось з використанням лапароскопа та гістероскопа фірми “Karl Storz” (Німеччина). Оцінку клінічних особливостей репродуктивної функції у жінок здійснено шляхом комп’ютерної обробки даних спеціально розроблених анкет.

У динаміці менструального циклу (на 7, 14, 21 дні) визначали вміст гонадотропних –  ЛГ, ФСГ, ПРЛ та статевих гормонів – естрадіолу, прогестерону та тестостерону, гормонів тиреоїдної (ТТГ, Т3, Т4) та гіпофізарно-наднирникової (АКТГ і кортизолу) систем за допомогою радіоімунологічного методу з використанням тест-наборів фірми “СІS” (Франція). Визначення аутоантитіл до тиреопероксидази (анти ТРО) в сироватці крові проводили радіоімунологічним набором ТРОАb Ria, тиреоглобуліну (ТГ) - методом IRMA за допомогою наборів фірми “Immunotech”  (Чехія).

У динаміці досліджували показники стану системного та локального імунітету. Відсотковий вміст Т- та В-лімфоцитів визначали за допомогою реакції Е та ЕАС-розеткоутворення за Jondal (1972), субпопуляційний  склад лімфоцитів периферичної крові методом проточної цитофлуориметрії на цитофлуориметрі “FACScan” фірми “Becton Dickinson” (США) з використанням моноклональних антитіл (“Сорбент”, Москва, Росія) проти маркерів Т-лімфоцитів (CD3+ - ЛТЗ), В-лімфоцитів (CD19+ -ЗFЗ), Т-хелперів (CD4+ - ЛТ4), Т-цитотоксинів (CD8+ - ЛТ8) та натуральних кілерів (CD16+ - ЛНК16) за допомогою комп’ютерної програми Simulset Software. Для оцінки стану неспецифічних факторів вивчали стан фагоцитарної активності нейтрофілів периферичної крові методом проточної цитофлуориметрії з використанням суміші Staphilococcus Aureus (штам Wood 43), міченої ФІТЦ. Враховували процент фагоцитозу, тобто процентний вміст нейтрофілів, що поглинули мічені бактерії та середню інтенсивність флюоресценції (СІФ), що є аналогом фагоцитарного індексу. Концентрації імуноглобулінів G, M, A в сироватці крові та цервікальному слизу вивчали методом радіальної імунодифузії в агаровому гелі за Mancini (1965). Спермімобілізуючі антитіла в цервікальному слизу визначали методом Isojima (1972). Для кількісного визначення лізоциму як у сироватці крові, так і в цервікальному слизу застосовано метод радіальної імунодифузії в гелі з використанням сухого порошку культури “Micrococcus Lisodeiticus”.

Для оцінки стану вільнорадикального окислення ліпідів досліджували початкові метаболіти-дієнові кон’югати (ДК) за методом І.Д.Стальної (1977), проміжні продукти – гідроперекисів ліпідів (ГП) за методами Л.А.Романової, І.Д.Стальної (1997), М.Кейтс (1975) і одного з найважливіших кінцевих продуктів ПОЛ – малонового диальдегіду  (МДА) за методом І.Д.Стальної, Т.Г.Гаршивілі (1987). Стан антиоксидантної системи (АОС) оцінювали за активністю глутатіонпероксидази (R.Olinesky, 1973), глутатіон-S-трансферази, супероксиддисмутази (С.Чеварі, 1985), вмістом відновленого глутатіону в еритроцитах (Є.А.Черницкий, В.А.Воробей, 1981).

Виконували бактеріоскопію нативних та забарвлених за Грамом, Романовським-Гімзою та метиленовим синім вагінальних мазків. Бактеріологічний аналіз вмісту піхви включав дослідження аеробної флори з використанням набору селективних диференціально-діагностичних поживних середовищ.

Морфологічну та гістохімічну оцінку тканини яєчника та маткових труб проводили після фіксації шматочків тканини 10 % розчином формаліну з наступним зневодненням в спиртах наростаючої концентрації і заливкою в парафін. Гістологічні препарати фарбувались методами: гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізон. Перегляд препаратів відбувався на світовому мікроскопі BHS (Olympus Японія). Імуногістохімічні реакції на колаген І, ІІІ типів визначали стрептовидно-пероксидазним методом PRO-Tag ABC (Quarhtt) в розведенні 1:5000. Ступінь експресії різних типів колагену враховували за 4-х бальною системою: 0 – немає, 1 бал – низька, 2 бали – середня, 3 бали – висока.

Для прогнозування виникнення маткових кровотеч (МК) проведено ретроспективний аналіз частоти досліджуваних чинників у жінок з МК порівняно з жінками зі збереженою менструальною функцією. Як математичну модель використовували метод покрокового дискримінантного аналізу, який дозволив виявити вірогідність різниці між групами порівняння, розробити алгоритм прогнозу і провести математичне моделювання. Обробку отриманих даних проводили за допомогою ЕОМ-1060 в інституті Проблем інформатики при Міністерстві економіки України та ПЕОМ  ІВМ  РС/АТ.

Цифровий матеріал опрацьовано різними математичними методами, вибір яких визначався у кожному конкретному випадку (варіаційної статистики, кореляційного аналізу, тощо). Обчислення проведено на комп’ютері типу IBM PC/AT 486 з використанням прикладного пакету програм Microsoft Еxcel 97 Statistica 5,0 (StatSoxt Inc., 1995).

Результати досліджень та їх обговорення. Проведені дослідження показали, що репродуктивна функція у жінок групи радіаційного ризику зазнає відхилення вже в перші роки після аварії. Незважаючи на відмінності дозового навантаження, серед клінічних проявів переважали нейровегетативні та психоемоційні розлади у 70,0 % жінок першої та другої групи (у 30,0 % в групі порівняння). Результати досліджень свідчать про значне зростання загальної захворюваності у евакуйованих жінок вже в перші роки після аварії (рис.1), в той час як, у жінок з КТ вона починає зростати з 1989-1990 рр. (р<0,05).

У структурі загальної захворюваності частота хвороб ендокринної системи у евакуйованих жінок в 5-6 разів перевищувала показники жінок групи порівняння в перші 4 роки. У жінок з КТ ендокринна патологія до 1991 року мало відрізнялась від групи порівняння, а починаючи з 1992 відмічено значне її зростання, яке перевищувало показники першої групи в 2 рази, а групи порівняння - в 3 рази.

Найбільш значним було збільшення хвороб системи кровообігу, психічних розладів та розладів поведінки. Так, у перші роки обстеження відмічено зростання хвороб системи кровообігу в 10-12 разів у евакуйованих жінок відносно  групи порівняння, які поступово знижувалися до 1998 року,  але були вище від показників третьої групи, тоді як у жінок з КТ ці захворювання зростали в  динаміці  спостереження (з 18 % в 1987 р. до 46 % у 1998 р.).

Що стосується хвороб органів травлення та сечостатевої системи, то відмічалось значне їх зростання в евакуйованих жінок в перші роки спостереження (майже в 3-4 рази відносно групи порівняння) з поступовим зниженням в динаміці спостереження. У жінок з КТ ці захворювання на 1987-1989 рр. обстеження не відрізнялись від жінок з групи порівняння (р>0,05), і поступово зростали з 1990-1992 рр. (р<0,05), що, очевидно, пов`язане з тим, що одним із основних шляхів потрапляння радіонуклідів в організм є їх надходження із їжею та водою. Провідне місце в структурі захворюваності жінок, які постійно проживають на КТ, в останні роки займали хвороби кістково-м’язевої системи та сполучної тканини. Виявлені дані свідчать, що систематичне виснаження адаптаційних механізмів під впливом несприятливих факторів зовнішнього середовища без адекватного та своєчасного їх відновлення може спричинити виникнення різних патологічних процесів.

Частота  первинної  та вторинної неплідності суттєво не відрізнялась у жінок, які постійно проживають на КТ та у жінок групи порівняння, тоді як серед евакуйованих було більше жінок із вторинною неплідністю, що, напевно, обумовлено перериванням вагітності в перші роки після аварії. Серед етіологічних факторів  вторинної неплідності в евакуйованих жінок на перше місце виступали штучні та мимовільні аборти в анамнезі (24,2%), у жінок з КТ частіше причиною вторинної неплідності була позаматкова вагітність (18,3%), розвиток якої узгоджується з високим відсотком перенесених запальних процесів геніталій. У більшості обстежених жінок було хронічне запалення геніталій (у 142 (67,3 %) жінок І , у 496 (88,6 %) ІІ та у 260 (57,8 %) ІІІ групи). Ізольоване запалення зустрічалось рідко, частіше воно поєднувалось із ендокринними захворюваннями внутрішніх статевих органів. Порушення менструального циклу виявлені у 133 (63,0 %) евакуйованих та у 319 (57,3 %) жінок з КТ, (у 223 (42,2 %) у групі порівняння), доброякісні пухлини яєчників – у 48 (13,2 %) евакуйованих та у 52 (9,3 %) жінок з КТ, (у 19 (4,2 %) у групі порівняння), захворювання шийки матки – у 57 (27,0 %) евакуйованих та у 115 (20,5 %) жінок з КТ, (у 67 (14,9 %) у групі порівняння), лейоміоми матки, генітальний ендометріоз - у 27 (12,8 %) евакуйованих та у 60 (10,9 %) жінок з КТ, (у 32 (7,1 %) жінок з групи порівняння).

В евакуйованих жінок більший відсоток загострень аднекситу відмічався в перші роки після аварії (рис. 2), у жінок з КТ - починаючи з 1990 р. і залишався в таких межах на весь період спостереження. Захворювання шийки матки у жінок І групи виявлялись значно частіше з моменту аварії, що може пояснюватись ретельнішим обстеженням евакуйованих у перші роки після аварії. У жінок з КТ захворювання шийки матки зростали з 1993 року, залишалися такими до 1996 року, майже не відрізнялися від даних евакуйованих жінок. Доброякісні пухлини яєчників, лейоміома матки, генітальний ендометріоз переважали у жінок І групи, хоч в останні роки збільшилась кількість жінок з цими захворюваннями з КТ. Для подальшого аналізу в кожній групі ми виділили 3 підгрупи жінок залежно від форми неплідності: перша підгрупа – жінки з неплідністю запального генезу (хворі з хронічним сальпінгітом, оофоритом, периметритом); друга підгрупа – жінки з поєднаною неплідністю (поєднання  хронічного запального процесу з СПЯ, внутрішнім генітальним ендометріозом); третя підгрупа – обстежені з ендокринною неплідністю (СПЯ, внутрішній генітальний ендометріоз, кісти яєчників). Слід відзначити, що в евакуйованих жінок на першому місці перебуває ендокринна та поєднана неплідність (90,5 %), у жінок з КТ - неплідність  запального та поєднаного генезу (88,6 %).

Порушення менструального циклу у вигляді гіперменструального синдрому зустрічалось майже в 2 рази частіше в евакуйованих жінок, ніж у жінок з КТ та групи порівняння (р<0,05). Гіпоменструальний синдром частіше виявлявся у обстежених з КТ.

Зміни менструального циклу в динаміці спостереження були неоднозначні у жінок різних груп. Якщо у 1987 році нормальний менструальний цикл відмічався у 60 (28,4 %)  жінок першої групи, що вдвічі нижче, ніж у ІІ групі та в групі порівняння, то в 1998 році – у 49 (23,3 %) жінок першої групи, у 112 (20,0 %) другої та у 225 (50,0 %) третьої групи. Гіперменструальний синдром у 1987 році зустрічався в 2 рази частіше в евакуйованих жінок. На 1998 рік частота гіперменструального синдрому у жінок першої групи дещо знизилась, хоча залишалась майже вдвічі вищою, ніж у ІІ та ІІІ групі (р<0,05). Частота гіпоменструального синдрому у евакуйованих жінок залишалася без змін в динаміці спостереження, тоді як у жінок з КТ вона зросла майже в 4 рази.

Якщо в перші роки після аварії у евакуйованих жінок відмічалось значне зростання поліменореї (майже в 3 рази відносно групи порівняння) і ці дані не змінювались протягом наступних років обстеження, то у жінок, які постійно проживають на КТ, гіперменструальний синдром зустрічався так само часто, як і в групі порівняння, а частота гіпоменструального синдрому зросла майже в чотири рази (р<0,05). Це вказує на те, що одноразові дози радіації викликають такі зміни в організмі жінки, на фоні яких частіше виникають кровотечі, а тривала дія малих доз іонізуючого випромінювання спричиняє пригнічення менструальної функції і свідчить про дезадаптацію жіночого організму.

Аналіз менструального циклу залежно від форми  неплідності та  радіаційної дії виявив, що в усіх групах обстежених нормальний менструальний цикл частіше зустрічався в жінок з неплідністю запального генезу (у першій підгрупі), гіперменструальний синдром - у другій підгрупі. Гіпоменструальний синдром виявлений у 20,2 % жінок з неплідністю запального генезу та у 15,6 % жінок з неплідністю ендокринного генезу, які постійно проживають на КТ. Альгодисменорея частіше зустрічалась у жінок з поєднаними формами неплідності в усіх обстежених групах.

При УЗД органів малого тазу у 61 (28,9 %) евакуйованої жінки,  у 229 (40,9 %) з КТ (у 85 (18,8 %) в групі порівняння) виявлена фіброзно-кістозна дегенерація яєчників: строма та капсула значно потовщені, підвищена ехощільність, наявні рідинні утворення яєчників діаметром від 0,5 до 1 см. Про функціональний стан матки та додатків ми судили за даними рентгенологічних обстежень, ДСВМСГ. Зміни матки виявлені у 30,2 % евакуйованих, у 27 % жінок з КТ (у 24 % в групі порівняння), маткових труб - у 66 % евакуйованих, у 63 % жінок з КТ (у 46 %  обстежених групи порівняння).

Результати гістероскопічного дослідження показали, що гіперплазія та поліпи ендометрію частіше зустрічались у жінок першої групи порівняно з другою (р<0,05). Високий процент гіперпластичних  процесів в евакуйованих жінок  узгоджується з більшим процентом гіперполіменорей у них. Атрофія слизової частіше зустрічалась у жінок з КТ.

Вивчення стану системного та локального імунітету свідчить, що найбільш суттєві зміни були виявлені в клітинній ланці імунної відповіді. Загальна кількість Т-лімфоцитів (CD3+) у жінок, які постійно проживають на КТ була нижчою,  ніж в евакуйованих (р<0,05) та  жінок, які проживають в екологічно чистих регіонах (р<0,001),  що  можна розцінювати як свідчення негативного впливу малих доз радіації на Т-лімфоцитарну ланку імунітету.

Кількість жінок другої групи, які мали низький вміст CD4+ (нижче 20 %) склала 20 %,  підвищений рівень  CD8+ (більше 40 %) виявлений у 45 %  жінок і відповідно підвищення хелперно/супресорного відношення - у 40 % обстежених. Співвідношення CD4+/CD8+ підвищувалося за рахунок збільшення CD4+ та зниження числа CD8+ в групі жінок,  які постійно проживають на  КТ. У першій групі низький вміст CD4+  (нижче 20 %) мали 30 % жінок, підвищений рівень CD8+ (більше 40 %)  спостерігався у  65 %  обстежених. 

Фагоцитарна активність нейтрофілів периферичної крові у  жінок, що зазнали радіаційної дії, була знижена відносно показників групи порівняння (р<0,05),  у 28 % обстежених першої групи та у 1/3 обстежених другої групи була знижена чисельність натуральних кілерів (CD16+) відносно групи порівняння (р<0,05). Рівень лізоциму в обстежених жінок не змінювався. Слід відзначити, що підвищення кількості CD4+ при зниженні натуральних кілерів може бути тим негативним фоном  імунної дисфункції, на якому в жінок, які зазнали радіаційної дії формуються аутоімунні процеси,  запальні захворювання, що узгоджується з даними літератури (Н.И.Яковлева, 1996).

Виявлено, що у 32 %  евакуйованих жінок та у 26 % жительок КТ вміст В-лімфоцитів значно вищий (більше 25 %) показників  групи порівняння, р<0,05, хоча середні значення СD19+ у  жінок першої та другої групи майже не відрізнялись від групи порівняння. Однак їх функціональна активність порушена. По-перше, відмічалось зниження кількості IgG у 42 % жінок першої групи та  у 36 % обстежених другої групи (р<0,05). У 36 % жінок першої групи та у 48 % жінок другої групи  відмічена  значна гіперімуноглобулінемія А, яка досягала в 24 % випадків гранично високих концентрацій (2,2-2,6 г/л), при середніх значеннях у виборці 1,38±0,03 г/л в  першій групі та 1,46±0,05 г/л в другій групі.  У 28 % жінок першої групи та у 38 % другої виявлена гіперімуноглобулінемія  М (р<0,05).

Серед усього розмаїття імунологічних відхилень виділено дві групи. Перша характеризувалась зниженням CD8+, збільшенням CD16+ та СD19+-клітин, коефіцієнта CD4+/CD8+, підвищенням Ig G та Ig M. У цих жінок спостерігалась активація запального процесу геніталій. У другій групі виявлено зниження вмісту CD3+, CD4+, CD16+, підвищення вмісту СD19+-клітин, зменшення концентрації IgG та IgА, що виявлено у 34% евакуйованих жінок, у 46 % жінок, які постійно проживають на КТ, та у 28 % групи порівняння. У всіх цих хворих спостерігались клінічні прояви хронічного запального процесу геніталій.

Майже в 2 рази частіше, ніж у групі порівняння виявлено зменшення вмісту sIg A в цервікальному слизу у першій та другій групі обстежених жінок (р<0,05). В евакуйованих жінок відмічено зниження концентрації лізоциму в цервікальному секреті майже вдвічі, у жінок з КТ - на 66,7 %, ніж у групі порівняння. IgG у першій групі був знижений на 5 %, в другій - на 40 % відносно групи порівняння на фоні підвищеного вмісту IgA в першій групі на 44 %,  в другій - на 52 % (р<0,05). Для всіх груп обстежених жінок частота виявлення антиспермальних антитіл склала відповідно 24,6 %, 28,4 % та 18,7 % у групі порівняння. Виявлені імунологічні зміни в обстежених жінок можуть обумовлювати підвищену частоту інфекційно-запальних захворювань.

Максимальна вираженість змін імунного гомеостазу в евакуйованих жінок спостерігалася у 1987 та 1988 роках.  До 1990 р. більшість вивчених показників нормалізувалися або наблизилися до рівнів контрольних значень. У жінок, які постійно проживають на КТ, зміни показників системного та локального імунітету почали проявлятись з 1991-1992 р.р. Так, вміст Т- та  В-лімфоцитів підвищився у жінок першої групи в перші 2 роки після аварії, потім наближався до показників групи порівняння. У жінок, що постійно проживають на КТ, показники Т- та  В-лімфоцитів почали знижуватися з 1991-1992 рр. до 48 % та 12 % і залишалися дещо зниженими в динаміці спостереження (р<0,05). Серед обстежених другої групи  визначалась  значно більша кількість (45,7 %) жінок з підвищеними показниками CD4+ порівняно з першою групою (31,2 %),  починаючи з 1991 р (р<0,05). З цього часу  виявлялася менша кількість жінок другої групи із зміненими значеннями  CD8+ та  індексу CD4+/CD8+. Однак, не змінені показники індексу в багатьох випадках  були за  рахунок  підвищених значень CD4+. На фоні повного відновлення числа В-клітин у евакуйованих жінок відмічалося залишкове ураження CD4+. Виявлені відхилення вивчених показників свідчать про активний характер змін, що проходили на протязі 10 років після аварії і навряд чи можна точно визначити, чи є збільшення кількості CD8+ клітин спрямованим на пригнічення імунної відповіді, чи субпопуляційний дисбаланс відображує наявність в ураженому радіацією організмі механізмів, які тривалий час підтримують імуносупресію.  Майже у 58 %  жінок другої групи з 1991р. знижена кількість CD16+, тоді як у першій групі зниження спостерігалося з 1989 року (у 34 %), (р<0,05).

У динаміці спостереження концентрація лізоциму майже не змінювалася в евакуйованих жінок, тоді як у жінок з КТ виявлялося  зниження показників в останні роки (р<0,05). Фагоцитарна активність нейтрофілів периферичної крові у жінок, що знаходились під дією підвищеного радіаційного фону, була суттєво знижена  щодо показників групи порівняння, (р<0,05).

IgG в динаміці спостереження у жінок обох груп залишався зниженим протягом 10 років відносно групи порівняння, хоч з 1992 року відмічалося його зростання у жінок, які постійно проживають на КТ (р<0,05). IgA в евакуйованих жінок збільшувався на 17 %, в подальшому знижувався з 2,1 г/л в 1988 р. до 1,2 г/л в 1993 р., а в останні роки наближався  до  показників групи порівняння. У жінок, які постійно проживають на КТ, IgA до 1990 року не відрізнявся від третьої групи, а з 1991 року збільшувався майже на 25 % і залишався таким самим до кінця спостереження (р<0,05).  IgM в евакуйованих жінок з часу аварії до 1990 року був підвищений майже на 10 % відносно групи порівняння з подальшим наближенням до її показників.  У жінок ІІ групи IgM до 1989 р.  не відрізнявся від групи порівняння, у 1989-90 рр. підвищувався (р<0,05), з 1991 р. суттєво не відрізнявся від  показників ІІІ групи.

В евакуйованих жінок в 1987 році вміст sIgA збільшувався  майже в 2 рази відносно групи порівняння та жінок, які постійно мешкають на КТ, а з 1989 року - зменшувався на 36% і з 1995 дещо стабілізувався, наближаючись до показників групи порівняння (р<0,05). У жінок, які постійно проживають на КТ, вміст sIgA з 1987 р. по 1990 майже не відрізнявся від групи порівняння, а з 1991 р. зменшувався на 24% і залишався зниженим за весь час спостереження (р<0,05).

У перші 2 роки після аварії відмічалось підвищення концентрації IgG в евакуйованих жінок (р<0,05), в подальші роки його показники знизились. У жінок ІІ групи IgG починав знижуватися з 1990 р. (р<0,05). IgA у жінок І групи після аварії збільшився на 45 % (р<0,05), залишався на такому самому рівні майже до 1993 р.  з наступним наближенням до показників  третьої групи (р<0,05). В обстежених жінок ІІ групи IgA збільшився майже вдвічі,  починаючи з 1992 року.  IgM  у жінок ІІ групи за  весь  період спостереження  майже  не відрізнявся від групи порівняння,  хоч за останні 2 роки (1995-1996 рр.) зменшився (р<0,05). Лізоцим в евакуйованих жінок був знижений до 1991 р., потім дещо стабілізувався, у жінок з КТ - з 1991 року, навпаки, знизився майже вдвічі (р<0,05).

Аналіз стану імунної системи в обстежених жінок залежно від форми неплідності свідчить про зниження кількості Т-лімфоцитів у жінок з хронічними запальними процесами порівняно з ендокринними формами  неплідності (р<0,05). Особливо ці зміни виражені у жінок, які постійно мешкають на КТ (p < 0,001). У першій підгрупі жінок з неплідністю запального генезу першої групи спостерігалося зниження загальної кількості Т-лімфоцитів на 18,2 % порівняно з третьою підгрупою за рахунок зниження CD8+ (р<0,05).  В той же час відмічено достовірне підвищення  вмісту В-лімфоцитів у жінок першої підгрупи,  в другій та третій підгрупі концентрація Т- та В-лімфоцитів не відрізнялись від групи порівняння.  Зміни регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів у жінок з запальними процесами внутрішніх статевих органів мають більш виражений характер,  ніж в підгрупі жінок з ендокринною неплідністю.

В евакуйованих жінок з поєднаними формами неплідності вміст Т-лімфоцитів майже не знижений порівняно з хворими з ендокринною неплідністю. Вміст CD4+ мав тенденцію до підвищення в усіх підгрупах першої групи, вміст натуральних кілерів знаходився на дещо зниженому рівні у першій підгрупі першої групи. Вміст сироваткового лізоциму в евакуйованих жінок другої підгрупи був значно знижений  порівняно з першою та третьою підгрупою. Фактори фагоцитозу були знижені в евакуйованих жінок другої та першої підгрупи порівняно з третьою підгрупою (p<0,001). Виявлено зниження рівнів імуноглобулінів усіх класів в евакуйованих жінок з ендокринними факторами неплідності в 1,8-1,4 разів відносно групи порівняння та другої підгрупи.

При  вивченні  вмісту імуноглобулінів у крові жінок з КТ першої та другої підгрупи виявлений гіперімунний процес, який проявлявся у збільшенні вмісту IgG та Ig A,  що вказує на хронізацію запального процесу. Закономірним наслідком аутосенсибілізації є високий  рівень IgM  у жінок з неплідністю запального генезу, які проживають на КТ.

Дослідження впливу малих доз радіації на стан системного та локального імунітету дали суперечливі результати, які, з одного боку, відображають елементи формування вторинного імунодефіциту (Н.И. Яковлева, 1996), а з іншого – свідчать про стимуляцію низькими рівнями радіації ферментів репарації лімфоїдних клітин, що спричиняє подальше зниження їх чутливості до опромінення (А.М.Кузин, 1986; Vigalaxmi et al., 1990).

У жінок, які зазнали впливу радіації виявлено порушення функціонального стану гіпофізарно-яєчникової системи. В евакуйованих жінок відсутня фазність концентрації естрадіолу (р<0,05), зберігалась тенденція до збільшення його у фолікулінову та лютеїнову фазу (р<0,05). В обстежених жінок, які постійно мешкають на КТ, відмічено зниження концентрації естрадіолу в динаміці менструального циклу відносно першої групи та групи порівняння (р<0,05), хоча фазність його секреції збережена.

Відносна гіперестрогенія в евакуйованих жінок узгоджується з тим, що серед варіантів порушення менструальної функції в них переважав гіперменструальний синдром (42,2 %). Формування гіперестрогенії клінічно підтверджувалось розвитком таких гіперпластичних процесів, як гіперплазія ендометрію (30,0 %), поліпи ендометрію (20,0 %), підслизові фіброматозні вузли (10 %), ендометріоз матки (13,3 %). В евакуйованих жінок відмічено позитивну кореляційну залежність між рівнем естардіолу в сироватці крові та гіперменструальним синдромом (r =0,62; p<0,05), гіперплазією ендометрія (r =0,52; p<0,05).

Концентрація прогестерону в евакуйованих жінок характеризувалась підвищенням базального рівня в динаміці менструального циклу відносно групи порівняння (р<0,05). У жінок з КТ виявлено зниження вмісту прогестерону в усі фази менструального циклу (р<0,05), відсутність зростання його в овуляторний період (р<0,05). Це узгоджується з високим процентом жінок з недостатністю другої фази циклу (за даними тестів функціональної діагностики). Відмічене значне зниження вмісту прогестерону та естрогенів у жінок з КТ свідчить про зниження функціональної активності фолікулів на різних стадіях дозрівання, пошкодження жовтого тіла при тривалій дії малих доз іонізуючого опромінення.

Зниження рівня естрадіолу та прогестерону виявлено у жінок з КТ ІІ підгрупи. При цьому циклічність приросту естрадіолу була виявлена слабо, а його абсолютне значення було на 25-32 % нижчим, ніж в групі порівняння. В евакуйованих та жінок із КТ з неплідністю ендокринного генезу відмічене різке підвищення базального рівня естрогенів з відносно низьким вмістом прогестерону. Отримані дані можна пояснити зниженням естрогенної активності яєчників і порушенням овуляції у жінок, які зазнали радіаційного впливу на фоні запальних захворювань геніталій. Безпосередньою причиною ендокринних розладів можуть бути порушення гемодинаміки додатків, дистрофічні зміни нервових закінчень та наявність периоваріальних зрощень. Характеризуючи середній вміст лютропіну, встановлено, що в евакуйованих жінок був високий базальний рівень ЛГ у фолікулінову фазу, овуляторний пік не наступав і його вміст був в 2 рази нижчим, ніж в групі порівняння. Концентрація його у жінок з КТ була нижчою від показників групи порівняння протягом усього менструального циклу (p<0,05). Крива вмісту ФСГ у динаміці менструального циклу у жінок І та ІІ групи значно нижча від групи порівняння, без циклічних піків, хоча в фолікулінову фазу в евакуйованих та у жінок з КТ спостерігалось підвищення фолітропіну майже вдвічі проти групи порівняння (р<0,05). При поєднаних формах неплідності у жінок з КТ виявлено зниження концентрації ЛГ в фолікулінову та лютеїнову фазу менструального циклу, в евакуйованих жінок - в лютеїнову фазу, хоч крива зростання ЛГ в динаміці циклу відповідала нормальному менструальному циклу. У жінок з ендокринною неплідністю відмічалось деяке зростання ЛГ в лютеїнову фазу менструального циклу в першій та другій групі.

Одночасно відмічено різке зниження ФСГ в овуляторний період в евакуйованих  жінок при неплідності поєднаного генезу (р<0,05), та  у жінок з КТ з неплідністю запального генезу відносно групи порівняння (р<0,05). Але в першій та другій групі у жінок з ендокринними формами неплідності в лютеїнову фазу було зростання концентрації ФСГ (р<0,05). Можливо, це пояснюється наявністю більшого відсотку евакуйованих та жінок з КТ з  кістами, лейоміомами, ендометріозом. Виявлені зміни рівня та ритму виділення гонадотропних гормонів свідчать про порушення гонадотропної функції гіпофіза. У жінок із поєднаними формами неплідності гіпосекрецію прогестерону можна пояснити порушенням центрального регуляторного впливу, про що свідчить вміст ЛГ. Зниження концентрації ФСГ в обстежених жінок з неплідністю запального та поєднаного генезу впливало на неповноцінний розвиток фолікула і сприяло зниженню продукції естрогенів, а потім і прогестерону.

В евакуйованих жінок у перші роки після аварії виявлено підвищення естрадіолу та прогестерону (р<0,05), після 1991 року показники прогестерону майже не відрізнялися від групи порівняння, а вміст естрадіолу залишався підвищеним (р<0,05). В евакуйованих жінок виявлено підвищений рівень ФСГ в першу фазу менструального циклу, зниження концентрації ЛГ у другу фазу, стабільний високий вміст естрадіолу, що може свідчити про порушення чутливості рецепторного апарату яєчників до впливу гонадотропних гормонів, в результаті чого порушуються механізми зворотнього зв`язку.

Вміст пролактину в евакуйованих жінок був майже вдвічі вищий, ніж в групі порівняння, та на 73 % вищий у жінок, які постійно проживають на КТ, відносно групи порівняння (табл.1). Вміст кортизолу, який забезпечує адаптаційно-пристосувальні реакції організму, був на 47 % вищий в евакуйованих жінок відносно групи порівняння, в другій групі - на 32 % вищий, ніж в групі порівняння, хоч між першою та другою групами вірогідної різниці не виявлено (р>0,05). Концентрація тестостерону не відрізнялась в обстежених жінок трьох груп (р>0,05). Вміст АКТГ був значно вищим у жінок І (на 29,9 %) та ІІ групи (на 13 %) порівняно з ІІІ групою (р<0,05). Такі значні коливання показників кортизолу, пролактину та АКТГ у жінок І та ІІ груп, які зазнали різної дії малих доз радіації, свідчать про типові ознаки хронічного стресу.

У перші роки після аварії у 74,6 % евакуйованих жінок виявлений стійкий гіперкортицизм. Це свідчить про значну напругу гіпофізарно-наднирникової системи та вплив психоемоційного стресу в цей період в евакуйованих жінок. Потім відмічений різкий спад рівня кортизолу в 1992-1993 рр. з деякою стабілізацією в останні роки, що вказує на виснаження наднирників з наступною адаптацією до змін оточуючого середовища. Рівень кортизолу у жінок, які постійно проживають на КТ починає збільшуватися з 1992-1993 рр., що, очевидно, пов`язано з дією хронічного психоемоційного стресу.

Гормональне дослідження функції щитовидної залози виявило підвищений рівень ТТГ у евакуйованих та жінок з КТ та знижений вміст Т4 (р<0,05). У жінок, які проживають на КТ вміст Т3 був підвищеним (р<0,05), у евакуйованих – майже не змінювався (р>0,05). У 25 (11,8 %) евакуйованих та у 56 (10,0 %) жительок КТ виявлений гіпотиреоїдний стан (у 13 (2,9 %) жінок групи порівняння. На фоні гіпотиреозу виявлено зниження захисних сил організму, що узгоджується із зниженням вмісту кортизолу в сироватці крові у 8 % обстежених І групи та у 11 % жінок другої групи. Гіпертиреоїдний стан виявлено у 5,8 % евакуйованих жінок та у 8,2 % жінок з КТ (у 4% в групі порівняння). Ми встановили підвищення вмісту трийодтироніну у жінок з КТ (р<0,05), та тенденцію до його підвищення у жінок І групи.

В евакуйованих жінок концентрація аутоантитіл до тиреопероксидази була в 1,6 разів вище, ніж у жінок групи порівняння (р<0,05), а у жінок із КТ – майже в 2,5 рази (р<0,05), але залишалась в гранично допустимих межах. Вміст ТГ у жінок з КТ перевищував гранично допустимі показники (10,05±1,4 нг/мл). В евакуйованих жінок показники ТГ майже в 2 рази перевищували дані групи порівняння (р<0,05). У  5 (14,7 %) жінок І групи та у 6 (15,8 %) ІІ групи концентрація анти ТРО перевищувала 100 МЕ/мл (в межах від 112,0 до 320,0 МЕ/мл). У цих жінок виявлено пряму кореляційну залежність між тривалістю неплідності і концентрацією анти ТРО (r =0,768) та ТГ        (r =0,639).

Підвищення концентрації анти ТРО, ТГ на фоні Т-клітинного імунодефіциту та активації В-системи імунітету у жінок, які зазнали радіаційного впливу, свідчить про реалізацію нестохастичних ефектів опромінення – гіпотиреозу. Наші дані підтверджують суттєву роль аутоімунних механізмів у розвитку післярадіаційних безсимптомних тиреодітів з переходом в гіпотиреоз.

Вивчення тиреоїдних гормонів в динаміці спостереження показало різке збільшення вмісту Т3 в перші два роки у евакуйованих жінок (на 36,7%) відносно групи порівняння. Через 3-4 роки рівень Т3 поступово стабілізувався, але залишався вищим від групи порівняння. Вміст ТТГ в евакуйованих жінок був знижений в перші 2 роки на 18,8 %, з 1989 року виявлена його стабілізація з поступовим підвищенням і з 1991 року він залишався значно вищим, ніж у групі порівняння (р<0,05). У жінок, які постійно проживають на КТ, за останні роки спостереження відмічалось підвищення вмісту ТТГ на фоні відносно нормальних показників Т3 і Т4, що, вірогідно, можна розцінити як готовність до розвитку субклінічного гіпотиреозу. Вміст Т4 в евакуйованих та жінок з КТ у перші два роки після аварії значно збільшився з наступною стабілізацією у жінок, які постійно проживають на КТ. У евакуйованих жінок вміст Т4 з 1994 року і в динаміці подальшого спостереження був знижений. Як у евакуйованих, так і у жінок з КТ більш значні зміни тиреоїдних гормонів були виявлені в підгрупі з поєднаними та ендокринними формами неплідності. Така значна варіабельність показників гіпофізарно-гонадної системи свідчить про гормональну дисфункцію і не виключає негативного впливу малих доз радіації на генеративну систему.

Біохімічні критерії оцінки стану процесів пероксидації ліпідів свідчать про виражену інтенсифікацію прооксидантної системи у жінок І та ІІ групи. Аналіз загальної спрямованості зазначених змін ПОЛ у крові хворих виявив подвійне  (відносно групи порівняння) збільшення концентрації дієнових кон`югатів у евакуйованих осіб (p<0,05). Дещо менший вміст цих сполук реєструвався у жінок, які проживають на КТ. У всіх жінок, які зазнали радіаційного впливу, спостерігалося суттєве зростання концентрації гідроперекисів відносно групи порівняння (p<0,05). Вміст малонового диальдельгіду у крові жінок І та ІІ групи майже на 40 % перевищував аналогічні показники у жінок групи порівняння. Швидкість реакцій відновлених запасів редукованого глутатіону у жінок, які проживають на КТ, складала лише 60 % від  показників групи порівняння (p<0,05), відсутні суттєві зміни активності глутатіонредуктази в крові евакуйованих жінок за однакового для обох груп зниження швидкості глутатіонпероксидази (на 22 % відносно показників групи порівняння). Наслідком пригнічення швидкості останньої є зростання в організмі таких токсичних продуктів, як Н2О2 та гідропероксиди ліпідів. Рівень глутатіонтрансферази був майже втричі нижчий в евакуйованих та жінок з КТ. Поряд зі змінами глутатіонзалежних ферментів реєструвалось відчутне пригнічення активності каталази в обох групах жінок, які зазнали дії малих доз опромінення.

У жінок із поєднаними формами неплідності, які постійно проживають на КТ, концентрація дієнових сполук була значно вищою, ніж при інших формах неплідності. Вміст гідроперекисів в крові евакуйованих жінок не змінювався залежно від генезу неплідності. При неплідності запального генезу концентрація МДА в крові суттєво (на 27 %) перевищувала вміст диальдегіду при поєднаних формах неплідності (p<0,05). Можливо, наявність запального процесу поглиблює дисбаланс окислених та відновлених еквівалентів на користь останніх, що сприяє генерації руйнівно активних форм кисню, а отже активації вільнорадикальних процесів. У жінок, які проживають на КТ, привертає увагу нижча активність каталази при поєднаній формі неплідності, ніж при трубній та ендокринній. В умовах підвищеного рівня ПОЛ це сприятиме накопиченню токсичних перекисних сполук в організмі. Це свідчить про те, що дефіцит антиоксидантів призводить до формування рецидивів і хронізації проявів запальних захворювань геніталій, а активація процесів ПОЛ виступає медіатором стресорної дії.

Спектр мікробної флори піхви у жінок склали 13 видів аеробної та 3 види анаеробної мікрофлори. У жінок, які постійно проживають на КТ, відмічене збільшення частоти виділення E.Coli до 30,3 %, проти 18,0 % у евакуйованих та до 14,3 % у жінок з чистих регіонів  (р<0,05) та грибів  роду Candida до 26,2 % проти 14,0 % та 17,9 % відповідно у І та ІІІ групі (р<0,05). У 23,0 % жінок першої групи, у 36,0 % другої та у 17,0 % третьої групи виявлені гарднеpeли. Хламідії  були виявлені у 38 % жінок І групи, у жінок ІІ групи - у 36 %,  в ІІІ групі - в  25,4 % випадків.  За  рахунок таких біологічних  властивостей, як здатність до внутрішньоклітинного розмноження,  хламідії викликають деструкцію клітин слизових оболонок, що також призводить до зниження рівня локального імунітету.

У перші роки після аварії в евакуйованих жінок виявлено збільшення обсіменіння піхви Staphylococcus aureus відносно групи порівняння більше як удвічі, а через 12 років - втричі, E.coli - на 80,0%, обсіменіння Candida albicans зросло в 1,7 разів. У жінок з КТ на початок обстеження виявлене збільшення висіву Staphylococcus aureus та E.coli відносно групи  порівняння. Через  12 років   обсіменіння піхви E.coli залишалось вдвічі вищим за 3 групу (32,0±2,1%; 16,8±1,4%), Candida albicans (32,8±2,3%; 11,2±1,6%) та Staphylococcus aureus - втричі (р<0,01). Значне зростання  грибів  у жінок, які постійно проживають на КТ, може свідчити про послаблення захисних  сил організму в умовах постійної дії малих доз радіації.

У 46 % евакуйованих жінок мікробні чинники виявлялись переважно із середнім ступенем мікробного обсіменіння (4,0-5,0 lg КУО/мл). У 67,7 % жінок з неплідністю, які постійно проживають на КТ, мікробні чинники були в основному з високим ступенем мікробного обсіменіння (6,0 lg КУО/мл). Інтегральний аналіз отриманих даних дозволяє зробити припущення, що накопичення біомаси чинників до вищої числової межі (високе мікробне число) сприяє потенціюванню патогенних властивостей мікроорганізмів, які спричиняють виникнення та часті загострення запальних захворювань внутрішніх статевих органів у жінок, які постійно проживають на КТ. У жінок, які постійно проживають на КТ, виявлена висока негативна кореляційна залежність між вмістом аеробної мікрофлори та sIg А (r= -0,72; p<0,05). Численними дослідженнями підтверджено, що дефіцит sIg А лежить в основі багатьох хронічних запальних захворювань слизових оболонок (Л.Іванюта та співавт., 1999; О.В. Ромащенко, 2000; С.С.Луб’яна, 2001).

В евакуйованих жінок гістологічно були виражені зміни строми  яєчників стінки судин в основному артеріального типу, з явищами колагенізації, склерозу нерівномірного характеру. Місцями ангіосклероз поширювався на всю стінку судин, які розташовувались в корковому шарі, інколи захоплювали лише адвентицій. У тканині таких яєчників фолікули були відсутні або  кістозно змінені, заповнені безструктурною еозинофільною масою. У 25,0 % яєчників жінок із КТ примордіальні фолікули та граафові міхурки були відсутні або зустрічались поодинокі. У маткових трубах у складках епітелій місцями утворював поліпоподібні структури з багаторядністю його, а циліндричний епітелій змінювався на призматичний. В епітелії зустрічались пікноз ядер, дистрофія, апоптозні тільця.

У жінок, які проживають на КТ, виявлені більш виражені проліферативні процеси в стромі яєчників з появою "молодих" фібробластів порівняно з даними  евакуйованих жінок. Зміни судинного русла спостерігались не тільки у великих судинах, а й у дрібніших (артеріол, капілярів, pl. Pantinemiformis) у вигляді потовщення та склерозування їхньої стінки, а також наявністю дистрофічних змін ендотелію. У маткових трубах у 60 % жінок відмічались вогнища атрофічного характеру зі сплющенням слизової оболонки та появою ділянок епітелію, який не утворював складчатості, вистілка його була в основному призматичного характеру. Поліпоподібні випинання слизової оболонки були мало вираженими або, навпаки, мали звивистий характер із наявністю у стромі колагенових волокон, при цьому виявлено виражені склеротичні процеси в стінках судин.

Аналіз електронномікроскопічних досліджень  виявив значні зміни в більшості клітин епітелію фолікулів (у 20 (57,1 %) евакуйованих жінок і у 28 (70,0 %) жінок із КТ (у 9 (45,0 %) в групі порівняння). Клітини епітелію були круглої форми, неоднорідної структури. В  деяких  ділянках мембрани зливались і периваскулярний простір був облітерований на ділянках на протязі 50-60 нм. Зустрічались клітини з численними інвагінаціями ядра, ущільненням матрикса в групі  жінок з КТ. Хроматин був розташований по краю, невеликими або великими глибами, конденсувався біля ядерної оболонки. Спостерігалось багато прихроматинових гранул і міжхроматинових рибонуклеопротеїдів. В ядерцях, які зустрічалися в поодиноких клітинах, переважав фібрілярний компонент. Цитоплазма клітин була з ущільненим матриксом, бідна органелами. Виявлені профілі розширеного гранулярного ендоплазматичного ретикулума, окремі ліпідні краплі, лізосоми. У частині клітин епітелію у жінок II групи мітохондрії не визначалися, матрикс цитоплазми був щільний. Цитолема також була змінена, місцями мала випинання, місцями контури її були не чіткі, розмиті.

При ультраструктурному дослідженні епітелію фолікула яєчників у жінок з КТ визначалися більш виражені деструктивні та дистрофічні зміни органел, особливо мітохондрій та хроматину ядер. Ядра епітелію були пікнотичні, зморщені, з наявністю апоптозних тілец.

Імуногістохімічні дослідження свідчать, що експресія колагену ІІІ типу мала дифузне забарвлення в основному в стромальних елементах сполучної тканини, яка розташована біля судинних ділянок, колаген ІV типу мав вогнища посиленої експресії в основному навколо судинних ділянок коркового шару, інколи в різних ділянках строми. Колаген ІV типу визначався у вигляді незначних знахідок. У порівняльному аспекті була знижена експресія колагену ІІІ та ІV типу в групі з ендометріозом у волокнистих структурах. Виявлена позитивна експресія колагену І типу в поліповидних випинаннях слизової оболонки. Така експресія колагену І типу мала вогнищевий характер і могла інколи поширюватися на поверхневий епітелій, тобто спостерігалася трансформація колагену ІІІ типу в І. У порівняльному аспекті при аналізі імуногістохімічних даних було встановлено, що найбільш виражена експресія колагену І типу виявлена в групі жінок, які проживають на КТ, порівняно з евакуйованими та жінками з відносно чистих регіонів. Очевидно, в результаті циркуляторної гіпоксії відбуваються метаболічні та структурні зміни в досліджуваних органах, що підтверджується експериментальними дослідженнями (С.Т.Омельчук, 2000).

Для успішного проведення профілактичних заходів при порушеннях репродуктивної функції, зокрема при маткових кровотечах, необхідні адекватні методи прогнозування ризику їх виникнення. Ми розробили алгоритм вірогідності виникнення порушень менструального циклу та створили математичну модель прогнозування даної патології.

Проведений ступеневий аналіз дозволив відібрати з числа 61 ознаки 6 факторів, що найбільше впливають на прогнозування можливості виникнення кровотеч (х1 – перенесені дитячі інфекційні хвороби; х2 –тривалість менструації; х3 – причини порушення менструального циклу; х4 – тривалість запальних захворювань геніталій; х5 – швидкість осідання еритроцитів; х6 – кількість тромбоцитів в крові).

Отримані дискримінантні функції прогнозування гіперменструального синдрому мали такий вигляд:

f1= -15,24+3,56х1 +4,59 х2 +2,74х3 +2,38х4 +5,2х5 +2,28х6 ;

f2= -2,94+0,69х1 +1,07 х2 +0,14х3 +1,12х4 +2,35х5 +1,42х6 ,

де f1 – дискримінантна функція, яка визначає вірогідність виникнення цієї патології, f2 – заперечує подібну можливість виникнення маткових кровотеч, а при f2 >f1 – таку можливість вважали малоімовірною;  -15,24 та –2,94 – відповідні постійні члени цих функцій; числові показники перемінних  х – відповідні коефіцієнти.

На основі кривої залежності частоти виникнення гіперменструального синдрому від величини f1 визначено 3 ступеня імовірності прогнозу. При f1 >0,8 імовірність розвитку гіперменструального синдрому вважали високою, при f1 = 0,5-0,8 – середньою, а при f1 <0,5 – низькою. Чутливість алгоритму прогнозування гіперменструального синдрому в дослідній ретроспективній виборці склала 96,3%, що дозволяє говорити про високу інформативність розробленого методу. Використання методу поетапного дискримінантного аналізу дозволило розробити систему прогнозування імовірності виникнення розладів менструальної функції у жінок з неплідністю, які зазнали впливу радіації, внаслідок аварії на ЧАЕС та своєчасного проведення профілактичних дій, спрямованих на збереження генеративної функції жінок.

Результати багатофакторного та кореляційно-регресійного аналізів отриманих даних дозволили обгрунтувати концепцію розвитку порушень репродуктивної функції у жінок під дією малих доз радіації (рис.3)

При дії малих доз радіації на організм виникають пошкодження, пов’язані як з безпосереднім поглинанням енергії в критичних мішенях, так і опосередковано, зв’язані з порушенням фізико-хімічних процесів на молекулярному та клітинному рівні (іонізація молекул, порушення в клітинах і т.д.), що супроводжується збільшенням інтенсивності ПОЛ, зниженням активності АОС, гормональним дисбалансом. З іншого боку, реакцію на дію малих доз радіації можна розглядати як одну із форм біологічного стресу (Коваленко А.Н., 1998). Стрес – це адаптивна реакція (Меерсон Н.Ф., Пшенникова М.Г., 1988), але за даних умов він перетворюється на ланку патогенезу розвитку порушень репродуктивної функції, обумовлених змінами нейрогуморальної регуляції, імунітету, процесів ПОЛ та АОС. Ключовим  моментом  у  цьому  процесі  необхідно вважати активацію гіпоталамо- гіпофізарних структур під впливом подразника. Безпосередньо чи опосередковано ці сигнали активують структури гіпоталамуса, стимулюють виділення кортикотропін-рилізинг фактору, вазопресину, що призводить до посиленого виділення кортизолу, виснаження кори наднирників, ініціює комплекс вегето-соматичних проявів та порушень репродуктивної функції.

Поєднання хронічного стресу з тривалою дією іонізуючої радіації в малих дозах призводить до посилення діяльності симпатичної нервової системи та мозкового шару наднирників, що супроводжується підвищенням рівня катехоламінів, посиленням виділення АКТГ. В результаті цього порушується виділення гонадотропінів, що призводить до відсутності овуляції. При даній ситуації підвищується рівень пролактина, що пригнічує  нормальний фолікулостероїдогенез в яєчниках. Крім того, під дією хронічного стресу, визваного дією радіації, підвищується скоротлива здатність яєчника та маткових труб, що впливає на розмір фолікула, кровопостачання яєчника та овуляцію, транспорт гамет та запліднення яйцеклітини, призводить до морфологічних змін внутрішніх статевих органів.

Одночасно під дією малих доз іонізуючого випромінювання відбувається пригнічення Т-ланки імунітету, активація В-ланки, що призводить до імунної дисфункції. Гуморальний імунітет характеризується дисімуноглобулінемією, що в сукупності проявляється зростанням і загостренням запальних захворювань геніталій і в кінцевому результаті – порушень репродуктивної функції. В той же час, неплідність сама по собі посилює стресову реакцію, в результаті чого вищезазначені показники проявляються більшою мірою.

Вивчаючи вплив радіаційної дії внаслідок аварії на ЧАЕС у евакуйованих і жительок КТ, ми виділили кілька етапів у розвитку порушень стану здоров’я та репродуктивної функції у евакуйованих і жительок КТ (рис.4). В евакуйованих жінок у перші роки після аварії на ЧАЕС як прояви гострої стресової реакції збільшились загальна та гінекологічна захворюваність, порушення в нейро-імуно-ендокринній регуляції. Через 5-6 років виявлені зміни спостерігались рідше, а з 1992-1993 рр. зниження кількості патологічних станів свідчить про те, що наступив  стан відносної адаптації. У жінок з КТ з 1990-1991 років збільшується загальна та гінекологічна захворюваність, що свідчить про стан тривоги та напруги реакцій відповіді в результаті хронічного стресу. З 1994-1996 рр. за деякими параметрами змін імунного та гормонального гомеостазу відбувається виснаження організму.

Виявлено зміни генеративної системи жінок, які зазнали впливу радіації, які проявлялися зростанням загальної та гінекологічної захворюваності, формуванням вторинного імунодефіцитного стану, дисімуноглобулінемією, дисбалансом у системі локального імунітету, дисфункцією гіпофізарно-гонадної системи, інтенсифікацією прооксидантної системи, виснаженням антиоксидантного захисту, морфологічними змінами внутрішніх статевих органів, що дозволило зробити концептуальне припущення про негативну дію малих доз радіації на репродуктивну функцію. Це лягло в основу удосконалення системи лікувально-профілактичних заходів та диспансеризації жінок. Враховуючи виявлені багатокомпонентні ушкодження жіночого організму, було розроблено і апробовано комплекс заходів по їх покращенню, який включав на першому етапі очищення організму від радіонуклідів та інших шкідливих речовин, вживання рослинних жирів, пектинів, продуктів біологічної активності із пророщених зерен пшениці, кукурудзи, вівса, ехінацею, адаптогени, засоби антисресорної направленості (рис. 5).

На другому етапі лікування, який проводився в умовах гінекологічного стаціонару, у жінок з хронічним запальним процесом внутрішніх статевих органів з частими загостреннями, ми призначали комплексну протизапальну терапію. В комплекс лікування включали антибіотики широкого спектру дії з урахуванням індивідуальної чутливості і результатів антибіотикограми, антигістамінні препарати, вітаміни групи В, С, імуномодулятори, антиоксиданти, протигрибкові та препарати системної ензимотерапії.

З метою негормональної стимуляції овуляції та покращення гемодинаміки призначали ВЛОК. Місцево використовували зрошення піхви настоєм трав. Вагінальні свічі застосовували залежно від мікробіоценозу піхви. Фізіотерапевтичні процедури призначали на 1 день після початку прийому внутрішньом’язевих антибіотиків. Жінкам з поєднаними формами та ендокринною неплідністю з наявністю СПЯ,  при прохідних маткових трубах після ІІ етапу лікування проводилась стимуляція овуляції з урахуванням виявлених змін.

Через 4-6 місяців після лікування ми рекомендували проведення третього етапу, який був спрямований на покращення гемодинаміки, тканинного обміну, мікроциркуляції в органах та тканинах, відновлення імунних, гормональних і нервових механізмів регуляції, прохідності маткових труб. У більшості жінок із неплідністю запального генезу в усіх групах обстежених проводилася консервативна терапія. Хірургічна реабілітація та лапароскопія частіше проводилася у жінок з ендокринною та поєднаними формами неплідності. При частково прохідних маткових трубах (1 підгрупа), початкових стадіях внутрішнього генітального ендометріозу, наявності СПЯ, перитонеальних спайках (2 та 3 підгрупа) проводилася хірургічна лапароскопія, при виражених перитубарних зрощеннях, непрохідності маткових труб, кістах, лейоміомах - хірургічна реабілітація з подальшою профілактикою спайкового процесу.

За відсутності вагітності протягом 6 місяців після ІІІ етапу лікування хворі повторно обстежувались, за показаннями проводилась лапароскопія. За відсутності ефекту їм рекомендували  допоміжні репродуктивні технології. Важливою умовою досягнення стійкого клінічного ефекту та профілактики виникнення метаболічних змін є своєчасний початок лікування (вже в перші дні після дії малих доз радіації) як в евакуйованих, так і в жінок, які постійно проживають на КТ.

Профілактика післярадіаційних гінекологічних захворювань має базуватися на запобіганні накопичування в організмі 137Сs, який призводить до внутрішнього опромінення, і повинна  здійснюватись в усіх лікувально-діагностичних закладах. У зв’язку з підвищенням гінекологічної захворюваності першочергове значення надається диспансеризації всього жіночого населення, яке проживає на території підвищеного радіаційного контролю, а також евакуйованих із забруднених регіонів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено клініко-параклінічне обгрунтування та представлено нове вирішення наукового напрямку, що виражається в удосконаленні й оптимізації методів діагностики, лікування, профілактики та прогнозуванні порушень генеративної системи у жінок, які зазнали радіаційної дії з метою відновлення їх репродуктивного здоров’я.

1. Вплив факторів оточуючого середовища після аварії на ЧАЕС призвів до зростання загальної (у 70,5 % евакуйованих та у 66,0 % жінок з КТ) та гінекологічної захворюваності (у 81,0 % та 89,5 % жінок відповідно). У евакуйованих жінок ці зміни виявляються  вже в перші роки, а у жінок з КТ через 5 років після аварії, що свідчить про виснаження механізмів адаптації під впливом несприятливих факторів оточуючого середовища.

2. Зростання гінекологічної патології відбувалось за рахунок збільшення запальних захворювань внутрішніх статевих органів (у 67,3 % евакуйованих та у 88,6 % жінок з КТ), порушень менструального циклу (у 63,0 % евакуйованих та 57,3 % жінок з КТ), доброякісних пухлин яєчників (у 13,2% та у  9,3 % жінок відповідно), захворювань шийки матки (у 27,0 % і 20,5 % жінок), лейоміоми матки, генітального ендометріозу (у 12,8 % евакуйованих та у 10,9 % жінок з КТ). Запальні захворювання геніталій у жінок з неплідністю характеризуються латентним перебігом і супроводжуються частими рецидивами, що спричиняє розвиток анатомно-функціональних змін органів репродуктивної системи. Порушення менструального циклу у евакуйованих жінок частіше виявляються у вигляді гіперменструального, у жінок з КТ – гіпоменструального синдрому.

3. Стан системного та локального імунітету у 34 % евакуйованих та у 46 % жінок з КТ характеризується розвитком вторинних імунодефіцитних станів за рахунок порушення як клітинної (зниження кількості CD3+, СD16+ , збільшенням СD19+-клітин), так і гуморальної ланки імунітету (зменшення концентрації IgG та IgA). У 78,0 % жінок, які зазнали впливу радіації; встановлена різноспрямована дисімуноглобулінемія трьох класів імуноглобулінів. Відбуваються кількісні та якісні зміни факторів локального імунітету, які проявляються зменшенням вмісту sIgA, лізоциму, IgG на фоні підвищення IgA в цервікальному слизу.

4. Зміни гіпофізарно-гонадної системи у жінок, які зазнали радіаційної дії неоднозначні і прямо залежать від тривалості впливу малих доз радіації та захворювання. Найбільш виражені зміни виявлені у жінок, які постійно проживають на КТ, через 6-7 років після аварії. Відносно значний відсоток жінок з неплідністю (16,7 % евакуйованих та 14 % з КТ) центрального генезу за відсутності даних прямої пошкоджуючої дії комплекса факторів радіаційної аварії на тканину яєчника, велика кількість гіперпластичних процесів ендометрія (як органа-мішені) на фоні  гіперестрогенії свідчить про переважно регуляторний характер виявлених порушень гіпофізарно-гонадної системи. У 25,4 % евакуйованих та у 11,0 % жінок з КТ виявлено гіпотиреоїдний стан, гіпертиреоїдний – у 5,8 % евакуйованих та у 8,2 % жінок з КТ. Підвищення концентрації анти ТРО, ТГ на фоні Т-клітинного імунодефіциту у жінок, які зазнали радіаційного впливу, свідчить про реалізацію нестохастичних ефектів опромінення і підтверджує роль аутоімунних механізмів в цьому процесі.

5. Оцінка стану процесів пероксидації ліпідів крові свідчить про інтенсифікацію прооксидантної системи в евакуйованих та жінок з КТ на фоні зниження потужності антиоксидантного захисту, що слід розцінювати як виснаження антиокислювальної системи. Неконтрольоване збільшення вільнорадікальних процесів та гіпергенерація токсично руйнівних продуктів обумовлює розлад, а потім зрив компенсаторно-адаптаційних механізмів, хронізацію основного захворювання та зниження ефективності лікування.

6. Виявлені зміни біоценозу піхви свідчать про розвиток дисбактеріозу, особливо у жінок з КТ. Ширший спектр умовно патогенних мікроорганізмів, які утворюють асоціації, супроводжується середнім та високим ступенем мікробного обсіменіння піхви у жінок, які постійно проживають на КТ.

7. В евакуйованих жінок виявлені значні зміни строми яєчників (дрібні фіброзні тіла, персистуючі фолікули, склероз стінки великих судин артеріального типу з явищами колагенізації), маткових труб (утворення поліпоподібних структур епітелія у 78,0 % випадків). У жінок, які постійно проживають на КТ, переважають склеротичні зміни судинного русла не тільки великих судин, але і дрібних; в маткових   трубах у 60,0 % жінок відмічені вогнища атрофічного характеру з сплющенням слизової оболонки та вираженою експресією колагену І типу.

8. Розроблено алгоритм вірогідності виникнення порушень репродуктивної функції у жінок, які зазнали радіаційної дії при проведенні поетапного дискримінантного аналізу. Прогностичне рішення щодо необхідності застосування профілактичних заходів у разі виникнення ризику вірогідності розвитку порушень генеративної системи може бути прийняте на підставі ознак, які найбільш суттєво впливають на прогноз виникнення захворювання.

9. Створена система профілактично-лікувальних заходів з урахуванням багатокомпонентних ушкоджень репродуктивної функції із застосуванням препаратів патогенетичної дії, що сприяє підвищенню клінічної ефективності терапії (на 20 %) та супроводжується відновленням показників клітинного та гуморального імунітету (на 19,6 %), призводить до відновлення динамічної рівноваги в АОС, прооксидантній та ендокринній системі (на 18,2 %).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У процесі обстеження та лікування жінок, які зазнали впливу радіації внаслідок аварії на ЧАЕС, починаючи від жіночих консультацій, гінекологічних відділень районних лікарень і закінчуючи стаціонарами, необхідно проводити поетапне клініко-параклінічне обстеження пацієнток з метою визначення причин порушень генеративної системи, глибини пошкодження органів та систем, а також своєчасного проведення при цьому комплексу профілактичних та лікувальних заходів, спрямованих на усунення даної патології та запобігання порушень репродуктивного здоров’я жінки.

2. Для оцінки стану здоров’я жінок, які зазнали малих доз радіації в результаті аварії на ЧАЕС, необхідно враховувати вплив як радіаційних факторів (зовнішнє та внутрішнє опромінення), так і нерадіаційних факторів (умов проживання, споживання продуктів, стану специфічних функцій жіночого організму, психологічну дію).

3. У зв’язку із зростанням після аварії гінекологічної захворюваності необхідно проводити диспансерний нагляд жінок групи радіаційного ризику з обов’язковим обстеженням у гінеколога, ендокринолога, терапевта, невропатолога, мамолога з проведенням УЗД органів малого тазу, щитовидної залози, а також кольпоскопічне обстеження.

4. Жінок, в яких встановлена гіперестрогенія на фоні збільшення гіперпластичних процесів у матці, необхідно відносити до групи ризику щодо розвитку онкологічної патології статевих органів.

5. Для профілактики розвитку порушень генеративної системи у жінок з неплідністю, які зазнали радіаційної дії, у практику жіночих консультацій, гінекологічних стаціонарів слід впровадити метод прогнозування, що грунтується на сумарній ймовірності впливу шести факторів ризику для жінок, що дозволяє на підставі індивідуальних прогнозів формувати групи низького, середнього та високого ступенів ризику відносно даної патології. Групи жінок, віднесених до категорії середнього та високого ступенів ризику розвитку порушень менструальної функції, підлягають проведенню оздоровчих заходів.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сучасні методи діагностики гінекологічних захворювань // Особливості перебігу вагітності, родів, стану новонароджених та проявів соматичної і психоневрологічної патології у дітей, які зазнали радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи // Під ред. акад. АМН України О.М. Лук’янової.- Київ: Чорнобильінтерінформ, 1997. – С. 4-8 (співавт.: Іванюта Л.І. Набір матеріалу, статистичне оброблення).
2. Диспансеризація та принципи лікування гінекологічних захворювань жінок регіону аварії на ЧАЕС // Особливості перебігу вагітності, родів, стану новонароджених та проявів соматичної і психоневрологічної патології у дітей, які зазнали радіаційного впливу внаслідок Чорнобильської катастрофи // Під ред. акад. АМН України О.М. Лук’янової. - Київ: Чорнобильінтерінформ, 1997. - С.9-15 (співавт.: Іванюта Л.І., Сольський Я.П., Васильчук Г.М. Аналіз літератури, підготовка до друку).
3. Особливості перебігу вагітності і родів у жінок після гінекологічних захворювань// Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1988. - № 1. - С.47-49 (співавт.: Іванюта Л.І. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
4. Вільнорадикальне окислення ліпідів та антиоксидантна система крові у жінок з неплідністю в умовах радіаційного впливу // Украинский биохимический журнал. - Т.70, № 2. - 1998. - С.132-136 (співавт.: Іванюта Л.І., Тищенко В.К. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
5. Сексуальна функція у жінок з неплідністю в умовах радіаційної дії // Медико-соціальні проблеми сім’ї. -1999. -Т.4, № 2.- С.43-45 (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
6. Морфологічна та імуногістохімічна оцінка тканин яєчника і труб у жінок з поєднаними формами неплідності // Вісник морфології. - 1999. - Т.5, № 1. - С. 56-58 (співавт.: Задорожна Т.Д., Іванюта Л.І. Набір матеріалу, підготовка до друку).
7. Стан імунного гомеостазу у жінок з неплідністю в умовах різної радіаційної дії // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999. - № 6. - С.91-93 (співавт.: Іванюта Л.І., Чернишов В.П., Галазюк Л.В. Набір матеріалу, підготовка до друку).
8. Гуморальний та клітинний імунітет у жінок з неплідністю (в динаміці спостереження після аварії на ЧАЕС) // Український радіологічний журнал. - 2000. – Т. 8, випуск 1- С.65-70 (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
9. Загальна захворюваність та генеративна функція у жінок з неплідністю, які зазнали тривалої радіаційної дії // Довкілля та здоров’я. - 2000. - № 9. - С.39-42 (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
10. Комплексна оцінка стану здоров’я жінок з неплідністю у динаміці спостереження після аварії на ЧАЕС // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2000. - № 6. - С.87-91 (співавт.: Іванюта Л.І., Чернишов В.П., Яковлєв О.О. Набір матеріалу, підготовка до друку).
11. Функціональний стан гіпофізарно-гонадної системи у жінок з неплідністю після аварії на ЧАЕС // Ендокринологія. - 2000. – Т. 5. -№ 1. - С.29-34 (співавт.: Іванюта Л.І., Яковлєв О.О. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
12. Вплив факторів оточуючого середовища на формування здоров’я жінок з неплідністю, які проживають на контрольованих територіях // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. - Київ, Луганськ, 2000. - Вип. 4. - С.173-180 (співавт.: Мілєвський О.В. Набір матеріалу, підготовка до друку).
13. Мікробіологічні аспекти неплідності в умовах сучасної екології //  Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2000. - № 1. - С.220-222 (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
14. Біоценоз піхви та місцевий імунітет у жінок з неплідністю запального генезу в умовах дії малих доз радіації //  Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. - 2001. - № 2. - С.54-59 (співавт.: Іванюта Л.І., Галазюк Л.В. Набір матеріалу, підготовка до друку).
15. Гінекологічна захворюваність та характер менструального циклу у жінок з неплідністю, які зазнали дії радіації після аварії на ЧАЕС //  Ендокринологія. - 2000. - Т.5, № 2. - С.196-200 (співавт.: Іванюта Л.І. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
16. Генеративна система у жінок з вторинною неплідністю, які проживають на забруднених територіях після аварії на ЧАЕС //  Буковинський медичний вісник. - 2000. - № 4. - С.45-48 (співавт.: Іванюта Л.І. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
17. Особливості лікування неплідності у жінок, які проживають на контрольованих по радіації територіях // Галицький лікарський вісник. - 2000. - Т.7, № 3. - С.44-46 (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
18. Особливості діагностики стану репродуктивної системи у жінок з неплідністю після Чорнобильської катастрофи // Науковий вісник Ужгородського університету.- 2000.- №12.- С.214-216 (співавт.: Іванюта Л.І., Беліс Н.І., РакшаІ.І.).
19. Стан тиреоідної системи у жінок з неплідністю, які зазнали радіаційної дії // Перинатологія та педіатрія. - 2000. - № 2. - С.14-17 (співавт.: Іванюта Л.І., Яковлєв О.О. Набір матеріалу, підготовка до друку).
20. Репродуктивна функція у жінок, які  постійно мешкають на контрольованих за радіацією територіях // Одеський медичний журнал. - 2001. - № 1 (63). - С.40-42 (співавт.: Іванюта Л.І. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
21. Сучасні уявлення про вплив іонізувального опромінення на репродуктивну функцію  жінки // Український медичний часопис. - 2001. - № 4 (24) – VІІ-VІІI. - С. 104-109 (Аналіз літератури, підготовка до друку).
22. Стан репродуктивної функції у жінок з невиношуванням вагітності, які постійно проживають на контрольованих по радіації територіях // Невиношування вагітності. – Київ, 1997. - С.109-111 (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
23. Пат. 20316А А61В 17/00 Спосіб лікування неплідності // 15.07.97 (співавт.:Іванюта Л.І. Набір матеріалу, аналіз літератури, підготовка до друку).
24. Пат. 22976А А61В 10/00, Спосіб прогнозування маткових кровотеч у жінок з неплідністю, які зазнали різної радіаційної дії // 05.05.98 (співавт.: Тараховський М.Л., Іванюта Л.І. Набір матеріалу, аналіз літератури, підготовка до друку).
25. Влияние различных доз и длительности радиационного воздействия на менструальную функцию женщин с бесплодием // Актуальные проблемы эпидемиологии и первичной профилактики медицинских последствий аварии на ЧАЭС: Материалы научной конференции – Киев, 1997-1999. - С.203-208 (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
26. Клітинний та локальний імунітет у жінок з хронічними запальними процесами геніталій в умовах радіаційної дії // Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні питання хірургії”. - Київ-Хмельницький-Вінниця. – 1997.- С.117-120 (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
27. Особенности течения и диагностика бесплодия у женщин, которые живут в зоне повышенного радиационного воздействия // Актуальные проблемы эпидемиологии и первичной профилактики медицинских последствий аварии на ЧАЭС: Материалы научной конференции.- Киев, 1997-1999. - С.195-197 (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
28. Особливості біоценозу піхви у жінок з неплідністю в умовах різної радіаційної дії // Матеріали доповідей науково-практичної конференції “Актуальні питання хірургії”. - Київ-Хмельницький-Вінниця, 1997. - С.120-123 (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
29. Сексуальні розлади та особливості генеративної системи у жінок з неплідністю, які зазнали різної радіаційної дії // Сексология и андрология. Вып. 4. - Киев, 1998. - С.108-110 (співавт.: Іванюта Л.І. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
30. Гелій-неоновий лазер в комплексі лікування неплідності у жінок з контрольованих по радіації територіях // Кесарський розтин в сучасному акушерстві. – Сімферополь, 1998. - С.445-447 (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
31. Роль факторов внешней среды в оценке иммунологического статуса женщин репродуктивного возраста // Тезисы докладов II Международного симпозиума “Реабилитация иммунной системы”. - Дагомыс-Цхалтубо, 1990. - С.360-361 (соавт.: Иванюта Л.И., Вовк И.Б., Рощина А.Г. Набір матеріалу, підготовка до друку).
32. State of Reproductive Function in Women under Effect of Іonizing Radiation // European  assotiation of gynaecologists and obstetricians. 6 Meeting. – Moscow, 1991. – Р.48 (Et al.: Ivanyuta L. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
33. Гормональный гомеостаз у женщин репродуктивного возраста, находящихся в условиях длительного воздействия малых доз радиации //  Тезисы докладов пленума правления научного общества акушеров-гинекологов Украины “Экология и репродукция”. – Одесса, 1992. - С.64-65 (соавт.: Иванюта Л.И., Московченко Т.И., Белис Н.И., Фурманенко В.И. Набір матеріалу, підготовка до друку).
34. Репродуктивна функція жінок в умовах сучасної екологіі //  Матеріали наукової конференції “Демографічна ситуація в Україні”. –Частина ІІ. –К., 1993.- С.92-93 (співавт.: Іванюта Л.І. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
35. Chernobyl catastrophe influence on the immunity status of women of reproductive age //International symposium ‘’Immunology of reproduction’’. - Kiev. - 1993. P.105 (Et al.: Ivanyta L., Moskovchenko T., Galaziuk L. Набір матеріалу, підготовка до друку).
36. Гіпофізарно-тіреоїдна система у жінок, які страждають від безплідності в умовах дії різних доз іонізуючої радіації // Тези доповідей V з’їзду ендокринологів України “Сучасні проблеми експериментальної та клінічної ендокринології”. - Київ. - 1994. - С. 263-264 (співавт.: Іванюта Л.І. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
37. Особливості діагностики безплідності у жінок, які постійно перебувають у зоні підвищеної радіаційної дії // Сборник научных трудов симпозиума с международным учасстием “Бесплодие. Вспомогательные репродуктивные технологии”. – Киев, 1995. - С.25-26 (співавт.: Іванюта Л.І., Беліс Н.І. Статистичне оброблення, підготовка до друку).
38. Ехографія щитовидної залози та глибина порушень тиреоїдної системи у жінок з неплідністю в умовах різної радіаційної дії // Ехографія в перинатології та педіатрії. - Кривий Ріг, 1995. – Дніпропетровськ: Січ, 1995. - С.113 (співавт.: Іванюта Л.І., Яковлєв О.О., Белікова Н.І. Підготовка до друку).
39. Chernobil accident influence upon immunologikal status and reproduсtive funсtion in infertil women // European Journal for Infections and Immunological Diseases in Obstetrics and Gynaecology/IV World Congress for infections and immunological disease in Obst. and Gynec. - Spain. - 1995. - P.105 (Et al.: Ivanyta L., Galaziuk L., Belikova N. Набір матеріалу, підготовка до друку ).
40. Лапароскопія в діагностиці та лікуванні жіночої неплідності // Українські медичні вісті. Матеріали IV Конгресу світової федерації лікарських товариств.-Одеса, 1996. - С.42 (співавт.: Іванюта Л.І., Беліс Н.І., Корнацька А.Г. Статистичне оброблення, підготовка до друку).
41. Нейро-ендокринні зміни у жінок в умовах радіаційної дії // Тези доповідей Х з’їзду акушерів-гінекологів України. -Одеса. –1996. - С.49 (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
42. Clinikal aspects of Chlamidia trachomatis in infertile women exposed to higher radiation levels // 3 meeting of the European society for chlamidia research. - Austria. - 1996. - P.153 (Et al.: Ivanyta L., Romashenko J., Vovk I. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
43. Effect of Chernobyl accident on immune system of women in reproductive age // Immunology of Reproduction International Symposium. – Kiev, 1996. - P.50 (Et al.: Ivanyta L., Мoskovshenko N., Galaziuk L. Набір матеріалу, підготовка до друку).
44. Local immunity and microflora of genital tract in women with infertility living in Ecologicaly unfavorable zones // Immunologу of Reproduction international Symposium. – Kiev, 1996. - P.54 (Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
45. Вплив іонізуючого опромінення на генеративну функцію жінок з неплідністю // Тези доповідей першої науково-практичної міжнародної конференції “Репродуктивне здоров’я сім’ї: проблеми та шляхи їх вирішення”. – Київ, 1997. - С.35 (співавт.: Іванюта Л.І. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
46. Специфічні функції у жінок після аварії на ЧАЕС //  Українські медичні вісті. Матеріали VII Конгресу світової федерації українських лікарських товариств. - Ужгород, Україна, 1998. - С.240-241 (співавт.: Іванюта Л.І., Тараховський М.Л., Чернишов В.П. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
47. Динамика изменений биоценоза влагалища и местного иммунитета у женщин с бесплодием воспалительного генеза, которые подверглись различному радиационному воздействию // Материалы международного конгресса “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”. - 1998. - Т.1. - С.22-23 (соавт.: Галазюк Л.В., Мілєвський А.В. Набір матеріалу, підготовка до друку).
48. Загальна захворюваність та генеративна функція у жінок репродуктивного віку, які зазнали малих доз радіації внаслідок аварії на ЧАЕС // Тези доповідей VIII конгресу світової федерації українських лікарських товариств. - Львів, Трускавець, 2000. - С.85 (співавт.: Іванюта Л.І. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).
49. Effect of environmental factors on formation and state of reproductive function in women with infertility // European journal of obstetrics & gynecology and reproductive biology/ 15-th European Congress of Obst. and Gynecology. - EAGO / EBCOG 2000. - Basel, Switzerland. - 2000. - P. S.10 (Et al.: Milevsky A. Набір матеріалу, підготовка до друку).
50. Влияние факторов окружающей среды на генеративную систему женщин с бесплодием // International journal of radiation medicine/ 3 international Conference  “Health Effects of the chernodyl accident: results of 15 - year follow - up studies”. - Kiev, Ukraine, 2001. – Vol -3, №1-2.-  P. 199-200 (соавт. Иванюта Л.И. Набір матеріалу, статистичне оброблення, підготовка до друку).

АНОТАЦІЯ

Дубчак А.Є. Прогнозування, профілактика та лікування порушень репродуктивної функції  жінок, які зазнали радіаційної дії внаслідок аварії на ЧАЕС. – Рукопис.

Дисерта