|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
КАМІНСЬКИЙ В’ЯЧЕСЛАВ ВОЛОДИМИРОВИЧ
УДК 618.3-008.6-037-084-08(616-071-054.001.5)
ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА
ТА ЛІКУВАННЯ ПІЗНІХ ГЕСТОЗІВ (КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНЕ ТА
АНТРОПО-ГЕНЕТИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)
14.01.01. акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового
ступеня доктора медичних наук
КИЇВ – 1999
Дисертація є рукописом.
Роботу виконано в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України та у Вінницькому медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України
Науковий консультант:
доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідуючий кафедрою акушерства та гінекології №1
Офіційні опоненти:
- доктор медичних наук, професор, академік НАН України Грищенко Валентин Іванович, Харківський медичний університет МОЗ України (м. Харків) завідуючий кафедрою акушерства та гінекології
- доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, Львівський медичний університет МОЗ України, завідуючий кафедрою акушерства та гінекології
- доктор медичних наук, професор Туманова Лариса Євгенівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідуюча відділом профілактики та лікування гнійно-запальних захворювань в акушерстві
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології
Захист відбудеться 2 вересня 1999 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Хірургія”, “Стоматологія”, “Акушерство та гінекологія”, “Дитяча хірургія” (Д 26.003.03) при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України (252030, м. Київ, бульвар Шевченка, 17)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України (252057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3)
Автореферат розісланий 21 липня 1999 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
к.м.н., доцент Я.М.Вітовський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність дослідження
Серед найважливіших проблем акушерства пізні гестози займають одне з провідних місць. Актуальність проблеми визначається значною частотою цієї патології (13-15%) і тяжкими ускладненнями, які можуть розвинутися у вагітних при несвоєчасній діагностиці та неадекватно застосованому лікуванні (Г.К.Степанківська, 1994; И.С. Сидорова, 1996).
Причини виникнення пізнього гестозу до теперішнього часу остаточно не з’ясовані, однак за даними вітчизняної і зарубіжної літератури можна припустити, що основну роль у розвитку цього ускладнення відіграють порушення, які виникають у стінках судин при проникненні антигенів плода через мікроканали плаценти в кровообіг матері (К.В.Воронін з співавт., 1988; Г.М.Савельева, 1998 ).
Теорія порушень в мікроциркуляторному руслі фето-плацентарного комплексу при пізніх гестозах підтверджена часом та результатами запропонованого багатьма вченими лікування, яке покращує мікроциркуляцію (Б.М.Венцківський, 1994; В.Ф.Бандик, 1994; В.П.Беседін, 1990; В.М.Запорожан з співавт., 1994). Поряд з цим, деякі автори серед причин виникнення пізніх гестозів, відзначають важливу роль спадкових факторів і, зокрема, генетичної схильності до патології, що вивчається. Поодинокі публікації (Г.Д.Бердышев, 1990; Г.Н.Дранник, Г.М.Дизик, 1990) підтверджують цю гіпотезу, але не дозволяють скласти цілісної уяви про дану проблему.
Питання прогнозування і профілактики будь-якої патології, і особливо акушерської, надзвичайно актуальні, внаслідок можливості виникнення серйозних ускладнень, пов’язаних з вагітною і новонародженим (Е.Т.Михайленко, П.Г.Жученко, 1989).
Математичні методи прогнозування дозволяють уточнювати діагноз і прогноз, враховуючи велику кількість іноді мало значущих ознак і з невисокою вірогідністю (В.И.Грищенко, 1994). Тому прогнозування в комплексі з використанням констатуючих (соматотип, особливості будови мікроциркуляторного русла, гормональні та біохімічні параметри) і прогностичних (генетичні маркери крові) ознак є більш ефективним і необхідним у повсякденній роботі акушерів-гінекологів.
У зв’язку з цим, в попередженні пізніх гестозів та лікуванні їх на ранніх етапах більшість авторів виділяють два основних моменти: вивчення груп високого ризику розвитку цієї патології та своєчасне профілактичне лікування вагітних груп високого ризику (Л.В.Диденко, 1987; Н.Ч.Башлакова, 1990; В.В.Масенко, 1996). Ці важливі положення нами враховані при прогнозуванні та виконанні клінічних досліджень. А наступне їх теоретичне обгрунтування враховувало також те, що, можливо, основною патоетіологічною причиною виникнення пізніх гестозів (особливо набряково-нефротичних форм), є аутоімунні процеси та порушення на рівні мікроциркуляторного русла в системі мати-плацента-плід (П.Г.Жученко, 1989; И.С. Сидорова, 1996).
Основний напрямок нашої роботи базується на уяві багатьох сучасних авторів про те, що головною зоною ураження є судинно-тромбоцитарна і мікроциркуляторна ланка плаценти, нирок, печінки, мозку. Тому більшість авторів (Б.М.Венцковский, 1984; М.А.Репина, 1988; Г.К.Степанківська, 1994) радять призначати при лікуванні пізніх гестозів антиагрегантні та спазмолітичні препарати. Поряд з цим, серед антиагрегантів, які найчастіше застосовують у сучасній акушерській практиці, використовується курантіл, який відносно протипоказаний, та трентал, який протипоказаний при вагітності. Тому пошук нових препаратів, які дозволять обмежити використання вищеперерахованих ліків, є актуальним.
У зв’язку з цим, базуючись на сучасних даних літератури і результатах власних досліджень, ми дещо змістили акценти в профілактиці розвитку пізніх гестозів у ва-гітних, а саме застосовували системну ензимотерапію, виходячи з основних патогенетичних причин виникнення цієї патології.
Отже, наведені дані свідчать про те, що подальше вивчення питань, які стосуються генетичної схильносты до виникнення пізніх гестозів, спадкових особливостей будови мікроциркуляторного русла, даних гормонального та біохімічного статусу вагітних, виявлення сучасних факторів ризику та проведення своєчасної корекції змін, які пов’язані з даною патологією, є надзвичайно актуальними.
З’вязок роботи з науковими програмами, планами, темами
Дисертаційна робота виконана в рамках наукової тематики кафедри акушерства та гінекології №1 Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова: “Клініко-математичні методи прогнозування, профілактики, лікування деяких видів акушерської і гінекологічної патології внаслідок дії факторів зовнішнього середовища і виробництва”, 1996-2000 НДР Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова. Шифр теми: 616-099:616,621-08:547.23. № держреєстраціі 196U 04907, керівник теми - зав. кафедри, професор Б.Ф.Мазорчук.
Мета дослідження
Зниження материнської, перинатальної захворюваності та перинатальної смертності при пізніх гестозах на підставі розробки комплексного методу прогнозування, профілактики і лікування пізніх гестозів на основі поглибленого вивчення системи мати-плацента-плід та стану новонародженого.
Задачі дослідження:
1. Визначити частоту пізніх гестозів в сучасних умовах.
2. Вивчити фактори ризику виникнення пізніх гестозів у вагітних, особливості перебігу вагітності, пологів та структуру ускладнень, які мають місце при даній патології.
3. Вивчити особливості соматотипу за Хіт-Картером у жінок з цією патологією.
4. Визначити показники гормонального статусу вагітних досліджуваних груп з включенням визначення рівня прогестерону, естрадіолу, естріолу, кортизолу, плацентарного лактогену, пролактину, тіреотропіну, трийодтіроніну, тіроксіну.
5. Вивчити особливості еритроцитарних антигенів крові за системами АВО, МN, Р, Rh і гаптоглобіном сироватки у вагітних з пізніми гестозами.
6. Визначити частоту та вплив ендо- і екзогамії на виникнення пізніх гестозів у жінок.
7. Виявити кореляційні зв’язки між вищезгаданими показниками при зазначеній патології з подальшим побудуванням математичної моделі.
8. На основі отриманих даних розробити критерії індивідуального прогнозування патології, що вивчається.
9. Науково обгрунтувати комплекс профілактичного лікування з застосуванням системних ензимних препаратів у жінок з факторами ризику виникнення пізніх гестозів.
10. Впровадити запропоновані методики прогнозування та профілактичного лікування в практику охорони здоров’я.
Наукова новизна отриманих результатів
Вперше вивчені особливості соматотипу жінок з різними ступенями тяжкості пізніх гестозів за модифікованою методикою Хіт-Картера, які характеризуються зменшенням L-компоненту (кісткового) і зростанням F-компоненту.
Встановлено, що максимальна частота зустрічі асоціацій еритроцитарних антигенів крові за 5 системами у вагітних з пізніми гестозами характеризується наявністю: 0(I) МN Р(+) Rh(+) Нр 2-1; 0(I) МN Р(+) Rh(+) Нр 2-2; 0(I) М Р(+) Rh(+) Нр 2-2.
Вперше доведено, що серед жінок з пізніми гестозами частіше зустрічаються ендогамні шлюби, що свідчить про вагомий внесок спадковості у розвиток цієї патології.
Вперше в комплексі оцінено конституцію вагітних жінок з пізніми гестозами з урахуванням соматотипу, особливостей мікроциркуляторного русла, індивідуального гормонального профілю, біохімічних показників, генетичних маркерів (сполучення еритроцитарних антигенів крові, впливу ендо- та екзогамії) і на основі цього проведено індивідуальне математичне моделювання та прогнозування виникнення пізніх гестозів.
Доповнено багатоланцюговий патогенез пізнього гестозу впливом генетичних факторів на мікроархітектоніку і гормональний профіль вагітних та функції щитовидної залози на стан реологічних показників.
Науково обгрунтовано доцільність призначення про-філактичного лікування з застосуванням системної ензимотерапії для корекції мікроциркуляторних та реологічних порушень у вагітних з пізніми гестозами.
Практична значущість одержаних результатів
Запропонована нова, більш ефективна методика клініко-математичного моделювання і індивідуального прогнозування пізніх гестозів, яка враховує дані соматотипу вагітної, сполучення еритроцитарних антигенів крові, гормональні показники, стан мікроциркуляторного русла, показники ендо- та екзогамії.
Результати гормональних показників (прогестерону, естрадіолу, естріолу, плацентарного лактогену, пролактину, кортизолу, тіреотропного гормону, Т3 та Т4) у динаміці фізіологічного перебігу вагітності та у жінок з пізніми гестозами можуть бути використані як допоміжні в діагностиці , визначенні ступеня тяжкості та прогнозуванні цієї патології.
Використання кон’юктивальної біомікроскопії для прижиттєвого динамічного спостереження за станом мікроциркуляторного русла і мікроциркуляції крові у вагітних з пізніми гестозами дозволяє оцінювати ступінь тяжкості пізнього гестозу, ефективність призначеного лікування та доцільність пролонгування (чи переривання) вагітності.
Розроблений і впроваджений в клінічну практику новий ефективний метод профілактичного комплексного лікування з застосуванням системної ензимотерапії у вагітних груп підвищеного ризику дозволяє запобігти виникненню та прогресуванню пізнього гестозу та його ускладнень за рахунок нормалізації мікроциркуляції та реологічних показників крові.
Особистий внесок здобувача
Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми пізніх гестозів у вагітних.
Розроблено спеціальні програми спостережень, до яких відноситься анкета з детальним визначенням факторів ризику пізнього гестозу і соматотипологічна карта. Проведено комплексне обстеження 381 вагітної з подальшим розподілом їх на групи, залежно від наявності пізнього гестозу з застосуванням клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження.
Виконано соматотипологічні дослідження з подальшим обчисленням отриманих результатів та побудуванням графіків. Забезпечено виконання гормональних досліджень. Виконана біомікроскопія бульбокон’юнктиви ока з подальшим її фотографуванням та розрахунками. Проведено вивчення впливу ендо- та екзогамії у жінок та еритроцитарних антигенів крові.
Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечене їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.
Апробація результатів дослідження
Основні положення роботи доповідались на наукових конференціях Вінницького державного медичного університету (м. Вінниця, 1997, 1998); засіданнях Київського та Вінницького обласних відділень Української асоціації акушерів-гінекологів (1996, 1997, 1998); на Х з’їзді акушерів-гінекологів України (м. Одеса, 1996); пленумах правління асоціації акушерів-гінекологів України (м. Чернівці, 1997 та м. Євпаторія, 1998), на II-у міжнародному конгресі з інтегративної антропології у м. Вінниці (1998), на симпозіумі з міжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної фармакології” (м.Вінниця, 1998). Отримано патент на винахід № 98020808.
Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр акушерства та гінекології Національного медичного університету. Результати дослідження використовуються в практичній роботі пологових будинків №1,2 м.Вінниці, Вінницькій обласній клінічній лікарні ім. М.І.Пирогова, центрі матері та дитини м.Вінниці та у навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології №1 та №2 Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова.
Публікації
За темою дисертації опубліковано 24 роботи.
Обсяг і структура дисертації
Дисертаційна робота викладена на 292 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, викладу основних методик досліджень, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного показчику літератури, який нараховує 414 джерел, з яких 264 іноземних. Дисертація ілюстрована 48 таблицями, 58 рисунками і графіками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження
Для вирішення поставлених завдань комплексно в третьому триместрі вагітності обстежено 381 вагітну, з яких 150 здорових жінок з нормальним перебігом вагітності (контрольна група) і 231 з різними ступенями тяжкості пізнього гестозу (основна група): із них 160 жінок були з прееклампсією легкого ступеня - I-група, 71 з прееклампсією середнього та тяжкого ступеня - II група.
У всіх жінок, поряд з загальноприйнятими клініко-лабораторними, інструментальними методами дослідження та оглядами суміжних спеціалістів (невропатолог, терапевт, окуліст), досліджували вміст в сироватці крові естрадіолу, естріолу, прогестерону, пролактину, кортизолу, плацентарного лактогену, тіреотропного гормону, три-йодтіроніну, тіроксіну методом радіоімунного аналізу з використанням наборів реактивів лабораторії хімії білкових гормонів Інституту біоорганічної хімії АН Біларусі.
Визначали також початок, кінець та час згортання крові, гематокрит, протромбіновий індекс, час рекальцифікації плазми, концентрацію фібріногену, кількість тромбоцитів, агрегацію тромбоцитів, фібріноген В.
З метою виділення ендо- і екзогамних груп вагітних користувались моделлю, яка враховувала походження предків (Б.А.Никитюк, В.И.Филипов, 1975). Крім цього, вивчались еритроцитарні антигени крові за 5 системами (АВО, резус фактор, МN, Р і гаптоглобін сироватки крові) з подальшою оцінкою їх можливих сполучень.
Для вивчення соматотипу використовували модифіковану методику, запропоновану Б.Хіт і Д. Картером (1969), яка дозволяє оцінити особливості статури індивідууму включаючи визначення трьох компонентів складу тіла людини (ендо-, мезо- і ектоморфного).
Генетичні та соматотипологічні дослідження, клініко-математичний аналіз проводились у науково-дослідному центрі Вінницького медичного університету ім.М.І.Пирогова (керівник - д.м.н., проф. Коган Б.Й.).
Дослідження мікросудин кон’юнктиви ока здійснювали методом бульбомікроангіоскопії за допомогою фотощілинної лампи ЩЛТ-56 в оригінальній модифікації. Параметри мікросудин розраховували на фотонегативах.
Для кількісної і якісної оцінки значущості досліджуваних факторів ризику, клінічних даних і генетичних ознак та їх взаємозв’язку при пізніх гестозах і подальшого математичного моделювання використовували систему патоінформатики (пакет прикладних програм) за Є.В.Гублєром та систему дисперсійного і дискримінантного аналізу.
У 49 жінок з факторами ризику виникнення пізніх гестозів і при встановлені діагнозу різного ступеня тяжкості цієї патології нами призначалось профілактичне або патогенетичне лікування ензимними препаратами (вобензимом). Паралельно проводилось спостереження за жінками групи порівняння (30), де жінки отримували загальноприйняте лікування (згідно методичних рекомендацій МОЗ України) (гіпотензивні, седативні, сечогінні препарати, препарати, які покращують плодово-плацентарний кровообіг: курантіл, есенціале, трентал, еуфіллін, глутамінову кислоту, вітамін Е, В6).
Оцінка адекватності і ефективності застосованих методів лікування проводилась за допомогою клінічного та лабораторного методів дослідження до початку лікування та після курсу вищезгаданної терапії.
Математичну обробка числових даних виконували на персональному комп’ютері “Pentium 233” за допомогою стандартного програмного пакету “Statistics 5,0” для Windows 95.
Основні результати дослідження
Аналіз 4800 історій пологів показав, що у здорових жінок частіше всього пізній гестоз виникав у терміні 33-37 тижнів вагітності, що відповідає даним літератури (В.В.Абрамченко, 1992; И.С.Сидорова, 1996; Г.К.Степанковская, 1996) і становив 6,4-7,6% за час виконання дисертаційної роботи. При визначенні ступеня тяжкості пізніх гестозів вагітних такі клінічні симптоми, як рівень вимірювання АТ і вираженість набряків, не завжди були вірогідними на відміну від величини протеїнурії, за рівнем якої ми в основному і встановлювали тяжкість патології.
При порівнянні факторів ризику та показників структури ускладнень вагітності та пологів вагітних основної та контрольної груп встановлено, що жінки-службовці в групі з пізніми гестозами зустрічались в 53,68% (проти 40,0% в контрольній, р<0,05), мали незадовільну матеріальну забезпеченість 41,99% (проти контрольної групи - 28,0%, р<0,05), з масою тіла більше 70 кг - 39,83% (29,34% в контрольній групі, р<0,05).
У 10,63% жінок з прееклапсією легкого ступеня в анамнезі мали місце запальні захворювання матки та додатків, при прееклапсії середнього і тяжкого ступеня цей показник становив 46,48% (в контрольній групі - 2,0%, р<0,01), мимовільне та штучне переривання вагітності в I-ій групі траплялося у 26,88%, в II-ій групі 30,99% (в контрольній 3,34%, р<0,01)та непліддя в I-ій групі 7,5%, в ІІ-гій групі 2,82% (в контрольній групі 1,39%, р<0,01; р<0,05).
Порівнюючи внутрішньоутробний стан плода у жінок досліджуваних груп, ми встановили, що кількість жінок контрольної групи з нормальним внутрішньоутробним станом плода (загальна сума балів за шкалою Готьє від 8 цо 10 балів) складала 93,2%, жінок з пізніми гестозами (першої групи) - 75,81%; другої групи - 61,21% (р<0,05).
Середній термін тривалості гестозу вагітних до моменту розродження становив у I групі 19,9±3,7 днів, в II групі 8,2±2,1 днів (р<0,001). Менший термін тривалості пізнього гестозу до моменту розродження в ІІ-гій групі зумовлений тяжкістю захворювання, форсуванням ведення вагітності і родів із застосуванням дородової підготовки та родостимуляції та при необхідності оперативного розродження. Тривалість пологів у контрольній групі була у першородячих жінок 11,4±1,4 год., у повторнородячих - 8,3±1,3 год. У першородячих жінок з пізніми гестозами I-ої групи - 12,8±2,4 год., у повторнородячих 9,6±2,1 год, а в другій групі відповідно 9,4±2,3 год і 6,7±1,9 год. У жінок контрольної групи народилось живими 150 новонароджених з середньою масою тіла 3422±212,8 г і довжиною тіла 50,7±3,1 см. Оцінка за шкалою Апгар у них складала 8,7±0,8 бала. При прееклапсії легкого ступеня із 160 пологів народилося живими 161 (одна двійня) новонароджених із середньою масою тіла 3418±198,1 г, довжиною тіла 51,3±2,8 см і оцінкою за шкалою Апгар - 8,4±0,7 бала. При прееклампсії середнього та тяжкого ступеня на 71 роди живими народились 70 новонароджених з средньою масою тіла 2760±128,5 г (р< 0,05), довжиною тіла 48,1±2,3 см (р>0,05), середньою оцінкою за шкалою Апгар 6,4±0,4 бали (р<0,05).
Таким чином, при пізніх гестозах вагітних відзначається висока частота внутрішньоутробної хронічної гіпоксії плода та асфіксії новонародженого.
Що стосується способів розродження жінок досліджуваних груп, то із 160 вагітних з прееклампсією легкого ступеня самостійно народили 146 жінок (91,25%), роди закінчилися операцією кесарева розтину у 14 жінок (8,75%). З 71 жінки другої групи самостійні роди відбулися у 62 (87,32%) жінок, оперативним шляхом розроджено 12 (16,91%) жінок.
Аналізуючи структуру ускладнень пологів та післяпологового періоду, необхідно відмітити, що при розроджені в контрольній групі середня крововтрата складала 326,8±19,4 мл, в І-гр. жінок - 338,9±20,6 мл в II-ій гр. - 526,8±35,6 мл (р<0,05), частіше мало місце несвоєчасне відходження навколоплодових вод: 13,43% при пізніх гестох, при порівнянні з контрольною групою - 12,0%, аномалії скорочувальної діяльності матки відмічено при пізніх гестозах в 15,15%, в порівнянні з контрольною групою - 12,67%.
При пізніх гестозах нами відмічено більш високу частоту післяпологових септичних ускладнень: 3,03% ендоміометритів, проти 0,67% в контрольній групі (р<0,05 ).
У розвитку багатьох патологічних процесів беруть участь як екзогенні, так і ендогенні фактори. У повній мірі це стосується й вагітності як генетично детермінованого процесу, і пізніх гестозів, які є ускладненням вагітності. Про це свідчить ідентичність більшості їх клінічних характеристик з критеріями для захворювань з мультифакторіальним типом спадковості (А.С.Сергеев, 1982). Крім цього, значення спадкової схильності в генезі гестозів пов’язане не тільки з складним характером цієї схильності, але й з деякими особливостями патології, що вивчається. Дійсно, як відмічають більшість авторів (Г.К.Степанківська, Б.М.Венцківський, 1994; В.Н.Серов с соавт., 1997), усі симптоми гестозу зникають після завершення вагітності, що ускладнює проведення необхідних досліджень. Згідно даних, які розроблені в НДЦ Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова Б.Й.Коганом (1991), виділяються дві групи ознак при патологічних процесах: I - констатувальні (які змінюються в процесі онтогенезу - АТ, маса тіла, біохімічні і гормональні параметри, тощо); II - прогностичні - суворо генетично детерміновані, які не зазнають онтогенетичного впливу - лейкоцитарні та еритроцитарні антигени крові, колір райдужної оболонки, дерматогліфічні показники та ряд інших.
Для акушерства найбільший інтерес мають індивідуально специфічні антигени (алоантигени) особливі генетично детерміновані структури тканин, специфічність і взаємозв’язок яких визначають біологічну індивідуальність організму всередині виду (З.Ф.Васильєва, В.И.Шабалин, 1984; Г.Н.Дранник, Г.М.Дизик, 1990; S. Murrau et аl., 1976; J. Dausset et al., 1978). Гени, які контролюють їх формування в організмі, передаються спадково (В.К. Гудкова, 1981).
В з’язку з цим, а також враховуючи високу прогностичну цінність вивчення маркерів крові і відсутність по-дібних робіт при пізньому гестозі, нами проведено визначення їх маркерної спроможності і можливого асоціативного зв’язку з патологією, що вивчається.
Аналізуючи отримані результати, вставлено, що у вагітних з пізніми гестозами частіше зустрічається 0(I) група крові (38,20%). У групі з нормальним перебігом вагітності переважають жінки з А (II) групою крові - 39,09%.
Як в контрольній, так і в основній групі переважали жінки з Rh+ типом крові (90,44% і 86,36%).
В основній групі частота жінок з групою крові MN склала 48,3%, в контрольній - 56,36% (р<0,06), з групою крові ММ - 34,26% (в контрольній 26,36%; р<0,05).
При вивченні груп крові системи Р спостерігається перевага як в основній (52,81%), так і в контрольній групі (63,64%) “Р+” над “Р-” (47,19% і 36,36%). При цьому у ва-гітних з пізніми гестозами “Р+” зустрічається вірогідно рідше (р<0,05), ніж при нормальному перебігу вагітності.
У вагітних з пізніми гестозами констатовано збільшення частоти жінок з фенотипом гаптоглобіну Нр 2-2 (47,19%), в той час, як при нормальному перебігу вагітності переважає фенотип гаптоглобіну Нр 2-1 (40,00%).
Крім окремих еритроцитарних і сироваточних антигенів крові, у вагітних з нормальним перебігом вагітності та ускладненим пізнім гестозом нами визначена їх сукупність.
Вивчення асоціацій антигенів крові розширює інформацію про індивідуум, виявляє істинно домінуючі асоціації, зменшує вплив випадкових сполучень, дозволяє виділити із усіх комбінацій ряд маркерів, які характерні для жінок з групи ризику виникнення пізніх гестозів.
Асоціації антигенів крові були оцінені за 2-х, 3-х, 4-х і 5-ти компонентними системами. При оцінці факторів за двохкомпонентною системою при нормальному перебігу вагітності переважали сполучення: А(II) Нр 2-2 24,3%, A(II) Rh(+) 34,08%; A(II) P(+) - 37,34%; В (III) Rh(+) - 15,64%; B(III)P(+) - 14,78%. У жінок з пізніми гестозами - О(I) Rh(+) - в 46,09%; 0(I) Нр 2-2 - в 30,44%; 0(I) MN - в 26,34%; 0(I) М в 13,74%; В (III) MN - в 6,13%; 0(I) P(-) - в 9,14%. При 3-х компонентній оцінці асоціацій у жінок з нормальним перебігом вагітності переважали сполучення А(II) МР(+) - в 14,43%; А(II) MN P(+) - в 19,67% ; В (III) М P(+) в 7,97%, а в групі жінок з пізніми гестозами 0(I) MN P(+) в 13,92%; 0(I) М P(+) - в 7,47%; В (III) МN P(+) - в 5,92%. Оцінюючи асоціації антигенів крові за чотирма сполученнями, ми отримали наступні результати: в контрольній групі частіше всього зустрічались сполучення А(II) М P(+) Rh(+) в 8,54%; В(III)М P(+) Rh (+) - в 7,48%; А(II) MN P(+) Rh (+) - в 18,74%, а в основній групі 0(I) MN P(+) Rh(+) - в 12,45%; 0(I) М P(+) Rh(+) - в 7,82%. При визначенні сполучень за п’ятьмя системами в контрольній групі частіше всього спостерігались сполучення A(II) MN P(+) Rh(+) Нр2-1 - в 9,4%; А(II) М P(+) Rh(+) Нр2-2 - в 7,11%; В(ІІІ) М P(+) Rh(+) Нр 2-2 - в 4,83%. У групі жінок з пізніми гестозами сполучення антигенів були наступними 0(I) MN P(+) Rh(+) Нр 2-1 - 14,21%; 0(I) MN P(+) Rh(+) Нр 2-2 -в 5,84%; 0(I) М P(+) Rh(+) Нр 2-2 - в 8,23%.
Таким чином, враховуючи високу прогностичну цінність даного методу, його широке застосування при прогнозуванні інших патологічних станів, їх відносно легке і однозначне визначення, достатньо високу частоту трапляння в популяції вважаємо за доцільне використання показника асоціацій антигенів крові для прогнозування пізніх гестозів.
Другим, не менш важливим аспектом мультифакторіальних захворювань є вивчення конституції людини, яка практично поєднується з генетикою, так як вирішує близькі з нею завдання.
Суть вчення про типи конституції полягає в тому, що кожному із типів властиві характерні особливості не тільки в первинно виділених антропометричних показниках, але й у складі тіла, діяльності нервових і ендокринних систем, структурі і функціях внутрішніх органів (Е.Н.Хрисанфова, Л.В.Бец, 1981; В.Ф.Левшин, Г.А.Никогосян, Л.Н.Можейко, 1985; В.П.Колодниченко, 1988). За даними О.М.Філатова (1988), конкретні соматотипи характеризуються різними показниками імунітету, гормональною насиченістю організму, схильністю до захворювань, тощо.
При вивчені конституції вагітних встановлено, що середня бальна оцінка соматотипу для контрольної групи склала F-5, 96±0,12 бала; М - 4,38±0,16 бала; L - 1,03±0,05 бала. Виявлено два переважаючих типи будови тіла: ендоморф-мезоморфний та мезоморф-ендоморфний.
Середня бальна оцінка соматотипу для першої групи жінок з прееклампсією легкого ступеня становила: F -7,10±0,18 бала; М - 4,54±0,14 бала; L - 0,73±0,06 бала; для II групи вагітних : F - 7,22б±0,15 бала; М - 4,63±0,15 бала; L - 0,74±0,04 бала.
Об’єднання варіаційних рядів груп з прееклапсією легкого ступеня та прееклапсією середнього та тяжкого ступеня дозволило оцінити середній соматотип всієї групи жінок з пізнім гестозом як ендоморф-мезоморфний.
Таким чином, за нашими даними, пізні гестози характеризуються збільшенням F-компоненту (ендоморфного, жирового), та зменшенням L-компоненту (ектоморфного, кісткового), що може бути покладено в основу розробок критеріїв прогнозування патології, що вивчається, в поєднанні з іншими параметрами, які характеризують індивідуальні особливості організму (мікроциркуляторне русло, особливості гормонального статусу, еритроцитарні антигени крові).
За останні роки в біологічній і медичній науці все частіше звертаються до аналізу гетеролокальних шлюбів, котрі базуються на феномені гетерозису. Він полягає в активації ростових процесів і підвищенні життєдіяльності нащадків першого покоління від батьків з певними генетичними відмінностями. Гетерозис обумовлений і перебудовою генної структури популяції і розширенням шлюбних зв’язків.
При порівнянні жінок з нормальним перебігом вагітності та пізніми гестозами ендо-і екзогамних груп встановлено, що при нормальному перебігу вагітності екзогамні шлюби спостерігалися в 41,78%, а ендогамні - в 58,22%. При пізніх гестозах відмічено в 80,61% - ендогамні шлюби і в 19,39% - екзогамні (р<0,02). Отже, на фоні помірної екзогамії значно рідше виникає пізній гестоз, що зумовлено звуженням шлюбних зв’язків і, можливо, в значній мірі залежить від спадкових факторів.
Як відомо, вміст стероїдних гормонів у крові вагітних є важливим показником перебігу вагітності та стану плоду під час вагітності.
За нашими даними, при прееклампсії легкого ступеня (рис. 1) у порівнянні з показником у здорових вагітних вірогідно підвищується як рівень естріолу (р<0,05), так і рівень естрадіолу (р<0,05). При прееклапсії середнього та тяжкого ступеня у порівнянні з показниками здорових вагітних вірогідно збільшується рівень естрадіолу і естріолу (р<0,05). В цьому відношенні наші дані співпадають з даними літератури (И.С.Сидорова, 1996).
Крім цього у вагітних з пізніми гестозами виявлено підвищення рівня естрогенів у крові пропорційно тяжкості захворювання.
Отримані нами дані свідчать про те, що у здорових вагітних при фізіологічному перебігу вагітності рівень прогестерону в крові в III триместрі складав 213,66±9,31 нмоль/л. У вагітних з прееклампсією легкого ступеня відбувається підвищення вмісту рівня цього гормону до 218,64±9,23 нмоль/л, а при прееклампсії середнього та тяжкого ступеню зниження до 215,50±9,31 нмоль/л.
Отримані нами дані співпадають з думкою ряду авторів (Е.М.Вихляева, 1982; В.К.Чайка з співавт., 1988) про те, що функція плаценти при початкових стадіях пізнього гестозу підвищується, а з посиленням ступеня тяжкості гестозу знижується.
Одним з важливих показників функціонального стану фето-плацентарного комплексу є рівень плацентарного лактогену у крові вагітних, так як саме гормони білкового походження послаблюють взаємну адаптацію материнського і плодового організму до дії гістосумісних і імунних факторів, які значно активізуються при пізніх гестозах.
Отримані нами результати свідчать про те, що у здорових вагітних вміст плацентарного лактогену складав 202,23±2,30 нмоль/л. При прееклапсії легкого ступеня 192,41±4,01 нмоль/л, а при прееклампсії середнього та тяжкого ступеню відбувається вірогідне зниження плацентарного лактогену в крові до 179,68±1,61 нмоль/л (р<0,05) пропорційно ступеню тяжкості цієї патології.
В останні роки зроблені перші спроби визначення ролі пролактину у генезі різних ускладнень вагітності та родів. З цією метою його вміст визначали при загрозі передчасних родів, фетоплацентарної недостатності, пізньому гестозі, пухлинах гіпофізу при вагітності. Враховуючи поодинокі публікації з цього питання, та дані Таgа S. (1982) про те, що синтез пролактину відбувається не лише у гіпофізі вагітної, а й в організмі плода та плаценті, можна припустити і його вплив разом з іншими гормонами на фетоплацентарний комплекс.
За нашими даними, при фізіологічному перебігу вагітності вміст пролактину складав 5012,59±89,27 нмоль/л. При прееклампсії середнього та тяжкого ступеня вміст пролактину збільшувався до 5252,55±67,30 нмоль/л (р<0,05).
Гормонопродукуюча функція плаценти визначає, як правило, взаємовідношення між організмом матері і плода (Г.М.Савельева с соавт., 1991).
Важливим гормоном, який відноситься до стресреалізуючої системи і відображує адаптаційні можливості організму вагітної, є кортизол, який синтезується як в плаценті, так і в організмі плода. При преклампсії легкого ступеня концентрація кортизолу становила 1731,19±20,41 нмоль/л, що суттєво відрізняло її від концентрації при фізіологічному перебігу вагітності - 1611,64±43,9 нмоль/л (р<0,05).
Рис 1. Рівень гормонів фетоплацентарного комплексу у жінок досліджуваних груп (III-триместр)
При прееклампсії середнього та тяжкого ступеня вміст кортизолу в крові вагітних становив 1788,72±17,96 нмоль/л і мав вірогідну різницю порівняно із здоровими вагітними (р<0,05).
Результати визначення рівня гормонів щитовидної залози в крові у здорових вагітних і вагітних з пізнім гестозом показали, що у вагітних з прееклампсією легкого ступеня рівень тіротропіну в крові порівняно з показниками у здорових вагітних вірогідно підвищується (р<0,05). Водночас відбулось вірогідне зниження рівню тіроксину (р<0,01) та рівню трийодтіроніну в крові (р<0,01) при прееклампсії легкого ступеня порівняно з показником у здорових вагітних.
Як показали результати проведених досліджень, у вагітних з прееклампсією середнього та тяжкого ступеня відбулись більш виражені зміни вмісту тіреоідних гормонів. У вагітних цієї групи не тільки порівняно з показником у здорових вагітних, але й порівняно з показниками у жінок з прееклампсією легкого ступеня, вірогідно знижувався рівень трийодтіроніну та тіроксину в крові (р<0,01) (рис 2).
Рис. 2. Рівень гормонів щитовидної залози у жінок досліджуваних груп
(III-триместр)
Отримані нами дані дослідження гормональної функції тіреоїдної системи при пізніх гестозах узгоджуються з раніше проведеними дослідженнями ряду авторів, які також вказують на пряму залежність рівня концентрації гормонів щитовидної залози від ступеня тяжкості гестозу (Ю.Ю.Бобик, 1990; Г.Ф.Мацидонська, 1991).
За даними Г.М.Савельєвої (1991), Л.Є.Туманової (1983), Б.М.Венцковского (1983), И.С.Сидоровой (1996), R.Voigt зі співробітниками (1983) важливими причинами виникнення пізніх гестозів є недостатнє кровопостачання і обмін речовин у плаценті, зокрема на рівні спіральних судин.
Працюючи в цьому напрямку, ми вивчали особливості конституції у вагітних з пізніми гестозами, включаючи мікроциркуляторне русло.
При вивченні мікроциркуляторного русла кон’юнктиви ока у здорових вагітних в 18-20 тиж. вагітності, нами змін мікроархітектоніки і структури судин не було виявлено.
У другій половині фізіологічної вагітності (34-36 тиж.) було встановлено значне зростання числа перфузуючих капілярів і збільшення об’єму всіх ланок мікроциркуляторного русла. Крім цього встановлено збільшення діаметру артеріол і прекапілярів (р<0,05; р<0,05).
У вагітних з пізнім гестозом уже на ранніх етапах були виявлені відповідні зміни в мікроархітектоніці судинної сітки і в структурі окремих судинних ланцюгів порівняно з аналогічними показниками в групі здорових вагітних. При візуальному огляді загальний малюнок судинної сітки кон’юнктиви ока у вагітних з пізнім гестозом мав вигляд більш щільного за рахунок дилатації і деформації судин відводячого ланцюга. Артеріолярні судини характеризувались підвищеною ангуляризацією і звивистістю ходів. Потік у цих судинах мав зернистий характер, що свідчить про зменшення швидкості кровообігу.
Морфометрія кута ока показала, що діаметр артеріол І порядку у жінок з прееклампсією легкого ступеня становив 16,4±0,2 мкм, у вагітних з середнім та тяжким ступенем прееклампсії - 16,1±0,1 мкм, на відміну від анало-гічного показника у здорових вагітних, який складав 18,0±0,3 мкм (р<0,05). Діаметр артеріол II-го порядку у жінок I та II групи залишався незмінним. Коефіцієнт поперечної деформації в цих судинах у вагітних з пізніми гестозами був вищим і складав відповідно - 26% і 21% проти 14% у здорових вагітних.
Найбільш наглядними у вагітних з пізніми гестозами були зміни в капілярному руслі. Кровообіг в капілярах кон’юнктиви вагітних цієї групи був уповільненим, ставав зернистим і переривистим. Одночасно відмічались ознаки агрегації формених елементів крові.
У вагітних з пізніми гестозами в 34-36 тижнів вагітності ми встановили зростання ділянок локального звуження судин I-го і II-го порядку порівняно з більш ранніми строками вагітності. Так, для артеріол I-го порядку величина коефіцієнту поперечної деформації складала 40%, для артеріол II-го порядку 26%.
Практично у всіх вагітних з пізнім гестозом потік крові набував характеру зернистого і переривистого. В 30% спостережень в артеріолярних мікросудинах відмічались ознаки агрегації формених елементів крові.
За даними морфометрії у жінок I та II групи встановлено вірогідне зменшення діаметру артеріол порівняно з аналогічним показником в більш ранні терміни вагітності.
Аналіз результатів реологічних досліджень крові показав, що з наростанням тяжкості пізнього гестозу вагітних посилювались їх гемокоагуляційні порушення за рахунок скорочення часу згортання крові, швидшого початку згортання, зниження часу рекальціфікації плазми, збільшення концентрації фібриногену, зниження кількості тромбоцитів порівняно з жінками контрольної групи.
Тому, враховуючи дані літератури, та результати особистих досліджень, з метою більш чіткої діагностики вираженості патологічних змін при різних ступенях тяжкості пізніх гестозів, ми дещо модифікували шкалу оцінки мікроциркуляторних порушень маточно-плацентарного комплексу за даними мікроскопії бульбокон’юнктиви, запропоновану Б.М.Венцківським і В.Г. Жегуловичем. Крім вказаних параметрів, до шкали ми включили дані про гемокоагуляційні порушення у жінок з пізніми гестозами.
Загальна сума балів по кожному виду порушень являє собою індекс мікроциркуляції. Згідно цієї шкали оцінка мікроциркуляторних порушень сумою до 10 балів відпо-відає ризику виникнення пізнього гестозу, до 25 балів - легкого ступеня, до 35 балів - середнього ступеня тяжкості і вище 35 балів тяжкого ступеня пізнього гестозу.
За нашими даними, середня оцінка мікроциркуляторних порушень (індекс мікроциркуляції) організму вагітної в групі жінок з прееклапсією легкого ступеня становила -22,6±5,2 бали, при прееклампсії середнього - 31,5±8,4 бали, при прееклапсії тяжкого ступеня - 40,8±9,7 бали (у здорових вагітних 5,2±1,0,01, р<0,05).
В наш час, в клінічній медицині виник новий профілактичний напрямок - прогнозування патології з використанням клініко-математичних досліджень. Це пов’язано, з одного боку, з необхідністю наукового аналізу великої кількості показників, які знаходяться в складній залежності один від одного, з іншого боку, застосування математичних методів дозволяє значно підвищити якість діагностики та прогнозування.
Тому введення у вивчення пізніх гестозів прогностичних методів, які визначають ступінь вірогідності виникнення патології, дозволяє здійснювати індивідуально диференційовану профілактику її.
У зв’язку з цим, після отримання результатів вивчення багатьох показників та факторів ризику виникнення пізніх гестозів, ми, методом дисперсійного аналізу, дослідили вплив вагомих (за нашими даними) факторів на можливість виникнення пізніх гестозів різного ступеня тяжкості.
Враховуючи роль спадкових факторів у виникненні пізніх гестозів нами проаналізовано вплив різних компонентів соматотипу жінки, її гормональних та біохімічних показників, особливостей стану мікроциркуляторного русла на розвиток прееклампсії різних ступеней тяжкості. Аналізуючи отримані результати встановлено, що найбільший вплив із усіх компонентів соматотипу на виникнення і розвиток пізнього гестозу має значення жирового компоненту, який складає 18,38%.
Домінуюче значення серед гормонів плацентарного комплексу належить прогестерону, кортизолу та естріолу, а що стосується гормонів щитовидної залози, то всі вони мають достовірно вагомий вплив на виникнення та розвиток прееклампсії.
Найбільш суттєвий вплив з біохімічних показників крові вагітних на розвиток прееклампсії легкого та середнього ступеня мають показники протромбінового індексу, загального білку та фібриногену сироватки крові.
З усіх перерахованих параметрів найбільше прогностичне значення (96-98%) має індекс мікроциркуляції.
Наступним етапом в прогнозуванні пізніх гестозів стало їх математичне моделювання, яке значно підвищує інформативність отриманих результатів. За допомогою патометричного алгоритму ми створили прогностичні критерії виникнення пізніх гестозів у вигляді патів з кожного прогнозуючого параметру.
За допомогою дискримінантного аналізу було виведено формули математичного моделювання для більш зручного застосування цієї методики на практиці. Для більшої зручності і наглядності математичну модель зображували і графічно (Рис 3).
|
