Библиотечный каталог авторефератов Украины

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КРОХМАЛЬ ІРИНА ПЕТРІВНА

УДК 616-053.1:616-001.8/-037-084

ПРОГНОЗУВАННЯ ІНТРАНАТАЛЬНОЇ ГІПОКСІЇ

ПЛОДА ТА ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯГІПОКСИЧНОЇ ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ У ДІТЕЙ

14.01.01 - Акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації  на  здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ – 1998

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському Державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ЛЕЩИНСЬКИЙ ПЕТРО ТАДІЙОВИЧ Луганський Державний медичний університет МОЗ України, завідуючий кафедрою акушерства та гінекології лікувального факультету

Офіційні опоненти:

• доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України СТЕПАНКІВСЬКА ГАЛИНА КОСТЯНТИНІВНА
  Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця (м.Київ), професор кафедри акушерства та гінекології

• доктор медичних наук, професор ТИЩЕНКО ВАЛЕНТИНА АНДРІЇВНА Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча кафедрою відділу неонатології та шпитальної педіатрії № 2

Провідна установа:

Київська Державна Медична Академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 2

Захист дисертації відбудеться  “23”       03      1999 року о   13 годині на засіданні спеціалізованої вченої Ради Д.26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями "Педіатрія ", "Акушерство та гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ,  вул. Мануїльського,  8).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ,  вул. Мануїльського,  8).

Автореферат розісланий “18”         02       1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради                            Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Високий вiдсоток (13,6% за даними ВООЗ) таких ускладнень пологiв, як гостра внутрiшньоутробна гiпоксiя плода, та значна кiлькiсть дiтей з пiслягiпоксичною церебральною патологiєю визначають актуальнiсть комплексного вивчення причин гострих порушень материнсько-плодового кровообiгу під час пологів, впливу інтра­натальної гіпоксії плода на адаптацiю новонародженого до умов позаутробного життя з метою вдосконалення тактики ведення пологiв, методiв профiлактики патологiї центральної нервової системи та реабiлiтацiї дiтей з порушеннями психоемоційного розвитку та здоров'я (О.Г.Фролова и соавт., 1990; Y.F.Tashinowsky, 1996; W.Armstrong, 1997).

В  доступнiй лiтературi є незначна кiлькiсть  робiт, присвячених  вивченню факторiв ризику  виникнення  внутрiшньоутробної гiпоксiї, дослiдженню впливу ефективностi адаптацiї новонародженого  пiсля інтранатальної гіпоксії  на  виникнення церебральної патологiї рiзного ступеня тяжкостi. При цьому недостатньо  розкритi ланки  патогенезу церебральних  розладiв гiпоксичного генезу функцiонального та органiчного характеру (М.Л.Тараховский и соавт., 1990; S.Ferenc, 1997). Тому розробка способів прогнозування інтранатальної гіпоксії та своєчасних заходів її профілактики, удосконалення методів інтенсивної терапії новонароджених, які перенесли гіпоксію, є актуальним завданням сучасного акушерства та педіатрії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами, планами роботи установи виконавця. Робота виконана в рамках комплексної науково-дослідної теми МОЗ "Вплив несприятливих факторів на специфічні функції жіночого організму та виникнення перинатальної патології плода", № держ-реєстрації 0194V040679. Автор є виконавцем теми.

Мета дослідження. Удосконалення способів прогнозування гострої гіпоксії плода під час пологів та розробка нових методів інтенсив­ної терапії післягіпоксичних станів новонароджених у ранньому неонатальному періоді для зниження рівня інтранатальної смертності, зменшення кількості церебральної патології у дітей.

Завдання дослідження.

1. Встановити фактори, що сприяють виникненню гострої інтрана­тальної гіпоксії плода, яка в подальшому зумовила у новонароджених церебральну патологію різного ступеня тяжкості, шляхом ретроспективного аналізу історій пологів архіву пологових будинків м. Луганська.

2. Здiйснити клiнiко-статистичний аналiз перебігу пологiв, ускладнених інтранатальною гіпоксією, та раннього неонатального перiоду новонароджених, якi перенесли  гiпоксiю та мали в подальшому патологiю ЦНС.

3. Вивчити взаємозв’язок порушень процесів метаболічної та кардіо-респіраторної адаптації доношеного новонародженого після гіпоксії зі ступенем тяжкості післягіпоксичних уражень ЦНС дитини.

4. Провести патогiстологiчне дослiдження плацент вiд породiль з гострими порушеннями матково-плацентарного та плацентарно-плодового кровообiгу.

5. Дослiдити кислотно-лужний та газовий гомеостаз в ранньому неонатальному перiодi у дiтей з пiслягiпоксичними порушеннями  ЦНС.

6. Вивчити показники гемодинамiчної адаптацiї новонароджених пiсля гострої кисневої недостатностi під час пологів.

7. Удосконалити обсяг та характер iнтенсивної терапiї новонароджених, якi перенесли інтранатальну гіпоксію, з метою корекцiї метаболiчних та гемодинамiчних розладiв у ранньому неонатальному перiодi.

Наукова новизна роботи. Вперше визначені фактори  ризику щодо виникнення інтранатальної гіпоксії, дано комплексну оцiнку впливу гiпоксiї як наслiдку гострого порушення плацентарно-плодового
та матково-плацентарного кровообiгу на виникнення церебральної  патологiї органiчного та функцiонального характеру у дитини в подальшому.

Вивчено взаємозв’язок порушень процесів метаболічної та кардіо-респіраторної адаптації доношених новонароджених після гіпоксії зі ступенем тяжкості післягіпоксичних уражень ЦНС дитини.

Встановлено зв'язок мiж ступенем патологiчних змiн у тканині плаценти та ефективнiстю метаболічної й кардiо-респiраторної адаптацїї новонародженого.

Практичне значення результатiв роботи. Встановлені критерії формування груп підвищеного ризику серед вагітних щодо розвитку гострого порушення материнсько-плодового кровообiгу під час пологів.

Визначенi основнi фактори, що впливають на характер мозкового кровоплину у новонароджених, які перенесли інтранатальну гіпоксію, та зумовлюють високий ризик пошкоджень ЦНС в подальшому.

Вдосконалена та впроваджена у практику тактика ведення пологiв та раннього неонатального перiоду, що дозволяє отримати позитивнi результати вiдносно нормалiзацiї адаптацiї дитини в першi днi пiсля народження та запобiгти в майбутньому тяжким формам церебральних порушень.

Впровадження результатів досліджень у практику. Результати дисертацiї впроваджено в лiкувальний процес пологових будинкiв мм. Луганська, Донецька та Харкова, вiддiленнях iнтенсивної терапiї новонароджених та патологiї новонароджених Луганського Центру охорони материнства i дитинства та в учбовий процес на кафедрах акушерства та гiнекологiї, педiатрiї Луганського державного медичного унiверситету.

Апробацiя роботи. Матерiали та результати роботи обговоренi та доповідалися на обласнiй науково-практичнiй конференцiї з iнтенсивної терапії новонароджених (Харкiв, 1994); науково-практичнiй конференцiї “Гiпоксiя плода. Асфiксiя новонародженого” (Луганськ, 1995); науково-практичнiй конференцiї, присвяченiй 100-рiччю 4-ї лiкарнi м. Луганська (Луганськ, 1995); обласнiй науково-практичнiй конференцiї “Реанiмацiя новонароджених” (Луганськ, 1996); на ІV Всесвітньому конгресі “Heart Failure” (Ієрусалим, Ізраїль, 1996); на V Всесвітньому конгресі “Heart Failure” (Вашингтон, США, 1997); на VІІ Міжнародному симпозіумі “Cardiovascular Farmacotherapy” (Ієрусалим, Ізраїль, 1997).

Особистий внесок здобувача в розробку наукових результатів. Дисертантом особисто проведено аналiз icторiй пологiв обстежених жiнок, iсторiй розвитку новонароджених та iсторiй хвороби дiтей; здiйснено iнструментальнi та лабораторнi методи обстеження жiнок під час пологів та новонароджених під час раннього неонатального періоду.

Брала участь у патогiстологiчному дослiдженнi плацент вiд породiль з гострими порушеннями матково-плацентарного та плацентарно-плодового кровообiгу та проведеннi експерименту на лабораторних тваринах.

Запропоновано i впроваджено метод лiкування в ранньому неонатальному перiодi дiтей, якi перенесли інтранатальну гіпоксію.

Простежено упродовж 3-5 років психоемоційний та фізичний розвиток дітей, які перенесли інтранатальну гіпоксію.

Автором особисто проведено математичну обробку отриманих результатiв.

Публiкацiї. За даними дисертацiї опублiковано 10 робіт, з них 5 статей в журналах та 5 тез у вітчизняних та зарубіжних виданнях.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 4-х розділів власних спостережень, аналізу та узагальнення отриманих резуль-татів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел літератури. Робота викладена на 149 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 28 таблицями, 12 рисунками, які розміщені на 40 сторінках. До бібліографічного переліку включені 133 вітчизняних і 82 зарубіжних джерела, які займають 15 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети і вирішення поставлених завдань нами було вивчено перебiг вагiтностi та пологiв, ускладнених інтранатальною гіпоксією плода у 204 жiнок. Враховувалися вiк, данi соматичного та акушерсько-гiнекологiчного анамнезу, вивчалися також побутовi та  виробничi фактори, якi впливають на перебiг вагiтностi та пологiв. 50 жiнок з нормальним перебiгом вагiтностi та пологiв складали контрольну групу. Iз 204 випадкiв інтранатальної гіпоксії плода I ступ. тяжкості зареєстровано у 88 (43,1%) жінок, II — ступ. у 71 (34,8%) та III ступ. тяжкостi — у 45 (22,1%) жінок.

Діагноз інтранатальної гіпоксії встановлювався на підставі зміни ЧСС плода під час пологів за даними моніторного дослідження за методом кардіотокографії (КТГ) на апараті “Cardiotocotest”.

Процеси адаптацiї вивчалися у 118 дiтей вiд обстежених жiнок. 88 з них під час пологів перенесли г?покс?ю I-III ступеня тяжкостi. У цих дiтей в подальшому розвинулась церебральна патологiя, за ступенем тяжкостi якої вони були розподiленi на три групи. І-у групу складали 44 дитини вiком вiд 4 мiсяц?в до 4 рокiв, якi на сьогодня не мали патологiї ЦНС, або в них вiдмiчалися незначнi, переважно функцiонального характеру, післягiпоксичнi порушення. До ІІ-ї групи увiйшли 24 дитини вiком вiд 2 мiсяц?в до 5 рокiв з післягiпоксичними порушеннями середнього ступеня тяжкостi, таких як компенсована гідроцефалія, порушення сечовиділення та інш., ІІІ-я група складалася з 20 пацiєнтiв вiком вiд 1 мiсяця до 5 рокiв, у яких розвинулись тяжкi церебральнi порушення внаслiдок інтранатальної гіпоксії (дитячий церебральний параліч, декомпенсована гідроцефалія тощо). Контрольну групу склали 30 дiтей, народжених вiд матерiв при фiзiологiчному перебігу пологів. Стан плодiв усiх груп в антенатальному перiодi розцiнювався як задовiльний - дiагноз хронiчної внутрiшньоутробної гiпоксiї плода не виставлявся.

Для оцінки ефективності запропонованої терапії новонародженi, які перенесли гіпоксію, за методом рандомізації були розподiленi на двi групи. Основну групу складали 48 дiтей, якi отримували поряд з загальноприйнятими засобами лiкування кисневої недостатностi комбiнацiю препаратiв - iнстенон, дiмефосфон i розчин "Лактасол". Інстенон  -  комбінований препарат фірми "Hafslung Ltd", активні компо­ненти якого стабілізують механізми авторегуляції церебрального та кардіального кровоплину, з успіхом застосовується зарубіжними лікарями. Дімефосфон, створений та вивчений казанськими хіміками та фармакологами, сприяє ліквідації метаболічного ацидозу, широко використовується у клініках Росії. Ми вперше запропонували і клінічно випробували комбінацію цих препаратів. Решта 40 дiтей складали групу спiвставлення i отримували тiльки загальноприйняте лiкування даної патологiї (оксигенотерапiя, розчин глюкози, кокарбоксилаза, засоби для покращання мозкового кровооб?гу, розчин альбумiну, плазми, кардiотонiчнi засоби).

Ефективнiсть процесiв метаболiчної та кардiо-респiраторної адаптацiї новонароджених, якi перенесли інтранатальну гіпоксію, оці-нювалася за динамiкою кислотно-лужного стану, рiвня газiв кровi протягом раннього неонатального перiоду, проводилося визначення концентрацiї глюкози кровi, рівня гематокриту. Вивчалася екскреторна функцiя нирок: ураховувалися показники екскрецiї азоту сечовини та рiвень невизначеного азоту сечi, визначався дiурез. Реєструвалася динаміка частоти дихальних рухів, частота серцевих скорочень, артеріальний тиск. Для виявлення післягіпоксичних патологічних процесів

головного мозку усім новонародженим протягом раннього неонатального періоду 2 рази проводилося нейросонографічне дослідження мозку через велике тім’ячко на апараті “Aloka SES-630”, а дітям з тяжкими та середнього ступеня тяжкості пошкодженнями ЦНС - ядерно-магнітна резонансна томографія (ЯМР-Т) томографом “Tomikon”.

Усi обстеженi новонародженi, якi перенесли гiпоксiю у пологах, були консультованi невропатологом, кардiологом, у випадку необхiдностi - офтальмологом, ортопедом-травматологом.

Матерiалом для морфофункцiональних методiв дослiдження були 38 плацент, отриманi під час пологів, ускладнених інтранатальною гіпоксією плода. Отриманi результати порiвнювали з даними дослiд­ження 10 плацент вiд жiнок з фiзiологiчним перебiгом вагiтностi та по­логiв (контроль). Окрему групу складали плаценти щурiв лiнiї "Вiстар" iз модульованою гострою гiпоксiєю під час пологів протягом 2 годин (5) та 3 контрольнi плаценти (без модуляцiї гострої кисневої недостатностi).

Макроскопiчне дослiдження плаценти включало її зважування, вимiрювання та описання форми, прикрiплення пуповини, наявностi iнфарктiв, каверн, гематом, кальцинатiв. Проводили світлову та електронну мікроскопію зрізів iз рiзних вiддiлiв плаценти (центрального, параумбiлiкального, периферичного), фотографування проводили в електронному мiкроскопi фiрми "Philips".

Прогнозування проводили за методом Байєса.

Для об'єктивізацiї отриманих результатiв проведено математичну обробку даних з використанням методiв варiацiйної статистики.

Основні результати досліджень та їх обговорення. При вивченнi соматичного, акушерсько-гiнекологiчного анамнезу, соцiально-гiгiєнiчного статусу, перебiгу вагiтностi та пологiв у жiнок з гострою iнтранатальною гiпоксiєю та при порiвняннi даних показникiв з групою контролю вiдмiчено, що легкий ступiнь гiпоксiї під час пологів частiше викликають вторинна слабiсть пологової дiяльностi (19,3%) та абсолютно коротка пуповина (14,8%); причинами інтранатальної гіпоксії середнього ступеня тяжкостi частiше є тазовi передлежання (19,8%) та дискоординація пологової дiяльностi (16,9%), а тяжкої гiпоксiї - випадiння петель пуповини (28,9%), передчасне вiдшарування нормально розташованої плаценти (13,3%).

Пологи частiше ускладнюються інтранатальною гіпоксією плода у вiкових породiль, а також у жiнок з неплідністю, кесаревим розтином в анамнезі і порушеннями менструальної функцiї, якi проявляються гіпоменструальним синдромом, а також у жінок, які мають такі ускладнення вагітності, як загроза переривання, анемія. Таким чином, жiнки цих категорiй повиннi бути вiднесенi до групи ризику щодо розвитку інтранатальної гіпоксії (табл. 1); їм необхiдно проводити профiлактику фетоплацентарної недостатностi під час пологів, а тактика ведення пологiв повинна передбачати проведення оперативного розродження.

При макро- i мiкроскопiчнiй оцiнцi плацент жінок з інтранатальною гіпоксією, діти яких мають незначні порушення ЦНС функціонального характеру, встановлено, що при розвитку гемiчно? та тканинної гiпоксiї у плаценті вiдбуваються компенсаторно-пристосувальні процеси, спрямованi на боротьбу з кисневою недостатнiстю. В основi цих реакцiй лежить збiльшення корисної площi капiлярного русла як за рахунок розвитку повнокров'я i, як наслiдку, збiльшення площi синцитiокапiлярних мембран, так i збiльшення площi ендотелiоцитiв. Цьому сприяє збiльшення кiлькостi мiкропiноцитозних везикул. Однак, в тканинах плаценти жінок, діти яких мають тяжку післягіпоксичну церебральну патологію, спостерiгалися дезадаптацiйнi процеси, якi полягають в розвитку альтернативних процесiв (деструкцiя органел).

В результатi вивчення кислотно-лужного стану кровi у новонароджених в ранньому неонатальному перiодi встановлено, що у всіх дiтей пiсля народження  вiдмiчається стан ацидозу, який при фiзiологiчних пологах носить респiраторно-метаболiчний характер (схема 1). В кiнці першої - на початку другої доби спостерiга?ться компенсацiя  ацидозу: рО2 кровi пiдвищується до 72,4±1,9 мм рт.ст., рН кровi досягає рiвня 7,36. У дiтей контрольної групи на 4-ту добу вiдмiчалося посилення ацидозу. Це пов'язано з тим, що системи регуляцiї кислотного-лужного гомеостазу в перiодi новонародженостi знаходяться в станi функцiональної  нестiйкостi. Протягом наступних дiб показники кровi наближалися до аналогiчних у дорослих (А.М.Макаров, 1992). Ще бiльш виражений ступiнь функцiональної нестiйкостi регулюючих систем був у дiтей, якi перенесли інтранатальну гіпоксію, про що свідчить динамiка кислотно-лужного стану кровi.

Так, у пацiєнтiв, у яких надалі розвинулися післягiпоксичнi порушення ЦНС легкого ступеня тяжкостi, на 4-5-ту добу життя спостерiгав­ся стан компенсованого ацидозу; у дiтей з церебральними порушеннями середнього ступеня тяжкостi на 3-4-ту добу - стан субкомпенсованого, а на 7-й день життя - компенсованого ацидозу.

Таблиця1

Фактори ризику щодо виникнення інтранатальної

гіпоксії плода

Примітка: * – достовірність  різниці  (р<0,05)  між  показниками  основної  та контольної груп

У новонароджених, у яких в майбутньому виникла тяжка патологiя ЦНС, нормалiзацiя основних показникiв кислотно-лужного стану i газового складу кровi вiдбувалася повiльнiше, i компенсацiя ацидозу наставала по закінченню раннього неонатального перiоду. Результати, отриманi в динамiцi при вивченнi газового складу кровi, свiдчать про кисневу заборгованiсть тканин i високу потребу новонароджених пiсля інтранатальної гіпоксії у киснi. Зниження вiдсотку насичення тканин киснем (при високому рівні рСО2) у дiтей ІІІ-ї групи є доказом гальмування його утилiзацiї, що є компенсаторно-пристосувальним механiзмом тканин  у вiдповiдь на гостру гiпоксiю.

У новонароджених, якi перенесли інтранатальну гіпоксію, швидко вiдбувається вiдновлення рiвня рО2 кровi. У дітей І-ї групи відмічалася незначна киснева заборгованiсть порiвняно з показниками новонароджених II-ї та III-ї груп. У дітей І-ї групи насичення тканин  киснем пiдвищувалося внаслiдок включення механiзмiв метаболiчної компенсацiї. У дiтей з тяжкими церебральними порушеннями насичення киснем кровi вiдбувалося менш iнтенсивно через зниження рiвня ефективностi компенсаторних механiзмiв i, можливо, бiльш активну його утилiзацiю тканинами.

Наприкiнці раннього неонатального перiоду в І-й i ІІ-й групах дiтей рО2 i рСО2 наближаються до аналогiчних у дiтей контрольної групи. Збереження низького значення показників ВЕ, SB, рО2 i високого рiвня рСО2 у дітей ІІІ-ї групи упродовж першого тижня життя свiдчить про значне зниження компенсаторних можливостей органiзму у дiтей, якi перенесли гіпоксію. Таким чином, ступiнь зриву компенсаторних можливостей впливає на формування у дитини патологi? ЦНС, тому що ураження мозку вiдбува?ться не тiльки в момент гiпоксичного впливу, але й  пiд час раннього постгiпоксичного перiоду, коли страждає його гомеостаз. Показники фiзико-хiмiчного гомеостазу можуть служити критерiєм ефективностi адаптацiї  новонародженого. Саме порушення гомеостазу зумовлюють численнi неврологiчнi розлади, якi ми спостерiгали у цих дiтей в подальшому. Бiльша тривалiсть i вираженiсть гiпоксемiї та ацидотичних зрушень метаболiчного i респiраторно-метаболiчного генезу зумовлюють надалі високий ризик розвитку у таких дiтей тяжкої церебральної патологiї.

При вивченнi рiвня глiкемiї у всіх дiтей, якi перенесли інт­ранатальну гіпоксію, встановлено високий вміст глюкози в пуповиннiй кровi i, навпаки, розвиток значної гiпоглiкемiї на першу добу життя. Даний факт можна пояснити введенням концентрованих розчинiв глюкози жiнкам, пологи у яких ускладнилися фетоплацентарною недостатнiстю. Штучна гiперглiкемiя під час пологів призводить до гiперглiкемiї плода. Внаслiдок стимуляцiї клiтин пiдшлун­кової залози плода секретується значна кiлькiсть iнсулiну, що сприяє гiпоглiкемiї новонародженого з розвитком вiдповiдної клiнiчної картини.

У всiх обстежених дiтей з інтранатальною гiпоксiєю в ранньому неонатальному перiодi спостерiгалися суттєвi гемодинамiчнi порушення, ступінь тяжкості яких залежав вiд причин гiпоксiї та визначався метаболiчними зрушеннями, що розвинулися пiд впливом кисневої недостатностi. У пацiєнтiв II-ї i III-ї груп за даними ехокардiоскопiї та ЕКГ реєструвалися ознаки серцево-судинної недостатностi (патологiчне навантаження правих вiддiлiв серця, уповiльнене проведення збудження по мiокарду, зниження вольтажу зубцiв).

У всiх новонароджених визначалося зниження дiурезу та пiдви­щення гематокритного числа. Так, в ранньому неонатальному періоді у дiтей з легким i середнiм ступенями тяжкостi церебральних порушень гіпоксичного генезу зростання гематокритного числа вiдбувалося за рахунок компенсованого збiльшення об’єму еритроцитiв, а у дітей з тяжкою патологією ЦНС - внаслiдок виходу рiдкої частини кровi з судинного русла пiд час пiдвищення їх проникностi. Гостра киснева недостатнiсть під час пологів впливала в подальшому у дiтей на функцiю нирок, зокрема фiльтрацiю у клубочках. Якщо у пацiєнтiв з  інтранатальною гіпоксією легкого i середнього ступенів тяжкостi рівень азоту сечі й креатиніну  статистично вищi вiд таких у дiтей контрольної групи, то у новонароджених з гiпоксiєю тяжкого ступеня, у  яких надалі розвинулась тяжка патологiя ЦНС, в ранньому неонатальному перiодi спостерiгалося зниження цих показників порiвняно з такими у дiтей контрольної групи. Це свiдчить про несприятливий  вплив  кисневої недостатностi на тканинний  катаболiзм, який пригнічує екскреторну функцiю нирок i сприя? затримці продуктiв азотистого обмiну в органiзмi.

Протягом раннього неонатального перiоду у новонароджених, якi перенесли інтранатальну гіпоксію, спостерiгалась вiдносно швидка нормалiзацiя  показникiв  ЕКГ,  артеріального  тиску,  частоти  серцевих скорочень, i, навпаки, тривало зберiгалися ознаки порушення гомеостазу, якi свiдчили про низьку ефективнiсть метаболiчної адаптацiї. Це дозволяє зробити висновок про провідну роль розладiв метаболiзму в постреанiмацiйному перiодi у формуваннi тяжких післягіпоксичних церебральних порушень.

Значну роль у визначеннi ступеня тяжкостi пошкоджень мозку  та прогнозі розвитку перинатальної патологiї ЦНС у дітей, якi перенесли інтранатальну гіпоксію, вiдiграє нейросонографiчне дослiдження. В результатi проведення нейросонографії та ядерно-магнітної резонансної томографії виявлено, що у 18 (20,4%) дiтей iз числа обстежених органiчна патологiя не визначалася; у 10 (11,3%) - на  першому  тижнi  життя спостерiгалися ознаки незначного набряку мозку, якi лiквiдувалися на момент проведення повторного дослiдження наприкiнці раннього неонатального перiоду. Надалі у них розвинулись легкi, в основному функцiонального характеру, церебральнi порушення. У 26 (29,5%) дітей за даними нейросонографії і ЯМР томографії виявлялося симетричне спадання шлуночкiв, нерiвномiрнiсть контурiв судинних сплетень, якi зберiгалися на момент другого обстеження. У 21 (80,7%) пацiєнта із 26 розвинулась патологiя ЦНС середнього ступеня тяжкостi i у 5 (19,3%) - мiнiмальнi розлади, якi лiквiдувалися на першому пiврiччi життя (постгiпоксичний синдром новонародженого). У 8 (9,5%) новонароджених при проведеннi ЯМР томографії та НСГ визначалися ознаки субарахноїдальних крововиливiв; 75,0% з них мали в подальшому патологiю ЦНС тяжкого ступеня (дитячий церебральний паралiч, епiлепсiя); 25,0% - середнього ступеня (затримка психоемоцiйного розвитку, гемiанопсiя). Ще у 12 (13,7%) дітей, якi в ранньому неонатальному перiодi мали ознаки вентрикулодилятацiї, постiшемiчнi лейомаляцiйнi кiсти, мала мiсце тяжка патологiя ЦНС (гiдроцефалiя, дитячий церебральний паралiч, епiлепсiя).

Результати проведених дослiджень стосовно метаболiчної адаптацiї дiтей, якi перенесли інтранатальну гіпоксію, дають пiдставу вважати, що iнтенсивна терапiя цих новонароджених повинна починатися, насамперед, з корекцiї кислотно-лужного гомеостазу, стабілізації механізмів авторегуляції церебрального та кардіального кровоплину для запобігання розвитку тяжких патологiчних змiн головного мозку.

Для корекцiї метаболiчних i гемодинамiчних розладiв, покращання мозкового кровоплину у обстежених новонароджених нами доведена доцiльнiсть використання препаратiв iнстенон,  дімефосфон у комплексі з розчином "Лактасол". Інстенон вводили у виглядi 1% розчину двiчi на добу внутрiшньовенно (дозою 0,1 мл на 1 кг маси дитини, розведе-ного у 5% розчині глюкози або фiзiологiчному розчині) протягом 2-3-х днiв; потiм - внутрiшньом'язово тiєю ж дозою протягом 4-10 дiб; дімефосфон – у виглядi 15% розчину усередину дозою 40 мг/кг/добу 4-5 разiв на день за 10 хвилин до годування,  розчин "Лактасол" – у вену крапельно по 10 мл/кг двiчi на добу протягом перших двох днiв i 1 раз на добу у наступні 3-4 днi (швидкiсть введення - 30 крапель за хвилину).

При використаннi даного комплексу препаратiв поряд із загальноприйнятою терапiєю пiслягiпоксичного синдрому (основна група) вiдбувалось бiльш швидке зникнення метаболiчного ацидозу (табл. 2) та вiдновлення показникiв гомеостазу, нiж у немовлят групи спiвставлення, які отримували тiльки загальноприйняте лiкування.

Таблиця 2

Вплив різних методів лікування на рівень ВЕ і рН крові

новонароджених, які перенесли інтранатальну гіпоксію (M±m)

Примітки:         1. *  –  достовірність різниці (р<0,05) відносно показників    контрольної групи;

2. ^  –  достовірність різниці (р<0,05) показників відносно таких до лікування;

3. ‘  –  достовірність різниці (р<0,05) показників основної та групи співставлення після лікування.

У новонароджених основної групи в ранньому неонатальному перiодi швидше покращувався загальний стан i лiквiдувалася неврологiчна симптоматика. Поряд з цим у них вiдмiчалося зростання дiурезу з чiткою тенденцiєю до його нормалiзацiї. Максимальна втрата маси тіла дiтей основної групи не перевищувала 5,8±0,3% вiд початкової, в той час як у дітей групи співставлення цей показник дорівнював 7,1±0,4% (р<0,05). На підставі результатів, простежених упродовж 3-5 років, можна вважати, що розроблена та застосована схема лiкування пiслягiпоксичних станiв не виключає патологiї ЦНС, усе ж кiлькiсть тяжких церебральних порушень в групi дiтей, якi отримали цi препарати, була значно нижча (12,1%) порiвняно з групою дiтей, яким проводилася тільки загальноприйнята терапiя (21,4%, р<0,05).

ВИСНОВКИ

1. Гостра киснева недостатнiсть плода під час пологів частiше пов'язана з аномалiями пологової дiяльностi (23,5%), тазовими передлежаннями (12,8%), передчасним вiдшаруванням нормально розташованої плаценти (12,0%).
2. За методом прогнозування визначено, що факторами ризику розвитку  iнтранатальної гiпоксiї плода є обтяжений гiнекологiчний анамнез жiнок (кесарів розтин, порушення менструальної функцiї, неплiдність), ускладнення даної вагiтностi (загроза переривання, залізодефіцитна анемiя вагiтних) та соцiально-побутовi фактори  (вiковi первородящі,  праця на шкiдливому виробництвi). Тактика ведення пологів у жінок з груп ризику щодо розвитку гострої гіпоксії плода повинна передбачати профілактику порушень материнсько-плодового кровообігу та своєчасний перегляд у бік оперативного розродження шляхом кесарева розтину.
3. Ступінь пошкоджень ЦНС у дітей, які перенесли інтранатальну гіпоксію, залежить не стільки від її тривалості та ступеня тяжкості, скільки від ефективності процесів метаболічної та кардіо-респіраторної адаптації новонароджених у ранньому неонатальному періоді. 
4. Гемiчна й тканинна гiпоксiя в плацентах приводить до розвитку пристосувальних процесiв, якi спрямованi на компенсацiю гiпоксiї плода. При тяжкiй гiпоксiї cпостерiгаються реакцiї, якi полягають у розвитку альтеративних  процесiв,  ступiнь  вираженостi  яких  визначає рiвень порушень гомеостазу новонародженого у першi часи життя та виникнення в подальшому церебральної патології різного ступеня тяжкості.
5. У дітей, які перенесли інтранатальну гіпоксію, при відсутності відхилень від вікової норми на НСГ та при мінімальних клінічних проявах патології ЦНС, в перші доби після народження слід розцінювати цей стан як неврологічний дистрес–синдром, а не як перинатальну енцефалопатію, і призначати обмежену патогенетичну терапію.
6. Використання препаратiв iнстенон, дімефосфон та розчину "Лактасол" в терапiї пiслягiпоксичних станiв пiдвищує швидкiсть лiквiдацiї метаболiчного ацидозу, надає позитивну гемодинамiчну та дезинтоксикацiйну дiю, покращує мозковий кровообiг i, таким чином, є методом профiлактики тяжких церебральних порушень.

ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ

1. До групи ризику щодо розвитку гострої інтранатальної гіпоксії потрібно відносити жінок з неплідністю в анамнезі, порушеннями менструальної функції, які проявляються гіпоменструальним синдромом, а також вагітних, які мали загрозу переривання, анемію.
2. Усiм родiллям, включеним до групи ризику щодо розвитку iнтранатальної гiпоксiї  плода, необхiдно проводити профiлактику порушень материнсько-плодового кровообiгу під час пологів i своєчасно переглядати тактику ведення пологiв у бiк оперативного розродження. Цим жiнкам у пологах рекомендується проведення кардiотокографiї з метою своєчасної дiагностики та уточнення ступеня тяжкостi інтранатальної гіпоксії плода.
3. Новонародженим, якi перенесли гостру iнтранатальну гiпоксiю, необхiдно проводити комплексне обстеження, яке включає обов'язкове визначення  кислотно-лужного та газового складу кровi для проведення невiдкладної та обгрунтованої корекцiї гомеостазу.
4. Доцiльно здiйснювати нейросонографiчне дослiдження усiм новонародженим, якi перенесли інтранатальну гіпоксію, з метою бiльш точно? дiагностики ступеня пошкодження мозку, прогнозування розвитку патологiї ЦНС та призначення патогенетично? терапiї.
5. До комплексу лiкування пiслягiпоксичних станiв у дiтей, якi перенес-ли під час пологів гостру  гiпоксiю, для нормалiзацiї гомеостазу i  покращання гемолiквородинамiки необхiдно включати препарати:  iнстенон (у виглядi 1% розчину двiчi на добу внутрiшньовенно дозою  0,1 мл  на 1 кг маси дитини, розведеного у 5% розчині глюкози або фiзiологiчному розчині) упродовж 2-3-х днiв; потiм - внутрiшньом'­язово тiєю ж дозою протягом 4-10 дiб); дімефосфон (у виглядi 15% розчину усередину дозою 40 мг/кг/добу 4-5 разiв на день за 10 хвилин до годування) та розчин "Лактасол"  (у вену крапельно по 10 мл/кг двiчi на добу протягом перших двох днiв та 1 раз на добу у наступні 3-4 днi, швидкiсть введення - 30 крапель за хвилину).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ АВТОРОМ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Регуляция водно-электролитного обмена у новорожденных пос­ле острой гипоксии // Педиатрия. - 1993. - № 3.- С. 29-31 (Співавт.: П.Т.Лещинський).

2. Інтенсивна терапія постгіпоксичних станів у новонароджених // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1994. - № 4. - С. 8-10.

3. Особенности кардио-васкулярной адаптации новорожденных, перенесших острую интранатальную гипоксию // Педиатрия. - 1994. - № 2. - С. 21-22.

4. Вплив шкідливих виробничих факторів на перебіг загрози переривання вагітності у первородящих різних вікових груп: Зб. “Невиношування вагітності”, вип.1, - 1997. - С. 210-212. (Співавт.: Н.Г.Корнієць, В.В.Макагонова).

5. Роль нейросонографии в диагностике степени тяжести перина-тальной патологии ЦНС новорожденных, перенесших острую гипоксию в родах // Материалы  юбилейной  научно-практ.  конференции, посвя-щенной 100-летию со дня основания 4 ГБ г. Луганска, 1996.-  С.36.

6. Особенности течения беременности и родов в юном возрасте. // Актуальные вопр. охраны здоровья детей и подростков Донбасса. - 1996. - Вып.1,- С.75-77. (Співавт.: В.В.Сімрок, В.В.Макагонова).

7. Responce of intrauterine fetus to the heart valvular disease of mothers // Math. 4th World Congress  in Heart Failure Jerusalem, Israel.- 1996 / Abs. №1127. - V.5. - P. 810-811.

8.Using of pancuronii-bromidi /pavulon/ in artificial pulmonary ventilation in newborns with persistense of fetal circulation syndrome // Math. 7th International Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy. Jerusalem, Israel.- 1997.- V.11. - P.97.

9. Affect of acute intrapartum intrauterine hypoxia to cardiovascular adaptation of full-term newborn infants. // Math. 5th World Congress on Heart Failure, Washington, USA.- 1996.-  Abs. №1501. -V.9. - P.72-73.

10. Treatment of pregnants with intrauterine fetal hypoxia related by chronic cardiac insufficiency. // 7th International Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy. Jerusalen, Israel, 1997. - V.21. - P. 412-413. (Співавт.: П.Т.Лещинський)

АНОТАЦІЯ

Крохмаль Ірина Петрівна. Прогнозування інтранатальної гіпоксії плода та профілактика післягіпоксичної церебральної патології у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 - Акушерство та гінекологія. - Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України. Київ, 1998.

Дисертація присвячена вивченню причин виникнення інтранаталь-ної гіпоксії плода та клініко-лабораторним  дослідженням  гомеостазу і показників кардіо-респіраторної адаптації новонароджених після утробної гіпоксії та асфіксії.

Визначено фактори ризику виникнення гіпоксії плода у жінок під час пологів та встановлено, що час і рівень єфективності метаболічної та кардіо-респіраторної адаптації новонароджених відіграють загальну роль в патогенезі післягіпоксичних порушень ЦНС у дітей, які перенесли інтранатальну гіпоксію.

Розроблена та апробована у клініці схема терапії новонароджених з післягіпоксичним станом в першу добу життя з використанням комплексу препаратів інстенон, дімефосфон та розчину “Лактасол”. Доведено, що дана схема є єфективним методом профілактики тяжких порушень ЦНС у дітей.

Ключові слова: інтранатальна гіпоксія, постгіпоксичні церебральні порушення, метаболічна адаптація.

ANNOTATION

Krokhmal Irina Petrovna. Prognosis of intranatal fetal hypoxia and prophylaxis of posthypoxian cerebral pathology in children.- Manuscript.

Thesis for a candidates degree by speciality 14.01.01. - Gynecology and Obstetrics. - Institute of Pediatrics, Obstetrics & Gynecology, Academy of Medical Science of  Ukraine. Kiev, 1998.

We determined risk’s factors of hypoxia apperance in labors and it was established, that the lowering of methabolic adaptational level, the increase of homeostasis indicators normalization time after intrapartum hypoxia, playes the main role in the pathogenesis of central nervous system’s disturbances in children.

We approve in clinical conditions the theraputic measures in early posthypoxian neonatal period the sheme,including the preparation instenon, dimephosfon and solutio “Lactasolum”, which supplements traditional therapia of posthypoxian neonatal syndrome. The prepositional sheme influences rapidity of methabolic acydosis removal, like this, it is an effective measures for prevention of hard posthypoxian cerebral pathology.

Key words: intrapartum hypoxia, posthypoxian cerebral pathology, methabolic adaptation.

АННОТАЦИЯ

Крохмаль Ирина Петровна. Прогнозирование интранатальной гипоксии плода и профилактика постгипоксической церебральной патологии у детей.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - Акушерство и гинекология.- Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 1998.

Диссертация посвящена изучению факторов, способствующих возникновению нарушений материнско-плодового кровообращения в родах, прогнозированию интранатальной гипоксии плода. По данным клинико-лабораторных, инструментальных исследований гомеостаза и показателей кардио-респираторной адаптации новорожденных, перенесших интранатальную гипоксию, определены основные патогенетические факторы развития постгипоксической церебральной патологии различной степени тяжести. Разработаны методы интенсивной терапии новорожденных в раннем постреанимационном периоде, позволяющие снизить уровень перинатальной заболеваемости и смертности.

В результате проведенных исследований выяснены наиболее частые причины развития кислородной недостаточности плода в родах: аномалии родовой деятельности (36,2%), тазовые предлежания плода (19,8%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (13,3%).

Изучались акушерско-гинекологический, соматический анамнез, социально-бытовые факторы, особенности течения беременности 204 женщин, роды которых осложнились интранатальной гипоксией. При проведении прогнозирования гипоксии, проводимого методом Байеса, определено, что факторами риска являются сочетание признаков – отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: кесарево сечение, бесплодие, нарушение менструальной функции; осложнения данной беременности: угроза прерывания, железодефицитная анемия; социальные факторы: возраст более 30 лет, работа на вредном производстве.

Методами световой и электронной микроскопии проводилась оценка плацент женщин  роды которых осложнились интранатальной гипоксией и крыс линии “Вистар” с экспериментально смоделированной гипоксией. Доказано, что гемическая и тканевая гипоксия приводит к развитию компенсаторных процессов в плаценте, обеспечивающих поддержание нормального гомеостаза организма плода. При тяжелой гипоксии в тканях плаценты регистрируются деструктивные процессы, степень выраженности которых обусловливает нарушения функций организма ребенка в периоде ранней адаптации и развитие у него в дальнейшем церебральной патологии.

Изучались в динамике процессы метаболической и кардио-респираторной адаптации 118 новорожденных, пострадавших от гипоксии. Определялись показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови, основные биохимические показатели, оценивалась экскреторная функция почек. Для оценки состояния сердечно-сосудистой и центральной нервной системы проводились инструментальные исследования: электрокардиография, нейросонография, ядерно-магнитная резонансная томография мозга. Сделан вывод о том, что степень срыва компенсаторных возможностей организма новорожденного влияет на формирование у ребенка патологии центральной нервной системы, так как повреждение мозга происходит не только в момент гипоксического влияния, но и во время раннего постгипоксического периода,  когда страдает  его  гомеостаз.  Показатели

физико-химического гомеостаза могут служить критерием эффективности адаптации новорожденного. Именно нарушение гомеостаза обусловливает многочисленные неврологические нарушения, наблюдаемые у обследованных детей в дальнейшем. Длительность и выраженность гипоксемии и ацидотических сдвигов метаболического и респираторно-метаболического генеза обусловливают в дальнейшем высокий риск развития у детей тяжелой церебральной патологии. Таким образом, тяжесть постгипоксических повреждений ЦНС зависит не столько от длительности и тяжести гипоксии, сколько от эффективности процессов метаболической и кардио-респираторной адаптации новорожденного в первые дни жизни.

На протяжении раннего неонатального периода у новорожденных, перенесших гипоксию, отмечалась относительно быстрая нормализация показателей электрокардиограммы, артериального давления, частоты сердечных сокращений и длительно сохранялись признаки нарушений гомеостаза, свидетельствующие о низкой эффективности метаболической адаптации. Данный факт позволяет сделать вывод о ведущей роли нарушений метаболизма в постреанимационном периоде в формировании тяжелой постгипоксической патологии ЦНС.

Для коррекции метаболических и гемореологических нарушений, улучшения мозгового кровообращения доказана целесообразность использования препаратов инстенон, димефосфон в комплексе с раствором “Лактосол” наряду с общепринятой схемой лечения постгипоксического синдрома новорожденных. Результаты пятилетнего наблюдения за детьми, перенесшими интранатальную гипоксию, доказывают, что разработанную и клинически апробированную схему можно считать одним из эффективных методов профилактики тяжелой постгипоксической церебральной патологии у детей.

Ключевые слова: интранатальная гипоксия, постгипоксическая церебральная патология, метаболическая адаптация.