Библиотечный каталог авторефератов Украины

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Бабалян Олександр Володимирович

УДК: 616.366-089.819-089.87-089.5-031.81-06:

[616.214-008.4+616-005]-053.9-037

ПРОГНОЗУВАННЯ ГЕМОДИНАМІЧНИХ ТА РЕСПІРАТОРНИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ ЛАПАРОСКОПІЧНІЙ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО І СТАРЕЧОГО ВІКУ

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Хижняк Анатолій Антонович, Харківський державний медичний університет, завідуючий кафедрою невідкладних станів та анестезіології.

Офіційні опоненти: – доктор медичних наук, професор Черній Володимир Ілліч, Донецький державний медичний університет ім. О.М. Горького, завідуючий кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти;

– доктор медичних наук, професор Спіцин Олег Миколайович, Луганський державний медичний університет, завідуючий кафедрою анестезіології, екстремальної та військової медицини.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист відбудеться 12. вересня 2002 р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул.Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий “09” cерпня. 2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доцент        _______________ Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

За короткий період часу ендоскопічні втручання з додаткових діагностичних переросли в самостійний розділ загальної хірургії – ендохірургію. Відносна нетривалість лапароскопічних холецистектомій та менша, у порівнянні з відкритою холецистектомією, травматичність роблять їх більш зумовленими по відношенню до хворих похилого та старечого віку, які потребують підвищеної уваги у зв’язку із супутніми захворюваннями суміжних органів та низькими резервними можливостями життєвоважливих систем організму і диктують природну необхідність швидкого відновлення психо­моторних та кардіо-респіраторних функцій після закінчення втручання, що є важливим у подібних випадках.

Застосування при лапароскопічних втручаннях штучного пневмо­пери­то­неу­ма висуває ряд нових проблем анестезіологічного забезпечення, обумо­влених складним комплексом патофізіологічних процесів: зміною механіки дихання внаслідок підтиснення діафрагми; змінами умов кровообігу у зв’язку з компресією черевної аорти та нижньої порожнистої вени; абсорбцією введеного в черевну порожнину газу чи повітря; положенням пацієнта на операційному столі; дією фармакологічних препаратів.

Ретроспективне та проспективне вивчення післяопераційних ускладнень при лапароскопічній холецистектомії [Бєлопухов В.М. та співавт., 1999; Geb­hardt H. et al., 1997; Kurauchi N. et al., 1999] показало, що більшість з них були обу­мовлені серцево-легеневими дисфункціями через напружений пневмо­перитонеум.

Тому, природним рішенням названих завдань є розробка технології адаптації пневмоперитонеума до індивідуального стану кардіо-респіраторної системи хворого похилого і старечого віку.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами.

Дисер­таційна робота є ініціативною та зв’язана з державною програмою Президента України “Охорона здоров’я людей похилого та старечого віку” (номер державної реєстрації теми №0100U004263).

Мета дослідження.

Розроблення технології прогнозування гемоди­намічних та дихальних порушень у хворих похилого і старечого віку під час лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) для індивідуалізації параметрів пневмопери­тонеума та анестезіологічного забезпечення операції.

Основні задачі дослідження.

1. Вивчити вплив загальної анестезії та напруженого пневмоперитонеума на стан кровообігу при ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку.
2. Визначити основні механізми порушення зовнішнього дихання у хво­рих похилого і старечого віку після ЛХЕ в умовах напруженого пневмоперитонеума.
3. Розробити спосіб прогнозування можливих зміщень параметрів гемодинаміки й дихання під впливом пневмоперитонеума в передопераційному періоді.
4. Обґрунтувати вибір раціональних параметрів пневмоперитонеума при лапароскопічній операції у пацієнтів похилого і старечого віку.
5. Вивчити гемодинаміку та стан зовнішнього дихання при застосуванні “програмованого” пневмоперитонеума під час ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку.

Об’єкт дослідження.

Анестезіологічне забезпечення ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку.

Предмет дослідження.

Гемодинамічні та респіраторні порушення при ЛХЕ.

Методи дослідження.

Комплекс спірометричних показників функції зовнішнього дихання, а також використання комп’ютерної реографії і доплеросонографічного дослідження з метою вивчення центральної та периферійної гемодинаміки.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вивчення впливу напру­женого пневмоперитонеума на системи дихання та кровообігу при ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку дозволило уточнити закономірності та механізми респіраторних та гемодинамічних порушень.

Встановлено, що при ЛХЕ у цієї категорії хворих за наявності супутньої патології є як рестриктивні, так і обструктивні порушення легеневої вентиляції, найбільш виражені у осіб зі зниженими резервними можливостями міокарду.

Вперше проведена порівняльна оцінка впливу індиві­дуалізованих режи­мів пневмоперитонеума на показники зовнішнього дихання та гемодинаміки, обґрунтований вибір раціональних режимів пневмоперитонеума, що забезпечують безпеку як анестезії, так і ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку.

Практичне значення одержаних результатів.

На підставі аналізу ре­зуль­татів дослідження розроблено прилад, який дозволяє моделювати з високим ступенем відповідності умови близькі до реального пневмоперитонеума, який може бути використаний у повсякденній клінічній практиці для перед­операційного прогнозування можливих порушень функції зовнішнього дихання та кровообігу, а також вибору оптимального рівня внутрішньочеревного тиску при ЛХЕ. Основні положення, висновки та практичні рекомендації дослідження сприяють можливості ефективного практичного застосування індивіду­алі­зо­ваного пневмоперитонеума у пацієнтів зі зниженими резервними можливостями кардіореспіраторної системи для забезпечення адекватного анестезіологічного захисту хворого та зменшення операційного ризику.

Методика доопераційного прогнозування гемодинамічних та респіра­тор­них порушень при напруженому пневмоперитонеумі та технологія програ­мованого пневмоперитонеума впроваджені в клінічну практику відділення анестезії, інтенсивної терапії та реанімації Обласної клінічної травматологічної лікарні (7.06.01р.), Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова №4 (5.03.02р.), Харків­сько­го науково-дослідного інституту загальної та невідкладної хірургії (05.12.01р.), Харківської міської клінічної лікарні №26 (25.12.01р.), Харківської клінічної лікарні №17 заводу ім. Малишева (10.04.02р.), Харківського міського клінічного пологового будинку з неонаталогічним стаціонаром (10.10.01р.), кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського державного медичного університету.

Основні положення, що виносяться на захист.

У хворих похилого і старечого віку після ЛХЕ в умовах напруженого пневмоперитонеума поруч із рестриктивними мали місце й обструктивні порушення біомеханіки зов­ніш­нього дихання, ступінь виразності яких залежить від передопераційного стану.

Ступінь порушення параметрів центральної гемодинаміки під час вико­нання ЛХЕ у пацієнтів похилого і старечого віку безпосередньо залежить від резервних можливостей насосної функції серця при напруженому пневмо­перитонеумі.

ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку в умовах керованого пневмо­перитонеума дозволяє нейтралізувати побічні гемодинамічні та рестриктивні патофізіологічні ефекти напруженого пневмоперитонеума.

Особистий внесок здобувача.

Пошукувачем самостійно проведений огляд літератури із проблеми дослідження, виконані анестезіологічні забез­печення при ЛХЕ у 90% хворих, які ввійшли в дані дослідження.

Дослідником була висунута ідея передопераційного прогно­зування респіраторних та гемодинамічних порушень у хворих при пневмоперитонеумі та розроблено у співавторстві оригінальний прилад та спосіб моделювання пневмоперитонеума в перед­операційний період, самостійно проведені всі наукові дослідження та їх наступний статистичний аналіз.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації допо­відались та обговорювались на засіданні Харківського обласного наукового ме­дич­ного товариства з анестезіології та інтенсивної терапії (2001, 2002), 8-ому конгресі Європейської асоціації з ендоскопічної хірургії (м. Ніцца, Франція, 2000), 2-ому конгресі гепатологів України (м. Київ, 2000).

Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології ХДМУ, кафедри анестезіології та інтен­сивної терапії ХМАПО, кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО та кафедри дитячої хірургії ХДМУ 10 грудня 2001 року, а також на фаховому семінарі кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ДДМА у квітні 2002 року.

Публікації.

За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, у тому числі 6 праць у виданнях, регламентованих ВАК України, 5 наукових праць без співавторів, заява на винахід України №2002064974.

Об’єм і структура дисертації.

Дисертація складається із вступу, огляду літератури, результатів власних досліджень, заключення, висновків і прак­тич­них рекомендацій. Матеріал викладений на 129 сторінках друкованого тексту. Робота складається з 5-ти частин, містить 31 малюнок, 19 таблиць. Бібліографія включає 233 найменування вітчизняних і зарубіжних літературних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.

Робота базується на аналізі респіра­тор­них та гемодинамічних параметрів знятих, перед, під час і після проведення анестезії при ЛХЕ у 149 хворих старіше 60 років. Переважали пацієнти похилого віку (від 60 до 74 років) – 89,3% (133 пацієнта), серед них більшість жінки – 120 (80,5%). В 73 (49%) хворих мали місце різні супутні захворювання, при цьому переважали пацієнти з серцево-судинною патологією - 57 (38,3%). Частіше за все зустрічались ішемічна хвороба серця (49,3%) або сполучення ішемічної хвороби серця з гіпертонічною хворобою (28,8%).

Для дослідження особливостей змін параметрів зовнішнього дихання та гемодинаміки при анестезіологічному забезпеченні ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку в умовах напруженого та “програмованого” пневмоперитонеума всі хворі були поділені на дві групи: контрольну (89 пацієнтів) та основну (60 пацієнтів). Кожна з цих груп, у залежності від наявності чи відсутності супутньої патології, поділена на дві підгрупи:

перша - клас I за ASA (American Society of Anesthesiologists)– пацієнти без супутньої патології;

друга - клас II та III за ASA – пацієнти з малозначними та вираженими системними захворюваннями, які обмежують активність, але не є декомпенсованими.

Перед операцією та через 2-3 дні після ЛХЕ визначали параметри зовнішнього дихання: ЖЄЛ (життєва ємкість легень), ФЖЄЛ (форсована життєва ємкість легень), індекс Тіффно, МВЛ (максимальна вентиляція легень), ОФВ1 (об’єм форсованого видиху за секунду), МШВ75%, МШВ50%, МШВ25% (максимальна швидкість видиху) и СШВ25-75% (середня швидкість видиху).

У процесі анестезії та операції здійснювався постійний моніторинг АТс (систолічний артеріальний тиск), СДТ (середній динамічний тиск), АТд (діастолічний артеріальний тиск) та ЧСС (частота серцевих скорочень). Інші показники: УО (ударний об’єм), ХОС (хвилинний об’єм серця), СІ (серцевий індекс) та ЗПСО (загальний периферичний судинний опір) - визначали розрахунковим методом.

Для більш точної порівняльної оцінки параметрів центральної та пери­фе­рійної гемодинаміки в умовах модельованого та реального пневмоперитонеума у хворих основної групи були зроблені спеціальні дослідження: комп’ютерна тетраполярна грудна реографія за методом Кубічека та доплеросонографія правої стегнової вени. Визначали параметри, які характеризують центральну гемодинаміку та стан кровообігу по стегновій вені: площа поперечного перетину, пікова лінійна та об’ємна швидкість кровообігу при різних рівнях модельованого та реального пневмоперитонеума.

Під час ЛХЕ параметри гемодинаміки реєстрували на основних етапах анестезії та операції: вихідний стан (I етап), після премедикації (II етап), після індукції (III етап), після інтубації (IV етап), через 5 хвилин після створення пневмоперитонеума (V етап), через 30 хвилин після початку операції (VI етап), у кінці операції (VII етап), після десуфляції повітря з черевної порожнини (VIIІ етап) та після екстубації (IХ етап).

У хворих контрольної групи тиск у черевній порожнині був 16 мм рт.ст., у той час як в основній групі рівень внутрішньочеревного тиску підбирався індивідуально на передопераційному етапі, з урахуванням можливих кардіо-респіраторних порушень при моделюванні умов, наближених до реального пневмоперитонеума, й коливався від 10 до 16 мм рт.ст. Середня тривалість операції склала 53,4±5,2 хв.

У всіх пацієнтів ЛХЕ була виконана при постійному гемодинамічному та респіраторному моніторингу. У всіх пацієнтів лапароскопічна холецистектомія була виконана під програмованою внутрішньовенною анестезією з штучною вентиляцією легень при постійному гемодинамічному та респіраторному моніторингу. З метою премедикації використовували атропін 0,1% розчин 0,7±0,2 мл, антигістамінні препарати (димедрол 30±10 мг), транквілізатори (діазепам 10 мг). В обох групах для індукції застосовували тіопентал натрія (7±2 мг/кг) з окси­бутиратом натрію (90±10 мг/кг), м’язові релаксанти (з попереднім вве­денням тест-дози) тривалої дії. Анальгезію здійснювали фракційним введенням анальгетиків (фентаніл – 8±1 мкг/кг/год). ШВЛ проводили в режимі помірної гіпервентиляції із середніми параметрами: МОД (розрахований за таблицею Енгстрема-Герцога), які кори­гувались з урахуванням результатів доопераційної спірометрії.

З метою прогнозування в передопераційному періоді можливих зміщень параметрів гемодинаміки та дихання під впливом підвищеного тиску в черевній порожнині, ми розробили спосіб моделювання пневмоперитонеума, який включає прилад для виконання.

Статистичну обробку отриманих даних робили за допомогою спеціалізованого пакета статистичних програм “Biostatistics” (Statistical Graphics Corp., USA), Version 4.03 у варіанті для Windows.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Головною метою наших досліджень була порівняльна оцінка гемодинамічних та респіраторних порушень при ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку з супутньою патологією та без неї при використанні однакових умов анестезії в умовах напруженого та “програмованого” змінного пневмоперитонеума, суть якої полягає у встановленні перед операцією оптимального рівня тиску у черевній порожнині та подальшому його зниженні до 0 мм рт.ст. через кожні півгодини операції.

Особливості гемодинаміки та стану зовнішнього дихання у пацієнтів контрольної групи.

Порівняння пацієнтів 1-ої та 2-ої підгруп засвідчило, що по характеру кровообігу до початку анестезії (I етап) вони були майже ідентичні. Премедикація (II етап) та індукція в анестезію (III етап) призвели до зниження АТ у обох підгрупах (р<0,05), можливо, за рахунок оксибутирату натрію та тіопенталу натрію, що зумовлено їх здатністю впливати на скорочувальну функцію міокарда і викликати периферійну вазодилатацію.

Інтубація трахеї (IV етап) у 1-ій та 2-ій підгрупах супроводжувалась підвищенням показників АТ у порівнянні з попередніми етапами, але, незважаючи на це, вони були нижче вихідних значень.

Зіставлення параметрів гемодинаміки по підгрупах засвідчило (табл. 1 та 2), що після інтубації показники АТ, УО, СІ у 1-ій підгрупі були вище (р<0,05) цих показників у 2-ій підгрупі. Показники ЧСС в обох підгрупах були майже однаковими. Таким чином, пресорна реакція кровообігу у відповідь на інтубацію трахеї у 2-ій підгрупі була більш вираженою внаслідок гіпотензії, викликаної індукцією у пацієнтів з супутньою патологією (клас II – III за ASA), та після інтубації трахеї показники АТ залишались суттєво нижче вихідних (р<0,05).

Таблиця 1

Гемодинамічні показники 1-ої підгрупи (клас I за ASA) контрольної групи. (n=48, M±σ)

Примітка: рх - позначені значення р<0,05 по відношенню до відповідних етапів.

Отже, IV етап дослідження, який за змістом є контрольним виміром для оцінки функції серцево-судинної системи перед створенням пневмо­пе­рито­неу­ма, демонстрував в обох підгрупах, так би мовити, слідову реакцію у відпо­відь на вже зроблені премедикацію, індукцію та інтубацію трахеї. Вве­дення в черевну порожнину повітря (V етап) призводило до помірної стимуляції крово­обігу, яке відбивалось у підвищенні (р<0,05) параметрів СДТ та ЗПСО в обох підгрупах відносно попереднього етапу, на фоні відносно сталої ЧСС (р>0,05). При цьому показники УО, ХОС, СІ були нижче (р<0,05) вихідних значень.

Надання пацієнту спеціального положення (з піднятим на 20° головним кінцем та поворотом на лівий бік на 15°) та півгодини сталого пневмо­пери­тонеума (VI етап) не мало суттєвого впливу на динаміку параметрів гемоди­наміки у 1-ій підгрупі, тоді як у 2-ій підгрупі АТс, АТд, СДТ, ЧСС та ЗПСО були вище показників V етапу. У хворих 2-ої підгрупи також виявлялось достовірне (р<0,05) зниження показників УО, ХОС та СІ (таб. 1 и 2) по відношенню до початкового рівня. Сталість параметрів гемодинаміки наприкінці операції (VII етап) у цій підгрупі підтримувалась на більш низькому, ніж вихідні дані, рівні (р<0,05). Порівняльний аналіз засвідчив, що на V, VI та VII етапах у 1-ій підгрупі АТс був вищим, а ЧСС була нижчою, ніж у 2-ій підгрупі (р<0,05). УО, ХОС та СІ у 2-ій підгрупі були нижчими за аналогічні показники 1-ої підгрупи (р<0,05).

Таблиця 2

Гемодинамічні показники 2-ої підгрупи (клас II та III за ASA) контрольної групи (n=41, M±σ)

Примітка: рх - позначені значення р<0,05 по відношенню до відповідних етапів.

Це відображало більш низькі резервні можливості насосної функції серця у пацієнтів 2-ої підгрупи в умовах тривалого підвищення внутрішньочеревного тиску. У той же час у пацієнтів цієї підгрупи приріст ЗПСО на всіх етапах проведення анестезії та лапароскопічної холецистектомії був статистично достовірним (р<0,05). Пік збільшення ЗПСО припадає на кінець операції (VII етап). Отже, у пацієнтів 2-ої підгрупи теоретично підвищений ризик розвитку під час операції та в післяопераційному періоді клінічних ексцесів у коронарних судинах, порушень серцевого ритму й тромбоемболічних ускладнень.

У хворих 2-ої підгрупи також виявлялось достовірне (р<0,05) зниження показників УО, ХОС та СІ (таб. 1 и 2) по відношенню до початкового рівня. Сталість параметрів гемодинаміки наприкінці операції (VII етап) у цій підгрупі підтримувалась на більш низькому, ніж початкові дані, рівні (р<0,05). Порівняльний аналіз засвідчив, що на V, VI та VII етапах у 1-ій підгрупі АТс був вищим, а ЧСС була нижчою, ніж у 2-ій підгрупі (р<0,05). УО, ХОС та СІ у 2-ій підгрупі були нижчими за аналогічні показники 1-ої підгрупи (р<0,05).

Це відображало більш низькі резервні можливості насосної функції серця у пацієнтів 2-ої підгрупи в умовах тривалого підвищення внутрішньочеревного тиску. У той же час у пацієнтів цієї підгрупи приріст ЗПСО на усіх етапах проведення анестезії та лапароскопічної холецистектомії був статистично достовірним (р<0,05). Пік збільшення ЗПСО припадає на кінець операції (VII етап). Отже, у пацієнтів 2-ої підгрупи теоретично підвищений ризик розвитку під час операції та в післяопераційному періоді клінічних ексцесів у коронарних судинах, порушень серцевого ритму й тромбоемболічних ускладнень.

Видалення повітря з черевної порожнини та переведення пацієнта у початкове положення (VIII етап) в обох підгрупах супроводжувалися зниженням показників АТ та ЧСС. На наступному IХ етапі вони практично не відрізнялись (р>0,05) від початкових (I етап). Порівняння VIII та IX етапів по підгрупах показало, що у 2-ій підгрупі, незважаючи на швидке відновлення АТ та ЧСС до вихідних показників, УО, ХОС та СІ були нижче, а ЗПСО – вище вихідних, що пов’язано із зниженням резервів скорочувальної здібності міокарда у пацієнтів з супутньою серцево-судинною патологією.

Спірометричні показники стану зовнішнього дихання у пацієнтів контрольної групи перед та після лапароскопічної холецистектомії наведені у таблиці 3. В обох підгрупах у післяопераційному періоді мало місце достовірне зниження (р<0,001) ЖЄЛ та ФЖЄЛ, причому більш виражені у 2-ій підгрупі. Індекс Тиффно складав при цьому більш 85%, що припускало наявність рес­трик­тивного компонента у порушенні вентиляції легень у пацієнтів обох підгруп. Зниження ОФВ1, а також інших швидкісних показників спірограми (СШВ25-75, МШВ25, МШВ50, МШВ75), яке супроводжувалось зниженням МВЛ, свідчило про присутність у даній категорії пацієнтів також і обструктивного дефекту вентиляції легень в післяопераційному періоді. Таким чином, в умовах напруженого пневмоперитонеума у пацієнтів контрольної групи мали місце як рестриктивні, так і обструктивні порушення легеневої вентиляції, більш виражені при наявності супутньої патології.

Відмічались порушення бронхіальної прохідності у малих та середніх бронхах, обумовлених напруженим пневмоперитонеумом. Аналіз спіро­метрич­них порушень усередині кожної підгрупи перед та після лапароскопічної холецистектомії виявив, що в післяопераційному періоді у пацієнтів 1-ої підгрупи переважно збільшились рестриктивні розлади, тоді як у пацієнтів 2-ої підгрупи відзначався приріст як рестриктивних, так і обструктивних розладів функції зовнішнього дихання.

Якщо до операції порушень біомеханіки зовнішнього дихання не було вияв­лено у 37,5% пацієнтів 1-ої та у 26,8% - 2-ої підгруп, то у післяопе­рацій­ному періоді - відповідно у 20,8% й 9,8% пацієнтів. Таким чином, біомеханіка зовнішнього дихання в післяопераційному періоді значно погіршилась у 2-ій підгрупі (р<0,05) й майже не змінилась (р>0,05) у 1-ій. Ці зміни зв’язані, насамперед, з наслідками напруженого пневмоперитонеума.

Таблиця 3

Спірометричні показники зовнішнього дихання перед та після ЛХЕ у пацієнтів контрольної групи (M±m, у % до норми).

Примітка: * - позначені рівні значень р<0,01; ** – значення р<0,001.

З 89 пацієнтів контрольної групи у 19 (21,3%) було 25 ускладнень, з них по два ускладнення мали 6 пацієнтів (31,6%). Післяопераційні ускладнення з боку органів дихання спостерігались у 7 пацієнтів, у тому числі ателектази й гіповентиляція легень – у 5, пневмонія – у 2 випадках. Більш рідкісними, проте найбільш небезпечними були ускладнення з боку серцево-судинної системи у 3 хворих (при двох летальних випадках). Інші післяопераційні ускладнення мали інфекційний характер. Післяопераційна летальність у пацієнтів контрольної групи склала 2,24%.

Стан гемодинаміки й зовнішнього дихання у пацієнтів основної групи.

Вихідні значення гемодинаміки у пацієнтів 2-ої підгрупи відрізнялись за середніми показниками АТ, ЧСС, ХОС від пацієнтів 1-ої підгрупи, що було обумовлено переважанням серед супутньої патології захворювань серцево-судинної системи. Проте, відсутність суттєвих розбіжностей між дисперсіями та показниками УО, СІ та ЗПСО (р>0,05) в обох підгрупах вказувала на те, що згідно з характером кровообігу до початку анестезії (I етап), показники цих пацієнтів були ідентичними.

Премедикація (II етап) й індукція у анестезію (III етап) спричиняла зни­жен­ня АТ та ХОС в обох підгрупах, а ЧСС у 1-ій підгрупі лишалася сталою й ні­як не знижувалась у порівнянні з вихідними даними у 2-ій підгрупі (таб. 4 та 5).

Таблиця 4

Гемодинамічні показники 1-ої підгрупи (клас I за ASA) основної групи

(n =28, M ±у).

Примітка: рх - позначені значення р<0,05 по відношенню до відповідних етапів.

Інтубація трахеї (IV етап) в обох підгрупах спричиняла підвищення показників АТ відносно попереднього етапу (р<0,05), але ЧСС зберігалась на рівні фону (р>0,05). Таким чином, динаміка показників кровообігу в обох під­групах до пневмоперитонеума характеризувала собою адитивний ефект індукції в анестезію й початок її підтримки за відсутності суттєвих травмуючих втручань. На цих етапах є абсолютно природним пригнічення кровообігу, ось чому після інтубації трахеї внаслідок гіпотензії, викликаної індукцією, показ­ники АТ залишались нижче вихідного рівня.

Після створення пневмоперитонеума (V етап) в обох підгрупах систолічний АТ залишався нижче вихідного рівня, а ЧСС не відрізнялась від вихідних показників (р>0,05). Таким чином, пневмоперитонеум у цих підгрупах не викликав відповідної реакції з боку кровообігу у порівнянні з попереднім етапом. У динаміці показників УО, ХОС, СІ між 1-ою та 2-ою підгрупами також не було виявлено різниці (р>0,05). Тільки ЗПСО у 2-ій підгрупі було достовірно вище (р<0,05), ніж у 1-ій, що, вірогідно, зв’язано з помірним “депонуванням” крові у венах нижніх кінцівок у пацієнтів з супутньою патологією серцево-судинної системи. Усі основні хірургічні маніпуляції (VI етап) в обох підгрупах тривали в умовах “програмованого” змінного пневмоперитонеума. Таким чином, наприкінці операції (VII етап) в обох підгрупах показники АТ й ЧСС стабілізувались на рівні вихідних значень (р>0,05), а УО, ХОС, СІ були нижче фонових значень (р<0,05).

Таблиця 5

Гемодинамічні показники 2-ої підгрупи (клас II-III за ASA) основної групи (n=32, M±σ)

Примітка: : рх - позначені значення р<0,05 по відношенню до етапів.

При порівняльному аналізі між 1-ою та 2-ою підгрупами показників УО, ХОС, СІ та ЗПСО не було знайдено достовірної різниці (р>0,05). Після десуфляції повітря з черевної порожнини (VIII етап) й відновлення самостійного дихання (IX етап) середні показники АТ, ЧСС, УО, ХОС, СІ та ЗПСО в обох підгрупах не відрізнялись від вихідних (р>0,05). Дані про стан зовнішнього дихання перед та після ЛХЕ у пацієнтів основної підгрупи наведені у таблиці 6. У післяопераційному періоді в обох підгрупах мало місце достовірне зниження ЖЄЛ та ФЖЄЛ (р<0,05). Індекс Тиффно складав при цьому у 1-ій підгрупі 78%, а у 2-ій – 76%, що вказувало на домінуючу роль обструктивного компонента в післяопераційних порушеннях вентиляції легень у пацієнтів в обох підгрупах. Такі ж зміни відзначались і з боку інших швидкісних показників спірограми (СШВ25-75, ХШВ25, ХШВ50, ХШВ75), що супроводжувались зниженням МВЛ у післяопераційному періоді з 55% до 52% у 1-ій та з 50% до 46% - у 2-ій підгрупах.

При аналізі спірометричних порушень в середньому по кожній з підгруп ми встановили, що в післяопераційному періоді ступінь порушення ЖЄЛ та ФЖЄЛ у 1-ій підгрупі була менш виражена, ніж у 2-ій (р<0,05). У частини пацієнтів з’явились порушення вказаних показників, які можна класифікувати як розлад зовнішнього дихання III та IV ступеня, у той час як до операції у цих пацієнтів таких порушень не було.

Аналіз швидкісних показників спірограми у післяопераційному періоді вказував на наявність бронхіальної обструкції на всіх рівнях. Ступінь як рестриктивних, так і обструктивних розладів зовнішнього дихання перед та після ЛХЕ у 2-ій підгрупі був більш помітним. Якщо до операції порушень біомеханіки дихання не було виявлено у 46,5% пацієнтів у 1-ій й у 34,3% - 2-ій підгрупах, то після ЛХЕ вони склали відповідно 31,5 % й 25 % пацієнтів по підгрупах. У ранньому післяопераційному періоді у 9 з 60 пацієнтів (15%) основної групи мали місце 11 ускладнень, летальних випадків не було.

Таблиця 6

Спірометричні показники зовнішнього дихання перед та після ЛХЕ у пацієнтів 1-ої та 2-ої підгруп основної групи (M±m, в % до норми)

Примітка: * - позначені значення р<0,05.

Ускладнення з боку органів дихання, пов’язані з побічними ефектами пневмоперитонеума, спостерігались у 4 пацієнтів, у тому числі в двох випадках - пневмонія, й по одному випадку загострення хронічного бронхіту й ателектази легень з виразною гіповентиляцією.

Після впровадження у клінічну практику методики “програмованого” змінного пневмоперитонеума ми не спостерігали жодного випадку гемодинамічних розладів і серцево-судинних ускладнень у пацієнтів основної групи в післяопераційному періоді.

Порівняльні дослідження змін центральної та периферійної гемодинаміки при передопераційному моделюванні пневмоперитонеума та реальному пневмоперитонеумі під час ЛХЕ засвідчили майже повну відповідність моделі реальності. Таким чином, є вагомі підстави вважати, що мотивована оцінка функціональних резервів кардіореспіраторної системи у пацієнтів похилого і старечого віку є необхідним атрибутом як анестезіологічної, так і операційної концепції. У цьому ми бачимо реальний шлях зниження кількості ускладнень і летальних випадків після лапароскопічних операцій у пацієнтів похилого і старечого віку.

ВИсновки

1. Загальна анестезія та напружений пневмоперитонеум при ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку супроводжуються вира­женими змінами гемодинаміки на етапах індукції (як у хворих з та без супутньої патології, відповідно, СДТ (мм рт.ст.) - 84,4±2,7, 83,8±4,7; УО (мл) - 44,1±3,2, 42,8±2,1; ЗПСО (дин*с*см-5) - 2331±280, 2979±514), пневмоперитонеума (СДТ-100,3±3,5, 96,9±3,6; УО-42,9±2,8, 39,0±1,4; ЗПСО-2716±285,3159±4560) та після закінчення анестезії на фоні відновлення самостійного дихання (СДТ- 112,1±3,8, 141,1±4,3; УО- 49,6±3,7, 39,6±3,2; ЗПСО- 2366±275, 3102±295). Максимальні зміни показників гемодинаміки відбуваються на етапах створення пневмоперитонеума, та найбільш вони виражені у пацієнтів зі зниженими резервними можливостями міокарду, які мають супутні захворювання (СДТ- 96,9±3,6; УО- 39,0±1,4; ЗПСО-3159±456).
2. Напружений пневмоперитонеум при ЛХЕ (внутрішньочеревний тиск 16 мм рт.ст.) у хворих похилого і старечого віку негативно впливає на функцію зовнішнього дихання, призводячи як до рестриктивних (19,6%), так і до обструктивних порушень легеневої вентиляції (60,8%). Ступінь вираженості післяопераційних розладів зовнішнього дихання вищий у пацієнтів із супутньою кардіо-респіраторною патологією, які мали ці розлади ще до операції.
3. Розроблений прилад дозволяє з високим ступенем відповідності моде­лювати умови, близькі до реального пневмоперитонеуму, та використовується для передопераційного прогнозу можливих зміщень параметрів дихання та гемодинаміки, а також підбору оптимального рівня внутрішньочеревного тиску (об’ємна швидкість кровотоку у мл/с по стегновій вені при рівні тиску: 0 мм рт.ст. - 341,2±47,4; 12 - 185,6±31,2; 14 - 178,9±23,8).
4. Для максимальної безпеки лапароскопічної операції у пацієнтів похи­ло­го і старечого віку раціональним та патофізіологічно обгрунтованим є керова­ний пневмоперитонеум, який реалізується як програмований змінний, коли попе­редньо на доопераційному етапі підбирається адекватний рівень внутрі­ш­ньо­черевного тиску та через кожні 30 хвилин операції тиск у черевній порожнині знижується до 0 мм рт.ст.
5. При наявності супутньої патології гемодинамічний профіль залежав, головним чином, від функціональних резервів міокарду. Після ЛХЕ у пацієнтів без супутньої патології частіше відмічалися ізольовані рестриктивні порушення зовнішнього дихання (14%), а при наявності супутньої патології спостерігалися як рестриктивні, так і обструктивні порушення легеневої вентиляції, причому ступінь їх виражності у пацієнтів, які мали ці порушення до операції (31,2%), зростала в післяопераційному періоді (46,8%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих похилого та старечого віку в передопераційному періоді з метою прогнозування респіраторних та гемодинамічних порушень рекомен­ду­ється моделювання умов, наближених до реального пневмоперитонеума, з обо­в’язковим моніторингом параметрів центрального та периферійного кровообігу, а також зовнішнього дихання.

2. У якості обмежень припустимого зниження показників спірометрії, при якому виконання ЛХЕ в умовах пневмоперионеума є безпечним, ми реко­мендуємо наступні орієнтири:

- ФЖЄ до 70-75% ,

- ОФВ1 до 70% ,

- Індекс Тиффно до 60%,

- СШВ до 60% від вихідних параметрів .

3. Для показників центральної гемодинаміки , при яких виконання ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку можна вважати безпечним, є наступні обмеження:

• АТ до 100 мм рт.ст. ,
• ЧСС до 90 у 1 хв. ,
• УО серця до 35 мл ,
• СІ до 2,6 л/сек./м2 .

4. З метою прогнозування можливих зміщень параметрів гемодинаміки та дихання ми пропонуємо використовувати розроблений нами спосіб моделювання пневмоперитонеума, включаючи й пристрій для його виконання.

5. Для хворих похилого і старечого віку з прогнозованим високим ризиком кардіо-респіраторних ускладнень при виконанні ЛХЕ ми рекомендуємо використовувати методику “програмованого” пневмоперитонеума. Суть цієї методики - у встановленні до операції оптимального рівня тиску в черевній порожнині, що дозволяє уникнути у пацієнтів критичних порушень гемодинаміки та зовнішнього дихання.