|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
ГРИГОРЕНКО АНАТОЛІЙ ПЕТРОВИЧ
УДК: 618.5-089.882-888.61
ПРОБЛЕМИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ КЕСАРЕВОГО РОЗТИНУ
ПРИ СТРОКОВОМУ ТА ПЕРЕДЧАСНОМУ РОЗРОДЖЕННІ
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Львів – 2002
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано на кафедрі акушерства та гінекології ФПО Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України
Науковий керівник – доктор медичних наук, професор
ЮЗЬКО ОЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ,
Буковинська державна медична академія
МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології
з курсом дитячої і підліткової гінекології
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
ХМІЛЬ СТЕФАН ВОЛОДИМИРОВИЧ,
Тернопільська державна медична академія
ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології
медичного факультету
доктор медичних наук, професор
ЗЕЛІНСЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСІЙОВИЧ,
Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри перинатальної медицини, дитячої та
підліткової гінекології
Провідна установа – Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства,
гінекології та перинатології, м. Київ
Захист відбудеться “ 1 ” червня 2002 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Пекарська, 69)
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6 )
Автореферат розіслано “ 29 ” квітня 2002 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук А.І. Попович
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Однією з характерних особливостей сучасного акушерства є значне зростання та розширення показів до кесаревого розтину. В США в 1 із 4-5 випадків пологів проводиться кесарів розтин (Jennier Z., Bailit M.D., Sharon Z., 2000), і це складає до 1 млн. кесаревих розтинів за рік (Zielberman E., Zang J.M., Cohen B.A., 1996). В Росії за останні 10 років частота кесаревого розтину виросла в 3 рази (Манухин И.Б., Бурдули Г.М., Селиванова Г.Б., 2000), а в Україні - в 1,66 рази (з 57,8 до 95,8 на 1000 пологів) (Руденко Н.Г., 2000). В цей же час в державах Західної Європи та США спостерігається різке зниження частоти кесаревого розтину з 20-27% в 80-ті роки (Azziz R., Gumming J., Naeyc R., 1986) до 11-18% в 98-99 роках (Christopher J., Glantz M.D., 1999). Так, зниження кесаревого розтину в першу чергу пов′язують з природнім розродженням жінок з рубцем на матці, понад 70% (Boulvain M., William D., Brisson-Carroll G., 1997) і це дало економічний ефект 1 млд. доларів США в рік (Scheller J.M., Nelson K.B., 1994).
За даними одних авторів (Evans M.J., Richardsom D.A., Shol J.S., 1984) кесарів розтин не знижує материнської та перинатальної захворюваності та смертності. Тоді як інші (Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И., 2000; Стрижаков А.И., Баев О.Р., Рыбин М.В., 2000) зазначають, що при частоті кесаревого розтину 9% перинатальна смертність складає 15%о, а при частоті 15-16% перинатальні втрати знижуються до 3-4,3%о , тобто більше, ніж в 3 рази. Але якщо частота кесаревого розтину перевищує 15% (Cirarn-Vingneron N., Guyen Taw Zung R.N., 1985), то це не призводить до зниження перинатальних втрат, а якщо врахувати дефіцит матеріальних ресурсів, то кесарів розтин стає небезпечним для матері через тяжкі ускладнення (Венцковский Б.М., 1998). Материнська смертність при кесаревому розтині в 10-25 разів, а інфекційно-запальні ускладнення в 80 разів перевищують таку в порівнянні з природнім розродженням (Чернуха Е.А., Комисарова Л.М., 1988). Однією з причин розповсюдження госпітальної інфекції є масове інтраопераційне використання антибіотиків (Kosovski Z., 2000).
Профілактичні курси антибіотикотерапії сприяють появі антибіотикорезистентних штамів госпітальної мікрофлори. Це в свою чергу змінює динаміку мікробіоцинозу статевих шляхів породіллі, з появою загрози ендометриту (Комисарова Л.М., Чернуха Е.А., Пучко Т.К., 2000), до появи відстрочених гнійних ускладнень (Краснопольский В.И.,1999). Виникає парадоксальна ситуація: в результаті зменшення частоти проведення антибіотикопрофілактики (Воропаева С.Д., 1985), зменшується частота гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді.
Успіх кесаревого розтину пов’язаний з дотриманням таких принципів: а) ретельний гемостаз; б) уникнення травматизації тканин операційної рани; в) мінімізація шовного матеріалу; г) скорочення часу операції; д) профілактика інфікування рани (Запорожан В.М., Цегельський М.Р., 1996; Зелінський О.О. і співавт., 1998).
Підвищення ефективності та безпечності оперативного розродження при доношеній та недоношеній вагітності з використанням економічних технологій кесаревого розтину є метою даного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова “Кесарів розтин при строковому та передчасному розродженні. Стан фетоплацентарного комплексу, профілактика ускладнень”. Шифр теми: 0199, номер держреєстрації – 003888.
Мета дослідження. Підвищити ефективність та безпеку оперативного розродження при доношеній та недоношеній вагітності на підставі удосконалення способу кесаревого розтину та впровадження альтернативного методу відновлення крововтрати (аутогемотрансфузії).
Задачі дослідження:
- Вияснити частоту ускладнень при кесаревому розтині в залежності від способу ушивання матки та методів відновлення крововтрати.
- Вивчити гістологічну структуру рубців на матці після кесаревого розтину в залежності від способу зашивання матки.
- Визначити стан циркулюючої крові у жінок до і після кесаревого розтину при строковому та передчасному розродженні.
- Дослідити біофізичний профіль плода у вагітних жінок до і після аутоексфузії крові та стан червоної крові у новонароджених.
- Оцінити стан імунної системи у вагітних та породіль після кесаревого розтину в залежності від методів відновлення крововтрати та антибіотикопрофілактики.
- Науково обґрунтувати, розробити і впровадити спосіб кесаревого розтину, який би скорочував час оперативного втручання, рівень крововтрати, зменшував використання шовного матеріалу та частоту ускладнень під час операції, відрізнявся високою економічною ефективністю.
Об’єкт дослідження: вагітні жінки, породіллі, новонароджені, кров, рубці на матці.
Предмет дослідження: вагітність, кесарів розтин, внутрішньоутробний стан плода, гомеостаз, імунна система.
Методи дослідження: клініко-лабораторні, статистичні, імунологічні, патоморфологічні, інструментальні та бактеріологічні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше анатомічно обґрунтовано поперечний розтин матки в нижньому сегменті при кесаревому розтині в залежності від ступеня розкриття шийки матки. Проведено вивчення патоморфологічної структури рубців на матці в залежності від способу її ушивання. Вивчено вплив аутогемотрансфузії на показники гомеостазу у матері та новонародженого. Розроблено спосіб кесаревого розтину (патент України на винахід № 36075 А). Вивчено стан імунної системи породіль в залежності від методів відновлення крововтрати та інтраопераційної антибіотикопрофілактики при кесаревому розтині.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведеного дослідження розроблено та впроваджено в практичну охорону здоров’я новий високоекономічний, простий у виконанні спосіб кесаревого розтину з відновленням крововтрати методом аутогемотрансфузії без антибіотикопрофілактики. Це дало можливість знизити післяопераційні гнійно-запальні ускладнення до 2,99-3,88% що у 14,3 та 11 разів нижче в порівнянні з традиційним кесаревим розтином. Знижено середній показник перебування в стаціонарі після операції на 4,5 ліжко-дня. Видано методичні рекомендації “Сучасна технологія кесаревого розтину”. Результати роботи впроваджені в практичну роботу родопомічних закладів Хмельницької, Тернопільської, Чернівецької та Черкаської областей, в навчально-педагогічному процесі на кафедрах акушерства та гінекології Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова.
Особистий внесок здобувача. Здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, виконав пошук, огляд літератури за темою дисертації. Автор анатомо-фізіологічно обґрунтував і розробив спосіб кесаревого розтину з наступним клінічним впровадженням. Зібрав і статистично обробив первинний матеріал. Особисто прооперував 30% та асистував при оперативному розродженні в 45% випадків, які увійшли в роботу. Проводив передопераційну підготовку та післяопераційне ведення жінок. В публікаціях, виданих у співавторстві, основні ідеї і матеріал належать дисертанту.
Запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображені в опублікованих працях.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались на наукових конференціях студентів і молодих вчених (Вінниця, 1998; Тернопіль, 1998), науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України (Євпаторія, 1998; Ужгород, 1999; Івано-Франківськ, 2000), ІV науково-практичній конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку (Чернівці, 2000), ХІ з′їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 2001). Дисертаційна робота апробована на засіданні апробаційної ради Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова.
Публікації. Результати досліджень дисертаційної роботи опубліковані в 11 друкованих працях, із них 5 публікацій у фахових виданнях, затверджених ВАК України. Патент України на винахід “Спосіб операції кесаревого розтину” (№ 36075А) опублікований в бюлетені №3 (друга частина) 2001 р. Видані методичні рекомендації “Сучасна технологія кесаревого розтину”
Структура та об’єм дисертації. Дисертаційна робота викладена на 163 сторінках машинопису і містить вступ, огляд літератури, 4 розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації, список використаних джерел (304 джерела, з них 137 – іноземних). Робота ілюстрована 24 таблицями та 38 рисунками, 3 діаграми та 2 виписки з історії пологів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети та задач нами було обстежено 446 жінок, яким проведено кесарів розтин, де вивчались перебіг вагітності, операції та післяопераційний період. У роботі використано 2 способи кесаревого розтину. Традиційний (архівний матеріал Хмельницького пологового будинку за 1994 рік) де проводилась лапаротомія по Пфанненштілю (95 випадків) та серединна нижня (15 випадків) з поперечним розтином матки в нижньоматковому сегменті на рівні найбільшого обводу голівки (Кулаков В.И., Прошина И.В., 1994), що визначалось пальпаторно після розсічення міхурово-маткової складки і відсепарування верхівки сечового міхура (ретровезікальний розріз). Розріз на матці зашивався двоповерховим вузловим кетгутовим швом по Єльцову-Стрелкову (Ельцов-Стрелков В.И., 1980) з перитонізацією міхурово-матковою складкою. Для операції використовували 8-10 упаковок кетгуту по 150 см в кожній.
І другий, нами відпрацьований спосіб кесаревого розтину, який забезпечує анатомічно обґрунтований розтин матки в нижньоматковому сегменті. Це досягається завдяки тому, що кесарів розтин проводиться при згладженій шийці матки (плановий), або в пологах, при відкритті шийки матки на 6-10 см (ургентний). При доношеній вагітності на матці формується нижньоматковий сегмент, верхній край якого знаходиться на рівні прикріплення міхурово-маткової складки. Відбувається також ротація матки зліва направо, тобто ліве ребро матки і ліва кругла маткова зв’язка більш наближені до передньої черевної стінки, а праве ребро - до задньобічної. Відстань між круглими зв’язками на цьому рівні - 16-18 см. У пологах верхньою межею нижньоматкового сегмента є контракційне кільце, яке підіймається по мірі розкриття шийки матки відносно лобкового зчленування (ознака Шатца-Унтерберга). У цьому випадку розтин матки проводиться по контракційному кільцю. При згладженій шийці матки з доношеною вагітністю та збереженій – при недоношеній вагітності розріз на матці довжиною 4-5 см проводиться на рівні прикріплення міхурово-маткової складки ближче до правого ребра матки без попереднього розсічення складки. Хірург розводить вказівними пальцями розріз до 10-12 см. Плід вилучають “верхньою рукою”, точка фіксації – верхній край розтину на матці. Якщо хірург стоїть зліва, то верхньою рукою буде права рука, справа – ліва рука, якою він захоплює голівку по типу “більярдного шару” і проводить максимальне розгинання навколо точки фіксації, яка формується нижньою рукою. Така допомога профілактує травму голівки плода та судинних пучків матки. Після вилучення плода послід видаляється рукою і вишкрібається децидуальна оболонка. На фоні утеротоників проводиться зашивання матки. Правий кут розрізу на матці прошивається вузловим швом, кінець нитки (5-6 см) фіксується затискачем. Знизу міометрій на всю товщу прошивається від слизової оболонки (без маткової фасції), а з верху – навпаки (кушнірський шов). Прошивання матки проводиться таким чином, щоб не зачепити вени. При прошиванні лівого маткового кута на голці формується вузол за типом подвійного Ревердена. Маткова фасція та міхурово-маткова складка прошивається залишком нитки від лівого до правого кута обвивним швом, кінець якого зв’язують з кінцем нитки, фіксованої на затискачі. Довжина нитки складає 75 см. Ми використовували полірований кетгут №3/7 (Igar Inc. USA, упаковка 150 см). Якість відновлення розрізу на матці можна проконтролювати: по-перше, між кутами розрізу на матці та круглими матковими зв’язками повинна бути відстань по 3-4 см; по-друге, при внутрішньому піхвовому дослідженні після оперативного втручання, де спостерігалось відкриття шийки матки, шов на внутрішній поверхні матки рукою акушера не досягається. Ігнорування зазначеного, тобто низький розріз нижнього сегмента матки, часто супроводжується травмою лівого судинного пучка, ушивання якого призводить до знекровлення міометрія в ділянці рани і вторинної недостатності шва на матці. По-третє, якщо у верхній частині нижньоматкового сегмента міометрій працює з контрактильним ефектом, то в нижній – ближче до внутрішнього вічка шийки матки – діє ефект розтягування, що забезпечує формування шийки матки і призводить до неспроможності шва. Для виконання запропонованого способу кесаревого розтину (патент України на винахід № 36075А) була використана інтерспінальна лапаротомія за Кохеном-Старком (Stark M., Joel-Cohen J., Ciobotaru, 1991), відновлення якої відбувається пошарово. Очеревина зашивається кисетним швом, цією ж ниткою ушиваються м′язи. Апоневроз і підшкірна клітковина зашиваються безперервним кетгутовим швом (технологія така ж, як і на матці). На шкіру накладається косметичний кетгутовий шов. На оперативне втручання використовується дві упаковки кетгуту.
Контрольна група склала 110 жінок (таблиця 1), основна група – 336 жінок (із них 263 – доношена вагітність, та 73 – недоношена вагітність). Обстежених розділили на 4 групи. Перша група налічувала 134 жінки, у яких було проведено розроблений спосіб кесаревого розтину. Час оперативного втручання склав 25±1,0 хв., крововтрата - 220±10,0 мл, відновлення якої проведено аутогемотрансфузією (273±6 мл). У другій групі, де також використовувався розроблений спосіб, було 129 жінок. Час оперативного втручання становив 24±2,0 хв., крововтрата - 215±4,0 мл, яка відновлювалась плазмозамінниками (колоїди-кристалоїди 1:1, 600±12 мл). У третій групі (110 випадків) проведено традиційний метод кесаревого розтину. Час оперативного втручання склав 57,4±2,0 хв., крововтрата (714,4±9,0 мл) відновлювалась донорською кров’ю (495±15 мл). В четвертій групі (73 випадки) використовувався розроблений спосіб кесаревого розтину при передчасному розродженні. Крововтрата була 320±25 мл, час оперативного втручання - 25±2,0 хв. Відновлення крововтрати проводилось кровозамінниками (колоїди-кристалоїди, 2:1, 800±2,0 мл). При клініко-статистичному аналізі доношеної вагітності групи були репрезентативні. Крім загальноклінічного обстеження вивчались ОЦК плазмовогематогенним методом, при якому знаходили ОЦП за синім Еванса (Т-1824), а потім по гематокриту визначали ОЦК. ОЦЕ встановлювали як різницю між об’ємами циркулюючої крові і плазми.
Таблиця 1
Рівень крововтрати, час оперативного втручання та методи
відновлення в залежності від способу кесаревого розтину (М±m)
Бактеріологічні методи обстеження включали посів виділень із піхви, антибіотикограми. Для діагностики бактеріального вагінозу використовувалась діагностична система “Arilin” (Dr. Wolff, Arzneimittel), яка включала РН-метрію піхвового секрету, (в нормі РН - 3,8-4,5). Тест виділень на КОН (позитивний – запах “гнилої риби”) та бактеріоскопія (в нормі Lactobacilli). Кардіотокографія проводилась за допомогою “Fetalmonitor” ВМТ-9141 (ФРН) з оцінкою по шкалі Fischer W.M. (1976). Ехографічне обстеження антропометричних даних плода, ступеня зрілості легенів, плаценти та післяопераційного рубця на матці проводили за допомогою апаратів Kranbuhler SS-2 (ФРН) з лінійним та вагінальним датчиками з частотою 3,5 МГц та апаратом Siemens Soholine Prima з конвексним датчиком з частотою 3,5 МГц. Документування отриманих даних проводилось за допомогою принтера Sony-UР-890 МД (Японія). Крововтрату визначали гравіметричним методом за Виноградовим. Гістологічні методи дослідження проводились із кусочків міометрія, які висікались з нижнього сегмента матки під час кесаревого розтину. 5 випадків (контроль), 6 – повторний кесарів розтин (2 випадки – 2 рубці на матці і 4 – 1 рубець на матці), де операція проводилась традиційним методом і матка зашивалась по Єльцову-Стрелкову, і 5 – повторний кесарів розтин розробленим способом. Шматочки препаратів фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну та проводили за загально-прийнятою методикою, заливали в парафін. Зрізи товщиною 5-7 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином, а також використовували забарвлення по Сліченко, комбіноване – по ван Гізону та Вейгарту. Для об’єктивізації морфологічного методу використовували гістостереометричне дослідження за допомогою морфометричної 20-точкової сітки Автандилова (1991). При вивченні мікропрепаратів при збільшенні мікроскопу у 160 разів сканували не менше 10 полів зору і визначали питомий об’єм структурних компонентів стінки матки: 1) м’язові волокна нормальної будови; 2) м’язові волокна з гіпертрофією; 3) м’язові волокна з різним ступенем дистрофії; 4) судини міометрія (артерії, артеріоли, капіляри, венули, вени); 5) сполучнотканинні футляри окремих м’язових волокон всередині м’язового пучка та сполучна тканина, що оточує пучок в цілому; 6) розростання сполучної тканини поза межами волокон і пучків, із заміщенням останніх; 7) клітини – лімфоцити, гістіоцити, клітини сторонніх тіл). Популяційний та субпопуляційний склад імунокомпетентних клітин крові оцінювали методом непрямої імунофлюорисценції з використанням моноклональних антитіл фірми “Сорбент-ЛТД”, Москва, у 73 випадках, із них у 20 жінок з доношеною вагітністю за 2-3 доби до планового кесаревого розтину (контрольна група), у 27 жінок після кесаревого розтину, крововтрата яких відновлювалась аутогемотрансфузією (у 15 – без антибіотикопрофілактики) та у 26 породіль, де крововтрата відновлювалась кровозамінниками (у 16 – антибіотикопрофілактика не проводилась). Ідентифікували CD3+ (Т-лімфоцити), CD4+ (Т-хелпери), CD8+ (Т-супресори), CD16+ (натуральні кілери), CD72+ (В-лімфоцити) та імунорегуляторний індекс CD4+/CD8+ на 5-7 добу після операції. Кров забирали на гепарині (50 од/мл). На градієнті щільності фікол-верографін (1,077 г/мл) виділяли мононуклеарні клітини. Вміст ЦІК визначали методом преципітації в розчинах поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000 дальтон. Рівень сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G визначали методом радіальної імунодифузії по Манчіні (1965). Заготовка та консервування аутокрові проводилась за загальною методикою забору донорської крові за 1-3 дні до операції з розрахунку 4-5 мл/кг маси. Після забору проводилось відновлення ОЦК кристалоїдами (400-500 мл). Вірогідність різниці вибіркових результатів у основній та контрольній групах вимірювалась критерієм Стьюдента (t) для відносних і середніх величин (Боярський А.Я., Громыко Г.Л., 1985).
Основні результати дослідження
Клініко-статистичний аналіз показав, що при доношеній вагітності основні покази до кесаревого розтину були: рубець на матці – 30,8%, поєднані покази – 15%, вікові першороділі – 14,2%, сідничне передлежання - 13,7%, прееклампсія – 5,4% та ін. При недоношеній вагітності в 60,3% показами до операції була тяжка прееклампсія, у 13,7% - поєднані покази, рубець на матці та синдром ПРПО - по 8,2%.
Оперативне втручання проводилось під ендотрахеальним наркозом при доношеній вагітності у 92% та у 8% - перидуральна анестезія. При недоношеній вагітності перидуральна анестезія проведена в 68,5% випадків. Перинатальної смертності при доношеній вагітності не спостерігалось. При недоношеній вагітності (ІV ст. недоношеності, маса 500-999 г) з 15 плодів померло від пневмопатії через 2 год. – 2-3 доби 12. В ІІІ ст. недоношеності (маса 1000-1499 г) з 5 новонароджених один помер від пневмопатії. При ІІ та І ст. недоношеності вилучено 66 новонароджених. Перинатальної смертності не спостерігалось.
Для антенатальної профілактики СДР використовували есенціальні фосфоліпіди (есенціале) по 5-10 мл внутрішньовенно на аутокрові 1 раз на добу, дексаметазон по 4-8 мг внутрішньовенно 1 раз на добу (при відсутності гіпертонії), лазольван 2 мл (30 мг) внутрішньовенно на 200 мл 0,85% хлориду натрію або мукосольван 50 мл (1000 мг амброксилу гідрохлориду) на 400 мл 0,85% хлориду натрію внутрішньовенно на протязі 4-х годин 2-3 доби. Для лікування респіраторних розладів у недоношених плодів та новонароджених використовувалась дихальна система “Infant Ventilatore” SC-V 200 виробництва Китаю. Сурфактантні препарати не застосовували через відсутність матеріальних ресурсів. У 85% першої, 83% другої та 79,5% четвертої груп жінок інтраопераційна антибіотикопрофілактика не проводилась. У жінок групи ризику інфекційних ускладнень використовувався позаочеревинний кесарів розтин за Морозовим при відкритті шийки матки не менше 6 см в 2,46% випадків при доношеній вагітності в основних групах та в 2,74% при недоношеній вагітності. У жінок контрольної групи антибіотикотерапія в післяопераційному періоді проводилась протягом 5-7 діб.
Гістологічне дослідження рубців на матці показало, що у жінок, де використовувався двоповерховий вузловий кетгутовий шов по Єльцову-Стрелкову, відмічається неспроможність рубців, яка проявляється вираженою дезорганізацією шарів стінки матки з порушенням диференціації їх на шари. Групи м’язових волокон орієнтовані в різних напрямках з утворенням структур типу концентричних. Дезорганізація м’язових пучків визначалась також вростанням в них сполучної тканини, що представляє собою колагенові волокна. Спостерігалось також підвищене оточення колагеновими волокнами пучків м’язових волокон, які знаходяться в стані дистрофії з вакуолізацією цитоплазми. В стінках артеріальних судин мали місце структурні зміни еластично-м’язового каркаса за рахунок розростання субінтімального сполучнотканинного шару і значного потовщення волокон внутрішньої еластичної мембрани з різким звуженням просвіту судин. Такі змінені судини частіше всього знаходились між дезорганізованими м’язовими пучками. При частковій неспроможності рубця морфологічні зміни відповідали проміжній стадії формування сполучної тканини, тобто процес регенерації не був закінчений. Спостерігались ділянки розростання грануляційної тканини у стадії переходу її у фіброзну тканину, вогнищева помірна інфільтрація фіброзної тканини лімфоцитами, гістіоцитами. Була відмічена також проліферативна реакція навколо залишків шовного матеріалу у вигляді гігантських багатоядерних клітин сторонніх тіл.
У жінок, де використовувався при першому кесаревому розтині одноповерховий безперервний кушнірський кетгутовий шов з полірованого кетгуту, при гістологічному дослідженні рубців відмічалось відносне збереження орієнтації м’язових волокон, що складають середній шар міометрія. Поширених ділянок розростання сполучної тканини не відмічено. Не відбувалось змін у стінках артерій – значного потовщення внутрішньої еластичної мембрани із звуженням просвіту, як у випадках, де використовувався двоповерховий кетгутовий шов. У деяких артеріях відмічалось лише потовщення субінтімального шару стінки з незміненою внутрішньою еластичною мембраною. У між м’язовій сполучній тканині виявлено поодинокі інфільтрати з лімфоцитів, гістіоцитів. Гігантських багатоядерних клітин не знайдено. Гістостереометричне дослідження в рубцях на матці після кесаревого розтину з одноповерховим безперервним швом в порівнянні з двоповерховим вузловим показало, що неушкоджених м’язових волокон в 1,4 рази більше (73,2±7,3% та 51,8±8,2%) ( р< 0,05). М’язових волокон з гіпертрофією в 1,4 рази менше (відповідно 6,4 ±0,9% та 9,2± 0,8%), з явищами дистрофії в 2,42 рази менше (6,8 ±1,7% та 16,5± 2,4%) (р< 0,05). Розростання сполучної тканини було менше в 4,9 разів (1,8± 0,6% та 8,8 ±1,3%) (р< 0,05). Лімфоцитарна та гістіоцитарна інфільтрація рубця була нижче в 1,14 разів (0,7 ±0,4% та 2,2± 0,6%). Клітини сторонніх тіл при одноповерховому шві не спостерігались. Одноповерховий шов не викликає ішемізації країв рани і великого скупчення в тканинах шовного матеріалу. Ушивання матки двоповерховим вузловим швом призводить до часткової неспроможності рубця на матці при повторних вагітностях.
Тривалість операції кесаревого розтину прямо пропорційна крововтраті. Використання розробленої методики скорочує час оперативного втручання до 24-25 хв., і відповідно крововтрата складає 215-220 мл. При недоношеній вагітності крововтрата була вищою і становила 320±15 мл. Ми це пов’язуємо з тяжкою супутньою патологією, яка призвела до операції та відсутністю готовності матки до пологів (несформований нижньоматковий сегмент).
При використанні традиційного методу кесаревого розтину час оперативного втручання збільшується до 57,4 хв., а крововтрата складає 714,4 мл, що в 3,35 разів вище в порівнянні з жінками першої та другої груп і 2,23 рази – з жінками четвертої групи.
Аналіз показників червоної та циркулюючої крові до і після операції (на 5-7 добу) у жінок першої групи, де крововтрата відновлювалась аутогемотрансфузією показав, що рівень гемоглобіну та еритроцитів були стабільними. Рівень ОЦК, ОЦЕ, ОЦП та гематокриту також залишались без змін. У жінок другої групи, де крововтрата відновлювалась плазмозамінниками рівень гемоглобіну в післяопераційному періоді знижувався на 5,6%, еритроцитів – на 6,3%, ОЦК на 6,4%, ОЦЕ – на 8%, ОЦП – на 5,2%, гематокриту – на 5,9%. У жінок третьої (контрольної) групи, де крововтрата відновлювалась донорською кров’ю, в післяопераційному періоді рівень гемоглобіну знижувався на 8%, еритроцитів на 6,7%, ОЦК – на 33%, ОЦЕ – на 29%, ОЦП – на 34,8%, гематокриту – на 10,3%.
Порівнюючи показники червоної та циркулюючої крові у жінок першої групи – де використовувалась аутогемотрансфузією з третьою – де використовувалась донорська кров для відновлення крововтрати рівень гемоглобіну у жінок третьої групи був нижчим на 5%. Відмічається суттєве зниження ОЦК – на 33,5%, ОЦЕ – на 29,5%, ОЦП – на 34,8%, гематокриту – на 11,6%. У жінок четвертої групи, де проведено передчасне розродження кесаревим розтином, спостерігалось зниження гемоглобіну в післяопераційному періоді на 6%, еритроцитів – на 7,9%, ОЦК – на 9,4%, ОЦЕ – на 12,5%. Рівень ОЦП та гематокриту залишалися стабільними.
Таким чином, традиційний спосіб кесаревого розтину супроводжується значною крововтратою відновлення якої донорською кров’ю малоефективне і супроводжується розвитком анемії та гіповолемії. Найбільш ефективною є аутогемотрансфузія з використанням нових технологій кесаревого розтину.
Проведена оцінка впливу аутоексфузії крові у матері на серцеву діяльність плода показала відсутність суттєвих змін в показниках КТГ. Наші дані співпадають з даними Голоти В.Я., Бенюка О.В., Ющика В.В. (1998)
У жінок з рубцем на матці, де в минулому проведено розроблений спосіб кесаревого розтину (22 випадки), проводилась оцінка спроможності рубця на матці. Ми рахуємо, що спроможним є рубець 2-3-річної давності, де при доношеній вагітності відсутня прогресуюча гіпоксія плода, по УЗД – рівномірна щільність та товщина рубця більше 5 мм, зріла шийки матки, розкриття якої не супроводжується вираженим больовим синдромом. Для природного розродження з рубцем на матці маса плода повинна бути не більше 3500,0. Велике значення має психологічний настрій жінки та лікаря, який веде пологи. З врахуванням вище викладених даних, ми в 2001 році успішно провели пологи у двох жінок з рубцем на матці, яким в 1999 році проведено кесарів розтин по розробленому способу.
Аналіз імунограм у породіль після кесаревого розтину, крововтрата яких відновлювалась аутогемотрансфузією на фоні антибіотикопрофілактики, в порівнянні з контрольною групою (вагітні перед операцією), спостерігалось підвищення абсолютного показника лейкоцитів на 14,3%, відносний та абсолютний показники лімфоцитів навпаки знизилися на 23,7% та 11,2%. В клітинній ланці імунітету відмічено зниження відносного та абсолютного рівнів CD3+ (відповідно на 6,7% та 17,9%). Знижувався відносний та абсолютний показники CD4+ (на 12,5% та 28,6%). Відмічається зниження співвідношення CD4+/ CD8+ на 17,5%. В гуморальній ланці імунітету підвищувався рівень ЦІК на 8,4%.
Таким чином, в післяопераційному періоді у породіль на фоні аутогемотрансфузії з антибіотикопрофілактикою в порівнянні з жінками контрольної групи спостерігається помірний лейкоцитоз з невираженою лімфопенією. Знижується рівень Т-лімфоцитів як відносний так і абсолютний. Відповідно знижується рівень Т-хелперів, співвідношення хелперів до супресорів. В гуморальній ланці підвищується концентрація ЦІК.
Порівнювали показники імунограм у жінок де використовувалась антибіотикопрофілактика з жінками, яким вона не проводилась на фоні аутогемотрансфузії. У жінок без антибіотикопрофілактики спостерігалось підвищення абсолютного рівня CD3+ на 9%, відносного та абсолютного рівнів CD4+ (на 7,7% та 15,6%). Зростало співвідношення CD4+/ CD8+ на 17%. Виявлено зниження рівня ЦІК на 24,1%, IgA – на 16,9%, IgM – на 20%.
Таким чином, антибіотикопрофілактика суттєво знижує активність клітинного імунітету, підсилює рівень ендогенної інтоксикації.
Проведена порівняльна характеристика активності імунної системи жінок, яким використовували плазмозамінники для відновлення крововтрати з антибіотикопрофілактикою та без антибіотиків. У жінок без антибіотикопрофілактики спостерігалось підвищення абсолютного показника лейкоцитів на 10%. Підвищувався абсолютний рівень CD3+ на 11,5%, абсолютні рівні CD4+ та CD8+ (на 12,3% та 9,3%). Підвищувалось співвідношення CD4+/ CD8+ на 5,1%, абсолютні та відносні показники CD72+ (на 9,3% та 20%). Знижувались рівні ЦІК на 10,5%, IgA – на 16,4%, IgM – на 16,5%.
Таким чином, там, де крововтрата під час кесаревого розтину відновлювалась плазмозамінниками без антибіотикопрофілактики, більш високі показники клітинного імунітету із зниженням рівнів ЦІК, імуноглобулінів класів А та М. Тобто антибіотикопрофілактика також суттєво підвищує імунодефіцит.
1. Лейкоцити
2. Лімфоцити
3. CD3+
4. CD4+
5. CD8+
6. CD4+/CD8+
7. CD16+
8. CD72+
9. ЦІК
10. IgA
11. IgM
12. IgG
Рис.1. Імунограма у породіль після кесаревого розтину без інтраопераційної антибіотикопрофілактики.
Порівняльна характеристика показників імунної системи у жінок (рис.1) без антибіотикопрофілактики після кесаревого розтину на фоні аутогемотрансфузії та жінок, де використовувались плазмозамінники показала, що у жінок на фоні плазмозамінників спостерігалось зниження абсолютного рівня лімфоцитів на 9,1%, абсолютного рівня CD4+ на 11%, абсолютного показника CD8+ на 8,5%, співвідношення CD4+/ CD8+ - на 5%. Відносний та абсолютний рівні CD16+ знижувались на 10% та 18%, відносний рівень CD72+ на 5,7%, показники IgA на 6,8%, IgG – на 10,4%. Виявлено підвищення ЦІК на 13,8%.
Таким чином, у жінок, у яких під час кесаревого розтину використовувалась аутогемотрансфузія, в порівнянні з такими, де крововтрата відновлювалась плазмозамінниками без антибіотикопрофілактики, спостерігалось підвищення рівнів Т-хелперів, Т-супресорів, натуральних кілерів, IgА та IgG. Знижувались ЦІК.
Інтраопераційна антибіотикопрофілактика під час кесаревого розтину знижує активність клітинного імунітету, підвищується явище ендогенної інтоксикації. Більш високі показники імунітету спостерігаються у жінок де використовувалась аутогемотрансфузія без антибіотикопрофілактики.
При бактеріологічному обстежені виділень із піхви у 1504 вагітних в терміні 37-40 тижнів, які госпіталізовані для допологової підготовки, було виділено 1321 (87,8%) культур. В 41% обстежених висівалась умовно патогенна мікрофлора. Чутливість до пеніциліну золотистого стафілокока склала 4%, стрептококів – 5%, Кишкова група виявилась не чутливою до ампіциліну та пеніциліну в 100% випадків. Така закономірність в чутливості до антибіотиків спостерігалась і у мікрофлори, яка висівалась в відділеннях пологового будинку. Це вказує на наявність госпітальних штамів з високою резистентністю до антибіотиків.
Відомо (наказ №4 МОЗ України), що антибіотики не мають профілактичної дії та порушують імунобіологічну реактивність за рахунок пригнічення та дисадаптації імунної системи.
Таблиця 2
Структура післяопераційних гнійно-запальних ускладнень та середнє перебування
на ліжку жінок після кесаревого розтину
Аналіз гнійно-запальних ускладнень післяопераційного періоду показав (таблиця 2), що у жінок, де використовувалась аутогемотрансфузія, запальні процеси спостерігались у 2,99%, з кровозамінниками – у 3,88%, при недоношеній вагітності – у 6,85%. Відповідно по групах антибіотикопрофілактика не проводилась в 85%, 83% та 79,5% жінок. Бактеріальний вагіноз діагностовано з використанням системи “Arilin” у 5,2% випадків. У жінок контрольної групи, де крововтрата відновлювалась донорською кров′ю, гнійно-запальні ускладнення спостерігались в 42,7%, із них 4 (3,63%) гнійні перитоніти, що у 14,3 та 11 разів вище в порівнянні з основними групами. Антибіотикопрофілактика у жінок контрольної групи проводилась на протязі 5-7 діб. Тривалість перебування після операції у стаціонарі відповідно склала: в основних групах 7,3±0,2, 7,4±0,32, 9,03±0,25 доби, в контрольній групі – 11,9 доби, що більше на 4,5 ліжко-дня.
Отримані результати дали можливість відмовитись від інтраопераційної антибіотикопрофілактики при кесаревому розтині протягом останніх двох років.
По впровадженому способу кесаревого розтину успішно прооперовано понад 3000 жінок, із них в плановому порядку біля 70%.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено нове вирішення науково-практичної проблеми, яка пов’язана з тим, що значне зростання частоти кесаревого розтину з великим відсотком ускладнень зумовлює пошук нових високоекономічних та безпечних способів абдомінального розродження з альтернативним методом відновлення крововтрати, без інтраопераційної антибіотикопрофілактики.
- Розроблена технологія кесаревого розтину включає інтерспінальну лапаротомію, розсічення нижньоматкового сегмента з врахуванням його анатомічних особливостей, ушивання матки одноповерховим кушнірським швом з використанням якісного сучасного шовного матеріалу, не викликає первинної та вторинної неспроможності рубця на матці по даним клініко-інструментальних та гістологічних досліджень. Це є подальшою перспективою для розродження жінок з рубцем на матці природнім шляхом.
- Методом вибору відновлення крововтрати під час кесаревого розтину є аутогемотрансфузія. Переливання донорської крові малоефективне і супроводжується розвитком анемії (зниження гемоглобіну, еритроцитів) та гіповолемії (знижуються ОЦК, ОЦЕ, ОЦП та гематокрит).
- Інтраопераційна антибіотикопрофілактика під час кесаревого розтину знижує активність клітинного імунітету (СD3+, СD4+, СD8+, СD16+, СD4+/СD8+), спостерігається ендогенна інтоксикація (підвищується ЦІК, знижуються IgA та G). Більш високі показники імунітету у породіль де використовувалась аутогемотрансфузія без антибіотикопрофілактики.
- Кесарів розтин з поперечним ретровезікальним розтином матки в нижньому сегменті та ушивання матки двоповерховим вузловим швом з продовженою антибіотикопрофілактикою підвищує частоту гнійно-запальних ускладнень в післяопераційному періоді в 14,3 та 11 разів.
- Розродження жінок природнім шляхом із рубцем на матці після кесаревого розтину розробленим способом можливе при наявності таких ознак: а) відсутність прогресуючої гіпоксії плода; б) рівномірна щільність рубця і товщина більше 5 мм за даними УЗД; в) зріла шийка матки, розкриття якої не супроводжується вираженим больовим синдромом; г) інтервал між операцією та послідуючою вагітністю не менше 2 років; д) маса плода не більше 3500,0; е) неускладнений післяопераційний період в анамнезі; ж) психологічний настрій на пологи лікаря та вагітної.
- Розроблений нами спосіб кесаревого розтину (патент України на винахід № 36075 А) є високоекономічним, впровадження якого скорочує час оперативного втручання в 2,3 рази, крововтрату в 3,35 разів. Зменшує середній ліжко-день на 4,5 доби.
|
