|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ”Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М. І. ПИРОГОВА
ВАЛІД КАМАЛЬ АБД ЕЛЬ САЛАМ АТІА
УДК 618.11-006.21.55-089
Порівняльна оцінка хірургічних методів
лікування синдрому склерокістозних
яєчників
14.01.01- акушерство і гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця - 1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології № 1 Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Анатолій Миколайович Рибалка, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського, завiдуючий кафедрою акушерства і гінекології № 1.
Офіційні опоненти: доктор медичний наук, професор Борис Федорович Мазорчук, Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова, завiдуючий кафедрою акушерства і гінекології №1.
доктор медичних наук, професор Віктор Миколайович Бєсєдін, Львівський державний медичний університет, завiдуючий кафедрою акушерства і гінекології №1.
Провідна організація: Дніпропетровська медична академія МОЗ України.
Захист відбудеться 22 червня 1999 року о 12 годині на засіданні Спеціалізованої Вченої Ради К. 05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова за адресою:
286018 м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького державного медичного університету за адресою:286018 м. Вінниця, вул.Пирогова, 56.
Автореферат розісланий 19 травня 1999 року.
Вчений секретар Спеціалізованої
Вченої Ради,
кандидат медичних наук, доцент Покидько М.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема перитонеальної неплідності після клиновидної резекції яєчників з приводу синдрому склерокістозних яєчників (CСКЯ) знаходиться в центрі уваги сучасної гінекологічної ендокринології. Ця проблема має велике медичне і соціальне значення, так як ефективність хірургічного лікування по відношенню до відновлення генеративної функції складає від 24 до 63% (В. Ф. Швець, 1997).
На думку більшості авторів, одним із найбільш ефективних методів відновлення менструальної і генеративної функції при типовій формі СКЯ є оперативне лікування (В. И. Кулаков .,1997; А. Г. Хомасуридзе ,1997; D. Paul et al.,1997).
В останні роки з’явилися дані про використання лапароскопічної електропунктури, термокаутеризації, лазерної лапоризації яєчників як методів лікування хворих з синдромом СКЯ, які дозволяють уникнути розвитку спайкового процесу в черевній порожнині (Т. Г. Гуреев,1998; В.Ф. Швець, 1998; J. Farhi et al., 1995).
Механізми лікувального ефекту клиновидної резекції і демедуляції яєчників, питання про клінічні структури яєчника, які відповідальні за підвищену секрецію андрогенів, зрушення в секреції гонадотропних і статевих гормонів до теперішнього часу не одержали вичерпного пояснення.
По мірі накопичення відомостей про вивчення віддалених результатів оперативного лікування опубліковані повідомлення про розвиток спайкового процесу навколо маткових труб та яєчників у 58-100% жінок, який може служити механічним фактором неплідності (Ю. К. Памфамиров , 1987; Е. А. Алиева, 1992).
Недивлячись на постійну розробку нових методів хірургічного лікування синдрому СКЯ, вони не знаходять широкого застосування при операціях у хворих з даною патологією. У зв’язку з цим актуальність проблеми профілактики перитонеальної форми неплідності, обумовленої оперативним втручанням на яєчниках, пошуку і вдосконалення техніки операції в теперішній час не викликає сумнівів.
Зв’язок роботи з науковими програмами. Робота виконана в рамках наукової проблеми 14. 01. 01- акушерство і гінекологія Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського. Шифр теми 1.27 № держреєстрації 0196 ИО 14531.
Мета роботи. Розробка найбільш оптимального, патогенетично обгрунтованого методу хірургічного лікування для підвищення ефективності відновлення генеративної функції, профілактики перитонеальної форми неплідності у жінок з синдромом склерокістозних яєчників.
Задачі дослідження.
1. Вивчити і виділити характерні риси клінічного і гормонального профілю у хворих з типовою формою синдрому склерокістозних яєчників.
2. Вивчити клініко-генеалогічний аспект сімейної схильності до захворювання синдромом склерокістозних яєчників.
3. Вивчити особливість морфологічної структури видаленої тканини яєчника.
4. Провести порівняльний аналіз особливостей частоти утворення спайок і розвитку трубно-перитонеальної неплідності після лапаротомічного і лапароскопічного доступів у хворих з синдромом склерокістозних яєчників.
5. Вияснити частоту і характер розвитку внутрішньочеревних зрощень в області додатків матки у жінок, які прооперовані методом демедуляції яєчників у ранньому післяопераційному періоді.
6. Порівняти віддалені результати ефективності демедуляції і діатермокоагуляції яєчників стосовно до відновлення менструальної, генеративної функції.
7. Провести ехографічну оцінку яєчників і функціональний стан маткових труб методом гістеросальпінгографії до і після різних хірургічних методів лікування ССКЯ.
8. Виявити вплив методу демедуляції і діатермокоагуляції яєчників на екскрецію гонадотропних гормонів, естрогенів, прогестерону, андрогенів.
9. Вивчити особливості морфологічних змін в яєчниках в умовах експерименту при використанні діатермопунктури.
10. Розробити та обгрунтувати практичні рекомендації по впровадженню лікувальної тактики у хворих з синдромом склерокістозних яєчників.
Наукова новизна роботи. Проблема вибору виду хірургічного лікування при ССКЯ представляє не тільки теоретичне, але й практичне значення в розділі відновлення репродуктивної функції.
У роботі вперше на сучасному клініко-лабораторному рівні проведено порівняння результатів хірургічного лікування ССКЯ з застосуванням лапароскопічного і лапаротомічного доступів. Для вивчення ефективності демедуляції яєчників створений спеціальний інструментарій, розроблена методика операції.
Проведене лапароскопічне дослідження дозволило вивчити загоювання прооперованого яєчника, описати стан черевної порожнини, перебіг раннього післяопераційного періоду.
Видалення мозкового шару яєчника за допомогою трубчастого ножа з накладанням гемостатичного, підоболочного, заглибного, перехресного шва довзоляє знизити рівень андрогенів, максимально зберегти корковий шар яєчника, який містить фолікули, зменшити збільшені яєчники до нормальних розмірів.
Вперше доведено, що застосування вдосконаленого методу хірургічного лікування супроводжується значним зменшенням внутрішньочеревних зрощень навколо додатків матки, дозволяє знизити частоту такого ускладнення, як перитонеальна і трубна неплідність. Показана безумовно більш висока ефективність даного методу в порівнянні з звичайною клиновидною резекцією яєчників.
Вияснена картина морфологічних змін в яєчниках після електричної дії. Зниження запальної реакції у відповідь на дію, в її безкровності, асептичності, дозволяє використати діатермопунктуру в якості альтернативного способу лікування ССКЯ.
Одночасне використання сучасного комплексу клінічних, гормональних, ультразвукових і морфологічних методів дослідження довзолило уточнити критерії діагностики типової форми ССКЯ і показання до хірургічного лікування.
Науково- пратичне значення роботи. Аналіз хірургічного лікування хворих з ССКЯ з використанням клиновидної резекції яєчників показав негативну роль останньої у розвитку трубно-перитонеальної неплідності.
Запропонований спосіб демедуляції яєчників трубчастим ножем з накладанням гемостатичного, підоболочного, заглибного, перехресного шва.
Клініко-лапароскопічне обгрунтування в хірургічній практиці модифікованого методу демедуляції і лапароскопічної діатермокоагуляції яєчників дозволяє різко зменшити спайкоутворення в області додатків матки, знизити частоту розвитку трубно-перитонеальної неплідності, відновити ендокринну функцію організму.
Підтверджено, що в результаті розробленої техніки операції і лапароскопічної діатермокоагуляції яєчників активізується гонадотропна функція гіпофізу, рівень тестостерону значно знижується. Контрольна лапароскопія дозволяє більш детально вивчити стан процесів, зв’язаних із спайкоутворенням, його профілактикою і лікуванням. Теоретичне значення роботи полягає в тому, що вона є продовженням дослідження в пошуку нових способів хірургічного лікування і шляхів зниження перитонеальної форми трубної неплідності, а також у виясненні спадкового фактору в етіології розвитку ССКЯ.
Особистий вклад здобувача. Одержані дані є результатом самостійної роботи дисертанта.
Особисто здобувачем проведено 107 гінекологічних операцій на яєчниках у хворих з синдромом СКЯ, гормональні досліждення, метросальпінгографії, а також експериментальна частина роботи на піддослідних тваринах.
По закінченні клінічних досліджень дисертантом проведений аналіз результатів і зроблені практичні висновки. Матеріал дисертації знайшов своє відображення в наукових статтях, які написані як самостійно, так і в співавторстві, раціоналізаторських пропозиціях, методичних рекомендаціях за темою дисертації.
Апробація роботи. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на: клінічній конференції лікарів 2-го пологового будинку м. Сімферополя 1997 року; республіканській конференції акушерів-гінекологів Автономної Республіки Крим 1998 р.; проблемній комісії Кримського медичного університету з хірургічних спеціальностей № 4 від 02. 10. 98 р.; спільному засіданні кафедри акушерства і гінекології № 1 і кафедри акушерства і гінекології № 2 від 26. 01. 99 р.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових робіт і 4 рац. пропозиції.
Об’єм і структура роботи. Дисертація викладена на 143 сторінках машинописного тексту, складається із введення, огляду літератури, розділів, які присвячені матеріалам і методам обтеження, власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій і покажчика літератури, який містить 211 джерел, із них: 88 - на іноземних мовах. Робота ілюстрована 13 таблицями , 10 малюнками.
Матеріал і методи дослідження.
В основу наших досліджень були покладені спостереження за 395 хворими з типовою формою синдрому СКЯ, яким проведено хірургічне лікування. В першу групу ввійшли 48 хворих, яким проведена демедуляція яєчників за допомогою трубчастного ножа з наступним накладанням обвивного, перехресного, заглибного , підоболочного шва.
Трубчастим ножем обертальними рухами навколо поздовжної осі циркулярно розсікається капсула в області маткового відділу яєчника і підлягаюча тканина без розсікання білочної оболонки до трубного відділу. Викроєну мозкову речовину яєчника, яка відповідна внутрішньому діаметру трубчастного ножа і довжині яєчника, видаляють зігнутими ножницями. Обвивним, перехрестним, заглибним, підоболочним швом проводиться гемостаз утвореного тунелю з метою запобігання утворення залишкових порожнин і гематом у прооперованому яєчнику. Циркуляторний поверхневий розріз в області маткового кінця яєчника прикривається дублікатурою з капсули яєчника за допомогою 2 відкрилових швів.
Для здійснення поставлених задач були вивчені віддалені результати хірургічного лікування у 295 хворих 2-ої групи, яким була проведена двобічна клиновидна резекція яєчників.
Встановлена частота і відсоток хворих, які продовжують страждати неплідністю в зв’язку з розвитком спайкового процесу після хірургічного лікування. Проведений аналіз повторних лапаротомій у 82 жінок, які перенесли у минулому операцію клиновидної резекції і у 5 демедуляції яєчників.
Третю групу склали 52 жінки, яким проведена лапароскопічна діатермокоагуляція яєчників.
При встановленні діагнозу були використані слідуючі методи дослідження: клініко-генеалогічне обстеження, яке включало докладний аналіз, дані загального і гінекологічного статусу. Для оцінки гірсутизму використовували шкалу D. Ferriman et al. (1961) ,з визначенням середнього гірсутного гормонального та індиферентного ожиріння, яке оцінювалося за величиною індексу Кетле. Усім жінкам проводили оглядову рентгенографію черепу в двох проекціях, ехографію яєчників, надниркової залози. Для діагностики прохідності маткових труб використовували рентгеногістеросальпінгографію. Виключали чоловічий фактор неплідності. Для оцінки стану репаративних процесів в яєчниках і питання раннього спайкоутворення в ранньому післяопераційному періоді проводилася лапароскопія. Ступінь розвитку спайок навколо яєчників оцінювали згідно I. Hulka et al. (1978), відповідно 4 -м стадіям.
Для уточнення форми синдрому СКЯ і контролю хірургічного лікування проводили гормональне дослідження: визначення екскреції 17-кетостероїдів і 17-оксикетостероїдів у добовій сечі; визначення в плазмі крові лютеїнезуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ) гормона, тестостерону (Т), тироксину (Т4), кортизолу (К), пролактину (ПРЛ), прогестерону (П), естрадіолу (Е2). Кров і сечу для дослідження брали на 7-8 і 20-21 дні менструального циклу, аналогічні дослідження проведені на 7 і 20 день після хірургічного втручання.
Проведені функціональні проби- прогестеронова, дексаметазонова, кломіфенова. Функціональний стан яєчників визначали за допомогою тестів функціональної діагностики, даних гістологічного дослідження зскребків слизової матки.
Резерктована тканина яєчників у хворих з синдромом СКЯ, а також в умовах експерименту на тваринах піддавалася гістологічному дослідженню. Гістопрепарати забарвлювали гематоксилін-еозином, пірофуксином по ВАН - Гізону. Результати досліджень піддавалися статистичній обробці, згідно рекомендаціям А. И. Васильевой і В. С. Крисевича (1989).
Результати дослідження та їх обговорення
До початку періоду обстеження і лікування вік хворих з синдромом СКЯ коливався від 16 до 39 років, в середньому він склав у хворих 1-ї групи - 26,4±0,12 років, 2-ї - 26,25±0,14, 3-ї групи - 26,9±1,6 років. Їх основними скаргами були порушення менструального циклу, неплідність, патологічний ріст волосся на обличчі і тілі. Усі хворі були жіночними, вторинні статеві ознаки у них булі достатньо розвинутими.
Вивчення сімейного анамнезу показало, що у найближчих родичів ( 1-а група- 18,7%, 2-а- 32,2%, 3-я- 24,4%) відмічалися порушення менструальної та репродуктивної системи і прояви гірсутизму. У 56,7% випадках СКЯ характеризується спадковою схильністю. Дане захворювання зустрічалося в кожної другої дочки, що народилася від матері, яка страждала синдромом СКЯ.
Виявлено високий інфекційний індекс у періодах дитинства і статевого дозрівання (кір, хронічний тонзиліт, ревматизм, паротит, гепатит). За віковим складом ( Р< 0,05) і перенесеними в періодах дитинства і статевого дозрівання інфекційними і запальними захворюваннями, обстежені жінки майже не відрізнялися у всіх 3 групах.
Середній вік настання менархе у хворих склав 13,8± 0,94 років (1-а група), 12,8±0,27 (2-а група), 13,0±0,6 роки (3-я група).
Для хворих з синдромом СКЯ характерно порушення менструальної функції з менархе або після відносно невеликого періоду наступних регулярних менструацій. Порушення циклічності менструації з моменту їх появи спостерігається відповідно у 66,6%, 82,1%, 25,0% хворих.
У 68,7% жінок (1-а група), у 80,3% (2-а група), у 73% (3-я група) хворих спостерігалась опсоменорея. Відповідно у 22,9%, 14,2%, 15:3% жінок виявлена вторинна аменорея тривалістю від 6 місяців до 1,5 роки. У 4,1%, 3,0%, 7,6% хворих відповідно 1, 2, 3 групи були дисфункціональні маткові кровотечі. У 4,17%, 1,3%, 3,8% жінок регулярний ритм менструації був збережений, але при цьому був виявлений ановуляторний ритм. Слід відмітити, що опсоменорея виявилася основним типом порушення менструальної функції у більшості обстежених хворих з синдромом СКЯ.
Неплідністю страждали 91,6% жінок (1 група), 84,4% (2 група), 88,4% хворих (3 група). Із них первинною відповідно- 87,5%, 79,3%, 61,5%. Середня тривалість неплідності склала 5,55±0,8; 4,45±0,7; 6,2±0,4 років. Більшість жінок до операції на протязі тривалого часу одержувала різну гормональну терапію, в тому числі стимуляцію овуляції кломіфеном від 2 до 4 курсів.
Перші клінічні прояви захворювання у більшості хворих (66,6%, 82,1%, 25,0%) відповідно 1, 2, 3 групи співпали з початком менархе. В інших хворих ознаки захворювання виявилися в більш пізні строки і були зв’язані з різними стресовими ситуаціями.
Надмірний індекс маси тіла в середньому 27,6± 1,12 (1 група), 30,34± 1,08 (2 група), 24,4± 0,4 (3 група) відмічений відповідно у 41,6%, 33,8%, 26,9% хворих. Гірсутизм відмічений у 62,5% хворих 1 групи, середнє гірсутне число склало 11,3± 1,14; у 44% -2 групи, гірсутне число 11,2±0,6; у 32,6% жінок 3 групи, гірсутне число 10,7, тобто, майже в 1,5- 2 рази вище в порівнянні із здоровими жінками. При гінекологічному дослідженні у всіх хворих зовнішні статеві органи розвинуті правильно, у 60,4% (1 група), 37,9% (2 група), у 59% (3 група) виявлена гіпоплазія матки. Збільшення яєчників обох сторін або одного яєчника визначалися, відповідно, у 77%, 65,7%, 69,2% хворих. Збільшення розмірів яєчників було підтверджено при ультразвуковому дослідженні у 85,4% хворих 1 групи, у 78,9: - 2 групи, у 82,6% - 3 групи. Необхідно погодитися з думкою Ю. К. Памфамирова (1981) про відносне значення ознаки двостороннього збільшення яєчників.
При детальному обстеженні у всіх хворих з синдромом СКЯ за тестами функціональної діагностики була виявлена ановуляція. При вивченні даних кольпоцитологічних досліджень у 66,6% ( 1 група), 34% (2 група), 69,2% (3 група) хворих виявлені високопроліферовані типи мазків. Показники КД були високими і коливалися в межах 70- 85%. У 33,3% (1 група) хворих, у 57,9% ( 2 група), 32% ( 3 група) відмічалися середні і низькі ступені проліферації вагінального епітелію. Загальною для обстежених виявилася монотонність кольпоцитологічної картини на протязі періоду обстеження.
У 86,1% хворих (1 група), у 67,6% (2 група), у 83,3% ( 3 група) спостерігалися гіперпластичні процеси в ендометрію, що підтверджує припущення про можливий високий ризик розвитку ракового процесу при даному захворюванні.
У клінічній практиці встановлення діагнозу типової форми синдрому СКЯ зв’язано з певними труднощами, які обумовлені розвитком різних патогенетичних варіантів. У зв’язку з цим одну із задач даного дослідження склало проведення аналізу застосування кломіфену з віддаленими результатами хірургічного лікування. У процесі застосування кломіфену у всіх хворих мали місце регулярні овуляторні менструально-подібні менструальні реакції через 24-33 дня. Застосування кломіфену при синдромі СКЯ дозволило в значній мірі уточнити ступінь втягнення в патологічний процес гіпоталамо-гіпофізарних структур, а також використовувати в якості функціонального діагностичного тесту і наслідка оперативного лікування. З цією ж метою була вивчена секреція гонадотропних гормонів до і після хірургічного втручання на яєчниках.
Проведені нами дослідження до операції базального рівня ЛГ показали статистично достовірне збільшення (р<0,001) вмісту цього гормону ( табл.1). Для хворих з типовою формою СКЯ виявилася характерною постійно висока секреція ЛГ, яка є одним із факторів, що обумовлюють хронічну ановуляцію у цих хворих. Рівень ФСГ достовірно був нижче рівня ФСГ здорових жінок. Аналіз одержаних даних показав, що співвідношення ЛГ/ФСГ був вище 2,0. Нашими дослідженнями не встановлено будь-яких відхилень від норми в рівнях секреції пролактину, кортизолу, тироксину. Згідно наших досліджень, вміст естрогенів у хворих з синдромом СКЯ виявився зниженим в 1,2 рази по відношенню до осіб контрольної групи (р<0,001) і склав у середньому 0,38± 0,25 нмоль/л. Сама екскреція естрогенів відрізнялася монотонністю. Виділення естрогенів виявилося підвищеним тільки у хворих з дисфункціональною матковою кровотечею..
Одним із провідних порушень у гормональному статусі при синдромі СКЯ вважається гіперандрогенія. Як показали наші дослідження, підвищення рівня тестостерону мало місце у 91,6% жінок 1 групи, у 66,1% (2 група) і у 46,1% (3 група) (табл.1).
Проведений аналіз функціонального стану та яєчників показав, що у всіх хворих з синдромом СКЯ трьох груп порушена як гонадотропна функція гіпофізу, так і функціональний стан яєчників. Це проявилося зміною співвідношення ЛГ, ФСГ і статевих гормонів, відсутністю циклічності їх виділення.
В залежності від характеру і ступеня клінічного прояву, а також ендокринологічного дослідження і відповідних реакцій склерокістозних яєчників на стимуляцію кломіфену, хворим з установленим діагнозом типової форми синдрому СКЯ було проведено хірургічне лікування.
У зв’язку з розбіжністю даних про ефективність застосування різних хірургічних методик лікування синдрому СКЯ нами проведена порівняльна оцінка ефективності демедуляції яєчників, лапароскопічної діатермокоагуляції і клиновидної резекції.
Вивчення особливостей демедуляції яєчників з максимальним видаленням гіперплазованої строми медулярного шару в ранньому післяопераційному періоді дозволило встановити, що демедуляція яєчників приводить до значного зниження рівня тестостерону (Р<0,001), підвищення рівня прогестерону. Спостерігається активація гонадотропної функції гіпофізу, яка проявляється в зниженні рівня ЛГ, збільшенні ФСГ в крові і виникненні піків секреції цих гормонів.
Величина овуляторного піку ЛГ склала 30,5 ±1,8 мМЕ/л. Одержані нами дані дозволяють припустити, що ефект операції демедуляції яєчників зв’язаний з видаленням більшої частини біосинтезу надмірної кількості тестостерону, включенням механізму позитивного зворотного зв’язку та активації секреції ФСГ. Рівень естрадіолу після операції залишався таким же, як і до операції, екскреція набувала циклічного характеру. При визначеннях вмісту гонадотропних гормонів, естрадіолу і прогестерону у жінок через 2 місяця після хірургічного лікування відмічається нормалізація у вмісту ЛГ, ФСГ, естрадіолу, прогестерону з характерним піком викиду ЛГ.
УЗД в післяопераційному періоду показало зменшення середньої величини яєчників та їх об’єму: довжина 3,6 ± 0,7 см, ширина 2,4 ± 1,1 см, товщина 1,9± 0,9, об’єм 8,2 ±1,3 см3. Більш значно зменшилася ширина і товщина яєчників (р<0,05).
При демедуляції не видаляється корковий шар яєчника, який містить фолікули, в зв’язку з чим ні в одної хворої не відмічено погіршення функцій яєчників.
Одною із задач даного дослідження стало проведення аналізу морфологічної картини резектованої тканини яєчників. Маса видаленої тканини яєчників склала в середньому 1,26± 0,126г і в основному складалася із мозкової речовини. Результати гістологічного дослідження резектованих частин у прооперованих хворих показали наявність у переважній більшості спостережень потовщення білочної оболонки з вираженими в ній явищами склерозу. Кількість примордіальних фолікулів була знижена, розташовувалися вони переважно в зовнішньому відділі коркового шару, де переважає фіброзна тканина. У всіх хворих виявилися кістозно-атретичні фолікули на різних стадіях розвитку. Гранульозна оболонка фолікула в переважній більшості препаратів виражена добре, у 8,3% хворих була дистрофічна. Внутрішня оболонка фолікулів в 85,4% хворих була гіперплазованою і гіпертрофованою.
Строма мозкового шару яєчників була утворена щільно розташованими клітинними елементами. Має місце розростання фіброзної сполучної тканини. В 64,5% в стромі яєчників спостерігалися осередки лютеїнізації. Зміни в судинах виражалися у потовщенні і склерозуванні їх судинної стінки.
Лапароскопічну діатермокоагуляцію яєчників (3-я група) проводили від 15 до 20 зон монопоряним електродом на глибину 0,8-1,5 см. Використовували струм силою до 0,9 А, час дії в кожній зоні біля 10с.
Порівняльний аналіз гормональних характеристик в залежності від способу лікування свідчить про відсутність суттєвих відмінностей в трьох групах хворих (табл.1). Рівень ЛГ достовірно знизився в трьох групах хворих (р<0,001). Співвідношення ЛГ/ФСГ достовірно знижувалося у всіх групах хворих (р<0,01). Рівень тестостерону достовірно знизився в порівнянні з рівнем до операції (р<0,01). Встановлено статистично достовірне підвищення рівня прогестернону і зниження вмісту естрадіолу в середині лютеїнової фази (р<0,001) в порівнянні з показниками до оперативного лікування.
Інтерпретація даних ехографії, одержаних після лапароскопічної діатермокоагуляції, дозволила зробити висновок про зменшення розмірів яєчників, значне скорочення числа артрезуючих фолікулів, внаслідок витікання рідини і спадання кістозних включень, за рахунок коагуляції тканини мозкового шару, що знайшло своє підтвердження при експерименті на тваринах.
Одноразова діатермокоагуляція яєчників собак супроводжується утворенням в них клиновидної ділянки некрозу з шириною оточуючою некрозною зоною перифокального запалення. Коагуляційний некроз з утвореною навколо зоною реактивного запалення займає середню частину яєчника і розповсюджується від поверхні нанесення пунктури до воріт яєчника на протилежній стороні. У пізні строки об’єм некрозу зменшується, навколо нього утворюється широка груба фіброзна капсула, яка в місці пунктури утворює втягнутий рубець, а на протилежній стороні фіброзне поле досягає воріт яєчників. Позитивний ефект діатермокоагуляції приводить до руйнування гормонально-активної тканини яєчника шляхом заміщення її фіброзною тканиною.
Аналіз ефективності клиновидної резекції яєчників показав, що недивлячись на відновлення регулярного менструального циклу у 91,1% жінок, неплідність продовжувалася у 34,2% хворих. Відсутність вагітності у більшості із них після операції ми зв’язуємо з розвитком спайкового процесу в малому тазі.
Ці результати підтверджують дані Е.А.Алиева і співавт. (1990) та ін. про те, що перетубарно-переоваріальні спайки , які розвинулися після клиновидної резекції яєчників, є основною причиною механічної неплідності у хворих з синдромом СКЯ. Дана методика створює невигідні умови для загоювання яєчників. Це обумовлено порушенням трофіки тканин, виникненням виражених змін навколо швів і в прилеглих до них паренхіматозно-стромальних елементів яєчника, частковим запаюванням ушитого яєчника в конгломерат з іншими органами (А.Ю. Ферджауи,1990).
Наявність перетубарно-переоваріальних спайок з непрохідністю маткових труб підтверджувалося при метросальпінгографії, під час операції і лапароскопії. При повторних операціях у 66 (80,4%) із 82 хворих виявлявся спайковий процес різного ступеня вираженості з втягненням яєчника, маткових труб, матки, сечового міхура і сальника. У 5 (6,99%) випадках ці органи були спаяні з петлями тонкого і товстого кишечника. У 4 (4,8%) спостереженнях спайкові конгломерати були припаяні до парієтальної очеревини. Спайки були у вигляді щільних фіброзних тканин, які розділялися із зусиллям гострим шляхом. Питання утворення внутрішньочеревних спайок та ефективності лікування від використання різних видів хірургічної техніки при операціях на яєчниках при синдромі СКЯ в теперішній час залишаються менше вивченими. Питання при вибір оптимального хірургічного лікування до теперішнього часу залишається дискусійними.
Для оцінки стану черевної порожнини після демедуляції яєчників, питань раннього спайкоутворення, перебігу загоювання яєчника в післяопераційному періоді, виконувалася лапароскопія у 26 (54,16%), у 4 (8,3%) жінок стан яєчників вивчено при повторній лапаротомії під час операції кесарева розтину. Першою операцією у цих жінок була демедуляція яєчників.
Основними критеріями, якими ми користувалися при візуальній оцінці стану органів черевної порожнини, були колір органів, їх розміри, форми, стан серозного покриву, репаративних процесів в яєчниках, спайкового процесу в черевній порожнині і ступінь його вираженості, наявність рідини в черевній порожнині, її характер. У 6 (20%) хворих виявлені ніжні, тонкі плоскі спайки, які з’єднували яєчники і маткові труби, роз’єднані маніпулятором. У 3 (10%) хворих були площинні спайки з вираженою ін’єкцією судин, які з’єднували яєчники з матковими трубами, задньою стінкою матки і парієтальною очеревиною. У цих же хворих виявлені рихлі спайки сальника з дном матки і передньою черевною стінкою. Фімбріальні відділи труб були вільними. В інших жінок (80%) спайкового процесу в черевній порожнині не було. У 3 жінок, яким з одного боку була проведена клиновидна резекція яєчників, оглянути фімбріальним відділ не вдалося із-за вираженого спайкового процесу, фімбріальний відділ маткової труби був запаяний. На гістеросальпінгограмах маткові труби були прохідні у 42 (95,4%) хворих.
Непрохідність маткових труб в ампулярному відділі з одного боку встановлена у 2 хворих (4,54%) з боку яєчника, на якому проведена клиновидна резекція.
Порівняльний аналіз ефективності трьох методів оперативного втручання (демедуляція яєчників, клиновидна резекція яєчників) у хворих з синдромом СКЯ показав, що у більшості хворих з типовою формою СКЯ відновився ритм менструального циклу (95,8%, 91,1%, 90,3%), відновлення овуляції - 95,8%, 84,4 %, 75%, настання вагітності -77,2%, 65,7%, 71,7%.
Найбільш виражений ефект у відношенні відновлення менструальної функції спостерігався у хворих, у яких в результаті відсікання тканини розміри яєчників доводили до норми (демедуляція і клиновидна резекція яєчників). Важлива перевага операції демедуляції яєчників заключається в тому, що процес загоювання протікає при мінімальній вираженості спайкового процесу, що значно підвищує генеративну функцію жінок. При демедуляції не видаляється корковий шар яєчника, який містить фолікули, в зв’язку з чим ні в одної хворої не було відмічено погіршення функції яєчників. Негативним моментом клиновидної резекції яєчників лапароскопічним доступом є ризик формування спайкового процесу в малому тазі, який може бути причиною неплідності- трубно-перитонеального генезу. Найменш виражений ефект відновлення менструальної функції при лапароскопічній діатермокоагуляції можливо зв’язаний з незначною глибиною руйнування тканини яєчників.
У всіх жінок після хірургічного втручання відбувалася нормалізація рівня гормонів - знижувалася концентрація ЛГ, андрогенів. Рівень екскреції естрогенів і прогестерону набував циклічного характеру. Важлива перевага демедуляції, лапароскопічної діатермокоагуляції яєчників заключається в тому, що процес загоювання в області яєчника протікає при мінімальній вираженості спайкового процесу, що значно підвищує генеративну функцію жінок. Після клиновидної резекції яєчників частіше розвивається спайковий процес (80,4%) в малому тазі, що є причиною механічної неплідності у хворих з синдромом СКЯ.
Перебіг вагітності після хірургічного втручання має свої особливості. Наявність ендокринних порушень сприяє виникненню різних ускладнень під час вагітності і пологів. Вагітність частіше настає в межах перших двох років після операції.
Основними ускладненнями перебігу вагітності і родового акту у обстежених нами жінок були дострокове переривання вагітності (11%), ОПГ- гестоз (8,3%), передчасне вилиття навколоплодових вод (28,1%), аномалії родової діяльності (15,6%), гіпоксія плода (18,6%). Мала місце висока частота оперативного розродження (12,5%). Причинами розвитку вказаних ускладнень у розглянутого контингенту жінок є нейрогуморальні та ендокринні порушення, функціонально-морфологічні зміни в матці жінок, вагітність у яких настала після оперативного лікування, відносяться до групи високого ризику ускладненого перебігу вагітності і пологів.
При аналізі оцінок новонароджених за шкалою АПГАР виявлено, що в групі новонароджених від породіль з синдромом СКЯ середня оцінка на 1,2± 0,09 бала нижча, ніж в контрольній групі. Із загального числа новонароджених в асфіксії народилося 6 (18,7%), що в 4,6 рази частіше (р<0,001),ніж в контрольній групі. Асфіксія новонароджених легкого ступеня зустрічалася у 13,1% , середнього ступеня важкості - у 5,55%.
Ранній період адаптації у 18,7% новонароджених характеризувався напругою функцій багатьох систем. У середньому дизадапційний синдром зустрічався у новонароджених від породіль з синдромом СКЯ в 2,0 рази частіше, ніж у новонароджених контрольної групи (р<0,001).
ВИСНОВКИ
1. Сучасні клнічні і гормональні методи обстеження дозволяють діагностувати типову форму синдрому склерокістозних яєчників. При типовій формі захворювання спостерігається підвищення ЛГ, тестостерону, зниження концентрації ФСГ в крові.
2. ССКЯ характеризується спадковою схильністю в 56,7%. Спостерігається високий ризик сімейного розвитку ССКЯ. Дане захворювання зустрічалося у кожної другої дочки, народженої від матері, яка страждала ССКЯ. Дівчатки, народжені від матерів, котрі страждали ССКЯ, повинні знаходитися під диспансерним наглядом.
3. Демедуляція яєчників за допомогою трубчастого ножа з наступним накладанням підоболочного, заглибного шва є ефективним методом лікування хворих з типовою формою СКЯ. Операція приводить до активації гонадотропної функції гіпофізу, зниженню екскреції ЛГ, тестостерону, збільшенню рівня ФСГ в крові, відновленню менструальної і генеративної функції.
4. Одним із позитивних моментів демедуляції і лапароскопічної діатермокоагуляції яєчників є мешна в порівнянні з клиновидною резекцією яєчників частота розвитку післяопераційних спайок. Після демедуляції яєчників у 80% жінок спайки відсутні, в той час як після клиновидної резекції - тільки у 19,6% хворих.
5. Лапароскопічна діатермогоагуляція є ефективним методом лікування ССКЯ. Ефективність цієї операції обумовлена нормалізацією ендокринної функції за рахунок достатнього руйнування субстанції яєчника і заміщенням її фіброзною тканиною, а також низькою частотою виникнення спайкового процесу в малому тазі, скороченням часу перебування хворих у стаціонарі.
6. Порівняльний аналіз ефективності хірургічних методів лікування хворих з типовою формою ССКЯ показав більш сприятливі результати в порівнянні з клиновидною резекцією яєчників. Відновлення менструальної функції після демедуляції проходить у 95,8% жінок, після лапароскопічної діатермокоагуляції у 90,3%, клиновидної резекції у 77,2%; 71,7%; 65,7% хворих.
7. Жінки, у яких вагітність настала після оперативного лікування ССКЯ, відносяться до групи високого ризику ускладненого перебігу вагітності і пологів. Основними ускладненнями перебігу вагітності і пологів були дострокове переривання вагітності (11%), ОПГ-гестоз- (8,3%), передчасне вилиття навколоплодових вод (28,1%), аномалії родової діяльності (15,6%), гіпоксія плода (18,6%), часте оперативне розродження (12,5%).
8. Розвиток плода і новонародженого у жінок після операцій з приводу ССКЯ нерідко супроводжується порушеннями у фетоплацентарному комплексі. В асфіксії діти народжуються в 4,6 рази частіше, ніж в контролі. Ранній період адаптації у 18,7% новонароджених характеризується напругою функції багатьох систем. Дизадапційний синдром зустрічається в 2 рази частіше, ніж у контролі.
У постнатальному періоді відхилення від нормального розвитку спостерігається у 9,3% дітей, тобто в 1,3 рази частіше, ніж у контролі.
Список робіт, опублікованих за темою дисертації
1. Валид Камаль Абд Эль Салам Атиа. Сравнительная оценка хирургических методов лечения синдрома склерокистозных яичников// Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КМИ. - Симферополь, 1998.- Т. 134, Ч.1. - С. 39-43.
2. Тимофеева Н. А., Памфамиров Ю. К., Захотей С. И., Валид Камаль Абд Эль Салям Атиа., Татьвасьян А. Г. Этиологические факторы и ценность различных симптомов диагностики внематочной беременности // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КМИ. - Симферополь, 1998.- Т. 134, Ч.2. - С. 242-246.
3. Валид Камаль Абд Эль Салам Атиа. Динамика морфологических изменений в яичниках собак после диатермокопунтуры // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. КМИ. - Симферополь, 1998.- Т. 134, Ч.2. - С..
4. Валид Камаль Абд Эль Салам Атиа, Генеалогическое изучение семейной предрасположенности к заболеванию синдрома склерокистозных яичников //Вісник проблем біології і медицини.- 1999.-№5.- С. 3-6.
5. Валид Камаль Абд Эль Салам Атиа. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения синдрома склерокистозных яичников // Вісник проблем біології і медицини.-1999.-№8.-С.4-9.
6. Рационализаторское предложение № 2276 от 04.02.99г. Валид Камаль Абд Эль Салам Хирургическая коррекция яичников у пациенток с синдромом склерокистозных яичников.
7. Рационализаторское предложение № 2278 от 04.02.99г. Валид Камаль Абд Эль Салам Диатермокоагуляция яичников- альтернативный способ лечения синдрома склерокистозных яичников.
8. Рационализаторское предложение № 2279 от 04.02.99г. Валид Камаль Абд Эль Салам, Памфамиров Ю.К., Рыбалка А.Н., Тимофеева Н.А. Способ применения викрила при операциях на яичниках.
- Рационализаторское предложение № 2277 от 04.02.99г. Валид Камаль Абд Эль Салам, Памфамиров Ю.К., Рыбалка А.Н., Тимофеева Н.А. Способ диагностики синдрома склерокистозных яичников.
| 
