|
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА
АКАДЕМІЯ
Михневич Костянтин Георгійович
УДК 616.24-008.4-084:61758-089.5-032:611.829:615.212.7
ПОПЕРЕДЖЕННЯ ДЕПРЕСІЇ ДИХАННЯ У ХВОРИХ, ОПЕРОВАНИХ НА НИЖНІХ КІНЦІВКАХ ПІД СУБАРАХНОЇДАЛЬНОЮ АНЕСТЕЗІЄЮ
ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ МОРФІНУ
(клінічне дослідження)
14.01.30 — анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ, 2000
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Харківському державному медичному університеті МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор ОБОЛЄНЦЕВ Микола Іванович, Харківський державний медичний університет, професор кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор СНІСАРЬ Володимир Іванович, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії
доктор медичних наук, професор ЗВЄРЄВ Вячеслав Васильович, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, МОЗ України, м. Київ.
Захист відбудеться 31 березня 2000 р. о 13-00 годині в ауд № 9 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9)
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9)
Автореферат розісланий 26 лютого 2000
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. До нинішнього часу проблема післяопераційного знеболювання та його продовження залишається актуальною (Бондарь М.В., 1997; Костюченко А.Л., Дьяченко П.К., 1998). Відома велика кількість засобів та методик продовженої аналгезії в післяопераційному періоді (наприклад, patіent control analgesіa — PCA, коли хворий самостійно регулює швидкість введення аналгетика; введення місцевих анестетиків та опіоїдів у епідуральний простір через катетер і т.д.), але загальним для значної більшості цих засобів є системне введення опіатів, при цьому ЦНС досягає лише 0,01% від введеної їхньої кількості (Михайлович В. А. и Игнатов Ю. Д., 1990). Крім того, метод PCA неможна застосовувати у дітей, наркоманів, у хворих з порушеннями свідомості; катетеризація епідурального простору технічно складна і може супроводжуватися зміщенням катетера або інфікуванням епідурального простору.
Зараз широко застосовується такий засіб продовженого післяопераційного знеболювання, як субарахноїдальне (СА) введення опіатів. Цей метод заснований на одному з найважливіших досягнень сучасної нейрофізіології та фармакології опіатів — доказі можливості та доцільності їхнього інтраспінального введення (Yaksh T.L., 1981). Регіонарна аналгезія опіатами являє собою безсумнівний крок уперед і дає можливість оптимізації медикаментозного знеболювання (Михайлович В. А. і Игнатов Ю. Д., 1990). Сучасний клінічний досвід свідчить, що епідурально та інтратекально можна вводити практично всі відомі агоністи й антагоністи опіатних рецепторів і навіть деякі аналоги ендогенних пептидів, наприклад DADL (Михайлович В.А. і Игнатов Ю.Д., 1990). Переконливо показано, що опіати та опіоїди не мають прямого токсичного вплива на спинний мозок як в області введення, так і по ходу їх розповсюдження. Цей засіб є простим та ефективним: одне інтратекальне введення морфіну в дозі на 1-2 порядки меншої, ніж при системному або епідуральному шляху введення, забезпечує глибоку та тривалу (до доби та більш) сегментарну аналгезію. Техніка пункції та ідентифікації субарахноїдального простору досить проста, системна дія опіатів відсутня (Morgan M., 1989; Stoelіng R. K., 1989), на відміну від епідурального шляху введення, коли концентрація в плазмі та спинномозковій рідині (СМР) залежить від міри резорбції морфіну. При інтратекальному введенні морфіну весь уведений препарат виявляється у СМР, тоді як після епідурального введення концентрація препарату у СМР залежить від великої кількості факторів (Prіthvі P., 1987). Безперечні переваги опіатів для досягнення продовженої субарахноїдальної аналгезії і перед місцевими анестетиками, бо, на відміну від останніх, опіати не викликають моторний і симпатичний блок (Трещинский А. И., Васильев Г. А., Нифонтов С. Ф., Беспалов А. А. и др., 1981).
Особливо широко субарахноїдальне введення опіатів для післяопераційного знеболювання застосовується в ортопедії та травматології під час операцій на нижніх кінцівках (Орлов Г. С., 1998).
Проте, поряд з важливими перевагами, для цього методу післяопераційного знеболювання характерні небажані побічні ефекти, такі як нудота, блювота, шкіряний свербіж (prurіtus), сонливість, а найбільш небезпечним є відстрочена депресія дихання (ВДД) (Chauvіn M., 1982). Ці ефекти виникають з приводу того, що частина субарахноїдально введеного морфіну (близько 15%) (Chauvіn M., 1982; Yaksh T. L., 1981) поступово досягає супраспінальних структур, бо через низьку розчинність в жирах морфін довго не покидає СМР. На супраспінальному рівні, зв’зуючись із опіатними рецепторами, насамперед класу μ, морфін і обумовлює виникнення ВДД та інших побічних ефектів. Оскільки ростральне розповсюдження морфіну йде поволі, то й депресія дихання розвивається відстрочено.
Загальноприйняті методи запобігання побічних ефектів морфіну полягають в обмежуванні його рострального поширення у СМР. Для цього морфін уводиться у гіпербаричному розчині, а пацієнтові придається напівсидяче положення тіла із кутом підйому головного кінця операційного стола або ліжка близько 30°, завдяки чому частина морфіну, що досягає супраспінальних структур, зменшується. Однак ефективність цих заходів відносна. Навіть при застосуванні усіх попереджувальних заходів та дозі морфіну всього 0,4 мг описані випадки депресії дихання (Morgan M., 1989).
Більш ефективним є засіб, при якому попереджається вплив морфіну на опіатні рецептори супраспінальних структур. З цією метою проводиться тривала інфузія чистого антагоніста опіатних рецепторів налоксону з певною швидкістю (Johnson A., 1988), що саме по собі є досить складним та вимагає відповідної апаратури. Якість аналгезії при цьому не страждає, бо через високу щільність опіатних рецепторів у задньому розі спинного мозку та високу концентрацію морфіну в області інтратекального введення налоксон не може реалізувати свій антагоністичний ефект на рівні спинного мозку, проте його кількості достатньо, щоб зняти дію морфіну на супраспінальні структури (Johnson A., 1988; Morgan M., 1989; Yaksh T. L., 1981).
У вивченій нами літературі зустрілося єдине повідомлення (Salem A. F., 1988), присвячене комбінованому введенню в субарахноїдальний простір морфіну та налоксону. Описані результати свідчать про доцільність застосування такого методу, але, судячи по доступній нам літературі, це питання більш не вивчалося.
Таким чином, говорячи про стан питання про післяопераційну субарахноїдальну аналгезію морфіном, можна зробити висновок, що введення морфіну в субарахноїдальний простір викликає тривалу сегментарну аналгезію, але вона може супроводжуватися такими побічними ефектами, як відстрочена депресія дихання (ВДД), а також нудота, блювота та сонливість. Літературні дані та власні спостереження свідчать про те, що засоби попередження і боротьби з цими ускладненнями, що застосовуються в нинішній час, трудомісткі, складні і не завжди ефективні.
Поглиблене вивчення і аналіз причин розвитку побічних ефектів СА введення морфіну, а також розробка способу надійного їх попередження дозволять покращити якість знеболювання після операцій на нижніх кінцівках. Розв’язання цих задач набуває особливої ваги для практичної охорони здоров’я, тому що продовжена якісна і безпечна аналгезія досягається введенням препаратів у малих дозах.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок досліджень пов'язаний із науковою діяльністю і входить у тематичний план кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського державного медичного університету як фрагмент науково-дослідної роботи — № держреєстрації 1950023465.
Мета і задачі дослідження. Метою наших досліджень є зменшення частоти та вираженості побічних ефектів субарахноїдального введення морфіну у хворих, оперованих на нижніх кінцівках на підставі розробки нового методу продовженої субарахноїдальної аналгезії із застосуванням морфіну. Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:
- Вивчити залежність тривалості субарахноїдальної аналгезії від дози та баричності розчину морфіну.
- Вивчити залежність частоти і вираженості побічних ефектів субарахноїдально введеного морфіну від дози і баричності розчину морфіну.
- Оцінити загальноприйняті засоби запобігання розвитку відстроченої депресії дихання та інших побічних ефектів субарахноїдально введеного морфіну.
- Вивчити вплив субарахноїдального введення гіпобаричного розчину налоксону на ефекти субарахноїдального введення гіпербаричного розчину морфіну.
- Провести порівняльну оцінку загальноприйнятих та запропонованого методів попередження побічних ефектів субарахноїдально введеного морфіну.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в клінічній практиці в ортопедичних хворих застосовано комбіноване субарахноїдальне введення агоністів і антагоністів опіатних рецепторів.
Виявлено вірогідне зниження негативного впливу наркотичних аналгетиків на функціональні системи організму при включенні до методики знеболювання антагоністів опіатних рецепторів. Показано, що на тривалість і вираженість аналгетичного ефекту морфіну й антагоністичну дію налоксона істотний вплив робить баричність розчинів, що вводяться.
Виявлені залежності тривалості субарахноїдальної аналгезії морфіном і частоти розвитку його побічних ефектів від дози і баричності розчину морфіну.
Встановлено, що використання гіпобаричного розчину налоксона сприяє зменшенню пригнічення функції зовнішнього дихання навіть у випадках уведення значної (3 мг) дози морфіну для субарахноїдального знеболювання в ортопедичних хворих.
Практичне значенняя одержаних результатів. У клінічну практику впроваджений метод продовженої субарахноїдальної аналгезії морфіном, що дозволяє уникнути побічних ефектів морфіну та зберегти достатню тривалість і якість аналгезії.
Запропонований метод продовженої субарахноїдальної аналгезії морфіном є ефективним, надійним, технічно не складним, не вимагає спеціального обладнання й апаратури, що дозволяє застосовувати його практично в будь-якому лікувальному закладі.
Метод є економічним, бо препарати, що застосовуються, використовуються у малих дозах.
Певний економічний ефект дає й те, що даний метод дозволяє знизити кількість післяопераційних ускладненнь.
Метод впроваджений у практику анестезіологічних відділень стаціонарів м. Харкова: МСЧ № 8 (акт впровадження від 7.09.1998 р.), Харківського НДІ ортопедії та травматології ім. проф. Ситенка (акт впровадження від 14.10.1998 р.), Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги ім. проф. Мещанінова (акт впровадження від 6.07.1999 р.).
Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі для студентів та лікарів-інтернів Харківського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Разом з науковим керівником, доктором медичних наук, професором М.І. Оболєнцевим визначені напрямки досліджень, сформульовані мета і задачі. Патентно-інформаційний пошук, огляд літератури, набір та обробка фактичного матеріалу, клінічні обстеження, розподіл хворих на групи, виконання анестезій, теоретичне узагальнення одержаних результатів і практичне застосування отриманних положень, формулювання висновків і практичних рекомендацій, статистична обробка виконані автором самостійно. Результати клінічних досліджень викладені в друкованих публікаціях, представлені в доповідях на конгресах та конференціях. У спільних друкованих працях автору належить понад 85% ідей та розробок.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які включені до дисертації, викладені на засіданнях кафедри анестезіології та реаніматології Харківського державного медичного університету, Харківського наукового медичного товариства, на Пленумі асоціації анестезіологів “Травма, анестезия и интенсивная терапия” (Луцк, 1994), на VІ Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Одеса, 1996), на 2-му Національному Конгресі анестезіологів України (Харків, 1996), на VІ з'їзді травматологів-ортопедів Республіки Бєларусь (Вітебськ, 1996), на науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю кафедри анестезіології та реаніматології ДДМА (Дніпропетровськ, 1998), на науковому фаховому семінарі спеціалізованої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (Дніпропетровськ, 1999).
Публікації. За темою дисертації автор опублікував 8 праць, з них 3 — у наукових фахових виданнях, 5 — у збірках матеріалів конференцій та з'їздів.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 101 сторінці машинопису та включає вступ, 5 розділів (огляд літератури, характеристика хворих і методів дослідження, 3 розділи власних досліджень), аналіз і узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації. Список використаної літератури складає 48 вітчизняних та 124 іноземних джерела. Матеріали дисертації ілюстровано 17 таблицями та 15 рисунками, які займають 10 сторінок.
ОСНОВНА ЧАСТИНА
Матеріали і методи дослідження.
Робота заснована на вивченні перебігу субарахноїдальної анестезії та аналгезії при різних оперативних втручаннях на нижніх кінцівках у 209 хворих у віці від 21 до 55 років (таблиця 1).
Тривалість оперативних втручань склала 1,97±0, 72 години.
Тому що проблема вивчалася вперше, була поставлена задача вивчити “чисту” субарахноїдальну аналгезію морфіном без можливого накладення побічних ефектів, пов'язаних із супутньою патологією. У зв'язку з цим, хворі, які мали різноманітні супутні захворювання дихальної та серцево-судинної систем, а також хворі з масою тіла понад 90 кг, у дослідження не включалися, бо ці фактори значно збільшують імовірність розвитку дихальної недостатності у післяопераційному періоді (Mather L. E., Raj P. P., 1987). Крім того, нестабильність гемодинаміки може бути причиною невірогідності результатів вимірів ptcO2 і ptcCO2 (транскутанно зміряна напруга кисня і вуглекислого газу в крові), бо при низькому серцевому викиді зниження ptcO2 не свідчить про гіпоксемію, а ptcCO2 відбиває paCO2 лише при стабільній гемодинаміці (Сафар П., Бичер Н. Дж., 1997).
Всі 209 хворих були поділені на 9 груп у залежності від дози і баричності розчинів препаратів для субарахноїдальної анестезії (таблиця 2).
Хворі поділені на групи таким чином, щоб можна було визначити:
1) оптимальні дозу та баричність розчину морфіну з точки зору співвідношення тривалості аналгезії та кількості побічних ефектів;
2) дозу морфіну, за якою попередження його побічних ефектів буде найбільш ефективним.
Дози морфіну обрані на підставі літературних даних і практики, що склалася.
Групи хворих порівняні за демографічними ознакам та проведеними оперативними втручаннями.
Таблиця 1
Види оперативних втручань
Методика проведення та вивчення субарахноїдальної анестезії та аналгезії морфіном полягала у наступному. Після введення у субарахноїдальний простір місцевого анестетика (2 мл 5% лідокаїна з доданням 0,2 мл 0,1% адреналіну) і появи перших ознак анестезії вводили вибрану дозу морфіну в розчині вибраної баричності та відзначали час початку субарахноїдальної анестезії і аналгезії морфіном. Пунктуючи субарахноїдальний простір, прагнули до мінімального витікання СМР, використовуючи тонкі голки (Оболенцев Н. И., 1962; Пащук А. Ю., 1987).
Адекватність анестезії контролювали шляхом безпосереднього контакту з хворим (свідомість під час операції не вимикали, у випадку емоційної лабільності вводили 10 мг седуксена або реланіума), а також за загальноприйнятими клінічними ознаками (АТ, ЧСС, ЧДР). Вимірювали також тривалість хірургічної стадії субарахноїдальної анестезії. Випадки непередбаченого продовженя операції та системного додання опіатів під час операції (через неадекватність анестезії) у дослідження не включалися. Тривалість анестезії визначали за допомогою традиційного засобу "шпилькових уколів". Закінченням анестезії вважали момент відновлення больової чутливості (відчуття уколу) у зоні оперативного втручання.
У післяопераційному періоді якість аналгезії оцінювали за допомогою 10-бальної візуальної аналогової шкали — ВАШ, з якою хворого знайомили заздалегідь. ВАШ являє собою горизонтальну лінію довжиною 10 см. Початок шкали означає відсутність болю, кінець — непереносимий біль. Хворого прохали вказати на шкалі крапку, що, з його погляду, відповідає інтенсивності болю та вимірювали довжину від початку до означеної крапки. 1 см на шкалі приймали відповідним болю в 1 бал (Mіtchel R. W. D., Smіth G., 1989). Больовий синдром контролювали кожну годину протягом дослідження.
Таблиця 2
Розподіл хворих за групами у залежності від дози та баричності розчинів морфіну та налоксону, введених у субарахноїдальний простір
Розраховували відносний розкид значень тривалості аналгезії для кожної групи хворих (σ/Μ — відношення середньоквадратичного відхилення, чи розкиду, до середнього значення), що характеризує передбаченість аналгезії (чим менше σ/Μ, тим краще прогнозується післяопераційна аналгезія у даній групі хворих).
Про стан функції зовнішнього дихання судили на підставі кольору шкіряних покровів, нігтьового ложа і видимих слизових, частоти дихальних рухів (ЧДР) та їх глибини (шляхом волюметрії).
За допомогою транскутанних моніторів TCM-2 і TCM-20 фірми “Radіometer” (Copenhagen) визначали ptcO2 і ptcCO2 відповідно. Електроди (що дозволяють артеріалізувати капілярну кров) накладали на передпліччя.
Перед дослідженнями визначили нормальні показники ptcCO2 і ptcO2 у 19 здорових добровольців (ptcCO2=44,8±4,36 мм рт. ст., ptcO2=84,3±7,30 мм рт. ст.).
Враховуючи, що після субарахноїдального введення морфіну зміни газового составу крові носять різноманітний характер (Boardman C., 1988), а депресія дихання є наслідком порушення роботи “дихального” водія ритму, велике значення придавали показнику ЧДР (Михайлович В. А., Игнатов Ю. Д., 1990). Дж. Э. Морган-мл. и М. С. Михаил (1998) визначають, що загальмованість, сонливість, зниження ЧДР — цінні клінічні ознаки ВДД, а зміни на пульсоксиметрі можуть з'явитися занадто пізно. Yamagushі із співавторами (1990) рекомендує вимірювати pCO2 при ЧДР < 10 хв-1. Для забезпечення можливості більш ранньої діагностики депресії дихання у наших дослідженнях ми розпочинали визначати ptcCO2 при ЧДР < 14 хв-1, бо депресію дихання можна вважати вже розвинутою при ЧДР < 12 хв-1 (Bengtsson M., 1988; Johnson A., 1988), якщо paCO2 > 50 мм рт. ст. (Johnson A., 1988).
За станом гемодинаміки слідкували за величиною АТ, частотою пульсу і ЕКГ. АТ визначали звичайним ртутним сфігмоманометром за методом Короткова кожні 5 хвилин під час операції і кожну годину в ранньому післяопераційному періоді, при необхідності — частіше. Частоту пульсу визначали за показаннями пульсотахометра. Динаміку ЕКГ реєстрували за допомогою електрокардіоскопа АЭКГ3-01.
У тому ж режимі, що й больовий синдром, оцінювали сонливість за 5-бальною шкалою (1 бал — хворий орієнтований, адекватний, легко вступає в контакт і підтримує бесіду; 5 балів — реакція на біль відстуня) та інші побічні ефекти інтратекально введеного морфіну, такі, як нудота (1 бал — ледве відчутна; 5 балів — позиви на блювоту), свербіж і гіперемія шкіри.
Про вираженість побічних ефектів у кожній групі хворих судили також за потребою в системному введенні чистого антагоніста опіатних рецепторів налоксону та за його дозою, необхідною для купирування побічних ефектів.
У випадку оцінки хворим післяопераційного болю більш, ніж у 3 бали, зверталися до системного (як правило, внутрішньом’язового) введення наркотичних аналгетиків.
Антагоніст опіатних рецепторів налоксон у дозі 0,4 мг вводився внутрішньовенно у випадках значної вираженості побічних ефектів субарахноїдально введеного морфіну: ВДД (ЧДР < 12 хв-1, ДО < 350 мл; ptcCO2 > 50 мм Hg); при нудоті не менше, ніж у 3 бали; при сонливості не менше, ніж у 3 бали; у випадку тяжко переносимого шкіряного свербіжу.
Результати власних досліджень.
На початку наших досліджень було вивчено перебіг субарахноїдальної анестезії та аналгезії морфіном у залежності від дози морфіну та баричності його розчину.
На підставі практики, що склалася, і літературних даних (Glynn C. J., 1979; Yaksh T. L., 1981; Chauvіn M., 1982; Cousіns M. J., 1987; Caute B., 1988; Salem A. F., 1988; Bonnet F., 1991; Ecoffey C., 1991) для вивчення були обрані наступні дози морфіну: 1 мг, 3 мг, 5 мг, які вводилися як в ізобаричному, так і в гіпербаричному розчині (8% розчин глюкози).
Дослідження проведені у 132 дорослих хворих віком від 18 до 55 років, яким були зроблені планові операції на нижніх кінцівках.
Контрольну групу (група 1) склали 26 хворих із аналогічною патологією, яким зробили аналогічні операції під субарахноїдальною анестезією лідокаїном із доданням адреналіну.
У субарахноїдальний простір (L2-L5) усім хворим у сядчому або лежачому положенні на боці, що оперується, вводили 2 мл 5% лідокаїна (тримекаїна) з 0,2 мл 0,1% адреналіну гідрохлорида. Через 0,5-5 хвилин у хворих розвивалося відчуття тепла в нижніх кінцівках, після цього з'являлася парестезія і анестезія, що було ще одним доказом знаходження голки в субарахноїдальному просторі. Слідом за місцевим анестетиком вводили вибрану дозу морфіну в 2 мл 0,9% розчину NaCl (ізобаричний розчин) або в 2 мл гіпербаричного (8%) розчину глюкози. Через 10 хвилин хворому придавали положення, необхідне для проведення оперативного втручання, причому головний кінець операційного стола протягом операції залишався піднесеним на 30-40°.
Післяопераційне спостереження проводилося до першого системного введення наркотичного аналгетика (тобто припинення субарахноїдальної аналгезії).
Предметом вивчення були: тривалість анестезії та аналгезії, розкид значень тривалості аналгезії, частота та вираженість побічних ефектів, міра потреби у системному введенні налоксону та його середні й максимальні дози.
Тривалість хірургічної стадії субарахноїдальної анестезії збільшувалася під впливом субарахноїдально введеного морфіну у порівнянні з контрольною групою хворих, але не лінійно, а за законом, близьким до логарифмічного.
Тривалість хірургічної стадії субарахноїдальної анестезії залежала також від баричності розчину, в якому вводився морфін. Використання гіпербаричного розчину замість ізобаричного при однакових дозах морфіну подовжувало хірургічну стадію анестезії, але із зростанням дози морфіну вплив баричності розчину на тривалість хірургічної стадії зменшувався.
Субарахноїдальне введення морфіну викликало значне збільшення тривалості післяопераційної аналгезії у порівнянні з такою у хворих контрольної групи. Залежність тривалості післяопераційної субарахноїдальної аналгезії від дози морфіну теж виявилася близькою до логарифмічного закону (рис. 1).
Рис. 1. Залежність тривалості субарахноїдальної аналгезії від дози морфіну та баричності розчину
Баричність розчину, в якому вводився морфін, також впливала на тривалість післяопераційної субарахноїдальної аналгезії, однак із зростанням дози морфіну вплив баричності розчину на тривалість післяопераційної аналгезії зменшувався.
Із збільшенням дози морфіну зменшувався розкид (середньоквадратичне відхилення — σ) значень тривалості аналгезії у різних хворих. Той же ефект викликає і збільшення баричності розчину. Таким чином, можна сказати, що при збільшенні дози морфіну і баричності розчину аналгезія краще передбачається (рис. 2).
З підвищенням дози морфіну спостерігалося прискорення зростання кількості та вираженості побічних ефектів за законом, близьким до експоненціального (ситуація, протилежна тій, що спостерігалася при вивченні залежності тривалості аналгезії від дози морфіну).
Застосування гіпербаричного розчину зменшувало кількість та вираженість побічних ефектів; зокрема, наприклад, при дозі морфіну у 5 мг застосування гіпербаричного розчину (у порівнянні з тою ж дозою морфіну, введеною в ізобаричному розчині) зменшувало частоту випадків відстроченої депресії дихання з 20 до 13,6%.
Рис. 2. Залежність розкиду значень тривалості аналгезії (σ/M) від дози морфіну та баричності розчину.
Єдиний побічний ефект, який ніяк не залежав ні від дози морфіну, ні від баричності розчину, в якому він вводився, це шкіряний свербіж, що збігається з літературними даними (Bengtsson M., 1988; Chauvіn M., 1982). Шкіряний свербіж супроводжувався гіперемією і містився найчастіше на кінчику носа, обличчі та шиї, тобто не відповідав сегментам, які підлягли знеболюванню. З'являвся шкіряний свербіж, як правило, через 2-4 години після субарахноїдального введення морфіну та продовжувався від 0,5 години до 3 годин.
Мінімальна доза морфіну, яка викликає розвиток ВДД, дорівнює 3 мг. Застосування гіпербаричного розчину знижує ймовірність розвитку депресії дихання приблизно у 2 рази.
Перші ознаки ВДД розвивалися через 4-12 годин після субарахноїдального введення морфіну, найчастіше через 6-9 годин при використанні ізобаричного розчину і через 8-11 годин при використанні гіпербаричного розчину. Як правило, в той же час розвивалася і сонливість, дещо раніше — нудота та блювота. При зменшенні ЧДР до 12-14 хв-1 спостерігалися гіперкапнія до 55-58 мм рт. ст., зниження дихального об'єму менш 340 мл. У таких випадках вживали системне введення чистого антагоніста всіх опіатних рецепторів — налоксону. У випадку розвитку сонливості без брадіпное порушень газового складу крові не відмічалося.
Залежність частоти розвитку ВДД від дози морфіну та баричності розчину показана на рис. 3. Подібним чином від дози морфіну та баричності розчину залежали й інші побічні ефекти (крім шкіряного свербіжу). Застосування гіпербаричного розчину зменшувало частоту розвитку побічних ефектів, однак цілком не виключало їхнього розвитку.
Про ступінь вираженості побічних ефектів субарахноїдально введеного морфіну можна судити за необхідною для купірування цих ефектів дозою системно введеного налоксону. Збільшення дози морфіну призводить до збільшення числа випадків системного введення налоксону, його середньої та максимальної доз.
Рис. 3. Залежність частоти розвитку ВДД від дози морфіну та баричності розчину
Таким чином, вивчення перебігу субарахноїдальної анестезії та аналгезії із застосуванням морфіну показало наступне:
- при малих дозах морфіну відмічається великий розкид у значеннях тривалості субарахноїдальної аналгезії у різних хворих (аналгезія погано прогнозується); із зростанням дози морфіну передбаченість аналгезії збільшується;
- збільшення дози морфіну призводить до швидкого зростання кількості побічних ефектів без помітного збільшення тривалості післяопераційної аналгезії;
- оптимальною дозою морфіну є доза, близька до 3 мг, яка введена в гіпербаричному розчині; при цій дозі відзначається задовільна передбаченість результатів субарахноїдального введення морфіну і нечастий розвиток серйозних ускладнень (помірна депресія дихання розвивається всього у 4,2% випадків);
- загальноприйняті засоби попередження побічних ефектів є складними та недостатньо ефективними;
- зниження ЧДР є інформативною ознакою розвитку депресії дихання.
З метою надійного попередження побічних ефектів морфіну нами запропоновано комбіноване субарахноїдальне введення морфіну в гіпербаричному і налоксону в гіпобаричному розчинах.
Уведений у гіпербаричному розчині морфін надійно зв'язується з переважною більшістю опіатних μ-рецепторів (концентрація яких у задньому розі спинного мозку висока — Chauvіn M., 1982; Yaksh T. L., 1981), бо спорідненість морфіну до опіатних μ-рецепторів надто велика (Yaksh T. L., 1981). Гіпербаричність розчину, в якому вводиться морфін, тривалий час попереджає його ростральне розповсюдження. За цей час введений субарахноїдально після морфіну налоксон у гіпобаричному розчині досягає супраспінальних структур і там блокує опіатні рецептори. Деяка частина морфіну (15%) (Chauvіn M., 1982; Yaksh T. L., 1981), що потрапляє туди після цього, знаходить ці рецептори блокованими та ніяк на них не впливає. На сегментарному ж рівні (в області субарахноїдального введення), навпаки, налоксон не може реалізувати свого антагоністичного ефекту, бо вводиться після морфіну і, через високу щільність опіатних рецепторів у задньому розі спинного мозку і високого афінитету морфіну до опіатних μ-рецепторів, не може витіснити морфін.
Дослідження проведені у 51 хворого, вивчалися описані вище параметри.
Методика анестезії доповнювалася тим, що через 7-8 хвилин після субарахноїдального введення 3 або 5 мг морфіну в гіпербаричному розчині вводився 1 мл 0,04% гіпобаричного розчину налоксону (0,4 мг). Через 10 хвилин хворому придавали положення, необхідне для проведення оперативного втручання, причому головний кінець операційного стола протягом всієї операції залишався піднятим на 30°. Дози морфіну у 3 та 5 мг обрані як ті, що забезпечують передбачену і тривалу аналгезію.
Тривалість субарахноїдальної аналгезії під впливом інтратекального введення налоксону зменшувалася незначно (рис. 4).
Рис. 4. Вплив субарахноїдального введення налоксону на тривалість субарахноїдальної аналгезії морфіном.
Частота та вираженість побічних ефектів значно зменшувались під дією субарахноїдально введеного в гіпобаричному розчині налоксону (рис. 5 і 6).
Зниження потреби в системному введенні налоксону свідчить про зменшення вираженості побічних ефектів субарахноїдально введеного морфіну (рис. 7).
Результати наших досліджень свідчать про те, що запропонований метод дозволяє з допомогою субарахноїдального введення антагоніста опіатних рецепторів налоксону попереджати або зводити до мінімуму (як за частотою, так і за вираженістю) всі ефекти морфіну, крім основного — аналгетичного. Оптимальною дозою морфіну треба вважати 3 мг, бо при використанні запропонованого методу така доза морфіну дозволяє досягнути достатньої тривалості післяопераційної аналгезії (21,24±2,77 години), побічні ефекти зводяться до мінімуму, а депресія дихання не розвивається зовсім.
Рис. 5. Вплив субарахноїдального введення налоксону на частоту побічних ефектів після субарахноїдального введення 3 мг морфіну.
Рис. 6. Вплив субарахноїдального введення налоксону на частоту побічних ефектів після субарахноїдального введення 5 мг морфіну.
Рис. 7. Вплив субарахноїдального введення налоксону на необхідность системного введення налоксону.
ВИСНОВКИ
- Із збільшенням дози морфіну тривалість субарахноїдальної аналгезії зростає за законом, близьким до логарифмічного, а аналгезія краще передбачається. Застосування гіпербаричного розчину морфіну сприяє збільшенню тривалості та більшої передбаченості аналгезії.
- Частота та вираженість побічних ефектів субарахноїдально введеного морфіну зростає із збільшенням дози за законом, близьким до експоненціального. Застосування гіпербаричного розчину морфіну сприяє зменшенню частоти та вираженості побічних ефектів.
- Загальноприйняті засоби попередження відстроченої депресії дихання та інших побічних ефектів субарахноїдального введення морфіну складні та недостатньо ефективні.
- Субарахноїдальне введення гіпобаричного розчину налоксону не впливає на якість субарахноїдальної аналгезії морфіном і значно знижує частоту та вираженість побічних ефектів морфіну.
- Порівняльна оцінка загальноприйнятих і розробленого методів попередження відстроченої депрессії дихання та інших побічних ефектів субарахноїдального введення морфіну показала, що розроблений метод, який полягає у комбінованому субарахноїдальному введенні гіпербаричного розчину морфіну та гіпобаричного розчину налоксону, є технічно простішим і ефективнішим від загальноприйнятих, не вимагає спеціальної апаратури, дозволяє знизити загальну кількість побічних ефектів у 2-4 рази та уникнути розвитку відстроченої депресії дихання.
| 
