Библиотечный каталог авторефератов Украины

Дніпропетровська  державна медична академія

       Лашина Ірина Михайлівна

УДК 616-089.168.1+616.381-002

Післяопераційна інтенсивна терапія

та абдомінальна імуномодуляція у

хворих на поширений перитоніт

(Клініко-експериментальне дослідження)

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ

1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Спіцин Олег Миколайович,

завідуючий кафедрою анестезіології, екстремальної та військової

                                     медицини Луганського державного медичного  університету.                       

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Лауреат Державної

премії України, Заслужений діяч науки і техніки

Чепкій Леонард Петрович, професор кафедри

анестезіології та реаніматології Національного

медичного університету,

доктор медичних наук, професор

Шано Валентина Петрівна, професор

кафедри анестезіології, інтенсивної терапії

та медицини невідкладних станів ФПО Донецького

державного медичного університету ім. М. Горького.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет, кафедра  медицини  невідкладних    станів та анестезіології, МОЗ України м. Харків

Захист відбудеться "26"_жовтня_1999р. о 13_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії, за адресою:

320044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою: м. Дніпропетровськ,

вул. Дзержинського, 9.

Автореферат розісланий "_14_"__вересня__1999р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент                                                                        Ткаченко В.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий перитоніт - одна з найбільш акту­аль­них проблем негайної хірургії. Незважаючи на удос­коналювання хірур­гічної техніки, використання сучасних методів детоксикації й антиін­фек­ційної терапії, летальність при поширених формах перитоніту до теперіш­нього часу залишається досить високою та складає за даними різних авторів від 45,4% до 92,8% (Бондарєв В.І. та співавт., 1990; Гостищев В.К., 1992; Екдер А.А. та співавт., 1995). Кіль­кість інфек­ційних ускладнень також не має тенденції до зниження.

Накопичення в організмі бактеріальних токсинів, продуктів тка­нинного розпаду, саме бактерій, а також ряду біологічно-активних ре­човин і мета­бо­літів змінюють фізико-хімічні якості крові.

Зі зміною основного середовища функціонування імуноком­пе­тентних клітин змінюється функціональний стан клітинних і гумо­ральних чинників імунітету, порушується фагоцитоз та елімінація цир­кулюючих імунних комплексів (Полуектов Л.В. та співавт., 1992; Можаєв Г.О., 1995, 1998).

Проте, злоякісний перебіг деяких форм перитоніту примушує дума­ти про провідну роль у їх розвитку та підтримці місцевого анти­інфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини (Чернушенко Є.Ф., 1988; Стручков В.І. та співавт., 1991).

Саме від функціонального стану системи фагоцитуючих мононук­­леа­рів, лімфоцитів, нейтрофільних лейкоцитів, рівня імуноглобулінів, лізо­ци­му й комплементу залеже ступінь всмоктування у загальний потік крові бактеріальних агентів, розвиток септичного стану і при­гнічення системного імунітету.

Але, традиційні методи інтенсивної терапії поширених перитонітів не виявляють благодійного впливу на фактори антиінфекційного захисту та імунологічної реактивності організму в цілому та черевної порожнини зокрема.

У зв'язку з вищезазначеним, виникла необхідність вивчити стан міс­цевого антиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної по­рож­нини при поширених перитонітах. На основі цих досліджень розробити та зас­тосувати спосіб спрямованої імунокорекції, що дозволить покращити результати лікування та знизити летальність при даній патології.

Зв'язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота "Післяопераційна інтенсивна терапія та абдомінальна імуномо­дуляція у хворих на поширений перитоніт" являє собою фрагмент пла­нової кафедральної роботи "Розробка регіонарних методів детоксикації при кри­тичних станах, обумовлених інфекційно-запальними ус­­клад­неннями з боку органів дихання та черевної порожнини" (№ держ­реєстрації 019500070035, шифр ІН-9.95).

Мета та задачі дослідження. Підвищити ефективність інтен­сивної післяопераційної терапії хворих поширеними перитонітами шля­хом використання місцевої імунокорекції, враховуючи зміни антиін­фекційного захисту та імунологічної реактивності черевної порожнини.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. В умовах експерименту та клініки вивчити стан місцевого анти­інфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини при поширених перитонітах.
2. Вивчити бактеріологічний пейзаж черевної порожнини та рівень ендотоксикозу у хворих на поширений перитоніт.
3. Розробити і упровадити спосіб спрямованої корекції порушень у системі місцевого імунітету черевної порожнини.
4. Визначити вплив місцевої імунокорекції на стан чинників анти­інфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини.
5. Дослідити ефективність комплексної терапії з застосуванням міс­цевої імунокорекції в порівнянні з загально прийнятою інтенсивною після­операційною терапією поширених перитонітів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в експерименті і клі­ніці встановлено, що в процесі розвитку поширеного перитоніту відбу­вається порушення місцевого антиінфекційного захисту та імунної реак­тивності черевної порожнини. Це виявляється пригніченням функ­ціо­наль­них можливостей перитоніальних макрофагів і лейкоцитів, розвитком клі­тинного і гуморального імунодефіциту. Доведено, що дані порушення прог­ресують у ході розвитку патологічного процесу і супроводжуються ростом рівня ендотоксикозу. Встановлено, що у тва­рин тяжкість місцевих пору­шень відповідає ступеню виразності мор­фологічних змін у внутрішніх органах.

Розроблено новий спосіб спрямованої корекції виявлених пору­шень. Суть способу міститься у введенні у черевну порожнину тімаліну та людсь­кого імуноглобуліну. Доведено в експерименті і у клініці, що да­ний спосіб дозволяє поповнити дефіцит клітинних і гуморальних фак­то­рів імунітету, активізувати функціональну здібність перито­ніальних мак­рофагів і нейтро­фільних поліморфно-ядерних лейкоцитів, посилити за­хист серозної оболон­ки черевної порожнини від інвазії мікро­ор­га­ніз­мів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений та впро­ваджений в клінічну практику спосіб спрямованої корекції порушень у системі місцевого антиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини. Такий спосіб абдомінальної імунокорекції вик­ли­кає ак­тивізацію місцевого імунітету, змінює бактеріальний пейзаж че­ревної по­рожнини, сприяє  зменшенню клінічних і лабораторних ознак ендо­токси­козу. Це, у свою чергу, сприяє нормалізації фізико-хімічних властивостей крові, відновленню перистальтики кишечнику, змен­шенню числа лаважей черевної порожнини, що в остаточному підсумку приводить до скорочення термінів лікування на 3,5 доби, зниження летальності на 10%.

Комплексна терапія з місцевою імуномодуляцією має практичну цінність та впроваджена у відділеннях анестезіології та реанімації м. Сім­ферополь (акт впровадження від 24.12.98), у відділенні анесте­зіо­логії та реанімації 3-ої ЦМЛ м.Луганська (акт впровадження від 23.01.97 р.) та використовується в інших лікувальних інституціях м.Луганська.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором. Науковий керівник, професор кафедри анестезіології, екстремальної та військової медицини ЛДМУ, доктор медичних наук Спіцин Олег Миколайович запропонував напрямок наукового пошуку. Експериментальні дослідження виконані автором на базі віварію ка­федри нормальної анатомії ЛДМУ (зав. каф. - доктор мед.наук, професор Ковешніков В.Г.). Морфологічні дослідження виконані за участю автора в гістологічній лабораторії відділення патанатомії ЛОКЛ (зав.від­ді­ленням - Шаповалов А.К.). Лабораторні дослідження - на базі імуно­ло­гіч­ної лабораторії кафедри педіатрії ЛДМУ (зав.лабораторією -Савро С.М.). Ідея застосування спрямованої абдомінальної імунокорекції нале­жить науковому керівнику, доктору мед. наук Спіцину О.М.

Автором спільно з науковим керівником була розроблена схема абдомінальної імунокорегуючої терапії. У клінічному обстеженні автор приймав безпосередню участь, лікування проводилось спільно зі спів­робітниками реанімаційних відділень ЛОКЛ і 3-ої міської лікарні.

У спільних друкованих роботах автору належить 80% ідей та розробок.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи ви­кла­дені та обговорені на ІІ Українській науково-практичній конфе­ренції з негайної допомоги (Одеса, 1994), на VІІ з'їзді анестезіологів України (Харків, 1996), на засіданні Луганської обласної асоціації анес­тезіологів (Луганськ, 1998), спільної конференції кафедр анестезіології, екст­ре­маль­ної та військової медицини, госпітальної хірургії та фа­культетської хірургії ЛДМУ.

Дисертація пройшла апробацію на фаховому семінарі зі спеці­альності 14.01.30 спецради Д.08.601.01 Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, із них 3 статті у фахових наукових виданнях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 137 сто­рін­ках машинопису, ілюстрована 34 таблицями, 16 рисунками, які зай­мають 17 сторінок. Складається із вступу, 4 розділів (огляд літе­ра­тури, ма­теріали та методи досліджень, 2 розділи результатів власних дос­ліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, прак­тичних рекомендацій, покажчика літератури, який включає 208 най­менувань використаних джерел, з яких 149 - кирилицею та 59 -  латиницею.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Матеріали і методи дослідження.

Для того, щоб простежити усі стадії місцевих імунологічних ре­акцій при поширеному перитоніті нами був проведений експеримент на 50 білих щурах із моделюванням калового перитоніту. Із загальної кіль­кості щурів було виділено 3 групи. У першу ввійшли 20 тварин, у яких моделювався гострий перитоніт і через 6 годин з моменту інвазії калової суспензії було вироблено оперативне втручання з метою віддалення джерела перитоніту та санації черевної порожнини. Вони служили кри­терієм ефективності засто­со­ваної терапії. Другу групу склали також 20 щурів. Їм після віддалення дже­рела перитоніту вводили у черевну по­рожнину імуномодулятори. Конт­ролем слугували 10 інтактних одно­вікових тварин. Об'єктом дослідження була периферична кров, пери­тоніальний ексудат, фрагменти очеревини та тонкого кишечнику, пе­чінки та селезінки, мазок-відбиток очеревини.

Основу праці складало вивчення механізмів бактерицидності, фер­ментативної активності та поглинальної здібності перитоніальних мак­рофагів і лейкоцитів, а також рівня клітинних і гуморальних факторів місцевого імунітету черевної порожнини у 40 хворих поширеними пе­ритонітами. Усі хворі підлягали оперативному втручанню з усуненням джерела перитоніту, санації черевної порожнини, тубажу кишечнику та дрену­ванню черевної порожнини. Здійснювався весь комплекс традиційної інтенсивної терапії з використанням екстракорпоральних методів деток­сикації.

В залежності від обсягу проведеної терапії хворі були розподілені на 2 групи. Першу групу склали 20 хворих, які у процесі лікування отримували традиційну терапію. У другу групу увійшли 20 пацієнтів, у яких терапія доповнювалася введенням імунокоригувальних препаратів у черевну порожнину.

Для оцінки ефективності використаних методів лікування було досліджено перитоніальний ексудат. Визначали фагоцитарне число (ФЧ), фагоцитарний індекс (ФІ), лужну фосфатазу (ЛФ), середній цитохімічний кое­фіцієнт перитоніальних макрофагів (СЦХК), кількість Т- і В-лімфоцитів, рівень імуноглобулінів класів А, G та М. Крім клініко-біохімічного моніто­рин­гу, в крові виявлявся стан чинників загального імунітету та рівень ендотоксикозу: індекс ендогенної інтоксикації (ІЕІ), концентрація середньомолекулярних пептидів (СМП), лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ). Було вивчено перитоніальний пейзаж черевної по­рожнини. Дослідження проводили в три етапи: 1-3 доба (1 етап), 3-5 доба (2 етап), 5-7 доба (3 етап).

Контролем слугували 20 хворих, що були прооперовані з приводу хірургічної патології органів черевної порожнини в умовах відсутності випоту. Після розрізу передньої черевної стінки та розкриття очеревини у цих хворих брали для дослідження змиви з черевної порожнини. Здобуті показники були взяті нами за контрольні. Результати досліджень були об­роблені методами варіаційної статистики на персональному комп'ютері РС АТ 286 "ІВМ".

Результати власних досліджень.

Проведений аналіз здобутих результатів показав, що у тварин і людей при поширеному перитоніті з'являються глибокі зміни у міс­цевому антиінфекційному захисті та імунній реактивності черевної по­рожнини.

При експериментальному перитоніті у тварин першої групи у пери­тоніальному ексудаті на фоні значної активізації механізмів бактери­цидності (СЦХК)  порушувалось співвідношення імунокомпетентних клітин. Незважаючи на те, що відсоток перитоніальних макрофагів та нейтрофілоцитів, що приймали участь у фагоцитозі (ФІ), збільшувався, пригнічувалась їх поглинальна та переварююча здібність (ФЧ). Змен­шувалася метаболічна активність фагоцитуючих клітин. Одночасно з цим наростали клінічні і лабораторні ознаки ендотоксикозу.

У другій групі тварин після проведеної імунокоригувальної терапії ви­яв­лено ще більше посилення механізмів бактерицидності, поліпшення функ­ціональної здібності перитоніальних макрофагів та нейтро­філо­цитів, активізація    клітинних факторів імунітету, пониження рівня ендо­токсикозу (рис. 1).

При морфогістологічному дослідженні було виявлено, що акти­візація фагоцитозу спричинила до уповільнення фази ексудації за­пального процесу на стадії еміграції клітин крові. Летальність у такій групі тварин знизилась на 40%.

Рис. 1. Стан місцевого антиінфекційного захисту у щурів з поширеним перитонітом.

Основний контингент людей, хворих поширеним перитонітом, скла­дали особи працездатного віку від 17 до 63 років. Чоловіки скла­дали 65%, жінки - 35%. Причиною поширених перитонітів були: дест­рук­тивні форми апендициту в 27,5% (11 чол.) спостережень, панк­реонекроз - 20% (8 чол.), проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки в 17,5% (7 чол.), деструктивний холецистит 12,5% (5 чол.), травма органів черевної порожнини - 10% (4 чол.), інші причини - 7,5% (3 чол.), патологія з боку геніталій - 5% (2 чол.).

У роботі використана класифікація перитонітів К.С. Симоняна в модифікації В.Д. Савчука, згідно з якою на момент надходження у 37,5% хворих була реактивна стадія захворювання, у 35% - токсична, 27,5% пацієнтів знаходились у термінальній стадії захворювання. Тяж­кість стану пацієнтів, зміни найбільш важливих показників гомеостазу підтверджу­ва­лися клініко-біохімічними результатами. У хворих першої групи, які скла­да­ли 30%, не було відзначено позитивного клінічного ефекту від проведеної те­ра­пії і перебіг захворювання закінчився ле­тальним кінцем. Тривалість ліку­вання у 14 хворих (70%) склала 24,0±1,2 доби і закінчилась ви­дужуванням.

Аналіз ефективності післяопераційної інтенсивної терапії у хворих по­ширеним перитонітом дозволив нам висловити припущення, що її не­дос­татня ефективність багато в чому залежить від стану місцевого анти­ін­фек­ційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини. При цьому часта санація черевної порожнини може сприяти ще біль­шому зниженню цих важливих захисних механізмів. Аналізуючи стан місцевого анти­ін­фек­ційного захисту та імунної реактивності у хворих першої групи, можна від­значити, що у момент проведення оперативного втручання, у хворих поши­реними перитонітами відбувалася значна акти­візація механізмів бакте­ри­цидності, викликана, на наш погляд, під­вищеною секрецією у даній фазі за­палення лізоциму та інтерферону. Від­значалось посилення в два з лишком ра­зи активності лужної фос­фатази лейкоцитів, яка обумовлює ті ж фактори. Поряд з цим відз­началось зменшення абсолютної кількості імуно­ком­пе­тентних клітин та імуноглобулінів, що можна пояснити виникненням осередку запалення у черевній порожнині.

Стан місцевого антиінфекційного захисту та імунної реактивності вив­чав­ся на 1-3 добу (1 етап), 3-5 добу (2 етап), 5-7 добу (3 етап) після­о­пе­ра­ційного періоду в процесі проведення інтенсивної терапії. У по­рівнянні ста­ну факторів антиінфекційного захисту у хворих І групи у динаміці відз­на­чалось вірогідне зниження на 3 етапі середнього цитохі­мічного ко­е­фіцієнту (з 0,45±0,08 до 0,35±0,01 у.о., р<0,05), що свідчило про при­гні­чення ме­ханізмів бак­те­рицидності. Відсоток перитоніальних макро­фагів, що прий­мали участь у фа­гоцитозі (ФІ), збільшувався на 3 етапі з 45,63±2,81% до 50,00±1,59%, р<0,05. По­гли­нальна здібність клітин (ФЧ) змен­шувалась на другому етапі порівняно з першим. Проте, надалі, на 5-7 добу лікування вона збіль­шувалась, її ко­ливання відповідно складали 3,95±0,38; 3,81±0,20 та 3,91±0,36 у.о, р>0,05. Фер­ментативна активність перито­ніальних макрофагів у процесі проведення інтенсивної терапії мала тенденцію до збільшення на другому етапі дос­лідження та зменшення на третьому. По мірі розвитку пато­ло­гічного про­цесу кількість цир­кулюючих імунних комплексів, незважаючи    на проведену   інтенсивну терапію, вірогідно зростала в 1,89 рази (рис. 2).

Рис. 2. Стан факторів антиінфекційного захисту черевної порожнини у

           хворих І і ІІ груп.

Аналізуючи стан факторів клітинного та гуморального імунітету че­ревної порожнини, можна відзначити тенденцію до зниження кількості Т-лімфоцитів у перитоніальному ексудаті на другому та третьому етапах дослідження порівняно з 1 етапом. На наш погляд, це може бути обумовлено як пригніченням проліферації периферичних органів іму­ногенезу по мірі розвитку ендотоксикозу, так і з віддаленням їх із че­ревної порожнини під час лаважування. Рівень В-лімфоцитів мав тільки тенденцію до підвищення на другому етапі і до зниження - на третьому.

Виявилось, що рівень імуноглобуліну  А вірогідно знижувався на другому етапі дослідження (з 0,37±0,04 до 0,19±0,03 г/лизинг, р<0,01) і залишався практично на тому ж рівні до третього етапу дослідження. Зміст іму­но­глобулінів G та М мав тенденцію до підвищення на 3-5 добу лі­ку­вання та зниження на 5-7 добу. Такі зміни на 2 етапі дослідження, на наш погляд, можуть бути обумовлені підвищеною трансудацією цих іму­ноглобулінів, а на 3 етапі - пригніченням антитілоутворюючої функ­ції В-лімфоцитів з одного боку та відділенням імуноглобулінів разом з пери­тоніальним ексудатом при лаважах черевної порожнини - з другого (рис. 3).

Рис. 3. Стан факторів імунної реактивності черевної порожнини у хво­рих І і ІІ груп.

Таким чином, можна вважати, що розвиток запального процесу у черевній порожнині супроводжується місцевим клітинним та гуморальним імунодефіцитом. Крім того, були виявлені порушення у фізико-хімічних якостях крові, що потребують заходів, спрямованих на зниження рівня ендотоксикозу за допомогою природної та екст­ра­корпоральної детоксикації, усунення порушень у водно-електролітному обміні та кислотно-основному стані. До закінчення лікування змен­шу­вались клінічні та лабораторні ознаки ендотоксикозу. У процесі ліку­вання зменшилася кількість хворих, у яких висіювали асоціації мікро­організмів, знижувався відсоток грам-негативних посівів.

Проте, динаміка клінічної картини захворювання в ряді спос­те­режень була, на жаль, негативною: прогресувала поліорганна недостат­ність, посилювалися порушення в газообміні та мікроциркуляції, збіль­шувався парез кишки, виростала кількість виділеного по зондах і дре­нажах, прогресували ендотоксикоз і порушення у водно-елект­ро­літ­ному обміні та кислотно-основному стані. Шість хворих даної групи загинули, що становить 30% летальності.

На підставі наведених вище даних можна констатувати, що основною причиною розвитку та прогресування поширеного перитоніту є пору­шення у місцевих захисних механізмах черевної порожнини. В свою чергу, за рахунок всмоктування бактерій та продуктів запалення у загальний кровообіг вже удруге виникають порушення у системі за­галь­ного антиінфекційного захисту та імунної реактивності організму з розвитком на цьому фоні септичних станів.

Таким чином, доведено, що збільшенню ефективності інтенсивної терапії у хворих може сприяти включення в її комплекс методів, що дозволяють підсилювати або заміщати втрачені функції місцевого антиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини.

У зв'язку з цим нами в умовах експерименту був розроблений і застосований метод спрямованої корекції виявлених порушень у системі місцевого імунітету. Після оцінки ефективності даного методу ми визнали доцільним застосувати його у людей, хворих поширеними перитонітами.

Суть способу містилась у введенні у черевну порожнину тімаліну та людського імуноглобуліну. Застосовувались загальновизнані дозування, що складали для тімаліну - 10 мг, імуноглобуліну - 5 доз. Введення препаратів відбувалося на ізотонічному розчині натрію хлориду методом зрошення черевної порожнини після її лаважування або одноразово за добу по дренажам при відсутності перітоніостоми.

Групу хворих, які поряд з традиційною післяопераційною терапією одержували місцеву імуномодуляцію, складали 20 чоловік.

При аналізі причин, стадій поширених перитонітів, клініко-біо­хімічному дослідженні пацієнтів істотної різниці між хворими першої та другої групи виявлено не було.

Дослідження місцевого імунітету робили також в 3 етапи.

Аналізуючи стан місцевого антиінфекційного захисту у хворих да­ної групи, можна відзначити, що на 2 етапі відбувалось збільшення се­реднього цитохімічного коефіцієнту з 0,45±0,03 до 0,52±0,02 у.о, р<0,05. На 3 етапі він понижувався, але все ж таки величина його була більше, ніж на 1 етапі (0,49±0,03 у.о., р>0,05). Процент клітин, які приймають участь у фаго­цитозі (ФІ), у процесі проведення інтенсивної терапії з місцевою іму­номодуляцією виріс з 45,10±2,62% до 53,14±3,13%, р<0,05  на 2 етапі лікування та дослідження, і практично не змінився на 3 етапі (52,83±3,29). Погли­нальна та переварююча здібність клітин (ФЧ) не змінювалась.

Ферментативна активність перитоніальних макрофагів і лейкоцитів мала тенденцію до збільшення протягом всього лікування. Кількість циркулюючих імунних комплексів знижувалась.

Аналізуючи рівень клітинних та гуморальних чинників імунітету, можна констатувати, що на 3-5 добу розвитку патологічного процесу у хворих другої групи не спостерігається напруження системи місцевого імунітету. Напроти, збільшується з 31,15±0,83 до 37,00±1,67%, р<0,05  рівень Т-лім­фоцитів, з 10,25±0,47 до 15,73±0,66%, р<0,05 - В-лімфоцитів. Вміст імуно­гло­булінів класів А, G і М практично не змінюється. Здобуті дані підт­верджують адекватність запропонованої імуномодулюючої терапії.

Аналогічну картину ми здобули при вивченні даних показників і на 3 етапі дослідження і лікування. При порівняльній оцінці пери­тоні­ального ексудату хворих І та ІІ груп можна відзначити посилення ан­тиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини у хворих, які поряд із традиційною інтенсивною терапією отримували іму­номодулятори у черевну порожнину.

Так, на 2 етапі середній цитохімічний коефіцієнт зріс на 0,07 у.о. Фа­гоцитарний індекс і фагоцитарне число збільшились відповідно в 1,2 і 1,4 рази. Ферментативна активність також мала тенденцію до збіль­шення. Поруч з цим трохи знизився рівень циркулюючих імунних комп­лексів. Рівень Т-лімфоцитів збільшився в 1,2 рази, В-лімфоцитів - в 1,4 рази. Зміст IgA зріс в 1,7 рази, кількість IgG мала тенденцію до зни­ження, а рівень IgM не змінився (рис.4).

Рис. 4. Антиінфекційний захист та імунна реактивність хворих І і ІІ груп на 2 етапі лікування та дослідження.

Рівень антиінфекційного захисту черевної порожнини у хворих, що отримували місцеву імуномодуляцію на 5-7 добу перебігу запального про­цесу в черевній порожнині також залишався достатньо високим, і як колись був вище, ніж у хворих контрольної групи. В той же час рівень циркулюючих імунних комплексів у перитоніальному ексудаті пони­зився в 1,8 рази.

На третьому етапі дослідження також відзначались різниці у стані міс­цевого імунітету черевної порожнини. Так, рівень Т-лімфоцитів у хво­рих даної групи в 1,13 рази, а В-лімфоцитів - в 1,2 рази був більше, ніж у хворих І групи. Одночасно в 1,5 рази зростала концентрація IgA у хво­рих, які отримували місцеву імунокорекцію. Разом з тим, рівень іму­ноглобуліну G збільшився незначно, імуноглобуліну М - практично не змінився (рис. 5).

Рис. 5. Антиінфекційний захист та імунна реактивність хворих І і ІІ груп на 3 етапі лікування та дослідження.

Підводячи підсумки вищезгаданому, можна констатувати, що у хворих на поширений перитоніт, які у процесі лікування поряд з традиційними методами інтенсивної терапії отримували місцеву іму­номодуляцію, відзначалось посилення механізмів антиінфекційного за­хисту та ферментативної активності перитоніальних макрофагів і лей­коцитів. Система місцевого імунітету черевної порожнини функ­ціо­нувала в даній групі хворих без вираженого напруження, більш того, концентрації Т- і В-лімфоцитів і IgA у них збільшувались. При цьому рівень циркулюючих імунних комплексів знижався в півтора рази.

Дані зміни функціонування системи антиінфекційного захисту та імун­ної реактивності черевної порожнини супроводжувались зміною клінічного перебігу захворювання у даних хворих. В більш рані строки (на 3-4 доби ра­ніше, ніж у хворих контрольної групи) зменшувались клінічні ознаки ендо­токсикозу, відновлювались фізико-хімічні якості крові. У даній групі хворих метаболічний ацидоз вдалося усунути в 70% спос­тережень, а в 75% - плазмову і клітинну гіпокаліємію, гіпохлоремію. При аналізі лабораторних по­казників рівня ендотоксикозу можна відз­на­чити, що у процесі про­веденої терапії рівень ЦІК знижувався в 3,2 рази, ІЕІ - в 2,1 рази, СМП - в 1,8, а ЛІІ - в 2,4 рази. При порівнянні цих по­казників у хворих даної групи і контрольної відзначались деякі різниці, які свідчили про більш високий рівень ендотоксикозу у хворих, що отримували традиційну інтенсивну те­рапію без місцевої імунокорекції  (рис 6).

У хворих даної групи зменшувалася кількість мікробних асоціацій у черевній порожнині, знижувався рівень грам-негативних бактерій. Проте, порівняння бактеріальних висівів черевної порожнини у хворих даної і контрольної груп не може бути статистично вірогідним, тому що у 11 (55%) хворих ІІ групи черевна порожнина була зачинена, дре­нажі були відсутні та висіви перитоніального ексудату не проводились.

Рис. 6. Показники ендотоксикозу у хворих поширеним перитонітом у

             процесі інтенсивної терапії та місцевої імунокорекції.

У хворих даної групи на 2-3 дні раніше відновлювалась пери­стальтика кишки, зменшувалася кількість виділень по дренажах, число лаважей було менше.

Хворі даної групи на 3-4 доби раніше були переведені для по­дальшого лікування в хірургічні відділення. Зменшилася загальна три­валість лікування на 3,5 доби. Летальність знизилась на 10%.

ВИСНОВКИ

1. Перебіг експериментального перитоніту в щурів супроводжується порушенням функціонального стану місцевого імунітету черевної по­рожнини: зменшується кількість імунокомпетентних клітин на поверхні очеревини; відсоток клітин, що беруть участь у фагоцитозі збіль­шується, а їхня поглинальна спроможність знижується.

У людей із поширеними формами перитоніту в черевній порожнині зменшується рівень клітинних і гуморальних чинників місцевого іму­ітету, пригнічується фагоцитарна і ферментативна активність пери­тоніальних макрофагів та лейкоцитів.

2. У бактеріальних посівах черевної порожнини домінують мікробні асо­ціації, кишкова і синьогнійна палички, протей. Пригнічення системи антиінфекційного захисту й імунної реактивності черевної порожнини супроводжується ростом рівня лабораторних маркерів ендотоксикозу: збільшується рівень середньомолекулярних пептидів, циркулюючих іму­нних комплексів, індекс ендогенної інтоксикації та лейкоцитарний індекс інтоксикації.
3. В умовах експерименту і клініки встановлено поліпшення показників місцевого імунітету черевної порожнини внаслідок застосування способу місцевої імунокорекції, сутність якого полягає у введенні в черевну порожнину тімаліну та людського імуноглобуліну.
4. Місцеве застосування імунокоректорів забезпечує збільшення, у порівнянні з вихідними низькими, концентрацій Т- і В- лімфоцитів та імуноглобуліну А; посилення механізмів антиінфекційного захисту пе­ри­тоніальних макрофагів і лейкоцитів.
5. Включення в комплекс післяопераційної інтенсивної терапії міс­цевої імунокорекції дозволяє знизити рівень клінічних, біохімічних і іму­­нологічних маркерів ендотоксикозу. При цьому змінюється бакте­ріо­ло­гічний пейзаж перитоніального ексудату: зменшується кількість мік­­робних асоціацій, знижується рівень грамнегативних бак­терій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих на поширений перитоніт доцільно досліджувати показ­ники антиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної по­рожнини: механізми бактерицидності по НСТ-тесту, ФІ, ФЧ пери­тоніальних макрофагів, вміст імунокомпетентних клітин у пери­тоніальному ексудаті, рівень імуноглобулінів А, G, М.
2. Підвищенню ефективності післяопераційної інтенсивної терапії мо­же сприяти включення у її комплекс місцевої імунокоригувальної те­рапії, спрямованої на відновлення антиінфекційного захисту та імунної реактивності черевної порожнини.
3. Місцеве використання у комплексі лікування хворих на поширений перитоніт тімаліну та людського імуноглобуліну доцільно в дозуваннях: для тімаліну - 10 мг, для імуноглобуліну - 5 доз. Препарати необхідно вводити на ізотонічному розчині натрію хлориду шляхом зрошення черевної порожнини після її санації під час лаважа або по дренажах при відсутності перитоніостоми щодня протягом 7 днів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Спицын О.Н., Бондарев В.И., Лашина И.М. Состояние местной антиинфекционной защиты и иммунной реактивности при экспериментальном перитоните и её изменение в процессе иммуномодуляции //Клінічна хірургія. - 1996. - №2-3. - С.51-52.
2. Лашина І.М. Зміни місцевого антиінфекційного захисту та імунної реактивності при перитоніті та методи їх корекції в експерименті //Український медичний альманах. - 1998. - Т.1, №4. - С.96-99.
3. Лашина І.М., Спіцин О.М. Місцеве застосовування тімаліну, чигаїну та імуноглобуліну при гострих поширених перитонітах //Український медичний альманах. - 1999. - Т. 2, №1. - С. 63-66.
4. Лашина І.М., Рощупкіна С.Л., Петрічко С.О. Досвід місцевого використання імунокоректорів при експериментальному перитоніті //Зб.тез доп. ІІ Української науково-практичної конференції з невід­клад­ної допомоги. - Одеса. - 1994. - С.91.
5. Спицын О.Н., Бондарев В.И., Лашина И.М., Пепенин А.В. Гемосорбция и иммуномодулирующая терапия в коррекции эндотоксикоза у больных острым разлитым перитонитом //Матеріали 2 національного конгресу анестезіологів України. - Харків. - 1996. - С.124-125.
6. Лашина И.М. Влияние местной иммуномодуляции на эффективность послеоперационной интенсивной терапии больных острыми разлитыми перитонитами // Матеріали 2 національного конгресу анестезіологів України. - Харків. - 1996. - С.182-183.