Библиотечный каталог авторефератов Украины

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім.акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

СИВОЛАП ВІТАЛІЙ ВІКТОРОВИЧ

УДК: [616.127-005.8-06+616.127-092]:616-097]-07-08

ПІСЛЯІНФАРКТНЕ РЕМОДЕЛЮВАННЯ СЕРЦЯ: ДІАГНОСТИКА ТА ДОВГОТРИВАЛЕ ЛІКУВАННЯ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ -2004

Дисертацією є рукопис. 

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України (м.Запоріжжя).

Науковий консультант:        доктор медичних наук

                       професор

академік АМН України

Дзяк Георгій Вікторович

Дніпропетровська державна медична академія, ректор, завідувач кафедри госпітальної терапії №2 (м.Дніпропетровськ)

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри кардіології та функціональної діагностики (м. Київ)

доктор медичних наук, професор Волков Володимир Іванович, Інститут терапії АМН України, завідувач відділом атеросклерозу та ішемічної хвороби серця (м.Харків)

доктор медичних наук, професор Денисюк Віталій Іванович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №2 (м.Вінниця).

Провідна установа: Національний медичний університет ім.акад.О.О.Богомольця, кафедра факультетської терапії №2, м. Київ.

Захист відбудеться “_29_” _червня__ 2004 р. о _1000  годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім.акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту кардіології ім.акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5).

Автореферат розісланий  “25” _травня_ 2004 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради                                      Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця - одна із найбільш актуальних медико-соціальних проблем сьогодення, займає ведучі позиції через зростаючу поширеність, захворюванність, важкі наслідки щодо працездатності та життя хворих (Дзяк Г.В. та співавт., 1998; Амосова Е.Н., 2001; Бобров В.О. та співавт., 2001; Коваленко В.М. та співавт., 2003, Нетяженко В.З., 2003).

В Україні питома вага померлих від хвороб системи кровообігу, серед яких ІХС займає провідне місце, зросла з 60,7% в 1999 до 61,6% в 2002 році (Коваленко В.М., 2003). Найгірший прогноз мають хворі ІХС, що перенесли інфаркт міокарду. Летальність хворих на протязі року в 8 разів вища, ніж у хворих на ІХС без інфаркту міокарда в анамнезі (Амосова К.М., 2003). Це обумовлено формуванням післяінфарктної дисфункції міокарда, патологічним ремоделюванням серця та прогресуванням серцевої недостатності (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю, 1996; Лутай М.И., 2001; Пархоменко О.М., 2003; Bolli R., 1992; St.J.Slutton M., Pfeffer M.A., Moye L. et al., 1997), при наявності хронічної аневризми серця, рецидивуючої аритмії, порушень провідності, повторних інфарктів міокарда (Дядык А.И. та співавт., 2002). У перші 6 місяців після інфаркту міокарда виникають майже більше 70% від загальної кількості нефатальних серцево-судинних ускладнень і нараховується близько 50% випадків смерті від серцево-судинних причин (Пархоменко О.М. та співавт., 2001).

Залишаються маловивченими питання відносно механізмів післяінфарктного ремоделювання серця, ролі і взаємозв’язку структури діастоли та систоли серця (Braunwald E., 1994; Беленков Ю.Н., 2002),  післяінфарктної діастолічної дисфункції серця (Пархоменко А.Н., 2001), прозапальних цитокінів (ФНП-α, інтерлейкінів ІЛ-1в, ІЛ-6), С-реактивного протеїну, клітинного і гуморального імунітету (Насонов Е.Л., 1999; Капкаева А.Я., 1992; Корочкин И.М., та співавт., 1990; Ситников М.Ю. та співавт., 2002; Ольбинская Л.И., Игнатенко С.Б., 2002), не визначена діагностична та прогностична цінність маркерів ремоделювання і діастолічної дисфункції серця (Барац С.С. та співавт., 1998; Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2000) при наявності метаболічних порушень, аритмій та в умовах застосування сучасної відновлювальної медикаментозної терапії хворих.

Попередження та/або уповільнення процесів ремоделювання лівого шлуночка, прогресування дисфункції міокарду та серцевої недостатності є однією з пріоритетних задач лікування пацієнтів, що перенесли інфаркт міокарда (Амосова К.М., 2001; Бобров В.О. та співавт., 2001; Тарасов Н.И. и соавт., 2001; Дядык А.И., Багрий А.Э., 2002, Пархоменко А.Н. та співавт., 2002., Braunwald E. et al., 2000).

Згідно міжнародних рекомендацій, що базуються на результатах крупномаштабних контрольованих досліджень (Braunwald E. et al., 2000; Gibbons R.J., 1999; Pyorala K., 1994; SHEP, 1991; Whang W., 2000; Smith S.C., 2001) головними чинниками попередження розвитку або корекції післяінфарктного ремоделювання міокарда лівого шлуночка, є рання чи пізня реваскуляризація міокарда, застосування β-блокаторів та інгібіторів ангіотензин-перетворюючого фермента (Флоря В.Г., 1997; Мартынов А.И. и соавт, 2001, Пархоменко А.Н., та співавт., 2002; Следзевская И.К. та співавт., 2002; Braunwald E. et al., 2002; Van de Werf et al., 2003; Kam de P.J. et al., 2000; Hunt S.A. et al., 2001; Remme W.J., Swedberg K., 2001; Smith P. et al., 2001).

Проте, остаточно не з’ясовані питання відносно клінічної ефективності різних лікарських комплексів та їх впливу на динаміку процесів ремоделювання і формування дисфункції серця, маркерів системної запальної відповіді, перебіг захворювання в різні терміни довготривалого відновлювального лікування хворих, що перенесли інфаркт міокарда.

Таким чином, вивчення взаємозв'язку між структурно-геометричними, функціональними, імунозапальними механізмами, що лежать в основі післяінфарктного ремоделювання серця, формування і прогресування дисфункції міокарда,  удосконалення методів діагностики та обгрунтування принципово нових шляхів диференційованого лікування в залежності від характера дисфункції і ремоделювання серця є актуальною науковою проблемою сучасної кардіології, вирішення якої не тільки найважливіше медичне, але і соціально-економічне питання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках планової науково-дослідної роботи кафедри терапії-2 Запорізького державного інституту удосконалення лікарів “Післяінфарктні прояви коронарної недостатності та їх лікування” (№ державної реєстрації 0194U00187). Автор є відповідальним виконавцем вказанної науково-дослідної роботи. Автором проведено клінічне обстеження хворих, оцінка тривалості життя, ехокардіографія і доплерокардіографія, цілодобове моніторування ЕКГ, статистична обробка і аналіз отриманих результатів.

Мета і задачі дослідження. На підставі з’ясування механізмів структурної перебудови, формування систолічної і діастолічної дисфункції міокарда, ролі цитокінів та імунного запалення удосконалити методи діагностики післяінфарктного ремоделювання серця, розладів діастолічного наповнення лівого шлуночка та обгрунтувати довготривале лікування хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.

Для досягнення мети поставлені такі задачі дослідження:

1. Дослідити ремоделювання серця, дисфункцію міокарда шлуночків, імунозапальні порушення у хворих, що перенесли Q-ІМ;
2. Розробити критерії діагностики розладів діастолічного наповнення лівого шлуночка, типів післяінфарктного ремоделювання серця; 
3. З’ясувати структурно-геометричні та функціональні закономірності ремоделювання серця у хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда, визначити їх взаємозв’язок з віком, масою міокарду, фракцією викиду, діастолічною функцією лівого шлуночка;
4. Вивчити особливості післяінфарктного ремоделювання серця у хворих, що перенесли Q-ІМ, з пароксизмальною формою фібриляції передсердь і АВ-блокадами високих градацій;
5. З’ясувати особливості післяінфарктного ремоделювання серця у хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда, на тлі метаболічних порушень (надлишкова вага тіла, гіперінсулінемія, гіперглікемія, гіперхолестеринемія);
6. Проаналізувати стан і інтенсивність імунозапальних процесів у хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда, шляхом вивчення клітинного і гуморального імунітету, вмісту фактора некрозу пухлини-α, С-реактивного протеїну;
7. Встановити взаємозв'язок та характер впливу імунозапального компонента на структурно-геометричні і функціональні характеристики серця;
8. З’ясувати особливості впливу лікарських комплексів: нітрат і аспірин; β-блокатор, нітрат і аспірин; β-блокатор, антагоніст кальцію, нітрат і аспірин; β-блокатор, інгібітор АПФ, нітрат і аспірин; β-блокатор, інгібітор АПФ, нітрат і аспірин, у хворих, які отримали у гострому періоді тромболітики та без тромболізису, на структурно-геометричні і функціональні показники післяінфарктного серця;
9. Оцінити ефективність впливу досліджуваних комплексів на клінічний перебіг захворювання та семирічну виживаність хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.

Об’єкт дослідження – 512 хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.

Предмет дослідження – клінічний стан, структурно-геометричні показники, систолічна та діастолічна функція міокарда серця, клітинний і гуморальний імунітет, фактор некрозу пухлини-α, С-реактивний протеїн, оцінка ефективності довготривалого лікування, виживаності.

Методи дослідження: клінічні (опитування, фізичне дослідження, вімір артеріального тиску), біохімічні (рівні білка, креатинину, фібриногену, калію, натрію в крові), радіоімунологічні (вміст у крові кортизолу, інсуліну), імуноферментні (показники цитокінів у крові – ФНП-б), спектрофотометричні (вміст у крові холестерину, триглециридів), інструментальні (двомірна ехокардіографія, імпульсно-хвильова доплеркардіографія, велоергометрія, цілодобове моніторування ЕКГ, фотоплетизмографія), імунологічні (популяції лімфоцитів, рівень ЦІК, СРП, титру комплементу, імуноглобулінів), статистичні (критерії Стьюдента, Пірсона, Спірмена, Вілкоксона-Гехана, Дарбіна-Уотсона, метод ANOVA, криві Каплана-Мейєра).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведена комплексна оцінка клінічного стану, процесів ремоделювання, формування систолічної і діастолічної дисфункції серця, клітинного і гуморального імунітету, прозапального цитокіна - фактора некрозу пухлини-α, С-реактивного протеїну у хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.

Вперше з’ясовано внесок порушень діастолічного наповнення (“порушеної релаксації”, “псевдонормалізації”, “рестрикції”), “сферичної” трансформації порожнини, підвищення внутрішньоміокардіальної напруги лівого шлуночка, та систолічної дисфункції шлуночків, у формування та прогресування післяінфарктного ремоделювання.

На підставі вивчення показників діастолічної функції та її взаємозв’язків з структурно-геометричними параметрами і показниками систолічної функції вперше встановлено існування чотирьох типів діастолічного наповнення лівого шлуночка та визначено критерії ремоделювання серця у хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.

Вперше встановлено існування взаємозв’язку між інтенсивністю імунозапальних компонентів і структурно-геометричними, функціональними показниками серця, кліничним станом хворих, передньою локалізацією некрозу, наявністю аневризми та симптомів серцевої недостатності. Встановлений негативний кореляційний зв’язок між ФНП-α та фракцією викиду лівого шлуночка у хворих, шо перенесли Q-інфаркт міокарда.

Проведена оцінка варіабельності серцевого ритму, з'ясовані особливості ремоделювання серця, дисфункції міокарда у хворих на пароксизмальну фібриляцію передсердь, які перенесли Q-інфаркт міокарда.

Вперше вивчені особливості внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих з порушеннями атріо-вентрикулярної провідності важкого ступіня, які полягають у наявності систолічної і діастолічної мітральної та трикуспідальної регургітації.

Визначені переваги та обгрунтовані принципи відновлювального лікування післяінфарктного ремоделювання серця за допомогою довготривалого (продовж року) вживання аспірину, нітрата, β-блокатора, інгібітора ангіотензин-перетворюючого ферменту як без тромболітичної терапії, так і після неї, виявлена здатність комплексного лікування викликати гальмування та зворотній розвиток патологічного ремоделювання серця, поліпшувати семирічну виживаність хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені і втілені в практику нові способи діагностики діастолічної дисфункції лівого шлуночка (Деклараційний патент України на винахід №61479) і типів ремоделювання серця (Деклараційний патент України на винахід №61482). Надруковані методичні рекомендації “Стрес-ехокардіографія з добутаміном: застосування у хворих на ІХС” (Київ, 1998).

Обгрунтовані положення щодо існування суттєвого зв’язку між інтенсивністю імунозапальних компонентів, порушеннями систолічної і діастолічної функції, ремоделюванням серця, клінічним станом хворих, які перенесли Q-інфаркт міокарда, що може бути використано для стратифікації пацієнтів в групи ризику.

Розроблена та втілена програма оптимальної фармакотерапії хворих, що перенесли Q-ІМ, яка полягає в довготривалому застосуванні комбінації аспірину (100 мг/добу), нітрата (ізосорбіда динітрата 80 мг/добу), в-блокатора (метопролола 100 мг/добу), інгібітора АПФ (еналаприлу малеата 20 мг/добу), незалежно від наявності або відсутності тромболітичної терапії в гострому періоді Q-інфаркту міокарда.

Вище наведені розробки втілені в лікувальний процес кардіологічного відділення Ковельського МТМО Волинської області, відділу невідкладної кардіології та тромболізису Донецького інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України, інфарктного і кардіологічного відділень Запорізької міської клінічної лікарні екстренної та швидкої медичної допомоги,   кардіологічні відділення 11-ої Дніпропетровської міської лікарні та Дорожньої клінічної лікарні станції Дніпропетровськ.

Основні проложення дисертації використовуються в навчальному процесі Запорізького державного інститута удосконалення лікарів, Запорізького державного медичного університета, Дніпропетровської державної медичної академії, Донецького державного медичного університету ім.М.Горького, про що свідчать акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто виконаний науковий пошук, опрацьовані літературні джерела, сформульована мета та завдання дослідження, здійснено планування та виконання довготривалих досліджень, з використанням загально-клінічних і інструментальних методик (ехокардіографії, доплеркардіографії, фотоплетизмографії), проведена статистична обробка матеріалу з інтерпретацією отриманих результатів, побудовою кривих Каплана-Мейєра з метою вивчення семирічної виживаності хворих, що перенесли інфаркт міокарду. Автором самостійно проведено аналіз і узагальнення результатів, оформлена дисертаційна робота, сформульовані наукові положення, висновки, практичні рекомендації.

У наукових розробках, що висвітлені в статтях, опублікованих спільно зі співавторами, участь здобувача є визначальною. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було. Матеріали кандидатської дисертації в написанні докторської дисертації не використовувалися.

Визначення біологічно активних речовин плазми крові за допомогою радіоімунного і імуноферментного аналізів виконані в ЦНДЛ ЗДМУ та міжрегіонарній біохімічній лабораторії ЗДІУЛ (завідувач - д.м.н., професор Шикаєва Ф.В.), показників клітинного та гуморального імунітету – в імунологічній лабораторії ЗОКЛ (завідувач - Ташевська Л.І.).

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження були повідомлені на: Науково-практичній конференції “Актуальні питання науки та практики”, м.Запоріжжя, 23-24 листопада 1995 р.; підсумковій науковій конференції Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, м. Запоріжжя, 28-30 листопада 1995 р.; I конгресі асоціації кардіологів країн СНД, м.Москва, 20-23 травня 1997 р.; науково-практичній конференції “Реабілітація хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи і церебральною судинною патологією”, м.Київ, 22-24 жовтня 1997 р.; XIV з’їзді терапевтів України, м.Київ 1998 р.; Всеросійській науковій конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми профілактики неінфекційних хвороб”, м.Москва, 26-27 жовтня 1999 р.; Першій Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Порушення ритму серця: вікові аспекти”, м.Київ, 19-20 жовтня 2000 р.; VI конгресі кардіологів України, м.Київ, 18-21 вересня 2000 р.; Об’єднаному пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів та асоціації лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії”, м.Київ, 2001 р.; Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів”, м.Київ, 2001 р., засіданнях обласного товариства кардіологів (Запоріжжя 1999, 2000, 2001, 2002, 2003).

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедр терапії з фізіотерапією та курортологією, терапії з клінічною фармакологією та ендокринологією, сімейної медицини Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, кафедри клінічної фармакології і фармакотерапії, факультетської терапії Запорізького державного медичного університету та лікарів 10-ї клінічної міської лікарні (протокол №5 від 08.10.2003).

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 47 робіт: 23 статті у фахових наукових виданнях рекомендованих ВАК України, в тому числі 11 робіт та 2 деклараційні патенти України на винаходи самостійно, 8 статтей в інших виданнях, 16 матеріалів у збірниках наукових конгресів, з'їздів, конференцій. 

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 490 сторінках друкованого тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису об’єкта і методів дослідження, 9 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, ілюстрована 92 таблицями та 33 рисунками, з них 51 таблиця займає повну сторінку. Список наукових джерел включає 721 наукову роботу, з них кирилицею написано 170, латиною 551. 

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика хворих і методи дослідження. У дослідженні брало участь 512 хворих, які перенесли Q-ІМ. Середній вік пацієнтів склав 53,65±0,71 (від 30 до 80 років). Чоловіків - 468 (91,4%), жінок - 44(8,6%). Група контролю представлена 63 практично здоровими особами, порівняного віку і статі.

Дослідження включає три напрямки. Перший напрямок передбачав вивчення особливостей клінічного перебігу, семирічної виживаності, структурно-геометричних, функціональних, гемодинамічних параметрів лівих і правих відділів серця на основних етапах (1, 3, 6, 12 місяців) відновлювального лікування різними лікарськими комплексами 280 хворих, які перенесли Q-ІМ. Другий напрямок - вивчення особливостей післяінфарктного ремоделювання, порушень систолічної і діастолічної функції серця в 98 хворих з метаболічними порушеннями, які перенесли Q-ІМ. Третій - вивчення особливостей післяінфарктного ремоделювання, систолічної і діастолічної дисфункції серця, варіабельності ритму серця у 102 хворих з пароксизмальною формою фібриляції передсердь, і в 32 хворих атріовентрикулярною блокадою високих градацій, які перенесли Q-ІМ.

Із загального числа хворих, включених у дослідження, великовогнищевий Q-ІМ мав місце в 276 (53,9%), трансмуральний QS-ІМ – у 236 (46,1%) пацієнтів. За даними ЕКГ, найчастіше зустрічалася передньо-перетинкова (59,4%) і передньо-верхівкова (57,8%) локалізація ІМ. Порушення систолічної функції ЛШ на момент включення хворих у дослідження мало місце у 214(41,8%), а ФВ ЛШ більше 45% визначалася у 298(58,2%).

У 280 хворих без метаболічних порушень (МП) у 45,4%(127) випадків мало місце трансмуральне ушкодження. Порушення систолічної функції ЛШ у хворих без МП, які перенесли ІМ, мало місце у 183 (65,4%), збережена систолічна функція – у 97(34,6%) (р<0,001).

Для реалізації першого напрямку дослідження 280 хворих, які перенесли Q-ІМ без МП, в залежності від методів лікування розподілені на 5 груп: 1-а група (n=37) включала хворих, що приймали протягом року аспірин та нітрат; 2-а група (n=70) - пацієнти, що приймали протягом року аспірин, нітрат, β-блокатор; 3-я група (n=62) – хворі, що приймали протягом року аспірин, нітрат, β-блокатор, антагоніст кальцію дигідропіридинового ряду пролонгованої дії; 4-а група (n=64) – пацієнти, що приймали протягом року аспірин, нітрат, β-блокатор, інгібітор АПФ (без тромболізису в гострому періоді); 5-а група (n=47) – хворі, яким у гострий період проведений системний тромболізис стрептокіназою (Кабікіназа, Pharmacia & Upjohn, США), і які приймали протягом року аспірин, нітрат, β-блокатор, інгібітор АПФ.

В дослідженні використовували: ацетилсаліцилову кислоту (аспірин, Bayer, Німеччина) 100 мг/добу, нітрат - ізосорбіда динітрат (Кардікет ретард, SCHWARZ Pharma, Німеччина) 80 мг/добу, β-блокатор - метопролола тартрат (Корвітол, Berlin-Chemie, Німеччина) 100 мг/добу, антагоніст кальцію дигідропіридинового ряду пролонгованої дії - ніфедипін (Корінфар ретард, AWD Pharma, Німеччина) 20 мг/добу, інгібітор АПФ - еналаприлу малеат  (Ренітек, MSD, США) 20  мг/добу. 

Групи хворих за показниками систолічної функції (ФВ) лівого шлуночка були зіставлені. На етапах 1, 3, 6, 12 місяців проводилося поглиблене клініко-інструментальне дослідження. Клінічна оцінка включала аналіз частоти виникнення стенокардії напруги, повторних ІМ, а так само ФК СН, числа померлих у кожній групі хворих на етапах спостереження. Найбільша частота несприятливих клінічних подій відзначена в групі хворих, що приймала нітрат й аспірин, найменша - в групі пацієнтів, що приймали аспірин, нітрат, β-блокатор, інгібітор АПФ після тромболізису. Методом множних оцінок Каплана-Мейєра вивчена семирічна виживаність у групах пацієнтів. У 1-ій групі хворих померло 5(13,51%), у 2-ій – 4(5,71%), у 3-ій – 4(6,45%), у 4-ій – 3(4,69%), у 5-ій – 3(6,38%). Статистично значущі розходження між групами (критерій Вілкоксона-Гехана) за показником виживаності не виявлені. Найбільші розходження прослідковуються між 1-ою і 4-ою групами (р<0,16).

Для здійснення другого напрямку дослідження обстежені 98 пацієнтів із метаболічними порушеннями (МП): індекс Кетле>25 кг/м2, гіперінсулінемія (274,72±37,7 пмоль/л), гіперхолестеринемія (8,29±0,38 ммоль/л). У 46,9% (46) випадків мало місце трансмуральне, а в 53,1% (52) – великовогнищеве ураження міокарда. Передньо-перетинковий (60,2%) і передньо-верхівковий (61,2%) ІМ реєструвалися з найбільшою частотою. Систолічна дисфункція ЛШ у хворих із МП, які перенесли ІМ, мала місце у 43 (43,9%), збережена систолічна функція – у 55(56,1%) (р<0,095).

Для виконання третього напрямку дослідження проведені у 102 пацієнтів з пароксизмальною формою фібриляції передсердь і у 32 хворих з АВ-блокадою високих градацій, що перенесли Q-ІМ. У хворих, з пароксизмальною фібриляцією передсердь у 43,1%(44) випадків виявлене трансмуральне, у 56,9%(58) - великовогнищеве ушкодження. Найчастіше реєструвалися передньо-перетинкові (56,9%) і передньо-верхівкові (57,8%) ІМ. Порушення систолічної функції ЛШ у хворих з пароксизмальною формою фібриляції передсердь, які перенесли ІМ, мало місце у 45 (44,1%), збережена систолічна функція – у 57(55,9%) (р<0,118). У 35 хворих з пароксизмальною формою фібриляції передсердь вивчена ефективність разового внутрішньовенного введення 450 мг аміодарону (Кордарон, Sanofi Synthelabo, Франція). Синусовий ритм відновлений у 14 (40,0%) хворих.

Усім хворим проводили електрокардіографію (апарат “Fukuda Denshi Cardimax-FX326”), трансторакальну еходоплеркардіографію (апарат “SIM 5000 Plus”). Розрахунок об'ємів (КДО, КСО) порожнин серця виконано методом Сімпсона. Оцінка глобальної та локальної скорочувальної здатності міокарда здійснена методом накладення секторального зображення відповідно до загальновизнаних рекомендацій. Визначали показники: ударний індекс (УІ), серцевий індекс (СІ), індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММ), відносну товщину стінки лівого шлуночка (2НD), тиск заклинювання легеневих капілярів (ТЗЛК), внутрішньоміокардіальну напругу (ВМН) (Rackley C.E., 1988). Вимірювали максимальні (Vmax a.; Vmax a.p.) та інтегральні (Ia; Ia.p.) швидкості аортального і пульмонального потоків. Діастолічну функцію вивчали за стандартною методикою (Корытников К.И., 1993; Appleton C.P., Hatle L., 1988, Farias C. et al., 1999). Визначали максимальну (VE) та інтегральну (IE) швидкості в ранню діастолу, максимальну (VA) та інтегральну (IA) швидкості в систолу передсердя, співвідношення VE/VA та IE/IA для мітрального та трикуспідального потоків. Толерантність до фізичного навантаження вивчали за допомогою велоергометрії. Добове моніторування ЕКГ та розрахунок варіабельності ритму серця проводили на апараті “Кардіотехніка 4000” (фірма “Інкарт”). Сатурацію кисню визначали за допомогою фотоплетизмографії. Вивчення рівня цитокіну ФНП-α у крові виконували за допомогою твердофазного імуноферментного методу (рідер “Humarider” Німеччина  фірма “Human”) з використанням комерційних наборів реагентів “ProConTNFб” (Росія). Кількісне визначеня вмісту С-реактивного протеіну проводили за допомогою наборів HUMATEX CRP. Радіоімунним методом (набори ОП ІБОХ АН РБ, Білорусь) визначали вміст у крові гормонів – кортизолу, інсуліну. В сироватці крові досліджено концентрації імуноглобулінів (Ig) G, A, M, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), холестерину, бета-ліпопротеідів, глюкози, альфа-холестерину, тригліцеридів. За допомогою світлової мікроскопії оцінювали кількість лейкоцитів, лімфоцитів, їх субпопуляцій: методом розеткоутворення (Т-загальні, Т-активні, Т-хелпери (теофілінрезистентні), Т-супресори (теофілінчуттєві), Т-ауто), методом ЕАС-розеткоутворення (В-лімфоцитів). Розраховували індекс супресивності.

Статистичну обробку отриманих результатів проведено на персональному комп’ютеру методами варіаційної статистики (пакети ліцензійних програм “Microsoft Excel”, “Statistica 6.0”) за допомогою критерія t Ст’юдента для парних величин, χ2 Пірсона та F Фішера для частотних величин, метода ANOVA для непарних величин. Аналіз виживаності хворих здійснений методом множильних оцінок Каплана-Мейєра. Кореляційні зв’язки верифіковані за допомогою критерія r Спірмена. Співвідношення факторіальних показників вивчено методом однофакторного дисперсійного аналіза.           

Особливості ремоделювання серця і формування дисфункції у практично здорових осіб. З віком структурно-геометричні показники вірогідно не змінюються, хоча і прослідковується тенденція до збільшення лінійних, об’ємних параметрів камер серця, маси міокарда ЛШ, товщини стінок після 40 років. Більшість показників насосної і скорочувальної функції ЛШ і ПШ у практично здорових осіб з віком істотно не змінюється. Однак, після 40 років Vcf вірогідно знижується (на 15,6%). Відзначено чітку залежність між показниками діастолічної функції шлуночків і віком. Так, після 40 років у практично здорових осіб має місце погіршення діастолічного наповнення обох шлуночків. Лівого - за рахунок зниження внеску раннього наповнення (на 12,1%) і збільшення ролі систоли передсердь (на 38,2%), при цьому відношення інтегральних швидкостей раннього і передсердного наповнення ЛШ знизилося (на 64,4%). Правого - за рахунок зниження раннього наповнення (на 22,6%) і збільшення ролі систоли ПП (на 25,0%), що супроводжувалося істотним зниженням відносин інтегральних швидкостей раннього наповнення і систоли передсердя (на 30,9%) у порівнянні з практично здоровими особами до 40 років.

У хворих, які перенесли Q-ІМ, виявлена залежність структурно-геометричних показників, систолічної і діастолічної функції серця від віку, фракції викиду, індексу маси міокарда, діастолічної функції ЛШ.

Вік. У хворих старше 40 років виявлений більший ступінь гіпертрофії міокарда ЛШ (ІММ більше на 10,0%), систолічної дисфункції ПШ (зниження інтегральної швидкості в легеневій артерії на 9,0%), більш виражені порушення діастолічної функції ЛШ (зниження VE/VAvm на 24,0%) і ПШ (зниження IE/IAvt на 15,0%) у порівнянні з аналогічними показниками в пацієнтів до 40 років, які перенесли Q-ІМ. У групах хворих молодше і старше 40 років виявлені порівняні значення лінійних і об'ємних показників геометрії камер серця, систолічної функції ЛШ, індексу об'єм-маса і величини міокардіального стресу. Залежними від віку виявилися тільки ІММ ЛШ (r=0,161; p<0,01) і показники діастолічної функції серця: ТЗЛК (r=0,135; p<0,03), КДТ (r=0,158; p<0,01), VmaxEvm (r=-0,183; p<0,004), VmaxAvm (r=0,144; p<0,02), VmaxEvt (r=-0,171; p<0,007), VmaxAvt (r=0,149; p<0,01), IE/IAvt (r=-0,20; p<0,001).

Фракція викиду лівого шлуночка. У хворих із ФВ<45% установлений більший ступінь гіпертрофії міокарда (ІММ на 4,9%), об'ємного перевантаження ЛШ (КСО на 77,6%,  КДО на 14,7%),  міокардіального стресу (ВМН на 6,0%), систолічної (Vcf менше на 83,6%, максимальна швидкість пульмонального потоку менше на 5,7%) і діастолічної (“псевдонормальний” тип ДДЛШ при ФВ<45% проти типу “порушеної релаксації” при ФВ>45%; максимальна швидкість раннього наповнення ПШ менше на 9,3% і максимальний градієнт тиску в період раннього наповнення (на 18,7%) при ФВ<45%) дисфункції шлуночків, ніж у хворих зі збереженою систолічною функцією ЛШ. Ймовірними причинами переважної дисфункції шлуночків при зниженні ФВ ЛШ можуть бути більший ступінь дилатації порожнини, об'ємне перевантаження і гіпертрофія міокарда, що закономірно ведуть до росту міокардіального стресу і підвищення жорсткості міокарда.

Індекс маси міокарда лівого шлуночка. У хворих з ІММ<115 г/м2 геометричний тип ЛШ при формуванні гіпертрофії (за R.B. Devereux, 1991р.) відповідає “концентричному ремоделюванню” (ІММ<115 г/м2 і 2HD>0,35), а порожнина зберігає “еліпсоїдну” конфігурацію. У хворих з ІММ>115 г/м2 – спостерігається “концентрична гіпертрофія” (ІММ>115 г/м2 і 2HD>0,35) і “сферична” трансформація порожнини ЛШ, вище значення показників системної гемодинаміки (АТсис -  6,0%, АТдіас - на 5,2%, АТсер - на 5,1%), більше ступінь дилатації лівих камер серця (КСО на - 32,6%, КДО - на 23,7%, довгої осі ЛП на 10,4%), гіпертрофія ЛШ (ІММ на 103,4%, ТМШПд - на 44,3%, ТЗСЛШд - на 58,8%, 2HD - на 43,3%), при цьому гіпертрофія міокарда переважає над дилатацією порожнини (ІОМ нижче на 18,7%), нижче периферичний судинний опір (на 18,7%) і вище ХОК (на 24,8%), більше ступінь ДДЛШ (“псевдонормальний” тип проти “порушеної релаксації”) і ПШ (знижується внесок раннього наповнення і зростає внесок систоли ПП), ніж у хворих з ІММ<115 г/м2. За показниками систолічної функції групи хворих не розрізнялися. Геометричному типу “концентричної гіпертрофії” відповідає достовірне збільшення ХОК (на 24,8%), і істотне зниження ЗПОС (на 18,7%).

Діастолічне наповнення лівого шлуночка. У хворих з першим типом (“порушена релаксація”) діастолічної дисфункції ЛШ (VE/VAvm<1,0 і ВМН<240 дін/см2) спостерігається дилатація ЛШ (КСО - на 97,1%, КДО - на 27,2%, довгої осі ЛШ - на 9,3%, короткої осі ЛШ - на 9,4%) і ЛП (РЛПд на - 26,1%, РЛПс - на 35,2%, довгої осі ЛП - на 16,3%, короткої осі ЛП - на 10,2%), гіпертрофія міокарда ЛШ (ТМШПд - на 17,6%, ТЗСЛШд - на 25,6%, ІММ - на 36,7%), збільшення міокардіального стресу (ВМН - на 45,6%), збереження фізіологічної “еліпсоїдної” конфігурації ЛШ, зниження систолічної функції обох шлуночків (УІ - на 68,9 %, ФВ - на 30,6%, Vcf - на 25,3%, середніх швидкостей аортального - на 17,3% і пульмонального - на 13,9% потоків), порушення діастолічного наповнення ПШ за рахунок зниження внеску раннього наповнення (максимальної швидкості раннього наповнення ПШ - на 47,7%, відносини  IE/IA vt -на 34,9%; p<0,0001) і збільшення квоти атріальної систоли (максимальної швидкості систоли правого передсердя - на 13,9%) у порівнянні з аналогічними показниками у практично здорових осіб.

У хворих із другим (“псевдонормальним”) типом діастолічної дисфункції ЛШ (1,0>VE/VAvm<2,0 і ВМН>240 дін/см2) має місце істотна дилатація всіх камер серця (КСО - на 157,7%, КДО - на 49,7%, РЛПд - на 32,1%, РЛПс -на 46,6%, довгої осі ЛШ - на 10,9%, короткої осі ЛШ - на 19,2%, довгої осі ЛП - на 23,6%, короткої осі ЛП - на 13,6%, довгої осі ПШ - на 13,2%, довгої осі ПП - на 13,9%, “сферична” трансформація порожнини ЛШ (ІСФ - на 8,3%) і гіпертрофія міокарда ЛШ (ТЗСЛШд - на 29,3%, ТМШПд - на 20,3%, ІММ - на 48,4%), збільшення міокардіального стресу (ВМН - на 58,9%), зниження систолічної і насосної функції ЛШ (УІ - на 78,3%, СІ - на 83,1%, ФВ - на 52,5%, Vcf - на 34,6%, максимальної  швидкості аортального потоку - на 17,2%) і ПШ (максимальної швидкості пульмонального потоку - на 12,5%), порушення діастолічного наповнення ПШ (зниження інтегральної швидкості раннього наповнення ПШ (IEvt - на 18,3%), інтегральної швидкості систоли ПП (IAvt - на 18,4%), відносини максимальних швидкостей раннього і передсердного наповнення IE/IAvt - на 20,0%) аналогічне наповненню ЛШ. Важливою умовою реалізації “псевдонормального” типу наповнення ЛШ є подальше підвищення тиску в ЛП (ТЗЛК на 24,9%).

У хворих із третім (“рестриктивним”) типом наповнення ЛШ (VE/VAvm>2,0 і ВМН>240 дін/см2) спостерігалася дилатація порожнин серця (КСО - на 149,9%, КДО - на 35,1%, РЛПд - на 38,8%, РЛПс - на 55,5%, довгої осі ЛШ - на 11,9%, короткої осі ЛШ - на 21,5%, довгої осі ЛП - на 29,9%, короткої осі ЛП - на 24,5%, довгої осі ПШ - на 13,8% і ПП - на 9,7%), гіпертрофія ЛШ за рахунок стовщення стінок (ТМШПд - на 17,6%, ТЗСЛШд - на 25,4%, ІММ - на 63,7%), “сферична” трансформація порожнини ЛШ (короткі осі ПШ і ПП не змінювалися), виражена систолічна дисфункція  ЛШ (ФВ ЛШ=41,0%) (зниження УІ на 82,7%, СІ - на 90,5%, ФВ - на 60,5%, Vcf - на 43,4%, інтегральної швидкості аортального потоку - на 35,7%) і зниження скорочувальної і насосної функції ПШ (інтегральної швидкості пульмонального потоку - на 40,0%), порушення діастолічного наповнення ПШ зі зниженням внеску раннього наповнення (максимальної швидкості раннього наповнення - на 30,0%) і збільшенням квоти передсердної систоли (максимальної швидкості передсердної систоли - на 22,2%) у порівнянні з аналогічними показниками у практично здорових осіб.

Аналіз параметрів мітрального потоку дозволив, крім трьох основних типів діастолічної дисфункції ЛШ (відповідно до Канадської класифікації [Farias C. et al., 1999.]) – “порушеної релаксації”, “псевдонормалізації” і “рестрикції”, виділити додатково четвертий тип – “адаптивний”, або тип збереженої діастолічної функції ЛШ (1,0<VE/VAvm<2,0 і ВМН<240 дін/см2). 

У хворих з “адаптивним” типом діастолічної дисфункції ЛШ мало місце розширення порожнин шлуночків і передсердь (КСО - на 76,6%, КДО - на 16,9%, РЛПд - на 22,1%, РЛПс - на 31,2%, довгої осі ЛШ - на 9,0%, короткої осі ЛШ - на 7,6%, довгої осі ЛП - на 16,8%, короткої осі ЛП - на 7,7%, довгої осі ПШ - на 12,0% і ПП - на 8,8%), стовщення задньої стінки ЛШ (ТЗСЛШд - на 9,8%), збільшення маси міокарда (ІММ - на 13,5%) і збереження “еліпсоїдної” конфігурації ЛШ і ПШ, помірне збільшення міокардіального напруження до 208±3 дін/см2 (на 15,6%), яке не перевищувало межі фізіологічної норми (240 дін/см2), зниження глобальної і сегментарної скоротності ЛШ (УІ - на 58,9%, СІ - на 75,2%, ФВ - на 27,0%, Vcf - на 23,9%, максимальної швидкості аортального потоку - на 13,3%), що дозволяє констатувати збережену систолічну функцію ЛШ (ФВ-52,95±1,63%) і помірне зниження систолічної функції ПШ (максимальної швидкості пульмонального потоку - на 8,0%), близька до нормального профілю наповнення функція ПШ, з помірно зниженим внеском ранньої фази (максимальної швидкості раннього наповнення ПШ - на 41,3%) у порівнянні з аналогічними показниками у практично здорових осіб.

У хворих з “адаптивним” типом діастолічної дисфункції ЛШ має місце найбільш вигідна структурно-геометрична перебудова серця, що характеризується мінімальним розширенням порожнин, помірною гіпертрофією стінок ЛШ, нормальною величиною міокардіального напруження, збереженням “еліпсоїдної” конфігурації шлуночків. У хворих з “порушеною релаксацією” ступінь виразності структурно-геометричних змін більший, ніж у хворих з “адаптивним” типом діастолічної дисфункції ЛШ, але істотно менший, ніж при “псевдонормальному” і “рестриктивному” профілі заповнення ЛШ. У хворих з “псевдонормальним” типом діастолічної дисфункції ЛШ структурно-геометричні зміни більш виражені, ніж у хворих з “порушеною релаксацією”, і практично не відрізняються (за винятком ІММ - нижче на 10,3%) від показників у групі “рестриктивного” наповнення ЛШ. Цей факт дозволяє об'єднати “псевдонормальний” і “рестриктивний” типи в одну групу порушень наповнення і розглядати їх як крайній ступінь діастолічної дисфункції ЛШ, що узгоджується з точкою зору [Викентьев В.В., 2000.].

Порівняльний аналіз функціональних показників серця продемонстрував збереження систолічної функції у хворих з “адаптивним” типом і типом “порушеної” релаксації, поглиблення систолічної дисфункції ЛШ у хворих з “псевдонормальним” наповненням і значне пригнічення систолічної функції шлуночків при “рестриктивному” типі діастолічної дисфункції ЛШ.

Раннє післяінфарктне ремоделювання традиційно асоціюється з “адаптивним”, а пізнє - з “дезадаптивним” характером змін геометрії і функції серця. Результати наших дослідженнь свідчать, що 77,9% хворих, які перенесли Q-ІМ, вже в ранньому післяінфарктному періоді мають риси, властиві “дезадаптивному” ремоделюванню - виражену дилатацію порожнин, зростання міокардіального стресу, зниження систолічної і порушення діастолічної функції серця, що сприяють швидкому прогресуванню СН. У своїй роботі ми намагалися систематизувати ознаки і функції, які дозволяють виділяти вже в ранньому післяінфарктному періоді групи хворих з “адаптивним” і “дезадаптивним” ремоделюванням серця. Про “адаптивний” характер ремоделювання можна говорити при збереженні систолічної і діастолічної функції шлуночків, “еліпсоїдної” конфігурації порожнини ЛШ, мінімального ступеня дилатації порожнин серця і величині міокардіального стресу в межах фізіологічної норми (менше 240 дін/см2). Інші моделі ремоделювання серця носять “дезадаптивний” характер.

Для оцінки межі “адаптивного” розширення порожнини ЛШ ми використовували не традиційну залежність ФВ ЛШ від КДО, а зміну відносин ІКДТ і КДО. За індекс кінцевого діастолічного тиску (ІКДТ), що відображає тиск в одиниці об’єму наприкінці діастоли ЛШ, прийняли відношення ТЗЛК/КДО, тому що коректний розрахунок КДТ за формулою Stork Т.К. і співавт. [Stork Т.К., Muller R.M.,1989.] можливий тільки при діастолічній дисфункції ЛШ типу “порушеної релаксації”. З апроксимованого графіку експонентної залежності ІКДТ від КДО випливає, що різке збільшення ІКДТ відбувається при розширенні його порожнини більше 250 мл (6,93 см), і, така дилатація не здатна забезпечити адекватну компенсацію порушених функцій ЛШ. Отже, для оцінки характеру ремоделювання в ранньому післяінфарктному періоді необхідне вивчення систолічної і діастолічної функції ЛШ, міокардіального стресу, а також індексу ДЗЛК/КДО і величини КДО. Межею “адаптивної” дилатації ЛШ можна розглядати величину КДО 250 мл.

Методом множинної регресії встановлені предиктори КДТ ЛШ при різних типах діастолічної дисфункції. При “порушеній релаксації” КДТ залежить від  розмірів ЛП у діастолу РЛПд (β=-0,86; р<0,00001) і систолу РЛПс (β=1,24; р<0,00001), середнього градієнта тиску (GmnEvm) у період раннього наповнення ЛШ (β=-0,097; р<0,015), максимального градієнта тиску (GmaxAvt) у період систоли ПП (β=0,095; р<0,018). При другому типі дисфункції - від відношення швидкостей мітральных потоків (β=0,22; p<0,05), об’єму КДО ЛШ (β=0,205; р<0,02) і прискорення потоку вигнання в легеневій артерії, (А a.p.) (β=0,215; р<0,01). При “рестриктивному” типі - від показників систолічної функції ПШ: максимального градієнта тиску (Gmax a.p.), (β=-0,67; р<0,05), тривалості фази вигнання (RVET), (β=0,77; р<0,02) і приросту градієнта тиску (dР/dt a.p.), (β=1,22; р<0,004) у легеневій артерії.

У хворих, які перенесли Q-ІМ, прослідковуються такі особливості систолічної і діастолічної міжшлуночкової взаємодії при різних типах післяінфарктного ремоделювання серця. Спостерігається порівнюване достовірне зниження систолічної функції ЛШ і ПШ, що асоціюється з наростанням ступеня діастолічної дисфункції ЛШ. Між інтегральними швидкостями аортального і пульмонального потоку виявлений прямий кореляційний зв'язок у всіх хворих, які перенесли Q-ІМ (r=0,31; p<0,05). Цей взаємозв'язок був найбільш сильним між показниками в групі “рестриктивного наповнення” (r=0,734; p<0,05) і “порушеної релаксації” (r=0,406; p<0,05). У групах “псевдонормального” наповнення (r=0,195; p<0,05) і, особливо, “адаптивної” діастолічної дисфункції ЛШ (r=0,066; p<0,05) кореляційні зв'язки між інтегральними швидкостями аортального і пульмонального потоків носили достовірний, але слабкий характер.

Діастолічна міжшлуночкова взаємодія у хворих з “адаптивним” і “псевдонормальним” типом діастолічної дисфункції ЛШ приводить до односпрямованої зміни потоків обох фаз наповнення ЛШ і ПШ. При  “порушенні релаксації” і “рестрикції" зміна діастолічних потоків набуває різнонаправленого характеру. У хворих з “порушенням релаксації” ЛШ виявлений достовірний прямий кореляційний зв’язок між показниками максимальних швидкостей (r=0,283; p<0,05), інтегральних швидкостей раннього наповнення ЛШ і ПШ (r=0,323; p<0,05), інтегральних швидкостей систоли ЛП і ПП (r=0,268; p<0,05), максимальних швидкостей систоли ЛП і ПП (r=0,159; p<0,05). Парна кореляція виявила тісний зворотний зв'язок у хворих з діастолічною дисфункцією “рестриктивного” типу між показниками інтегральних швидкостей систоли ЛП і ПП (r=-0,480; p<0,05), і пряму між величиною інтегральних швидкостей раннього наповнення ЛШ і ПШ (r=0,359; p<0,05).

Ремоделювання і формування дисфункції у хворих, які перенесли ІМ на тлі метаболічних порушень. При збільшенні індексу маси тіла в хворих спостерігалося підвищення вмісту інсуліну і маркерів ліпідного обміну. Так, при індексі Кетле 25-30 кг/м2 у хворих, які перенесли ІМ, вміст інсуліну в крові (на 43,0%), при індексі більше 30 кг/м2  - (на 40,0%) вірогідно вище, ніж у пацієнтів з індексом Кетле менше 25 кг/м2. Вміст альфа-холестерину найбільш низький, а індекс атерогенності найбільш високий у хворих з індексом маси тіла більше 30 кг/м2. Між індексом маси тіла і вмістом інсуліну виявлена пряма кореляційна залежність (r=0,53; р<0,05). У хворих, які перенесли ІМ з наявністю МП, виявлена достовірна перевага показників антропометрії – маси тіла (на 23,0%), площі поверхні тіла (на 8,8%), індексу маси тіла (на 24,8%) у порівнянні з хворими без МП.

У хворих, які перенесли ІМ із МП, спостерігається  вірогідно більший ступінь гіпертрофії міокарда ЛШ (ТМШПд - на 5,0%, ТЗСЛШд - на 6,1%), міокардіального стресу (ВМН - на 7,8%), дилатації передсердь і шлуночків (РЛПд - на 6,0%, РЛПс- на 7,7%, короткої осі ЛП - на 4,3%, довгої осі ПШ- на 6,5%, довгої осі ПП-  на 4,0%). У той же час, у хворих із МП, які перенесли ІМ, кращий стан систолічної функції ЛШ (УО - на 6,0%, максимальна швидкість аортального потоку - на 5,8%), ніж у хворих без МП, що, ймовірно, обумовлено наявністю гіпертрофованого міокарда і ПШ (більше швидкість пульмонального потоку: інтегральна - на 7,8%, максимальна - на 5,7%, середня - на 4,8%). Визначався “псевдонормальний” тип дисфункції ЛШ і більший ступінь діастолічної дисфункції ПШ (VE/VA vt більше на 40,7%).

Післяінфарктне ремоделювання серця і пароксизмальна форма фібриляції передсердь (ПФФП). Ремоделювання характеризується більшою дилатацією порожнин ЛП (РЛПд - на 7,5%, РЛПс - на 8,1%, довгої осі ЛП -  на 9,6%, короткої осі ЛП - на 9,6%) і ЛШ (КСО - на 26,0%, КДО - на 20,4%), більш вираженою гіпертрофією ЛШ (ІММ - на 14,1 %), більшим міокардіальним напруженням (ВМН - на 37,8%), “псевдонормальним” типом діастолічного наповнення ЛШ. За показниками систолічної функції ЛШ і ПШ, а також діастолічної функції ПШ групи хворих із ПФФП і синусовим ритмом не розрізнялися.

Тимчасові і спектральні показники ВРС у хворих із ПФФП, які перенесли ІМ, відображають перевагу симпатичної інервації (достовірне зменшення SDANN (на 29,7%), збільшення LF (на 33,9%), співвідношення LF/HF  (на 6,5%)) у порівнянні з показниками у пацієнтів із ПФФП без ІМ в анамнезі. Парний кореляційний аналіз у хворих, які перенесли ІМ з пароксизмальною фібриляцією передсердь, виявив зворотний зв'язок SDNN із cистолічним артеріальним тиском (r=-0,998; p<0,05); середнім артеріальним тиском (r=-0,671; p<0,05); із тривалістю інтервалу R-R (r=-0,638; p<0,05). У хворих з ПФФП з частотою серцевого ритму в діапазоні 100-140 ударів за хвилину сатурація кисню залежала від частоти шлуночкового ритму. Сатурація кисню (SO2) мала зворотний зв'язок із тривалістю інтервалу R-R (r=-0,684; p<0,05). Імовірно, при стабільній гемодинаміці на тлі фібриляції передсердь і задовільної переносності тахікардії 100-140 ударів у хвилину недоцільно прагнути до швидкого зниження ЧСС, що може викликати зниження сатурації кисню.

Під впливом разової внутрішньовенної інфузії 450 мг аміодарону спостерігається зниження АТсис (на 4,7%), АТдіас (на 3,6%), АТсер (на 3,8%), уповільнення частоти ритму серця (на 17,7%), не змінюється сатурація кисню, збільшуються тимчасові показники ВРС (SDANN на 252,4%) і потужність VLF (на 50,5%), поліпшується периферичний кровообіг за рахунок збільшення тривалості періоду повільного кровонаповнення (на 12,3%) і сфігмографічної швидкості (на 8,3%). Внутрішньовенне введення аміодарону не призвело до втрати достовірних кореляційних зв’язків між ЧСС і показниками ВРС. За низкою показників ВРС сила кореляційного зв'язку після інфузії аміодарону перевищила вихідні значення кореляційних показників. Так, коефіцієнт кореляції між ЧСС і SDNN (r=-0,64; p<0,05 і r=0,85; p<0,05), ЧСС і RMSSD (r= -0,63; p<0,05 і r=0,86; p<0,05), ЧСС і LF(r=0,39; p<0,05 і r=0,87; p<0,05), ЧСС і HF(r=0,41; p<0,05 і r=0,83; p<0,05) відповідно до і після введення аміодарону. Таким чином, парний кореляційний аналіз виявив здатність аміодарону зберігати вегетативний баланс.

Ремоделювання серця при ускладненому АВ-блокадою високих градацій перебігу Q-ІМ характеризується: зменшенням КСО (на 17,7%), довгої осі ЛШ (на 10,6%), короткої осі ЛШ (на 10,0%) і збільшенням КДО (на 31,6%), довгої осі ЛП (на 12,4%) і ПП (на 17,3%), короткої осі ПШ (на 19,1 %), зниженням Vcf (на 15,6%), збереженою ФВ ЛШ, підвищеним серцевим викидом - збільшенням УО (на 137,0%), СІ (на 44,9%), максимальної швидкості аортального (на 11,5%) і пульмонального (на 24,0%) потоків і часу вигнання з ЛШ (на 11,1%) і ПШ (на 13,4%), значним зниженням ЗПОС (на 20,0%), формуванням “псевдонормального” профілю діастолічного наповнення ЛШ, значним погіршенням діастолічної функції ПШ, що проявилося достовірним зниженням інтегральної (на 24,7%) і максимальної швидкості раннього наповнення ПШ (на 19,5%), інтегральної швидкості передсердного наповнення (на 34,2%), і збільшенням відношення інтегральних (на 31,9%) і максимальних (на 40,2%) швидкостей раннього і передсердного наповнення, середнього тиску у легеневій артерії (на 56,6%). Мітральний і трикуспідальний потоки мали такі особливості: невідповідність кількості потоків раннього і передсердного наповнення, наявність зливальних потоків раннього наповнення і систол передсердь, діастолічної мітральної і трикуспідальної регургітації після кожної передсердної систоли.

З метою з’ясування ролі активності цитокінів і маркерів запалення у формуванні післяінфарктної дисфункції міокарда і СН, а також вивчення їхнього взаємозв’язку з імуннозапалювальними механізмами післяінфарктного ремоделювання на 28 добу Q-ІМ і через рік лікарської  терапії (аспірин 100 мг/доба, нітрат, β-блокатор, інгібітор АПФ) у хворих досліджували рівень ФНП-α, визначали вміст СРП, показники клітинного і гуморального імунітету. Вміст ФНП-α у хворих ІМ на 28 добу захворювання знижений (на 48,2%; p<0,05) у порівнянні з контролем. Низькі концентрації ФНП-α викликають мобілізацію енергетичних субстратів, активацію білкового і ліпідного обміну, забезпечуючи адаптацію і виживання організму при реакціях гострої фази на тканинне ушкодження [Stames H.F. et al., 1988.]. “Прозапалювальні” цитокіни ФНП-α, ІЛ-1, ІЛ-6, мають і певні антизапалювальні ефекти [Mann D.J. et al.,1994; Seta Y. et al., 1996.]. Справжне значення ФНП-α в розвитку і прогресуванні патології міокарда залишається неясним. Не виключено, що збільшення концентрації ФНП-α при застійній СН є “епіфеноменом”, що відображає важкісь захворювання, але не має патогенетичного значення в його розвитку [Насонов Е.Л. та співавт., 1999].

Нами встановлений кореляційний зв’язок між ФНП-α і ФВ ЛШ (r=-0,265; р=0,049), що свідчить про негативний інотропний ефект ФНП-α. Отримані дані узгоджуються з результатами експериментальних досліджень [Alloatti G. et al.,1999; Bozkurt B. et al., 1998.]. При вивченні асоціації ФНП-α с показниками клітинного і гуморального імунітету отриманий тісний негативний кореляційний зв’язок ФНП-α з НСТ-тестом в умовах стимуляції (r=-0,845; р=0,004) і ФНП-α з індексом активності нейтрофілів в умовах стимуляції (r=0,668; р=0,049), а також позитивний - зі вмістом середніх молекул (r=0,766; р=0,045). Безсумнівна роль середніх молекул, ЦІК і комплементу в підтримці реакцій ушкодження тканин і хронізації запального процесу. Позитивний кореляційний зв’язок середніх молекул і ФНП-α свідчить про співнаправленість тканинних ефектів факторів гуморального імунітету і цитокінів у хворих, які перенесли ІМ. Зміни ФНП-α і інтенсивність кисеньзалежних механізмів бактерицидності, а також індекс активації нейтрофілів в умовах стимуляції носять різнонаправлений характер, що свідчить про зворотну залежність між вільнорадикальним стресом і рівнем ФНП-α.

Вміст СРП на 28 добу ІМ був вірогідно збільшений (на 526,9%) у порівнянні зі значенням у контрольній групі. Ішемічні ушкодження - ІМ, реперфузійний синдром, аритмії, порушення провідності спричиняють активацію гострофазових білків (СРП), компонентів комплементу, і зв'язані з посиленням апоптоза [Savunen T. et al., 1997; В.С.Новиков та співавт., 1998]. При вивченні асоціації СРП із факторами ризику ІХС знайдено високозначущий позитивний кореляційний зв’язок з рівнем АТдіас (r=0,764; р=0,027). Тісний зв’язок між рівнем СРП і компонентами метаболічного синдрому також виявлений у дослідженнях [Hak A.E. et al., 1999; Lemiux I.  et al., 2000]. Нами встановлено, що в осіб, які перенесли ІМ передньої локалізації, рівень СРП (на 152,6%) вище, ніж при задніх ІМ. При наявності хронічної післяінфарктної аневризми ЛШ концентрація СРП (на 105,6%) вище,  ніж при її відсутності. Пацієнти зі СН III-IV ФК мали (на 100,3%) вище рівень СРП, ніж особи без симптомів СН. При парному кореляційному аналізі був виявлений достовірний зв’язок СРП і ШОЕ (r=0,867; р=0,027), СРП і відносного вмісту сегментоядерних нейтрофілів (r=0,316; р=0,031), прямий кореляційний зв’язок між СРП і КСО (r=0,373; р=0,009), СРП і КДО (r=0,383; р=0,007), СРП і РЛПд (r=0,416; р=0,003), СРП і СрДЛА (r=0,29; р=0,049), СРП і ВМН (r=0,271; р=0,05), що свідчить про пряму залежність СРП і структурно-геометричних, функціональних показників серця.

Зміна імунологічних показників у хворих на 28 добу Q-ІМ свідчить про напруження клітинного імунітету і є проявом вторинного імунного дисбалансу, обумовленого ушкодженням міокарда. Це в першу чергу стосується Т-системи лімфоцитів. Спостерігається збільшення вмісту в крові Т-лімфоцитів, особливо їх регуляторних субпопуляцій, В-лімфоцитів. Виявлено достовірне збільшення абсолютної кількості лейкоцитів (на 32,9%), абсолютної кількості лімфоцитів (на 35,2%), абсолютної кількості Т-загальних-лімфоцитів (на 39,8%), відносного вмісту Т-загальних-лімфоцитів (на 5,5%), абсолютної кількості теофілінчутливих-т-супресорів (на 42,9%), відносної кількості Т-ауто-лімфоцитів (на 27,3%), абсолютної кількості В-лімфоцитів (на 53,6%), абсолютної кількості О-лімфоцитів (на 34,0%), циркулюючих імуних комплексів (на 49,2%), середніх молекул (на 9,5%) і титру комплементу (на 40,0%)  у порівнянні з контрольною групою. Збільшення абсолютної кількості теофілінчутливих-Т-супресорів не супроводжувалося достовірною зміною коефіцієнта супресії Тх/Тс. Збільшення кількості лейкоцитів не супроводжувалося істотною зміною їхньої фагоцитарної активності (фагоцитарного числа і фагоцитарного індексу), а також інтенсивності киснезалежних механізмів бактерицидності (НСТ-тест). При цьому мало місце зниження показника індексу активації нейтрофілів (ІАН) в умовах стимуляції (на 23,4%; p<0,05). Виявлено достовірне збільшення відносного числа Т-супресорів (на 18,8%), Ig (на 48,9%), Ig (на 27,5%) у хворих з передніми ІМ і відношення Т-хелпери/Т-супресори (на 26,1%) при задніх ІМ, істотне перевищення вмісту Ig (на 22,8%) у жінок, які перенесли ІМ. Формування хронічної післяінфарктної аневризми ЛШ не відбилося на показниках імунологічної реактивності організму. Приєднання ознак СН асоціювалося зі збільшенням абсолютної кількості В-лімфоцитів (на 20,9%).

Через рік терапії у хворих, які перенесли ІМ, нами отримане достовірне збільшення вмісту цитокіна ФНП-α (на 80,1%) у порівнянні з вихідними показниками. При цьому рівень ФНП-α істотно не відрізнявся від вмісту у практично здорових осіб. Між СРП і ФНП-α достовірних кореляційних зв’язків не виявлено як до, так і через рік після лікування. У той же час, через рік після ІМ зберігалися стійкі позитивні кореляційні зв’язки між СРП і КСО (r=0,514; р=0,004), СРП і КДО (r=0,470;р=0,009), СРП і РЛПд (r=0,373;р=0,042), СРП і СрДЛА (r=0,665;р=0,0001), СРП та ІОМ (r=0,345;р=0,042), що підтверджує участь СРП у післяінфарктному ремоделюванні серця. Зміна порожнин серця, індексу маси міокарда, середнього тиску в легеневій артерії і вмісту СРП носять односпрямований характер – зменшуються під впливом лікування. Виявлено кореляційні залежності між ФНП-α і низкою структурно-геометричних показників ЛШ: між ФНП-α і КСО (r=0,407; р=0,025), ФНП-α і КДО (r=0,508; р=0,004), ФНП-α і ІОМ (r=0,608; р=0,0001). Виявлені нами закономірності узгоджуються з результатами, отриманими в експерименті [Kubota T. et al., 1997]. Через рік терапії ми спостерігали зниження вмісту СРП (на 70,0%) у порівнянні з показником на 28 добу захворювання. За даними літератури [Ridker P.M. et al., 1999; Albert M.A.et al., 2001; Jialal I. et al., 2001,], у хворих, які перенесли ІМ, згодом поступово збільшується вміст СРП у крові, що значно підвищує коронарний ризик. Динаміка імунограми характеризувалася під кінець року спостереження вірогідним зниженням абсолютного вмісту лейкоцитів (на 15,8%), абсолютної кількості лімфоцитів (на 18,6%), абсолютного вмісту Т-загальних-лімфоцитів (на 17,5%), а також тенденцією до зниження ЦИК і середніх молекул, що вказує на зниження активності клітинної ланки імунітету. В результаті лікування нами отримано зменшення загального числа Т-лімфоцитів (Е-РОК), що, можливо, позв’язано з прямим впливом β-блокаторів на клітинну ланку імунітету [Насонов Е.Л. та співавт., 1999].

В даний час активно вивчаються можливості медикаментозної корекції післяінфарктного ремоделювання та дисфункції серця. Результати наших досліджень продемонстрували, що терапія аспірином протягом року і нітратом не чинить коригуючого впливу на параметри, що характеризують систолічну функцію ЛШ і не запобігає процесам патологічного ремоделювання ЛШ. Відзначено поступове збільшення протягом року КСО (на 28,5%) і КДО (на 14,5%), індексу маси міокарда ЛШ (на 10,3%), ВМН (на 65,1%), індексу “сферичності” ЛШ (на 11,7%), ТЗСЛШд (на 3,5%) і МШПд (на 5,1%). Відбувалося істотне зниження ФВ (на 39,4%), індексу скоротності (КСД/КСО) (на 31,7%) ЛШ. Динаміка параметрів діастолічної функції ЛШ характеризувалася мінімальними вихідними порушеннями першого типу, “псевдонормальним” профілем наповнення на  3-6 місяці, і трансформацією останнього в тип “порушеної релаксації” під кінець року. Під впливом нітровазодилататора спрямованість змін і ступінь вираженості систолічної і діастолічної дисфункції ПШ істотних змін не зазнавали.

Вплив β-адреноблокатора і аспірину на процеси ремоделювання і дисфункцію серця при тривалому застосуванні у хворих зі збереженою (ФВ>45%) і зниженою (ФВ<45%) систолічною функцією, які перенесли ІМ. Початково (1-ий місяць) у хворих зі зниженою систолічною функцією ЛШ виявлене достовірне переважання дилатації порожнин ЛШ, обох передсердь, ВМН, зниження СІ, ФВ, Vcf, швидкостей і градієнтів аортального і пульмонального потоків над аналогічними показниками у хворих зі збереженою ФВ ЛШ. У хворих зі зниженою ФВ мала місце діастолічна дисфункція ЛШ “псевдонормального”, а в хворих із ФВ>45% - “адаптивного” типу. Аналіз показників трикуспідального потоку не виявив достовірних розходжень між параметрами в групах хворих.

Через 3 місяці лікування β-блокатором у хворих із ФВ<45% спостерігалося достовірне зменшення КДО (на 23,7%), і збільшення параметрів систолічної функції ЛШ: Vcf (на 50,0%), СІ (на 22,1 %), ФВ (на 43,8%) в порівнянні з аналогічними показниками за 1-ий місяць. Спостерігався перехід “псевдонормального” наповнення ЛШ у тип “порушеної релаксації”. Систолічна і діастолічна функції ПШ не змінювалися. У хворих з вихідною ФВ>45% через 3 міс істотно скоротилися довга вісь ПШ (на 13,5%) і коротка вісь ПП (на 12,9%). Спостерігалося достовірне збільшення УІ (на 12,0%), ХОК (на 9,8%) в порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Показники систолічної функції ПШ і діастолічної функції обох шлуночків змінювалися недостовірно. Через 3 місяці лікування β-блокатором у хворих з вихідною ФВ<45%, як раніше, спостерігався більший ступінь структурно-геометричних змін і систолічної дисфункції у порівнянні з хворими із ФВ>45%. Показники скоротності ПШ у групах через 3 місяці лікування істотно не розрізнялися.

Через 6 місяців терапії β-блокатором у хворих з вихідною ФВ<45% виявлене достовірне подальше зменшення структурно-геометричних показників: КСО (46,5%), ІММ (на 13,8%), ВМН (на 12,1%) і збільшення параметрів систолічної функції ЛШ: УІ (на 34,9%), СІ (на 55,7%), ФВ (на 70,4%), Vcf (на 90,4%) у порівнянні з вихідними даними за 1-й місяць. Покращувалася систолічна функція ПШ (достовірне збільшення максимальної швидкості потоку (на 21,2%) у легеневій артерії. Діастолічна дисфункція ЛШ представлена типом “порушеної релаксації” (аналогічно рівню 3-го місяця), при відсутності істотної динаміки показників діастолічної функції ПШ. У хворих з вихідною ФВ>45% через 6 місяців лікування β-блокатором виявлене достовірне зменшення довгої осі ПШ (на 14,2%) і збільшення УІ (на 17,1%), ХОК (на 13,7%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Показники систолічної функції ПШ істотних змін не зазнавали. Спостерігалася трансформація “адаптивного” типу дисфункції ЛШ у тип “порушеної релаксації” і достовірне збільшення відношення інтегральних швидкостей раннього і передсердного наповнення ПШ (р<0,02) у порівнянні з 1-м місяцем. Через 6 місяців терапії β-блокатором у хворих з порушеною вихідною систолічною функцією ЛШ достовірно переважала ТМШПд (на 15,6%), а за показниками ФВ, Vcf, УІ групи вирівнялись.

Через 12 місяців у хворих з вихідною ФВ<45% лікування β-блокатором виявлене достовірне зменшення КСО (на 47,6%), КДО (на 21,7%) і збільшення УІ (на 18,9%), СІ (на 19,1%), ФВ (на 70,4%), Vcf (на 86,5%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Діастолічна дисфункція ЛШ за типом “порушеної релаксації” залишалася незмінною з 3 місяця лікування і до кінця року. Виявлено зменшення ролі ПП у діастолічне наповнення ПШ: вірогідно знизилися максимальна  швидкість (на 20,5%) і збільшилося відношення максимальних швидкостей раннього і передсердного наповнення ПШ (на 31,4%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. У хворих з вихідною ФВ>45% через 12 місяців лікування β-блокатором виявлене достовірне зменшення РЛПд (на 7,2%), РЛПс (на 8,1%) і збільшення індексу “сферичності” ЛШ (на 10,0%), УІ (на 22,3%), СІ (на 36,6%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Показники систолічної функції ПШ істотних змін не зазнавали. Зберігалася діастолічна дисфункція ЛШ за типом “порушеної релаксації”, що сформувалася ще на 6-ому місяці лікування. Зросла роль раннього наповнення ПШ (достовірне збільшення інтегральної швидкості (на 15,6%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць). Порівняння показників між групами на кінець року виявило переважання довгої осі ПШ (на 48,7%), СІ (на 33,6%) у хворих з вихідною ФВ>45%. Показники скоротності ПШ між групами через рік істотно не розрізнялися. Таким чином, у хворих з вихідною ФВ>45% через рік терапії бета-блокатором зберігаються переваги за показниками систолічної функції ЛШ, а також превалювання максимальної  швидкості (на 32,3%) під час систоли ПП над аналогічними показниками у хворих з вихідною низькою ФВ.

Ефективність тривалого комплексного застосування β-блокатора і антагоніста кальцію дигідропіридинового ряду пролонгованої дії, аспірина вивчена у 62 хворих, які перенесли Q-ІМ. Через 1 місяць від початку захворювання у хворих з вихідною ФВ<45% виявлене достовірне переважання структурно-геометричних показників: КСО (на 68,0%), ІММ (на 9,6%), ТЗСЛШд (на 7,4%), РЛПс (на 8,4%), ВМН (на 9,6%) та істотне зниження параметрів систолічної функції ЛШ: УІ (на 17,7%), СІ (на 12,8%), ФВ (на 73,7 %), Vcf (на 81,5%) у порівнянні з аналогічними показниками у хворих з вихідною ФВ>45%. Показники систолічної функції ПШ у групах хворих з різними ФВ не мали достовірних розходжень. Через місяць після ІМ у хворих з ФВ<45% діастолічна функція ЛШ мала риси “псевдонормального” типу, а в групі хворих із ФВ>45% - “порушеної релаксації”. Групи хворих не розрізнялися за показником відношення максимальних швидкостей раннього і передсердного наповнення ПШ.

Через 3 місяці лікування β-блокатором і антагоністом кальцію у хворих з вихідною ФВ<45% спостерігалося достовірне зменшення структурно-геометричних показників: КСР (на 10,0%), ІММ (на 12,7%), ТЗСЛШд (на 8,9%) і збільшення параметрів систолічної функції ЛШ: УІ (на 22,5%), СІ (на 24,8%), ФВ (на 36,9%), Vcf (на 33,3%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Зберігався “псевдонормальний” профіль заповнення ЛШ. У хворих з вихідною ФВ>45% через 3 місяці лікування виявлене вірогідне збільшення ТЗСЛШд (на 7,4%), ВМН (на 11,%), ХОК (на 14,5%) у порівнянні з аналогічним показником за 1-й місяць. Зберігалася діастолічна дисфункція ЛШ за типом “порушеної релаксації”. Показники систолічної і діастолічної функції ПШ в обох групах істотно не розрізнялися між собою, і вірогідно не змінилися в порівнянні з 1-им місяцем. У хворих з вихідною ФВ>45% істотно переважали ТЗСЛШд (на 9,8%), Vcf (на 37,5%), ФВ (на 26,8%) аналогічні показники в групі з ФВ<45%.

Через 6 місяців лікування у хворих з вихідною ФВ<45% спостерігалося істотне зменшення КСО (на 37,6%) і збільшення Vcf (на 74,1%), ФВ (на 66,4%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць, при цьому ФВ досягла свого найвищого значення за весь період спостереження. Зберігався “псевдонормальний” профіль заповнення ЛШ. Показники діастолічної функції ПШ не мали вірогідних розходжень з аналогічними показниками за 1-й місяць. У хворих з вихідною ФВ>45% через 6 місяців терапії виявлене достовірне зменшення ТМШПд (на 9,8%), довгої (на 9,1%) і короткої (на 11,6%) осі ЛШ у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Показники систолічної функції ЛШ протягом півроку терапії істотно не змінювалися. Зберігалася діастолічна дисфункція ЛШ типу “порушеної релаксації”. Спостерігалося зменшення ролі систоли ПП у діастолічне наповнення ПШ (знизилася максимальна  швидкість передсердної систоли (на 17,1%)). Через півроку терапії групи вирівнялися за показниками систолічної функції ЛШ. Показники систолічної функції ПШ у хворих обох груп через 6 місяців лікування не мали достовірних розходжень з аналогічними показниками за 1-й місяць, а так само між групами хворих. У хворих з вихідною ФВ<45% спостерігалось достовірне перевищення ТМШПд (на 13,5%), ТЗСЛШд (на 9,8%), довгої осі ЛШ (на 9,6%). В обох групах відзначене достовірне зниження середнього тиску в легеневій артерії (відповідно на 15,0% і 17,1%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць.

Через 12 місяців лікування β-блокатором і антагоністом кальцію в хворих з вихідною ФВ<45% відзначалося достовірне зменшення ТМШПд (на 10,7%), ТЗСЛШд (на 7,9%) і збільшення УІ (на 28,4%), СІ (на 30,5%), ФВ (на 30,1%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. При цьому показники інтегральної, максимальної швидкості аортального потоку, СІ досягли своїх максимальних значень за рік. Протягом року терапії β-блокатором і антагоністом кальцію зберігалася діастолічна дисфункція ЛШ “псевдонормального” типу і зросла роль раннього наповнення ПШ: вірогідно збільшилася максимальна швидкість (на 14,3%) періоду раннього наповнення в порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. У хворих з вихідною ФВ>45% через 12 місяців терапії виявлене істотне зменшення ТМШПд (на 20,7%) та збільшення УО (на 18,6%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Істотних розходжень показників пульмонального потоку з вихідними даними не виявлено. Протягом року терапії зберігалася діастолічна дисфункція ЛШ за типом “порушеної релаксації” і спостерігалося посилення ролі раннього наповнення ПШ: істотно збільшилася максимальна швидкість раннього наповнення (на 25,0%), та відношення інтегральних (на 62,5%) і максимальних (на 37,5%) швидкостей раннього і передсердного наповнення ПШ у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Зберігався більший ступінь дилатації порожнини ЛШ (КСО (на 36,5%)) і гіпертрофії міжшлуночкової перегородки (на 15,%) у хворих з початково зниженою систолічною функцією ЛШ навіть через 12 місяців лікування. Показники систолічної функції ЛШ у хворих обох груп через рік терапії не мали достовірних розходжень. У хворих з вихідною ФВ>45% переважали параметри систолічної (інтегральна  швидкості пульмонального потоку більша на 18,2%) і діастолічної (інтегральна  швидкість раннього наповнення більша на 27,3%) функції ПШ.

Вплив тривалого поєднаного застосування β-блокатора і інгібітора АПФ, нітрата, аспірина на процеси ремоделювання і формування дисфункції серця вивчено у 64 хворих, які перенесли Q-ІМ. Через 1 місяць від початку захворювання у хворих з вихідною ФВ<45% спостерігалася достовірна перевага КСО (на 183,0%), КДО (на 46,9%), довгої (на 28,8%) і короткої (на 42,3%) осі ЛП у порівнянні з аналогічними показниками у хворих з вихідною ФВ>45%. У хворих з вихідною ФВ>45% через 1 місяць після ІМ виявлено переважання СІ (на 12,4%), Vcf (на 143,4%) над аналогічними показниками у хворих з вихідною ФВ<45%. Показники систолічної функції ПШ у групах через 1 місяць після початку захворювання істотно не розрізнялися. Діастолічна функція ЛШ в обох групах хворих через 1 місяць терапії характеризувалася формуванням “псевдонормального” типу наповнення. У хворих з вихідною ФВ<45% виявлене достовірне зниження IEvt (на 73,9%), відношення IE/IAvt (на 115,1%) і збільшення IAvt (на 25,0%) у порівнянні з аналогічними показниками у хворих з вихідною ФВ>45%.

Через 3 місяці терапії β-блокатором і інгібітором АПФ у хворих з вихідною ФВ<45% виявлене достовірне збільшення ТЗСЛШд (на 8,0%), ІММ (на 10,9%), відношення інтегральних швидкостей раннього і передсердного наповнення ПШ(на 77,4%), зменшення короткої осі ЛП (на 13,9%). Спостерігалося зниження скоротності ЛШ (інтегральної (на 11,8%) і максимальної (на 13,3%) швидкості аортального потоку проти показників за 1-й місяць). У хворих з вихідною ФВ>45% через 3 місяці лікування спостерігалося достовірне зменшення РЛПд (на 18,0%), РЛПс (на 16,4%), ТЗСЛШд (на 11,4%), ІММ (на 14,8%), Vcf (на 20,9%) у порівнянні з аналогічними даними за 1-й місяць. При цьому ФВ залишалася на досить високому рівні 62,62±3,74%. Через 3 місяці лікування у хворих з вихідною ФВ<45% переважали структурно-геометричні показники: КСО (на 145,5%), ІММ (на 34,1%), РЛПд (на 17,3%), РЛПс (на 26,0%). Параметри систолічної функції ЛШ були вище в групі хворих з вихідною збереженою систолічною функцією ЛШ: ФВ (на 63,1%), Vcf (на 61,9%). Показники пульмонального потоку у хворих обох груп вірогідно не відрізнялися між собою і від вихідних даних за 1-й місяць. У хворих обох груп зберігалися ознаки “псевдонормалізації” діастолічного наповнення ЛШ. На 3-му місяці лікування групи хворих вирівнялися за показниками відношення інтегральних і максимальних швидкостей раннього наповнення і систоли ПП, що вказує на однаковий ступінь діастолічної дисфункції ПШ.

Через 6 місяців терапії у хворих з вихідною ФВ<45% виявлене достовірне зменшення КСО (на 48,0%), КДО (на 39,7%), РЛПд (на 20,1%), РЛПс (на 28,8%), ТМШПд (на 11,4%), ТЗСЛШд (на 16,0%), ІММ (на 26,2%), ВМН (на 37,2%), ЧСС (на 20,0%) і збільшення швидкості Vcf (на 28,3%), ФВ (на 30,1%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Отримані дані ілюструють складні взаємини між локальною і інтегральною скоротністю: запізнення покращення глобальної скоротності при поліпшенні сегментарної скоротності ЛШ. Відбувалося зниження систолічної функції ПШ (достовірне зниження максимальної  швидкості потоку в легеневій артерії (на 29,6%) у порівнянні з аналогічним показником за 1-й місяць), що вказує на синхронізацію скорочувальної здатності шлуночків. Через 6 місяців лікування виявлене значне збільшення ролі раннього наповнення ПШ: вірогідно збільшилися IEvt (на 41,3%), відношення IE/IAvt (на 155,9%), знизилися IAvt (на 40,0%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Через 6 місяців лікування у хворих з вихідною ФВ>45% спостерігалося достовірне зменшення РЛПд (на 20,7%), РЛПс (на 22,0%), ТМШПд (на 17,5%), ТЗСЛШд (на 18,4%), ІММ (на 25,2%), ВМН (на 20,9%),  Vcf (на 32,6%), ФВ (на 14,5%) і збільшення УІ (на 24,8%), СІ (на 12,6%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Виявлене достовірне збільшення максимальної швидкості  в легеневій артерії (на 10,3%), та зниження ролі систоли ПП: істотно зменшилися IAvt (на 25,0%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Через півроку терапії структурно-геометричні показники КСО (на 25,5%), індекс об'єм-маса (на 16,1%) переважали у хворих з вихідною низькою ФВ. У той же час, показники систолічної функції серця переважали у хворих з вихідною ФВ>45%: УІ (на 35,9%), СІ (на 13,8%), ФВ (на 27,8%), Vcf (на 27,9%), максимальна швидкість пульмонального потоку (на 50,0%). До 6-го місяця лікування в обох групах хворих відбувалася трансформація “псевдонормального” профілю заповнення ЛШ у тип “порушеної релаксації”. Порівняльний аналіз показників трикуспідального потоку через 6 місяців лікування між групами не виявив достовірних розходжень.

Через 12 місяців терапії бета-блокатором і інгібітором АПФ у хворих з вихідною ФВ<45% отримане достовірне зменшення КСО (на 48,1%), КДО (на 44,3%), РЛПд (на 22,9%), РЛПс (на 29,6%), ТМШПд (на 17,0%), ІММ (на 36,0%), ВМН (на 33,2%), і збільшення Vcf (на 15,1%), ФВ (на 25,8%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-ий місяць. Показники пульмонального потоку у хворих з вихідною ФВ<45% істотних змін через 12 місяців терапії не зазнали. Через рік лікування виявлене збільшення ролі раннього наповнення ПШ: вірогідно збільшилася IEvt (на 58,7%), відношення IE/IAvt (на 130,1%), і знизилися IAvt (на 40,0%) і VAvt (на 21,3%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. У хворих з вихідною ФВ>45% через рік лікування спостерігалося достовірне зменшення ТЗСЛШд (на 19,3%), ТМШПд (на 22,7%), ІММ (на 29,2%), ВМН (на 23,9%), індексу об'їс-маса (на 16,2%), РЛПд (на 24,5%), РЛПс (на 29,4%), Vcf (на 23,3%), ФВ (на 14,0%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Отримане достовірне збільшення інтегральної (на 21,4%) і максимальної (на 20,6%) швидкості пульмонального потоку, та зниження інтегральної (на 25,0%) і максимальної (на 23,6%) швидкості раннього наповнення ПШ у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Через рік терапії в групі хворих з вихідною ФВ<45% КСО перевищував (на 35,1%) аналогічний показник у хворих із ФВ>45%. Показники систолічної функції серця переважали у хворих з вихідною ФВ>45%: (Vcf на 62,3%, ФВ на 32,8%). Через рік лікування у хворих обох груп спостерігалося подальше поліпшення діастолічної функції ЛШ і перехід дисфункції типу “порушеної релаксації” у “адаптивний” тип. Застосування протягом року бета-блокатора і інгібітора АПФ впливає на параметри діастолічної функції серця незалежно від вихідної ФВ.

Ефективність тривалого комплексного застосування β-блокатора,  інгібітора АПФ, нітрата, аспірина вивчена також у 47 хворих, яким у гострому періоді Q-ІМ проведена тромболітична терапія.

У хворих з вихідною ФВ<45% виявлене достовірне переважання КСО (на 100,1%) і зниження УІ (на 33,8%), СІ (на 33,8%), ФВ (на 71,5%), Vcf (на 98,1%) у порівнянні з аналогічними показниками у хворих з вихідною ФВ>45%. У хворих обох груп через 1 місяць від початку захворювання спостерігалася діастолічна дисфункція ЛШ “псевдонормального” типу. У хворих з вихідною ФВ<45% мало місце істотне зниження відношення VE/VAvt (на 42,2%) у порівнянні з аналогічним показником у хворих з вихідною ФВ> 45%.

Через 3 місяці терапії у хворих з вихідною ФВ<45% отримане достовірне зменшення КСО (на 42,1%), ТЗСЛШд (на 7,7%), РЛПс (на 17,1%), і істотне збільшення УІ (на 32,8 %), СІ (на 26,1%), ФВ (на 61,1%), Vcf (на 68,5%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Зберігався “псевдонормальний” тип діастолічної дисфункції ЛШ. Показники пульмонального потоку істотних змін за 3 місяці не зазнали. У хворих з вихідною ФВ>45% виявлено через 3 місяці істотне зниження ІММ (на 22,9%), РЛПд (на 10,1%), РЛПс (на 10,3%), ВМН (на 19,0%), УІ (на 13,0%), СІ (на 14,7%), і достовірне збільшення максимальної (на 13,2%) і середньої (на 25,0%) швидкості в легеневій артерії у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Спостерігалася трансформація “псевдонормального” типу діастолічної дисфункції ЛШ у “адаптивний” тип і тенденція до збільшення ФВ ЛШ. Порівняльний аналіз показників між групами через 3 місяці лікування виявив достовірну перевагу УІ (на 14,2%), інтегральної (на 23,1%) і максимальної (на 21,1%) швидкості в легеневій артерії над аналогічними показниками у хворих з вихідною ФВ<45%. Показники трикуспідального потоку у хворих обох груп не мали статистично значущих розходжень зі значеннями за 1-й місяць. У той же час, на 3-му місяці лікування спостерігалося достовірне перевищення IEvt (на 28,1%) і VEvt (на 31,7%), відношення IE/IAvt (на 27,3%) і VE/VAvt (на 22,0%) у хворих з вихідною ФВ>45%.

Через 6 місяців у хворих з вихідноюї ФВ<45% спостерігалося достовірне зменшення КСО (на 52,8%), ВМН (на 19,1%), і збільшення УІ (на 31,7%), СІ (на 28,9%), ФВ (на 58,4%), Vcf (на 68,5%), IEvt (на 37,3%),  відношення IE/IAvt (на 112,3%) і VE/VAvt (на 54,4%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Параметри систолічної функції ПШ змінилися несуттєво. Відбувалася трансформація “псевдонормального” типу діастолічної дисфункції ЛШ в “адаптивний”. Через 6 місяців у хворих з вихідною ФВ>45% виявлене достовірне зниження ТМШПд (на 10,1%), ТЗСЛШд (на 10,1%), ІММ (на 11,5%), РЛПд (на 12,3%), РЛПс (на 15,7%), довгої (на 11,5%) і короткої (на 15,1%) осі ЛШ, довгої (на 8,7%) і короткої (на 17,8%) осі ЛП, довгої осі ПШ (на 14,3%), інтегральної  швидкості пульмонального потоку (на 16,7%), середніх швидкостей раннього наповнення ПШ (на 7,4%) та  систоли ПП (на 13,0%), і збільшення ФВ ЛШ (на 8,6%) у порівнянні з аналогічним показником за 1-й місяць. Спостерігався перехід “адаптивного” типу дисфункції в тип “порушеної релаксації”. Порівняльний аналіз показників між групами хворих на 6-му місяці спостереження виявив істотне переважання ІММ (на 14,4%), ВМН (на 10,9%), Vcf (на 21,9%), ФВ (на 17,5%) у хворих з вихідною ФВ>45%. За значеннями систолічної і діастолічної функції ПШ через півроку лікування бета-блокаторами з інгібіторами АПФ після тромболізису групи хворих не розрізнялись.

Через рік після тромболітичної терапії у хворих з вихідною ФВ<45% спостерігалося достовірне зменшення КСО (на 59,3%), КДО (на 32,5%), ІММ (на 19,5%), РЛПд (на 14,3%), РЛПс (на 25,8%), ВМН (на 20,9%), IAvt (на 34,1%), і збільшення IE/IAvm (на 77,3%), VE/VA vm (на 54,4%), СІ (на 25,4%), ФВ (на 74,4%), Vcf (на 98,1%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Показники систолічної функції ПШ змінювалися несуттєво. Через 12 місяців після тромболізису зберігається “адаптивний” тип діастолічної дисфункції ЛШ. Через рік після тромболізису у хворих з вихідною ФВ>45% отримане істотне зменшення КСО (на 14,4%), ІММ (на 17,4%), ТМШПд (на 12,4%), ТЗСЛШд (на 15,6%), РЛПд (на 19,8%), РЛПс (на 25,7%), ВМН (на 13,1%) і збільшення ФВ (на 10,3%) у порівнянні з аналогічними показниками за 1-й місяць. Протягом 2-го півріччя зберігалася діастолічна дисфункція ЛШ типу “порушеної релаксації” і зменшилась роль систоли правого передсердя. Показники систолічної функції ЛШ в групах хворих через рік після тромболізису вирівнялись і не мали істотних розходжень. Відмінностей показників трикуспідального потоку між групами на кінець року не виявлено.

Порівняльна характеристика програм лікування. Комбінації β-блокатора, інгібітора АПФ та аспірина на тлі і без тромболізису продемонстрували перевагу над іншими програмами корекції післяінфарктної дилятації порожнини лівого шлуночка.

Усі програми лікування, за винятком ізосорбіда динітрата з аспірином, здатні викликати регресію гіпертрофії міокарда ЛШ у хворих, які перенесли ІМ. Найкращі результати, щодо регресії гіпертрофії, отримані у хворих, які приймали β-блокатор, інгібітор АПФ та аспірин на тлі та без тромболізису.

Застосування програм лікування: β-блокатор з аспірином; β-блокатор, інгібітор АПФ, аспірин на тлі та без тромболізису, супроводжується істотним зниженням ВМН протягом року. Лікування за допомогою комплексу β-блокатор, інгібітор АПФ та аспірин без тромболізису у хворих з вихідною ФВ<45% сприяє нормалізації ВМН. Монотерапія ізосорбідом динітратом супроводжується збільшенням, а додаткове включення антагоніста кальція пролонгованої дії в схему лікування β-блокатором з аспірином не впливає на ВМН.

Нормалізація індекса сферичності ЛШ на кінець року мала місце у групах хворих: з вихідною ФВ>45% під  впливом β-блокатора, антагоніста кальцію пролонгованої дії і аспірина; з вихідною ФВ<45% під впливом β-блокатора, інгібітора АПФ, аспірина після тромболізису; з вихідною ФВ>45% під впливом β-блокатора, інгібітора АПФ, аспірина без тромболізису. В останній групі отриманий найкращий результат. Терапія ізосорбідом динітратом супроводжувалася збільшенням індекса сферичності ЛШ.

При використанні ізосорбіда динітрата з аспірином у хворих, які перенесли ІМ, спостерігається прогресуюче зниження Vcf продовж року. Застосування комбінації β-блокатора та аспірина у хворих з вихідною ФВ<45% супроводжується поліпшенням скоротності ЛШ. Найкращі результати щодо впливу на Vcf отримані при лікуванні β-блокатором, інгібітором АПФ та аспірином після тромболізису у хворих з вихідною ФВ>45%.

Найбільш істотні результати щодо підвищення максимальної швидкісті пульмонального потоку отримані для комбінації в-блокатора, інгібітора АПФ, аспірина без тромболізису у хворих з вихідною ФВ>45%, і в-блокатора, інгібітора АПФ, аспірина після тромболізису у хворих з вихідною ФВ<45%.

Найкращі результати лікування щодо впливу на діастолічну функцію ЛШ отримані у хворих, незалежно від вихідної ФВ, що приймали β-блокатор та аспірин, комбінацію β-блокатор, інгібітор АПФ та аспірин як після, так і без тромболізису.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації подано теоретичне узагальнення і досягнуто нове вирішення наукової проблеми - на підставі з’ясування механізмів структурної перебудови, формування систолічної, діастолічної дисфункції міокарда, ролі цитокінів та імунного запалення підвищено ефективність діагностики ремоделювання серця, розладів діастолічного наповнення лівого шлуночка та відновлювального лікування хворих, що перенесли Q-інфаркт міокарда.
2. У хворих, які перенесли Q-ІМ, виникає ремоделювання серця (77,9%), систолічна (41,8%) та діастолічна (77,9%) дисфункція міокарда лівого шлуночка, активація синтезу С-реактивного протеіну, порушення імунологічного стану, клінічно вирізняється стенокардія (5,0%), порушення ритму (екстрасистолія – шлуночкова (8,0%), надшлуночкова (11,0%), фібріляція шлуночків (3,0%)), провідності (блокади ніжок пучка Гису (14,0%), АВ-блокади (6,0%)), формування післяінфарктного кардіосклерозу, хронічної аневризми серця (8,6%), прогресування серцевої недостатності.
3. Післяінфарктне ремоделювання серця найбільш виражено у хворих з ФВ<45%, а також у пацієнтів старше 40 років, і характеризується дилатацією порожнин серця, гіпертрофією міокарда (на 4,9%), збільшенням міокардіального стресу (на 6,0%), зменшенням глобальної (на 66,8%) і локальної (на 83,6%) скоротності, зміною “еліпсоїдної” конфігурації ЛШ у “сферичну”, перебудовою фазової структури діастоли і діастолічного наповнення шлуночків, прогресуванням систолічної і діастолічної дисфункції серця.
4. Післяінфарктне ремоделювання серця супроводжується формуванням розладів діастолічного наповнення ЛШ за типом “порушеної релаксації” у 53,6%, за “псевдонормальним” типом у 20,7%, за  “рестриктивним” типом у 3,6%, і збереженням діастолічної функції ЛШ в 22,1% випадків.
5. Для хворих з метаболічними порушеннями (індекс Кетле>25 кг/м2, гіперінсулінемія, гіперхолестеринемія), які перенесли Q-ІМ, характерне більш значуще, у порівнянні з пацієнтами без метаболічних порушень, прогресування гіпертрофії міокарда, збільшення ВМН (на 7,8%), формування “псевдонормального” типу діастолічного наповнення ЛШ.
6. Процеси ремоделювання на 4-ому тижні Q-ІМ асоціюються з достовірним підвищенням вмісту СРП, зменшенням концентрації ФНП-α, формуванням імунопатологічного стану, що характеризується змінами клітинної (збільшення абсолютної кількості лейкоцитів - на 32,9%, переважно за рахунок лімфоцитів - на 35,2%, Т-загальних - на 35,7%, Т-супресорів теофілінчутливих - на 42,9%, В-лімфоцитів - на 53,6%, О-лімфоцитів - на 34,0%, Т-ауто-лімфоцитів - на 27,3%) і гуморальної (підвищення вмісту циркулюючих імунних комплексів - на 49,2%, титру комплементу - на 40,0%) ланок імунітету. Виявлено прямий кореляційний зв'язок рівня СРП із КСО, КДО, РЛПс, що свідчить про участь запалення в процесах ремоделювання лівих відділів серця. Найбільш істотне збільшення рівня СРП відзначалося в хворих з передньою локалізацією інфаркту міокарда, хронічною аневризмою серця, симптомною дисфункцією міокарда ЛШ.
7. Під впливом лікування протягом року бета-блокатором (метапрололом 100 мг/добу), інгібітором АПФ (еналаприлом 20 мг/добу), аспірином (100 мг/добу) хворих, які перенесли Q-ІМ, спостерігалося достовірне зниження рівня СРП (на 70,0%), підвищення вмісту ФНП-α (на 81,0%), зменшення абсолютної кількості лейкоцитів (на 65,8%), лімфоцитів (на 18,6%), Т-загальних лімфоцитів (на 17,5%). Виявлено кореляційні зв'язки ФНП-α з КСО, КДО, ІОМ, і СРП із КСО, КДО, РЛПс, що свідчить про збереження впливу запалення і цитокінів на процеси пізнього ремоделювання ЛШ на тлі медикаментозної терапії та потребує корекції.
8. Несприятливими факторами, що сприяють виникненню пароксизмальної фібріляції передсердь є дилатація порожнини ЛШ(на 26,0%) і ЛП (на 14,6%), гіпертрофія міокарда ЛШ (на 14,1%), збільшення ВМН (на 12,7%), зменшення впливу парасимпатичної ланки вегетативної нервової системи на регуляцію діяльності серця (зниження SDANN на 29,7% і збільшення LF на 33,9%).
9. Разове внутрішньовенне введення 450 мг аміодарону супроводжується відновленням синусового ритму у хворих, які перенесли Q-ІМ, з пароксизмальною формою фібриляції передсердь у 40,0% випадків та сприяє збереженню вегетативного балансу регуляції серцевого ритму, що підтверджується кореляційною залежностю ЧСС і показників ВРС (SDANN (r=-0,64; r1=-0,85), RMSSD (r=-0,63; r1=-0,86), LF (r=0,39; r1=0,87), HF (r=0,41; r1=0,83)).
10. Післяінфарктне ремоделювання у хворих з АВ-блокадами високих градацій характеризується достовірним зменшенням КСО (на 17,7%), збільшенням КДО (на 31,6%), УО (на 44,9%), середнього тиску в легеневій артерії (на 56,6%) і формуванням “псевдонормального” типу діастолічної дисфункції ЛШ, зменшенням ролі систоли правого передсердя (на 34,2%), появою систолічної і діастолічної мітральної і трикуспідальної регургітації.
11. Застосування аспірину протягом року та нітровазодилататорів у хворих, які перенесли Q-ІМ, супроводжується прогресуванням патологічного ремоделювання (збільшення КСО на 28,5%, гіпертрофія міокарда на 10,3%), систолічною дисфункцією ЛШ (зниженням ФВ на 18,0%) і формуванням діастолічної дисфункції “псевдонормального” типу протягом 6-ти місяців, з наступною трансформацією в тип “порушеної релаксації”.
12. Включення в комплексну терапію хворих, які перенесли Q-ІМ, в-блокатора (метопролола 100 мг/добу) супроводжується більш значущим уповільненням процесів ремоделювання, збільшенням скоротливості міокарда (Vcf на 90,3%, ФВ на 70,4%), трансформацією “псевдонормального” профілю діастолічного наповнення в тип “порушеної релаксації” вже на 3-ому місяці лікування.
13. Застосування в-блокатора (метопролола 100 мг/добу) та антагоніста кальцію дигідропіридинового ряду пролонгованої дії (корінфару ретард 20 мг/добу) позитивно впливає на процеси патологічного постінфарктного ремоделювання серця (зменшення гіпертрофії ЗСЛШ на 7,9%) і систолічну функцію (збільшення СІ на 30,5%) переважно у хворих з низькою вихідною ФВ і не має істотного впливу на діастолічну функцію ЛШ незалежно від вихідної систолічної функції ЛШ.
14. Включення до комплексу терапії інгібітора АПФ (еналаприла 20 мг/добу) та в-блокатора (метопролола 100 мг/добу) супроводжується гальмуванням процесів патологічного ремоделювання серця, найбільш виражене у хворих з вихідною низькою ФВ, через 6 місяців лікування, і характеризується  істотним зменшенням об'ємів (КСО на 48,1%, КДО на 44,3%), індексу “сферичності” (на 11,4 %), ВМН (на 33,2%), збільшенням скоротності (на 25,8%), зворотним розвитком гіпертрофії ЛШ (на 36,0%). У хворих зі збереженою