Библиотечный каталог авторефератов Украины

Міністерство  охорони  здоров’я  України

НАЦІОНАЛЬНИЙ  МЕДИЧНИЙ  УНІВЕРСИТЕТ

ім. о.о.богомольця

На правах рукопису

Резніченко Галина Іванівна

УДК [618.2+618.398]-092-08:616-053.31-074/078

ПЕРЕНОШЕНА   ВАГІТНІСТЬ   ТА   ЗАПІЗНІЛІ   ПОЛОГИ (ВИВЧЕННЯ  НОВИХ  АСПЕКТІВ  ПАТОГЕНЕЗУ

І  РОЗРОБКА ОПТИМАЛЬНИХ  ПІДХОДІВ  ДО  ВЕДЕННЯ  ПЕРЕНОШЕНОЇ  ВАГІТНОСТІ  ТА  ЗАПІЗНІЛИХ  ПОЛОГІВ

І  ПРОФІЛАКТИКА  ЇХ  УСКЛАДНЕНЬ)

14.01.01.  Акушерство  і  гінекологія

Автореферат

дисертації  на  здобуття  вченого  ступеня

доктора  медичних  наук

Київ - 1998

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному інституту удосконалення лікарів Міністерства охорони здоров’я України

Науковий консультант - доктор медичних наук, професор Венцковський Борис Михайлович завідуючий кафедрою акушерства і гінекології №1 Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Артамонов Володимир Сергійович, завідуючий кафедрою акушерства і гінекології №2 Національного медичного університету ім О.О.Богомольця

доктор медичних наук, професор Маркін Леонід Борисович, завідуючий кафедрою акушерства, гінекології і перинатології Львівського державного медичного університету

доктор медичних наук, професор Громова Антоніна Макарівна, завідуюча кафедрою акушерства і гінеко­логії Полтавської медичної стоматологічної академії

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти, кафедра акушерства і гінекології №3  МОЗ України,  м.Київ

Захист відбудеться  “  3   “ грудня   1998  р. о 13-30   годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради  Д.26.003.03  при Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця за адресою: 252001, м.Київ, бульвар Т.Шевченка,17.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці  Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 252057, м.Київ, вул.Зоологічна, 1

Автореферат розіслано 6 жовтня 1998 р.

Вчений секретар спеціалізованої

Вченої ради доктор медичних наук

професор                                                                        А.В.Борисенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

Переношена вагітність та запізнілі пологи заслуговують великої наукової та практичної уваги в сучасному акушерстві, так як частота цієї патології залишається високою і коливається в межах 3-13,5% (Е.А.Чернуха, 1982; В.С.Артамонов и соавт.,1988; M.Lim et al., 1993).

Важливість і актуальність цієї проблеми пояснюється значною кількістю ускладнень в перебігу вагітності та запізнілих пологів, висо­кою перинатальною смертністю та захворюваністю новонароджених (Л.В.Тимошенко, В.В.Волобуев, 1988; Г.К.Степанковская, Б.М.Венц­ковский, 1994; А.Г.Коломійцева та ін., 1995; M.Hannah, 1994).

В літературі наводяться неоднозначні дані відносно пролонгова­ної вагітності та впливу переношування на стан немовлят (Н.Н.Бисе­рова, Л.Г.Фатеева, 1996; I.Ingemarsson, 1994). Не визначена остаточно акушерська тактика при пролонгованій вагітності, що приводить до зростання кількості ускладнень та перинатальної патології (Л.Б.Мар­кін, З.Б.Городенчук, 1993; Л.В.Василенко та ін., 1993). Багатофактор­ність причин та остаточно не з’ясований патогенез переношування, не яскраво виражені клінічні симптоми та відсутність патогномонічних ознак розвитку цієї патології, представляють значні труднощі в її діаг­ностиці (В.В.Стародуб, 1992; P.Vercillini et al.,1993). Як наслідок, про­водиться неповний обсяг необхідних профілактичних заходів, несвоє­часна діагностика, недооцінка тяжкості стану матері і плода, неадек­ватна тактика ведення та вибір методу розродження. Високий відсоток перинатальних втрат, наявність нервово-психічних розладів у новона­роджених потребують подальших зусиль по пошуку оптимальних інди­відуалізованих підходів до ведення як доношеної, так і переношеної вагітності та запізнілих пологів (В.И.Грищенко и др., 1993; В.Я.Голота та ін., 1994; В.Н.Запорожан, Н.Л.Аряєв, 1995; А.М.Громова та ін., 1996; Є.В.Коханєвич та ін., 1997; С.С.Леуш, С.М.Футорный, 1997; І.Б.Вовк, Ю.П.Вдовиченко, 1998; Н.М.Низова, І.А.Давидова, 1998; Л.Є.Туманова та ін., 1998; D.K.Grubb, 1992).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація виконана згідно плану науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів і є фрагментом роботи “Особливості гормо­нального стану у жінок репродуктивного віку значного промислового міста Запоріжжя” (МОЗ № державної реєстрації 0197V014315)

Мета і задачі дослідження

Метою роботи було зниження перинатальної смертності і захво­рюваності новонароджених та ускладнень у породіль за рахунок раціо­нального індивідуалізованого ведення переношеної вагітності і запізні­лих пологів в залежності від стану матері та плода.

Задачі дослідження:

1. Визначення частоти переношування вагітності у жінок сільської і міської місцевості та факторів сприяючих його розвитку.
2. Вивчення особливостей перебігу переношеної вагітності та запізні­лих пологів у жінок великого промислового міста.
3. Проведення порівняльної клінічної характеристики справжньо пере­ношеної та пролонгованої вагітності.
4. Вивчення нових аспектів патогенезу переношування на основі виз­начення вмісту простагландинів, опіатних та неопіатних пептидів, гормонів гіпофізарно-надниркової системи, регуляції водно-сольо­вого обміну, системи ПОЛ-АОС у жінок з переношеною вагітністю.
5. Характеристика впливу переношеної та пролонгованої вагітності на стан новонародженого та їх розвиток в неонатальному та постна­тальному періодах.
6. Проведення оцінки ефективності різноманітних підходів до ведення запізнілих пологів.
7. Розробка оптимальних індивідуалізованих підходів до ведення переношеної вагітності та запізнілих пологів.

Наукова новизна

Вперше встановлені особливості перебігу переношеної вагітно­сті, запізнілих пологів у жінок та раннього неонатального періоду у новонароджених в умовах великого промислового центру півдня Укра­їни. Визначена частка спадкових факторів в розвитку пролонгованої та справжньо переношеної вагітності. Встановлена залежність перебігу вагітності і пологів від віку, росту, маси тіла матерів. Визначені оптимальні критерії набування маси тіла жінок упродовж вагітності, тривалості безводного періоду і пологів. Встановлена частота перено­шування вагітності у жінок сільської та міської місцевості.

Вперше одержані нові дані патогенезу переношування вагіт­ності: порушення обміну простагландинів, співвідношення проста­циклін/тромбоксан, зміни вмісту опіатних та неопіатних пептидів, порушення регуляції водно-сольового обміну, гормонів осі гіпофіз-наднирники. Вперше проведено дослідження стану системи ПОЛ-АОС у жінок з переношуванням вагітності, порушення яких сприяють розвитку дезадаптації та формуванню мембранної патології.

Дістало подальший розвиток поглиблене вивчення пролонгова­ної вагітності та визначення її в разі неускладненого перебігу як фізіо­логічного стану. Вивчено вплив переношеної і пролонгованої вагіт­ності на стан дітей в ранньому неонатальному періоді та їх розвиток і стан здоров’я на першому році життя.

Вперше розроблені алгоритми для профілактики перинаталь­ної патології нервової системи новонароджених при запізнілих пологах. Розроблені раціональні індивідуалізовані підходи до ведення перено­шеної і пролонгованої вагітності, запізнілих пологів та етапна профі­лактика захворювань у дітей.

Практичне значення одержаних результатів

На основі проведеного дослідження визначені деякі сучасні пара­метри перебігу переношеної вагітності та запізнілих пологів у жінок промислового центру. Визначені особливості перебігу вагітності, по­логів, неонатального періоду немовлят у жінок різного віку, росту, ма­си тіла. Визначені оптимальні величина прибавки маси за вагітність, термін безводного періоду та пологів. Розроблені алгоритми для про­філактики перинатальних уражень нервової системи новонароджених. Розроблені індивідуалізовані підходи до ведення переношеної вагіт­ності та запізнілих пологів. Обгрунтовано створення центру по перено­шуванню вагітності. Розроблений 4-х етапний комплекс профілактич­них заходів по зниженню ускладнень у переношених новонароджених.

Особистий внесок здобувача: обгрунтування теми, завдань та методів досліджень, клінічне обстеження жінок, аналіз отриманих результатів, підсумки, висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації

Матеріали досліджень доповідались на підсумкових конферен­ціях Запорізького інституту удосконалення лікарів (1993-1997), плену­мах правління наукового товариства акушерів-гінекологів України (Вінниця,1993; Полтава, 1994; Запоріжжя,1995), 4 з’їзді кардіологів України (Дніпропетровськ,1993), ІХ з’їзді дитячих лікарів України (Одеса,1993), конференціях: “Дыхательные расстройства, нарушения кровообращения и другие актуальные вопросы неонатологии” (Харь­ков,1993), “Функціональні методи дослідження в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1994), “Актуальні проблеми невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей” (Київ, 1995), “Актуальні питання акушерства та гінекології” (Вінниця, 1995), І і ІІІ Українсько-Баварських симпозіумах з дитячої неврології (Херсон, 1995, Харків, 1997), VI конгресі СФУЛТ (Одеса, 1996), Х з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996).

Структура і обсяг дисертації Дисертація викладена на 263 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, 9 розділів, обговорення, висновків. Вона ілюстрована 86 таблицями та 14 рисун­ками. Бібліографія налічує 271 джерело, в тому числі 179 вітчизняних та 92 іноземних.

МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

З метою вивчення нових аспектів патогенезу, розробки індиві­дуалізованих підходів до ведення переношеної вагітності і запізнілих пологів та профілактики їх ускладнень робота проводилась в декількох напрямках: визначення частоти переношування, вкладу спадкових фак­торів, вивчення преморбідного фону жінок, сприяючого переношуван­ню вагітності; клінічної картини перебігу вагітності, особливостей перебігу пологів і післяпологового періоду; розвитку та стану здоров’я немовлят; визначення рівня гормонів, ПГ, пептидів, ПОЛ-АОС у жінок з переношеною та пролонгованою вагітністю; розробка заходів по зни­женню захворювань у породіль та їх дітей.

Під наглядом було 517 вагітних з запізнілими пологами і їх ново­народжені. Контрольну групу склали 1136 жінок зі строковими полога­ми. Серед жінок з запізнілими пологами виділено 2 групи: зі справ­жнім переношуванням (213) та з пролонгованою вагітністю (304). Особливістю вивчаємого контингенту вагітних був великий відсоток жінок робітничих професій та несприятливі екологічні фактори. З ме­тою визначення впливу переношеної вагітності на дітей нами проана­лізовано розвиток та стан здоров’я до 1-го року 32 дітей, народжених матерями при справжньо переношеній вагітності, 33 - при пролонгова­ній та 263 - при доношеній. Крім того визначена частота запізнілих пологів в міській та сільській місцевостях.

Результати досліджень та їх обговорення

Аналіз клінічного матеріалу показав, що вік породіль в групах коливався від 15 до 44 років. Середній вік обстежених з запізнілими пологами був дещо меншим, ніж при строкових, так як серед них спостерігався більший відсоток жінок юного віку. Для справжнього переношування характерним було збільшення відсотку вагітних з ростом нижче середнього та менша кількість високорослих. Породіллі з запізнілими пологами, в порівнянні з контрольною групою, мали більшу масу тіла, відсоток ожиріння у них був в 1,5 рази вищим. Це свідчить про вплив вікових та конституційних особливостей жінок на розвиток переношування вагітності.

Згідно проведеним дослідженням було встановлено достовірне збільшення у вагітних частоти екстрагенітальної патології при справ­жньому переношуванні та тенденцію до зростання при пролонгованій вагітності, в порівнянні з доношеною. Аналізуючи становлення мен­струальної функції у жінок з переношуванням не виявлено відмін­ностей в середньому віці початку менструації. Для групи обстежених з пролонгованою вагітністю характерним було збільшення відсотку піз­нього початку менструації, а для справжньо переношеної - короткий менструальний цикл та не відмічено його подовження. У жінок як з пролонгованою, так і з переношеною вагітністю превалювали пору­шення менструального циклу, які зустрічалися у них вдвічі частіше, ніж при доношеній. Запізнілі пологи в анамнезі, за даними аналізу закінчення попередніх вагітностей, достовірно частіше відмічались при справжньому переношуванні.

Таким чином, конституційні та вікові особливості жінок, екстра­генітальні захворювання, порушення менструальної та фертильної функції, ендокринна патологія є тим фоном, на якому розвивається переношування вагітності.

Зважаючи на повідомлення про спадковий характер переношу­вання, істотну увагу ми приділили збору генеалогічного анамнеза в плані виявлення у найближчих родичів запізнілих пологів та вивченню розподілу генетично детермінованих фенотипічних ознак – груп крові серед жінок з переношеною вагітністю. Отримані результати розподілу обстежених з різними групами крові системи АВО показали відсут­ність достовірної різниці частоти різних груп крові у жінок з пролон­гованою та справжньо переношеною вагітністю.

Водночас нами вивчений вклад генетичних факторів в розвиток запізнілих пологів за коефіцієнтом кореляції між родичами з ураху­ванням ступеня спорідненості. Встановлено, що серед родичів жінок з пролонгованою вагітністю запізнілі пологи зустрічаються частіше, ніж серед родичів вагітних зі справжнім переношуванням. Відповідно цьому і коефіцієнт спадковості при пролонгованій вагітності вдвічі більший (17%), чим при справжньо переношеній (9,6%). Очевидно фактори зовнішнього середовища, ускладнення вагітності відіграють вирішальну роль в розвитку справжньо переношеної вагітності. На від­міну від цього, в розвитку пролонгованої вагітності більший вклад ма­ють спадкові фактори.

Клінічні спостереження показали, що перебіг пролонгованої та справжньо переношеної вагітності мав достовірно більше ускладнень (66,1% і 74,6% відповідно), ніж доношеної (50,8%). Найчастіше, в по­рівнянні з контрольною групою, відмічалися набряки (18,4%, 20,2% і 7,4%), гестози ІІ половини (17,4%, 20,7% і 5,4%), анемії (15,8%, 17,8% і 7,2%). Загроза переривання вагітності частіше ускладнювала перебіг пролонгованої (25%) та справжньо переношеної (29%) вагітності, ніж доношеної (19,2% ). ХПН діагностована в 28,6% (р<0,05) випадків при пролонгованій вагітності та у 63,4% (р<0,001) - при справжньо пере­ношеній, що суттєво перевищує її відсоток при доношеній (16,9). На­бування маси упродовж вагітності у жінок з пролонгованою та доно­шеною вагітністю було однаковим (10,6±0,3 та 10,6±0,1 кг), тоді як при справжньому переношуванні – достовірно більшим (11,7±0,4 кг).

Вищенаведене свідчить про значну кількість ускладнень як при справжньо переношеній, так і при пролонгованій вагітності, в порів­нянні з доношеною, що спонукає до визначення оптимальних парамет­рів їх перебігу.

Важливе практичне значення має визначення оптимальної при­бавки маси тіла за вагітність. Отримані результати свідчать, що набу­вання маси тіла як за строкову, так і за переношену вагітність у межах 7-10 кг сприяє меншій кількості ускладнень в пологах та періоді ново­народженості. Діти у матерів з прибавкою маси до 7 кг менш дозрілі та хворобливі. При прибавці маси понад 10 кг зростає відсоток усклад­нень в пологах та, як наслідок, необхідність більшої кількості опера­тивних втручань. Разом з тим, відсутність 100% патології в решті груп як при доношеній, так і при переношеній вагітності вимагає обереж­ного індивідуального підходу до параметрів цього показника.

Даючи оцінку запізнілим пологам, слiд зазначити загальну тен­денцiю до зменшення кiлькостi пологiв. Так, в групі обстежених з про­лонгованою вагітністю першовагітних було 44,4%, першородячих пов­торновагітних – 11,8%, повторнородячих – 43,8%, а серед жінок зі справжньо переношеною 49,2%, 14,1% і 36,6% відповідно.

В останні роки, згідно отриманим нами результатам, спостеріга­ється скорочення тривалості пологів. Так у жінок з пролонгованою ва­гітністю середня їх тривалість становила 412,1±11,9 хв, зі справжньо переношеною - 403,0±13,7 хв, з доношеною -323,8±4,4 хв, що значно менше порівняно з класичною літературою. Тривалість безводного пе­ріоду та пологів при справжньо переношеній та пролонгованій вагіт­ності була суттєво більшою, ніж при доношеній. Майже всі пологи ма­ють різноманітні ускладнення. При пролонгованій вагітності в півтора рази частіше, ніж при доношеній, відмічались ускладнення пологів (38,2% проти 22,5%), в 2 рази частіше - слабкість пологової діяльності (9,5% проти 4,9%), а при справжньому переношуванні складали від­повідно - 34,7% та 14,1%. При пролонгованій вагітності частота гіпо­тонічних кровотеч (3,3%) була меншою, на відміну від строковх пологів (4,2%), а при справжньо переношеній – в 1,3 рази більшою (5,6%). Звертає на себе увагу те, що при пролонгованій вагітності в 6, а при справжньо переношеній в 5 разів частіше мала місце клінічна не­відповідність розмірів плода і тазу матері. Гостра внутрішньоутробна гіпоксія плода частіше діагностувалась при пролонгованій і справжньо переношеній вагітності, в порівнянні з доношеною (3,3%, 3,8% і 1,6% відповідно).

В динаміці запізнілих пологів розвиток їх ускладнень при про­лонгованій вагітності призвів до збільшення в 2 рази, в порівнянні зі строковими, частоти операції кесарського розтину (19,7 проти 10,3%) та в 1,5 рази - інших оперативних втручань (34,6 проти 21,8%). При справжньо переношеній вагітності частота розродження шляхом ке­сарського розтину (13,6%) та загальна кількість оперативних втручань (24,9%) майже не відрізнялись від контрольної групи, але в півтора рази частіше застосовувались втручання, направлені на відновлення пологових шляхів. Наслідком цього було підвищення крововтрати в пологах та зростання тривалості післяпологового ліжко-дня.

Порівнюючи перебіг пологів у групах жінок з пролонгованою та справжньо переношеною вагітністю, отримано достовірні відмінності по тривалості ІІ періоду пологів, відсотку пологозбудження та стиму­ляції пологової діяльності, тривалості післяпологового ліжко-дня, які були вищими при справжньому переношуванні. Таким чином, для про­лонгованої вагітності більш характерні оперативні втручання, а для справжньо переношеної - слабкість скоротливої діяльності матки та регуляція пологової діяльності.

Розглядаючи перебіг пологів ми встановили, що оптимальною для перебігу пологів і, особливо, стану здоров’я новонароджених є тривалість безводного періоду до трьох годин. При пролонгованій ва­гітності оптимальна тривалість перших пологів становить до 720 хв, а повторних - 361-720 хв; при справжньо переношеній вагітності: у першородячих - до 720 хв; у повторнородячих - 361-540 хв. При іншо­му терміні безводного періоду та пологів спостерігається збільшення кількості ускладнень як у матері, так і у новонародженого.Аналіз ускладнень післяпологового періоду показав, що вони, на відміну від доношеної (4,8%), частіше зустрічались при запізнілих пологах : у 6,9% жінок з пролонгованою вагітністю та у 10,3% - із справжньо переношеною.

Нами проаналізовані особливості розвитку та стан немовлят при запізнілих пологах. Співвідношення між хлопчиками та дівчатками у новонароджених склало: 102:100 – при доношеній вагітності, 106:100 – при пролонгованій та 122:100 – при справжньо переношеній, що вказує на перевагу народження дітей чоловічої статі в останній групі.

Антропометричні дані новонароджених при пролонгованій і справжньо переношеній вагітності свідчать, що вони мали достовірно більшу масу (3730,7±27,8г і 3728,1±35,6г) і розміри тіла, в порівнянні з доношеними (3465,4±13,1г). Вірогідно, це було однією з причин біль­шої травматизації пологових шляхів при пролонгованій вагітності та частоти клінічно вузького тазу. Простежується зменшення відсотку ді­тей з малою масою та збільшення крупних при пролонгованій вагітно­сті, на відміну від доношеної.

Діти при пролонгованій та справжньо переношеній вагітності, в порівнянні з доношеними, мали нижчу оцінку за шкалою Апгар (7,2±0,07, 6,8±0,1 і 7,5±0,3 бали відповідно). В ранньому неонаталь­ному періоді спостерігались захворювання у 53,1% новонароджених при справжньому переношуванні, у 32,7% - при пролонгованій, у 28,9% - доношених. Перинатальна смертність при пролонгованій ва­гітності (6,6‰) майже не відрізнялась від показників при доношеній (5,3‰), тоді як при справжньо переношеній вона була вищою в 5 разів (28,3‰).

Отриманий матеріал вказує, що діти при пролонгованій вагіт­ності в ранньому неонатальному періоді мають не гірші показники ста­ну здоров’я, ніж доношені, тоді як при справжньому переношуванні спостерігається вдвічі вища захворюваність та 5 разів більші перина­тальні втрати. Таким чином, вище згадане свідчить про несприятливий перебіг справжньо переношеної вагітності і пологів та негативний її вплив на стан здоров’я немовлят.

Враховуючи високий рівень перинатальних уражень нервової си­стеми, нами розроблені алгоритми для визначення чинників розвитку неврологічної патології у новонароджених при пролонгованій і справ­жньо переношеній вагітності. Їх застосування дозволяє оцінювати ри­зик розвитку патології нервової системи, своєчасно призначати кон­сультацію невропатолога, ультразвукове дослідження мозку, що покра­щує діагностику і зменшує тяжкі ускладнення у дітей.

Нами проаналізовано закінчення пологів в залежності від терміну гестації пролонгованої та справжньо переношеної вагітності. Відмі­чено зростання кількості ускладнень пологів, оперативних втручань, особливо кесарських розтинів зі збільшення строку вагітності понад 290 днів. Поруч з цим, з подовженням терміну гестації зростає маса та зріст новонароджених при пролонгованій вагітності, тоді як при справ­жньо переношеній вони навіть мають тенденцію до зменшення, що є наслідком інволютивних процесів в плаценті. Оцінка за шкалою Апгар та захворюваність немовлят з подовженням строку гестації також по­гіршувалися. При збільшенні терміну вагітності понад 42 тижні різко зростають показники мертвонароджуваності, ранньої неонатальної та перинатальної смертності. Значне збільшення перинатальних втрат після 42 тижнів вагітності порушує питання про необхідність роз­родження жінок з переношуванням до цього терміну гестації.

Заслуговують уваги дані розвитку та стану здоров’я дітей на пер­шому році життя. При народженні маса тіла та зріст у малюків при справжньо переношеній та пролонгованій вагітності не відрізнялись і були суттєво більшими, ніж у доношених. Уже в трьохмісячному віці маса та зріст дітей при справжньому переношуванні зрівнювалися з відповідними показниками доношених. Моторний розвиток дітей від пролонгованої вагітності був швидшим, ніж у доношених, а психічний - відповідав їх середнім даним. Психомоторний розвиток переношених малят майже не відрізнявся від доношених. Діти від запізнілих поло­гів, на відміну від доношених, достовірно частіше мали ГРЗ та діатези, що свідчить про зниження у них імунітету. Хронічні порушення харчу­вання зустрічались в групах майже з однаковою частотою, але діти від справжньо переношеної вагітності мали більшу кількість захворювань, в тому числі і гіпотрофії. На противагу цьому, у малюків від пролонго­ваної вагітності майже не було гіпотрофій, але вдвічі частіше, ніж у доношених, відмічалась анемія. Ураження нервової системи діагносту­вались до року у дітей від справжньо переношеної вагітності в 2,5 рази частіше (68,8%), ніж у доношених (25,9%). В посиндромній структурі у дітей від запізнілих пологів, в порівнянні з доношеними, частіше від­мічався епісиндром. Причому, отримана достовірна різниця по відсот­ку неврологічної патології між групами дітей від пролонгованої та справжньо переношеної вагітності. При пролонгованій вагітності ура­ження нервової системи були частішими (39,4%), ніж при доношеній, але не носили достовірно значущого характеру.

Вищенаведені дані свідчать, що діти від запізнілих пологів скла­дають групу ризику по розвитку респіраторних захворювань та ура­жень НС, а враховуючи діатези - і по розвитку алергічної патології. Вони потребують нагляду невропатолога, щадячого проведення профі­лактичних щеплень, своєчасної профілактики рахіту. Дітям від про­лонгованої вагітності необхідна профілактика анемій, а від справжньо переношеної - корекція їжі з метою боротьби з гіпотрофією.

Таким чином, малята від запізнілих пологів, маючи близький, а від пролонгованої вагітності навіть трохи швидший фізичний та психо­моторний розвиток, на першому році життя мають гірші показники стану здоров’я. Якщо більшість дітей від справжньо переношеної вагітності має ті чи інші відхилення від нормального перебігу адап­таційного періоду, то при пролонгованій вагітності вони в більшості випадків залишаються здоровими.

До цього часу остаточно не встановлена причина подовження терміну вагітності. В останні роки в патогенезі багатьох станів суттєве значення надається ПОЛ, простагландинам, гормонам осі гіпофіз-над­нирники, порушенню водно-сольового обміну, а також стресліміту­ючим системам. У жінок з пролонгованою та справжньо переношеною вагітністю не вивчались вище згадані системи, які, безумовно, відіграють важливе значення в регуляції перебігу вагітності та пологів, що обумовило і вибір наших досліджень. Отримані результати порів-нювались з даними обстеження жінок з доношеною вагітністю. Резуль-тати проведених досліджень представлені на рис.1-6.

Нами встановлено, що активність СДГ лімфоцитів, яка побічно свідчить про гіпоксію, у жінок з пролонгованою вагітністю не відріз­няється від результатів, отриманих в контрольній групі (рис.1). По аб­солютній більшості показників, які характеризують систему ПОЛ-АОС, немає достовірної різниці при порівнянні з результатами, отри­маними в контрольній групі. Виключенням є концентрація МДА, яка була більшою у жінок з пролонгованою вагітністю, ускладненою ХПН. В цій групі підвищується і рівень каталази. У жінок зі справжньо пере­ношеною вагітністю знижена активність СДГ лімфоцитів, має місце

остовірне збільшення МДА, каталази та зменшення рівня вітаміну Е, що свідчить про активацію системи ПОЛ-АОС. Зниження рівня вітамі­на Е говорить про можливу вичерпаність компенсаторних моливостей АОС і вимагає призначення жінкам зі справжньо переношеною вагіт­ністю вітаміна Е. Активація ПОЛ негативно впливає на стабільність кліткових мембран, про що свідчать дані вивчення осмотичної стійко­сті лімфоцитів та активності КФЛ (рис.2). Суттєві зміни ПОЛ-АОС та стійкості мембран при справжньо переношеній вагітності і їх відсут­ність при пролонгованій диктують необхідність диференційованих під­ходів до призначення препаратів - антиоксидантів та мембраноста­білізаторів. При неускладненому перебігу пролонгованої вагітності немає показань для призначення цих препаратів.

В ході дослідження виявлено, що при пролонгованій вагітності у жінок знижується рівень ПГF2α, наслідком чого і є подовження строку гестації (рис.3). При неускладненому її перебігу не встановлено різ­ниці по вмісту ПГ, в порівнянні з контрольною групою. У жінок з про­лонгованою вагітністю, ускладненою ХПН, відмічено збільшення кон­центрації тромбоксана, деяке зниження рівня простацикліна і, як нас­лідок, зменшення майже вдвічі співвідношення простациклін/тромбок­сан, який віддзеркалює відношення між вазоділятацією та вазокон­стрикцією в організмі. Це призводить до спазму судин в фетоплацен­тарному комплексі.

Сумарна кількість ейкозаноїдів при справжньо переношеній ва­гітності не відрізняється від контрольної групи, але є різниця по вмі­сту різних ПГ. При справжньо переношеній вагітності, як і при про­лонгованій, знижується рівень ПГF2а. Так як ПГF2а є головним стиму­лятором тонуса матки під час пологів, зниження його вмісту при справжньо переношеній вагітності є одним з патогенетичних механіз­мів розвитку цієї патології, а також пояснює зростання частоти слабко­сті пологової діяльності під час пологів. Збільшення концентрації ва­зодилятатора ПГЕ, на нашу думку, є компенсаторною реакцією. Нами відмічено зниження рівня 6-кетоПГF1а, збільшення - ТОВ2 і, як на­слідок, зменшення в 4 рази коефіцієнта 6-кетоПГF1а/ТОВ2. Порівняння рівня ейкозаноїдів у жінок зі справжньо переношеною вагітністю з ХПН та без ХПН показало, що є різниця в концентрації 6-кетоПГF1а та ТОВ2. При ХПН має місце найменший коефіцієнт 6кето-ПГF1а/ТОВ2. На нашу думку, порушення співвідношення ПГ при ХПН є одним з головних патогенетичних механізмів її розвитку. При справжньо переношеній вагітності, в разі відсутності ХПН, відзначається лише

тенденція до змін концентрації 6-кетоПГF1а, що вказує на єдині пато­генетичні механізми розвитку ХПН і переношування вагітності. Таким чином, переношуванню вагітності сприяє знижений рівень ПГF2а. Ком­пенсаторне збільшення ПГЕ не повністю компенсує цей процес. Зміни вмісту 6-кетоПГF1а та ТОВ2 призводять до порушень в фетоплацентар­ному комплексі і стражданню плода. Отриманий результат патогене­тично обгрунтовує призначення для пологозбудження при справжньо переношеній вагітності ПГF2а. Для покращення співвідношення 6-кето-ПГF1а/ТОВ2, а також матково-плацентарного кровообігу патоге­нетично обгрунтованим є призначення тренталу, курантила, папавері­на, які стимулюють синтез простацикліна, одночасно знижуючи біо­синтез тромбоксана.

Інтерес представило вивчення функціонування системи гіпофіз-наднирники, які є центральним ланцюгом стрес-реакції. У жінок з про­лонгованою вагітністю, на відміну від доношеної, збільшений рівень альдостерону (рис.4). В той же час, при ускладненні ХПН знижується рівень кортизолу, кортикостерону, збільшується - альдостерону. Зни­жений рівень кортизолу можливо є одним з патогенетичних механізмів подовження вагітності. При справжньо переношеній вагітності, в по­рівнянні з контрольною групою, знижені рівні АКТГ, кортизолу. Це свідчить, що при переношеній вагітності є як центральна, так і пери­ферійна глюкокортикоїдна недостатність. Одночасно, відмічалось збільшення вмісту альдостерону. Порівняння груп жінок з наявністю ХПН та без неї, виявило більші зміни рівня гормонів при вагітності, ускладненій ХПН. Таким чином, при ускладненій ХПН справжньо пе­реношеній вагітності, наростають зміни в системі гіпофіз-наднирники. Виявлене зниження рівня глюкокортикоїдів при справжньо переноше­ній вагітності патогенетично обгрунтовує при значних порушеннях призначення глюкокортикоїдних препаратів.

У жінок зі справжньо переношеною вагітністю, в порівнянні з до­ношеною, виявлений підвищений вміст реніну (рис.5). Вірогідно, при цьому формуються процеси, що приводять до змін в нирках, які стиму­люють синтез реніна. Активація реніна веде до активації каскаду ангі­отензин-альдостерон, а це, в свою чергу, призводить до підвищення рівня альдостерону. Виявлений нами підвищений рівень ПГЕ, очевид­но, є компенсаторним для збільшення натрійуретичної дії як за раху­нок розширення ниркових судин, так і внаслідок прямої інгібуючої дії на трансепітеліальний транспорт натрія в нефроні. Таким чином, при справжньо переношеній вагітності є напруга в системі регуляції

водно-сольового обміну. Концентрація вазопресина і АНУФ при цій патології була близькою до результатів, отриманих при доношеній ва­гітності, що свідчить проти їх ролі в розвитку переношування. Розгля­даючи рівні показників регуляції водно-сольового обміну у жінок зі справжньо переношеною вагітністю, в залежності від наявності ХПН, достовірну різницю ми отримали по концентрації альдостерону, яка вказує на суттєву роль цього гормону в розвитку ХПН і необхідність застосування антагоніста альдостерона - верошпірона. У жінок, вагіт­ність яких ускладнилась ХПН без проявів набряків, концентрація АНУФ була вищою, ніж в контрольній групі, а при їх наявності – дос­товірно нижчою. Очевидно, знижена кількість АНУФ є одним з патоге­нетичних факторів розвитку набряків вагітних. Збільшений вміст АНУФ при ХПН є компенсаторною реакцією, а при наявності набряків іде зрив компенсації та зниження АНУФ.

Отримавши дані про активацію стресреалізуючих систем ми про­аналізували і стан стреслімітуючої системи. Ми не знайшли суттєвих відмінностей рівня пептидів при пролонгованій вагітності (рис.6). У жінок зі справжнім переношуванням, достовірно збільшена концентра­ція β-ендорфіна, лей-енкефалина, речовини Р. Це вказує на активацію стреслімітуючої системи при справжньому переношуванні вагітності. Активація, на нашу думку, є відповіддю на збільшений вміст біологіч­но активних речовин, які супроводжують перебіг справжньо переноше­ній вагітності, в разі патології фетоплацентарного комплекса. У жінок з ускладненим ХПН перебігом вагітності, має місце більша активація стреслімітуючої системи. Відомо, що синтетичні енкефаліни покращу­ють внутрішньоорганну мікроциркуляцію, посилюють процеси енерго­утворення в пошкоджених органах. Це дозволяє проголосити думку, що підвищення рівня енкефалінів направлено на покращення кровообі­гу в фетоплацентарному комплексі та збільшення процесів енергоутво­рення в ньому. Разом з тим, враховуючи гірший перебіг справжньо переношеної вагітності в порівнянні з доношеною, слід передбачити, що ці зміни не завжди бувають адекватними.

Таким чином, по вищезгаданим важливим показникам багатьох видів обміну нами знайдені відмінності у жінок з пролонгованою та справжньо переношеною вагітністю. Середні показники, отримані у жінок з пролонгованою вагітністю, знаходяться значно ближче до результатів жінок з доношеною, ніж зі справжньо переношеною. Проведення вищезгаданих цитохімічних та біохімічних обстежень у вагітних дозволить своєчасно діагностувати переношування вагітності.

Вищенаведене свідчить як про спільність, так і про відмінності в перебігу пролонгованої і справжньо переношеної вагітності, пологів та раннього неонатального періоду. Відмінності в суттєвих регуляторних процесах у обстежених двох груп говорять про їх початкову різницю. Не дивлячись на те, що показники стану здоров’я жінок з пролонго­ваною вагітністю та їх новонароджених кращі, ніж у групі зі справ­жньо переношеною, більша кількість ускладнень при пролонгованій вагітності, в порівнянні з доношеною, говорить про напружений харак­тер пролонгації вагітності вцілому. Нормальний перебіг пролонгованої вагітності, пологів, раннього неонатального періоду у переважної час­тини жінок свідчить, що вона в більшості випадків є фізіологічним станом.

З метою пошуку шляхів до зниження відсотку ускладнень при за­пізнілих пологах ми проаналізували ефективність різних видів розрод­ження при переношуванні. Отримані дані захворюваності новонарод­жених при різних підходах до розродження представили на рис.7. Як видно з рис.7, у жінок з пролонгованою вагітністю, не ускладненою ХПН, найкращі показники стану здоров’я немовлят були в групі, де для допологової підготовки місцево застосовувались простагландини, погіршувались - при самовільних пологах та були найгіршими при роз­родженні операцією планового кесарського розтину. У жінок з пролон­гованою вагітністю, перебіг якої ускладнився ХПН, найсприятливіші результати стану здоров’я малюків спостерігались при індукції полого­вої діяльності, при застосуванні планового кесарського розтину були відсутні ураження нервової системи, а найгірші показники були в гру­пі, де проводилася допологова підготовка естрогенами. У жінок зі справжньо переношеною вагітністю, без клінічних проявів ХПН, ке­сарський розтин не застосовувався. Стан здоров’я малюків у цій групі жінок був кращим при індукції пологової діяльності, при допологово­му призначенні простагландинів рідше зустрічались ураження нерво­вої системи, а найгірші результати отримані при застосуванні для допологової підготовки естрогенів. У жінок зі справжньо перено­шеною вагітністю, ускладненою ХПН, найменша захворюваність спо­стерігалась при розродженні шляхом кесарського розтину.

Таким чином, отриманий матеріал свідчить про необхідність ін­дивідуалізованого підходу до ведення переношеної вагітності та стро­кових пологів при пролонгованій та справжньо переношеній вагітності з урахуванням ускладнень. Так, проводити допологову підготовку ес­трогенами з очікуванням самовільних пологів при переношуванні не

бажано. Спроба корегувати медикаментозними та немедикаментозни­ми методами виявлені ускладнення вагітності при подальшій її про­лонгації не приводить до зменшення захворювань у новонароджених. Очікуюча тактика може мати місце лише при пролонгованій неусклад­неній вагітності. Для допологової підготовки при незрілій шийці матки дає добрі наслідки місцеве застосування простагландинів. Індуковані пологи слід застосовувати при пролонгованій вагітності, ускладненій ХПН та при справжньо переношеній вагітності без клінічних проявів ХПН. Плановий кесарський розтин має сенс проводити при вагітності, ускладненій ХПН.

Таким чином, ми рекомендуємо жінкам з пролонгованою вагіт­ністю, не ускладненою ХПН, для допологової підготовки застосовува­ти місцево простагландини; при пролонгованій вагітності, ускладненій ХПН – індукцію пологів або плановий кесарський розтин; при справ­жньо переношеній вагітності, без клінічних проявів ХПН – проста­гландини місцево та індукцію пологової діяльності; в разі розвитку ХПН - перевагу слід надавати плановому кесарському розтину.

Порівняння наслідків пологів при застосуванні для індукції поло­гової діяльності окситоцина та простагландинів показало, що опти­мальним препаратом для регуляції пологової діяльності при запізнілих пологах є простагландини.

Аналізуючи стан здоров’я новонароджених в пологових будинках міста та в базовому, де поступово впроваджувалися розроблені нами підходи до ведення запізнілих пологів, за кілька років встановлено, що захворюваність немовлят в базовому пологовому будинку була дещо нижчою. Оптимізація ведення переношеної вагітності та пологів доз­волила знизити ускладнення пологів та раннього неонатального періоду.

Ми відмітили негативний вплив як справжньо переношеної, так і пролонгованої вагітності на перебіг пологів та стан здоров’я новона­роджених, намітили шляхи зниження ускладнень. Але їх кількість при запізнілих пологах залишається значно більшою, ніж при строкових. Це вимагає, з метою зменшення відсотку ускладнень в пологах та ран­ньому неонатальному періоді, пошуку шляхів по профілактиці перено­шування вагітності.

Для запобігання переношування вагітності та захворюванності дітей при запізнілих пологах нами розроблена 4-х етапна профілакти­ка: 1) нагляд вагітних групи ризику по переношуванню; 2) ведення пе­реношеної вагітності та запізнілих пологів; 3) профілактика усклад­нень в ранньому неонатальному періоді; 4) диспансерний нагляд дітей до року.

Для впровадження розробленого нами комплексу профілактичних заходів переношування та ускладнень при запізнілих пологах необхід­но створити центр по переношуванню вагітності на базі одного з поло­гових будинків, відділення патології новонароджених та неврологіч­ного відділення дітей раннього віку дитячої лікарні.

Для розрахунку необхідної кількості ліжок для центру по пере­ношуванню нами визначена частота запізнілих пологів у Запорізькій області. Статистичні дані свідчать про те, що переношування частіше зустрічається в містах, ніж в сільській місцевості. Так в сільських ра­йонах запізнілі пологи мали місце у 2,3% всіх пологів, в містах серед­ньої величини - 2,8%; в м.Запоріжжі - 3,2%. Середньозважена частота переношування по області склала 2,8%. Виходячи з цього, за рік в області проходить 596 запізнілих пологів. З урахуванням необхідності 7 ліжко-днів для прийняття запізнілих пологів та нормативну заван­таженість пологового ліжка 300 днів для прийняття всіх запізнілих пологів в Запорізькій області необхідно 13,9 ліжок, або 6,4 ліжка на 10000 всіх пологів за рік.

Базова жіноча консультація центру по переношуванню має бути організаційно-методичним центром по профілактиці переношування та запізнілих пологів, надавати консультативну допомогу вагітним групи ризику по переношуванню інших лікувальних закладів області. Біль­шість жінок з переношуванням вагітності мають бути госпіталізовані для проведення допологової підготовки, поглибленого обстеження та проведення запізнілих пологів в базовий акушерський стаціонар центру.

Поступове впровадження розроблених нами організаційних та лікувальних заходів в один з пологових будинків міста дозволило, в порівнянні з аналогічними закладами, знизити відсоток переношу­вання та ускладнень переношеної вагітності, перинатальної смерт­ності та захворюваності новонароджених.

ВИСНОВКИ

1. Частота переношування вагітності в Запорізькому регіоні стано­вить 2,8%, в тому числі: у жінок сільської місцевості 2,3%, в містах середньої величини - 2,8%, крупному місті - 3,2%.

2. Розвитку переношування вагітності сприяє спадковість. Вклад генетичних факторів в загальній дисперсії розвитку пролонгованої ва­гітності вищий (17%), ніж справжньо переношеної (9,7%), на яку в більшій мірі впливають фактори зовнішнього середовища. Переношу­вання вагітності частіше зустрічається у жінок юного віку з низьким ростом та ожирінням. Розвитку переношування сприяють порушення менструальної функції, запізнілі пологи в анамнезі, ендокринні захво­рювання, апендектомія, ускладнення вагітності.

3. Застосування в комплексі загальноприйнятих та запропонованих нами (генеалогічний метод, визначення сукцинатдегідрогенази, кислої фосфатази, осмотичної стійкості лімфоцитів, концентрації в сироватці крові малонового діальдегіду, вітамінів А, Е, простагландина ПГF2α) дозволяє своєчасно діагностувати переношування вагітності.

4. Перебіг пролонгованої та справжньо переношеної вагітності має достовірно більше ускладнень, ніж доношеної (66,1%, 74,6%, 50,8% відповідно). Найчастіше спостерігаються загроза переривання вагіт­ності (24,5%, 29%, 23,8% відповідно), ХПН (28,6%, 63,4% та 16,9%), набряки (18,4%, 20,2% та 7,4%), гестози ІІ половини (17,4%, 20,7% та 5,4%), анемії (15,8%, 17,8% та 7,2%).

5. В крові жінок з пролонгованою вагітністю, не ускладненою ХПН, в порівнянні з доношеною, не встановлено різниці по активності ПОЛ-АОС, стабільності кліткових мембран, концентрації ПГЕ, простацик­ліна, тромбоксана, гормонів осі АКТГ-наднирники, реніна, вазопреси­на, β-ендорфіна, лей-енкефаліна, мет-енкефаліна, субстанції Р. При пролонгованій вагітності, ускладненій ХПН виявлено нестабільність кліткових мембран, зниження рівнів ПГF2α, простацикліна та підви­щення тромбоксана, ПГЕ, альдостерона.

6. У жінок зі справжньо переношеною вагітністю встановлено збільшення активності КФЛ, кількості “слабких” та зменшення “силь­них” лімфоцитів, порушення обміну простагландинів: зростання рівня ПГЕ і тромбоксана та зменшення - ПГF2α, простацикліна; зниження концентрації АКТГ і кортизола, підвищення – альдостерона, реніна, β-ендорфіна, лей-енкефаліна, субстанції Р. Виявлені порушення вмісту простагландинів, центральна та периферійна глюкокортикоїдна недо­статність, збільшена кількість опіатних та неопіатних пептидів є од­ними з патогенетичних механізмів розвитку переношування вагітності. Підвищення рівня β-ендорфіна, лей-енкефаліна, субстанції Р є відпо­віддю на порушення фетоплацентарного комплексу при переношуванні та призводить до подавлення пологової домінанти і подовження вагітності.

7. Встановлені відмінності обміну речовин у жінок зі справжньо пе­реношеною вагітністю, в порівнянні з пролонгованою: активність СДГ в 1,2 рази менша, а КФЛ – більша; в 1,5 рази вищий вміст шифових основ та в 1,7 – МДА; концентрація ПГЕ в 1,2 рази, тромбоксана в 1,9 – більша, а ПГF2α та простацикліна - в 1,7 рази менша; вміст кортизола в 1,3 рази нижчий, а лей-енкефаліна в 1,3 рази та речовини Р в 1,5 – більший. Відмінності в суттєвих регуляторних процесах у жінок цих груп говорять про їх початкову патогенетичну різницю, а визначення зазначених показників дозволить проводити диференційну діагностику пролонгованої та справжньо переношеної вагітності.

8. За останні роки у жінок промислового центру скоротилась трива­лість пологів. Запізнілі пологи в півтора рази частіше, в порівнянні зі строковими, супроводжуються розвитком ускладнень. При пролонго­ваній вагітності в 2, а при справжньо переношеній - в 3 рази частіше відмічаються порушення скоротливої діяльності матки, відповідно в 6 та 5 разів частіше має місце клінічна невідповідність розмірів плода і тазу. Ускладнення післяпологового періоду зустрічаються в 1,5 рази частіше при пролонгованій вагітності (6,9%) та в 2 рази - при справ­жньо переношеній (10,3%), в порівнянні з доношеною (4,8%).

9. В групах обстежених жінок з пролонгованою та справжньо пере­ношеною вагітністю найнижчий рівень ускладнень в пологах і ран­ньому неонатальному періоді немовлят спостерігаються при: прибавці маси за вагітність 7-10 кг; тривалості безводного періоду до 180 хв; тривалості пологів при пролонгованій вагітності як у першо-, так і у повторнородячих- 361-720 хв; при справжньо переношеній вагітності - до 720 хв у першородячих та 361-540 хв - у повторнородячих.

10. При пролонгованій вагітності відсоток дітей з захворюваннями (32,7) та перинатальна смертність (6,6‰) суттєво не відрізняються від показників при доношеній (28,9% і 5,4‰), тоді як при справжньо пере­ношеній вони достовірно вищі (53,1% і 28,3‰). На першому році життя фізичний та психомоторний розвиток дітей при запізнілих пологах відповідає середнім даним доношених, а при пролонгованій вагітності навіть опереджує їх. Захворюваність малюків першого року життя при справжньо переношеній вагітності в 2,5, а при пролонгованій - в 1,5 рази вища, ніж доношених.

11. Стан здоров’я жінок та їх новонароджених при пролонгованій вагітності кращі, ніж при справжньо переношеній, але більша, в порівнянні з доношеною, в 1,3 рази кількість ускладнень вагітності, в 2 рази – порушень скоротливої діяльності (9,5% проти 4,9%), гострої гіпоксії плода (3,3% проти 1,6%), кесарських розтинів (19,7% проти 10,3%), говорить про напружений характер пролонгації вагітності вці­лому. За умов нормального перебігу, пролонгована вагітність в пере­важній більшості випадків є фізіологічним станом.

12. У жінок з пролонгованою і справжньо переношеною вагітністю в строці гестації 41-42 тижні спостерігається зростання ускладнень вагітності (на 32%), пологів (на 58%), захворюваності новонароджених (на 33%), в порівнянні з доношеною вагітністю. При терміні гестації 42 тижні і більше у породіль з переношуванням відмічається різке збільшення (в 10 разів) показників перинатальної смертності, що вка­зує на недоцільність подальшої пролонгації вагітності.

13. Жінкам з пролонгованою вагітністю не ускладненою ХПН необ­хідно застосовувати для дородової підготовки простагландини місце­во; при ускладненні ХПН - індукцію пологів або плановий кесарів роз­тин. Жінкам зі справжньо переношеною вагітністю при відсутності клінічних проявів ХПН необхідно призначати простагландини та ін­дукцію пологової діяльності; при ускладненні ХПН перевагу слід нада­вати плановому розродженню кесаревим розтином. Отримані резуль­тати говорять про доцільність застосування для регуляції пологової діяльності при запізнілих пологах простагландинів

14. Впровадження розробленого комплексу лікувально-профілак­тичних заходів у жінок з групи ризику по переношуванню та індивіду­алізованих алгоритмів тактики ведення пролонгованої і справжньо пе­реношеної вагітності та запізнілих пологів в базовому пологовому бу­динку, де проводилось дослідження, дало змогу знизити частоту запіз­нілих пологів в 1,3 рази (з 3,4% до 2,6%), ускладнень вагітності - в 1,4 (з 78,4% до 54,3%), захворюваності переношених новонароджених в 1,1 рази (з 42,3% до 38,8%). На 0,5 доби скоротилась тривалість пере­бування породіль з переношуванням в післяпологовому відділенні.

ПРАКТИЧНІ  РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В пологових закладах необхідно проводити етапну профілактику ускладнень переношування вагітності, яка передбачає: нагляд вагітних групи ризику по переношуванню, ведення переношеної вагітності та запізнілих пологів, профілактику ускладнень в ранньому неонаталь­ному періоді, диспансерний нагляд дітей до року.

2. На першому етапі серед вагітних необхідно формувати групу ри­зику по розвитку переношування за допомогою розробленого нами ал­горитму. При нагляді вагітних цієї групи в умовах жіночої консуль­тації, а при необхідності - і денного стаціонару особлива увага надо­ється контролю та корекції набування маси тіла упродовж вагітності, яка повинна складати 7-10 кг, дослідженню фетоплацентарного ком­плексу. При наявності відхилень від нормального перебігу вагітності та стану внутрішньоутробного плода – проводиться до 3-4 курсів про­філактичної терапії як в пологовому будинку, так і в умовах місцевих оздоровчих закладів - санаторіїв-профілакторіїв підприємств та відді­лень оздоровлення вагітних в санаторіях.

3. Другий етап включає в себе госпіталізацію до акушерського ста­ціонару жінок групи ризику по переношуванню в 38-39 тижнів вагітно­сті для проведення допологової підготовки. В тих випадках коли не вдалося запобігти переношування для диференційної діагностики про­лонгованої та справжньо переношеної вагітності, поряд з клінічними та інструментальними дослідженнями, слід застосовувати і розробле­ний нами алгоритм з використанням ряду біохімічних та цитохімічних методів дослідження.

4. При наявності ускладнень вагітності жінкам необхідно проводи­ти активну допологову підготовку та визначитись з методом розро­дження. У зв’язку з виявленими порушеннями обміну ліпідів та ПГ, вагітним, окрім загальноприйнятих препаратів, слід застосовувати лі­нетол, арахіден, есенціале, вітамін Е. Вагітним з переношуванням не­обхідно призначати полівітаміни з мікроелементами, а для покращення матково-плацентарного кровообігу та співвідношення простациклін/ тромбоксан застосовувати аспірін, трентал, еуфілін, курантил. У випадках клінічних проявів ХПН - призначати препарати, впливаючі на енергетичний обмін: цитохром С, гліцерофосфат кальцію.

5. Метод розродження має бути раціональним та індівідуалізова­ним: жінкам з пролонгованою вагітністю, не ускладненою ХПН для допологової підготовки необхідно застосовувати місцево простаглан­дини, при пролонгованій вагітності, ускладненій ХПН - індукцію поло­гів або плановий кесарський розтин. При встановленні діагнозу справ­жньо переношеної вагітності необхідно проводити активну тактику: при відсутності клінічних проявів ХПН - простагландини місцево та індукцію пологової діяльності; при справжньо переношеній вагітності, ускладненій ХПН, перевагу слід надавати плановому кесарському розтину.

6. При веденні пологів необхідно враховувати встановлені нами особливості перебігу пологів, при яких спостерігається найменша кіль­кість ускладнень: оптимальна тривалість безводного періоду - до 180 хв; тривалість пологів при пролонгованій вагітності у першородячих 361-720 хв, повторнородячих - 361-720 хв; при справжньо переношеної вагітності у першородячих - до 720 хв, у повторнородячих - 361-540 хв.

7. На третьому етапі увагу слід надавати організаційним методам виходжування новонароджених: необхідно розширити показання до спільного перебування матері та маляти після запізнілих пологів. Всім малятам від запізнілих пологів проводити нейросонографію, а при ви­явленні патології слід призначати ранню посиндромну терапію у від­діленнях патології новонароджених дитячих лікарень. Для ранньої ді­агностики патології нервової системи слід застосовувати розроблений нами алгоритм.

8. Четвертий етап включає диспансерний нагляд дітей на педіатрич­них дільницях. Враховуючи високу захворюваність, особливо патоло­гію нервової системи, всі діти від запізнілих пологів першого року життя мають складати диспансерну групу. Їх слід відносити до груп ризику по розвитку респіраторних захворювань, уражень нервової сис­теми, алергічної па-тології. Вони потребують нагляду невропатолога, щадячого проведення профілактичних щеплень, своєчасної профілак­тики рахіту. Діти від пролонгованої вагітності потребують профілак­тики анемій, а переношені - корекції їжі з метою боротьби з гіпотро­фією.

9. Для впровадження розробленого нами комплексу профілактики переношування та ускладнень при запізнілих пологах необхідно ство­рити центр по переношуванню вагітності на базі одного з пологових будинків міста, відділення патології новонароджених та неврологіч­ного відділення дітей раннього віку дитячої лікарні.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пролонгована вагітність.- Запоріжжя: Паритет, 1997.-156с.

2. Переношена вагітність і запізнілі пологи.-Запоріжжя: Паритет, 1998.-180с.

3. Гипофизарно-надпочечниковая система при беременности, ос­ложненной фетоплацентарной недостаточностью // Здравоохран. Ка­захстана.-1992.-№12.-С.26-27 (Соавт. Резниченко Ю.Г., Ткаченко Ю.П.)

4. Вміст простагландинів у крові новонароджених дітей при різних видах гіпоксії // Физиологический журнал.-1993.-.Т.39, №2-3.-С.72-76 (Співавт. Резніченко Ю.Г., Венцковський Б.М.).

5. Содержание половых гормонов у женщины с переношенной бе­ременностью при фетоплацентарной недостаточности // Здравоохране­ние Беларуси.-1993.-№4.-C.16-24 (Соавт. Венцковский Б.М., Резничен­ко Ю.Г.)

6. Оценка гипофизарно-надпочечниковой системы новорожденных при различных видах гипоксии // Здравоохранение Беларуси.-1993.-№8.-С.15-18 (Соавт. Резниченко Ю.Г., Ткаченко Ю.П.)

7. Стресс-лимиттирующие пептиды у женщин с переношенной бе­ременностью и у их новорожденных // Здравоохранение Беларуси.-1993.-№ 11.-С.10-12 (Соавт. Венцковский Б.М., Резниченко Ю.Г.).

8. Простагландины в системе мать-плацента-плод при фетоплацен­тарной недостаточности // Акушерство и гинекология.-1994.-№3.-С.48-50 (Соавт. Венцковский Б.М., Резниченко Ю.Г.)

9. Етапна профілактика органічних уражень центральної нервової системи у переношених новонароджених// Український вісник психо­неврології.- 1995.-Т.3.-С.44-45 (Співавт. Резніченко Ю.Г.)

10. Значення нейросонографічного обстеження у виборі реабіліта­ційної тактики у новонароджених з перинатальними пошкодженнями центральної нервової системи // Український вісник психоневрології.- 1995.-Т.3.-С.156-157 (Співавт. Ткаченко Ю.П., Резніченко Ю.Г., Трипо­льська М.А., Компанієць В.М., Білаш В.І., Славкін Ю.Л., Леженко Г.А.)

11. Особливості перебігу пролонгованої вагітності та запізнілих по­логів // ПАГ.-1997.-№5.-С.47-50.

12. Опыт реабилитации переношенных детей с перинатальным по­ражением центральной нервной системы в раннем детском возрасте // Український вісник психоневрології.-1997.-Т.5.-С.11-12 (Співавт. Бе­лаш В.И., Компанеец В.М., Резниченко Ю.Г., Славкин Ю.Л.)

13. Етапна профілактика органічних уражень центральної нервової системи у дітей крупного промислового центру // Український вісник психоневрології.-1997.-Т.5.-C.26-28 (Співавт. Резніченко Ю.Г., Білаш В.І.)

14. Профілактика патологічної крововтрати та ускладнень в поло­гах // Науковий вісник Ужгородського державного університету.-1997.- № 4.-С.27-28 (Соавт. Резніченко Ю.Г.)

15. Особливості перебігу доношеної вагітності, строкових пологів, післяпологового та раннього неонатального періодів у жінок різного зросту // Український науково-медичний молодіжний журнал.-1998.-№ 1.-С.89-90.

16. Применение санаторных и физиотерапевтических методов лече­ния при переношенной беременности и запоздалых родах // Вестник физиотерапии и курортологии.-1998.-№ 1.-С.25-26.

17. Справжньо переношена вагітність // Медико-социальные проб­лемы семьи.-1998.-Т.3.-№ 1.-С.25-28.

18. Народження та період адаптації дітей різної маси тіла в умовах промислового центру // Актуальні питання фармацевтичної та ме­дичної науки і практики.-Запоріжжя.-1998.-С.341-343 (Спів­авт.Ю.Г.Резніченко, В.М.Компанеєць)

19. Диференційовані підходи до призначення антиоксидантів та мем­браностабілізаторів при переношеній вагітності // Там же.-С.344-345 (Співавт.Ю.Г.Резніченко, В.М.Компанеєць)

20. Оперативні втручання під час пологів при переношеній вагіт­ності // Одеський медичний журнал.-1998.-№ 2.-С.41-43 (Співавт. Ко­ломейчук Л.В.)

21. Резніченко Г.І. Оптимальна тривалість перших та повторних строкових пологів за сучасних умов у жінок промислового центру // ПАГ.-1998.-№3.-С.60-61.

22. Биохимическая адаптация организма женщин с пролон­гированной беременностью / Деп. в ГНТБ Украины 22.05.93, №963.-5с. // Анот. в ж. Медичний реферативний журнал.-1994.-№ 1-2 (Соавт. Резниченко Ю.Г.)

23. Ранний адаптационный периоду новорожденных от пролонгиро­ванной беременности / Рукопись деп. в ГНТБ Украины 22.05.93, № 964.-4с. // Анот. в ж. Медичний реферативний журнал.-1994.-№ 1-2 (Соавт. Резниченко Ю.Г.)

24. Состояние регуляции водно-солевого гомеостаза у беременных с фетоплацентарной недостаточностью и их новорожденных / Рукоп. деп. в ГНТБ Украины 22.05.93 №965.-8с. // Анот. в ж. Медичний рефе­ративний журнал.-1994.-№ 1-2 (Соавт. Резниченко Ю.Г., Леженко Г.А., Смиян А.И.)

25. Содержание простагландинов у женщин с переношенной бере­менностью и новорожденных / Рукопись деп. в ГНТБ Украины 22.05.93 №966.-8с. // Анот. в ж. Медичний реферативний журнал.-1994.-№ 1-2 (Соавт. Резниченко Ю.Г., Венцковский Б.М.)

26. Регуляция водно-солевого гомеостаза у женщин с переношен­ной беременностью и их новорожденных / Рук деп. в ГНТБ Украины 22.05.93 №968.-8 с. (Соавт. Резниченко Ю.Г., Леженко Г.А., Смиян А.И.)

27. Биохимические изменения процессов адаптации у женщин с осложненной ХПН течением беременности / Рук. деп. в ГНТБ Украины 22.05.93 №969.-5с. (Соавт. Резниченко Ю.Г.)

28. Изменение стресс-лимиттирующих опиатных пептидов при различных видах гипоксии у новорожденных // Биохимия стресса и пути повышения эффективности лечения заболеваний стрессорной природы. - Запорожье. 1992.-С.107-108 (Соавт. Резниченко Ю.Г., Ко­лесник Т.В., Яловец А.И.)

29. Состояние минералокортикоидной функции надпочечников у новорожденных в период родового стресса // Там же.-С.108-109 (Соавт. Колесник Т.В., Резниченко Ю.Г.)

30. Коррекция нарушений обмена простагландинов у беременных с фетоплацентарной недостаточностью // Тезисы докл. научно-практи­ческой конф. рационализаторов и изобретателей Запорожского инсти­тута усовершенствования врачей.-Запорожье, 1993.-С.48 (Соавт. Рез­ниченко Ю.Г.)

31. Гипофизарно-тиреоидные и гипофизарно-надпочечниковые гор­моны в системе плацента-плод при гипоксии // Наукова естафета юві­ляра. Наукова конференція, присвячена 70-річчю проф. П.Т. Макси­менка (Тези доповідей).- Полтава, 1992.-С.80 (Співавт. Резніченко Ю.Г., Кіріченко І.М.)

32. Шляхи зниження акушерських кровотеч // Шляхи зниження ма­теринської смертності від маткових кровотеч. Пленум правл. Науково­го товариства акуш.-гін. України.- Вінниця.-1993.-С.45. (Співавт. Ко­ломійчук Л.В., Івахненко Н.Т., Адамчук Н.М.)

33. Профілактика кровотечі при переношуванні вагітності // Там же.-С.46-47 (Співавт. Коломійчук Л.В., Резніченко Ю.Г., Івахненко Н.Т.)

34. Зміни атріального натрійуретичного фактору при вагітності, ускладненій ХПН // 4 з'їзд кардіологів України (Тези доп.).-К., 1993.-С.127 (Співавт. Резніченко Ю.Г., Сміян О.І., Леженко Г.О.)

35. Опыт применения цитохрома С в комплексе лечебных меро­приятий при асфиксии новорожденных // Там же.-С.62-63 (Соавт. Леженко Г.А., Резниченко Ю.Г., Смиян А.И.)

36. Регуляция водно-электролитного обмена у младенцев, рожден­ных матерями с осложненным ХПН течением беременности // Дыха­тельные расстройства, нарушения кровообращения и другие акту­альные вопросы неонатологии.-Харьков.-1993.-С.82-83 (Соавт. Рез­ниченко Ю.Г., Коломейчук Л.В., Ивахненко Н.Т.)

37. Досвід організації медичної допомоги малятам, народженим в асфіксії // Тези доп. ІХ з'зду дитячих лікарів України.-Одеса.-1993.-С.66-67 (Співавт. Щетініна Л.І., Резніченко Ю.Г., Варвашеня С.М.)

38. Гипофизарно-надпочечниковые, гипофизарно-тиреоидные и паратиреоидные гормоны при различных патологических состояниях новорожденных // Современные проблемы клинической эндокрино­логии.-Харьков.-1993.- С.46 (Соавт. Резниченко Ю.Г., Смиян А.И., Ле­женко Г.А., Подлесный А.Е.)

39. Роль кесарева сечения в снижении перинатальной патологии и смертности // Юбил. сб. тезисов докл. науч.-практ. конф. акушеров-ги­некологов, посвященный 60-летию основания кафедры акуш. и гинек. № 1 Донецкого Государственного медицинского института (ч. 2), До­нецк,-1993.-С.76 (Соавт. Резниченко Ю.Г.)

40. Обмен фосфолипидов и простагландинов при фетоплацентарной недостаточности // Там же (ч. 2). Донецк, 1993.-С.294-295 (Соавт. Резниченко Ю.Г.)

41. Кесарево сечение как метод родоразрешения при перенаши­вании беременности // Сб. научных работ по проблемам акушерства, гинекологии и педиатрии.-Запорожье, 1994.-С.121-123.

42. Развитие детей, родившихся от пролонгированной беремен­ности в раннем неонатальном периоде// Там же.-С.124-125 (Соавт. Резниченко Ю.Г., Клименко В.И.)

43. Функціональні методи дослідження при переношеній вагітності //Функціональні методи дослідження в акушерстві та гінекології. Наук.-практ. конф. акушерів-гінекологів України (Тези доп.).-До­нецьк, 1994.-С.100 (Співавт. Коломейчук Л.В., Резніченко Ю.Г., Івах­ненко Н.Т.)

44. Застосування фетального біофізичного профілю плоду для діаг­ностики фетоплацентарної недостатності // Там же.-С.101 (Співавт. Коломейчук Л.В., Резніченко Ю.Г., Івахненко Н.Т., Потебня В.Ю.).

45. Особенности процессов адаптации организма женщин с пролон­гированной беременностью // Тезисы докл. 54 итоговой науч.-практ. конф. ЗГИУВ.-Запорожье, 1994.-С.60.

46. Течение процессов адаптации у женщин с осложненным фето­плацентарной недостаточностью течением беременности // Там же.-С.61 (Соавт. Резниченко Ю.Г., Смиян А.И., Леженко Г.А.).

47. Клинико-биохимические аспекты адаптации детей, родившихся от пролонгированной беременности в раннем неонатальном периоде // Клинические и морфологические критерии перинатальной патоло­гии. Тез. докл. междунар. науч.-практ. конф.-Донецк, 1994.-С.74-75.

48. Коррекция гиповитаминоза у беременных женщин и кормящих матерей // Тезисы докл. науч.-практ. конф. врачей г.Запорожья, посвя­щенная памяти выдающихся медиков-рационализаторов В.Я. Ярошен­ко, Я.Р. Гасуля.-1993.-С.132-133 (Соавт. Резниченко Ю.Г.).

49. Коррекция гормональных нарушений в системе мать-плацента-плод при гипоксии // Там же.-С.133 (Соавт. Резниченко Ю.Г.).

50. Зміни деяких процесів адаптації у жінок з ускладненим фето­плацентарною недостатністю перебігом вагітності // Актуальні про­блеми невиношування, інтенсивного виходжування та лікування пе­редчасно народжених дітей. Матеріали конф.-Київ, 1995.-С.43-44 (Співавт. Резніченко Ю.Г.).

51. Использование некоторых биохимических показателей для диф­ференциальной диагностики доношенной и переношенной беременно­сти // Современные научные проблемы акушерства и гинекологии. Сб. научных работ.-Запорожье, 1995.-С.104-106.

52. Внутрішньоматковий лаваж в лікуванні та профілактиці після­пологового ендометриту // Гнійно-запалювальні процеси в сучасній акушерсько-гінекологічній практиці. Тези пленуму правл. акуш.-гін. України.- Запоріжжя, 1995.-С.62-63 (Співавт. Коломейчук Л.В., Івах­ненко Н.Т., Єрмоленко Т.А.)

53. Досвід застосування операції екстраперитонеального кесарсь­кого розтину для зниження гнійно-септичних захворювань у породіль // Там же.-С.101-102 (Співавт. Петряєв Ю.Ф., Островський О.Й.)

54. Диференційний підхід до тактики ведення переношеної вагіт­ності // Актуальні питання акуш. та гінек.-К., 1995.-С.158-159.

55. Влияние перенашивания беременности на развитие и заболевае­мость переношенных детей первого года жизни // Актуальные во­просы медицины и биологии.- Днепр., 1996.-С.165 (Соавт. Резниченко Ю.Г., Клименко В.И., Плахотник О.П.)

56. Индукция родов при переношенной беременности как способ снижения перинатальных потерь // Там же.-С.166

57. Досвід застосування спільного перебування матері та дитини в пологовому будинку // VI конгрес СФУЛТ (Тези доп.).-Одеса, 1996.-С.82 (Співавт. Петряєв Ю.Ф., Резніченко Ю.Г., Коломейчук Л.В.)

58. Розширення застосування спільного перебування матері та не­мовляти після запізнілих пологів // Х з'їзд акуш.-гінек. України (Тези доп.).-Одеса, 1996.-С.96-97 (Співавт. Петряєв Ю.Ф., Резніченко Ю. Г.)

59. Профілактика ускладнень при переношеній вагітності і пологах // Там же.-С.99-100.

60. Досвід застосування ультразвукового дослідження для прогно­зування результатів пологів у вагітних з переношуванням // Актуаль­ные вопросы акушерства и гинекологии. Сб. научных работ.-Запо­рожье, 1996.-С.108-109.

61. Особливості течії вагітності та пологів у жінок різного віку // Сб. научных трудов молодых ученых и специалистов - медиков ЗГИУВ и ЗМУ.-Запорожье, 1996.-С.25-26.

62. Стійкість мембран лімфоцитів при переношуванні вагітності // Там же.-С.26. (Співавт. В.М.Компанієць, Ю.Г.Резніченко).