Библиотечный каталог авторефератов Украины

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМ. П.Л.ШУПИКА

РОМАНЕНКО ТАМАРА ГРИГОРІВНА

УДК: 618.33/36-001.28-056.7:614.73:575

ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ ДИСАДАПТАЦІЙНИХ ПОРУШЕНЬ У СИСТЕМІ МАТИ-ПЛАЦЕНТА-ПЛІД, ЇХ ПРОГНОЗУВАННЯ ТА КОРЕКЦІЯ У ЖІНОК, ЯКІ МЕШКАЮТЬ НА ТЕРИТОРІЯХ, ЗАБРУДНЕНИХ РАДІОНУКЛІДАМИ

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня доктора медичних наук

Київ – 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться 23.05.2003 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 21.04.2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор                        Сільченко В.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вплив несприятливих факторів навколишнього середовища і соціально-економічні умови життя, що змінилися, спричинили останнім часом значне погіршення стану здоров'я населення України, зниження народжуваності і тривалості життя (Б.М.Венцківський, 1998; Н.Г.Гойда, 1998; О.М.Лук’янова, 2000).

Внаслідок аваріі на ЧАЕС відбулося тривале та масивне забруднення багатьох регіонів колишнього СРСР і, передусім, північних районів Київської області. Стан здоров’я населення цих територій, особливо найуразливіших груп, до яких належать вагітні жінки та діти, потребує пильної уваги, розробки та впровадження в практику активних заходів для прогнозування, профілактики та лікування виявлених у них порушень (Э.К.Айламазян, 1997; В.Є.Дашкевич і співавт., 1997; А.Г.Коломійцева, 2000), з метою збереження генофонду України (О.М Лук’янова, 1998).

Різноманіття відповідей макроорганізму (порушення взаємовідносин у системі мати-плацента-плід, збільшення ускладнень перебігу вагітності і пологів, відхилення в лактаційній функції), зокрема й процесів адаптації різних систем життєзабезпечення, свідчить про хронічний вплив на організм жінки шкідливих факторів (серед яких відзначимо й малі дози радіації) починаючи вже з періоду внутрішньоутробного розвитку, що знаходиться в прямій залежності від тривалості проживання в екологічно небезпечній місцевості (Т.Б.Бабич, 1997; А.Є. Дубчак, 2001). У той же час порушення однієї з ланок фізіологічної адаптації до вагітності може призводити до виникнення “дисадаптаційної” хвороби, яка проявляється каскадом патофізіологічних реакцій, що перешкоджають адекватній реалізації репродуктивної функції жінки (В.Е.Радзинский, 2001; J.Yardosi, 1995; A.Spinillo, 1996).

У доступній літературі практично відсутні дані про адаптацію вагітних і зміни компенсаторно-пристосувальних реакцій у системі мати-плацента-плід в умовах хронічної дії малих доз радіації, з одного боку немає єдиної точки зору на механізми її дії на організм вагітної, плода і немовляти, а наявні наукові публікації мають дискусійний, а іноді спірний характер (Ю.В.Давидова, 1996; М.В.Федорова і співавт., 1997; А.Г.Коломійцева, 1998;). До цього часу немає чітко сформульованих клініко-параклінічних критеріїв оцінки дії малих доз радіації на фетоплацентарний комплекс (ФПК), не розроблені профілактичні методи, що запобігали б порушення у системі мати-плацента-плід у жінок, які мешкають у районах, забруднених радіонуклідами. Залишається предметом дискусії тактика лікування хронічної фетоплацентарної недостатності (ХФПН) у цих вагітних. З іншого боку, без визначеної корекції і проведення спеціальних лікувально-профілактичних заходів, з огляду на існуючу негативну динаміку, можна прогнозувати прогресуюче погіршення здоров'я вагітних і немовлят (А.Г.Коломійцева і співавт., 1995; Л.В.Діденко і співавт., 1996; В.Є.Дашкевич і співавт., 1997; С.Н.Янюта, 2001).

У разі впливу екстремальних факторів адаптація, як правило, досягається за рахунок сукупності змін життєзабезпечувальних реакцій організму, що характеризуються не тільки морфофізіологічними і біохімічними перебудовами, але й певними ушкодженнями на клітинному, органному і системному рівнях. Тому актуальності набуває проблема вивчення патогенетичних механізмів дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід в умовах тривалого впливу малих доз радіації для оцінки істотності змін, що відбуваються, і розробки прогностичних і коригуючих заходів для посилення адаптаційних механізмів, що дасть змогу зменшити частоту акушерських та перинатальних ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, № д.р. 0101 U007154 “Прогнозування, профілактика, лікування та реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі”.

Мета дослідження. Зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, шляхом з’ясування патогенетичних механізмів дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід, їх корекції та розробка обгрунтованого алгоритму прогнозування.

Задачі дослідження:

1. Провести клініко-статистичний аналіз особливостей прегравідарного фону, частоти та структури акушерських та перинатальних ускладнень у жінок, які мешкають у зоні радіаційного забруднення, та їх динаміку протягом 10 років після аварії на ЧАЕС.

2. Провести динамічне спостереження за перебігом вагітності, станом плода, розвитком та функціональною спроможністю ФПК у жінок групи радіаційного ризику.

3. Вивчити адаптаційні можливості нейроендокринної системи та системи імуногенезу у вагітних з регіону аварії на ЧАЕС.

4. Оцінити адаптаційні можливості гемокоагуляційної системи у даного котингенту вагітних.

5. З’ясувати патоморфологічні особливості матерінсько-плодових взаємовідносин у жінок, які мешкають на територіях з різним рівнем радіонуклідного забруднення.

6. Визначити нові аспекти патогенезу дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід на підставі дослідження взаємозв’язку системних змін материнського організму.

7. Розробити та впровадити методику прогнозування дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід у жінок із зони радіаційного забруднення з використанням математичного моделювання їх основних клініко-патогенетичних аспектів.

8. Патогенетично обгрунтувати і впровадити нову методику корегувальної терапії дисадаптаційних розладів в системі мати-плацента-плід у жінок, які мешкають в зоні радіаційного забруднення, та показати її клінічну ефективність.

Об’єкт дослідження – перебіг вагітності, пологів, післяпологовий період, стан плода та новонародженного у жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами.

Предмет дослідження – функціональний та патоморфологічний стан ФПК, його адаптаційні можливості в умовах тривалої дії малих доз радіації, показники нейроендокринної, імунної, гемокоагуляційної систем та їх динаміка під час вагітності на тлі впровадженної комплексної терапії.

Методи дослідження – клініко-статистичні, ультразвукові, доплерометричні, кардіотокографічні, морфологічні, радіоімунологічні, гормональні, імунологічні, гемокоагуляційні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше представлено нові аспекти патогенезу дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід на основі взаємозв’язку порушень клініко-функціональних, нейроендокриних, імунних та коагуляційних показників гомеостазу вагітних із зони радіаційного забруднення.

Вивчено порівняльні аспекти розвитку акушерської та перинатальної патології у жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, залежно від тривалості мешкання на цих територіях.

Уперше представлена концепція розвитку загального адаптаційного синдрому та його прояв у вагітних, які мешкають в зоні радіаційного забруднення.

Розроблена і впроваджена методика прогнозування дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід на основі математичного моделювання нових клініко-патогенетичних аспектів у жінок, які складають групу високого ризику розвитку цих порушень.

Запропонована патогенетично обгрунтована корекція дисадаптаційних порушень в системі мати-плацента-плід, спрямована на збільшення адаптаційних можливостей вагітних в умовах дії малих доз радіації.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано проводити динамічну ультразвукову фетоплацентометрію в терміни 5-8, 15-19, 24-27, 33-36 тижнів вагітності у жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, з метою прогнозування та ранньої діагностики дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід. Встановлена ефективність основних клінічних, плацентографічних, фетометричних, доплерометричних, кардіотокографічних, ендокринологічних, імунологічних та гемокоагуляційних показників для прогнозування та доклінічної діагностики розвитку дисадаптаційних порушень у жінок із зони радіаційного забруднення. Розроблено і впроваждено метод прогнозування дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід у жінок на підставі бальної оцінки основних клінічних та лабораторно-функціональних показників. Запропоновано комплексну коригувальну терапію дисадаптаційних порушень в системі мати-плацента-плід для забеспечення повноцінного формування та функціонування ФПК на підставі використання сучасних лікарських засобів (актовегіну, хофітолу, АТФ-лонгу, малих доз аспіріну, клексану, дуфастону, ехінацеї композитум С та ентеросорбенту “Белосорб-II”). Розроблені і впроваджені практичні рекомендації, спрямовані на зменьшення акушерської і перинатальної патології.

Результати досліджень впроваджені у практику пологодопоміжних закладів м. Київа та Київської області. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 1996 по 2002 рр. Дисертантом особисто вибрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень, проведено патентний пошук, огляд і узагальнення сучасних літературних даних за темою дисертації. Згідно даних архиву, здійснено клінічний аналіз 900 індивідуальних карт спостереження за вагітними та історій пологів. Особисто проведено детальне клініко-лабораторне та функціональне обстеження 300 вагітних. Автор розробив комплекс діагностично-прогностичних та лікувально-коригувальних заходів, практичні рекомендації для зниження акушерських та перинатальних втрат і впровадив їх в практику. Самостійно проведено набір і підготовку біологічного матеріалу. Всі лабораторні та функціональні методи дослідження виконані безпосередньо автором та за його участю. Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження. Науково обгрунтовані практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові праці, виступи.

Апробація результатів роботи. Основні положення та результати дисертаційної роботи були викладені та обговорені на II, III і IV пленумах та на XI з‘їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (Євпаторія, вересень 1998.; Ужгород, вересень 1999 р.; Івано-Франківськ, вересень 2000; Київ, жовтень 2001); на засіданні проблемної комісії акушерів-гінекологів України (Київ, травень 1999); на II міжнародному конгресі ”Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (Донецьк, травень 1999); на науково-практичній конференції “Актуальні питання репродуктивного здоров’я” (Київ, квітень 2002); на науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, травень 2002); на I Міжнародній конференції “Ранние сроки беременности (проблемы, пути решения, перспективы)” (Москва, травень 2002); на науково-практичній конференції “Організація токсикологічної допомоги в Україні” (Київ, травень 2002), на науково-практичній конференції “Актуальні питання перинатології” (Сімеіз, вересень, 2002). Отримано два деклараційних патента України. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (27 грудня 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 24 наукових роботи, 21 із них в журналах та збірниках, затверджених переліком ВАК України, із них – 15 самостійні. За матеріалами роботи отримано 2 патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 374 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, розділу Матеріали та методи дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій. Перелік використаних джерел містить 317 вітчизняних та 110 зарубіжних найменувань. Робота ілюстрована 37 таблицями та 47 рисунками, які займають 41 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань дослідження мали поетапний характер. На першому етапі проведено ретроспективний аналіз клінічних особливостей преморбідного фону, частоти та структури акушерської та гінекологічної патології, перебігу гестації у жінок, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях (клініко-статистичний аналіз 800 історій пологів з 1989 по 1996 рр. за даними архиву пологового будинку Іванківської ЦРЛ Київської області, з рівнем забруднення по Сs 137 від 15 до 40 Ku/km2) – I група (основна). Ця група була поділена на дві підгрупи залежно від терміну після аварії на ЧАЕС: IА – 400 історій пологів жінок з 1989 по 1992рр (3-6 років після аварії); IБ – 400 історій пологів жінок з 1993 по 1996 рр. (7-10 років після аварії). Групи порівняння: II група – 100 історій пологів жінок, які мешкали в Іванківському районі Київської області за рік до аварії (1985р.); III група – 100 історій пологів жінок, які мешкали в умовно “чистому” районі (Яготинський район Київської області). На другому етапі проведені власні комплексні клініко-лабораторні дослідження особливостей перебігу вагітності і пологів у жінок, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях (IV група, основна) та умовно “чистих” територіях (V група, контрольна). Нами були обстежені 100 жінок, мешканок Іванківського та Полісського районів Київської області (зона забруднення) та 100 жінок Яготинського району (умовно “чиста” зона) Київської області, які звернулись за консультативною допомогою в Київський обласний центр охорони здоров’я матері та дитини протягом 1997-2002 рр. в термінах 5-8 тижнів вагітності. Одержані результати дозволили скласти найповнішу картину порушень функціонального стану системи мати-плацента-плід у жінок, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях. На наступному етапі розроблена нова методика прогнозування дисадаптаційних порушень в системі мати-плацента-плід на підставі аналізу комплексного клініко-лабораторного і функціонального обстеження 81 вагітної з діагнозом “фетоплацентарна недостатність” із IV групи (ретроспективна группа), які мешкають на забрудненій радіонуклідами території. На заключному етапі було проведено клініко-лабораторне обстеження і впроваджена комплексна модель корекції дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід за власною методикою у 100 жінок, які мешкають в Іванківському та Поліському районах Київської області (VI група) порівняно з загальновживаною методикой лікування у 100 жінок, які мешкали в тих же районах (IV група) з рівнем забруднення по Сs-137 – 15-40 Ки/кв.км.

Поряд з загальноклінічними методами, використовували імуноферментний аналіз (ІФА) із залученням моноклональних антитіл проти маркерів субпопуляцій лімфоцитів: CD3+ (Т-лімфоцитів), CD4+ (хелперів-індукторів), СD8+ (супресорів-цитотоксинів), CD56+ (природних кілерів), CD19+ (В-лімфоцитів) з використанням реактивів фірми “Becton Dickenson” (США) та набору реактивів для визначення антифосфоліпідних антитіл (АФА) IgG до кардіоліпіну фірми “Sigma” (США). Визначення рівнів IgG, IgM, IgA у сироватці крові, як показника функціональної активності гуморальної ланки імунітету, проводили за методом простої радіальної імунодифузії в гелі за C.Mancini et al (1968). Для роботи використовували стандартні моноспецифічні антисиворотки Горківського НДІ Епідеміології та мікробіології (Росія). Оцінювали загальну гемолітичну активність класичного шляху активації комплемента (СН50) за модіфікованим методом Л.В.Козлова (1982). Схильність до вироблення автоімунних антитіл проти ключових гормонів ФПК виявляли шляхом проведення шкіряних проб з хоріонічним гонадотропіном (ХГ), прогестероном (Пг) та естрадіолом (Е2), згідно розробленого нами протоколу. Стан системи гемостазу вивчали, спираючись на наступні показники: кількість тромбоцитів (Тр), вміст фібриногену (Фг), протромбіновий індекс (ПТІ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), активований час рекальцифікації (АЧР), концентрацію продуктів деградації фібрину/фібриногену (ПДФФ), дані тромбоеластограми (“r+k”, “ma”, ІТП) та співвідношення простациклін/тромбоксан (PgI2/TxA2). Компенсаторно-адаптаційні властивості ФПК оцінювали з урахуванням показників його гормонсинтетичної функції: вміст кортизолу (Кр), плацентарного лактогену (ПЛ), Е2, Пг та ХГ імунорадіометричним методом на автоматичному гама-лічильнику “CEA-IRE SORY” (Франція) з використанням наборів моноклональних антитіл, мічених 125І виробництва фірми “IMMUNOTECH” (Чехія). Ультразвукове (УЗД) та доплерометричне (ДМД) дослідження виконували на апараті “sonoDIAGNOST-360” фірми Philips (Нідерланди) та апараті складного сканування “Aloka SSD-2000” (Японія) у реальному масштабі часу. Кардіомоніторне спостереження (КТГ) з визначенням інтегративного показника страждання плода (ПСП) проводили за допомогою кардіотокографа “Fetal-Care” фірми “Kranzbuchler” (Німеччина). Морфологічне вивчення плацент проводилося за стандартизованою методикою за Міловановим (А.П.Милованов, 1991). Дослідження накопичення радіонуклідів у плаценті проводили в відділі молекулярних основ семіотики Інституту біохімії АН України та МП "Віріа" при Інституті фізики.

Суть запропонованого нами методу корекції дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід полягає в тому, що вагітним жінкам, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, з метою зменшення існуючих розладів в гормональній, імунній та коагуляційній системах і забезпечення повноцінного формування та функціонування ФПК призначали базову терапію: актовегін (курс застосування становив 10 діб, курсова доза - 1600 мг, 2-3 доби препарат вводили внутрішньовенно на 500 мл 5% розчину глюкози з наступним переходом на таблетовані форми по 1 драже на добу), хофітол (по 1-2 таблетки 3 рази на добу, 15 діб), АТФ-лонг (по 0,03/добу, 30 діб), аспірін (80 мг/добу, 30 діб), клексан (еноксапарин, по 20 мг/добу, 10 діб); дуфастон (10 мг/добу, 10 діб), ехінацея композитум С (по 2,2 мл/добу, №5, через день); ентеросорбент “Белосорб-II” (по 3 болюси 3 рази на добу, 10-14 діб). Базисну корекцію дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід здійснювали проведенням 3-4 курсів в терміни 5-8, 12-16, 20-24 та 28-32 тижні гестації жінкам VI досліджуваної групи, тривалість профілактичної корекції становила 10-14 діб. Терміни було обрано з урахуванням особливостей ембріо- і плацентогенезу та загальноприйнятих “критичних періодів” гестації і спираючись на існуючі дані етапів формування ФПК.

Статистичну обробку виконували методами варіаційного та кореляційного аналізу з використанням критерію Ст’юдента та методу кутового перетворення Фішера. Обчислювання проводилось на персональному комп’ютері Pentium III (32Mb RAM/2,1Gb HDD), згідно рекомендацій О.П.Мінцера та співавт (2001).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз особливостей преморбідного фону, перебігу гестації і пологів, акушерських і перинатальних наслідків розродження у вагітних, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, продемонстрував прогресивне погіршення стану здоров’я вагітних жінок, що збігається з існуючими даними в сучасних літературних джерелах. Здійснені дослідження показали, що кількість пологів з 1990 по 1996 рр. в Іванківському районі Київської області зменьшилась у 1,5 рази. Помічене зниження народжуваності в цьому регіоні переважно могло бути зумовлено психоемоційними факторами і соціально-економічною ситуацією, що склалася в Україні.

Під час визначення строків появи та особливостей менструальної функції привертало увагу значне переважання пізднього початку менархе, порушення термінів встановлення менструальної функції (25,5% і 35,0% у жінок IA та IБ групи проти 15,0% і 16,0% II та III груп), більша тривалість менструального циклу (більше 35 днів – 22,5% і 28,2% проти 16,0% і 14,0%), відповідно більша частота дисменореї (28,7% і 34,3% проти 9,0% і 16,0%). Це може бути пов’язано з особливостями перебігу пубертатного періоду у жінок Іванківського району в післяаварійний час та, на нашу думку, безпосередньо свідчить про наявність у них похідних нейро-вегетативних розладів, гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції і інших форм гормональних та обмінних порушень.

Під час аналізу структури гінекологічної патології досліджуваного контингенту жінок звертає на себе увагу значно більша частота запальних захворювань геніталій серед жінок IА та IБ груп (33,8% і 38,8%) проти аналогічних показників в II та III групах (14,0% і 18,0%), фонових захворювань шийки матки (15,7% і 21,7% проти 9,0% і 7,0%) і полікістозу яєчників (18,7% і 20,7% проти 12,0% і 16,0%). На високий відсоток запальних уражень геніталій в структурі гінекологічної захворюваності у таких жінок, вказують і результати інших дослідників (Л.І. Іванюта, 1991; А.Є. Дубчак, 1996).

Кількісний аналіз динаміки мимовільних викиднів продемонстрував збільшення їх частоти в зоні радіаційного контролю. При цьому, що тривалішим був проміжок часу після аварії, то вищим був відсоток дострокового переривання вагітності: 1989-1992рр. (IА група) – 47 жінок (11,7%), 1993-1996 рр. (IБ група) – 62 жінки (15,6%). На наш погляд, під час трактовки цього показника неможливе виключення негативного впливу тривалої дії малих доз радіації (ефект накопичування радіонуклідів в організмі) на ембріогенез, органогенез, а також, формування плаценти та її функціональної спроможністі.

Під час аналізу структури екстрагенітальної патології серед жінок із зони радіаційного контролю, привертала увагу висока частота функціональних розладів серцево-судинної системи, які проявлялись достовірним збільшенням нейро-циркуляторної астенії (21,0% проти 6,0%) та відносно високою частотою гіпотонії в анамнезі (6,5% та 9,2% проти 2,0% і 4,0%), порівняно з жінками III групи. Хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту становили 24,9% і 31,1% проти 17,0% і 18,0%. Різні форми патології сечовидільної системи становили 21,5% і 27,0% проти 6,0% і 11,0%, переважно за рахунок пієлонефриту. Захворювання щитовидної залози спостерігали у 26,0% і 33,0% проти 4,0% і 6,0%. Частота анемії наближалась до 11,23% і 17,6% проти 6,0% і 12,0%.

Аналіз перебігу вагітності продемонстрував переважання наступних ускладнень: раннього гестозу (12,7% і 15,5% проти 6,0% і 9,0%), загрози переривання вагітності (21,2% і 36,2% проти 8,0% і 11,0%), прееклампсії (26,7% і 39,7% проти 6,0% і 9,0%), ФПН (15.5% і 23% проти 6,0% і 12,0%), анемії (47,5% і 59,2% проти 11,0% і 16,0%). Тобто, що триваліший час мешкання в зоні радіонуклідного забруднення, то більше ризик виникнення та ступінь вираженості різного рода ускладнень під час вагітності.

Проведений нами аналіз особливостей перебігу пологів через 10 років після аварії, виявив вищу частоту ускладнень, а саме: аномалій родової діяльності (у 3 рази), передчасного розриву плодових оболонок (у 2,4 рази), патології відділення посліду (у 2 рази). Частота кесаревого розтину зросла майже у 2 рази. Гіпоксичний синдром у новонароджених трапляється в 2,8 раза частіше порівняно з доаварійним періодом та групою з умовно “чистих” територій. Патологічні стани новонароджених від матерів, які мешкають в зоні тривалої дії малих доз радіації, реєструвались в 48,1% і 65,3% спостережень, проти 16,0% і 24,0% відповідно, що підтверджувало існування у них дисадаптаційних порушень в ранньому неонатальному періоді, а можливо, ще й під час внутрішньоутробного розвитку.

Аналіз динаміки (1985-1996 рр.) та структури екстрагенітальної і гінекологічної патології, перебігу вагітності, пологів, післяпологового та неонатального періодів через 10 років після аварії на ЧАЕС дозволив виявити, що під дією комплексу факторів у вагітних із зони радіаційного контролю сформувався загальний адаптаційний синдром, який виявляється напруженням пристосувально-захисних механізмів і характеризується переважанням патологічних процесів над компенсаторними реакціями організму. Внаслідок цього в зоні радіаційного забруднення значно збільшилась частота соматичної та генітальної захворюваності, акушерських ускладнень і перинатальної патології.

У процесі розгляду проблеми адаптації і підтримки гомеостазу у вагітних, які мешкають в зонах радіаційного контролю, на підставі теорії функціональних систем П.К. Анохина (1975) і пріоритету (домінантності) функціональних змін органів і систем вагітної, виникає потреба у дослідженні особливостей патогенезу компенсаторно-пристосувальних (структурних та функціональних) реакцій у системі мати-плацента-плід в динаміці гестації, пологів, післяпологового та неонатального періодів в даній групі жінок.

З огляду на небезпеку впливу комплексу екологічних факторів, зокрема й радіаційного, на організм вагітних жінок, оцінка можливої дії малих доз радіації була проведена диференційовано, залежно від рівнів радіонуклідного забруднення місцевості. При час вибору основної (IV) та контрольної (V) груп, ми спирались на дані, приведені в “Загальнодозиметричній паспортизації населених пунктів України, які зазнали радіоактивного забруднення після Чорнобильської аварії”. Так, мешканці Іванківського і Поліського районів Київської області мають найбільшу сумарну дозу опромінювання (Dр від 0,32 до 0,66 мЗв/рік) і максимальний середній рівень інкорпорованих радіонуклідів на одного мешканця (20-36 Бк/кг), що вимірюється щорічно модулем медико-радіологічного контролю за допомогою методу гама-спектрометрії на апараті СІЧ із наступним комп’ютерним опрацюванням. Найменші показники відзначені в Яготинському районі Київської області (Dр не більше 0,10 мЗв/рік і середній рівень інкорпорованих радіонуклідів не перевищує 10 Бк/кг).

Аналізуючи основні особливості клінічної характеристики обстежених жінок, необхідно відзначити, що їх середній вік за групами вірогідно не відрізнявся і становив 26,5±2,5 років (р>0,05). При вивченні репродуктивного анамнезу помічено значне переваження повторновагітних (78,0%) і тих, хто народжує вперше (69,0%) серед жінок IV групи, на відміну від вагітних V групи (57,0% та 59,0% відповідно).

Дані про становлення менструального циклу свідчать про наявність певної менструальної дисфункції в анамнезі серед жінок обох груп, що були включені до нашого спостереження. Дещо більший відсоток менструальних розладів припадав на долю жінок, які мешкають в зоні радіонуклідного забруднення, що, можливо, відігравало певну роль у порушенні компенсаторно-пристосувальних реакцій під час вагітності.

Відповідно до отриманих нами результатів, на кожну вагітну із зони радіаційного контролю припадало в середньому 2,1 нозологічні форми гінекологічної патології, із явним переважанням у структурі захворюваності запальних процесів, полікістозу яєчників і фонових захворювань шийки матки, в той час, як серед вагітних, що мешкають на умовно “чистих” територіях, цей показник наближався до 1,2. У бактеріологічному дослідженні виділень з піхви переважали асоціації умовно-патогенної мікрофлори (епідермальний та сапрофітний стафілококи, ентерококи, анаеробні пептококи, кишкова паличка, деяки види бактероїдів та корінебактерій) з грибковими ураженнями (Candida, Soor, Leptotrix vaginalis). Істотних розбіжностей між видовим складом мікроорганізмів біотопів піхви серед обстежуваних жінок виявлено не було. Ми навмисно не включали до наших досліджень вагітних з ознаками маніфестації або загострення TORCH-інфікування, спираючись на відсутність в периферичному кровообігу специфічних антитіл класу IgM та надмірних титрів антитіл класу IgG.

Більш поширенішими формами екстрагенітальної патології були функціональні порушення серцево-судинної системи у вигляді нейро-циркуляторної астенії (63,0%), патології щитовидної залози (69,0%), нирок (58,0%). У кожної третьої жінки IV групи (34,0%) до вагітності спостерігалась анемія різного ступеня тяжкості. Рівень перенесеної до вагітності соматичної патології становив майже 3 нозологічні одиниці на одну жінку IV групи порівняно з 1,2 нозологічними одиницями в V групі.

Особливості преморбідного фону, напевно, зумовили зміни і в клінічному перебігу вагітності. Так, проведений аналіз перебігу гестації показав, що загальна частота ускладнень в IV групі була істотно вищою, ніж в групі порівняння, хоча структура їх була приблизно однаковою. Ранній гестоз у 1,7 разів частіше зустрічався у жінок IV групи, ніж серед жінок V групи. В структурі прееклампсії було переважання середнього (52,6%) і тяжкого ступеня (26,4%) в основній групі, порівняно з наявністю прееклампсії легкого ступеня (64,3%) та середнього ступеня (21,4%) у групі порівняння. Частота прееклампсії в 2,7 раза переважала в IV групі. Дуже схожа ситуація спостерігалась і під час оцінки такого ускладнення вагітності, як анемія. Так, у жінок із зони радіаційного контролю переважали ІІ та ІІІ її ступінь (53,4% і 20,7%), на відміну від І та ІІ ступеня (61,9% і 28,6%) в групі контролю. Тяжка форма анемії в 2,2 рази частіше зустрічалась в IV групі. Загроза переривання вагітності у жінок IV групи майже в 2,5 рази перевищувала цей показник в групі порівняння. Крім того, у вагітних IV групи в 4,3 рази частіше діагностувались розлади в ФПК. Усе це, на нашу думку, може свідчити про збільшення напруження компенсаторно-пристосувальних механізмів у системі мати-плацента-плід у жінок, які постійно мешкають в умовах хронічної дії малих доз радіації.

Щодо аналізу даних ультразвукового спостереження за формуванням ФПК та розвитком ембріону, були також виявлені певні розбіжності між вагітними IV та V груп. У IV групі вагітних в термінах гестації 5-8 тижнів виявлена більша частота гіпоплазії хоріону (45,0%) та стовщення “decidua basalis” (61,0%), що може свідчити про сприятливі тенденції в місці майбутньої плацентації і супроводжувалось набряком децидуальної оболонки, порушеннями диференціювання хоріальних ворсин, підвищенням тонусу міометрію (21,0%) та частковою деформацією плодового яйця (23,0%) і, цілком певно, корелювало з розбіжностями клінічного перебігу I триместру гестації серед цих жінок.

У вагітних жінок IV групи в термінах гестації 16-19 тижнів переважали адаптаційно-пристосувальні реакції системи мати-плацента-плід у вигляді гіперплазії плаценти (48,0%), вогнищ деструктивних змін у плаценті (18,0%) разом з ознаками її гіпоплазії (26,0%) та зменьшенням кількості навколоплідної рідини (15,0%). Це, в свою чергу, частіше призводило до виникнення загрози переривання вагітності (33,0%), а наприкінці II триместру до виснаження у вагітних IV групи адаптаційних резервів ФПК, формування первинної плацентарної недостатності та розвитку симетричної форми ретардації плода (22,0%).

Виходячи з показників ультрaзвукового дослідження в III триместрі вагітності, слід відзначити значне переважання випадків гіперплазії (у 1,6 рази), гіпоплазії (у 4 рази), деструктивних змін плаценти (у 5 разів) та маловоддя (у 4 рази). На тлі цих показників порушення в ФПК діагностувались у 81,0% випадків у жінок IV групи проти 18,0% випадків у групі контролю. Серед жінок, які мешкають на забруднених територіях, в більшому відсотку випадків зустрічалась ретардація плода II та III ступеня, що свідчило про більшу тривалість внутрішньоутробного страждання, існування хронічних порушень метаболічної та транспортно-трофічної функції плаценти і меншу компенсаторно-пристосувальну спроможність ФПК в цілому. Наявні відмінності між групами були достовірними (р<0,05). Виявлені зміни в товщині та структурності плаценти серед жінок IV групи вказують на збільшення в ній інволютивно-дистрофічних процесів, які виникають, імовірно, на тлі виснаження її захисної функції. Майже у 65,0% вагітних IV групи мало місце порушення “ехографічної зрілості” плаценти як наслідок несприятливого впливу факторів, що порушують процеси утворення, розвитку та функціонування плацентарної тканини.

Дані ультразвукової доплерометрії показали наявність певних гемодинамічних змін у системі матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу у жінок основної групи порівняно з контрольною групою. У IV групі жінок в 33-34 та 37-38 тижнів вагітності спостерігалось підвищення ПI та IР в матковій артерії, артерії пуповини та грудному відділі аорти плода, на відміну від групи контролю (р<0,05). Серед цих жінок помічено прогресуюче зростання відповідних індексів, причому в 16,0% спостережень була наявна дикротична вирізка під час доплерометрії в матковій артерії, а майже в 22,0% – “нульовий” кровоплин в артерії пуповини в фазу пізньої діастоли, що свідчило про переважання судинного опору над перфузійним діастолічним тиском внаслідок існуючих порушень архітектоніки і кровообігу в плодово-плацентарному та матково-плацентарному басейнах. Збільшення IР, можливо, було зумовлено підвищенням опору термінальних судин мікроциркуляторної системи плаценти так саме, як і спазмом периферичних судин плода з метою компенсаторної централізації кровообігу в умовах хронічного кисневого та метаболічного дефіциту.

Для комплексної оцінки функціонального стану серцево-судинної системи плода, її адаптаційних резервів та реактивності підраховували інтегративний ПСП. В 37-38 тижнів гестації ПСП в IV групі був вже в 3 рази більшим, ніж серед жінок контрольної групи. Обстеження вагітних за допомогою метода непрямої токографії виявило низьку адаптаційну спроможність серцево-судиної системи плода в IV групі вагітних. Несприятливі тенденції підсилювались протягом III триместру вагітності та відображали поглиблення внутрішньоутробного страждання плода на тлі хронічної гіпоксії та існуючих порушень у ФПК.

Аналіз перебігу пологів продемонстрував, що в IV групі істотно збільшилась частота їх ускладнень за рахунок аномалій родової діяльності (у 2,8 рази), передчасного розриву плодових оболонок (у 2,1 рази), гіпоксії плода (у 5,1 рази) та патології відділення посліда (у 2 рази). Анологічні дані одержані М.Ф. Федоровою і співавт. (1997) на забруднених радіонуклідами територіях Росіі. Значно більший відсоток ускладнень в пологах у жінок IV групи зумовив зростання показника оперативного розродження, який дорівнював 28,0%, проти 11,0% у групі контролю.

Найбільшого поширення серед ускладнень раннього післяпологового періоду у жінок IV групи набула анемія (78%). Залежності частоти та ступеня тяжкості анемії в післяпологовому періоді від об’єму крововтрати в пологах не виявлено. Масивних кровотеч у жінок з досліджуваних регіонів не було. Імовірно, зростання анемії в ранньому післяпологовому періоді зумовлено анемією під час вагітності, тривалою дією малих доз радіації на систему кровоутворення та дисбалансом харчування.

Достовірного збільшення частоти післяпологової гнійно-септичної інфекції ми не спостерігали, але частіше зустрічалися прояви локалізованої інфекції (9,0% проти 5,0%), субінволюції матки і лохіометри (24,0% проти 9,0%). Особливої уваги, на наш погляд, заслуговує значне зростання гіпогалактії (до 49,0%) у породіль IV групи проти 9,0% жінок з групи контролю. На порушення лактаційної функції у жінок із зони радіаційного забруднення вказує і М.И. Жиленко (1999).

Через 10 років після аварії кількість немовлят, що народились з гіпоксичним синдромом, у IV групі була в 2,9 рази більшою відносно цього ж показника в контрольній групі. Власні дослідження дозволили встановити у новонароджених від жінок із зони радіаційного контролю переважання дисадаптаційних та патологічних проявів над компенсаторно-пристосувальними: гіпотрофія (56,5%), постгіпоксична енцефалопатія (32,7%), гнійно-запальні захворювання (17,8%), жовтяниця неясного генезу (10,9%), геморагічний синдром (5,9%). Перинатальні втрати в основній групі склали 20,8%, за відсутності їх у контрольній групі. На нашу думку, отримані дані відібражають неадекватність адаптаційних механізмів підтримки гомеостазу у плодів і новонароджених від матерів із зони радіаційного контролю.

Дослідження особливостей гормонального, імунного та гемокоагуляційного статусів у динаміці гестації в жінок обох груп дозволяє розширити сучасні уявлення про стан взаєморегуляції як основних систем життєзабезпечення між собою, так і ФПК в цілому, і визначити їхню роль в патогенезі дисадаптаційної хвороби вагітних.

Вивчення стану гормонального балансу ФПК в першому триместрі вагітності дало змогу виявити, що у вагітних IV групи розвиток плідного яйця відбувається на фоні достовірно (р<0,05) високих концентрацій в крові Кр (540,18±14,3 нмоль/л проти 396,9±11,6 нмоль/л), що є свідченням посилення глюкокортикоїдної активності наднирників і вираженої напруги адаптаційних реакцій вже з ранніх термінів гестації. У той же час, у крові цих вагітних (у першому триместрі) помічений достовірно низький рівень Пг (64,72±5,7 нмоль/л проти 98,64±7,8 нмоль/л, р<0,05) та ПЛ (3,22±1,7 нмоль/л проти 4,56±1,2 нмоль/л, р<0,05), які відображають функціональну активність яєчників та ФПС. Між тим, низькі рівні ПЛ та Пг, в свою чергу, сприяють порушенню формування ФПК та виникненню загрози переривання в ранні гестаційні терміни. Клінічним підтвердженням цьому можуть бути помічені нами особливості перебігу вагітності у жінок основної групи. З моменту завершення плацентації (15-19 тижнів) починається компенсаторна активація функції плаценти, що виявляється збільшенням рівня ПЛ в крові вагітних основної групи з 65,29±11,7 нмоль/л до 108,4±9,3 нмоль/л в 20-27 тижнів, як основного гормона, що продукується плацентою, але рівень його все одно залишається вірогідно нижчим, ніж в контрольній групі жінок. Напружене функціонування ФПК, що триває під час вагітності, призводило наприкінці гестації до виснаження компенсаторно-пристосувальних можливостей системи мати-плацента-плід. Внаслідок цього в третьому триместрі спостерігалось достовірне зниження в сироватці крові вагітних рівней Кр, ПЛ та Е3.

Рівень АФП як показника стану плода достовірно збільшився в IV групі (р<0,05), де складав 18,4±3,2 МЕ/мл до початку II триместра проти – 10,7±4,2 МЕ/мл в контрольній групі, що свідчило про раннє включення компенсаторних реакцій плода в загальні пристосувальні механізми ФПК. У третьому триместрі високий рівень АФП свідчив про затримку та невідповідність зрілості функціональних структур плода календарному терміну гестації. Отримані дані, з одного боку, вказують на виснаження компенсаторної активності плаценти, а з другого – на погіршення загального стану ФПК, у тому числі його плодових структур. Ці процеси, напевно, можуть розвиватися під дією комплексу несприятливих факторів, а в нашому випадку – тривалого впливу малих доз радіації.

Федорова М.В. (1997) вважає, що початкова плацентарна недостатність супроводжується порушенням синтезу тільки плацентарних гормонів, а для тяжкого ступеня ФПН і, як наслідок, затримки внутрішньоутробного розвитку плода, характернішим є сполучене зниження плацентарних і фетальних гормонів в середньому на 30-50%. В наших дослідженнях виявлені через 10 років після аварії на ЧАЕС зміни свідчать про виникнення вираженої нестабільності гормональної регуляції ФПК у вагітних, які мешкають на забрудненій, радіонуклідами території, про різноспрямований паралелізм динаміки гормонів плацентарного та плодового комплексів, який вказує на розбалансованість та недосконалість ФПК в цілому, про формування первинної ФПН, яка характеризується порушенням з ранніх термінів гестації рівня гормонсинтетичної активності плаценти за типом гормональної дисфункції, гормональної напруги – в II триместрі та станом гормонaльного виснаження – у кінці гестації.

У разі фізіологічного перебігу вагітності має місце збільшення активності ЩЗ, яке корелює з прогресуючим зростанням гормональної функції ФПК. Порівняльний аналіз статистично оброблених показників функції щитовидної залози дозволив виявити у вагітних IV групи тенденцію до зниження рівня ВТ3 (4,81±0,3 нмоль/л проти 5,18±0,4 нмоль/л) та ВТ4 (9,29±0,4 нмоль/л проти 11,10±0,3 нмоль/л) в I триместрі вагітності, за нормальних показників Т3 та Т4. Починаючи з II триместру і до кінця вагітності простежується достовірне (р<0,05) зниження Т3 (2,21±0,07 нмоль/л, 2,63±0,12 нмоль/л), Т4 (132,7±12,5 нмоль/л, 164,1±14,1 нмоль/л) та ТЗГ (43,49±1,31 мг/л, 66,64±1,37 мг/л) порівняно з контрольною групою (2,40±0,02 нмоль/л, 2,92±0,13 нмоль/л; 148,1±12,3 нмоль/л, 181,4±13,7 нмоль/л; 56,20±1,26 мг/л, 87,25±1,26 мг/л відповідно). Відсутність збільшення активності ТТГ на тлі зниження синтезу та функціональної активності тиреоїдних гормонів у вагітних із зони радіаційного контролю, свідчить про вторинний характер наявного у них гіпотиреозу, який може бути зумовлений як впливом факторів навколишнього середовища, так і порушеннями обмінного характеру, діючими через центральні механізми регуляції гіпофізарно-тиреоїдної системи.

Під час зпівставлення результатів дослідження функції ЩЗ та ФПК була визначена тенденція до зниження вмісту тиреоїдних гормонів у жінок з низьким рівнем гормонів ФПК, що свідчить про кореляційну залежність між рівнями гормонів ФПК та ЩЗ. У вагітних спостерігається функціональний зв’язок двох систем – гіпофізарно-тиреоїдної та фетоплацентарної, який характеризується односпрямованістю діяльності. Ось чому пригнічення функції ЩЗ, діагностоване нами у жінок IV групи, спричиняє виникнення ФПН, зростання ризику народження гіпотрофічних дітей та порушення їх психоневрологічного розвитку.

Під час аналізу імунного статусу жінок IV групи вже на початку вагітності спостерігався певний дисбаланс окремих ланок імунної системи, який в подальшому прогресивно збільшувався в динаміці. Так, в I та II триместрах гестації в обстежуваних групах була помічена тенденція до зниження як СД4+-лімфоцитів з хелперною активністю (51,8+2,5% і 48,9+1,6; 58,4+2,3% і 55,6+2,6%), так і СД8+-лімфоцитів супресорів-цитотоксинів (24,6+2,4% і 21,2+1,2%; 31,3+2,5% і 30,9+2,7%), причому останні знижувались значно більше, що призводило до зростання імунорегуляторного індексу (СД4+/СД8+) в IV групі порівняно з V групою (2,1 і 2,3, 1,9 і 1,8). У III триместрі вагітності зниження СД4+- та СД8+-лімфоцитів (45,5+1,8% і 47,9+1,4%; 20,7+1,1% і 29,9+2,8%) також було достовірним і сприяло подальшому зростанню співвідношення СД4+/СД8+ (р<0,05), що свідчило про більшу інтенсивність імунної відповіді, схильність до підвищеного продукування антитіл та було сприятливим фоном для розвитку автоімунних реакцій і збільшення частоти ускладнень вагітності та пологів.

У IV групі спостерігалось значне переважання в периферичному кровообігу кількості СД19+-лімфоцитів (13,6±0,98% і 9,1±1,3%; 16,4±2,02% і 14,6±1,56%; 21,1±2,01% і 17,7±1,38%), які, за певних умов, здатні перетворюватись на плазматичні клітини з подальшим синтезом широкого кола специфічних та поліпотентних антитіл проти мікробних і вірусних антигенів, аутоантитіл до гомологічних статевих гормонів, нейротрансмітерів, гормонів та тканини щитовидної залози, децидуальних клітин, фосфоліпідів клітинних мембран та фосфоліпідно-білкових комплексів коагуляційного каскаду. Такі зміни можуть чинити дисрегуляторний вплив на антигенрепрезентуючі клітини трофобласту і стан локального імунного балансу у ФПК, що формується. Гіперергічна імунна відповідь в період ранньої плацентації призводила до морфологічних порушень плацентарного бар’єру, який в подальшому був неспроможний підтримувати зростаючі метаболічні потреби плода і виконувати функції збереження гомеостазу та охорони ФПК. Все це, в свою чергу, сприяло зрив у таких вагітних адаптаційних можливостей системи мати-плацента-плід і раннє формування первинної ФПН.

У вагітних IV групи ми виявили також дисбаланс показників гуморальної ланки імунітету. Достовірне збільшення IgG та IgM (р<0,05), на наш погляд, може свідчити про переважання антигенної стимуляції, здебільшого інфекційної етіології, що збігалося з результатами попереднього аналізу, який продемонстрував високу частоту інфекційно-запальних ускладнень (гестаційний пієлонефрит, кольпіт, гострі респіраторні захворювання, а також загострення існуючої хронічної патології) в вагітних жінок даного регіону. В основній групі підвищені титри IgG та IgM спостерігались на тлі помірного зниження вмісту IgA. Підвищення окремих класів імуноглобулінів, за зменшення вмісту інших, можно характеризувати як дисімуноглобулінемію. До цього слід додати, що в процесі гестації, особливо наприкінці III триместру, відбувається зростання цього дисбалансу. Виявлені зміни можуть бути як відображенням адаптації імунної системи під час вагітності, так і свідоцтвом напруги імунітету зі зниженням захисних сил організму, що є однією з можливих причин маніфестації інфекційних ускладнень в післяпологовому та неонатальному періодах.

Підвищення загальної гемолітичної активності комплементу протягом першого триместру гестації у вагітних IV групи (117±5,8 у.о. проти 69±6,2 у.о., р<0,05) підсилювало гіперсенсибілізацію і, разом зі специфічними (клітинними і гуморальними) ефекторними механізмами, заважало розвитку толерантності та сприяло аутоагресії материнської імунної системи до алоантигенів плода. Істотне зниження рівня СН50 в другому триместрі (93±6,3 у.о. проти 101±7,2 у.о., р<0,05), на нашу думку, пов’язано з підвищенням локального споживання компонентів комплементу під час гіперкоагуляційних реакцій в мікроциркуляторному руслі плаценти за її неспроможності нейтралізувати існуючу гіперкомплементемію в периферичному кровообігу.

Серед обстежених вагітних АФА виявлялися у 49,0% жінок IV групи проти 7,0% в групі порівняння. Зв’язування АФА з фосфоліпідними детермінантами ендотелію, тромбоцитів та фосфоліпідно-білковими комплексами коагуляційного каскаду, в свою чергу, веде до порушень резистентності судинної стінки, зокрема, мікросудин матково-плацентарного басейну, та запуску прокоагулянтних реакцій за типом хронічного ДВЗ (А.Д. Макацария, 1999). Інший можливий механізм патогенної дії АФА – пригнічення синтезу простациклінів, які є потужними природними вазодилататорами і активними ендогенними інгібіторами агрегації тромбоцитів. Хронічний тромбофілічний стан та множинне тромбоутворення в плаценті викликає її морфологічну недосконалість, гіпер- та гіпоплазію, багато- або маловоддя, широкий спектр функціональних порушень за типом ХФПН, прогресуючу гіпоксію та гіпотрофію плода.

Більшість вагітних, які мешкають в зоні радіаційного забруднення, мають схильність до автоімунних реакцій, спрямованих проти ключових гормонів ФПК. Виражений характер протягом гестації автоімунізація мала в 25,0% випадків, наявність автоімунізації було встановлено в середньому у 43,0% жінок, автоімунні розлади були можливі у 24,5%, а відсутні – у 7,3% жінок основної групи, тоді як в контрольній групі 86,6% жінок протягом гестації не мали наявної схильності до продукування автоантитіл проти власних гормонів.

Аналізуючи дані, отримані під час оцінки стану плазменного гемостазу, треба відзначити наявність дисрегуляторних змін у вагітних IV групи. Це виявлялося у відносниму подовженні АЧР до 74,6±3,4 с. проти 64,2±4,3 с. у групі контролю (p<0,05) на фоні помірного скорочення АЧТЧ до 29,6±2,2 с. проти 36,4±2,4 с. у групі порівняння (p<0,05). Одним з чинників такої дисоціації могли бути функціональні ендотеліально-тромбоцитарні порушення та деякі види тромбоцитопатій, пов’язаних з нестачою тромбоцитарного тромбопластину. Концентрація ПДФФ у жінок основної групи (6,8±0,08х10-3 г/л) у середньому в 3,5 рази перевищувала припустимі норми, що було ознакою субклінічного перебігу хронічної форми ДВЗ-синдрому. Структурну та хронометричну гіперкоагуляцію в динаміці гестації підтверджували основні показники тромбоеластограм: вірогідне зменьшення “r+k” (17,6±1,4 мм, 14,4±1,7 мм, 16,4±1,8 мм проти 26,4±1,4 мм, 22,5±1,2 мм, 19,5±1,5 мм; р<0,05) та збільшення константи “ma” (56,4±2,3 мм, 58,6±2,7 мм, 60,4±2,4 мм проти 46,7±2,4 мм, 52,6±2,2 мм, 55,2±2,6 мм; р<0,05). ІТП був майже вдвічі більшим серед вагітних основної групи.

Вважається, що антагоністичні ейкозаноїди простациклін і тромбоксан діють як локальні паракринні модулятори клітинних функцій, зумовлюють адгезивні і агрегаційні властивості тромбоцитів, забезпечують морфологічну цілісність та функціональну повноцінність судинної стінки (А.Д. Макацария, 1997). Співвідношення їх стабільних метаболітів 6-кето-PgF1α/ТхВ2 у IV групі становило 0,36 і було в 3,3 рази меньшим, ніж у вагітних V групи. З прогресуванням вагітності у жінок IV групи відбувалось подальше підвищення рівня ТхА2, за відносно незначного збільшення продукції PgI2. Це призводило до зменьшення коефіцієнту 6-кето- PgF1α/ТхВ2 від 0,36±0,02 у I триместрі вагітності до 0,30±0,01 наприкінці III триместру. Порушення балансу між простацикліном і тромбоксаном на фоні підвищення коагуляційного потенціалу плазми крові та виявлених дисрегуляторних змін у системі гемостазу в цілому могло бути як однією з ланок патогенезу, так і наслідком хронічної форми ДВЗ-синдрому, що призводив до раннього виникнення суттєвих розладів у системі мати-плацента-плід та її адаптаційної неспроможності. У динаміці гестації у таких жінок посилювались явища гіперкоагуляціі. Cтан нестійкої напруги в системі гемостазу відповідно з логікою розвитку процесу адаптації змінювався зривом компенсаторних можливостей, свідченням чого було виявлення клінічної форми І фази ДВЗ-синдрому. Зростання тромбінемії, гіперкоагуляції у плазменній ланці системи гемостазу призводили до посиленого тромбоутворення і виникнення інфарктів у плаценті, які можно вважати морфологічними маркерами тяжких форм ФПН внаслідок порушення плацентарного кровообігу. Усе це здебільшого супроводжувалось хронічною гіпоксією та ретардацією плода.

Під час патогістологічного дослідження плацент від жінок IV групи виявлявся ряд структурних особливостей: незвична дисоціація маси плацент і новонароджених (ППК=0,11-0,15), значне відставання в формуванні ворсинчастого дерева, зменшення площі міжворсинчастого простору за рахунок збільшення об’єму міжворсинчастого фібриноїду, псевдоінфарктів, склеєних ворсин, морфологічні прояви місцевої гіпоксії, компенсаторної гіперфункції плацентарних гормонів. За відсутності виражених компенсаторно-пристосувальных реакцій (ангіоматоза, збільшення кількості термінальних ворсин) активізувалися інволютивно-дистрофічні процеси – утворення кальцифікатів, що переконливо свідчило про стан загального морфофункціонального напруження плаценти. У разі тривалої дії ушкоджуючого фактора відбувалась спочатку надмірна активація її діяльності, що викликало напруження усіх існуючих компенсаторних механізмів, які з плином часу виявлялися неспроможними запобігати виникнення в ній патологічних структурних і функціональних порушень, що призводило до дезорганізації основних функцій плаценти та виснаження її компенсаторно-пристосувальних можливостей. Так, в 2/3 спостережень були діагностовані явні прояви ХФПН недостатності на різних її стадіях.

Під час аналізу результатів визначення накопичення радіонуклідів у плацентарній тканині (Cs-137, довготривалого радіонукліда з періодом полурозпаду 30 років) для обгрунтування можливих взаємозв’язків виявлених патоморфологічних особливостей в ФПК у вагітних IV групи через 15 років після аварії встановлено, що рівень накопичення Cs-137 майже в 8 разів перевищує нормативний (3,9Бк/к при допустимій нормі 0,5 Бк/к).

Проведені дослідження дозволили виявити нові патогенетичні моменти формування та розвитку дисадаптаційних порушень в системі мати-плацента-плід у жінок, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, проявом чого, передусім, є прогресуюча ФПН. Спираючись на отримані власні результати та беручи до уваги дані сучасних наукових джерел, пропонуємо наступну схему патогенезу дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід у жінок, які мешкають в зоні радіаційного забруднення (рис.1.).

На початку гестації на фоні гормональної дисфункції спостерігається підвищення гормональної активності, що проявляється в збільшенні продукції ПРЛ, Кр, АФП, зниженні рівней Пг, ХГ, ПЛ, Е2, Е3, ВТ3, ВТ4, Т3, Т4, ТЗГ. Зі збільшенням терміну вагітності, стан нестійкої напруги призводить до гормонального виснаження в системі мати-плацента-плід, що проявляється значним зниженням Кр на 23%, Е3 на 24%, ПЛ на 47,8%.

Під час вагітності, у жінок, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, несприятливий прегравідарний фон і тривала дія ушкоджуючих факторів екзо- та ендогенного походження призводить до неадекватного імунного реагування на антигени трофобласту. Це супроводжується підвищенням кількості активованих природних кілерів та В-лімфоцитів у периферичному кровообігу. Дисрегуляторні зміни локального імунітету спричиняють збільшення імунорегуляторного коефіціенту водночас з підвищенням загальної гемолітичної активності компліменту та дисімуноглобулінемії.

Наявність АФА та схильність до автоімунних реакцій, підтверджена під час проведення шкіряних проб, призводить до виникнення великої кількості автоантитіл до фосфоліпідів клітинних мембран і гомологічних фетоплацентарних гормонів. З урахуванням збільшення СД19+ та переважання хелперної ланки Т-клітинної імунної відповіді (за Тh1-типом) стають більш зрозумілішими механізми посиленого антитілогенезу. Відомо, що CD4+ (Тh1-типу), активуючи В-лімфоцити, сприяють синтезу цитотоксичних IgG2, які справляють цитопатичний вплив на клітини трофобласту. Таким чином, розвиток під час вагітності імунної реакції з активацією Т-хелперов першого типу перешкоджає становленню одного з основних механізмів, які захищають плід від імунної агресії з боку материнського організму, та призводить до підвищення продукції цитокінів і порушення ендокрино-імунних взаємозв’язків у системі мати-плід.

Сполучена дія ендокриної дисфункції, імунологічних факторів, коагуляційних та гемодинамічних розладів у фазу ранньої плацентації веде до порушення гістологічної будови плаценти та її функціональної спроможності. На початкових етапах, завдяки високим адаптаційним можливостям системи мати-плацента-плід, ці зміни можуть мати компенсований характер або супроводжуватись ознаками помірної гормональної напруги ФПК. Відсутність своєчасної коригуючої терапії та ушкоджуюча дія додаткових факторів екзо- і ендогенного походження призводить до зриву нестійкої рівноваги, виснаження адаптаційних резервів та розвитку ФПН. Це виявляється порушеннями гормональної спроможності плаценти, прогресуючими перфузійними розладами, зростаючою автоімунізацією, дисбалансом співвідношення Т-хелпери/Т-супресори, функціональними змінами В-ланки імунітету, активацією імунної відповіді за Тh1-типом та станом локальної тромбофілії внаслідок недостатності адаптаційних резервів гемокоагуляційної системи (гіперкоагуляція в тромбоцитарній і плазмовій ланках гемостазу, невідповідає строку вагітності). Це, у свою чергу, клінічно виявляється значним зростанням акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами.

Виходячи з вищенаведених клінічних та лабораторних даних, можна стверджувати, що одним з основних нозологічних проявів дисадаптаційних порушень у вагітних, які мешкають у зоні радіаційного забруднення, є розвиток ФПН вже з ранніх гестаційних термінів. На нашу думку, це є достатньо переконливою підставою для впровадження нової методики прогнозування цих порушень, розробленої під час аналізу результатів клініко-лабораторних та функціональних досліджень у 81 жінки (ретроспективна група) з IV групи, де був встановлений діагноз “фетоплацентарна недостатність”.

Під час ультразвукового обстеження вагітних ретроспективної групи в I триместрі (5-8 тижнів) гестації були виявлені наступні особливості формування ФПК: гіпоплазія хоріону - 55,6%, потовщення “decidua basalis” - 75,3%, гіпертонус міометрію – 34,6%, зміни жовтяничного мішка – 25,9%. На початку II триместру (15-19 тижнів) вагітності мали місце: гіпертрофія плаценти - 54,3% випадків, гіпоплазія плаценти - 29,6%, багатоводдя - 18,5%, маловоддя - 14,8%, деструктивні зміни плаценти - 22,2%, гіпертонус міометрію - 32,1%, ретардація плода – 27,2%. Крім того, спостерігалося збільшення показника структурності плаценти серед жінок ретроспективної групи (5 балів проти 4 балів відповідно).

Таким чином, оцінка показників ультразвукового дослідження ФПК в I та на початку II триместру вагітності дозволяє зробити висновок про їхню діагностичну цінність відносно прогнозування дисадаптаційних розладів у системі мати-плацента-плід, починаючи вже з ранніх термінів гестації.

Під час аналізу ендокринологічних показників функціонального стану системи мати-плацента-плід встановлено, що найбільшу інформативність в динаміці гестації має показник гормональної регуляції плаценти (відсоткове відхилення рівней ПЛ, Е2, Е3, Пг, ХГ, Кр від їхньої концентрації в групі порівняння). Так, у I триместрі вагітності рівень ПЛ був на 29,9%, Е2 – на 37,1%, Пг – на 34,4%, ХГ – на 31,9% меншими, а Кр – на 36,1%, Е3 – на 19,1% більшими в ретроспективній групі відносно показників контрольної групи. На початку II триместру рівень ПЛ був зменшеним на 33,8%, Е2 – на 26,2%, Пг – на 9,2%, ХГ – на 30,6%, а Кр та Е3 збільшеними на 27,9% та 2,4% відповідно (р<0,05).

Під час оцінки стану системи імунітету в ретроспективній групі виявлені такі особливості: збільшення імунорегуляторного індексу (СД4+/СД8+) на 10,5% в I триместрі і на 27,8% на початку II триместру, вміст В – лімфоцитів (СД19+) збільшен на 49,5% в I триместрі і на 12,3% на початку II триместру, рівень природних кілерів (СД56+) збільшений на 43,1% у I триместрі і на 86,4% на початку II триместру, показник гемолітичної активністі класичного шляху активації комплементу (СН50) на 65,5% збільшений у I триместрі і на 7,9% зменьшений на початку II триместру вагітності. Рівень IgG та IgM на початку гестації був вищим на 15,0% і 25,0% відповідно, рівень IgA був меньшим на 10,0%, на початку II триместру вагітності рівеньIgG та IgM був вищим на 14,0% та 28,0% відповідно, а рівень IgA зменьшений на 14,0%.

Проведення шкіряних проб з ХГ, Пг та Е2, згідно розробленого нами протоколу для визначення схильності до автоімунних порушень у жінок ретроспективної групи, виявив виражений характер цих порушень у I триместрі вагітності в 25,0% випадків, наявні ознаки автоімунізації були присутні у 43,0% жінок, можливі – у 24,0%, а відсутні лише у 7,0% жінок. На цій підставі, на нашу думку, можна зробити висновок про доцільність включення до прогностичних ознак ризику розвитку дисадаптаційних порушень у ФПК зазначені вище показники імунного дослідження.

Серед жінок, які мешкають в зоні радіаційного забруднення і вагітність яких ускладнилась раннім розвитком ФПН, найбільшого поширення набули наступні показники коагуляційного гомеостазу: АЧТЧ (-23,0%) та АЧР (+16,2%), що збереглося й на початку II триместру (-40,0% та –11,7% відповідно); IТП був у I триместрі і на початку II триместру в 2 рази вище; концентрація ПДФФ у I триместрі перевищувала цей показник у 3,7 рази, а на початку II триместру вагітності - в 3,9 рази; співвідношення 6-кето-PgF1α/ТхВ2 в I триместрі було в 3,3 рази більше. Дослідження показників системи гемостазу у жінок, які мешкають на забруднених радіонуклідами територіях, порівняно з групою контролю, дало змогу виділити ті з них, які можна використати як прогностичний критерій ризику розвитку дисадаптаційних порушень у ФПК.

Для створення системи прогнозування дисадаптаційних порушень у материнсько-плодовому комплексі за основу математичного моделювання використовували послідовну процедуру розпізнавання образів, що випливає з методу Байєса і, на думку О.П.Мінцера (1999), найширше визнана для прогностичних моделей у клінічній медицині. У результаті було визнано високо корелятивними лише 37 з 51 ознак. Основні ознаки запропонованої методики представлені в таблиці 1. Для практичного її застосування визначено три ступені індивідуального ризику розвитку дисадаптаційних порушень у фетоплацентарному комплексі: висока, середня й низька.

В І триместрі: - висока – більше 40 балів; - середня – від 31 до 40 балів; - низька – до 30 балів.

На початку ІІ триместру: - висока – більше 50 балів; - середня – від 41 до 50; балів - низька – до 40 балів.

Таблиця 1

Методика прогнозування дисадаптаційних порушень у ФПК

Багатоаспектний аналіз анамнестичних даних, перебігу вагітності, основних клініко-лабораторних і функціональних змін у жінок з діагнозом “хронічна фетоплацентарна недостатність”, територія мешкання яких забруднена радіонуклідами, дав нам змогу розробити ефективну методику прогнозування ризику розвитку дисадаптаційних порушень у ФПК. Цю методику можно реально використовувати в акушерському стаціонарі будь-якого рівня, що є підставою для застосування конкретних лікувально-профілактичних заходів на всіх етапах ведення жінок даної групи.

Застосування запропонованої нами методики корекції дисадаптаційних розладів у системі мати-плацента-плід у жінок VI групи порівняно з жінками IV групи, які отримували загальновживані методи лікування, вже з ранніх термінів гестації забезпечувало адекватну плацентацію та сприятливий подальший перебіг вагітності.

Cеред ехографічних особливостей, виявлених під час динамічного ультразвукового спостереження, вже в I триместрі гестації достовірно рідше (р<0,05) у жінок VI групи діагностували гіпоплазію хоріону (23,0% проти 39,0%), потовщення “decidua basalis” (32,0% проти 51,0%), підвищений тонус міометрію (16,0% проти 26,0%). Меньша частота гіпоплазії хоріону та стовщення “decidua basalis” серед жінок VI групи, на нашу думку, може свідчити про сприятливі тенденції в місті майбутньої плацентації, внаслідок збереження загального гомеостазу материнського організму.

Протягом II триместру у вагітних VI групи спостерігали: помірне потовщення плаценти з підсиленням дифузної гіперехогенності у 35,0% випадків, зменьшення гіпоплазії плаценти (17,0% проти 32,0%), частоти помірного маловоддя (6,0% проти 15,0%), ознак часткової плацентарної деструкції (8,0% проти 18,0%); підвищення тонусу міометрію (15,0% проти 23,0%). Ми вважаємо, що це є свідченням активації гіперпластичних процесів хоріальних ворсин та компенсаторно-пристосувальних реакцій у плаценті.

Що стосується антропометричних показників плода, то в обох досліджуваних групах частіше була діагностована симетрична форма ретардації плода, патогномонічна для первинної плацентарної недостатності, але в VI групі виявлено достовірну тенденцію до зменьшення цієї патології (майже в 2 рази). Крім того, починаючи вже з II триместру гестації, у вагітних, які отримували розроблену нами схему медикаментозної корекції, переважали захисні реакції системи мати-плацента-плід у вигляді компенсаторної гіперплазії плаценти, стабілізації внутрішньоутробного розвитку плода, за загальної активації регуляторних процесів, спрямованих на підтримку компенсаторно-пристосувальних механізмів у ФПК та повноцінне забезпечення метаболічних потреб плода, що розвивається.

Наприкінці гестації значно зменьшилась кількість випадків гіпоплазії та деструктивних змін плаценти (в 3 рази), маловоддя (в 2,4 рази), ретардації плода (в 2,6 рази). Пондераловий індекс (ip) у випадках наявної ретардації плода, в VI групі залишався в межах 1,9-2,0, а в IV групі становив 1,6-1,8. Тобто, у жінок основної групи в меншому відсотку спостережень траплялась ретардація плода II та III ступеня.

Під час визначення відповідності ехоструктури плаценти гестаційному терміну майже у 79,0% жінок, яким була застосована розроблена нами схема корекції, не виявлено порушення ехографічної зрілості плаценти, як наслідок неблагоприємного впливу факторів, порушуючих процеси утворення, розвитку та функціонування плацентарної тканини.

В динаміці гестації у ціх вагітних відбувалось поступове зниження периферичного судинного опору мікроваскулярної системи плаценти, що супроводжувалось збільшенням плацентарної гемоперфузії та менш вираженим зниженням ПI і IР в аорті плода, порівняно з аналогічними показниками в матковій артерії та артерії пуповини. У термінах гестації 37-38 тижнів у VI групі вагітних ПI у матковій артерії був на 36,9%, а IР – на 21,8% меншим, ніж серед жінок групи порівняння (IV).

Адекватну адаптаційну спроможність серцево-судинної системи плода в групі жінок, які отримували комплексну медикаментозну корекцію порушень в ФПК протягом гестаційного періоду, продемонстрував ПСП, який в 37-38 тижнів гестації в VI групі дорівнював 1,02 і був у 2,5 рази меншим, ніж серед жінок IV групи (2,58).

У групі жінок, які отримували запропоновану наму комплексну корекцію дисадаптаційних порушень в ФПК, протягом другого триместру спостерігалась відносна стабілізація синтезу ключових регуляторних гормонів, відповідальних за сприятливий перебіг гестації та розвиток плода. Визначення стану гормонального балансу ФПК протягом III триместру вагітності продемонструвало відсутність розбіжностей (р>0,05) між компенсаторною спроможністю гормонпродукуючої функції плаценти в основній та контрольній групах. Таким чином, запропонована нами корекція дисадаптаційних порушень в ФПК, яка була застосована на протязі гестації у вагітних, які мешкають на територіях забруднених радіонуклідами, призвела до стабілізації гормональної регуляції плаценти.

Зміни основних прогностичних імунологічних та гемокоагуляційних показників у динаміці гестації також продемонстрували ефективність та доцільність застосованої коригувальної терапії. Так, протягом II та III триместрів у VI групі вагітних спостерігалось: достовірне зменьшення (р<0,05) імунорегуляторного коефіціенту з 2,17 до 1,87; достовірне зниження (р<0,05) рівней лімфоцитів з властивостями природних кілерів (СD56+); повільне зростання рівня СН50; зменьшення частоти і ступеня вираженості позитивних шкіряних проб з ХГЛ, Пг та Е2, (позитивна шкіряна реакція виявлялась в 40,0% і в 33,0% проти 66,0% і 76,0%); повільне подовження АЧТЧ (з 31,3±1,6 с. до 34,3±2,9 с., р<0,05); достовірне скорочення АЧР (з 63,1±2,8 с. до 59,3±2,8 с., р<0,05); зниження ІТП в 1,5 рази; поступове зменьшення ПДФФ (з 5,8±0,27 х10-2 г/л до 5,1±0,22 х10-2 г/л, р<0,05); зростання балансу РgI2/TxA2 (від 0,34±0,02 до 1,16±0,03, р<0,05).

Безумовно, одним із основних підтверджень ефективності запропонованої нами методики корекції дисадаптаційних порушень в ФПК у жінок, які мешкають на забруднених, радіонуклідами територіях, є достовірне зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень (раннього гестозу в 1,7 рази, загрози переривання вагітності в 1,6 рази, прееклампсії в 1,8 рази, анемії вагітних у 1,7 рази, ФПН у 3,9 рази, передчасного розриву плодових оболонок у 2,4 рази, аномалій пологової діяльності в 3 рази, гіпоксії плода в пологах у 2,8 рази, кесарева розтину в 2,2 рази, середньо-тяжких форм асфіксії новонароджених у 2,9 рази, гіпотрофії плода в 2,4 рази) та відсутність перинатальних втрат.

Під час оцінки результатів патогістологічного дослідження плацент від жінок, які одержували запропоновану нами схему медикаментозної корекції, привертало увагу переважання компенсаторно-пристосувальних процесів у вигляді помірного розширення та повнокрів’я судин і набряку строми окремих ворсин разом з ознаками їх функціональної гіперплазії, новоутворенням великої кількості термінальних ворсин малого діаметру, деякі з яких виявлялись недостатньо васкуляризованими. Більшість ворсин малого діаметру була вкрита синцитіотрофобластом, з одночасним підвищенням кількості синцитіальних вузлів в термінальних хоріальних ворсинах. Строма ворсин містила помірну кількість фібробластичних елементів, вогнища фіброзу та пучки сполученнотканинних і колагенових волокон. За збереження плацентарної архітектоніки інколи траплялося відкладання фібриноїду на поверхні трофобласту і в міжворсинчастому просторі, що, на нашу думку, мало адаптаційно-пристосувальний характер та забезпечувало захист елементів плодового походження від материнської імунної агресії. Істотне зменьшення межворсинчастого простору в усіх випадках було відсутнє, що, разом із наявністю повноцінної розгалуженої хоріальної структури, зумовлювало достатню площу ефективної поверхні для адекватного метаболічного обміну між матір’ю та плодом. Ознаки дистрофії децидуальних клітин та амніотичного епітелію не мали генералізованого характеру і супроводжувались збільшенням кількості периферичних трофобластичних елементів в децидуальній оболонці внаслідок другої хвилі іхньої міграції в спіральні артерії. Морфологічні зміни були максимально наближені до компенсаторно-пристосувальних реакцій за компенсованої форми ХФПН. У разі використання розробленої нами корекції дисадаптаційних порушень в системі мати-плацента-плід включаються всі структурно-функціональні складові адаптації плаценти, які дозволяють зберегти морфометричні дифузійні показники ворсинчастого дерева на рівні таких за фізіологічного перебігу гестації, що є найважливішим компенсаторно-пристосувальним механізмом, який забезпечує сприятливий перебіг вагітності і підтримку життєздатності плода.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, широке використання розроблених нами патогенетично обгрунтованих лікувальних заходів, які коригують адаптаційні реакції в системі мати-плацента-плід протягом гестації у жінок із зони радіаційного забруднення, сприяють підвищенню ефективності компенсаторно-пристосувальних механізмів гомеостазу матері та перинатальній охороні плода, що виявляється нормалізацією показників ендокринної, імунної та гемокоагуляційної систем, покращенням морфофункціонального стану фетоплацентарного комплексу, поліпшенням циркуляторних та запобіганням інволютивно-дистрофічних змін у плаценті, зменшенням ускладнень вагітності, пологів, післяпологового та неонатального періодів. Це є підставою рекомендувати дану методику для впровадження в практику охорони здоров’я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення наукової проблеми – визначення патогенетичних механізмів дисадаптаційних розладів у системі мати-плацента-плід у жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, розроблена модель їх прогнозування та обгрунтована система коригувальних заходів, спрямованих на посилення адаптаційних механізмів з метою зниження частоти акушерських та перинатальних ускладнень.

1. Клініко-статистичний аналіз прегравідарного фону, перебігу гестації, пологів, післяпологового періоду, стану плода та новонародженого у вагітних, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами, виявив високу частоту і тенденцію до подальшого зростання, зі збільшенням терміну після аварії соматичної патології (нейроциркуляторної астенії, захворюваннь шлунково-кишкового тракту, нирок, патології щитовиднї залози, анемії), репродуктивної дисфункції (порушень менструального циклу, хронічних захворюваннь геніталій, полікістозу яєчників, фонових захворюваннь шийки матки, неспецифічних кольпітів) та ускладнень вагітності, пологів (загрози переривання, фетоплацентарної недостатності, прееклампсії, анемії, гіпоксії та гіпотрофії плода, несвоєчасного відходження вод, аномалій пологової діяльності, асфіксії новонародженного, перинатальної смертності).

2. Динамічне спостереження за перебігом вагітності, розвитком плода та функціональним станом ФПК виявило, що вже з ранніх термінів гестації у жінок, які мешкають на територіях, забруднених радіонуклідами відбувається порушення плацентогенезу, що супроводжується функціональною неспроможністю ФПК. Існуючі порушення плацентарної архітектоніки та гемоперфузії призводять до раннього виснаження компенсаторних можливостей ФПС, що виявляється зниженням рівней плодово-плацентарних гормонів, розладами плодово-плацентарної гемодинаміки, підвищенням інтегративного показника страждання плода і призводить у 81,0% випадків до розвитку у цих вагітних фетоплацентарної недостатності.

3. Дослідження гормонального балансу виявило значне зниження рівней прогестерону, плацентарного лактогену, хоріонічного гонадотропіну, естріолу; тироксину, трийодтироніну, тироксинзв’язуючого глобуліну та збільшення кортизолу й альфафетопротеїну. Починаючи з III триместру вагітності, концентрація гормонів знижується до 40,0% від фізіологічного рівня, притаманного цьому терміну гестації, що є критичним для подальшого розвитку плода.

4. У вагітних жінок, які мешкають в умовах дії малих доз радіації, має місце імунна дисадаптація, що прогресивно збільшується в динаміці гестації і виявляється надмірною активацією природних кілерів (СД56+), збільшенням імунорегуляторного коефіцієнту (СД4+/СД8+), підвищенням відсоткового вмісту В-лімфоцитів (СД19+), дисімуноглобулінемією, яка супроводжується високими показниками загальної гемолітичної активності класичного шляху активації комплементу (СН50), наявністю АФА та розвитком субклінічних форм автоімунних порушень з виробленням значної кількості специфічних антитіл до ключових гормонів плацентарного комплексу (ХГ, Пг, Е2).

5. Наявність дисрегуляторних змін у гемокоагуляційній системі, зокрема в її ендотеліально-тромбоцитарній ланці, та збільшення загального коагуляційного потенціалу крові характеризується підвищенням ІТП, відносним подовженням АЧР на фоні помірного скорочення АЧТЧ, зростанням концентрації ПДФФ, тромбоксану та продуктів його метаболізму, порушенням балансу між простацикліном та тромбоксаном, що в цілому є ознакою субклінічного перебігу хронічної форми ДВЗ-синдрому, який призводить до раннього розвитку перфузійних розладів у системі мати-плацента-плід.

6. Патоморфологічне дослідження плацент продемонструвало наявність істотних порушень компенсаторно-пристосувальних механізмів, що проявлялись значним відставанням у формуванні ворсинчастого дерева, зменшенням площі міжворсинчастого простору за рахунок збільшення об’єму міжворсинчастого фібриноїду, псевдоінфарктів і склеєних ворсин, морфологічними ознаками гіпоксії. При недостатній вираженості компенсаторно-пристосувальних реакцій (ангіматозу, збільшення кількості термінальних ворсин), активувалися інволютивно-дистрофічні процеси – утворення кальцифікатів, що переконливо свідчило про стан загального морфофункціонального напруження плаценти та подальше виникнення її недостатності.

7. У вагітних , які мешкають на забруднених, радіонуклідами територіях, під сполученим впливом ряду факторів (радіаційного, соціально-економічного, регіонального) формується “дисадаптаційна” хвороба. Особливостями патогенезу останньої є похідна стійка напруга та подальше виснаження гормональної активності ФПК, зниження функціональної спроможності щитовидної залози, гіперергічна імунна відповідь на антигени трофобласту та стан хронічної тромбофілії, що призводить до виникнення дисадаптаційних розладів у системі мати-плацента-плід і в 81,0% випадків має наслідком розвиток прогресуючої ФПН.

8. Розробка та впровадження ефективної методики прогнозування ризику розвитку дисадаптаційних порушень в системі мати-плацента-плід у жінок, мешканок зони радіаційного забруднення, дає можливість визначити імовірність виникнення цих порушень з точністю до 85,6% ще на етапі планування вагітності і використовувати конкретні коригуючі лікувально-профілактичні заходи на всіх етапах спостереження за вагітними.

9. Розроблена система лікувально-профілактичних заходів для вагітних, яка містить дослідження стану ендокринної, імунної та гемокоагуляційної системи на етапі планування вагітності, проведення необхідної корекції з метою підготовки до вагітності; динамічний контроль стану цих систем і плода протягом гестаційного періоду (фетоплацентометрія, доплерометрія, кардіотокографія) та корекцію дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід, шляхом призначення: актовегіну, хофітолу, АТФ-лонгу, малих доз аспіріну, клексану, дуфастону, ехінацеї композитум С, ентеросорбенту “Белосорб-II” в 5-8, 12-16, 20-24 та 28-32 тижні гестації.

10. Впровадження розробленної комплексної корекції дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід, сприяє нормалізації функціональних та лабораторних показників ендокринної, імунної та гемокоагуляційної систем, покращенню морфофункціонального стану фетоплацентарного комплексу, зменьшенню ступеня вираженості інволютивно-дистрофічних змін у плаценті і, як наслідок, частоти розвитку фетоплацентарної недостатності (в 3,9 рази), тяжких форм прееклампсії (в 1,8 рази), гіпоксії (в 2,8 рази) та ретардації плода (в 2,4 рази), асфіксії новонароджених (в 2,9).

11. Використання системи організаційних та лікувально-профілактичних заходів із врахуванням багатокомпонентних ушкоджень процесу гестації і застосуванням препаратів патогенетичної дії сприяє підвищенню адаптаційного потенціалу гомеостазу матері та перинатальній охороні плода. Це виявляється зменьшенням частоти ускладнень вагітності та відсутністю перинатальних втрат. Усе це, дозволяє рекомендувати розроблену нами систему для широкого застосування у практиці родопомічних закладів і перинатальних центрів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітні жінки, які мешкають на територіях забруднених радіонуклідами, входять до групи високого ризику щодо виникнення дисадаптаційних порушень в системі мати-плацента-плід, основним клінічним проявом чого є ранній розвиток фетоплацентарної недостатності, що потребує ретельного їх обстеження, виявлення, ще на етапі планування вагітності, розладів в імунній, нейроендокринній та гемокоагуляційній системах та подальшого проведення своєчасної патогенетично зумовленої медикаментозної корекції.

2. З метою прогнозування та ранньої діагностики дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід необхідно проводити динамічну ультразвукову фето-, плацентометрію в термінах 5-8, 15-19, 24-27 та 33-36 тижнів вагітності; доплерометрію кровоплину в фетоплацентарному комплексі та кардіотокографічний моніторинг.

3. Основними ендокринними, імунологічними та гемокоагуляційними критеріями прогнозування та доклінічної діагностики дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід слід вважати: зміни концентрації ключових гормонів фетоплацентарного комплексу (ПЛ<30,0%, ХГ<30,0%, Е3<30,0%, Кр>30,0%); збільшення СД4+/СД8+>2 і відсоткового вмісту СД56+>25,0%, підвищення СН50>30,0%, присутність АФА та наявність автоімунізації до гормонів фетоплацентарного комплексу; скорочення АЧТЧ<30 с., подовження АЧР>70 с., підвищення ІТП>20 у.о., появу ПДФФ в концентрації >2х10-3 г/л та зменшення PgI2/TxA2<0,8.

4. З метою зменшення існуючих дисадаптаційних розладів у головних системах гомеостазу, забезпечення повноцінного формування і функціонування фетоплацентарного комплексу та профілактики акушерських і перинатальних ускладнень у вагітних, які мешкають на територіях забруднених радіонуклідами, слід проводити коригувальну терапію шляхом призначення: актовегіну (курс 10 днів, курсова доза – 1600 мг, 2-3 доби препарат вводити внутрішньовенно на 500 мл 5% розчину глюкози з наступним переходом на таблетовані форми, по 1 драже на добу), хофітолу (по 1-2 таблетки 3 рази на добу, 15 діб), АТФ-лонгу (по 0,03/добу, 30 діб), малих доз аспіріну (80 мг/добу, 30 діб), клексану (еноксипарин, по 20 мг/добу, 10 діб); дуфастону (10 мг/добу, 10 діб), ехінацеї композитум С (по 2,2 мл/добу, №5, через день); ентеросорбенту “Белосорб-II” (по 3 болюси 3 рази на добу, 10-14 діб) в 5-8, 12-16, 20-24 та 28-32 тижні гестації. Симптоматична терапія повинна призначатися суворо індивідуально, залежно від клінічного перебігу вагітності та результатів клініко-лабораторного моніторингу і містить антибактеріальну, гормональну, спазмолітичну і седативну терапію, а також комплекси вітамінів і мінералів.

5. Для вироблення оптимальної тактики розродження жінок, які мешкають на територіях забруднених радіонуклідами, дородова госпіталізація проводиться в 37-38 тижнів вагітності. З використанням розробленної бальної системи оцінки дисадаптаційних порушень у системі мати-плацента-плід у кожному конкретному випадку рекомендовано: при сумі балів до 40 - самостійний перебіг пологів без будь яких медикаментозних або оперативних втручань; при сумі балів від 40 до 50 - програмовані пологи під контролем кардіотокографії; при сумі балів більше 50 - абдомінальне розродження.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Васюк Р.А., Романенко Т.Г., Кондратенко И.В., Можаева Н.В., Дидух Т.Э. Особенности лактации у женщин, проживающих в зоне аварии на ЧАЭС // Труды Крымского мед института им. С.И.Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения”–Симферополь. – 1997. –Т. 133. – Ч.I. – С. 198-202. (Набір матеріалу, статистична обробка даних, підготовка до друку)
2. Романенко Т.Г. Особенности акушерской и перинатальной патологии у женщин, проживающих в зоне аварии ЧАЭС. // Труды Крымского мед института им. С.И.Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения” – Симферополь. – 1997. –Т. 133. – Ч.IІ. – С. 183-189.
3. Романенко Т.Г. Повторное кесарево сечение у женщин, проживающих в зоне аварии ЧАЭС // Труды Крымского мед института им. С.И.Георгиевского “Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения” – Симферополь. – 1997. –Т. 133. – Ч.IІ. – С. 179-183.
4. Тимошенко Л.В., Вдовиченко Ю.П., Лопушан І.В., Герасимова Т.В., Хименко М.В., Романенко Т.Г. Функціональні особливості стану системи мати-плацента-плід у жінок з анемією та загрозою переривання вагітності // В зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика. – К., 1998. – Вип. 7. –Кн.2. – С. 563-570. (Набір матеріалу, аналіз даних, підготовка до друку).
5. Романенко Т.Г. Вагітність та пологи у жінок з екстрагенітальною патологією, які мешкають в зоні аварії на ЧАЕС // Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 1998. -№3. – С. 57-59.
6. Романенко Т.Г. Вагітність і пологи у жінок, які мешкають в зоні аварії на ЧАЕС // Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 1998. -№4. – С. 86-89.
7. Романенко Т.Г. Особливості імуногематологічного статусу у вагітних, які мешкають в зоні аваріі ЧАЕС // Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 1998. -№6. – С. 86-89.
8. Романенко Т.Г., Ткаченко А.В. Імунологічні аспекти профілактики, прогнозування та лікування невиношування вагітності // Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 1999. - №6. – С. 117-120 (Набір матеріалу, аналіз даних, статистична обробка, підготовка до друку).
9. Вдовиченко Ю.П., Романенко Т.Г., Мажаєва Н.В. Особливості абдомінального розродження у жінок, які мешкають в зоні аварії на ЧАЕС // Одеський медичний журнал. – 1999. - №4(54). – С.41-43 (Основна ідея, аналіз даних, підготовка роботи до друку).
10. Романенко Т.Г. Ендокринологічні та морфологічні особливості фетоплацентарного комплексу у жінок, які мешкають в зоні аварії на ЧАЕС // Журнал АМН України. – 1999. –Т. 5. -№4. – С. 757-763.
11. Романенко Т.Г. Пролонгований вплив малих доз радіоактивного випромінювання на стан фетоплацентарного комплексу // В зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика. – К., 2000. – Вип. 9. –Кн. 1. – С. 560-564.
12. Тимошенко Л.В., Вдовиченко Ю.П., Романенко Т.Г., Матяш А.М. Особливості репродуктивного здоров’я жінок, що мешкають на територіях забруднених радіонуклідами // Педіатрія, акушерство і гінекологія. – 2001. -№2. – С. 77-79 (Основна ідея, виконання роботи, статистична обробка, підготовка до друку).
13. Романенко Т.Г. Особенности взаимодействия иммунной системы и системы свертывания крови у женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионах загрязненных радионуклидами // Український медичний альманах. – 2001. –Т.4. -№5. – С. 129-131.
14. Романенко Т.Г. Клинически