Библиотечный каталог авторефератов Украины

Луганський державний медичний університет

ІГНАТОВ  Володимир Анатолійович

УДК 616.36-002-092:576.8.077.3

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ПРОЗАПАЛЬНИХ

І ПРОФІБРОГЕННИХ ЦИТОКІНІВ У ФОРМУВАННІ ФІБРОЗУВАЛЬНИХ РЕАКЦІЙ ПРИ ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТАХ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота  виконана в Інституті терапії АМН України (м. Харків).

Науковий керівник:

    доктор медичних наук, професор Бабак Олег Якович,

    зав. відділом гастроентерології Інституту терапії АМН України

Офіційні опоненти:

   доктор медичних наук, професор Звягінцева Тетяна        Дмитрівна,  завідуюча кафедрою гастроентерології Харківської медичної  академії післядипломної освіти МОЗ України

   доктор медичних наук, професор Губергриц Наталія Борисівна, професор кафедри внутрішніх хвороб №1  Донецького державного медичного  університету

Провідна установа:         Дніпропетровська державна медична

    академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1 

    Захист відбудеться “24”травня 2002 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Лу­ган­ському державному медичному університеті (91045, м. Лу­ганськ, кв. 50річ­чя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Луганського державного медичного університету (м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий “22” квітня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор               Коломієць В.І.        

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні гепатити (ХГ) є одними з  розповсюджених захворювань гепато-біліарної системи (Шерлок Ш, Дулії Д.1999; Бабак О.Я., 1999, Філіппов Ю.А., 2000). Хронічні токсичні, зокрема, алкогольні ге­па­тити (ХАлГ) займають друге за частотою (після вірусних) місце в структурі всіх ХГ і служать головною причиною розвитку цирозу і рака печінки, приводять до втрати працездатності і частих ускладнень (Подимова С.Д., 1998). ХАлГ зустрі­ча­ються у 30% осіб, що систе­матично зловжи­вають алко­голем. В даний час просліджується тенденція до збільшення частоти ХАлГ у зв'язку з розповсюдженим вживанням алкогольних напоїв низької якості і сурогатів алкоголю. На відміну від гострих, ХАлГ, у більшості випадків, відбу­ва­ється перебіг з низьким ступенем активності запалення, що обумовлює стерту клінічну картину і відсутність проявів, які є приводом для звертання за медичною допомогою. У зв'язку з цим, хворі потрапляють до лікаря, як правило, вже на стадії фіброзу, що сформувався, чи цирозу печінки. В активації клітинних систем, що приводять до про­цесів роз­витку фіброзу, велике значення надається цитокінам (Ken­neth J. et al, 1997). В останні роки отримані експеримен­тальні дані, які свідчать про те, що цитокінова система прий­­має найбільш активну участь у запуску і реалізації запальних реакцій, фінальною стадією яких є розвиток фіброзу при алкогольній поразці печінки (Kamimura S., Tsukamoto H., 1995, Neumann M. et al, 1998). Передбача­єть­ся, що регуляція цитокінових спів­від­ношень може стати патогенетичною основою для ста­бі­лі­зації патологіч­них процесів у тканині печінки і розробки нового напрям­ку в лікуванні ХГ, у тому числі й ХАлГ (Deacius I. et al., 1996, Limuro Y. et al., 1997). Внаслідок цього становить інтерес ви­ко­ристання пре­па­ра­тів, які мають мембраностабілізуючі  і антифібротичні дії. Відомо, що фосфатидилхолін, зокрема, ессенціальні фосфо­ліпіди (ЕФЛ), які давно застосовуються на практиці, мають дуже сильний антиоксидантний і мембраноцитопротектив­ний ефект. Дослідження останніх років показали, що три­вале  використання ЕФЛ, як у тварин (бабуїнів), так й у людей приводило до зменшення фіброзу в печінці (Олейник С.І. та ін., 1999, Lieber C.,2001), однак механізм їх антифіброгенного ефекту поки чітко не позначений.

Незважаючи на наявні докази можливої участі цитокінової системи в патогенезі ХГ, залишається не зовсім зрозуміла роль окремих цитокінів у регуляції запального процесу і фіброзу печінки. Дотепер відкритими залишаються питання можливості оцінки фіброгенезу в печінці на основі визначення вмісту цитокінів з різним спектром дії при мінімальних клінічних проявах ХГ. Не визначені патогенетичні підходи до гальмування чи припинення процесів надлишкового фіброзу в печінці шляхом корекції цитокінових співвідношень при ХГ.

Вищевикладене обґрунтовує актуальність і доціль­ність проведення дослідження, спрямованого на вивчення патогенетичного значення цитокінів з переважно прозапальним і профіброгенним спектром дії у хворих на ХАлГ при низькому ступеню активності запалення в тканині печінки і розробку на цій основі  їх патогенетичної  терапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової науково-дослідної ро­боти відділу гастроентерології Інституту терапії АМН України “Вивчити стан  системи  мононуклеарних фагоци­тів і ліпідного обміну у хворих на хронічні гепатити в поєднанні з атеросклерозом і на цій основі розробити нові підходи до їх патогенетичної терапії” (№ держреєстрації 0198U002455). 

Мета роботи – визначити роль прозапальних і про­фіб­рогенних цитокінів у формуванні фіброзувальних реакцій у хворих на хронічний алкогольний гепатит з низьким ступенем активності запалення і на цій підставі розробити шляхи підходу до їх корекції.

Задачі дослідження:

1. Визначити вміст цитокінів у плазмі крові з переважною прозапальною дією - ІЛ-6, ФНП- і профіброгенною дією - ГМ-КСФ, ТФР-1 у хворих з ХАлГ  при низькому ступеню активності запалення.
2. Вивчити можливі взаємозв'язки між вмістом у плазмі крові досліджуваних цитокінів і клінічними проявами, сту­пе­нем активності запалення і фіброзу тканини печінки у хворих з ХАлГ при низькому ступеню активності запален­ня.
3. Провести оцінку діагностичної значущості вмісту в плазмі крові досліджуваних цитокінів і рівнем фіброзу в тканині печінки у хворих на ХАлГ  при низькому ступеню активності запалення для виявлення передбачуваних закономірностей розвитку фіброзувальних реакцій у печінці, обумовлених токсичним (алкогольним) етіологічним фактором.    
4. Запропонувати можливі шляхи підходу до корекції виявлених порушень у системі досліджуваних цитокінів для стабілізації фіброзувальних реакцій у тканині печінки у хворих на ХАлГ при низькому ступеню активності.

Об'єкт дослідження: хронічне запальне ураження печінки алкогольної етіології з низьким ступенем активності запалення.

Предмет дослідження: прозапальні (ІЛ-6, ФНП-) і профіброгенні (ГМ-КСФ, ТФР-1) цитокіни, показники фіброзу тканини печінки.

Методи дослідження. Для діагностики ХАлГ використовували стандартні клініко-лабораторні та інструментальні методи. Обов`язковим критерієм відбору у групу дослідження була відсутність у хворих в крові маркерів вірусного ураження печінки – HBsAg, HBeAg, HBV- ДНК, анті-HDV, анті-HCV, HCV-РНК.  Матеріалом для лаборатор­них досліджень були зразки крові і біоптати печінки. Вміст цитокінів у сироватці крові визначали  кількісним ме­тодом імуноферментного аналізу за допомогою уніфіко­ва­них тест-систем: ІЛ-6-“ELISA”, Франція; ТФР-1, ГМ-КСФ - “ELISA”, США; ФНП- - “Pro Con TNF-а” (С-Пе­тербург, Росія) на імуно­фер­ментному аналізаторі “Flow”, Швейцарія. Гематологічні маркери запалення - показники перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту (АОЗ) визначали уніфікованими методами: діє­нові кон‘югати (ДК) і мало­новий діальдегід (МД) - спектрофотометричним методом на спектрофотометрі СФ-26, каталазу (К) і супероксиддис­мута­зу (СОД) - хемолюмінесцентним методом на хемолюме­но­метрі ХЛМЦ-01. Гематологічні маркери колагену – білково­зв‘я­заний і вільний гідрооксипролін визначали за уніфікованим методом (H.S.Ste­deman, S. Fray) на автоматичному аналізаторі “Cobas Mira”, Швейцарія. Для ехоконтрольної пункційної біопсії печінки використовували загальноприйняту методику з візуалізацією на ехоскопі "Aloka-CDD-220", Японія. Біоптати печінки одержували  за  допомогою одноразових голок (UNICUT  “Angio­med”, Німеччина) з наступною їх світловою  електронною мікроскопією. Оцінку запалення і фіброзу в печінці здійснювали за уніфікованою методикою з визначенням індексу гістологічної активності (ІГА) за шкалою Knodell і індексу склерозу (ІСК) за шкалою Desmet. Морфологія гепатоцитів досліджувалася на серійних зрізах. Морфометричне дослідження виконувалося з використанням уніфікованої системи аналізу зображень “IBAS 2000” фірми “Kon­tron”, Німеччина. Імуногістохімічні реакції на різні типи колагенів оцінювали непрямим стрептовідінопероксидазним методом Pro Tag ABC, фірми “Quartett”, Німеччи­на. За допомогою електронної мікроскопії визначали площу поверхні колагену в одиниці перисинусоїдального простору і простору Діссе, його відносну площу. Усім хворим проводилася терапія препаратами ЕФЛ (Есенціале форте Н) усередину по 2 капсули 3 рази на день протягом 6 місяців. Статистичну обробку даних проводили на персональному комп'ютері “Pentium - 166” з використанням пакета програм Statistica 5.0. Визначали вірогідність розходжень за критерієм Стьюдента (t), розходження приймали як достовірні при р<0,05.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено вміст у плазмі крові цитокінів з переважно прозапальною (ІЛ-6, ФНП-) і профіброгенною (ГМ-КСФ, ТФР-1) дією у хворих на ХАлГ  при  низькому ступеню активності запалення. Вияв­лено взаємозв'язок між вмістом у плазмі кро­ві вивчених цитокінів і клінічними проявами, біо­хі­мічними, морфологіч­ними показниками, що характеризують перебіг і прогресування ХАлГ при  низькому ступе­ню активності. Уперше проведено оцінку діагностичної значущості вмісту в плазмі крові досліджуваних цитокінів у хворих на ХАлГ з низьким ступенем активності запалення. Встановлено, що при ХАлГ процеси  запалення і фіброзу мають визначені закономірності і реалізуються шляхом порушень у системі цитокінів. Показано вплив ЕФЛ на динаміку  вмісту  в крові цитокінів ІЛ6, ФНП-, ГМ-КСФ, ТФР-1 і ступеня фіброзу в тканині печінки у хворих з ХАлГ  при низькому ступеню активності запалення, що свідчить про можливу реалізацію механізму їх антифібротичного ефекту опосередковано через систему цитокінів.

Практичне значення одержаних результатів. Обґ­рун­товано, що вивчені цитокіни з переважно профібро­генною дією можуть розглядатися як маркери фіброзу і на підставі їх рівня можна орієнтуватися на активність процесів фіб­розу в тканині печінки. У хворих на ХАлГ  при низькому сту­пеню активності запалення, коли клінічні і біохімічні критерії відсутні чи вони мінімальні, показники динаміки вмісту в крові цитокінів ГМ-КСФ і ТФР-1 можуть бути використані як додаткові критерії оцінки ефективності проведеного лікування. Доведено, що при ХАлГ із низьким ступенем активності використання препаратів, що містять ЕФЛ, спрямовано на стримування фіброзу і є патогенетично обґрунтованим.

Основні результати про­ве­дених дос­ліджень впроваджено до прак­­тики 5 терапевтичних відділень Лу­ганської, До­­нець­кої, Полтавсь­кої областей Ук­раї­ни, м. Харкова. От­римані но­ві дані включені до уч­бо­вого про­цесу 6 медичних вузів та медичних академій післядипломної ос­віти.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота була виконана під час навчання в заочній аспірантурі у відділі гастроентерології  Інституту терапії АМН України. За цей час дисертант самостійно проаналізував літературні джерела, підібрав тематичних хворих і всебічно їх обстежив. Провів лікування обстежених хворих. Здійснив аналіз результатів досліджень і їхню математико-статистичну обробку, сформулював усі положення і висновки роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положен­ня ди­сертації доповідалися і обговорювалися на конферен­ціях: “П'ятому Російському Гастроентерологічному Тижні” (Мос­ква, 1999), “Сучасні проблеми діагностики та лікуванні ге­па­титів” (Харків, 2000), “Нове в клі­нічній фармакології і фар­макотерапії захворювань внут­рішніх органів” (Харків, 2001), науково-медичного товариства гастроентерологів (Хар­ків, 1999-2001).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 7 стат­тях, в тому числі 6 у фахових ви­даннях, затверджених ВАК України (з них 3 - одноосібних).

Структура та обсяг дисертації.  Робота викладена на 147 сторінках машинопису та вклю­чає вступ, огляд лі­те­ра­­ту­ри, 5 роз­ді­лів вла­с­них до­слі­джень, аналіз і узагальнення ре­зуль­татів дослідження, ви­снов­ки, практичні рекомендації і спи­сок використаних джерел. Останній містить 215 найменувань, з них - 116 авторів країн СНД та 99 зарубіжних авторів, що займає 25 сторінок. Робота ілю­с­т­ро­ва­на 49 таб­ли­цями, 14 рисунками, 7 мікрофотографіями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 100 пацієнтів, у тому числі 75 хворих на ХАлГ (основна група) і 25 практично здорових осіб (група контролю). Серед хво­рих ХАлГ було 58 чоловіків і 17 жінок. Їх середній вік складав 45,2±4,2 років. До групи контролю увійшли 17 чоловіків і 8 жінок, порівнянних за статтю і віком з основною групою. У дослідження включалися хворі з вери­фі­кованою залеж­ністю від алкоголю (пацієнти обласного нар­кологічного дис­пансеру, наркологічного відділення Науково-дослід­ного інституту неврології і психіатрії АМН України) і наявністю ХАлГ з низьким ступенем активності.

Результати роботи та їх обговорення. У всіх обстежених хворих на ХАлГ мала місце слабка виразність клінічних симптомів (астено-вегетативного, диспепсичного, больового). Найбільше часто реєструвався астено-веге­та­тивний син­дром і помірна гепатомегалія (збільшення розмірів печінки  до 3 см  праворуч по середньо-ключич­ної лінії). При цьому, вміст у плазмі крові білірубіна, лужної фосфатази, за­галь­ного білка, альбумінів, глобулінів вірогідно не відрізнявся від контролю. Рівні печінкових ферментів - АсАТ, АлАт, ГГТ - визначалися не вище 2 норм. Вихідні середні зна­чен­ня вмісту цитокінів ФНП-, ГМ-КСФ і ТФР-1  у сироватці крові у обстежених хворих на ХАлГ  були вище  показників контрольної групи майже  в 4, більш ніж у 4 і в 3,3 рази відповідно. Середній рівень ІЛ-6 був у межах нормальних зна­чень (6,2±3,0 нг/мл) і вірогідно не відрізнявся від контролю (5,6±2,6 нг/мл) (рис. 1).

Рис. 1 Порівняльне співвідношення середнього вмісту цитокінів

в крові хворих на ХАлГ і у осіб контрольної групи

Детальний аналіз показав, що концентрації ФНП-, ГМ-КСФ і ТФР-1 у хворих на ХАлГ були під­ви­щені, у порівнянні зі здоровими, відповідно, у 72%, 82% і 76% випвдків, тоді як рівні ІЛ-6 мали лише тенденцію до підвищення у третини пацієнтів, а в більшості хворих (у 70%) - знаходилися в межах значень контролю. Отримані да­ні свідчили про те, що у обстежених хворих на ХАлГ ци­то­кінова система  знаходилась в стані підвищеної активності. При ХАлГ спостерігалася достовірна активація  процесів ПОЛ. Середні рівні МД і ДК перевищували відповідні по­каз­­ники контрольної групи в 1,7 і 2,1 рази (р<0,05).

Од­ночасно спостерігалося зниження активності АОЗ: СОД - майже в 2 рази і К - у 1,8 рази (р<0,05). Вільна фракція гідро­оксипроліну статистично вірогідно не відрізнялася від таких даних в контрольній групі. Концентрація в крові білковозв‘язаного гідрооксипроліну визначалася в середньому вище контролю на 45%.

При морфологічному дослідженні тканини печінки у хворих на ХАлГ виявляли крупнокраплинну жирову дистрофію гепатоцитів центральної зони, у третини - мікровезикулярний стеатоз, практично у всіх - гідропічну і балонну дистрофію гепатоцитів (тільця Меллорі), некроз і апоптоз ге­па­тоцитів,  помірну інфільтрацію сегментоядерними нейтроні­лами, перивенулярний і перицелюлярний фіброз.  Сту­пінь активності запалення  була слабкою (ІГА 1-3 бала), фіброз - помірним (ІСК не перевищував 3 балів). Ви­яв­ля­лися харак­терні морфологічні маркери колагеногенезу (ут­во­рен­ня ко­лагену I типу в просторі Діссе і портальних трак­тах). 

Був вивчений зв'язок вмісту  цитокінів у плазмі крові з деякими  показниками, що характеризують перебіг ХАлГ. Ви­явлено слабкий прямий кореляційний зв'язок між підвищеним вмістом ФНП- і клінічними проявами захворювань (астено-вегетативним, диспепсичним і гепатомегалічним синдромами), а також - біохімічним маркером активності за­палення печінкової тканини - АлАТ. Навіть незначне підвищення активності АлАТ - у 1,5-2 рази вище норми відповідало підвищеному вмісту ФНП-. Крім того, підвищення рівня ФНП- в обстежених хворих було взаємозалежним з порушенням балансу в системі ПОЛ і АОЗ. При нормальному вмісті в плазмі крові даного цитокіну у хворих на ХАлГ рівні МД і ДК підвищувалися в 1,5 і 1,8 разів, відповідно, у порівнянні з нормою; при підвищених значеннях ФНП- вміст цих показників перевищував контроль у 2,0 і 2,3 рази, відповідно. Ще більші розбіжності були виявлені в рівнях К і СОД: при нормальних значеннях вмісту в крові ФНП-  показники К і СОД реєструвалися в 1,6 і 2,1 рази нижче контролю; при його підвищених значеннях  рівні К і СОД були більш низькими  -  у 2,2 і 2,5 рази нижче контролю, відповідно.

Виявлено взаємозв'язок між збільшенням вмісту ГМ-КСФ і розмірами печінки. Визначався також прямий кореляційний зв'язок між  вмістом ГМ-КСФ і ТФР-1  у крові і рівнем білковозв‘язаного гідрооксипроліну. Більш виражене утворення колагену I типу в портальних трактах і просторі Діссе у хворих на ХАлГ реєструвалося при  підвищеному вмісті ГМ-КСФ і ТФР-1  у порівнянні з хворими, у яких їхні значення знаходилися в межах нормальних цифр. Прямий кореляційний зв'язок між вмістом у крові ФНП-  і АлАТ, показниками ПОЛ і АОЗ вказувала на участь ФНП- в реалізації хронічного запального процесу в печінці. Підвищена концентрація в плазмі крові ФНП- і ГМ КСФ у обстежених хворих свідчила про можливу участь цих цитокінів у формуванні гепатомегалії. 

Виявлений прямий зв'язок між підвищеним вмістом ГМ КСФ і ТФР-1 та більш високими значеннями біохімічних і морфологічних маркерів колагеногенезу, вказував на участь цих цитокінів у порушенні метаболізму колагену (перевазі його синтезу над катаболізмом). Проведений заглиблений аналіз клінічних проявів, вмісту біохімічних показників, гематологічних маркерів за­па­лення і  колагеноутворення, а так само морфологічної кар­­тини у хворих на ХАлГ показав, що розвиток патологічних змін (запалення і фіброзу) у тканині печінки реалізується за допомогою механізмів, що включають порушення в системі  цитокінів. Ці порушення можуть виявлятися дисба­лансом функціонування її прозапальних і профіброгенних компонентів.

Для пошуку можливих шляхів підходу до корекції виявлених порушень у системі досліджуваних цитокінів, а також для стабілізації фіброзувальних реакцій в тканині печінки у хворих на ХАлГ при низькому ступеню активності були використані  антифіброгенні ефекти фосфатиділхоліну. Хворим з ХАлГ призначалася монотерапія Есенціале Н в дозі 6 капсул/добу протягом 6 місяців. Зазначена терапія вплинула на клініко-біохімічні, гематологічні і морфо­ло­гічні показники. До кінця курсу лікування це виявлялося в зникненні чи зменшенні клінічної симптоматики у біль­шос­ті пацієнтів. Лише у 6 хворих зберігався астено-вегета­тив­ний синдром і у 1 - диспепсичний. У переважної більшості пацієнтів (96%) зникала гепатомегалія. Активність АлАТ і вміст ПОЛ у плазмі крові після курсу лікування наближалися до таких самих у контрольній групі, що, можливо, було зв'язано з властивістю ЕФЛ вбудовуватися в ушкоджені клітинні мембрани. Спів­відношення показників, що характеризують процеси ПОЛ і АОЗ, наближалися до  нормальних значень (рис. 2).

                         контроль         до                 після

                                           лікування        лікування

Рис. 2     Співвідношення показників ПОЛ і АОЗ у хворих  на ХАлГ  до і після лікування

Рівні МД і ДК зменшилися в порівнянні з вихідними   в 1,25 і 1,7 разів. При цьому спостерігалося підвищення рівнів К і СОД у 1,6 і 2,2 разів, відповідно. Це свідчило про відновлення балансу між показниками ПОЛ і АОЗ, переважно за рахунок активізації процесів АОЗ.

Звертала на себе увагу зміна гематологічних показників колагеногенезу (рис. 3).

Рис. 3  Середні значення білковозв‘язаного і вільного гідрооксипро ліну  (мкмоль/л) у хворих на ХАлГ до і після лікування

Спочатку підвищені рівні білковозв’язаного гідроокси­проліну після лікування зменшилися в 1,9 рази (з 18,4 до 9,6+1,0 мкмоль/мл). Динаміка його вмісту в крові свідчила про зменшення синтезу колагену і посиленні процесів його катаболізму. Після лікування спостерігалася позитивна динаміка морфологічної картини тканини печінки. Дист­рофічні процеси в печінці значно зменшилися, про що свідчило достовірне зменшення гидропічної дистрофії гепатоцитів на 29,8%, жирової дистрофії - на 25,2%, змен­шен­ня кількості змінених гепатоцитів.

Визначалось достовірне збільшення кількості двоядерних гепатоцитів і зростання їх ядерно-цитоплазматичного спів­від­ношення, що свідчить про активацію регенераторних процесів у тка­ни­ні печінки. Гістологічні маркери фіброзу печінкової тка­нини після лікування також перетерплювали позитивну динаміку. Відбулася кількісна кількісна зміна  колагенів I і III типів у портальних трактах (рис. 4).

Майже в 2 рази зменшилася експресія колагену I типу в портальних трактах (з 1,65 до 0,8, p<0,05). У просторі Діссе істотних змін у кількості зазначеного колагену зареєстровано не було. Експресія колагену III типу в портальних трактах мала лише тенденцію до збільшення. У просторі Діссе відбулося достовірне збільшення вмісту колагену III типу.

Рис. 4   Утворення колагену (бали) в портальних трактах і

             просторі Діссе у хворих ХАлГ до і після лікування

Об'ємна площа колагену в одиниці перисинусоїдального простору скоротилася на 70%. Спостерігалося  достовірне зменшення самого перисинусоїдального простору. Усі ці дані демонстрували зниження активації процесів фіброгенезу, тобто позитивну морфологічну динаміку в тканині  печінки. Курсове лікування хворих ХАлГ поряд з позитивною динамікою клінічних, біохімічних і морфологічних проявів захворювання супроводжувалося зміною вмісту в плазмі крові досліджуваних цитокінів (рис. 5).

Рис. 5 Вміст цитокінів в плазмі крові у хворих з ХАлГ до і

            після лікування 

Вміст у крові ІЛ-6 під впливом терапії збільшився більш ніж у 2,2 рази і склав 12,7±3,7 нг/мл. Вміст інших дос­лід­жу­ваних цитокінів, у порівнянні з вихідним, нав­паки, зни­зив­ся: ФНП- і ГМ КСФ - удвічі, а ТФР-1 - майже в 1,4 рази. Очевидно, ЕФЛ впливали на вміст у крові прозапальних - ІЛ-6, ФНП-  і профіброгенних - ГМ КСФ, ТФР-1 цито­кінів, що, у свою чергу, могло служити стримуючим фак­то­ром процесів фіброзування в тканині печінки. Таким чином, антифіброгенний ефект ЕФЛ у хво­рих на ХАлГ при низькому ступеню активності запалення багато в чому реалізувався через механізми  стабілізації балансу цитокінової системи, що закономірно приводило до уповільнення процесів фіброзу.

ВИСНОВКИ

1. Прозапальні (ФНП-) і профіброгенні (ГМ КСФ, ТФР-1)  цитокіни є одними з ключових ланок у формуванні фіброзувальних реакцій у хворих на хронічний алкогольний гепатит з низьким ступенем активності запалення.
2. Більш ніж у 70% хворих на хронічнч алкогольні гепа­тита при низькому ступеню активності запалення в сироватці крові визначаються вірогідно підвищені концентрації прозапальних (ФНП-) і профіброгенних (ГМ КСФ, ТФР-1) цитокінів у порівнянні зі здоровими особами. При цьому, вміст у крові ІЛ-6 варіює в межах нормальних значень.
3. Виявлено взаємозв'язок цитокінів ІЛ-6, ФНП-, ГМ КСФ і ТФР-1  з клінічними проявами, гематологічними і морфологічними показниками, що характеризують ступінь активності запального процесу в тканині печінки і її фіброзу у хворих на хронічні алкогольні гепатити при низькому ступеню активності запалення.
4. Установлено взаємозалежність між  вмістом у плазмі крові ГМ КСФ і ступенем виразності гепатомегалії; підвищенням рівня ФНП- і активацією процесів ПОЛ, пригніченням АОЗ. Підвищеному вмісту ГМ КСФ і ТФР-1 у плазмі крові, як правило, відповідали більш високі значення білковозв‘язаного гідрооксипроліну; в тканині печінки - підвищене утворення колагену I типу в портальних трактах і просторі Діссе.
5. У хворих на хронічні алкогольні гепатити при низь­кому ступеню активності запалення розвиток фібро­зу­валь­них реакцій у тканині печінки характерізуються дис­ба­лансом у системі прозапальних і профіброгенних цитокінів.
6. Використання ЕФЛ для лікування хворих на хро­нічні алкогольні гепатити із низьким ступенем активності за­па­лення є одним з патогенетично обгрунтованим шляхів під­ходу до корекції виявлених порушень у системі ци­то­кінів, що вивчалися, оскільки їх прийом  протягом 6 міся­ців при­водив до зниження рівнів ФНП-, ГМ КСФ, ТФР-1, що  суп­­роводжувалося позитивною динамікою клініч­них, біохі­мічних і морфологічних (зменшенням чи стабі­лізацією  ознак фіброзу печінки) проявів захворювання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При хронічних алкогольних гепатитах із низьким ступенем  активності (при відсутності клінічних і біохімічних критеріїв, чи їх мінімальній виразності)  для оцінки активного процесу утворення фіброзу в тканині печінки можна використовувати визначення вмісту в крові цитокінів з переважною профіброгенною дією - ГМ-КСФ і ТФР-1: їх значення перевищують нормальні, навіть при незначному фіброзі в тканині печінки.
2. На підставі динаміки вмісту в крові  ГМ-КСФ і ТФР-1 можна оцінювати ефективність терапії у хворих на хронічні алкогольні гепатити при низькому ступеню активності запалення: зменшення їх вмісту в крові свідчить про  стримування процесів фіброзу в тканині печінки.
3. Хворим на  хронічні алкогольні гепатити із низьким ступенем активності запалення в якості патогенетичної терапії рекомендований  прийом препаратів, що містять ЕФЛ, зокрема Есенціале Н  по 6 капсул\добу протягом 6 місяців.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Игнатов В.А. Профиброгенные цитокины и их связь с  мар­керами фиброза у больных хроническим гепатитом // Сучас­на гастроентерологія. – 2001. - № 3 (5). - C.59-61.
2. Игнатов В.А. Динамика цитокинов плазмы крови у боль­ных хроническими алкогольными гепатитами при ле­чении эссенциальными фосфолипидами // Проблеми еколо­гіч. та ме­­дич. генетики і клініч.імунології: Зб.наук.праць. - Київ; Луганськ; Харків, 2001. -  Вип. 5 (37).  - С. 100-106.
3. Игнатов В.А. Клинико-морфологические параллели у больных хроническими алкогольніми гепатитами // Проб­леми екологіч. та ме­­дич. генетики і клініч. імунології: Зб.наук.праць. -  Київ; Луганськ; Харків, 2002. -  Вип. 1 (40).  - С. 284-292.
4. Бабак О.Я., Игнатов В.А. Диагностика и лечение хро­ни­­ческого вирусного гепатита С // Український терапев­тичний  журнал. -1999. - № 1.-C. 25-33 (особисто здобу­ва­чем проведено дифернціювальну діагностику між хворими на хронічні ал­когольні гепатити та хронічні вірусні гепатити С з низьким ступенем активності для відбіру у дослідження).
5. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., Игнатов В.А. Перспективные направления  в лечении  хронических вирусных гепатитов В и С // Сучасна гастроентерологія. – 2001. - № 4. -C.39-43 (осо­бисто здобувачем проведено підбір і аналіз закордонних і вітчизняних літературних джерел стосовно використання нових підходів у лікуванні хрнічних гепатитів шляхом  уповільнення фіброзування печінки, привів власний досвід використання Есснціале Н з метою стримування фіброзоутворення у тканині печінці).
6. Игнатов В.А. Биохимические маркеры фиброгенеза ткани печенки у больных хроническим вирусным гепатитом В. // Гастроентерологія. – 2000. - Вип. 30. – С. 154-157 (особисто здобувачем проведено аналіз можливості використання деяких біохімічних маркерів фіброзу печінки, випробування методів дослідження).
7. Бабак О.Я., Мала Л.Т., Игнатов В.А. Роль и место эссен­циальных фосфолипидов в лечении  хронических вирусных  гепатитів // Сучасні проблеми діагностики і лі­куван­ня  гепатитів: Матер.научн.-практ. конф. з міжнарод­ною участю. - 2000. Додаток до журналу “School of  Fundamental Medicine Journal”, December 1999, Vol.5. - Харків-2000. -C.83-85 (особис­то здобу­ва­чем проведено лікування есенціальними фосфо­ліпі­дами і про­ана­лізовано його  ефективніть у хворих на хронічні гепатити).

АНОТАЦІЯ

Ігнатов В.А. Патогенетичне значення прозапальних  і профіброгенних цитокінів у формуванні  фіброзувальних реакцій при хронічних гепатитах - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. - Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2002.

Дослідження присвячено визначенню патогенетичного значення цитокінів ІЛ-6, ФНП-, ГМ-КСФ і ТФР-1 у формуванні фіброзу в печінці у хворих на ХАлГ при низькому ступеню активності запалення. Встановлено прямий зв'язок між підвищеним вмістом ФНП-, клінічними проявами і біохімічними маркерами активності запалення - АлАТ, активацією процесів ПОЛ і гнобленням АОЗ. Підвищенню ГМ-КСФ і ТФР- відповідали підвищені рівні білковозв`язаного гідрооксипроліну і морфологічні ознаки більш активного колагеногенезу. Виявлено визначені закономірності в характері змін вивчених цитокінів, біохімічних і морфологічних маркерів запалення і фіброзу у хворих на ХАлГ. Після 6-ти місячної терапії Ессенціалє Н у хворих на ХАлГ визначалися підвищення ІЛ-6 і зниження ФНП-, ГМ КСФ, ТФР-1. Це супроводжувалося зникненням або зменшенням основних клінічних симптомів, зниженням рівня гематологічних маркерів запалення і колагеноутворення, зменшенням морфологічних ознак колагеногенезу.

Ключові слова: хронічні алкогольні гепатити, патогенез, цитокіни, запалення, фіброз, есенціальні фосфоліпіди.

АННОТАЦИЯ

Игнатов В.А. Патогенетическое значение провоспалительных и профиброгенных цитокинов в формировании фиброзирующих реакций при хронических гепатитах - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2002.

Диссертация посвящена определению патогенетического значения цитокинов преимущественно провоспалительного (ИЛ-6,ФНО-) и профиброгенного (ГМ-КСФ и ТФР-1) действия в формировании фиброза в печени у больных с хроническими алкогольными гепатитами при низкой степени активности воспаления. На основании обследования 100 пациентов (75 – с хроническими алкогольными гепатитами с низкой степенью активности воспаления и 25 практически здоровых лиц) установлено, что содержание цитокинов ФНО-, ГМ-КСФ и ТФР-1 в крови у подавляющего большинства (>70%) больных достоверно повышены, ИЛ-6 - в пределах нормальных значений, а у трети пациентов - тенденция к повышению. У всех больных с хроническими алкогольными гепатитами наблюдалась активация процессов перекисного окисления липидов. Средние уровни показателей пероксидации – малонового диальдегида и диеновых коньюгат достоверно превышали контрольные. Одновременное снижение активности показателей антиоксидантной защиты (супероксиддисмутазы и каталазы) свидетельствовало о значительном дисбалансе в регуляции этих процессов. Концентрация в крови белковосвязанного гидроксипролина превышала контроль на 45%. Выявлялись характерные морфологические маркеры активного коллагеногенеза - образование коллагена I типа в пространстве Диссе и портальных трактах. 

Установлена связь между уровнем цитокинов в крови и некоторыми показателями, характеризующими течение хронических алкогольных гепатитов. Выявлена взаимосвязь между повышенным содержанием в крови ФНО- и клиническими проявлениями заболевания, а также - маркером активности воспаления печеночной ткани - АлАТ. Повышение уровня ФНО- было прямо связано с активацией процессов перекисного окисления липидов (повышением уровней малонового диальдегида и диеновых коньюгат в 2,0 и 2,3 раза) и угнетением антиоксидантной защиты (снижением содержания каталазы и супероксиддисмутазы в 2,2 и 2,5 раза, соответственно). Выявлена прямая связь между повышением содержания в крови ГМ КСФ и увеличением размеров печени. Установлена взаимосвязь между повышенным содержанием в крови ГМ КСФ и ТФР-1 и более высокими значениями биохимических и морфологических маркеров коллагеногенеза, что подтверждало участие указанных цитокинов в нарушении метаболизма коллагена. Полученные данные позволили заключить, что у обследованных больных с хроническими алкогольными гепатитами имел место определенный цитокиновый ответ на поражение печеночной ткани. По-видимому, развитие патологических изменений (воспаления и фиброза) в ткани печени хронических алкогольных гепатитов проявлялось нарушениями в системе  цитокинов (дисбаланс функционирования ее провоспалительных и профиброгенных компонентов).

       Для поиска возможных путей подхода к коррекции выявленных нарушений в системе изучаемых цитокинов, а также для стабилизации фиброзирующих реакций в ткани печени у больных хроническими алкогольными гепатитами при низкой степени активности были использованы  антифиброгенные эффекты фосфатидилхолина. Им назначалась монотерапия Эссенциале Н в дозе 6 капсул/сут в течение 6 месяцев.

Указанная терапия оказала положительное влияние на клинико-биохимические, гематологические и морфологические показатели. К концу курса лечения это проявлялось в исчезновении или уменьшении клинической симптоматики у большинства пациентов. Соотношение показателей, характеризующих процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, приближались к  нормальным значениям. Исходно повышенные уровни белковосвязанного гидроксипролина после лечения уменьшились в 1,9 раза. После лечения наблюдалась положительная динамика морфологической картины ткани печени. Дистрофические процессы в печени значительно уменьшились, о чем свидетельствовали уменьшение количества измененных гепатоцитов, снижение их гидропической и жировой дистрофии. Гистологические маркеры фиброза печеночной ткани после лечения также претерпевали положительную динамику, что проявлялось в значительном уменьшении содержания коллагенов I и III типов в портальных трактах. Курсовое лечение больных с хроническими алкогольными гепатитами наряду с положительной динамикой клинических, биохимических и морфологических проявлений заболевания сопровождалось изменением содержания в плазме крови исследуемых цитокинов. Содержание в крови ИЛ-6 под влиянием терапии увеличилось более, чем в два раза, ФНО- и ГМ-КСФ - напротив, уменьшилось вдвое, а уровень ТФР-1 - снизился почти в полтора раза. Антифиброгенный эффект Эссенциале Н, по всей видимости, реализовывался через механизмы  стабилизации баланса цитокиновой системы, что закономерно приводило к замедлению процессов фиброза.

Ключевые слова: хронические алкогольные гепатиты, патогенез, цитокины, воспаление, фиброз, эссенциалые фосфолипиды.

SUMMARY

V. A. Ignatov, Pathogenic Role of Proinflammatory and Profibrogenic Cytokines in the Formation of Fibrosis Reactions at Chronic Hepatitis - manuscript.

A dissertation for the degree of Candidate of Medical Sciences in the field of 14.01.02 - Internal Diseases; Luhansk State Medical University of the Ministry of Public Health of Ukraine, Luhansk, 2002.

The research is devoted to the determination of the pathogenic role of interleukin-6, alpha-tumor necrosis factor, granulocyte-macrophagal colony-stimulating factor and transforming growth factor-1в cytokines in the formation of fibrosis in the liver of patients ill with chronic alcoholic hepatitis at the low inflammation activity degree. It has been established that there is a direct connection between an increased  content of the alpha-tumor necrosis factor, clinical manifestations and biochemical inflammation activity markers - alanine aminotranspherase, lipid peroxide oxidation process activation, and antioxidant protection depression. Increased levels of protein-connected hydrooxyproline and morphological signs of a more active collagenogenesis corresponded to the increase in the granulocyte-macrophagal colony-stimulating factor and the transforming growth factor-1в. General principles have been identified in the character of changes in the studied cytokines, biochemical and morphological inflammation markers and fibrosis with regard to the patients ill with chronic alcoholic hepatitis. After a 6-month treatment with Essentiale H, patients ill with chronic alcoholic hepatitis have shown an increase in interleukin-6 and a decrease in alpha-tumor necrosis factor, granulocyte-macrophagal colony-stimulating factor and transforming growth factor-1в. This was accompanied by a disappearance or a decrease in the major clinical symptoms, a decrease in the level of hematologic inflammation and collagen formation markers, and a decrease in the morphologic signs of collagenogenesis.

Key words: chronic alcoholic hepatitis, pathogenesis, cytokines, inflammation, fibrosis, essential  phospholipids.

Список скорочень

АлАТ - аланін-амінотрасфераза

АОЗ -  антиоксидантний захист

АсАТ - аспартатамінотранфераза

ГГТ - гаммаглютамілтрансфераза

ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальний фактор, що стимулює колонії

ДК - дієнові кон‘югати

ІГА - індекс гістологічної активності

ІЛ-6 - інтерлейкін-6

ІСК - індекс склерозу

К - каталаза

МД - малоновий діальдегід

ПОЛ - перекисне окислювання ліпідів

СОД - супероксиддисмутаза

ТФР-1  - фактор росту-1бета, що трансформує

ФНП- - фактор некрозу пухлин-альфа

ХАлГ - хронічний алкогольний гепатит

ЕФЛ - есенціальні фосфоліпіди