Библиотечный каталог авторефератов Украины

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМ. АКАД. М.Д. Стражеска

Локшин Сергій Леонідович

УДК 616.12:616.12-008.318.1]-073.7-085-089.819.1

Пароксизмальні надшлуночкові тахіаритмії: клінічні особливості та лікування

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня доктора медичних наук

Київ -1999

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий консультант : доктор медичних наук , професор, академік АМН України Дзяк Георгій Вікторович, завідувач кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член - кореспондент НАН та АМН України Бобров Володимир Олексійович завідувач  кафедри кардіології та функціональної діагностики, Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупіка м. Київ

доктор медичних наук Пархоменко Олександр Миколайович –керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України м. Київ

доктор медичних наук, професор, Бендет Яков Абрамович головний науковий співробітник відділення хірургічного лікування набутих вад серця інституту серцево-судинної хірургії АМН України м. Київ

Провідна установа : Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України м. Київ

Захист відбудеться 16 листопада 1999 о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім акад. М.Д. Стражеска АМН України (03151 м. Київ , вул. Народного ополчення 5)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту кардіології ім акад. М.Д. Стражеска АМН України (03151 м. Київ , вул. Народного ополчення 5)

Автореферат розісланий 15 жовтня 1999

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.616.01                                                Деяк С.І.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. НШТА постають однією з суттєвих проблем сучасної кардіології. Нові випадки пароксизмальних НШТ з’являються з частотою, щонайменше, 36 на 100000 осіб населення на рік, що відповідає частоті виявлення 0,225% (Orejarena et al.,1998). До того ж з частотою 1-2 випадки на 1000 осіб на рік з’являється постійна МА, яку мають 0,4% населення (Godtfredsen et al.,1983, Kannel et al.,1982). Щонайменше, втричі більшою є частота виявлення пароксизмальної МА (Kannel et al.,1992). Прості розрахунки засвідчують, що за цими ніби-то невеличкими відсотками лише у США налічується близько 2000000 пацієнтів з НШТА. До того ж, частота виявлення НШТА прогресивно зростає з віком, складаючи після 65 років 0,616% для пароксизмальних НШТ (Orejarena et al.,1988). та 5-17% для постійної МА (Krahn et al., 1995, Kannel et al.,1982). Але ж саме старша група є основним джерелом пацієнтів з кардіоваскулярною патологією. Наявність останньої значно підвищує ризик розвитку ускладнень НШТА. Це стосується не тільки тромбоемболій в осіб з МА (Coulshed et al., 1970, Benjamin et al.,1994, Wolf et al.,1991). Поява НШТА у ранньому постінфарктному періоді асоціюється з підвищеним ризиком кардіоваскулярних випадків у майбутньому майже такою ж мірою, як і наявність ШТА (DeCock et al.,1991). Постійні НШТА призводять до аритмогенної дилатації серця, яка іноді стає необоротною. Врешті, загрозливими можуть бути розлади центральної гемодинаміки під час пароксизму.

Навийзначнішою проблемою є МА, на долю якої припадає 7% госпіталізацій за невідкладними показаннями (Lip et al.,1995) та близько 40% госпіталізацій та звертань з приводу аритмій (Bialy et al.,1992; Кушаковский, 1992). Саме з МА пов’язують від 7 до 31% всіх гострих порушень мозкового кровообігу у пацієнтів старших за 60 років (Zipes, 1984), що тільки для США складає, щонайменше, 75000 нових випадків на рік (Singer, 1998). 50-70% з них обумовлюють смерть чи інвалідизацію (Cairms et al.,1991). Значення інших НШТА обумовлюється, головним чином, негативним впливом на якість життя чи загрозою, яку може нести сама антиаритмічна терапія. Патологічна чутливість до вагусних маневрів та аденозину може бути причиною тривалої асистолії, яка потребує реанімаційних заходів (Pennell et al., 1994; Slade et al.,1993). Досить відомими є аритмогенні ефекти блокаторів АВ вузлового проведення у пацієнтів з МА та маніфестним синдромом WPW. 13,8%  немовлят з НШТА помирає чи має значні ускладнення внаслідок терапевтичних заходів, спрямованих на припинення пароксизму (Sreeram et al.,1990). Небезпечною є і профілактична ААТ НШТА. В літературі існують клінічні повідомлення про розвиток проаритмічних ефектів при застосуванні майже усіх ААП (Falk, 1992). Найвідомішим є мета-аналіз досліджень хінідіну у профілактиці МА, який продемонстрував значне підвищення летальності серед пацієнтів, що його отримували (Coplen, 1990). Не менш важливою, ніж проаритмії є проблема побічних ефектів ААП. Врешті, КА, яка в останнє десятиріччя стала майже основним методом лікування регулярних НШТА, хоч і вважається досить безпечною, принесла з собою новий перелік ускладнень, властивих як катетерним методам взагалі, так і власне КA (Chen et al.,1996).

Підходи до лікування НШТА відрізняються майже в кожному окремому закладі і грунтуються не стільки на наукових даних, скільки на власному досвідові того чи іншого лікаря, який більш чи менш обмежений особливостями технічного обладнання та матеріального постачання того чи іншого закладу. Алгоритми лікування МА з’явилися лише в останні роки (Pratt, 1998; Waldo et al.,1998). Проте й вони не можуть бути універсальними, бо континенти і навіть країни мають значні відмінності як у етіологічній структурі МА, так і в досвіді застосування тих чи інших ААП. Щодо нефармакологічних методик лікування МА, то чіткі показання до них ще не визначено. Відносно регулярних НШТ ситуація є більш ясною і КА стала вже стандартом лікування більшості з них. Проте, втілення цих методів в Україні, внаслідок певних економічних труднощів, яких вона зазнає протягом останніх років, відбувається надто повільно. Тому актуальною є оцінка власного досвіду в цій галузі. Ще однією проблемою є існування вторинних та супутніх НШТА, структура і частота зустрічання яких не вивчалися. Нез’ясованим є і вплив КА на прогноз пацієнтів, що мають такі, а одиничні дані з цього приводу суперечні (Johna et al.,1998; Wathen et al.,1993; Tai et al.,1997; Campbell, 1994).

Дефініцію рефрактерних до лікування аритмій, які по-перше були основним показанням до КА, не визначено. В залежності від мети дослідження в цю групу включають чи не включають пацієнтів, чутливих до аміодарону. До того, часто неясно нечутливість до якої дози аміодарону є критерієм рефрактерності.

Т.ч., незважаючи на значні успіхи сучасної кардіології, аритмії серця залишаються складною клінічною проблемою (Кушаковский, 1992; Campbell, 1994). Відповідно, подальше вивчення їх структури, перебігу, віддалених результатів тих чи інших лікувальних стратегій, що сьогодні застосовуються для їх лікування уявляється доцільним і актуальним., раціоналізація існуючих підходів до лікування НШТА необхідною, а прогрес у цій галузі обіцяє не тільки медичні, але й соціально-економічні вигоди.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом наукової роботи № державної реєстрації 01960004716 кафедри госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було визначення сучасних підходів до терапії НШТА на основі оцінки ефективності та безпечності різноманітних фармакологічних та нефармакологічних лікувальних стратегій . Для цього планувалося вирішити такі задачі:

1. Визначити структуру та клінічні особливості НШТА
2. Оцінити результати тривалої ААТ відносно пацієнтів з деякими поворотними НШТА.
3. Оцінити безпосередні та віддалені результати катетерної деструкції ДШП у пацієнтів з реципрокними НШТдшп, модифікації АВ проведення у пацієнтів з АВВТ, істмус-абляції у пацієнтів з ТП та деструкції  ектопічних осередків у пацієнтів з автоматичними та тригерними НШТА.
4. Вивчити вплив КА АВ з’єднання на якість життя пацієнтів з МА.
5. Визначити якою мірою наявність МА/ТП у пацієнтів з АВТ та ПТ впливає на віддалені клінічні результати КА останніх.
6. Оцінити віддалені результати істмус-абляції у пацієнтів, які поряд з ТП мають МА, як другу аритмію.

Наукова новизна одержаних результатів. 1) Вперше вивчено особливості ураження коронарного русла у пацієнтів з ІХС та МА та не знайдено зв’язку останньої з передсердною ішемією. 2) Вперше продемонстрована ефективність низькоенергетичної внутрішньосерцевої КВ МА у пацієнтів з підвищеним трансторакальним імпедансом, в яких зовнішня КВ була неефективною. 3) Вперше проведено порівняльний аналіз результатів застосування для КВ МА середніх та високих доз аміодарону. 4) Вперше продемонстровані переваги профілактичної терапії МА з урахуванням її клініко-патогенетичного типу. 5) Вперше подано результати тривалої терапії аміодароном у підтримуючій дозі 300-400 мг\доб. в групі пацієнтів з поворотною МА. 6) Вперше проведено контролюєме дослідження ефективності КА АВ з’єднання в групі пацієнтів з резистентною до медикаментозної терапії МА. 7) Виявлено фактори, що обумовлюють появу МА після КА ТП. 8) Виявлено фактори ризику рецидивів АВВТ після модифікації АВ проведення у пацієнтів, в яких процедура визнана цілком успішною за сучасними критеріями.

Практичне значення одержаних результатів. 1) Запропоновано алгоритми лікування МА. 2) Продемонстровано недоцільність застосування високоенергетичної внутришньосерцевої КВ. 3) Показано високу ефективність і безпечність низькоенергетичної внутрішньосерцевої КВ в специфічних групах пацієнтів. 4) Підтверджено ефективність і безпечність навантаження 22 г аміодарону для КВ тривало персистуючої МА. 5) Запропоновано схеми лікування вагусної МА. 6) Продемонстровано ефективність і безпечність застосування КА для лікування НШТА. 7) Продемонстровано доцільність КА НШТА у пацієнтів, в яких, у зв’язку з наявністю в них серцево-судинної патології, необхідність постійної терапії бета-блокаторами чи антагоністами кальцію зберігається й після елімінації аритмії. 8) Вивчено частоту і структуру ускладнень КА. 9) Проведено порівняльний аналіз різноманітних методик модифікації АВ проведення в пацієнтів з АВВТ і запропоновано нову методику. 10) З’ясовано, що в основі резистентності МА до ААТ лежить існування активних запально-дистрофічних процесів в міокарді, патогенетична терапія яких є виправданішою за ААТ.

Результати роботи впроваджено в практику роботи Дніпропетровського обласного кардіологічного диспансеру, Дніпропетровського обласного діагностичного центру, Дніпропетровської державної медичної академії, Одеської міської лікарні швидкої допомоги. Отримано 2 патенти на винахід і 5 свідоцтв про раціоналізаторські пропозиції. Описання винаходів були включені до Галузевого Реєстру Нововведень 1998 р. Видано інформаційний листок.

Особистий внесок здобувача. Автор брав участь в усіх процедурах катетерної абляції та електричної кардіоверсії, особисто провів 1\4 процедур черезстравохідної стимуляції, більшість велоергометрій. Лікування пацієнтів з миготливою аритмією аміодароном та дизопирамидом також здійснювалося автором особисто. Ідеї патентованих відкрить, опублікованих у співавторстві, належать авторові. Аналіз, узагальнення, статистична обробка отриманих результатів та підготовка матеріалів до публікації автор проводив самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включено до дисертації, оприлюднені на Всесвітньому симпозіумі з електрофізіології та стимуляції серця в Берліні (1999), міжнародних конгресах Кардиостим’95 та Кардиостим’98 у Санкт-Петербурзі, 3-му Міжнародному симпозіумі “Aritmija Lietuva'96” у Клайпеді, 57-му конгресі Польського товариства кардіологів у Варшаві (1995), 2-му Конгресі кардіологів Центральної Азії у Алматі (1995), 16-ому з’їзді Міжнародного товариства гіпертензії в Глазго (1996), 17-ому конгресі Європейського товариства кардіологів у Бірмінгемі (1996), 6-ому Світовому конгресі по серцевій реабілітації у Буенос-Айресі, 6-ому конгресі Світової федерації українських лікарських товариств в Одесі (1996), 4-ому Світовому конгресі з серцевої недостатності у Єрусалимі (1996), 8 та 9-ому Європейських з’їздах по гіпертензії у Мілані (1997,1999), 13-ому Світовому конгресі кардіологів у Ріо-де-Жанейро (1998), 11-му з’їзді Середньоземноморської асоціації кардіології та серцевої хірургії у Мотпелье (1998), ювілейній конференції, присвяченій 100-річчю медичного університету ім. Павлова “Прогрес і лікування серцево-судинних захворювань” у Санкт-Петербурзі (1997), Науково-практичній конференції дніпропетровської медичної академії, присвяченій десятиріччю аварії на Чорнобильській АЕС (1996), 3-й міжнародній конференції “Франція та Україна, науково-практичний досвід у діалозі національних культур” у Дніпропетровську (1996), 2,3, 4 та 6-й конференціях Української асоціації серцево-судинних хірургів (1994,1995,1996,1998), Українській науково-практичній конференції з міжнарод-ною участю “Актуальные вопросы немедикаментозного лечения заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной системы” у Ялті (1996), 1 Національному з'їзді фармакологів України у Полтаві (1995), науково-практичній конференції Дніпропетровського медичного інституту (1993), 1 Українській кон-ференції з невідкладної допомоги у Одесі (1993), на засіданнях Дніпропетровського обласного товариства кардіологів (1996,1997), на міжкафедральному засіданні Дніпропетровської державної медичної академії (1999), передатестаційних курсах кардіологів (1997) та лікарів функціональної діагностики (1997).

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 19 статтях у провідних наукових журналах, 5 статтях у інших наукових журналах та збірниках наукових праць,45 матеріалах і тезах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 352 сторінках машинописного тексту та складається з вступу, історичної довідки, огляду літератури, матеріалів і методів, дефініцій, 21 розділу, присвяченого результатам роботи і їх обговоренню, висновків i практичних рекомендацій, має 53 таблиці і 21 рисунок. Перелік літератури містить 26 вітчизняних та 650 іноземних джерел.

основний Зміст дисертації

Матеріали дослідження. Популяцію дослідження склали 2028 пацієнтів з різноманітними НШТА. Їх характеристику подано у таблиці 1. До цієї популяції увійшло 1688 пацієнтів, які були обстежені у Дніпропетровському обласному діагностичному центрі, та 340 пацієнтів, які були обстежені у медичній клініці університету Ебергарда-Карла й пройшли інвазивне ЕФД з чи без КА у лабораторії катетеризації серця. Крім того, для аналізу частоти зустрічання різних локалізацій ДШП використано матеріал 142 КА, що були проведені в цьому закладі протягом 1995-1997 років, а для аналізу частоти зустрічання МА у пацієнтів з КАГ- документованим коронарним склерозом - результати КАГ 3220 пацієнтів, які пройшли це обстеження   протягом 1997-1998 років.        Для діагностики        аритмій і

Таблиця 1.

Клінічна характеристика популяції дослідження

станів, що з ними асоціювалися, використовувалися електрокардіографія, добове моніторування, велоергометрія, неінвазивне ЕФД серця методом ЧСЕС та інвазивне ЕФД, КАГ та вентрикулографія, ЕхоКГ, лабораторні тести. В лікуванні пацієнтів застосовували ААП, які призначалися емпірично чи на основі результатів електрофізіологічного тестування, електроімпульсну терапію, радіочастотну катетерну абляцію. Результати застосування лікувальних методик вивчалися в ретроспективних (пропафенон проти дизопирамиду в профілактиці МА, МА у пацієнтів з ІХС, структура НШТА), проспективних неконтрольованих (дизопирамид у пацієнтів з вагусною МА, результати ВСКВ МА та КА НШТА), змішаних (особливості перебігу НШТА), рандомізованих (фармакологічна КВ 12,6 г проти 22,4 г аміодарону, дизопирамид проти пропафенону в профілактиці нічної МА), відкритих контрольованих (КА АВ з’єднання проти фармакологічної терапії у пацієнтів з рефрактерною МА) дослідженнях. Аналіз ефективності ААТ проводився на основі intention-to- treat. Результати подано як середнє ± стандартне відхилення чи частота виявлення у відсотках. Для уніваріантних порівнянь категорійних варіант застосовували тест Fisher, для значень - непарний тест Student. Для ідентифікації достовірних незалежних факторів ризику базальні клінічні та процедуральні варіанти були послідовно оцінені регресивним тестом Cox. Можливість виживання без аритмії та можливість її поворотів розраховували за методом Kaplan та Mayer. Достовірним вважали значення p<0,05.

Результати та їх обговорення.

Клінічні особливості НШТА. Найчастішими захворюваннями в популяції дослідження були АГ та ІХС, які самостійно чи разом були виявлені більш ніж у 20% пацієнтів. ІХС діагностували у 29% хворих з МА Ретроспективний аналіз 3220 заключень КАГ засвідчив, що постійну МА мали 74 (2,3%) пацієнти. З них ураження хоч би однієї вінцевої судини виявлено тільки в 49 (66,2%). Напроти, серед пацієнтів із СР ІХС мали 2784 (88,5%). Отже, частота зустрічання МА серед пацієнтів із доведеною ІХС склала 1,7% (49 з 2833) і була меншою (p<0,02) за таку серед пацієнтів без ІХС - 6,5% (25 з 387). Порівняння хворих на ІХС з МА та без неї (таблиця 2) не виявило особливостей ураження огинаючих та їх передсердних гілок в пацієнтів із МА. Останні, проте, частіше мали митральну регургітацію, трьохсудинні ураження та знижену фракцію викиду лівого шлуночка. Отже, знахідки свідчать, що МА рідко зустрічається в пацієнтів із КАГ- документованою ІХС, а в її генезі у пацієнтів цієї групи систолічна дисфункція міокарда може бути важливішою за хронічну передсердну ішемію.

Вивчення умов, в яких виникали напади НШТА показало, що в більшості випадків вони виникали цілком несподівано. Ті чи інші продроми відчували лише

Таблиця 2.

Результати КАГ та вентрикулографії

Примітки:

*p<0,05; ** p<0,002

7% пацієнтів з АВТ,  11,6% пацієнтів з МА, 4,7% пацієнтів з ТП і 10,4% з тих, які мали ПТ (НД для всіх). Від 17 до 60% пацієнтів у різних групах нотували, що появу приступів провокує фізичне навантаження чи/та емоційний стрес. Проте, ретельне опитування з’ясувало неоднорідність цієї підгрупи. В 88% пацієнтів з АВТ, які поєднували напади аритмії з цими станами, і в 75,2% пацієнтів з МА/ТП напади не починалися на шпилі навантаження, а лише відразу чи швидко після його припинення. Напроти, у 77% (37 з 48) пацієнтів з ПТ пароксизми могли виникати на шпилі навантаження/напруження. Відмінність була високо достовірною (11,9% і 24,8% проти 77,1%, p<0,0001 i p<0,001, відповідно). З 37 цих пацієнтів у 32 ПТ була ектопічною. 91,1% пацієнтів з АВТ нотували, що аритмія починається у зв’язку з різкою зміною положення тіла. Напроти, серед пацієнтів з передсердними тахіаритміями такий феномен було відзначено лише в 17%. Напади, що починалися під час нічного сну, мали  лише 0,4% пацієнтів з АВТ і, щонайменше  76,2% пацієнтів з МА (p<0,001). Остання виявилася найбільш залежною від метеорологічних змін. Її циркадні патерни були в цій групі різноспрямованими. Клінічні особливості початку МА дозволили розподілити пацієнтів на декілька груп. У 69 з 323 (21,4%) пацієнтів з поворотною МА наступи, виникали переважно чи виключно вночі чи увечері після вживання їжі (часто переїдання). МА в цих пацієнтів ніколи не виникала на шпилі фізичної активності чи емоційного стресу, але могла з’являтися в періоді релаксації. Така клінічна картина свідчила, що основним патогенетичним фактором в генезі МА у цих пацієнтів була гіперваготонія. Суто гіперадренергічний тип було ідентифіковано у 45 (13,9%) пацієнтів. Пароксизми виникали вранці (після просинання), при фізичному чи емоційному навантаженні. Початку пароксизмів передували прискорення СР та/чи екстрасистолія. Але ж у більшості пацієнтів були наявні обидва типи пароксизмів (54,8%) чи зв’язок АНС з ними не був таким явним (10,3%). Пацієнти, в кого виділити клініко-патогенетичний тип не було можливим були старшими за пацієнтів з чіткими типами, частіше мали органічну патологію серця та рідше АГ (таблиця 3). Крім того доля жінок у вагусній групі достовірно перевищувала такі в інших. 97 (46,4%) пацієнтів змішаної групи зазначали, що у перші роки існування МА, остання була переважно нічною чи виникала ввечері після значного фізичного чи/та психоемоційного напруження. Лише в подальшому приєдналися напади, які за характером могли бути розцінені як адренергічні. 59 (60,8%) з цих пацієнтів зазначили, що останні з’явилися після появлення АГ, стенокардії, перенесеного інфаркту міокарда чи порушення мозкового кровообігу. На цій підставі уявляється дуже вірогідним, що ці типи подають собою лише етапи розвитку та становлення МА, щонайменше, в пацієнтів з ідіопатичною МА.

Таблиця 3.

Порівняльна характеристика груп пацієнтів з різними

патогенетичними типами МА

Примітки:

1) ♣ достовірна відмінність в порівнянні з вагусною групою

2) *достовірна відмінність в порівнянні з адренергічною групою

Структура НШТ

Аритмії в пацієнтів з ДШП. У 13 (2,2%) пацієнтів ДШП були ідентифіковані як волокна Macheim, в інших - Kent. Праві та ліві ДШП (46,7% та 53,3%), локалізовані у вільних стінках і ті, що знаходилися у перетинці чи біля неї (49,8% та 50,2%) мали однакове представництво. Приховані ДШП частіше за ті, що проводили антеградно, були лівими (64,2% проти 50,8%, р<0,02). Ця відмінність була обумовлена, головним чином, більшою частотою ДШП, що розташовувалися у вільній стінці (56,6% проти 27,8%, р<0,001). Напроти, локалізація у  вільній стінці правого шлуночка виявилася для прихованих ДШП нетиповою і поступалася такій в групі з синдромом WPW (7,5% проти 19,2%, p<0,001). Взагалі, регіоном, де ДШП зустрічалися найчастіше, була задня стінка серця - на неї припало 50,9% всіх випадків. Латентний та прихожий синдроми WPW виявлялися з однаковою частотою і обумовили 22% всіх ДШП, що проводили антеградно. Лише в 4,2% випадків синдрому WPW ДШП проводили тільки в одному напрямку. Два ДШП мали 7 з 320 пацієнтів (2,2%), які пройшли КА. Найчастішою (78,1%) аритмією була ортодромна АВТ. 18,1% пацієнтів з синдромом WPW мали лише МА. Крім того стійку МА було спровоковано у 95 з 494 (19,2%) пацієнтів з АВТ. Таким чином, в групі пацієнтів з ДШП індукція стійкої МА була можливою в 31,2% (181 з 580) випадків. Частота її виявлення у пацієнтів з синдромом WPW не відрізнялася в залежності від типу (інвазивне чи неінвазивне) ЕФД: відповідно 31,5% (101 з 320) та з 30,8% (80 з 260), НД. МА частіше провокувалася у пацієнтів з синдромом WPW (59,5% проти 10,4% в тих, які мали поховані ДШП, p<0,001), була однаково частою у пацієнтів з синдромом WPW і ортодромною НШТдшп у тих, що мали антидромну (21,9% та 19,5% відповідно, НД). Пацієнти із прихованими ДШП мали її рідше за тих, з ортодромною НШТдшп при синдромі WPW (10,4% проти 21,9%, p<0,01). Порівняння груп пацієнтів з МА та без неї за локалізацією ДШП не виявило достовірної відмінності. В групі з МА значно перебільшувала доля чоловіків (82,6% проти 30,8%, p<0,0001) і частота виявлення органічної патології серця. Ці пацієнти були старшими 37±17 проти 32±14, p<0,05) і мали менший цикл тахікардії (321±89 проти 339±48, p<0,05). АВВТ мали 14 пацієнтів з ДШП.

АВ вузлові тахікардії. Серед 365 пацієнтів з АВВТ 7 (1,9%) мали ектопічну вузлову АВТ. Інші 358 були обумовленими механізмом reentry. У 27 (7,5%) з цих останніх пацієнтів провокувалися атипові АВВТ: slow-slow у 16 (59,3%) та fast-slow - у 11 (40,7%). У чотирьох можливо було спровокувати обидві атипові АВВТ та ще троє мали slow-fast та fast-slow тахікардії. Атипові АВВТ мали триваліший за типові цикл тахікардії (382±59 проти 327±71 мс, p<0,02). Тривалість циклу fast-slow та solow-slow тахікардій не відрізнялася (378±41 проти 381±67 мс, НД). Взагалі, середній цикл АВВТ склав 375±88 мс. Повільні тахікардії з циклом тривалістю ≥500 мс зареєстровано у 17 (4,7%) пацієнтів. Постійну чи постійно-поворотну реципрокну АВВТ мали шестеро осіб (1,6%). Програмована та/чи прискорююча стимуляція дозволила виявити ознаки подовжньої дисоціації АВ з’єднання у 339 (92,9%) пацієнтів з АВВТ. З цих останніх лише антеградну дисоціацію мали 283 (83,5%), ретроградну - 25 (7,4%), в обох напрямках - 31 (9,1%). Більш за один “стрибок”у АВ проведенні виявлено у 41 (12,1%) пацієнта. Антеградний “стрибок” склав 112±76 (50-230) мс, ретроградний - 109±83 (50-230) мс, НД. У 96 (26,3%), пацієнтів АВВТ сполучалася з іншими тахіаритміями: шлуночкова тахікардія - 4, МА - 78 (21,4%), НШТдшп - 14 (3,8%). Отже найчастішим було сполучання з передсердними тахіаритміями. Пацієнти з МА були старшими (58±17 проти 49±2 р., p<0,02), частіше мали органічну патологію серця (34,6% проти 16,4%), а цикл тахікардії в них був коротший за такий в пацієнтів лише з АВВТ (354±81 проти 381±100, p<0,01). Співвідношення чоловіки /жінки було в цій групі майже 1:1.

Подовжня дисоціація АВ з’єднання у пацієнтів без АВВТ. Серед 288 пацієнтів, які не мали АВВТ та НШТдшп ознаки подовжньої дисоціації було виявлено у 73 (25,3%). Цей показник був однаковим у пацієнтів з ДШП (28,1%), тих, які проходили  ЕФД з приводу ШТА (24,2%) та інших за АВВТ НШТА (26,6%).

Тріпотіння передсердь. Серед пацієнтів з типовим ТП 62% мали counterclockwise, 12,5% - clockwise, 25,9% - обидва. В 11% пацієнтів поряд з клінічним типовим ТП провокувалося атипове.  МА  реєструвалася в 50,8%  пацієнтів із атиповим ТП та 26 (23,2%) з типовим (p<0,001). Вона була однаково частою знахідкою в пацієнтів з clockwise та counterclockwise ТП (відповідно 37,2 та 39,8%, НД).

Лікування НШТА

Електрична КВ МА. Розкриваючи шляхи зниження порогу електричної КВ та підвищення її ефективності, вивчено можливості ВСКВ. 16 пацієнтів з персистуючою МА тривалістю 7,6±3,9 місяців (ФВ 39±13%; клас СН 2,8±1,3; діаметр лівого передсердя 5,8±1,3 см) пройшли внутрішню КВ розрядом монофазного струму несинхронізованого з зубцем R, який наносився між внутрішньосерцевим електродом та торакальною пластиною. Ми гіпотезували, що високоенергетична ВСКВ може бути безпечнішою і, можливо, ефективнішою за зовнішню у пацієнтів з підвищеним ризиком ускладнень і неуспіху останньої. СР було відновлено 13 (81,3%) пацієнтам. Поріг дефібриляції та загальна енергія склали, відповідно, 147±41 і 256±68 Дж. Двом пацієнтам СР відновили зовнішнім розрядом 200 Дж. У 12,5% випадків КВ ускладнилася ФШ. Отже, ВСКВ в такій електродній конфігурації не мала переваг над зовнішньою. Напроти, ВСКВ біфазним розрядом, що наносився між двома котушковими електродами (у вінцевому синусі та правому передсерді), виявилася високоефективною як відносно спровокованої стійкої МА у пацієнтів, які проходили процедуру КА з приводу інших НШТ (33 з 34), так і відносно МА, резистентної до зовнішньої КВ (13 з 14). Поріг дефібриляції склав відповідно 6,2±5,8 та 8,4±7,1 Дж (p<0,02). Останню групу було складено пацієнтами, в яких резистентність до КВ була обумовленою не значною дилатацією лівого передсердя (4,6±1,1 см), а підвищеним внаслідок ожиріння чи емфіземи трансторакальним імпедансом (індекс маси тіла 32±13 кг\м проти 28,4±7,2 кг\м в першій підгрупі, p<0,02; серцевий імпеданс 58,7±6,7 Ом проти 58,2±5,6 Ом).

Пацієнтам, які не увійшли до описаних досліджень електричної КВ, для відновлення СР рутинно призначався аміодарон. 77 пацієнтів з тривалістю аритмії 56±12,6 діб були рандомізовані до двох режимів навантаження: 600 мг\доб. протягом 3 тижнів, та 800 мг\доб. – протягом чотирьох. За вихідними характеристиками групи не відрізнялися. Хоч наприкінці навантаження ЧСС в групі, яка отримала 22,4 г, була достовірно нижчою (54±11 проти 66±14, p<0,01), це не призвело до зниження переносимості, в порівнянні з групою пацієнтів, які отримали 12,6 г (94% проти 93%, НД). При цьому ефективність терапії більшою дозою була вищою (73% проти 55% p<0,02) і СР відновлявся раніше (19±7 проти 23±5 діб, p<0,05).

63 пацієнтам аміодарон був призначений з метою тривалої профілактики. Після навантаження 22,4 г протягом 4 тижнів дозу знижували до 400 мг\добу на 2 міс., а згодом титрували до мінімальної ефективної. Толерантними до навантажуючої дози були 57 осіб. В 4 збереглися напади МА. 51 пацієнт приймав препарат протягом 3,5±1,2 років. Середня підтримуюча доза склала 343±67 мг\доб. 90% пацієнтів приймали 300 чи 400 мг\доб. Розвиток резистентності до препарату в дозі 400 мг\доб. занотовано в 5 пацієнтів. Троє з них мали ДКМП. В цілому, ефективність терапії була стабільно високою протягом всього періоду спостереження, але толерантність до неї прогресивно знижувалася так, що наприкінці періоду спостереження терапію продовжували тільки 18 (35,3%). Основною причиною відміни препарату була симптоматична синусова брадикардія.

Можливою альтернативою постійній терапії є терапія, орієнтована на передвісники чи ситуації, типові для виникнення МА. Тестуючи цю гіпотезу, проведено ретроспективний аналіз профілактичної ефективності пропафенону та дизопирамиду – ААП І класу з різноспрямованою активністю відносно АНС в групі з 72 пацієнтів з поворотною МА. Вона була однаковою і в загальній, і в змішаній групах пацієнтів, які мали як вагусні, так і адренергічні напади чи\та такі, зв’язок яких з автономним дисбалансом не був явним. Протягом 8,5±4,6 міс. загальна ефективність препаратів склала 65,8% та 64,7% (НД) для першої і 64,0% та 73,9% (НД) для другої груп. ААТ дизопирамидом була ефективною у 9 з 10 пацієнтів з вагусною МА та в жодного з адренергічною (p<0,02). Пропафенон був ефективним в 3 з 5 (60,0%) пацієнтів з адренергічною МА і в 3 з 10 (30,0%) пацієнтів з вагусною. Отримані результати обгрунтували проведення рандомізованого дослідження дизопирамиду та пропафенону у 55 пацієнтів з нічною вагусною МА (58±13 років, 71% чоловіків, ІХС – 11%, АГ – 45%). Протягом 6,4±5,6 міс. вони отримували дизопирамид (29) і пропафенон (26) на ніч відповідно по 100-200 та 150-300 мг. За клінічними характеристиками групи нічим не відрізнялися. Клінічне поліпшення відзначали всі, крім одного (95,6%) пацієнти дизопирамидової групи та тільки 7 (26,9%) пацієнтів з тих, які приймали пропафенон (p<0,001). Три (11,5%) пацієнта останньої групи відзначали почастішання нападів на фоні лікування. Наприкінці спостереження дизопирамид продовжували приймати 24 (82,8%) пацієнти і тільки 9 (34,6%) приймали пропафенон (p<0,01). Вільними від симптомів аритмії були відповідно 22 (75,9%) і 4 (15,4%) пацієнти (p<0,001). Всі пацієнти живі. Динаміки ЕхоКГ не виявлено. Проаритмій не зареєстровано ні в кого. Побічні явища терапії набули розвитку в 1 пацієнта дизопирамидової і 1 пацієнта пропафенонової груп.

57 пацієнтів (60±12 р., 54% чоловіків) з вагусною чи переважно вагусною МА, приймали дизопирамид протягом 19,4±9,6 міс. Тим, хто мав виключно нічні пароксизми, дизопирамид (150-300 мг) призначали лише безпосередньо перед сном. Тим, хто мав крім того пароксизми, пов’язані з переїданням, призначався режим роздрібненого харчування. У тих випадках, коли цей режим припускалося порушити (святкові трапези,  особливо улюблені страви, тощо), пропонували приймати препарат за 1 год. до очевидних огріхів у харчуванні. Через 2-4 місяці постійного прийому препарату пацієнтів, які відчували передвісники, чи пов’язували появу МА лише з певними умовами (фізичне чи психоемоційне навантаження напередодні, зміни погоди, тощо) інформували про можливість приймати препарат не кожного дня, а лише за тих обставин, коли, на їх думку, виникнення МА є можливим. Але рішення про зміну режиму терапії пацієнти приймали самостійно.

Терапія виявилася ефективною у 41 (71,9%) пацієнта. 18 (31,6%) були вільними від симптоматичної МА. Серед тих, в кого ААТ в описаній схемі не мала успіху більшість склали пацієнти, які на початку мали переважно (але не тільки!) вагусні пароксизми. Власне, терапія нічних пароксизмів була ефективною і у 10 (71,4%) з них, але ж зберігалися денні пароксизми, які залишалися нерозв’язаною клінічною проблемою. До того ж 6 з цих 10 констатували почастішання денних нападів. Спроба призначити вранці бета-блокатори чи/та пропафенон, а перед сном дизопирамид не мала успіху у 7 з 10.

Із 43 пацієнтів з виключно вагусною МА 22 (19 лише з нічними нападами та 3 із нічними та пов’язаними з прийомом їжі) протягом всього періоду дослідження приймали препарат регулярно. 21 - переважно в разі появи передвісників та/чи курсами у певні періоди. Вісімнадцять (41,9%) пацієнтів були вільні від симптоматичної аритмії протягом всього періоду спостереження: 17 (48,6%) з тих, які мали виключно нічні приступи (p<0,02), та 1 (12,5%) з тих, в кого були й інші вагусні пароксизми. 15 (83,3%) з них приймали препарат постійно, 3 (14,3%) - лише в разі появи передвісників. Відповідно, вільними від симптоматичної МА були 65,2% пацієнтів, які отримували препарат щовечора, і лише 14,3% з тих, які приймали його за передвісниками (p<0,001). Серед пацієнтів з виключно нічною МА ці показники були вищими: вільними від симптоматичної МА були 17 з 19 (89,5%), що отримували постійну терапію, і 1 з 3 (33,3%) з тих, які приймали дизопирамид за передвісниками (p<0,001). В цілому, наприкінці періоду спостереження 34 з 35 (97,1%) пацієнтів з виключно нічною МА і 3 (37,5%) з 8, в кого напади МА були пов’язані також з іншими обставинами, розцінювали результат терапії як позитивний та продовжували приймати дизопирамид. Його середньодобова доза в групі, яка отримувала постійну терапію, склала всього 133±43 мг. Побічні ефекти препарату відмічено у 5 пацієнтів (11,6%). Лише двоє з цих пацієнтів зовсім припинили терапію препаратом. Решта надалі приймала його за передвісниками. Т.ч., терапія дизопирамидом виявилася виключно ефективною і досить безпечною в групі пацієнтів з нічною МА. Остання, проте, являє собою лише невелику частку випадків МА. Щодо більшості пацієнтів така “м’яка” терапія неможлива. Але ж, враховуючи високу частоту побічних ефектів постійної ААТ препаратами І та ІІІ класів,  надійна стабілізація міокарда передсердь в багатьох випадках є нереальною задачею. Тоді метою останньої стає не профілактика МА, а лише контроль ЧСС. Незважаючи на переваги останньої стратегії у безпечності, непереносимість і недостатня ефективність залишаються її серйозними обмеженнями. КА АВ з’єднання постає нефармакологічною альтернативою конвенціональній терапії.

78 пацієнтам (62±8 р., 66% чоловіків, органічна патологія серця – 33%, АГ – 63%, ФВ-34±16%) з постійною МА резистентною до медикаментозної терапії запропоноване нефармакологічне лікування. 38 пройшли процедуру. Успіху досягнено у 36. Імплантували переважно VVI-пейсмекери. 40 відмовилися і разом з двома, в кого деструкції АВ з’єднання не досягнуто, склали контрольну групу. За клінічними показниками групи не відрізнялися. Вже через 1 тиждень після КА відмічено збільшення ФВ (60±15% проти 32±15%, p<0,001) та ΔS (33±10%, проти 21±9%, p<0,001). Через  3±1 років спостереження живі 30 (83,3%) пацієнтів з тих, кому проведено КА і 25 (62,5%) з контрольної (p<0,02). Прогресуюча СН передувала смерті в 2 (16,7%) пацієнтів першої групи та 8 (53,3%) пацієнтів другої (p<0,002). Інсульти перенесли відповідно 2 (5,6%) і 3 (7,5%) пацієнти (НД). КА АВ з’єднання мала переваги над конвенційною терапією і щодо кількості щорічних госпіталізацій (0,7±0,5 проти 3,6±2,7, р<0,001), кількості лік, що приймалися (1,7±1,6 проти 4,6±2,3 р<0,001), показників фізичної активності та якості життя, обумовлених станом здоров’я.

Електрична стимуляція для припинення тріпотіння передсердь. Тріпотіння передсердь є аритмією в багатьох аспектах близькою до МА. Але особливості його електрофізіологічних механізмів обумовлюють можливість використання в його лікуванні деяких нефармакологічних методик, які не можуть бути застосовані у пацієнтів з МА. Порівняння результатів черезстравохідної (530 процедур) і ендокардіальної (42) стимуляцій не виявило переваг останньої (85,74% проти 81,1%, НД). Конверсія МА у ТП асоціювалася із зниженням середньої ЧСС з 137±21 до 114±36 уд/хв і симптоматичним поліпшенням у більшості пацієнтів. Загальна ефективність ЧСЕС не залежала від типу ТП (88,7% для типового та 86,7% для атипового, НД). Але в групі з типовим ТП СР частіше був результатом процедури (59,2% та 35,2% відповідно, p<0,0001). Попередня дигіталізація негативно впливала на результати ЧСЕС (74% проти 88% в групі, де терапія не проводилася, p<0,05). Напроти ЧСЕС на фоні ААП І чи ІІІ класів була ефективнішою (95% проти 88%, p<0,05 ). ААП ІІ та ІV класів не впливали на її ефективність (86,2%). Більша тривалість ТП асоціювалася з меншою ефективністю процедури, але достовірне зниження ефективності занотовано лише після 6-го місяця персистування аритмії. Семидесяти семи з 88-ми пацієнтів, які зберегли ТП був призначений аміодарон (800 мг\доб протягом 4 тижнів). СР відновився у 38 (49,3%). Решті після закінчення періоду накопичення чи одразу ж після відміни препарату через розвиток побічних ефектів проведено повторну ЧСЕС. СР був відновлений у 17 (43,6%) з цих 39, ще  у 7 (18%) ТП переведено в МА. В цілому, ЧСЕС виявилася високоефективним методом припинення поворотного ТП, який уявляється вигідною альтернативою електричній КВ.

Катетерна абляція. 112 пацієнтів (69% чоловіків, 59±16 р.) з ТП пройшли КА перешийка між трикуспідальною стулкою та нижньою порожньою веною. В 55 (45,1%) випадках КА проводилася на фоні спонтанного чи спровокованого ТП, в 67 (54,9%) інших - на фоні стимуляції ділянки гирла вінцевого синусу з частотою 100 імп/хв. Звичайно, у пацієнтів, які початково мали ТП, останнє було можливим лише після відновлення СР електричною стимуляцією чи електричною КВ. За клінічними характеристиками групи не відрізнялися. Безпосереднього ефекту вдалося досягти у 98 (87,5%) пацієнтів. Для цього потребувалося створити 4,9±2,4 ліній і здійснити  41,4±40,5 (9-137) аплікацій РЧ енергії. Лінія “кільце трикуспідальної стулки - гирло вінцевого синусу” виявилася ефективною у 3 (3,1%) випадках, лінія “гирло вінцевого синусу - гирло нижньої порожньої вени” - в 9 (9,2%) і лінія “трикуспідальна стулка - гирло нижньої порожньої вени” - в 86 (87,7%). Відновлення СР на фоні аплікації спостерігали у  52 (96,3%) пацієнтів. Хоч в цілому процедура була розцінена як успішна лише після  2,4±3,1 реіндукцій, у 2 випадках індукція ТП стала неможливою вже після першої аплікації. В групі, де критерієм успіху була верифікація істмус-блоку, в разі наявності останнього, клінічне ТП не було спровоковано жодного разу. Порівняння успішних та безуспішних КА ТП засвідчило, що пацієнти, в кого успіху досягти не вдалося, мали більшу площу правого передсердя (22,4±4,1 проти 20,2±4,0 см2, p<0,02). Більшою в цій групі була також кількість коагуляцій (67±36 проти 36±21, p<0,001).  Більша площа правого передсердя відбиває, вірогідно, більший розмір перешийка. Ця анатомічна особливість, звичайно, утруднює створення безперервних ліній пошкодження через нього.

Протягом 2,3±2,2 (0,5 - 5) років спостереження рецидиви клінічного ТП мали 11 (11,2%) пацієнтів з тих, в кого процедура була розцінена як успішна. ТП рецидувало у 3 (6,6,%) з 45 пацієнтів з групи, де критерієм ефективності була поява ознак істмус-блоку, і у 8 (18,6%) з 43 в другій групі (p<0,01). Сім з 11 пацієнтів, в кого ТП рецидувало первинно, мали постійне ТП, резистентне до ААТ та ЧСЕС. ТП-рецидив було чутливим до цих вправ у 6 з них. Пацієнти, які перенесли рецидиви, мали більшу площу правого передсердя (23±5 проти 17±6 см2, p<0,001). В цій групі частіше спостерігався феномен відновлення проведення через перешийок через 1-15 хвилин після появи ознак істмус-блоку (73% проти 26%, p<0,0001), що потребувало додаткових коагуляцій.

Документовану клінічну МА до КА ТП мали 10 (9,0%) осіб. Ще у 15 (13,4%) пацієнтів наявність МА можливо було припустити на підставі анамнезу. Пацієнти були інформовані про можливість збереження МА після КА ТП. Під час базального чи контрольного (одразу ж після КА) досліджень МА тривалістю більше 1 хв. була спровокована у  30 (26,8%) пацієнтів. 20 з них мали відому МА. Отже, здатність передсердь до тривалої фібриляції була виявлена у 35 із 112 (31,3%) пацієнтів. Пацієнти з ТП і МА були старшими за тих, які мали лише ТП (64±21 та 56±19 р., p<0,02) та триваліший аритмічний анамнез (3±3 проти 2±2 р., p<0,002).

Під час спостереження поворотна МА з’явилася у 39 (39,8%). 11 (28,2%) з них не мали її до КА. Постійна МА набула розвитку у 2. Кумулятивна вірогідність виживання без МА була, 73% через рік, 60% через 2 роки. Та 50% через 3 роки. Уніваріантний аналіз виявив, що пацієнти з МА в постабляційному періоді були старшими за віком (63±19 проти 55±18 р., p<0,05), частіше страждали на АГ (52% проти 41%, p<0,05), мали триваліший аритмічний анамнез (3±3 проти 1,7±2 р., p<0,05), меншу ФВ (45±21 проти 58±24%, p<0,02) та більший розмір лівого передсердя (4,7±1,3 проти 4,4±1,3 см, p<0,05). Більш частою знахідкою в цій групі була клінічна доабляційна МА (71% проти 4%, p<0,001) та МА спровокована під час втручання чи/та контрольного дослідження (46% проти 15%, p<0,001). Мультіваріантний регресивний аналіз Cox ідентифікував як незалежний фактор лише наявність клінічної МА до КА (відносний ризик 4,1, інтервал 95% достовірності 1,6 - 8,1, p<0,001). У 16% пацієнтів набула розвитку нова МА. Ця підгрупа різнилася від тих, що були вільні від МА, лише тривалістю попереднього епізоду ТП (18±7 проти 7±6 міс., p<0,02), яке в 89% випадків спостерігалася понад рік. Лише 4 пацієнти позбавилися МА після КА ТП. 88% хворих з МА в періоді спостереження потребували ААТ. Ефективної супресії МА препаратами, що до КА були неефективними вдалося досягти в 15 з 22 (68%) пацієнтів з доабляційною МА. Ще 5 (27%) осіб цієї групи відзначали симптоматичне поліпшення, при тому що дози ААП, які призначалися для контролю частоти ритму в МА, були нижчими, за такі до КА. Т.ч., хоч переваги КА у пацієнтів з доабляційною МА були меншими, ніж у тих, що її не мали, істмус-абляція завдала позитивного впливу на клінічну ситуацію і в цій підгрупі.

В проспективному дослідженні порівняли результати КА та КВ ТП. Матеріал склали 105 пацієнтів у віці 57,8±19,5 років, кому для лікування ТП було запропоновано КА. КА пройшли 66 пацієнтів. Вони склали групу “КА”. Групу “КВ” склали 49 пацієнтів, що відмовилися від КА. В них лікування було спрямовано лише на відновлення та підтримання СР. Вихідна частота поворотів ТП була більшою за 1 раз на 6 місяців відповідно у 64% та 55% пацієнтів цих груп (p<0,05). За іншими клінічними характеристиками і медико-соціальними показниками вони не відрізнялися. Протягом 24±11 міс. Повороти аритмії (ТП чи/та МА) мали 59 (52,7%) пацієнтів групи КА та 86 (88,7%) пацієнтів групи КВ (p<0,02). Медико-соціальні показники зазнали позитивної динаміки в групі КА і не змінилися в групі КВ (рис. 1). Спроби КА ПТ було здійснено в 15 (6 чоловіків) пацієнтів у віці 10-63 роки. 2 перенесли операції з приводу серцевих вад, 1 мав ІХС, у решти органічної патології серця не виявлено. 2 мали лівопередсердну тахікардію, 9 - правопередсердну.        Ще у    2 в        створенні кільця reentry брали   участь    обидва

передсердя та в 2 ектопічний осередок локалізувався у перетинці. Позитивного ефекту вдалося досягти у 11 пацієнтів. Для КА лівопередсердної тахікардії застосовувався транссептальний доступ (1 - транссептальна пункція, 1 - через відкрите овальне вікно). Тричі проводилася модифікація синусового вузла в пацієнток з постійною непароксизмальною тахікардію. Двічі вдалося досягти успіху. У третій створено АВ блокаду та імплантовано ЕКС. Середня тривалість флюороскопії та середня кількість коагуляцій склали відповідно 47±18 хв. та 39±22. Серйозних ускладнень не було. Протягом тижня після втручання ПТ рецидувала в 2 пацієнтів. Надалі, протягом 9±11 міс. спостереження рецидивів не було.

129 пацієнтів (52±17 р., 43% чоловіків) пройшли катетерну модифікацію АВ проведення з приводу АВВТ. Атипову АВВТ мали 14 (10,8%). У 31 (24%) пацієнта поряд з АВВТ провокувалася МА. Дані про наявність супутньої МА були виявлені відносно 22 (17,5%) пацієнтів. Четверо були впевнені, що МА починається завжди після епізоду регулярної тахікардії.

Для модифікації повільного АВ проведення використовувалися такі методики: 1. Після провокації клінічної тахікардії послідовно проводили тестуючі аплікації попереду та трохи вище гирла вінцевого синусу. Після переривання тахікардії ефективною тестуючою аплікацією останню продовжували до повної. Якщо ефекту не досягали, серію аплікацій проводили також позаду та нижче гирла. 2. Під час синусового ритму проводили картування ділянки навколо гирла вінцевого синуса. Метою пошуку була зона, де реєструвалася електрограма з мінімальним передсердним зубцем А, значним шлуночковим зубцем V та без потенціалу пучка Гіса. Ефективною вважали аплікацію, під час якої з’являлися комплекси чи ритми АВ з’єднання. Після такої аплікації проводили спроби реіндукції тахікардії. Якщо можливість останньої зберігалася, аплікації продовжували. 3. Проводили стимуляційне картування АВ зони в режимі програмованої стимуляції верхньої частини правого передсердя, що забезпечував проведення повільним шляхом без індукції тахікардії. Повні аплікації проводили на ділянці, де реєстрували мінімальний локальний інтервал AV. У всіх випадках аплікацію негайно припиняли в разі подовження інтервалу АН більш ніж на 50% від вихідного; появи швидкого (більше 120 уд/хв.) ритму АВ з’єднання чи розвитку повної АВ чи ВА блокади. Зрозуміло, якщо після відновлення вихідних параметрів знов провокувалася АВВТ, аплікації продовжували. В разі неможливості досягти ефекту в цьому регіоні, деструкційний електрод поступово пересували вище та вперед - в напрямку пучка Гіса. Орієнтирами були електродна пара, що реєструвала ЕГ пучка Гіса та катетер у вінцевому синусі. Гирло останнього визначали за рентген-анатомічними та електрофізіологічними орієнтирами (за співвідношенням амплітуд спайків передсердь та шлуночків 1:1).

Процедурального успіху досягнуто у всіх пацієнтів. В результаті модифікації АВ проведення отримані такі ефекти: переривання швидкого вузлового проведення в антеградному чи в обох напрямках- 16 (12,4%), переривання ретроградного швидкого проведення- 9 (7,6%), переривання повільного вузлового шляху - 22 (17,1%), модифікація повільного вузлового шляху (елімінація тахікардії із збереженням подвійного АВ проведення) - 82 (68,9%). Електрофізіологічні характеристики, які мали пацієнти до та після модифікації АВ проведення наведені у таблиці 4. Порівняльний аналіз методик модифікації АВ проведення, показав, що всі вони однаково ефективні і дозволяють досягти успіху в 100% випадків. Проте, нанесення аплікацій під час тахікардії асоціювалося з більшими кількістю аплікацій, тривалістю процедури та часом флюороскопії, ніж під час СР. Термінація тахікардії під час аплікації виявилася специфічною (100%), але не чутливою (36%) ознакою. За тими ж показниками передній підхід програвав задньому. До того ж модифікація АВ проведення у позиції швидкого шляху асоціювалася із значним підвищенням частоти розвитку короткочасної АВ блокади II-III ступеню. Більшість аплікацій в цьому регіоні вела до тимчасових порушень АВ проведення. Врешті, методика модифікації АВ проведення, орієнтована на дані стимуляційного картування, виявилася найбезпечнішою, але асоціювалася із певним підвищенням тривалості втручання та часу флюороскопії.

Протягом періоду спостереження скарги на приступи серцебиття пред’являли 32 (24,6%) пацієнтів. Обстеження показало, що 12 (9,2%) з них мали рецидиви клінічної АВВТ, 10 (7,7%) – МА, 3 (2,3%) - постійну синусову тахікардію, інші (5,4%) - лише невротичні розлади. Всі рецидиви виникли протягом перших 6 місяців після втручання. 10 (83,3%) з них прийшлося на тих пацієнтів, що пройшли модифікацію повільного проведення і зберегли вихідні

Таблиця 4.

Динаміка електрофізіологічних показників під впливом

модифікації АВ проведення

Примітки:

* p<0,01;

** p<0,001

електрофізіологічні показники. Всі 12 (9,3%) пацієнтів пройшли повторну КА, після чого нових рецидивів не було ні в кого. Електрофізіологічні параметри АВВТ- рецидиву не відрізнялися від первинної АВВТ. Частіше рецидиви виникали у жінок. Їх доля в цій групі склала 83% проти 54% в групі без рецидивів (p<0,001). Транзиторна АВ блокада під час коагуляції наглядалася у 25% пацієнтів, що перенесли рецидиви і лише у 4% пацієнтів без них (p<0,001). Частіше наглядалися в цій групі дисоціація на численні вузлові шляхи (33% проти 11%, p<0,02). Не було різниці в частоті рецидивів в залежності від того, який з препаратів використовували для перевірки надійності ефекту КА: 5 з 56(8,9%) для атропіну проти 6 з 63(9,5%) для орципреналіну, НД.

У 8 (80%) з 10 пацієнтів з післяабляційною МА, її було спровоковано під час втручання. 9 мали відому клінічну МА/ТП до втручання. Всі вони відмічали значне покращання клінічної ситуації, яке відбивалося у зниженні кількості та тривалості аритмічних епізодів, а в 7 (70%) випадках - також у зниженні ЧСС під час пароксизму. 4 (40%) пацієнтів потребували профілактичної ААТ, та ще  1(10%)-фармакологічної КВ. Дванадцять пацієнтів позбавилися МА після КА АВВТ.

Дослідження показало, що КА є ефективним та безпечним методом корекції реципрокних АВВТ. Методикою вибору уявляється проведення модифікації повільного проведення на фоні синусового ритму з використанням рентген-анатомічних та електрофізіологічних орієнтирів. Найбезпечнішим варіантом втручання є оригінальна методика локалізації повільних шляхів за даними стимуляційного картування. У пацієнтів з передсердними тахіаритміями та АВВТ елімінація останньої не запобігає поворотам передсердних порушень ритму, але полегшує їх перебіг.

130 пацієнтів (61% чоловіків, 34±24 р.) пройшли КА ДШП з приводу НШТдшп. Ефективність методики склала 96,2%. Вона, була однаковою незалежно від того як проводилися коагуляції: під час АВТ, СР чи передсердної стимуляції. Деструкція ДШП привела до переривання вентрикуло-атріального проведення у 38 (29,2%) пацієнтів. З тих, що його зберегли 59 (64,1%) мали явні зміни послідовності збудження АВ кільця, яке після КА стало концентричним. В 33 випадках явних змін послідовності вентрикуло-атріальної активації не відбулося. Для перевірки надійності ефективності КА в них було проведено тест з внутрішньовенним болюсом аденозину на фоні постійної шлуночкової стимуляції. Аденозин перервав вентрикуло-атріальне проведення в 27 випадках: 12 мг - 20 з 33 пацієнтів, 18 мг - 4 з 9 пацієнтів, та 24 мг - 3 з 5 пацієнтів. 3 пацієнтам, в яких введення препарату визвало стійку МА, доза не підвищувалася. Один відмовився від повторної ін’єкції. В цілому, чутливість тесту склала 82%, а частота помилковонегативних результатів 9,1%.

В періоді спостереження рецидиви проведення по ДШП мали 5 (3,8%) пацієнтів. Двоє з них були вільними від аритмії. Скарги на серцебиття зберегли 16 (12,4%) пацієнтів. З них 3 мали рецидиви, 1 - АВВТ, 6 - МА. Інші не мали порушень серцевого ритму. Їх скарги були обумовлені невротичними розладами. АВТ були усунені повторною процедурою. У всіх пацієнтів з МА був можливим фармакологічний контроль частоти ритму. Всі вони мали МА до КА ДШП. В цілому, пацієнти, які зберегли МА після КА АВТ (незалежно від типу тахікардії) відрізнялися від тих, хто звільнився від обох аритмій (таблиця 6).

Через 6 місяців після КА НШТ 15 з 16 (93,8%) пацієнтів, в кого зберігалася МА, відмітили, що процедура задала позитивного впливу на перебіг їх аритмії взагалі і 13 (81,3%) - саме МА. Після КА 11 нотували уповільнення ЧСС під час приступу серцебиття, 12 - зменшення частоти приступів власне нерегулярного серцебиття. До КА постійно приймали ААП 11 з 16 (68,8%) пацієнтів, 7 (43,8%) з них - препарати І чи ІІІ класів. Після КА кількість таких пацієнтів знизилася відповідно до 7 (43,8%) та 2 (12,5). З метою з’ясувати чи профітують від КА НШТ

пацієнти цієї групи були проаналізовані результати спостереження за 39 (53±11 р.,

Таблиця 6.

Порівняльна характеристика пацієнтів, які звільнилися

від МА після КА НШТ з тими, хто її зберіг.

Примітки:

* p<0,01;  ** p<0,001

38,5% чоловіків) пацієнтами, які до КА НШТ постійно і ефективно приймали бета-блокаторами (25) чи антагоністами кальцію (14) у зв’язку з наявністю в них АГ та/чи ІХС. 38 з 39 (97,4%) вважали, що КА задала позитивного впливу на стан їх здоров’я. Кількість звертань за медичною допомогою (включаючи візити до лікаря, стаціонарне лікування та бригади швидкої допомоги) знизилася з 8,3±3,1 до 4,2±3,2 на рік (p<0,002). З огляду на те, що пацієнти приймали різні бета-блокатори, розрахувати середньодобову дозу не було можливим. Що ж до верапамилу, його середньодобова доза знизилася з 286±78 до 261±92 мг, p<0,05. Відносно 9 (23,1%) пацієнтів з АГ терапія була змінена і подальшого контролю артеріального тиску вдалося досягти інгібіторами АПФ.

Серйозні ускладнення потягли 19 (3,9%) втручань. Їх детальну характеристику подано у таблиці 7. Крім того, мали місце 40 (8,3%) “малих” ускладнень, які представлені, головним чином, гематомами в місті пункції (19) та вегетативними реакціями на пункцію чи витягнення інтрод’юсерів (16), які не потребували спеціальних діагностичних і лікувальних вправ. Серед пацієнти, що мали ускладнення, переважну частину склали жінки (70% проти 40% в підгрупі без ускладнень, p<0,01). Ці особи були старшими за тих, що не мали ускладнень (67±12 проти 51±21, p<0,002).

Таблиця 7.

Серцево-судинні ускладнення пов’язані з процедурою КА

Висновки

1. Високоенергетична ВСКВ не має переваг над зовнішньою КВ.
2. Низькоенергетична ВСКВ біфазним розрядом є високоефективною для відновлення СР у пацієнтів з МА, резистентною до зовнішньої КВ і може, крім того, з успіхом використовуватися під час внутрішньосерцевих процедур для елімінації небажаної стійкої МА.
3. Фармакологічна КВ МА та ТП аміодароном в навантажувальній дозі 22,4 г є ефективнішою за звичайну 12,6 г при майже однаковій переносимості. Така доза здатна відновити СР у 50% пацієнтів з ТП, резистентним до ЧСЕС.
4. Профілактична терапія аміодароном звільнює від симптоматичної МА більшу частину пацієнтів, якщо використовуються підтримуючі дози 300-400 мг\доб. Такі дози, проте, погано переносимі, так що через 3 роки терапію продовжує лише 1\3 пацієнтів. 
5. Терапія  дизопирамидом нічної МА є високоефективною та безпечною.
6. МА рідко зустрічається серед пацієнтів з КАГ- документованою ІХС. Провідної ролі хронічної передсердної ішемії в генезі МА в цій групі не підтверджено.
7. У пацієнтів з рефрактерною постійною МА, КА АВ з'єднання є методом вибору.
8. Ендокардіальна стимуляція не має переваг над черезстравоходную відносно термінації персистуючого ТП. Попередня дігиталізація погіршує результати стимуляції.
9. Істмус-абляція дозволяє звільнити від ТП значну частину пацієнтів, але після КА в них часто з’являється пароксизмальна МА.
10. КА є методом вибору в лікуванні пацієнтів з АВ тахікардіями. Його переваги зберігаються і у пацієнтів, у яких наявність серцево-судинної патології вимагає постійної терапії препаратами ІІ чи IV класів, незалежно від елімінації тахікардії.
11. Після КА рецидиви АВ тахікардій відбуваються у 4-10% пацієнтів. В разі їх виникнення показане повторне втручання.
12. Частота ускладнень КА зростає з віком пацієнтів.

Практичні рекомендації

1. КА є методом вибору у лікуванні пацієнтів з симптоматичними АВТ, без обмежень пов’язаних із віком чи наявністю серцево-судинної патології.
2. Незалежно від механізму КА ПТ має високі шанси на процедуральний та клінічний успіх у пацієнтів без МА.У зв’язку з різними ефективністю та ризиком КА у правому та лівому передсерді рішення про КА ПТ може бути прийнятим лише після інвазивного ЕФД.
3. КА ТП може бути з успіхом застосованою у лікуванні пацієнтів з поворотним типовим ТП 1 типу, які не мають МА в анамнезі і характер скарг не дає підстави припустити її існування. Проведення КА істмусу на фоні СР з застосуванням стимуляції правого передсердя для доказу істмус-блоку, як її результату є простим і надійним методом, який має явні переваги перед КА істмусу на фоні ТП.
4. В разі КА ТП пацієнти повинні бути інформовані про високий ризик збереження чи появи МА після процедури.
5. ЧСЕС є методом вибору для припинення ТП I типу. Будь-які ААП 1 класу можуть бути з рівним успіхом використані парентерально для підвищення ефективності ЧСЕС.
6. В разі неможливості швидкого проведення електричної КВ пацієнтам з резистентним до ЧСЕС ТП, позитивні результати дає терапія аміодароном у навантажувальній дозі 22,4 г.
7. Електрична КВ є ефективним та досить безпечним методом відновлення СР, який мусить бути застосованим у клінічній практиці значно ширше.
8. У пацієнтів з резистентною до ААТ МА міокардит повинен бути основною метою наполегливих діагностичних пошуків і, навіть у відсутності клінічних та лабораторних ознак останнього, до застосування нефармакологічних методик слід випробувати протизапальну терапію.
9. Процедура КА АВ з’єднання може бути з успіхом застосованою відносно пацієнтів з постійною МА, контролювати яку за допомогою блокаторів АВ проведення неможливо.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Дзяк Г.В., Локшин С.Л., Правосудович С.А., Максименко С.В. Реципрокные АВ узловые тахикардии: состояние проблемы // Укр. кард. жур. - 1995.-№4.-С. 73-77.
2. Дзяк Г.В., Правосудович С.О., Локшин С.Л., Максименко С.В., Григоренко Ю.М., Полякова І.І., Васильєва Л.І., Бельмас Л.Л. Транскатетерна карекція порушень серцевого ритму// Укр. кард. жур. - 1996. - №3. - С. 60-65.
3. Дзяк Г.В., Локшин С.Л., Правосудович С.А. Нефармакологические методы лечения мерцательной аритмии// Укр. кард. жур. - 1997. - №5-6. - С.6-9.
4. Локшин С.Л., Правосудович С.А., Максименко С.В. Пошкодження АВ з’єднання електродом під час катетерної процедури // Укр. кард. жур. - 1998.-№11.-С.84-86.
5. Дзяк В.Г., Локшин С.Л. Изучение аритмогенности дополнительных хорд в левом желудочке и пролапса митрального клапана //Укр.кард.жур.-1998.-№1.-С.27-30.
6. Дзяк Г.В., Локшин С.Л., Правосудович С.О. Сучасні підходи до діагностики та лікування пароксизмальних АВ тахікардій// Львівський мед. часопис. - 1996. -Т.2, №1. - С. 53-57.
7. Локшин С.Л., Правосудович С.А., Васильева Л.И., Полякова И.И., Бельмас Л.Л., Бондаренко О.Б. Изучение эффективности антиаритмических препаратов у пациентов с пароксизмальной атрио-вентрикулярной узловой тахикардией в условиях острого лекарственного теста // Вестник проблем современной медицины. - 1996. - №2. - С. 44-51.
8. Локшин С.Л. Использование катетерной абляции дополнительных путей проведения для устранения мерцательной аритмии // Вестник проблем современной медицины.-1998.-№10.-С.8-13.
9. Локшин С.Л. Катетерна корекція пароксизмальних реципрокних атріо-вентрікулярних вузлових тахікардій // Укр.науково-медичний молодiжний журнал. - 1996. - №1. - С. 20-24.
10. Локшин С.Л. Прогнозування ефективності верапамилу стасовано до пароксизмальної АВ вузлової тахікардії на основі гострого тесту// Укр.науково-медичний молодiжний журнал.-1998.-№2-3.-С.21-24.
11. Dzjak G.,Pravosudovich S.,Lokshin S.,Vasilieva L.,Poliakova I.,Bondarenko O., Belmas L., Pavlov P. Сombined treatment of chronic atrial flutter //J. School Fundament. Med.-1996.-V.2№1.-С.53-57.
12. Дзяк Г.В., Локшин С.Л. Мерцательная аритмия: современное состояние проблемы // Международный мед. журнал. - 1997. - Т.3; №3. - С.6-9.
13. Дзяк Г., Локшин С., Правосудович С., Максименко С., Павлов П., Дзяк В. Контроль частоты желудочковых ответов при мерцательной аритмии: что лучше–деструкция атриовентрику-лярного соединения или медикаментозная терапия? // Кардиология.-1998.-Т.38;№7.-С.37-42.
14. Локшин С.Л., Правосудович С.А., Дзяк В.Г. Возможности устранения мерцательной аритмии у пациентов с синдромом // Вестник аритмологии. - 1998. - №7. - С. 36-41.
15. Локшин С.Л. Лікування пароксизмальних атріо-вентрикулярних тахікардій // Медичні перспективи. - 1998. Т.ІІІ; № 3. - С. 26-29.
16. Локшин С.Л. Катетерна абляція в лікуванні пароксизмальної АВ тахікардії // Медичні перспективи. - 1997. - Т.ІІ; № 2. - С. 46-48.
17. Локшин С.Л. Клініка та перебіг пароксизмальної реципрокної АВ тахікардії // Медичні перспективи. - 1998. - Т.ІІІ; № 1. - С. 28-32.
18. Локшин С.Л. Структура аритмій у пацієнтів з додатковими шляхами проведення імпульсу // Медичні перспективи. - 1998. Т.ІІІ; № 4. - С. 15-18.
19. Дзяк Г., Локшин С., Правосудович С., Максименко С., Павлов П. Оценка отдаленных результатов деструкции предсердно-желудочкового соединения у больных с резистентной к лекарственным средствам мерцательной аритмией //Лікарська справа.–1998.-№5.-С. 73-77.
20. Lokshin S., Mewis C., Kuehlkamp V. Dual wide QRS complex tachycardias: what is the mechanism? // J. Cardiovasc. Electrophysiol.-1999.-V.10, №7.-P.1028-1030.
21. Локшин С.Л. Применение транскатетерной радиочастотной абляции для деструкции дополнительных путей проведения у пациентов с пароксизмальной реципрокной атрио-вентрикулярной тахикардией // Труды XXX межрегиональной научно-практической конференции урологов.-Днепропетровск. - 1996. - С. 207-211.
22. Локшин С.Л. Оценка функционального состояния миокарда у ликивидаторов аварии на Чернобыльсокй АЭС с кардиальными жалобами // Труды научно-практической конференции, посвященной X годовщине аварии на Чернобыльской АЭС. - Дн-вск. - 1996.- С. 36-38.
23. Дзяк Г.В., Васильева Л.И., Правосудович С.А., Локшин С.Л., Новоженина Л.И. Нарушения ритма сердца у девочек - подростков // Охрана здоровья детей и подростков. Республиканский межведомственный сборник. - Киев: Здоров'я. 1996. - С. 84-86.
24. Патент на винахід № 22554 А України, МПК 5 А61В17/00. Спосіб визначення місця ефективного впливу при абляції повільних шляхів проведення в АВ з’єднанні / Дзяк Г.В., Локшин С.Л. (Україна); Дніпропетровська державна медична академія.-№96052148; Заяв. 31.05.96; Опубл. 17.03.98; Офіц. бюл. ”Промислова власність”.-1998.-№3,Ч.1.-С.3.1.39.
25. Патент на винахід № 22555 А України, МПК 6 А61И5/0464. Спосіб диференційної діагностики реципрокних АВ вузлової і ортодромної АВ тахікардії / Дзяк Г.В., Локшин С.Л., Правосудович С.О., Бельмас Л.Л. (Україна); Дніпропетровська державна медична академія.-№96052149; Заяв.31.05.96; Опубл. 17.03.98; Офіц.бюл.”Промислова власність”.-1998.-№3,Ч.1.-С.3.1.26.
26. Правосудович С.А., Максименко С.В., Сущенко Л.Д., Васильева Л.И., Локшин С.Л., Полякова И.И., Бельмас Л.Л. Опыт комбинированного лечения хронического трепетания предсердий // Укр. Кард. журнал. - 1994. - N4. - C. 73.
27. Дзяк Г.В., Правосудович С.А., Сущенко Л.Д., Васильева Л.И., Локшин С.Л., Полякова И.И., Бельмас Л.Л. О выборе методики стимуляции сердца для лечения трепетания предсердий //Тези доповiдей 1 Української  науково-практичної  конференцiї з невiдкладної допомоги "Актуальнi питання невiдкладної допомоги". - Одеса. - 1993. -C. 46.
28. Дзяк, Г.В., Васил`єва Л.I., Правосудович С.О., Сущенко Л.Д., Локшин С.Л., Бельмас Л.Л.. Можливості крізьстравохідної електростимуляції для відновлення синусового ритму у хворих з пароксизмами тріпотіння передсердь // Тези доповідей II наукової конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Київ. - 1994. - С. 125.
29. Правосудович С.А., Максименко С.В., Локшин С.Л., Бельмас Л.Л., Полякова И.И., Васильева Л.И. Результаты применения радиочастотной абляции для лечения пароксизмальной АВ тахикардии // Тези доповідей III наукової конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України, Київ.-1995.-С.120.
30. Правосудович С.А., Максименко С.В., Локшин С.Л., Бельмас Л.Л., Полякова И.И., Васильева Л.И. Опыт первого года применения транскатетерной абляции для лечения нарушений ритма сердца // Тези доповідей III наукової конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Київ. - 1995. - С. 119.
31. Правосудович С., Максименко С., Локшин С., Бельмас Л., Полякова И. Результаты применения транскатетерной абляции для лечения хронического трепетания предсердий // Тезисы докл. 2-го Конгресса кардиологов Центральной Азии (14-16.09.95). -1995. - C. 206.
32. Правосудович С.А., Максименко С.В., Локшин С.Л., Бельмас Л.Л., Полякова И.И., Васильева Л.И. Первый опыт применения радиочастотной абляции для лечения АВ узловой тахикардии // Тезисы  докл. 2-го Конгресса  кардиологов Центр. Азии (14-16.09.95).-1995.-C. 207.
33. Pravosudovich S., Maximenko S., Lokshin S., Belmas L., Polyakova I., Vasilyeva L. The results of transcatheter ablation for treatment of chronic atrial flutter //Kard.Pol.-1995. -T.XLIII, Supl.I.-P.77.
34. Pravosudovich S., Маximenkо S., Lокshin S., Belmas L., Polyakova I., Vasilyeva L. Results of the transcatheter application of radiofrequency energy for treatment of paroxysmal AV reentrant tachycardias // Kard. Pol. -1995.-T.XLIII, Supl.I.-P.78.
35. Pravosudovich S.A., Lokshin S.L., Maximenko S.V., Polyakova I.I., Belmas L. Results of transcatheter application of radiofrequency energy for treatment of arrhythmias //Ukrainian scientific idea to world progress" "Theoretical and applied medicine". - Kiev. - 1995 - P.65-66.
36. Корнилова С., Правосудович С., Локшин С., Максименко С., Бельмас Л., Полякова И. Васильева Л. Клинико-инструментальная оценка функционального состояния миокарда у пациентов с затянувшимися приступами мерцательной аритмии//Укр.кард.жур.-1995.-Дод.-С.48.
37. Pravosudovich S., Lokshin S., Polyakova I., Belmas L. Sinus rhythm restoration in  patients with  chronic drug resistant atrial flutter // Revista chilena de cardiologia.-1995.-V.14,№3.-Abstr.#323.
38. Правосудович С.А., Локшин С.Л., Бельмас Л.Л. Вивчення можливостей тривалої терапії аміодароном// Тези  доповідей 1-го Національного з'їзду фармакологів України "Сучаснi проблеми фармакології". - 27-29.09.1995.-Полтава.-1995. -С.39.
39. Локшин С.Л., Правосудович С.А., Полякова I.I. Вивчення впливу антиаритмічних препаратів на стан АВ проведення у пацієнтів з подовжньою дисоціацією АВ з’єднання за даними гострого тесту // Тези доповідей 1-го Національного з'їзду фармакологів України "Сучасні проблеми  фармакології". - 27-29.09.1995. - Полтава. - 1995. - С. 101-102.
40. Lokshin S.L., Dzjak G.V., Pravosudovich S.A., Bondarenko O.B., Vasilyeva L.I.  Аntiarrhythmic and antihypertensive effects of verapamil in hypertensive patients with AV tachycardias// J. Hypertension.-1996.-V.14, Suppl.1.-P. S342.
41. Lokshin S., Pravosudovich S., Bondarenko O., Maximenko S. VA interval as a criterion of localisation of accessory pathway // Abstr. of 10th  Intern. Congress “Cardiostim’96” -Abstr.№170.
42. Lokshin S. Characteristics of retrograde conduction in patients with AV tachycardias // Abstr.10th International Congress “Cardiostim’96” (Nice, France, 16-19.06.96).-№169.
43. Lokshin S., Pravosudovich S., Belmas L., Bondarenco O., Polyakova I. The forecasting of long-term efficacy of verapamil in patients with AV nodal tachycardia on base of results of acute testing // Abstr. of 6th  Intern. Symposium on Cardiovasc.Pharmacotherapy.25-29.02.96.-Sydney,Australia. Abstr. #106.
44. Lokshin S. Influence of vegetative heart block on AV conduction in patients with paroxysmal AV nodal tachycardia // Abstr. of VI World Congress on Cardiac Rehabilitation (16-20.06.96, Buenos Aires, Argentina).-Abstr.# 131.
45. Lokshin S., Pravosudovich S., Maxymenko S., Pavlov P. Catheter ablation of AV junction and pacemaker implantation in patients with dilated cardiomyopathy // Abstr of  4th World Congress on Heart Failure - Mechanisms and Management (26-29.05.96,Jerusalem, Israel).-Abstr.#1066.
46. Lokshin S. Does atrial fibrillation and flutter connected with reentrant atrio-ventricular tachycardias? //Lithuanian J. Cardiol. -1996.-№.3, Suppl.1.-P.41-42.
47. Pravosudovich S., Lokshin S., Maximenko S. Results of the transcatheter radiofrequency modification of AV conduction in patients with paroxysmal reentrant AV nodal tachycardias // Lithuanian J. Cardiol. – 1996.-№.3, Suppl.1. - P. 49-50.
48. Pravosudovich S.A.,Lokshin S.L.,Maximenko S.V Application of bipolar transcatheter ablation// Lithuanian J. Cardiol.-1996.-№3, Suppl.-Р.49.
49. Lokshin S., Pravosudovich S., Bondarenko O., Maximenko S., Belmas L. Length of VA Interval in Dependence on Subepicardial or Subendocardial Accessory Pathways // Lithuanian J. Cardiol. V.96,№3,Suppl.1.-Р.41-42.
50. Правосудович С.О., Локшин С.Л., Максименко С.В., Бельмас Л.Л. Застосування деструкції атріо-вентрикулярного з’єднання для лікування хронічної миготливої аритмії // Тези доповідей IV наукової конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Київ.-1996.-С.144.
51. Lokshin S., Pravosudovich S., Bondarenko O. Association between atrioventricular  reentrant tachycardia and atrial flutter //Eur.Heart J.-1996.-V.17, Abstr.Suppl.-P.403.
52. Правосудович С.О., Локшин С.Л., Максименко С.В., Григоренко Ю.М.,  Полякова I.I., Бельмас Л.Л. Досвід використання транскатетерної абляції для лікування хронічних ектопічних порушень серцевого ритму // Тези доп. IV конгресу Світової спілки укрїнських лікарських товариств.- Одеса. - 1996. - С.42.
53. Локшин C.Л., Правосудович С.А., Бондаренко О.Б., Бельмас Л.Л. Результаты неивазивного электрофизиологического исследования сердца у пациентов с укороченным интервалом PQ // Тез. III мiжнародноi конференцii "Францiя та Украiна, науково-практичний досвiд у контекстi дiалогу нацiональних культур. - Днепропетровск. - 1996. -Т.2.,Ч.4. - С. 12-13.
54. Правосудович С., Локшин С., Максименко С., Бельмас Л., Бондаренко О. Результаты катетерной радиочастотной абляции эктопических очагов в правых камерах сердца // Тез. III мiжнародноi конференцii "Францiя та Украiна, науково-практичний досвiд у контекстi дiалогу нацiональних культур. -  Днепропетровск. - 1996. - Т.2., Ч.4.- С. 16-17.
55. Павлов П., Правосудович С., Локшин С., Максименко С., Аносова Н., Яковлева Н. О возможности немедикаментозной коррекции ритма сердца у пациентов с хронической мерцательной аритмией// Тез. III мiжнародноi конференцii "Францiя та Украiна, науково-практичний досвiд у контекстi дiалогу нацiональних культур. - Днепропетровск.-1996.-Т.2.-Ч.4.-С. 15-16.
56. Локшин С.Л. Радиочастотная катетерная абляция в лечении нарушений ритма сердца // Актуальные вопросы немедикаментозного лечения заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной системы. Материалы Украинской научно-практической конференции с международным участием. Часть 1. - Ялта. - 1996. - С. 74-75.
57. Дзяк Г.В., Корнилова С.М., Локшин С.Л., Правосудович С.О., Васил’єва Л.І. Сучасні підходи до діагностики та лікування пароксизмальних реципрокних надшлуночкових порушень серцевого ритму // Укр. кард. журн.- 1996. -  Дод. до №3. -  С. 226.
58. Локшин С.Л. Ефективність антиаритмічних препаратів у пацієнтів з пароксизмальною АВ вузловою тахікардією за даними гострого тесту// Укр. кард. журн.-1996.–Дод. №3.-С.233-234.
59. Правосудович С.О., Локшин С.Л., Васил’єва Л.І., Бондаренко О.Б., Полякова І.І., Бельмас Л.Л. Ефективність дизопирамиду для припинення та профілактики тріпотіння передсердь // Укр. кард. журн. - 1996. Дод. до №3. -  С. 234.
60. Lokshin S., Pravosudovich S., Dzjak V., Dzjak G. Hypertension dependent atrial fibrillation: special features and management //J. Hypert. –1997.-V.15, Suppl.4.-P.161.
61. Правосудович С.А., Локшин С.Л., Бондаренко О.Б., Дзяк В.Г. К вопросу о тактике ведения пациентов с возвратным трепетанием предсердий// Материалы научной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. Павлова.-8-11.12.1997.- С. 93.
62. Локшин С. Інтракардіальна кардіоверсія для відновлення синусового ритму у хворих з миготливою аритмією, резистентною до зовнішньої кардіоверсії// Інформаційний лист №2.1997.
63. Локшин С.Л., Правосудович С.А., Бондаренко О.Б., Дзяк В.Г. Терапия вагус-зависимой мерцательной аритмии дизопирамидом // Вестник аритмологии. - СПб, 1998. - №8 - С. 55.
64. Правосудович С.А., Локшин С.Л., Бондаренко О.Б., Дзяк В.Г. Клиническое течение реципрокных пароксизмальных АВ тахикардий // Вестник аритмологии. - СПб, 1998. - №8 - С. 11.
65. Правосудович С., Григоренко Ю., Максименко С., Локшин С., Бондаренко О., Дзяк В. П'ятирічний досвід використання радіочастотної абляції для корекції порушень серцевого ритму //Тези доповiдей VI наукової конференцiї Асоцiaцiї серцево-судинних хiрургiв України. Київ, 1998.-С.192-193.
66. Lokshin S., Dzjak G., Pravosudovich S., Maximenko S., Dzjak V. Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation AV junction ablation or drug treatment? // Abstr. 13th World Congress on Cardiology. Rio-de-Janairo. 26-30.04.1998. Abstr.#0171.
67. Mewis C., Kuehlkamp V., Lokshin S. et al. The slow pathway exhibits a higher adenosine-sensitivity compared to the fast pathway in patients with dual AV nodal physiology // PACE.-1999.-V.22, №6,Part II.-Р.A14.
68. Lokshin S., Prog R. Atrial fibrillation in hypertensive patients: the ambulatory monitoring study //J.Hypertension.-1999.-V.16.-Abstr№133.
69. Дзяк Г.В., Правосудович С.А., Локшин С.Л. Кардиоверсия персистирующей идиопатической мерцательной аритмии без предварительной длительной антикоагуляции //Тези об’єднаного пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю. 6-8 жовтня, Київ.-1999.-С.82-83.

АНОТАЦІЯ

Дисертацію присвячено питанням терапії надшлуночкових тахіаритмій. На основі аналізу результатів застосування різних фармакологічних та нефармакологічних терапевтичних стратегій розроблені підходи до лікування різних НШТА. Створені алгоритми терапії миготливої аритмії. Встановлено, що в патогенезі МА у хворих на ІХС роль систолічної дисфункції лівого шлуночка є значнішою за роль хронічної передсердної ішемії. Вивчено результати внутрішньосерцевої КВ. Продемонстровані висока ефективність і безпечність кардіоверсії персистуючої МА великими дозами аміодарону та результати тривалої терапії пацієнтів з поворотною МА його середніми дозами, спрямованої на повну її супресію. Продемонстровано ефективність та безпечність катетерної абляції різноманітних регулярних НШТА та з’ясовано її переваги над фармакологічною терапією в специфічних групах пацієнтів (хворих з ІХС, гіпертензією, поворотною МА). Запропоновано новий спосіб модифікації АВ проведення, який підвищує безпечність КА. Основні результати праці впроваджені в роботу лікарень та включені в навчальні матеріали ВУЗів.

АННОТАЦИЯ

Диссертация посвящена изучению клинических особенностей различных наджелудочковых тахиаритмий (НЖТА) и рационализации подходов к их лечению. На большом фактическом материале проанализирована частота встречаемости различных локализаций дополнительных путей проведения и структура пароксизмальных НЖТА у пациентов с ними. Изучена структура кардиоваскулярной патологии, ассоциированной с различными НЖТА. Установлено, что в патогенезе МА у больных ИБС роль систолической дисфункции левого желудочка более значительна, чем роль хронической предсердной ишемии. Детально проанализированы пусковые факторы возникновения НЖТА и инициации пароксизмов. На основе анализа результатов применения фармакологических и нефармакологических терапевтических стратегий разработаны подходы к лечению различных НЖТА. Созданы алгоритмы терапии мерцательной аритмии (МА). Изучены результаты внутрисердечной кардиоверсии (КВ). Продемонстрирована высокая эффективность и безопасность КВ персистирующей МА большими дозами амиордарона и результаты длительной терапии пациентов с возвратной МА его средними дозами, направленной на полную ее супрессию. В сравнительном исследовании доказана исключительно высокая эффективность дизопирамида у пациентов с ночной вагусной МА. Показана эффективность противовоспалительной терапии у пациентов с резистентной к антиаритмической терапии МА без лабораторных признаков воспаления. Продемонстрированы эффективность и безопасность катетерной абляции (КА) различных регулярных НЖТА и установлены ее преимущества над фармакологической терапией в специфических группах пациентов (имеющих ИБС, артериальную гипертензию, возвратную МА). Предложен новый способ модификации АВ проведения, который повышает безопасность КА. Изучены факторы риска рецидивов типичного трепетания предсердий после успешной истмус-абляции и рецидивов типичной АВ узловой тахикардии после модификации АВ проведения. Проведен анализ факторов, обусловливающих сохранение мерцательной аритмии после успешной катетерной абляции регулярной тахикардии. Основные результаты диссертации внедрены в работу больниц и включены в учебные материалы ВУЗов.

SUMMARY

The dissertation is devoted to design frontier topics in the therapy of supraventricular tachycardias (SVT). Based on results of some pharmacological and nonpharmacological treatment strategies, algorithms of the treatment of atrial fibrillation (AF) have been made. There is established that left ventricular systolic dysfunction is more important in a genesis of atrial fibrillation (AF) in patients with coronary artery disease than chronic atrial ischemia. The results of an intracardiac cardioversion have been investigated. The high efficacy and safety of the use of high doses of amiodarone for cardioversion of persistent AF and its middle doses for AF prophylax aimed to fully supress the arrhythmia. The efficacy and safety of catheter ablation of different SVT has been demonstrated and prevalence of this method above drug therapy among some special patients groups (coronary artery disease, arterial hypertension, recurrent AF) as well. A new method of AV conduction modification, which increases of catheter ablation safety is proposed. The main dissertation results have found an utility in some hospital work and are integrated in some high school learning programs.