|
Міністерство охорони здоров’я
Івано-Франківська державна медична академія
Станкевич Лариса Володимирівна
УДК 616.611-002-06-085.246.2
Оцінка терапевтичної ефективності лікування
хворих на гломерулонефрит з нефротичним
синдромом еферентними методами
14.01.02 - внутрішні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Івано-Франківськ-2000
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі факультетської терапії Буковинської державної медичної академії, МОЗ України
Захист відбудеться 17 березня 2000 р. 0 13 годині на засіданні спеціалізовоної вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківській державній медичній академії, МОЗ України (76000, м.Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).
Автореферат розісланий 17 лютого 2000 року
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Оринчак М.А.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальнiсть теми. Гломерулонефрит-мунозапальне ураження нирок, яке характеризуIться переважним ушкодженням клубочкiв та без перервним прогресуванням до розвитку ниркової недостатностi. Актуаль нiсть дослiдження обумовлена розповсюдженiстю гломерулонефриту як на Українi (86,48 випадкiв на 100 тис.населення), так i в свiтi (Л.А. Пирiг, 1995; И.Е. Тареева, 1995). Захворювання займаI друге мiсце в структурi нефрологiчної патологiї та I основною причиною смертi внаслiдок ниркової недостатностi (А.И.Дядык, И.В.Василенко, 1991; В.В.Серов, В.С.Пауков, 1995; И.Е.Тареева, 1995). Високий рiвень летальностi (3,66% вiд усiх зареIстрованих захворювань), недостатня ефективнiсть лiкування, а також сумнiвний прогноз щодо повного видужання робить проблему важливою медико-соцiально. Це пiдтверджуIться тим, що захворювання вражаI в основному осiб працездатного вiку i тому спричиняI великi трудовi втрати.
У 40-60 % хворих гостра форма гломерулонефриту переходить у хро нiчну, яка неминуче призводить до розвитку хронiчної ниркової недос татностi (Т.Н. Краснова, Е.М. Шилов, 1996; А.Ю. Николаев, Ю.С. Ми лованов, 1997). У залежностi вiд морфологiчної форми ефективнiсть медикаментозної терапiї хронiчного гломерулонефртиу коливаIться вiд 35-40% при мезанглiопролiферативному гломерулонефритi до 10-15% при наявностi фокальносегментарного гломерулосклерозу (В.В. Рыжко, В.М. Городецкий, 1987; М.Я. Ратнер, 1995; J.S. Cameron, 1982)
Сучасна патогенетична консервативна терапiя гломерулонефритiв спрямована на пригнiчення iмунної вiдповiдi, корекцiю судинних пору шень та iн. (А.В.Чиж 1994; Л.А. Пирiг, 1995; И.Е. Тареева, 1995). Проте iснуI велика група хворих на хронiчний гломерулонефрит (ХГН) iз резистентнiстю до медикаментозної терапiї. Це зумовлюI
необхiднiсть пошуку нових або вдосконалення вже наявних методiв лiкування хворих на хронiчний гломерулонефрит iз хронiчною нирковою недостатнiстю (ХНН), якi б знизили активнiсть патологiчного процесу i загальмували прогресування захворювання.
Практика лiкування хворих на ХГН з ХНН II-IV ст. та гострого гломерулонефриту при виникненнi резистентного нефротичного синдрому потребуI застосування iнтенсивних методiв детоксикацiї i видалення надлишку води та шлакiв з органiзму.
У лiтературi I свiдчення про застосування екстракорпоральних ме тодiв лiкування нефрологiчних хворих (М.Д. Джавадзаде, М.М. Агеев, 1989; П.В. Клепиков, Д. Цогтбояр, 1989; А.И. Неймак, 1989; П.А. Во робьев, 1993; С.J. Olbricht, H.J. Schurek, 1985). Особлива увага придiляIться оптимiзацiї наявних методiв детоксикацїї (гемодiалiзу, гемосорбцiї та iн.), оскiльки важкий перебiг захворювання, супутнi гiпопротеїнемiя та анемiя перешкоджають їх застосуванню.
Перспективним методом екстракорпоральної детоксикацiї у хворих
на ХГН та ГГН I плазмосорбцiя, при якiй детоксикуючiй дiї пiддаIться тiльки плазма, котра попередньо гравi-хiрургiчним шляхом вiдокрем лена вiд еритроцитiв.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Робота I фрагментом планової науково-дослiдної роботи кафедри факультетської терапiї Буковинської державної медичної академiї: "Вивчення стану хроноритмiв екскреторної функцiї нирок та функцiо нально-морфологiчного стану гастродуоденальної, жовчовидiльної сис тем, товстої кишки у хворих на пiIлонефрит та обгрунтування внут рiшнього застосування мiнеральних вод" (шифр теми IН.25.01.0003.94, № держреIстрацiї 0195U020513) та планової науково-дослiдної роботи кафедри анестезiологiї, реанiматологiї та дитячої хiрургiї в межах теми: "Екстракорпоральна детоксикацiя i корекцiя бiологiчних середовищ у хворих багатопрофiльного вiддiлення iнтенсивної терапiї" (шифр теми IН.21.06.0001.95, № держреIстрацiї 0196U006740).
Мета дослiдження. Визначити ефективнiсть застосування масивної безперервної плазмосорбцiї в комплекснiй терапiї хворих на хронiчний #+.,%`c+.-%d`(b з нефротичним синдромом в II-IV ст. хронiчної нир кової недостатностi та на гострий гломерулонефрит з торпiдним пере бiгом нефротичного синдрому i порiвняняти з ефективнiстю застосування гемосорбцii та гемодiалiзу.
Завдання дослiдження.
1. Вивчити ефективнiсть масивної безперервної плазмосорбцiї у
хворих на гострий та хронiчний гломерулонефрит з нефротичним синдро мом II-IV ст. хронiчної ниркової недостатностi у порiвняльному аспек тi з гемосорбцiIю.
2. Порiвняти ефективнiсть проведення масивної безперервної плазмо
сорбцiї та гемодiалiзу на фонi комплексної терапiї хворих на хронiч ний гломерулонефрит з нефротичним синдромом II-IV ст. хронiчної ниркової недостатностi.
3. Розробити критерiї оптимального об'Iму циркулюючої рiдини, що
видаляIться iз судинного русла, та уточнити часовi режими проведення ультрафiльтрацiї хворим на хронiчний гломерулонефрит II-III ст. хронiчної ниркової недостатностi.
4. Провести порiвняльну оцiнку ефективностi застосування
еферентних методiв у комплекснiй терапiї iз проведенням лише патогенетичного лiкування хворих на хронiчний гломерулонефрит з нефротичним синдромом II-IVст. хронiчної ниркової недостатностi.
Наукова новизна одержаних результатiв. Застосування еферентних
методiв детоксикацiї (масивної безперервної плазмосорбцiї, гемо сорбцiї, гемодiалiзу, ультрафiльтрацiї) у хворих на хронiчний гломе рулонефрит iз нефротичним синдромом в II-III ст. хронiчної ниркової недостатностi дозволило встановити перевагу масивної безперервної плазмосорбцiї, що виражаIться в зменшеннi кiлькостi ускладнень, в усуненнi ризику прогресування анемiї, у зменшеннi iнтоксикацiї ор ганiзму, у покращаннi або вiдновленнi видiльної функцiї нирок, сти муляцiї дiурезу i зниженнi концентрацiї азотистих шлакiв у плазмi кровi.
У доповнення до наявних, розробленi критерiї диференцiйованого пiдходу до проведення масивної безперервної плазмосорбцiї у комплекснiй терапiї хворих на гострий гломерулонефрит та на хронiчний гломерулонефрит з нефротичним синдромом з урахуванням ступеня хронiчної ниркової недостатностi.
Патогенетично обгрунтовано, що оптимальним об'Iмом ультрафiльт рату I кiлькiсть 1/3 вiд об'Iму циркулюючої кровi при проведеннi ультрафiльтрацiї кровi за 1 годину
Вперше застосовано масивну безперервну плазмосорбцiю з метою палiативної терапiї у хворих на хронiчний гломерулонефрит у термi нальнiй стадiї хронiчної ниркової недостатностi i встановлено, що вона I найбiльш ефективною у порiвняннi з iншими еферентними методами детоксикацiї.
Практичне значення одержаних результатiв полягаI у розробцi критерiїв диференцiйованого пiдходу до застосування еферентних мето дiв хворим на гломерулонефрит iз нефротичним синдромом. Уперше в лi кувальнiй практицi хворим на хронiчний гломерулонефрит з нефротичним синдромом та хронiчною нирковою недостатнiстю II-IV ст. апробовано застосування масивної безперервної плазмосорбцiї. Порiвняння рiзних методiв еферентної терапiї дало можливiсть обгрунтувати необхiднiсть диференцiйованого включення плазмосорбцiї та гемосорбцiї у комп лексну терапiю хронiчного гломерулонефриту з нефротичним синдромом у II-III стадiях ХНН та гострого гломерулонефриту, ускладненого гост рою нирковою недостатнiстю.
Удосконалено проведення дегiдратацiї у хворих на хронiчний гло мерулонефрит з нефротичним синдромом у II-III стадiях хронiчної нир кової недостатностi.
Обгрунтована доцiльнiсть застосування кожного з вивчених ефе рентних методiв (масивна безперервна плазмосорбцiя, гемосорбцiя, гемодiалiз, ультрафiльтрацiя) у хворих на гломерулонефрит залежно "iд гостроти процесу та ступеня хронiчної ниркової недостатньостi.
Впровадження результатiв дослiдження. Результати дослiджень
використовуються в роботi лiкарiв загальнотерапевтичного та реанiма цiйного вiддiлень обласної клiнiчної лiкарнi м. Чернiвцi,в мiського пологового будинку №1 м. Чернiвцiв, обласної клiнiчної лiкарнi м. Хмельницького. Матерiали роботи впровадженi в навчальний процес кафедр факультетської терапiї, пропедевтики внутрiшнiх хвороб,
госпiтальної терапiї №1 та №2, кафедри анестезiологiї, реанiматологiї та дитячої хiрургiї Буковинської державної медичної академiї.
Особистий внесок здобувача. Дисертацiйна робота була виконана
пiд час навчання в аспiрантурi на кафедрi факультетської терапiї Бу ковинської державної медичної академiї. Впродовж цього перiоду здобувач самостiйно здiйснила пiдбiр хворих та провела їх всебiчне обстеження. Брала безпосередню активну участь у збираннi систем для операцiї, проводила пункцiю великих вен та вносила корекцiю в лiкування пiд час операцiї, проводила забiр дослiдного матерiалу для клiнiко-лабораторних, токсикологiчних та бiохiмiчних дослiджень кровi. Самостiйно зробила аналiз та узагальнила
результатидослiдження, обгрунтувала методи лiкування, пiдготувала науковi матерiали до публiкацiї. Особисто сформулювала висновки та розробила практичнi рекомендацiї. Опрацювала та проаналiзувала низку вiтчизняних та закордонних джерел.
Апробацiя результатiв дисертацiї. Про основнi результати, поло ження, висновки i практичнi рекомендацiї роботи доповiдалось та було обговорено на щорiчних науково-практичних конференцiях Буковинської державної медичної академiї (1997-1999 рр.), на звiтних та наукових конференцiях, засiданнях товариства терапевтiв та нефрологiв Чернi вецької областi (1997-1999 рр.), на конференцiях з мiжнародною участю: II Мiжнародний медичний конгрес студентiв i молодих вчених (Тернопiль, 1998 р.); 4th International Medical Student Congress (м.Катовiце, Польша, 1998 р.); II нацiональний конгрес анестезiологiв України (Харкiв, 1996); пленум асоцiацiї анестезiологiв (Одеса, 1996); VI ежегодный нефрологический семинар (Санкт-Петербург, Россия, 1998); ХIV з'їзд терапевтiв України (Київ, 1998); пленум асоцiацiї анестезiологiв (Львiв, 1998); науковопрактична конференцiя (Харкiв, 1999).
Публiкацiї. За темою дисертацiї опублiковано 14 наукових робiт ( з них 6 у фахових виданнях), в яких повнiстю вiдображенi основнi
положення дисертацiї.
Структура та обсяг дисертацiї. Робота викладена на 171 сторiнцi машинопису, складаIться з вступу, огляду лiтератури, роздiлу "матерi али та методи дослiджень", власних дослiджень, аналiзу та узагальнен ня одержаних результатiв, висновкiв, практичних рекомендацiй. Робота iлюстрована 21 таблицею i 66 рисунками, витягом з iсторiї хвороби. Список використаних джерел налiчуI 141 роботу вiтчизняних i 36 iноземних авторiв.
ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ
Матерiал та методи дослiдження. В основу дослiдження покладена оцiнка обстеження 125 хворих на гломерулонефрит, якi знаходились на стацiонарному лiкуваннi у нефрологiчному та реанiмацiйному вiддiлен нях обласної клiнiчної лiкарнi м. Чернiвцiв у перiод з 1996 до1999 рр. Iз них 28 (22,4%) хворих було на гострий гломерулонефрит, 97 (77,6%) - на хронiчний гломерулонефрит, у вiцi вiд 16 до 71 року. Чоловiкiв було 53 (42,4%), жiнок- 72 (57,6%). Еферентнi методи лiкування були застосованi в комплекснiй терапiї 94 хворих. В контрольну групу ввiйшов 31 хворий на хронiчний гломерулонефрит iз рiзними стадiями хронiчної ниркової недостатностi. Вони отримували традицiйну терапiю. 37-и хворим на гломерулонефрит проведена масивна безперервна плазмосорбцiя, 28-и хворим - гемосорбцiя, 19-и хворим екстракорпоральний гемодiалiз. З метою дегiдратацiї 10-и хворим на e`.-iчний гломерулонефрит з хронiчною нирковою недостатнiстю II-III ст. застосована ультрафiльтрацiя.
Всiм хворим до, пiд час i пiсля курсу лiкування здiйснювалось клiнiко-лабораторне обстеження, яке включало: загальний аналiз кровi та сечi, розрахунок добового дiурезу, протеїнурiї, а також бiохiмiчне обстеження (визначення концентрацiї сечовини, креатинiну, протеїнемiї). Бiохiмiчний спектр, дослiджувався як на бiохiмiчному аналiзаторi "Соnе-ultra" (Фiнляндiя) у Чернiвецькому обласному дiагностичному центрi, так i за загальноприйнятими методиками (В.Г Колб та спiвавт.,1982). Вивчали клiренси та добову екскрецiю електролiтiв-К+ та Na+ за методом полум'яної фотометрiї (В.Г Колб, та спiвавт.,1982). Концентрацiю ендогенного креатинiну в сечi (реакцiя з пiкриновою кислотою) визначали по Колбу В.Г., Камишникову В.С. (1982). Визначення виведення сечовини та креатинiну в сечi проводилося в г/на 100 мл. сечi з перерахунком на добовий дiурез.
Розрахунок показникiв функцiонального стану нирок виконували по
О. Шюк (1982), С.И. Рябову (1997).
Крiм того, проводилось рентгенологiчне обстеження нирок та ульт развукове дослiдження їх на ехосканерi "Siemens-Sonoline-SL-1" (Нiмеччина).
Ультрафiльтрацiя виконувалась за власною удосконаленою методи кою. Використовувалися вiтчизняний гемодiалiзатор "ДИП -02-02", про вiдна система до дiалiзатора (венозна та артерiальна), перистальтич ний насос "НР-003" або перфузiйний блок "БП-05", хiрургiчний вiдсмоктувач "ОХ-10".
Гемосорбцiя використана за загально прийнятою методикою (Ю.М. Лопухин, М.Н. Молоденков, 1978). Для очищення кровi використо вувались гемосорбенти - вуглi марки "СКН-4 М" та "СКН-2К".
Методика масивної безперервної плазмосорбцiї полягаI у постiйно му протiканнi плазми через колонку з плазмосорбентом додаткового екстракорпорального кола. Гравiтацiйний розподiл цiльної кровi на плазму та форменi елементи здiйснювався вiтчизняним фракцiонатором "ПФ-05" (м.Львiв). Методика включала такi етапи: а) пiдготовка плаз мосорбенту, б) пiдготовка екстракорпорального контуру на апаратi "ПФ05", в) пiдготовка хворого - налагодження венозного доступу шляхом пунктування обох пiдключичних вен пiд мiсцевою анестезiIю.
Важкiсть ендотоксикозу оцiнювалась за токсикологiчним парамецiйним тестом (Г.К. Сахновская, 1972).
Статистично обробка матерiалу проведена з використанням стан дартного програмного пакету "Statistica 5.0 for Windows". Вiрогiднiсть результатiв оцiнювалась за критерiIм Стьюдента (t). Рiзниця вважалась достовiрною при р<0,05.
Основнi результати дослiджень
1.Застосування масивної безперервної плазмосорбцiї в комплекснiй терапiї гломерулонефриту
Для лiкування нефрологiчних хворих нами, вперше на Українi, зас тосовано методику МБПС у пацiентiв на хронiчний гломерулонефрит з ХНН II - IV ст. та гострий гломерулонефрит у фазi ГНН (всього-37 чол.). Результати впливу МБПС на органiзм хворих були порiвнянi з ре зультатами лiкування контрольної групи (31 чол.), якi дiставали класичну патогенетичну терапiю.
У групi хворих на гломерулонефрит з ХНН II ст. (9 чол.) МБПС проведена 1-2 сеансами з використанням сорбентiв 2-го ("СКН-1К") та 3-го ("ГСГД") поколiння.За сеанс очищалось до 1600-2000 мл плазми.
Динамiка загального бiлку кровi пiсля МБПС залишалась без сут
тIвих коливань. Зменшення його в першу добу пiсля операцiї змiнюIть ся зростанням на момент вiдновлення дiурезу. На 10-у добу спо стерiгаIться рiзниця мiж даними контрольної та дослiдної груп (р<0,05).
МБПС мало впливаI на кiлькiсть еритроцитiв у кровоносному рус лi: проведення операцiї виключаI крововтрату - пiсля закiнчення се ансу вся кров повертаIться iз зовнiшнього контура в органiзм. Коливання гемоглобiну та еритроцитiв у дослiднiй групi бiльше залежать вiд iнших факторiв ( iнтоксикацiя, гiдратацiя та iн.). У той час порiвняно iз контрольною групою з 10-ої доби спостерiгаIться вирогiдна (р<0,05) рiзниця показникiв.
Визначальним моментом, на нашу думку, в перебiгу хронiчного гло мерулонефриту з ХНН IIст. I вiдновлення дiурезу вiд олiгурiї до полi урiї. У цiй групi хворих МБПС викликаI активне зростання дiурезу вже з 8-ї доби (р<0,05), максимум на 11-12-у добу, перевищуючи в 2-3 рази вихiдний показник. Дiурез у хворих контрольної групи мав тенденцiю до постiйного зменшення впродовж всього термiну спостереження.
Динамiка азотемiї спiвпадаI з коливанням дiурезу: рiвень креати нiну кровi пiсля операцiї дещо зменшуIться (за рахунок сорбцiї на вуглю), починаючи з 6-ої доби встановлюIться стiйка теденцiя до змен шення з нормалiзацiIю на 20-у добу. Сечовина плазми кровi пiсля опе рацiї незначно пiдвищуIться, проте, починаючи з 5-ої доби також виникає тендецiя до її зниження.
Зниження креатинiну у плазмi пiсля МБПС в перший день викликаI зменшення екскрецiї креатинiну. Ця тенденцiя триваI до 5-ої доби, та починаючи з цього перiоду, спостерiгаIться поступове пiдвищення екс
крецiї креатинiну, досягаючи вихiдних цифр на 20-у добу.В той же час клiренс креатинiну зростаI i на 20-у добу практично нормалiзуIться .
Одночасно екскрецiя сечовини в бiльшiй мiрi вiдповiдала вiднов
ленню дiурезу та сечовини в плазмi кровi: зниження в перший день змi нюIться на тенденцiю до пiдвищення з 2-ої доби, досягаючи вихiдного рiвня на 5-у добу i перевищуючи його в 3 рази на 10-у добу. В цей час i спостерiгаIться пiк полiурiї, що I визначальним фактором подальшого зниження азотемiї. Клiренс сечовини зростаI аналогiчно клiренсу креатинiну i на 20-у добу перевищуI вихiдний показник у 4 рази. Зростання канальцевої реабсорбцiї, екскрецiї натрiю та калiю, клiренса натрiю та калiю свiдчать про вiдновлення функцiональної дiяльностi нирок у даної групи хворих.
При застосуваннi МБПС (1-2 сеанси) у групi хворих на хронiчний гломерулонефрит з ХНН III ст. змiн загального бiлка, кiлькостi ерит роцитiв та гемоглобiну не було. Останнi два показники навiть мали де яку тенденцiю до зростання на 20-у добу, перевищуючи вiдповiднi вихiднi данi. Особливо суттIвими клiнiчними проявами покращання загального стану хворих I вiдновлення дiурезу та вiдчутне зниження азотемiї. Вiдновлення дiурезу починаIться пiсля сеансу МБПС. З 4-5ої доби виникаI полiурiя, яка перевищуI вихiдний показник олiгурiї в 3-4 рази (р<0,05). Рiвень азотемiї в першi 3-4 доби маI тенденцiю до пiдвищення, що не позначаIться на загальному станi хворих. Починаючи з 3-5 доби виникаI поступове зниження як сечовини, так i креатинiну у плазмi кровi, яке набуваI стiйкого характеру з 11-14 доби. У контрольнiй групi таких змiн не фiксувалось.
Екскрецiя сечовини та креатинiну вже на другу добу перевищуI аналогiчнi вихiднi показники, а на 5-у добу досягаI максимуму. Надалi такий темп зберiгався до кiнця термiну спостереження, переви щуючи вихiдний показник в 2-3 рази.
Порiвнюючи клiренс креатинiну та сечовини з аналогiчними показ никами у групi хворих на ХГН з ХНН II ст., вiдзначаIмо бiльш швидкi темпи його пiдвищення: з 5-ої доби вiн вiрогiдно перевищуI вихiдний показник, та на 20 добу наближаIться до норми. Зростання канальцевої реабсорбцiї, екскрецiї, клiренса натрiю та калiю свiдчать про вiдновлення функцiональної дiяльностi нирок у даної групи хворих. У пацiIнтiв на гломерулонефрит з ХНН IV ст. МБПС застастосована у 9 чол. Операцiя МБПС проведена 1-2 сеансами з очищенням 1,5 - 2,5 л плазми за сеанс. Однак, на вiдмiну вiд для ХНН II-III ст. ха рактерного вiдновлення дiурезу не зафiксовано. Екскрецiя креатинiну мала невiрогiдне пiдвищення на 5-у та 20-у добу; екскрецiя сечовини - 10 - 20 добу перевищувала вихiдний показник у 3 рази. Клiренс креатинiну, хоча й незначно зростав на 20-у добу, все одно залишався доволi изьким. Врахувавши переваги методу МБПС, треба iнте
нсифiкувати лiкування ним як у планi збiльшення числа сеансiв (3-4), так i в планi очищення бiльшої кiлькостi плазми за сеанс (1,5-2 ОЦП).
Застосування МБПС у хворих на гострий гломерулонефрит у фазi ГНН виконуI декiлька завдань: боротьбу з iнтоксикацiIю, вiдновлення дiурезу, попередження переходу гострої ниркової недостатностi в хро нiчну форму. Цей спосiб детоксикацiї проведено нами у 10 пацiIнтiв.
Пiсля МБПС з боку рiвня загального бiлка, еритроцитiв, гемо
глобiну змiн не зафiксовано. На 10-20-у добу спостерiгалось статистично достовiрне зростання у порiвняннi з вихiдними даними.
Крива вiдновлення дiурезу була бiльш сповiльнена. Полiурiя вини
кала не на 5 добу, як при хронiчних формах гломерулонефриту, а на 10. До 20 доби добовий дiурез нормалiзовувався.
Вiдповiдно, рiвень азотемiї пiсля проведення 1-2 сеансiв МБПС був стабiльним, без коливань. Тiльки починаючи з 11-12 доби вiдмiчалось зниження як сечовини, так i креатинiну.
Одночасно з цим вiдзначаIться досить рiзке пiдвищення екскрецiї креатинiну на 5-10-у добу. Екскрецiя сечовини також висока: вихiдний рiвень пiдвищуIться в 3-4 рази на 5-10-у добу. Клiренс креатинiну плазми кровi зростаI з 1,640,29мл/хв до 78,0913,02мл/хв. на 20-у добу (р<0,05). Результати лiкування хворих цiIї групи свiдчать про необхiднiсть бiльшої iнтенсифiкацiї детоксикацiйних заходiв.
2.Застосування гемосорбцiї в комплекснiй терапiї
гломерулонефриту
ГС застосована в комплексному лiкуваннi 28 хворих на гломеруло нефрит з ХНН II - III ст. та гострого гломерулонефрит з ГНН. ГС до сить ефективний метод сорбцiйної детоксикацiї, при якому через колонку з гемосорбентом поза органiзмом очищаIться кров хворого вiд розчинених в нiй метаболiтiв, рiзних токсичних речовин. Клiтинний склад кровi безпосередньо контактуI з гемосорбентом, що може викликати механiчну їх травму. Для ГС нами застосованi вуглi 2-го поколiння вiтчизняного виробництва типу СКН (сферичнi карбонiти): "СКН-4М" (мiлкопористi), "СКН - 1К" (крупнопористi). Кожному хворому на гломерулонефрит з ХНН II ст. (10 хворих) проведено по 1-2 сеанси ГС. Показом для повторного сеансу ГС у хворих було продовження iнтоксикацiї. Оскiльки у групi хворих iз ХНН II ст. (9 пацiIнтiв) ми застосовували ще i МБПС, яка виключаI зустрiч формених елементiв з гемосорбентом, то вважаIмо за доцiльне в надалi подати отриманi результати в порiвняльному аспектi. Щодо загального бiлка в перший день пiсля сеансу ГС або МБПС виникаI однакова закономiрнiсть: рiвень його коливався незначно, а при ГС така тенденцiя
продовжуIться i на 2-у добу. У групi з МБПС, починаючи з 2-ї доби, виникаI тенденцiя до його зростання. При ГС рiст кiлькостi бiлка виникаI на добу пiзнiше. На 10-у добу у групi МБПС, та на 20-у добу у групi ГС показник вiрогiдно перевищуI (р<0,05) цифри контролю. Рiст рiвня бiлка в обох групах спiвпадаI з вiдновленням у хворих дiурезу, який перевищуI норму (полiурiя).
Iнтерпретацiя даних про вплив ГС та МБПС на кiлькiсть еритроци тiв свiдчить про незначнi коливання iх у обох групах та вiрогiдне зростання (р<0,05 з контролем) з п'ятої доби (як при МБПС, так i при ГС), тодi як у контролi зафiксована тенденцiя до зниження
еритроцитiв впродовж усього термiну спостереження через наростання iнтоксикацiї.
Аналiз динамiки дiурезу при ГС та МБПС показуI швидше його вiд новлення пiсля ГС (р<0,05 з контролем з 3 доби) з максимумом на 10-у добу, при МБПС бiльш повiльне зростання до 6-ї доби (р<0,05 з контолем з 8 доби) з максимумом на 12-13 добу, тодi як у контролi була постiйна тенденцiя до зниження протягом всього термiну a/.ab%`%&%--o.
Поряд з вiдновленням дiурезу в цiIї групи хворих спостерiгалось зменшення азотемiї. Пiсля ГС та МБПС рiвень креатинiну мав таку кар тину: невiрогiдне (р>0,05) зменшення його в перший -другий день пiс ля МБПС та стабiльний його рiвень пiсля ГС. З 6-ї доби при МБПС, та з 7-ої доби при ГС креатинiн вiрогiдно знижувався (р<0,05 з контролем) з нормалiзацiIю на 20 добу в обох групах. Щодо сечовини вплив обох методiв iдентичний, як i до креатинiну. Зафiксовано не вiрогiдне зростання показника в перший день пiсля МБПС. Незначний вплив ГС та МБПС на кiлькiсть азотистих шлакiв у плазмi кровi супро воджувався покращанням загального стану хворих, появою апетиту, змен шенням слабостi, нудоти, вiдновленням дiурезу. Позитивна динамiка бу ла бiльш виражена пiсля МБПС. У хворих, якi не дiставали еферентну терапiю, рiвень азотемiї мав тенденцiю до пiдвищення з максимумом на 10-у добу i спiвпадав з наростанням iнтоксикацiї.
Функцiональна дiяльнiсть нирок пiсля проведення МБПС та ГС знач но покращувалася. Про це свiдчать зростання хвилинного дiурезу, клi ренсу креатинiну та сечовини, якi на 20 добу наблизились до нормаль них показникiв, нормалiзувались екскрецiя калiю та натрiю, екскреторна фракцiя калiю та натрiю.
Результати лiкування ГС та МБПС у групi на гломерулонефрит з ХНН II ст. практично iдентичнi, однак при застосуваннi МБПС нормалi зацiя показникiв (лабораторних та клiничних) спостерiгаIться на 2-35 днiв ранiше, нiж при застосуваннi ГС. Застосована нами ГС у 9 хворих на гломерулонефрит з ХНН III ст. Динамiка загального бiлка у цiй групi хворих аналогiчна тiй, що була у хворих на гломерулонефрит з ХНН II ст.
Аналiзуючи вплив сорбцiйних методiв на кiлькiсть еритроцитiв, спостерiгаIмо невiрогiдне(р>0,05) зниження їх пiсля ГС. На 10-у добу показники в обох групах вiрогiдно зростають (р<0,05), та на 20-у добу у групi МБПС показник невiрогiдно вищий за групу ГС.
При спостереженнi цiIї групи хворих вiдновлення дiурезу пiсля сорбцiйних методiв детоксикацiї мало характерний вигляд: поступове зростання його пiсля ГС та МБПС до 3-ї доби змiнюIться статистично достовiрним (р<0,05) швидшим зростанням з 4-ї доби до полiурiї з пос туповою нормалiзацiIю сечовидiлення на 20-у добу.
Азотистi шлаки (сечовина та креатинiн ) при обох методах мають однакову тенденцiю до зниження, однак, вiрогiдного характеру у групi МБПС змiни набувають скорiше - креатинiн з 14 доби (при ГС-з 15), та на 20 добу показники у дослiдних групах вiрогiдно(р<0,05) вiдрiзня ються: при МБПС-207,546,3 мкмоль/л, при ГС - 447,772,9 мкмоль/л.
Функцiональна дiяльнiсть нирок пiсля проведення МБПС та ГС знач
но покращувалася. Про це свiдчать зростання хвилинного дiурезу, ка нальцевої реабсорбцiї, клiренсу креатинiну та сечовини, якi на 20-у добу наблизились до нормальних показникiв, нормалiзувались екскрецiя та екскреторна фракцiя калiю та натрiю. Практично всi вказанi змiни у групi МБПС ставали статистично вiрогiдними з 5 доби, в той час як при ГС лише з 10 доби.
ГС при лiкуваннi нефрологiчних хворих може застосовуватись, але з застереженням при розладах гемодинамiки, при наростаннi вторинної анемiї, при порушеннях коагуляцiї. Отриманi результати дають пiдста ви застосовувати ГС у хворих на хронiчний гломерулонефрит з ХНН II ст та ГГН у фазi ГНН, менш ефективною вона може бути у хворих з ХНН III-IVст.
3.Застосування гемодiалiзу в комплекснiй терапiї гломерулонефриту
Гемодiалiз, як метод детоксикацiї, застосовано у важких хворих в IV ст. ХНН та у хворих на ГГН iз ГНН. Змiни загального бiлка, сечо вини, креатинiну, еритроцитiв, гемоглобiну та добового дiурезу у хворих на ХНН IV ст. порiвнювались з отриманими даними в iдентичнiй групi, в якiй застосовано масивну безперервну плазмосорбцiю.
СуттIвих змiн рiвня бiлка у дослiдних групах впродовж 10 дiб не спостерiгалось. Так, у хворих, яким застосували гемодiалiз, вихiдний показник бiлка становив 66,54+5,32 г/л, а у хворих, яким застосували масивну безперервну плазмосорбцiю вiн становив 66,93+7,64 г/л. На 10у добу загальний бiлок становив у групах вiдповiдно 63,1513,15 г/л та 61,1510,85 г/л (р>0,05). Цi данi майже не вiдрiзняються вiд вiдповiдного показника у контрольнiй групi.
Показники азотемiї (креатинiн, сечовина) мали характернi змiни. Однократний гемодiалiз зменшував рiвень креатинiну та сечовини в пер ший день, цей рiвень тримався до 5-ї доби з вiрогiдним (р<0,05) на ростанням до 10-ї доби. Цей факт вимагав повторних сеансiв гемодiалiзу. Зменшення азотемiї не завжди вiдповiдало динамiцi загального стану хворого: продовжувалась олiгурiя, спостерiгались загальна слабiсть, головний бiль, нудота. Сеанс масивної безперервної плазмосорбцiї вiрогiдно не зменшував кiлькiсть сечовини, а щодо креатинiну, навiть виникала тенденцiя до збiльшення показника в перший день пiсля операцiї. На вiдмiну вiд гемодiалiзу при застосуваннi 1-2 сеансiв масивної безперервної плазмосорбцiї, незважаючи на такi змiни азотемiї, покращувався загальний стан хворих: зменшувалася слабiсть, тахiкардiя, тахiпное. В легенях щезали вологi хрипи на фонi збiльшення добового дiурезу. Стосовно останнього показника, то пiсля гемодiалiзу вiдзначалося зростання дiурезу (р<0,05 з контролем) в межах олiгурiї на 3-5 добу. Проте, на фонi наростання показникiв сечовини та креатинiну кровi на 10-у добу спостерiгалося зменшення добового дiурезу до вихiдного рiвня. На вiд мiну вiд гемодiалiзу пiсля масивної безперервної плазмосорбцiї вiдмi чена тенденцiя до зростання дiурезу в межах олiгурiї продовж всього термiну спостереження. В контрольнiй групi змiн дiурезу не було.
Кiлькiсть еритроцитiв та гемоглобiну у дослiджуваних групах ма
ла стабiльний характер при обох методах детоксикацiї. Коливання цих показникiв мали тенденцiю до зниження на 20-й день. У контрольнiй групi тенденцiя до їх зниження тривала постiйно через наростання iнтоксикацiї та зменшення дiурезу.
Функцiональна дiяльнiсть нирок у хворих на хронiчний гломеруло нефрит у термiнальнiй фазi ХНН пiсля проведення масивної безперерв ної плазмосорбцiї у цiлому залишалась без змiн.
При гострому гломерулонефритi у фазi гострої ниркової недостат ностi застосовано гемодiалiз у 9 хворих, ГС - у 9 хворих, МБПС - у 10 пацiIнтiв.
При застосуваннi гемодiалiзу у хворих на гострий гломерулонеф рит з ГНН вихiдний рiвень бiлка був найменший в порiвняннi з група ми, в яких застосованi сорбцiйнi методи, 58,67+2,39 г/л i не пiддавався суттIвим змiнам до 10-ої доби. При подальшому спостереженнi на 20-у добу рiвень бiлка пiдвищуIться в порiвняннi з вихiдним показником до сеансу гемодiалiзу (р<0,05). Сорбцiйнi методи (гемосорбцiя та масивна безперервна плазмосорбцiя) в перший день пiсля сеансiв не зменшують загальний бiлок. До застосування
гемосорбцiї загальний бiлок становив 76,3+3,75 г/л, а в перший день - 58,572,35 г/л; при проведеннi масивної безперервної плазмосорбцiї показник бiлка коливався з 64,6+4,5 г/л до 57,062,73 г/л в перший день.
Екстракорпоральнi методи (гемодiалiз, гемосорбцiя та масивна безперервна плазмосорбцiя) ефективнi у планi зниження азотемiї, але в рiзнiй мiрi. Вихiдний рiвень креатинiну кровi у групi, в якiй застосовано гемосорбцiю, був найнижчим - 722,7+30,4 мкмоль/л, гемодiалiз - 1670,3+262,8 мкмоль/л, а МБПС - 1403,4+155,95 мкмоль/л. При проведеннi гемодiалiзу в першi п'ять дiб коливання показника були незначнi, та з 15 доби спостерiгалося зменшення (р<0,05). При проведеннi МБПС в перший день креатинiн кровii не змiнювався. Подальше зниження з 11-ої доби набуваI статистично вiрогiдного (р<0,05) характеру. При проведеннi гемосорбцiї, починаючи з 3-ої $.!(, спостерiгалося вiрогiдне (р<0,05) зниження показника. Рiвень сечовини при застосуваннi МБПС не супроводжувався пiдвищенням в перший день пiсля операцiї. Навпаки, при гемосорбцiї вiдзначалося збiльшення рiвня сечовини в перший день пiсля сеансу в порiвняннi з вихiдним показником. Динамiка сечовини кровi у хворих на
гломерулонефрит у фазi гострої ниркової недостатностi, яким засто совано гемосорбцiю, iдентична такiй, яка мала мiсце пiсля МБПС. Гемо дiалiз вiрогiдно знижував рiвень сечовини з 35,5+5,15 ммоль/л до 27,380,4 ммоль/л на 1 добу. В подальшому коливання показника до 10 доби змiнюються його зниженням (р<0,05 з вихiдними даними).
Швидкiсть вiдновлення добового дiурезу вiдiграI важливе значен
ня i впливаI на загальний стан хворих. З цим пов'язана швидкiсть зниження iнтоксикацiї, нормалiзацiя розладiв гемодинамiки та дихан ня. Застосувавши ГД, ГС та МБПС, ми отримали збiльшення дiурезу при всiх методах. Проте, МБПС стимулюI вiдновлення дiурезу швидше за iншi два методи: на 5-у добу зафiксовано вiдновлення (р<0,05) дiурезу, а на 10-у - полiурiя. До 20-ої доби рiвень добового дiурезу нормалiзуIться.
Кiлькiсть еритроцитiв та гемоглобiну пiд впливом ГД та МБПС мала вiдносно стабiльний характер з незначним пiдвищенням на 20 добу. Навпаки, при ГС в перший день пiсля сеансу рiвень цих показникiв знижувався, а подальша динамiка їх була без коливань з тенденцiIю до збiльшення, лише на 20-у добу спостереження досягають вихiдного показника.
Функцiональна дiяльнiсть нирок пiсля застосування МБПС та ГС значно покращуIться. Зростае хвилинний дiурез, канальцева
реабсорбцiя, клiренс креатинiну, нормалiзуIться екскрецiя калiю й натрiю та iн. Однак, у групi МБПС вiрогiднi змiни у показниках спостерiгаються з 5 доби , в той час як у групi ГС лише з 10 доби.
МБПС за результатами, якi ми отримали, можна рекомендувати для
активного включення в комплекс лiкування хворих на гломерулонефрит у фазi ГНН. Поряд з цим ГС можна теж рекомендувати, але з застережен ням, оскiльки пiсля декiлькох сеансiв можливе виникнення у хворого анемiї, яка вимагаI додаткової корекцiї.
Проблемою в лiкуваннi хворих з нефротичним синдромом I резис тентнiсть до дiуретикiв. Для лiкування резистентного нефротичного синдрому використовуIться хiрургiчна дегiдратацiя (гемофiльтрацiя, ультрафiльтрацiя, гемодiафiльтрацiя, анадiафiльтрацiя). З метою хi рургiчної дегiдратацiї нами застосована вакуумфiльтрацiя у 10 хворих на хронiчний гломерулонефрит з ХНН II-IIIст. За сеанс видаляли вiд 700 до 2000 мл ультрафiльтрату, який мiстив, крiм рiдини, сечовину,
креатинiн, сечову кислоту, К+, Na+. Кожному хворому проводили в середньому 2-3 процедури вакуумфiльтрацiї через день.
Звертали увагу на рiвень азотемiї та вiдновлення дiурезу. Збiль шення дiурезу супроводжуIться покращанням загального стану: зменшу ються набряки, щезають вологi хрипи в легенях, нормалiзуIться дихання та гемодинамiка (пульс, артерiальний тиск).
У деяких хворих в першу добу пiсля процедури було незначне пiд вищення креатинiну (на 5%) за рахунок згущення кровi, проте, в по дальшому це нiвелюIться. Починаючи з 4-5-ої доби виникаI тенденцiя до зниження креатинiну, який не досягаI норми за час спостереження.
Динамiка сечовини плазми кровi нагадуI криву змiни креатинiну:
вiдсутнiсть коливання до 4-ої доби, починаючи з 4-5-ої доби виникаI тенденцiя до зниження.
У першу добу пiсля процедури дiурез дещо знижуIться, а з 5-ої доби виникала тенденцiя до його збiльшення. Починаючи з 9-10-ої доби, дiурез набуваI характеру полiурiї (р<0,05), яка тримаIться в цих межах весь термiн спостереження. Така змiна добового дiурезу забезпечуI зниження азотемiї. ПолiпшуIться загальний стан хворих: зменшуIться слабiсть, головний бiль, покращуIться апетит. До кiнця термiну спостереження у хворих щезають набряки, значно зменшуIться
'.b%,iя, покращуIться чутливiсть до консервативної терапiї, хворi
не потребують з цього перiоду iнтенсивної терапiї.
Висновки
1. Застосування еферентних методiв детоксикацiї в комплексному лi
куваннi хворих на хронiчний гломерулонефрит з нефротичним синдромом в II-III стадiях хронiчної ниркової недостатнiстi пiдвищуI ефектив нiсть патогенетичної терапiї у 50-88% хворих та супроводжуIться зни женням iнтоксикацiї, стимуляцiIю дiурезу, зменшенням концентрацiї азотистих шлакiв у плазмi кровi.
2. Масивна безперервна плазмосорбцiя - найбiльш ефективний еферент
ний метод лiкування хворих на хронiчний гломерулонефрит з нефротич ним синдромом в II стадiї хронiчної ниркової недостатностi та по дез iнтоксикацiйному ефекту рiвноцiнна гемосорбцiї.
3. Ультрафiльтрацiя як метод дегiдратацiї органiзму хворих на хро
нiчний гломерулонефрит з нефротичним синдромом в II-III стадiiї хро нiчної ниркової недостатностi бiльш ефективний при умовi видалення iз судинного русла за 1 годину рiдини (ультрафiльтрату) не бiльше1/3 об'Iму циркулюючої кровi.
4. Гемосорбцiя, в порiвняннi з масивною безперервною плазмосорб
цiIю, у хворих на хронiчний гломерулонефрит з нефротичним синдромом в III ст. хронiчної ниркової недостатностi виявляI бiльший трав матичний вплив на форменнi елементи кровi та посилюI анемiю на 15%. 5. Хворим на хронiчний гломерулонефрит у IV стадiї хронiчної нирко
вої недостатностi показана масивна безперервна плазмосорбцiя тiльки з метою проведення палiативної терапiї, для досягнення тимчасового ефекту, оскiльки вона зменшуI iнтоксикацiю, збiльшуI дiурез, по кращуI самопочуття у 1/3 хворих у порiвняннi з iншими методами детоксикацiї.
6. Масивна безперервна плазмосорбцiя та гемосорбцiя ефективнi в
лiкуваннi хворих на гострий гломерулонефрит з резистентними формами нефротичного синдрому в силу бiльшого дiуретичного ефекту та економiчно виправданi у порiвняннi з гемодiалiзом.
ПрактичнI рекомендацIї
1. З метою подолання резистентностi до патогенетичної терапiї
хворим на хронiчний гломерулонефрит з нефротичним синдромом в II стадiї хронiчної ниркової недостатностi рекомендується
застосовування масивної безперервної плазмосорбцiї.
2. Дегiдратацiю хворих на хронiчний гломерулонефрит з нефротичним
синдромом в II-III стадiї хронiчної ниркової недостатностi рекоменду Iться проводити шляхом ультрафiльтрацiї при умовi видалення iз су динного русла рiдини (ультрафiльтрату) за 1 годину не бiльше 1/3 об'єму циркулюючої кровi.
3. Показаннями для проведення масивної безперервної плазмосорбцiї
у хворих на хронiчний гломерулонефрит з хронiчною нирковою недостат нiстю II, III ст. ми вважали погiршення стану хворого на фонi про ведення консервативної терапiї; зростання ознак нефротичного синдро
му; креатинiнемiї, зменшення дiурезу, анемiя.
4. У хворих на хронiчний гломерулонефрит з хронiчною нирковою не
достатнiстю II ст. достатньо проведення одного сеансу масивної безпе рервної плазмосорбцiї на фонi патогенетичної терапiї, в III стадiї хронiчної ниркової недостатностi радимо проводити два сеанси масив ної безперервної плазмосорбцiї з iнтервалом в три днi тiльки при наявностi зростання ознак iнтоксикацiї.
5. Показаннями для гемосорбцiї у хворих на хронiчний гломерулонеф
рит з хронiчною нирковою недостатнiстю II ст. ми вважали погiршення стану хворого на фонi проведення консервативної терапiї, негативної динамiки лабораторних показникiв, зростання ознак нефротичного синдрому; креатинiнемiї, зменшення дiурезу та вiдносно високу кiлькiсть еритроцитiв кровi та гемоглобiну.
СПИСОК ОПУБЛIКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ
1. Станкевич Л.В. Патогенетична терапiя хворих на гломерулонефрит
// Буковинський медичний вiсник. -1998. -№4. -С.219-227.
2. Коновчук В.М., АкентьIв С.О., Кокалко М.М., Станкевич Л.В.,
Руснак А.Д. Масивна безперервна плазмосорбцiя при гнiйно-септичних захворюваннях в умовах iнтенсивної терапiї // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. - 1998. - №3(4). - С.69-71.
3. Станкевич Л.В. Застосування ультрафiльтрацiї у хворих на
гломерулонефрит // Галицький лiкарський вiсник. - 1999. - № 2. - С. 70-71.
4. Коновчук В.М., Калугiн В.О., АкентьIв С.О., Станкевич Л.В.,
Кокалко М.М. Застосування плазмосорбцiї в порiвняльному аспектi з гемосорбцiIю та плазмаферезом в клiнiцi iнтенсивної терапiї // Галицький лiкарський вiсник. - 1999. - №2. - С.36-39.
5. Станкевич Л.В. Вплив масивної безперервної плазмосорбцiї на
динамiку перебiгу гломерулонефриту // Буковинський медичний вiсник. -1999. -№1. -С.111-116.
6. Стащук В.Ф., АкентьIв С.О., Станкевич Л.В., Руснак А.Д.
Гравiтацiйно-сорбцiйна корекцiя бiологiчних середовищ // Матерiали VI конгресу СФУЛТ. -Одеса, 1996. - С.235-236.
7. Стащук В.Ф., АкентьIв С.О., Станкевич Л.В., Кокалко М.М.
Плазмокорегуюча еферентна терапiя (стан i перспективи) // Матерiали II Нацiонального конгресу анестезiологiв України. -Харкiв, 1996. С.176-177.
8. Станкевич Л.В. Ефективнiсть застосування плазмосорбцiї у
хворих нефрологiчного профiлю// 2 Мiжнародний медичний конгрес студентiв i молодих вчених. -Тернопiль, 1998. - С.135-136.
9. Коновчук В.Н., Калугин В.А., Станкевич Л.В., Акентьев С.А.,
Кокалко Н.Н., Зуб Л.А., Ковтун А.И. Массивная беспрерывная плазмосорбция при лечении заболеваний, сопровождающихся почечной недостаточностью, в условиях интенсивной терапии // VI ежегодный нефрологический семинар. -Россия, Санкт-Петербург, 1998. - С.120121.
10. Станкевич Л.В., Калугiн В.О., АкентьIв С.О.Плазмосорбцiя в
комплексному лiкуваннi нефрологiчних хворих // ХIV з'їзд терапевтiв України. -Київ, 1998. - С. 136.
11. Stankevych L.V. Effectiveness of plasmosorbsion use in patient
of nephrologic profile // 4th International Medical Student Congress. -Польша, Катовiце, 1998. - С.101.
12. Станкевич Л.В., Калугiн В.О., АкентьIв С.О., Кокощук О.В.
Динамiка рiвня сечовини та креатинiну при плазмосорбцiї у хворих на хронiчний гломерулонефрит // Матерiали науково-практичної конференцiї "Нове в лiкуваннi хронiчної ниркової недостатностi". -Харкiв, 1999. - С.200-203.
Станкевич Л.В. Оцiнка терапевтичної ефективностi лiкування хворих на гломерулонефрит з нефротичним синдромом еферентними методами. - Рукопис.
Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.02 - внутрiшнi хвороби. - IваноФранкiвська державна медична академiя. - Iвано-Франкiвськ, 2000.
Дисертацiю присвячено оптимiзацiї лiкування хворих на гломерулонефрит з нефротичним синдромом шляхом включення у комплексну терапiю ефернтних методiв детоксикацiї.
Дослiджено вплив масивної безперевної плазмосорбцiї, гемосорбцiї, гемодiалiзу та ультрафiльтрацiї на перебiг хронiчного гломерулонефриту з нефротичним синдромом в II-IV ст. хронiчної ниркової недстатностi та гострий гломерулонефрит з гострою нирковою недстатнiстю.
Встановлено, що застосування еферентних методiв детоксикацiї у комплексному лiкуваннi хворих на гломерулонефрит з нефротичним синдромом пiдвищуI ефективнiсть патогенетичної терапiї та стимулюI $iурез, сприяI зниженню концентрацiї азотистих шлакiв у плазмi кровi, зменшуI iнтоксикацiю.
Запропоновано застосування еферентних методiв в комплекснiй терапiї гломерулонефриту в залежностi вiд стадiї хронiчної ниркової недостатностi.
Основнi результати працi знайшли впровадження в практичнiй медицинi.
#14.2.
Станкевич Л.В. Оценка терапевтической эффективности лечения больных гломерулонефритом с нефротическим синдромом эфферентными методами. -Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. - ИваноФранковская государственная медицинская академия МЗ Украины. - ИваноФранковск, 2000.
Диссертация посвящена вопросам оптимизации лечения больных гломерулонефритом с нефротическим синдромом путем включения в комплексную терапию эфферентных методов детоксикации ( гемосорбция, плазмосорбция, гемодиализ) и дегидратации ( ультрафильтрация).
Обследовано 125 больных гломерулонефритом, из них 97 пациентов
с хроническим гломерулонефритом в II-IV стадиях хронической почечной недостаточности и 28 пациентов с острым гломерулонефритом, острой почечной недостаточностью. Всем больным проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Эфферентные методы были использованы в комплексной терапии у 94 больных. Контрольную групу составляли 31 больной с разными стадиями хронической почечной недостаточности. Массивная беспрерывная плазмосорбция (МБПС) была применена в терапии 37 пациентов в разных
стадиях хронической почечной недостаточности, гемосорбция (ГС) - у 28 пациентов, гемодиализ - у 19, ультрафильрация - у 10 больных.
Результаты исследований показали, что включение эфферентных
методов детоксикации в комплексную терапию больных гломерулонефритом с нефротическим синдромом в II-III стадиях хронической почечной недостаточности (ХПН) повышает эффективность патогенетической терапии и сопровождается снижением интоксикации, стимуляцией диуреза, снижением концентрации азотистых шлаков в крови.
Наиболее эффективным методом лечения больных с ХПН II степени является массивная беспрерывная плазмосорбция. Это проявляется в нормализации клинических, инструментальных, лабораторных показателей, восстановлению функциональной деятельности почек на 20 день наблюдений. Для получения эффекта достаточно проведения 1 сеанса массивной беспрерывной плазмосорбции. По дезинтоксикационному эффекту в группе больных с ХПН II ст. к массивной беспрерывной плазмосорбции приближется гемосорбция.
У больных с ХПН III степени гемосорбция проявляет
травматическое влияние на форменные элементы крови и усиливает анемию, в связи с чем значительно уступает массивной беспрерывной плазмосорбции. У больных данной группы после проведения массивной беспрерывной плазмосорбции улучшение как в клиническом течении болезни, так и в лабораторно-инструментальных показателях наступает значительно раньше, чем в группе ГС. Пациентам рекомендовано проводить два сеанса массивной беспрерывной плазмосорбции с интервалом в три дня при наростании признаков интоксикации.
Глубокие морфо-функциональные изменения организма у больных хроническим гломерулонефритом в терминальной стадии ХПН дают возможность при помощи массивной беспрерывной плазмосорбции, гемосорбции и с меньшим эффектом гемодиализа проводить только паллиативную терапию.
У больных острым гломерулонефритом с острой почечной
недостаточностью к массивная беспрерывная плазмосорбция оказалась наиболее эффективным эфферентным методом детоксикации.
У больных с ХПН II-III ст. с нефротическим синдромом при резистентности к дейсвию диуретиков была проведена ультрафильтрация крови. Как показали исследования, при условии удаления за 1 час фильтрата, по объему не превышающего 1/3 объема циркулирующей крови, эффект терапии становится очевидным на 14-18 день.
Основные результаты роботы нашли отражение в печатных работах и применены в практической медицине.
#14.3.
L.V. Stankevych. Estimation of Therapeutic Efficiency of Treatment Patients with Glomerulonephritis Accompanied by Nephrotic Syndrome by Means of Efferent Methods. -Manuscript.
Thesis for the Degree of Candidate of Medical Sciences, Speciality I4.01.02. - Internal Diseases - Ivano-Frankivsk Medical Academy. - Ivano-Frankivsk, 2000.
The thesis is aimed to get the best results in the treatment of patients with glomerulonephritis accompanied by nephrotic syndrome by means of introduction into a complex therapy efferent methods of detoxication.
The influence of massive continuous plasmosorption, hemosorption, hemodialysis and ultrafiltration on the course of chronic glomerulonephritis with nephrotic syndrome in II-IV degree of chronic renal insufficiency and acute glomerulonephritis with acute renal insufficiency was examined
It was found, that the use of efferent methods of detoxication in a complex treatment of patients with glomerulonephritis
accompanied by nephrotic syndrome intensified the efficiency of pathogenetic therapy and stimulated diuresis, favoured to lower nitrous wastes in the blood plasma, decreased intoxication.
The use of efferent methods in a complex therapy of glomerulonephritis depending on the degree of chronic renal insufficiency was introduced.
The main results of the research were put into medical practice
гломерулонефрит,нефротичний синдром,масивна безперервна плазмосорбцiя,гемосорбцiя,гемодiалiз,ультрафiльтрацiя гломерулонефрит,нефротический синдром,массивная беспрерывная плазмосорбция,гемосорбция,ультрафильтрация glomerulonephritis,nephritic syndrome,massive continuous plasmosorption,hemosorption,hemodialysis,ultrafiltration
| 
