|
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА
Стефаненко Ігор Степанович
УДК 616.132.2-008.64:575.191:616-071.2
ОСОБЛИВОСТІ ФЕНОТИПІЧНИХ ОЗНАК і ГЕНЕТИЧНИХ
МАРКЕРІВ У ЧОЛОВІКІВ, ХВОРИХ НА ІХС
14.01.11 - Кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2002
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук,професор Денисюк Віталій Іванович,
завідувач кафедри госпітальної терапії №2 Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України.
Офіційні опоненти:
- академік АМН України, доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН України, член-кореспондент АМН України Коркушко Олег Васильович, Інституту геронтології АМН України, завідувач відділенням клінічної фізіології та патології внутрішніх органів, м.Київ;
- доктор медичних наук, професор Колчін Юрій Миколайович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою госпітальної терапії №1.
Провідна установа:Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1 та профпатології.
Захист відбудеться 30.10. 2002 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ, вул. Народного ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою: 03680, м.Київ, вул. Народного ополчення, 5.
Автореферат розісланий 27.09. 2002 р.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Згідно з даними Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я (ВООЗ), в більшості економічно розвинених країн захворювання органів кровообігу займають ведуче місце в структурі захворюваності і смертності (Бабова І.К., 2001; Смирнова І.П. і співавт., 2000). Майже в усіх європейських країнах смертність від серцево-судинних захворювань (ССЗ) складає біля 40 % смертності від всіх причин в віці до 74 років. В різних країнах ця цифра коливається. Для України вона становить, за різними даними, від 56,9 до 57,5 % (Бобров В.О., Дорогой А.П., 1998). Лідером серед ССЗ по захворюваності і смертності є ішемічна хвороба серця (ІХС), частота якої на Україні також постійно збільшується (Корнацький В.М., 2001; Коваленко В.М., Москаленко В.Ф., 2001). Епідеміологічні і медико-демографічні дослідження, проведені на території України, дозволили виявити найбільш значимі предиктори захворюваності і смертності населення від цієї патології. Однак регіональні особливості захворюваності і смертності населення України вивчені недостатньо.
ССЗ відносяться до захворювань мультифакторіальної природи, виникнення і перебіг яких залежать як від середовищних, так і від генетично обумовлених факторів, при чому вклад генетичного компоненту в розвиток ІХС становить від 50 до 60 % (Корнацький В.М., 2001).
Отримання максимально повної інформації про зв'язок різних конституційних ознак з виникненням мультифакторіальних захворювань є одним із підходів для реалізації феногенетичного аналізу (Никитюк Б.А. с соавт., 1998).
Відомо, що фенотип людини в великій мірі визначається генотипом, а реалізація спадкової схильності в значній мірі залежить від впливу зовнішнього середовища. Вивчаючи хворобу, ми, фактично, вивчаємо її фенотип, який, в свою чергу, залежить від генотипу, мінливості і норми реакції по кожній ознаці (Бочков Н.П., 1997). Визначення ознак фенотипу, які знаходяться в причинно-наслідкових відношеннях з тими чи іншими ланками патогенезу захворювання, має виключну роль в обгрунтуванні принципового положення про спадкову природу толерантності чи чутливості, в тому числі і до ІХС.
Враховуючи важливість отримання матеріалів про зв'язок ІХС з особливостями фенотипічних ознак та генетичних маркерів, наприклад еритроцитарних антигенів крові, що дають можливість своєчасно виявляти осіб із схильністю до ІХС і проводити цілеспрямовані профілактичні заходи, та враховуючи недостатню вивченість питання про зв'язок особливостей конституції з виникненням і розвитком ІХС, було визначено вибір теми дисертації, її мету та завдання. Велика кількість досліджень, що обгрунтовують зв'язок конституційних параметрів організму з його реактивністю та доказів специфічності реакції, що визначається спадковими та набутими властивостями (Березюк І.В., 1996; Берестова Т.Г., 1999; Лапешин П.В. с соавт., 2001), вказують на доцільність цього.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена вченою радою лікувального факультету Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України (протокол № 6 від 21 листопада 1996 року). Дисертація є фрагментом планової наукової тематики науково-дослідного центру Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України “Вивчити ступінь спадкових і середовищних впливів на морфофункціональні ознаки людини на різних етапах онтогенезу” (№ держ. реєстрації 01. 87. 0 032422), де автор є одним із співвиконавців.
Мета і задачі дослідження. На підставі встановлених особливостей антропологічних, соматотипологічних, серологічних показників у чоловіків, хворих на ІХС, розробити математичні моделі виникнення хвороби для формування груп підвищеного ризику розвитку ІХС і проведення первинних профілактичних заходів.
Для реалізації поставленої мети необхідно вирішити наступні основні задачі:
1. Встановити антропометричні показники та індекси і показники соматотипу у здорових і хворих на ІХС міських чоловіків зрілого та першого похилого віку.
2. Виявити характер розподілу еритроцитарних антигенів систем АВО, Rh, MN, P та їх комбінації у здорових і хворих на ІХС чоловіків.
3. Встановити показники скоротливої функції та розмірів серця у здорових і хворих на ІХС чоловіків зрілого та першого похилого віку і виявити зв'язок порушень показників скоротливої функції та розмірів серця із ступенем ризику виникнення ІХС.
4. Розробити інформаційно-математичну модель виникнення ІХС за допомогою антропологічних, соматотипологічних і серологічних показників.
Об'єкт дослідження – ішемічна хвороба серця.
Предмет дослідження – антропометричні показники, соматотип, еритроцитарні антигени крові і показники скоротливої функції та розмірів серця міських чоловіків зрілого та першого похилого віку.
Методи дослідження – клінічні – для верифікації діагнозу ІХС; антропологічні – визначення антропометричних показників та індексів і соматотипу; серологічні – визначення еритроцитарних антигенів крові системи АВ0, Rh, MN і Р; ехокардіоскопічні – оцінка показників скоротливої функції та розмірів серця; статистичні – для математичного моделювання виникнення ІХС.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчені особливості соматотипу, антропометричних показників і еритроцитарних антигенів крові у міських чоловіків зрілого та похилого віку української етнічної групи, хворих на ІХС, які не мають іншої супутньої патології.
Вперше вивчено зв'язок антропометричних показників, соматотипу та еритроцитарних антигенів крові з показниками скоротливої функції та розмірів серця у чоловіків зрілого та похилого віку української етнічної групи, які страждають на ІХС.
Вперше розроблено математичну модель виникнення ІХС у чоловіків зрілого та похилого віку української етнічної групи, яка базується на особливостях соматотипу, антропометричних показників та еритроцитарних антигенів крові.
Практичне значення одержаних результатів. Запропоновані математичні моделі виникнення ІХС у чоловіків зрілого та першого похилого віку, які враховують сукупність антропометричних, соматотипологічних і серологічних показників у осіб які переносили, або не переносили інфаркт міокарду. Дані моделі можна застосовувати при обстеженні практично здорових чоловіків з метою формування груп підвищеного ризику розвитку ІХС.
Результати проведених досліджень використовуються в педагогічному та науковому процесах кафедри госпітальної терапії №2 і науково-дослідного центра Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова.
Результати досліджень впроваджені в клінічну практику Міської лікарні №2 м. Вінниці та Вінницького обласного спеціалізованого диспансеру радіаційного захисту населення з метою підвищеня якості роботи кабінетів профогляду по виявленню осіб, схильних до ІХС.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснений підбір груп хворих, проведено клінічні, інструментальні, антропометричні та серологічні дослідження, інформаційний пошук, аналіз і узагальнення отриманих результатів. Самостійно проведена статистична обробка результатів досліджень, розроблена математична програма прогнозу виникнення ІХС. Автором самостійно написані всі глави дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Автором самостійно здійснена підготовка наукових праць до друку.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень доповідались на науковій конференції “Актуальні проблеми медицини” (Вінниця, 1996); XIV об'єднаній науково-медико-технічній конференції з міжнародною участю (Київ, 1996); Республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Ефективні методи лікування захворювань серця, судин і інших органів” (Вінниця, 1999); конференції молодих вчених (Вінниця, 2000), IV Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Санкт-Петербург, 2002). Дисертація пройшла апробацію на спільному засіданні кафедр факультетської терапії, госпітальної терапії №1, госпітальної терапії №2, поліклінічної терапії, науково-дослідного центру ВДМУ і апробаційної ради Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України (протокол №4 від 20 квітня 2001р.).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт (7 журнальних статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, з них 3 у співавторстві, та 3 тези доповідей на наукових конференціях, з них 2 у співавторстві з науковим керівником та колегами по роботі).
Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, загальних методик і основних методів дослідження, чотирьох розділів результатів особистих досліджень і прогнозування ризику виникнення ІХС, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури та додатку.
Дисертаційна робота викладена на 187 сторінках машинописного тексту. Містить 82 рисунки та 61 таблицю, із яких 53 рисунки і 39 таблиць не займають окремих сторінок машинопису.
Перелік використаної літератури містить 274 найменувань (в тому числі 178 вітчизняних та 96 зарубіжних робіт) і займає 28 сторінок машинопису.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
З'єднання проблем конституції та генетичних маркерів, що спостерігається на сучасному етапі, та погляди на конституцію як на систему маркерів пов'язані, в значній мірі, виявленням генетичних факторів схильності до розвитку мультифакторіальних захворювань (Никитюк Б.А., Корнетов Н.А., 1998; Cantani A., Gagliesi D., 1998; Noguchi E. et al., 1999).
Згідно літературних даних дослідження стосовно впливу генетичних маркерів на виникнення та перебіг ІХС, в основному, проводяться в напрямку вивчення антигенів крові (Фогель Ф., Мотульски А., 1989; Доборджигинидзе Л.М. с соавт., 2000). Що стосується досліджень, в яких вивчається вплив антропометричних ознак на виникнення ІХС, то такі роботи малочисельні (Lesbre J.P. et al., 1987; Tranchesi B., Barbosa V., 1992), а робот стосовно впливу соматотипу – взагалі немає.
Беручи до уваги велику розбіжність даних про зв'язок ІХС з антигенними системами крові, залежність цього зв'язку від етнічно-територіальних характеристик груп обстежених, відсутність даних про сумісний вплив антропометричних показників, соматотипу, антигенних систем крові, показників ЕхоКС на ризик виникнення ІХС і її ускладнень, теоретично обгрунтованим і доцільним є глибоке вивчення цих зв'язків з метою використання отриманих результатів в прогнозуванні виникнення ІХС, що обумовило вибір теми дисертації.
Матеріали та методи досліджень. Згідно з метою дослідження було обстежено 200 хворих на ІХС, які склали основну групу спостереження та 100 здорових людей, які склали контрольну групу, і були взяті до груп обстежених на підставі випадкової вибірки. Всі обстежені належали до чоловічої статі, були українцями в третьому поколінні, корінними мешканцями міста Вінниці. За віком обстежені були розподілені на дві групи згідно класифікації В.В.Бунака (1965). До групи зрілого віку входили обстежені віком від 36 до 55 років, до групи 1-го похилого віку - обстежені віком від 56 до 63 років. Окрім розподілу за віком, всі хворі були розподілені на тих, що перенесли ІМ з зубцем Q, і тих, що не переносили ІМ. Отже, всі обстежені хворі були розподілені на 4 групи: хворі зрілого віку, що не переносили ІМ; хворі 1-го похилого віку, що не переносили ІМ; хворі зрілого віку, що перенесли ІМ; хворі 1-го похилого віку, що перенесли ІМ. Хворі основної та контрольної групи були якісно та кількісно репрезентативні.
Нами обстежувались хворі на ІХС з стенокардією 2-3 функціонального класів, атеросклеротичним і післяінфарктним кардіосклерозом, різними порушеннями серцевого ритму, і які були взяті до групи обстежених на підставі випадкової вибірки. Формулювання діагнозу проводилось за класифікацією ІХС згідно наказу № 206 МОЗ України. У хворих, що перенесли ІМ з зубцем Q, діагноз ІХС сумнівів не викликав. У хворих, які не переносили ІМ, діагноз ІХС було встановлено на підставі клінічних даних за допомогою запитальника Роуза і з обов'язковим позитивним результатом навантажувальних проб (велоергометрія) чи холтерівського моніторування. Обов'язковою умовою до включення в групу обстежених хворих була відсутність клінічних проявів недостатності кровообігу вище 1 ступеня за класифікацією Н.Д.Стражеска і В.Х.Василенка, ендокринних порушень, важких уражень легень і шлунково-кишкового тракту, артеріальної гіпертензії.
Серед фенотипічних ознак, що можуть бути маркерами ІХС, і такі, що легко визначаються, є діагональна борозда на мочці вуха, або ознака Франка. Вона виявлялась у 40 % здорових людей, у 86 % хворих на стенокардію і у 92 % хворих, що перенесли ІМ з зубцем Q. Крім того, її наявність як у хворих, так і у здорових, підвищувалась з віком.
Визначення антропометричних показників проводилось за допомогою каліпера Ханпендера, медичної ваги, ростоміру, мірної стрічки. Визначалися довжина і маса тіла, ширина дистальних епіфізів кінцівок, обхватні розміри кінцівок, підшкірно-жирові складки на правій частині тіла.
Визначення соматотипу проводили за методикою запропонованою американськими антропологами B.Heath і J.Carter (1990). Позитивними сторонами методу є відсутність описувального моменту в визначенні параметрів тілобудови і бальна оцінка компонентів соматотипу, що дозволяє піддавати дані статистичній обробці. Загальноклінічний зміст показників соматотипу, що визначаються за методикою B.Heath і J.Carter в тому, що ендоморфія (F-компонент) - відображає відносний розвиток жирової тканини в організмі і, таким чином, при слабкій угодованості цей показник буде низьким, а високе значення цього компоненту свідчить про значну угодованість і великий вміст підшкірного жиру. Мезоморфія (M-компонент) - стабільний інформативний показник, так як при його розрахуванні враховується товщина дистальних епіфізів кісток, ряд обхватних розмірів і довжина тіла, яка, в свою чергу, генетично суворо детермінована. M-компонент високий при доброму розвитку м'язів і кісток, а низький при вузьких діаметрах кісток і слабкому розвитку м'язів. Ектоморфія (L-компонент) - вагово-зростовий коефіцієнт, характеризує ступінь витягнутості тіла, тому цей компонент, як правило, низький при значному розвиткові м'язової і жирової тканин, а високе значення компоненту спостерігається у худорлявих суб'єктів.
Крім того, визначали деякі інші показники, а саме індекс маси тіла (індекс Кетле) (Тимофеева Т.Н. с соавт., 1987), індекс Піньє, метричний індекс (Зборовский Э.И. с соавт., 1987), індекс довжини тулуба (Ковешников В.Г., Никитюк Б.А., 1992), відносну довжину тіла (Жданов Д.А. с соавт., 1965). Антропометричні параметри, необхідні для розрахунків цих показників, вимірювались за методиками, що подаються М.М.Амосовим, Я.А.Бендетом (1989), Г.Г.Автандиловим (1990), П.Ф.Шапаренко (1994).
Для встановлення антигенів крові системи АВО, Rh використовували стандартні набори сироваток (Матвейков Г.П., 1993). Визначення проводили за допомогою реакції аглютинації. Для встановлення фенотипів груп крові системи MN були використані інтерімунні сироватки анти-М, анти-N, виготовлені Cанкт-Петербурзьким інститутом вакцин і сироваток (Туманов А.К., 1975). Для встановлення антигенів крові системи Р використовували сироватки анти-Р, які виявляють аглютиноген-Р всіх форм.
Для еритроцитарних антигенів та їх сполучень визначався показник відносного ризику розвитку захворювання методом B.Woolf (Зарецкая Ю.М., 1983). При показнику >2 відносний ризик розвитку захворювання вважався значним.
Показники скоротливої функції та розмірів серця вивчали за допомогою ехокардіоскопії на апараті "Ехокардіоскоп – ЕКС – У – 01". Вивчали такі показники: діаметр лівого шлуночка; кінцевий діастолічний і систолічний розміри лівого шлуночка; товщину міокарду лівого шлуночка і міжшлуночкової перетинки в діастолу; кінцевий діастолічний і систолічний об'єми лівого шлуночка; ступінь вкорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка; фракцію викиду лівого шлуночка; масу міокарда лівого шлуночка; відносну товщину стінки лівого шлуночка. Розрахунок фракції викиду лівого шлуночка проводили за H.Feigenbaum (1986), ступеню вкорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка - за Н.М.Мухарлямовим (1987), маси міокарду лівого шлуночку - за R.B.Devereux (1986), відносної товщини стінки лівого шлуночка - за С.Г.Конорським з співавт. (1998) і Є.В.Шляхто з співавт. (1999).
При вивченні показників ЕхоКС доцільно пов'язувати їх з індивідуальними антропометричними показниками кожної конкретної людини (Денисюк В.И., Иванов В.П., 1996), тому в якості параметрів, що підлягали вивченню і статистичній обробці, бралися не самі показники структур серця, а їх індекси, тобто відношення показника до площі поверхні тіла обстеженої особи. Розраховувались співвідношення між показниками скоротливої функції міокарду лівого шлуночка і індексами кінцевого діастолічного та систолічного об'ємів лівого шлуночка, товщини міокарду задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки, маси міокарду лівого шлуночка.
Статистичну обробку даних проводили на персональному комп'ютері "Pentium-166" за допомогою стандартного програмного пакету “Statistica 5.0” для Windows 95. Оцінювали вірність розподілу ознак у кожному з отриманих варіаційних рядів (практично всі параметри, що вивчались, мали нормальний розподіл), середні значення по кожній з ознак, що вивчались; стандартні помилки. Вірогідність відмін між незалежними величинами, що мали нормальний розподіл, визначали за критерієм Ст'юдента, а між незалежними величинами, що не мали нормального розподілу – за допомогою U-критерія Мана-Уітні. Оцінку взаємозв'язку між ознаками, що вивчались, проводили методом кореляційного аналізу. Вивчення впливу визначених факторів на результативну ознаку проводилась методами регресійного та дисперсійного аналізів. Для розробки математичної моделі прогнозу виникнення ІХС нами застосовувалися методи покрокової регресії та покрокового дискримінантного аналізу.
Результати досліджень та їх аналіз. Вивчаючи діагностичну роль діагональної борозди на мочці вуха (ознака Франка) встановлено, що процент хворих на ІХС, які мають цю ознаку, достовірно більший (p<0,05), чим процент здорових чоловіків. Отримані результати співпадають з даними J.P.Lesbre з співавт. (1987) та Р.Г.Оганова з співавт. (1994).
Нами встановлено, що як в зрілому, так і в похилому віці в обох групах хворих ІХС найбільш часто вірогідно відрізняються від контрольних значень ендо- і ектоморфний компоненти соматотипу (р<0,05-0,01). При чому, якщо ендоморфний компонент соматотипу вірогідно збільшується, або має виражену тенденцію до збільшення, ектоморфний компонент соматотипу, навпаки, вірогідно зменшується (за виключенням хворих ІХС зрілого віку, які не переносили ІМ, де ендоморфний компонент вірогідно зменшується, а ектоморфний - не відрізняється від контрольних значень). Що стосується мезоморфного компоненту соматотипу, то в групі осіб зрілого віку не виявлено вірогідних змін між хворими на ІХС та здоровими чоловіками, а для осіб похилого віку встановлено вірогідне збільшення цього компоненту соматотипу у хворих на ІХС, які не переносили ІМ (р<0,05), та виражену тенденцію до збільшення у хворих, які перенесли ІМ, в порівнянні з контрольною групою (табл. 1, 2).
Що стосується варіантів соматотипу, то необхідно відмітити, що у здорових чоловіків, як в зрілому, так і в похилому віці, переважає мезоморфний варіант соматотипу (відповідно: 56,6 % в зрілому і 79,9 % в похилому віці). В обох групах хворих ІХС похилого віку (43,3 % - без ІМ, 33,3 % - з ІМ) і хворих ІХС зрілого ві-
Таблиця 1
Показники компонентів соматотипу у осіб зрілого віку та порівняння
взаємовідношень між ними (М±m).
Показник Здорові (1 група) ІХС без ІМ (2 група) ІХС з ІМ (3 група) р1-2 р1-3 р2-3
F-компонент 4,21±0,18 3,76±0,19 4,72±0,17 <0,05 <0,05 <0,001
M-компонент 4,53±0,21 4,50±0,23 4,96±0,19 >0,05 >0,05 >0,05
L-компонент 1,68±0,19 1,74±0,19 1,16±0,15 >0,05 <0,05 <0,001
Примітка: тут і далі р - показник вірогідності відмінностей між відповідними групами, що досліджувалися.
Таблиця 2
Показники компонентів соматотипу у осіб похилого віку та порівняння
взаємовідношень між ними (М±m).
Показник Здорові (4 група) ІХС без ІМ (5 група) ІХС з ІМ (6 група) р4-5 р4-6 р5-6
F-компонент 3,80±0,2 4,56±0,16 4,35±0,18 <0,01 >0,05 >0,05
M-компонент 4,35±0,17 4,80±0,14 4,83±0,17 <0,05 >0,05 >0,05
L-компонент 1,81±0,16 0,98±0,13 1,14±0,13 <0,01 <0,01 >0,05
ку, які перенесли ІМ (46,6 %), в порівнянні з відповідними контрольними групами (30,0 % - зрілий вік, 13,3 % - похилий вік) звертає на себе увагу значне збільшення відсотка ендоморфів. Крім того, привертає увагу, що у хворих ІХС, незалежно від вікової групи та наявності ІМ, практично відсутній ектоморфний варіант соматотипу в порівнянні зі здоровими чоловіками.
Отримані нами результати підтверджують думку В.В.Апанасевича з співавт. (1990) про те, що гіперстенія вносить незалежний, вірогідно значущий вклад у виникнення ІХС.
Щоб з'ясувіти, за рахунок чого той чи інший компонент соматотипу у хворих ІХС вірогідно відрізняється від здорових чоловіків, слід проаналізувати антропометричні показники, які є складовими цих компонентів. На важливість аналізу цих показників вказує А.А.Александров (1991), який надає великого значення величині підшкірно-жирової складки під лопаткою, оскільки вона має зв'язок з розвитком ІХС, відображуючи так зване центральне ожиріння і підтверджує тезис про більш важливе значення анатомічної локалізації жирових відкладень, ніж загальної маси жирової тканини (Hauner H., 1995).
Встановлено, що в зрілому віці більшість антропометричних показників вірогідно не відрізняються між обома групами хворих ІХС і здоровими чоловіками. Нами встановлено лише вірогідне зменшення товщини шкірно-жирової складки під лопаткою (р<0,01) у хворих ІХС, які не переносили ІМ, та вірогідне збільшення (в порівнянні з контрольною групою) величини дистального епіфіза плеча (р<0,05) у хворих ІХС, які перенесли ІМ.
В обох групах хворих ІХС похилого віку більшість антропометричних показників, що вивчались, вірогідно відрізняються від контрольних значень. Нами встановлено: вірогідне збільшення в обох групах хворих ІХС похилого віку маси (р<0,01-0,001) і площі поверхні тіла (р<0,05), окружності гомілки (р<0,05-0,01); вірогідне збільшення у хворих ІХС, які не переносили ІМ, товщини підшкірно-жирової складки під лопаткою (р<0,01); вірогідне збільшення у хворих ІХС, які перенесли ІМ, величини дистального епіфіза стегна (р<0,05).
Крім антропометричних показників, які є складовими соматотипу, нами проаналізовано деякі антропометричні індекси.
Встановлено вірогідне збільшення величини індексу маси тіла в більшості груп хворих ІХС, порівняно з відповідними віковими групами здорових чоловіків (р<0,05-0,001), за виключенням хворих ІХС зрілого віку, які не переносили ІМ (р>0,05), що цілком співпадає з результатами деяких авторів (Hsieh S.D., Yoshinaga H., 1995; Bonara E. et al., 1996).
Про роль довжини і маси тіла у виникненні ІХС можна судити і з індексу Піньє, який у хворих ІХС зрілого віку, незалежно від ускладнень, вірогідно не відрізнявся від контролю, а в обох групах хворих ІХС похилого віку був вірогідно нижчим (р<0,001) від контрольних значень.
Майже однотипні результати отримані нами і для індексу довжини тулуба, який у хворих на ІХС зрілого віку вірогідно не відрізняється від контрольних значень, а у хворих похилого віку, незалежно від наявності чи відсутності ускладнень, вірогідно збільшується (р<0,001) в порівнянні із здоровими чоловіками.
Крім того, у хворих ІХС похилого віку, які не переносили ІМ, встановлено вірогідне збільшення метричного індексу, як в порівнянні з контрольною групою (р<0,001), так і з хворими ІХС, які перенесли ІМ (р<0,01).
Звертає на себе увагу майже однакова динаміка змін антропометричних показників, індексів і компонентів соматотипу в обох групах хворих ІХС похилого віку і часто протилежні зміни цих показників між групами хворих ІХС зрілого віку. Крім того, слід зазначити, що динаміка змін антропометричних показників, індексів і компонентів соматотипу у хворих ІХС зрілого віку, які перенесли ІМ, в більшості випадків співпадає з динамікою змін цих компонентів в обох групах хворих ІХС похилого віку.
Оскільки визначення антигенного складу крові є одним із способів виявлення спадкової схильності до серцево-судинних захворювань, нами проведено дослідження ролі еритроцитарних антигенів у виникненні ІХС. Дослідженням встановлено, що в більшості випадків окремі еритроцитарні антигени не надають нам інформації стосовно схильності чоловіків до ІХС. Лише для еритроцитарних антигенів системи Р встановлена вірогідна різниця між хворими та здоровими чоловіками. Також, лише у Р-негативних хворих на ІХС показник відносного ризику захворювання був значним. По іншим показникам вірогідної різниці не виявлено. Отримані результати підтверджують висловлювання про те, що якщо кожен із еритроцитарних маркерів розглядати окремо, вірогідної різниці між хворими та здоровими не буде (Драник Г.Н., Дизик Г.М., 1990).
Дослідження комбінацій еритроцитарних антигенів в більшій мірі дозволяє розкрити роль генетичних механізмів у схильності до певної хвороби. Такий підхід до вивчення генетичних маркерів є одним з найбільш перспективних, тому що дослідниками відкриваються нові генетичні маркери і говорити про їх вплив на виникнення захворювання можна буде лише вивчаючи їх взаємодію з іншими маркерами. Це положення було доведено і в нашій роботі.
Отримані результати вказують, що предикторами ризику виникнення ІХС можуть слугувати наступні комбінації еритроцитарних антигенів: О(1)Rh(+)М, А(2)Rh(+)Р(-) і О(1)Rh(+)Р(-)М для хворих ІХС, які не переносили ІМ; В(3)Rh(+)Р(+), О(1)Rh(+)Р(+)MN і В(3)Rh(+)Р(+)MN для обох груп хворих ІХС. Навпаки, особи з антигенами А(2)Rh(+)Р(+)МN хворіють на ІХС вірогідно рідше, ніж інші чоловіки. Звертає на себе увагу більш виражене збільшення показника відносного ризику захворювання по мірі зростання кількості еритроцитарних антигенів у комбінаціях, а також в групі хворих ІХС, які не переносили ІМ (табл. 3).
Створені за допомогою покрокового регресійного аналізу на основі параметрів антигенного спектру крові, антропометричних показників, антропометричних індексів і особливостей соматотипу вірогідні моделі прогнозу виникнення ІХС як з ІМ, так і без нього, в різних вікових групах мають майже однаковий відсоток пояснення виникнення цього захворювання (від 56,3 % до 58,2 %). Аналіз результатів свідчить, що в зрілому віці, незалежно від наявності ІМ, коефіцієнти, які входять в модель виникнення ІХС майже не відрізняються.
Так, із 4 компонентів (за винятком вільного члена) в усіх моделях присутні наступні коефіцієнти: вік хворих, резус фактор, тип соматотипу. В похилому віці отримані в різних групах хворих на ІХС лінійні моделі більше відрізняються між
Таблиця 3
Показники відносного ризику розвитку захворювання між здоровими (R1)
та хворими ІХС, які перенесли (R3) і не переносили (R2) ІМ.
Показник R1-2 R1-3
O(1)Rh(+)M 2,34 1,81
A(2)Rh(+) P(-) 2,83 1,21
B(3)Rh(+) P(+) 5,7 3,59
O(1)Rh(+)P(-)M 6,68 1,52
O(1)Rh(+)P(+)MN 2,43 4,68
A(2)Rh(+)P(+)MN 0,17 0,62
B(3)Rh(+)P(+)MN 6,42 3,04
собою. Їх об'єднує лише індекс довжини тулуба і ознака Франка. Звертає на себе увагу той факт, що вікові моделі виникнення ІХС (незалежні від наявності чи відсутності перенесеного ІМ), включають в себе більшість коефіцієнтів, що входили до відповідних вікових моделей залежних від наявності, або відсутності перенесеного ІМ.
Слід вказати, що регресійний аналіз вимагає наявності лінійного зв'язку між перемінними величинами, що вивчаються, та нормального розподілу залишків (значення, що передбачаються мінус фактичне значення). Однак, в медичних дослідженнях ці вимоги не завжди виконуються. Тому для побудови моделей, які дозволяють краще передбачити, до якої сукупності (хворих на ІХС, або здорових чоловіків), в залежності від антигенного спектру крові, антропометричних показників, антропометричних індексів і особливостей соматотипу, буде належати той чи інший індивід, нами був застосований метод покрокового дискримінантного аналізу.
Встановлено, що дискримінантна функція в зрілому віці охоплює 90 % здорових чоловіків, 92 % чоловіків хворих на ІХС, які не переносили ІМ, та 88 % чоловіків хворих на ІХС, які перенесли ІМ. Взагалі модель яка враховує антигенний спектр крові, антропометричні показники, антропометричні індекси і особливості соматотипу коректна в 90 % випадків.
Встановлено, що в зрілому віці дискримінантними змінними є вік, товщина підшкірно-жирової складки під лопаткою, ширина дистального епіфізу стегна, ознака Франка, індекс довжини тулуба і резус-належність. Причому, найбільший внесок в дискримінацію між здоровими чоловіками, хворими ІХС, які не переносили ІМ і хворими ІХС, які перенесли ІМ мають вік і товщина підшкірно-жирової складки під лопаткою.
Визначені коефіцієнти класифікаційних дискримінантних функцій дають можливість обчислити показник класифікації (Df) за допомогою якого можна передбачити належність показників, що вивчалися, до “типових” для хворих, або до “типових” для здорових чоловіків, і таким чином мати можливість прогнозувати виникнення хвороби.
Визначення показника класифікації (Df) наведено у вигляді наступних рівнянь, в яких віднесення до здорових можливе при значенні Df, близькому до 100, до хворих на ІХС, які не переносили ІМ - при значенні Df, близькому до 200, до хворих на ІХС, які перенесли ІМ - при значенні Df, близькому до 300:
Df (для здорових чоловіків зрілого віку) = вік х 4,44 – товщина підшкірно-жирової складки під лопаткою х 0,51 + ширина дистального епіфізу стегна х 22,10 – ознака Франка х 1,10 + індекс довжини тулуба х 1,56 – резус-належність х 1,23 – 205,79
Df (для хворих на ІХС чоловіків зрілого віку, які не переносили ІМ) = вік х 6,35 – товщина підшкірно-жирової складки під лопаткою х 1,05 + ширина дистального епіфізу стегна х 21,41 – ознака Франка х 3,62 + індекс довжини тулуба х 2,14 – резус-належність х 8,46 – 284,65
Df (для хворих на ІХС чоловіків зрілого віку, які перенесли ІМ) = вік х 6,04 + товщина підшкірно-жирової складки під лопаткою х 0,16 + ширина дистального епіфізу стегна х 18,60 – ознака Франка х 3,13 + індекс довжини тулуба х 1,83 – резус-належність х 4,58 – 257,98
де, вік – в роках;
товщина підшкірно-жирової складки під лопаткою – в мм;
ширина дистального епіфізу стегна – в см;
ознака Франка – 1- відсутність ознаки, 2- наявність ознаки;
індекс довжини тулуба – в %;
резус належність – 1- резус позитивний, 2- резус негативний.
Дискримінантна функція в похилому віці охоплює 88 % здорових чоловіків, 84 % чоловіків хворих на ІХС, які не переносили ІМ, та 80 % чоловіків хворих на ІХС, які перенесли ІМ. Взагалі модель яка враховує антигенний спектр крові, антропометричні показники, антропометричні індекси і особливості соматотипу коректна в похилому віці в 84 % випадків.
В похилому віці дискримінантними змінними є метричний індекс, індекс довжини тулуба, ектоморфний компонент соматотипу, ознака Франка, окружність гомілки та окружність плеча. Найбільший внесок в дискримінацію між здоровими чоловіками, хворими ІХС, які не переносили ІМ і хворими ІХС, які перенесли ІМ мають метричний індекс і індекс довжини тулуба. Взагалі, дискримінація між здоровими чоловіками похилого віку, хворими ІХС, які не переносили ІМ і хворими ІХС, які перенесли ІМ високо значима.
Показники класифікації (Df) для різних груп похилого віку мають вигляд наступних рівнянь:
Df (для здорових чоловіків похилого віку) = метричний індекс х –1,09 + індекс довжини тулуба х 1,72 + ектоморфний компонент соматотипу х 2,16 – ознака Франка х 2,12 + окружність гомілки х 5,04 + окружність плеча х 4,44 – 179,92
Df (для хворих на ІХС чоловіків похилого віку, які не переносили ІМ) = метричний індекс х 5,27 + індекс довжини тулуба х 2,29 + ектоморфний компонент соматотипу х 0,32 – ознака Франка х 4,29 + окружність гомілки х 5,92 + окружність плеча х 3,55 – 204,16
Df (для хворих на ІХС чоловіків похилого віку, які перенесли ІМ) = метричний індекс х –1,11 + індекс довжини тулуба х 2,30 – ектоморфний компонент соматотипу х 0,16 – ознака Франка х 3,53 + окружність гомілки х 5,61 + окружність плеча х 4,33 – 208,30
де, метричний індекс – в см;
індекс довжини тулуба – в %;
ектоморфний компонент соматотипу – в балах;
ознака Франка – 1- відсутність ознаки, 2- наявність ознаки;
окружність гомілки – в см;
окружність плеча – в см.
З метою практичної перевірки роботи розроблених моделей ризику виникнення ІХС із банку науково-дослідного центру Вінницького державного медичного університету нами були відібрані 137 практично здорових чоловіків зрілого та 98 - похилого віку, яким проводили антропологічне, серологічне та електрокардіографічне дослідження. При співставленні середніх значень антропометричних, соматометричних і серологічних показників здорових чоловіків зрілого та похилого віку із банку науково-дослідного центру та нашої контрольної групи, практично не було виявлено вірогідної різниці між показниками, що вивчались.
Використовуючи розроблену на основі покрокового дискримінантного аналізу модель виникнення ІХС у чоловіків зрілого віку із 137 осіб в групу з високим ризиком захворювання потрапило 19 чоловіків, що складае 13,9 %. Із них 12 чоловіків відносяться до групи ризику виникнення ІХС без ІМ, а 7 чоловіків – до групи ризику виникнення ІХС з ІМ.
Через 10 років після обстеження, згідно даних амбулаторних карт, із 12 чоловіків, які були віднесені до групи ризику виникнення ІХС без ІМ захворіли на ІХС 9, що складає 75,0 %. Через 10 років 2 чоловіків перенесли ІМ. Відповідно із 7 чоловіків, що відносяться до групи ризику виникнення ІХС з ІМ, через 10 років перенесли ІМ 5 чоловіків, що складає 71,4 %. Крім того, встановлено, що ще 1 чоловік з цієї групи захворів на ІХС, але не переносив ІМ. Загалом в цій вікові групі із 19 чоловіків захворіло на ІХС 15 осіб, що складає 78,9 %, із них перенесли ІМ 7 чоловіків, що складає 36,8 %.
Із 118 осіб, які не ввійшли до груп ризику виникнення ІХС, на протязі 10 років захворіли на ІХС 7 чоловіків, що складає 5,9 %. Серед них через 10 років 2 чоловіків перенесли ІМ, що складає 1,7 %.
Використовуючи розроблену на основі покрокового дискримінантного аналізу модель виникнення ІХС у чоловіків першого похилого віку із 98 осіб в групу з високим ризиком захворювання потрапило 15 чоловіків, що складае 15,3 %. Із них 9 чоловіків відносяться до групи ризику виникнення ІХС без ІМ, а 6 чоловіків – до групи ризику виникнення ІХС з ІМ.
Через 10 років після обстеження, згідно даних амбулаторних карт, із 9 чоловіків похилого віку, які були віднесені до групи ризику виникнення ІХС без ІМ захворіли на ІХС 7, що складає 77,8 %. Через 10 років 3 чоловіків перенесли ІМ. Відповідно із 6 чоловіків, що відносяться до групи ризику виникнення ІХС з ІМ, через 10 років перенесли ІМ 4 чоловіків, що складає 66,7 %. Загалом в цій вікові групі із 15 чоловіків захворіло на ІХС 11 осіб, що складає 73,3 %, із них перенесли ІМ 7 чоловіків, що складає 46,7 %.
Із 83 осіб, які не ввійшли до груп ризику виникнення ІХС в похилому віці, на протязі 10 років захворіли на ІХС 9 чоловіків, що складає 9,2 %. Серед них через 10 років 4 осіб перенесли ІМ, що складає 4,8 %.
Виходячи з отриманих результатів, можна стверджувати, що розроблені нами дискримінантні моделі виникнення ІХС в залежності від антропометричних, соматотипологічних і серологічних показників є цілком адекватними.
При вивченні показників скоротливої функції і розмірів серця у хворих на ІХС обох вікових груп, незалежно від наявності ускладнень, виявлено ознаки недостатності кровообігу, що проявляється вірогідним зниженням фракції викиду і ступеню вкорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка (р<0,001). Ці результати співпадають з даними, які отримали в своїх дослідженнях В.Г.Шершньова з співавт. (1990) і Ю.М.Позднякова та В.Б.Красницький (1996).
Про зниження ефективності скоротливої функції серця можна судити і по збільшенню показника співвідношення кінцевого систолічного до кінцевого діастолічного об'єму, який в обох вікових групах хворих ІХС, незалежно від ускладнень, вірогідно більший (р<0,001) ніж у здорових чоловіків відповідних вікових груп.
Відомо, що збільшення індексів кінцевого систолічного та кінцевого діастолічного об'ємів є ранньою ознакою порушення скоротливої функції лівого шлуночка (Атьков О.Ю. с соавт., 1996; Touche T., 1989). Якщо вірогідне збільшення індексу кінцевого систолічного об'єму ми встановили як в обох групах хворих ІХС зрілого віку (р<0,01-0,001), так і в обох групах хворих ІХС похилого віку (р<0,001), то вірогідне збільшення індексу кінцевого діастолічного об'єму встановлено у хворих ІХС зрілого віку, які перенесли ІМ (р<0,001), і обох групах хворих ІХС похилого віку (р<0,05-0,001). Тобто у хворих ІХС похилого віку більш виражена, на відміну від хворих зрілого віку, дилатація лівого шлуночка.
Необхідно зауважити, що, хоча в більшості груп хворих ІХС і має місце дилатація лівого шлуночка, проте компенсаторні можливості міокарду в них збережені, про що свідчать зміни співвідношення кінцевого діастолічного об'єму до маси міокарду лівого шлуночка. Цей коефіцієнт дозволяє говорити про те, які процеси, гіпертрофія чи дилатація, превалюють в міокарді. В нашому випадку тенденції змін цього показника вказують на те, що превалюють процеси гіпертрофії міокарду лівого шлуночка.
Стосовно інших показників, по яким можна судити про наявність гіпертрофії міокарду, нами встановлено, що у хворих ІХС зрілого віку, які не переносили ІМ, маса міокарду лівого шлуночка, індекс маси міокарду лівого шлуночка, індекс товщини міокарду задньої стінки лівого шлуночка, індекс товщини міжшлуночкової перетинки вірогідно не відрізнялись від показників контрольної групи. У хворих ІХС зрілого віку, які перенесли ІМ, та обох групах хворих ІХС похилого віку (за винятком індексу товщини міокарду задньої стінки лівого шлуночка у хворих ІХС похилого віку, які перенесли ІМ) ці показники були вірогідно вищими (р<0,001), ніж в контролі (р<0,05-0,001).
Нами встановлено, що для більшості груп хворих ІХС (за винятком хворих ІХС зрілого віку, які перенесли ІМ) величина індексу лівого передсердя вірогідно не відрізняється від здорових чоловіків відповідних вікових груп, що співпадає з твердженням Ю.П.Нікітіна з співавт. (1999) про високу розповсюдженість збільшення цього показника (навіть у здорових людей) і недоцільність його використання як предиктора ризику виникнення серцево-судинних захворювань.
У хворих ІХС втрата частини функціонуючого міокарду внаслідок інфаркту, повторних ішемій, запального процесу, а також хронічних перевантажень серця об'ємом або тиском супроводжуються комплексом структурних змін, як у пошкоджених, так і непошкоджених відділах міокарду. Ці зміни в структурі і геометрії серця іменуються ремоделюванням серця (Hayashida W. et al., 1993; Zardini P. et al., 1993). В суворій інтерпретації “ремоделювання” означає процес перебудови існуючої структури, коли до неї приєднується новий матеріал або вона цілком змінюється. В більш широкому розумінні ремоделювання означає процес комплексного порушення структури і функції серця у відповідь на вражуюче перевантаження чи втрату частини життєздатного міокарду. Процес ремоделювання серця в першу чергу включає прогресуюче збільшення маси міокарду, дилатацію порожнин, а також зміни геометричних характеристик шлуночків (Grossman W., Lorell B.H., 1993; Cohn J.N., 1995).
Стосовно процесів ремоделювання, що проходять в міокарді обстежених хворих, беручи до уваги той факт, що у здорових чоловіків верхня межа норми для індексу маси міокарда лівого шлуночка становить, по різним джерелами, від 125 до 134 г/м2 (Жаринов О.Й., Орищин Н.Д., 1998; Шляхто Е.В. с соавт., 1999; Alergel E. et al., 1995), а відносна товщина стінки лівого шлуночка до 45 % (Жаринов О.Й., Орищин Н.Д., 1998; Alergel E., 1995; Verdecchia P., Schillaci G., 1996), можна стверджувати, що у хворих на ІХС зрілого віку, які не переносили ІМ, обидва показники не перевищують встановленої норми, а у хворих ІХС зрілого віку, які перенесли ІМ, і обох групах хворих ІХС похилого віку середнє значення індексу маси міокарда лівого шлуночка перевищує 154,6 г/м2. При цьому, відносна товщина стінки лівого шлуночка не перевищує меж норми. Це відповідає, по класифікації типів ремоделювання, ексцентричній гіпертрофії лівого шлуночка, яка неадекватна і несприятлива в гемодинамічному відношенні, тому що супроводжується високим міокардіальним напруженням і високою потребою міокарду в кисні вже в стані спокою, а це, в свою чергу, сприяє швидкому розвитку ішемії при підвищеному навантаженні на міокард. У таких хворих вже в стані спокою порушується діастолічне наповнення лівого шлуночка і знижується скоротлива здатність міокарду, що співпадає з отриманими нами результатами.
Необхідно відмітити, що згідно даних D.Levi з співавт. (1990) у осіб з індексом маси міокарда лівого шлуночка >116 г/м2 ризик виникнення серцево-судинних захворювань в 3-4 рази більший, ніж у людей з меншими показниками цього індексу.
Аналіз отриманих нами результатів вказує на те, що процеси ремоделювання часто передують клінічним проявам серцевої недостатності, можуть самостійно погіршувати систолічну та діастолічну дисфункцію шлуночків і негативно впливати на якість життя і виживаємість хворих, що підтверджується також роботами W.Grossmana (1993) i J.N.Cohn (1995).
Проведений нами кореляційний аналіз не виявив вірогідних кореляційних зв'язків між показниками скоротливої функції і розмірів серця та антигенами крові у хворих ІХС зрілого віку, які не переносили ІМ. У хворих ІХС зрілого віку, які перенесли ІМ, встановлені вірогідні позитивні та від'ємні кореляційні зв'язки середньої та слабкої сили лише між більшістю серцевих індексів і групою крові. В обох групах хворих ІХС похилого віку встановлені поодинокі вірогідні позитивні та від'ємні кореляційні зв'язки частіше слабкої сили.
У хворих ІХС зрілого віку, які не переносили ІМ, встановлені поодинокі вірогідні позитивні та від'ємні кореляційні зв'язки середньої та слабкої сили між деякими серцевими індексами та більшістю антропометричних показників, індексів і компонентів соматотипу (за винятком метричного індексу, індексу довжини тулуба, мезоморфного компоненту соматотипу та типу соматотипу). У хворих ІХС зрілого віку, які перенесли ІМ, для більшості ехокардіоскопічних показників, що вивчались (за винятком індексу товщини міокарда задньої стінки лівого шлуночка, відносної товщини стінки лівого шлуночка та відношення товщини міжшлуночкової перетинки до товщини міокарду задньої стінки лівого шлуночка) встановлені вірогідні позитивні та від'ємні кореляційні зв'язки переважно середньої сили з більшістю антропометричних показників, індексів і компонентів соматотипу.
В обох групах хворих ІХС похилого віку виявлені вірогідні позитивні та від'ємні кореляційні зв'язки переважно середньої сили між показниками скоротливої функції і розмірів серця і більшістю антропометричних показників, індексів і компонентів соматотипу (за винятком мезоморфного компоненту соматотипу у хворих які не переносили ІМ та метричного індексу і мезоморфного компоненту соматотипу у хворих, які перенесли ІМ).
При порівнянні показників скоротливої функції та розмірів серця у хворих на ІХС з високим і низьким ризиком виникнення захворювання встановлено, що у хворих з високим ризиком значно більше виражені ознаки недостатності кровообігу, що проявляється вірогідним зменшенням у них показників фракції викиду та швидкості вкорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка (за виключенням групи хворих зрілого віку, які не переносили ІМ), вірогідним збільшенням, або тенденцією до збільшення індексів кінцевого систолічного та діастолічного об'ємів і їх співвідношень. По показникам розмірів стінок серця і їх співвідношень вірогідної різниці не було.
Таким чином, нами отримано ряд нових даних стосовно особливостей антигенного складу крові, антропометричних показників, соматотипу та структур серця у хворих ІХС чоловіків зрілого та першого похилого віку. Вивчення спадкової патології в різних популяціях людини має як наукове, так і практичне значення, важливе для охорони здоров'я при плануванні і організації медичної служби. На основі отриманих даних можлива розробка принципів регіонального медико-генетичного консультування, удосконалення методів і результатів диспансерного обстеження чоловіків працездатного віку і поліпшення результатів первинної профілактики ІХС завдяки охопленню нею більшої кількості осіб, схильних до цієї патології.
|
