|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
УДК: 616.33/.342+616.36/.361]-06:616.12:577.1-08
Волошина Лариса Олександрівна
ОСОБЛИВОСТІ СТАНУ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ТА ГЕПАТО-БІЛІАРНОЇ СИСТЕМ, МЕТАБОЛІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ ІЗ ХРОНІЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ І ПАТОГЕНЕТИЧНІ СПОСОБИ ЇХ КОРЕКЦІЇ
14.01.02. – внутрішні хвороби
А в т о р е ф е р а т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Івано-Франківськ - 1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Буковинській державній медичній академії МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Тащук Віктор Корнійович,
Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри госпітальної терапії №2
Офіційні опоненти:
- доктор медичних наук, професор Нейко Василь Євгенович, Івано-Франківська державна медична академія, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб
- доктор медичних наук, професор Рудик Борис Іванович, Тернопільська державна медична академія, професор кафедри післядипломної освіти
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. академіка О.О.Богомольця (м.Київ), кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №1, МОЗ України
Захист відбудеться “16” квітня 1999 року об_1100_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 Івано-Франківської державної медичної академії (284000, м.Івано-Франківськ, вул.Галицька, 2)
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківської державної медичної академії (284000, м.Івано-Франківськ, вул.Галицька, 7)
Автореферат розісланий “15”_березня 1999 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Оринчак М.А.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми
Хронічна серцева недостатність (ХСН) є найбільш частим і загрозливим ускладненням захворювань серцево-судинної системи (Малая Л.Т. и соавт., 1994; Денисюк В.И., 1995; Бобров В.О. і співавт., 1997; Нетяженко В.З., 1997; Воронков Л.Г. і співавт., 1998), що призводить до стійкої втрати працездатності та значного скорочення життя пацієнтів (Чаттерджи К., 1996). Частота ХСН за останні десятиліття більш ніж подвоїлась, що пов’язано із вдосконаленням діагностики її ранніх стадій, збільшенням середньої тривалості життя населення в цивілізованих країнах, а в Україні – ще й з різноплановою дією розмаїття негативних екологічних чинників, переважно чорнобильського походження (Мальцев В.І., 1996; Сердюк А.М., 1997).
Складними та недостатньо вивченими залишаються багатогранні патогенетичні механізми ХСН при різних формах ІХС, гіпертонічної хвороби, ревматичних вадах серця, ураженнях міокарду запального, дистрофічного та іншого походження (Амосова Е.Н. и соавт., 1990; Малая Л.Т. и соавт., 1994; P.Pool-Wilson, 1997). Помітний прогрес в напрямку поглибленого вивчення особливостей патогенезу ХСН різного походження та пошук спільних загальних патогенетичних ланок призвів в останні роки до перегляду технології лікування ХСН у світовій кардіології (Амосова Е.Н., 1997; Воронков Л.Г. і співавт., 1998; багатоцентрові дослідження CHF STAT, 1992-1996 pp, SOLVD 1990-1995 pp).
На цій основі загальноприйнятими ключовими засобами першої лінії терапії ХСН є застосування діуретичних засобів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, серцевих глікозидів. Другорядними, що забезпечують вищу ефективність ключових методів лікування ХСН, є різнопланова група препаратів (периферичні вазодилятатори, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ тощо), вибір яких здійснюється переважно в залежності від походження ХСН (Чазов Е.И., 1993; Яновский Г.В. и соавт., 1994; Мареев В.Ю., 1997; Воронков Л.Г. и соавт., 1998; Кушаковский М.С., 1998; Chatterjee K., 1996).
Третьорядними препаратами лікування ХСН є засоби загальнометаболічної дії для усунення первинних і, переважно, вторинних метаболічно-гемодинамічних порушень в різних органах і тканинах, прогресування яких стає однією з причин резистентності ХСН до дії ліків першої та другої лінії і погіршує перебіг та негативні наслідки ХСН [Денисюк В.И., Серкова В.К., 1998]. Це ще більша група, що включає активатори метаболізму, вітаміно-мікроелементні комплекси, гаму
антиоксидантів тощо (Ланкин В.З. и соавт., 1987; Люсов В.А. и соавт., 1992). Широта, м’якість та малопомітність дії, формування поліпрагмазії та можливість виникнення різних форм медикаментозної хвороби призводять до того, що на цю допоміжну групу більшість клініцистів звертає мало уваги. В сучасних монографіях і авторитетних посібниках це питання освітлюється неповно (Малая Л.Т. и соавт., 1994; Денисюк В.И., 1995; Амосова Е.Н., 1997).
Зовсім недостатня увага придається висвітленню вторинних чи супутніх і усугублюваних засобами терапії ХСН уражень органів травлення, що згодом обмежують вибір і шляхи застосування медикаментів для лікування ХСН та вимагають додаткового призначення гастро-, гепато-, ентеропротективних чи інших лікарських засобів, значно ускладнюють та здорожують процес лікування.
Недостатня ефективність існуючих методів лікування ХСН, особливо фонового (ад’ювантного) забезпечення, первинної та вторинної профілактики вторинних уражень системи травлення гемодинамічно-гіпоксичного та медикаментозного походження потребує пошуку нових та вдосконалення існуючих методів і технологій лікування таких хворих.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Виконана робота є складовою частиною планових НДР кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Буковинської державної медичної академії “Вивчення нових сторін механізму терапевтичної дії деяких лікарських рослин (чистотілу великого, перстачу прямостоячого, арніки гірської), пилку квіткового та обгрунтування їх використання в реабілітаційно-етапному лікуванні хворих на первинні та вторинні гастродуоденіти і холецистити, цукровий діабет” (реєстраційний номер - 01.97.V041.960) та кафедри госпітальної терапії №2 цього ж вузу “Створення регістру гострого інфаркту міокарда північної Буковини з визначенням циркадіанних ритмів та клініко-функціональних предикторів перебігу гострої стадії” (реєстраційний номер -01.97.V015.111).
Мета дослідження
На основі вивчення ролі процесів окислювальної модифікації білків (ОМБ) та пероксидного окислення ліпідів (ПОЛ), активності антиоксидантних систем крові хворих із ХСН ішемічного та ревматичного походження, а також функціонально-морфологічного стану гастродуоденальної (ГДС) і гепатобіліарної (ГБС) систем у таких хворих розробити спосіб і технологію корекції виявлених змін за допомогою пилку квіткового (бджолиної обніжки) (ПК).
Завдання дослідження
1. Вивчити особливості функціонально-морфологічного стану ГДС та ГБС у хворих з ХСН різних стадій і походження.
2. Дослідити стан ОМБ у сироватці крові хворих з ХСН різних стадій і походження. Вивчити особливості порушення ПОЛ, стану глутатіонової антиоксидантної системи (ГАОС) крові та співставити їх з параметрами ОМБ у досліджуваного контингенту хворих.
3. Вивчити вплив одноразової дози ПК на кислотоутворюючу функцію шлунка та моторику жовчного міхура в “гострому” парафармакологічному тесті.
4. Дослідити вплив добової дози ПК на функціональний стан нирок за 12-годинним кліренс-методом та за пробою С.С.Зимницького.
5. Розробити, обгрунтувати і апробувати методику застосування ПК у комплексному лікуванні хворих із ХСН і дослідити її ефективність на стаціонарному (першому) етапі лікування пацієнтів із ХСН.
6. Оцінити віддалені результати лікування хворих з ХСН на першому етапі, обгрунтувати і апробувати технологію подальшого застосування ПК в комплексному лікуванні хворих із ХСН і вивчити її медико-соціальну ефективність.
Наукова новизна отриманих результатів
Вперше:
1. Досліджені особливості розвитку уражень ГДС і ГБС у хворих з різними стадіями ХСН ревматичного і ішемічного походження.
2. Вивчені особливості ОМБ та співставлені зі станом оксидантних і антиоксидантних систем сироватки крові у хворих із ХСН, досліджено вплив на виявлені зміни курсового застосування ПК в комплексній терапії.
3. Досліджено вплив та стимулюючу дію разових доз ПК на кислотоутворюючу функцію шлунка і моторику жовчного міхура у хворих із ХСН різних стадій.
4. Вивчено вплив пилку квіткового на функціональний стан нирок у хворих із ХСН різних стадій, доказана його м’яка діуретична дія.
5. Розроблено, обгрунтовано та апробовано методику і технологію тривалого і повторного застосування ПК у хворих із ХСН, показана її терапевтична ефективність.
Практичне значення отриманих результатів
1. Доведено, що в патогенезі ХСН різного походження грають певну роль прогресуючі порушення ПОЛ, ОМБ сироватки крові.
2. Виявлено зв’язок між порушенням ОМБ, станом оксидантних та антиоксидантних систем сироватки крові в ІІ стадії ХСН, що може складати одну з важливих метаболічних основ розвитку, прогресування та формування резистентності ХСН до лікування, а також може бути одним із критеріїв важкості перебігу та ефективності терапії.
3. Встановлено стимулюючий вплив ПК на знижене в різних стадіях ХСН шлункове кислотоутворення, гіпокінетично-гіпотонічні стани жовчного міхура та м’який його діуретичний ефект.
4. Доведено корегуючий вплив курсового застосування ПК на порушення ПОЛ та ОМБ, антиоксидантні системи сироватки крові, функціонально-морфологічний стан ГДС і ГБС.
5. Розроблена і запропонована методика і технологія тривалого застосування ПК в комплексній терапії хворих із ХСН, доказана її медична ефективність.
Впровадження результатів дослідження в практику охорони здоров’я
Результати дослідження впроваджені в клінічну практику міської клінічної лікарні №3 м.Чернівців, обласної клінічної лікарні м. Чернівці, Чернівецького обласного кардіодиспансеру, Сторожинецької, Кіцманської ЦРЛ, Чернівецької області, Косівської ЦРЛ Івано-Франківської області. Одержані теоретичні та практичні дані використовуються в педагогічному процесі кафедр терапевтичного профілю Буковинської державної медичної академії.
Декларація особистого внеску в розробку наукових результатів
Представлені у роботі матеріали та фактичні дані є самостійним внеском дисертанта в розроблену тему. Автор самостійно зробила патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з обраної проблеми, здійснювала підбір та провела клініко-інструментальне, біохімічне обстеження хворих, статистичну обробку та аналіз даних. Підготувала до друку статті, оформила дисертаційну роботу і автореферат.
Апробація результатів дисертації
Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні терапевтичних кафедр, наукової комісії Буковинської державної медичної академії, Чернівецького обласного наукового товариства терапевтів.
Основні положення дисертаційної роботи доповідались на VII Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Ужгород, 1998), ІІІ українській науково-практичній конференції з народної і нетрадиційної медицини (м.Київ, 1998), ІІ українській науково-практичній конференції з клінічної фармакології (м.Вінниця, 1998), підсумкових науково-прак
тичних конференціях Буковинської державної медичної академії (1997, 1998), засіданнях обласного наукового товариства (1997, 1998), апробовані на XIV з’їзді терапевтів України (Київ, 1998).
Публікації
За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт, в т.ч. 4 статті у фахових журналах, визнаних ВАК України і 2 глави монографії “Пилок квітковий (бджолина обніжка) в клінічній і експериментальній медицині” (1998), шість – у матеріалах з’їздів та конференцій.
Структура та обсяг дисертації
Матеріали дисертації викладені українською мовою на 124 сторінках текстового матеріалу, складаються зі вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Дисертація ілюстрована 26 таблицями та 8 малюнками. Бібліографічний покажчик містить 391 джерело, з них 278 кирилицею та 113 латиною.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження
Діагноз хронічної серцевої недостатності та її походження (ревматизм, ІХС) виставляли за допомогою комплексного клініко-лабораторного та інструментального дослідження враховуючи скарги, відомості анамнезу, а також дані об’єктивного обстеження.
Детальне обстеження проводили за розробленою схемою, діагноз ХСН виставляли згідно рекомендацій провідних вітчизняних і зарубіжних кардіологів за останні роки. Стадії ХСН визначали за класифікацією М.Д.Стражеска, В.Х.Василенка (1936) та доповненнями до неї, викладеними в матеріалах Пленума кардіологів України в 1996 році.
У роботі наведені результати клініко-лабораторно-інструментального дослідження 119 хворих із ХСН, яка у 36 (30,25%) з них була ревматичного (ревматичні вади серця) та у 83 (69,75%) – ішемічного (атеросклеротичний кардіосклероз без та зі стенокардією, різними порушеннями серцевого ритму) походження. Вік хворих коливався від 19 до 74 років (39, 40±4,21), середні величини якого у хворих із ХСН ревматичного походження складав 33,20±3,82, ішемічного – 47,60±2,90 років.
Серед досліджуваних пацієнтів ХСН І стадії встановлена у 34 (28,57%) хворих, ХСН ІІА стадії – у 57 (47,90%), ХСН ІІБ стадії – у 28 (23,53%). Хворих з ХСН ІІІ стадії в дослідження не брали. При поступленні в стаціонар і після курсу лікування пацієнтам проводилося інструментальне та біохімічне дослідження серцево-судинної системи: ЕКГ, ЕхоКГ, велоергометрія, іоно-, протеїнограма; гастродуоденальної: гастродуоденоскопія з біопсією слизової оболонки або рентгенологічне дослідження (у хворих із ХСН ІІБ ст.), мікрозондова топографічна інтрагастральна рН-метрія за В.М.Чорнобровим (1989); гепатобіліарної системи: ультрасонографія на апараті “Алока-280”, вивчення активності амінотрансфераз за Т.С.Пасхіною (1969), рівня білірубіну та його фракцій, осадових проб. Визначення показників ПОЛ (сполуки з ізольованими подвійними зв’язками – ІПЗ, дієнові кон’югати – ДК, кетодієни і спряжені трієни – КД і СТ) за методикою І.А.Волчегорського і співавт. (1989), малонового діальдегіду (МДА) - за методикою Ю.А.Владимирова і О.І.Арчакова (1972). Для вивчення стану ГАОС організму у хворих визначали рівень відновленого глутатіону (ВГ) титраційним методом за О.В.Травіною (1955) в модифікації І.Ф.Мещишена та І.В.Петрової (1983), глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ) – за методом Корнберга і Хорекера (1955), глутатіон-S-трансферази (ГТ) – за методом Habig H.W. (1974), рівня церулоплазмину (ЦП) – за методикою В.Г.Колб, В.С.Камышникова (1982). Дослідження ОМБ сироватки крові здійснювали за методикою І.Ф.Мещишена (1998). Функціональний стан нирок досліджували за допомогою кліренс-методу оцінки судинно-клубочкового і канальцевого відділів нефрону в умовах спонтанного 12-годинного діурезу (О.Шюк, 1981), концен трацію калію і натрію в сечі та плазмі визначали методом фотометрії на апараті “ФПЛ-1”, креатиніну – за реакцією з пікриновою кислотою (Берхин Е.Б., Иванов Ю.И., 1972) з реєстрацією показників екстинкції на спектрофотометрі “СФ-46”. Окрім названого в крові вивчалися показники холестерину, тригліцеридів, креатиніну, активність лактатдегідрогенази, гамаглутамілтранспептидази, лужної фосфатази на біохімічному аналізаторі “Kone Ultra” (Фінляндія).
Статистична обробка бази даних проведена методами варіаційної статистики за спеціальними програмами з застосуванням t-критерія вірогідності різниці Ст’юдента (Минцер О.П. и соавт., 1982).
Результати дослідження та їх обговорення
Встановлено, що частота та інтенсивність клінічних ознак ураження ГДС у пацієнтів із ХСН ревматичного генезу в початкових стадіях ,
переважає над такими у хворих із ХСН ішемічного походження (відповідно 63,64% і 39,13%). Однак за даними ендоскопічного дослідження частота різних форм ураження ГДС, зростаючи з ХСН ІІА стадії, в ХСН ІІБ стадії є майже однаковою (100%). Співставляючи давність основної хвороби, особливо з початком проявів ХСН, та виявлені ендоскопічні зміни знайдено, що, починаючи з ХСН ІІА стадії ревматичного генезу, майже у всіх хворих мають місце різні ендоскопічні ознаки ураження гастродуоденальної слизової оболонки. Частота глибоких змін (ерозії, виразки, значний запальний набряк) залежали не стільки від стадії ХСН, скільки від інтенсивності та тривалості застосування препаратів з гастротоксичною дією, переважно нестероїдних протизапальних засобів.
Дослідження кислотоутворюючої функції шлунка за допомогою мікрозондової рН-метрії показало, що вона залежала від вираженості ураження ГДС, стадії ХСН і, менше, віку хворих. Встановлено, що при нетривалій (до 5 років) давності клінічних проявів з боку ГДС при ХСН І стадії та у пацієнтів зрілого віку шлункове кислотоутворення проявляється в межах нормальних величин. При тривалості ураження ГДС більше 10 років, з ХСН від ІІА до ІІБ стадії, збільшенні віку хворих, особливо в похилому віці, кислотоутворююча функція шлунка була помірно або різко зниженою.
Вивчення стану ГБС у загальної сукупності хворих показало, що різні скарги, переважно “м’якого” характеру, з боку цієї системи пред’являють лише 27,73% хворих, здебільшого по типу холецистопатій. Однак у хворих із ХСН ішемічного походження ця частота виявилася вищою – 39,13%, а за даними об’єктивного дослідження – ще більш значною – 69,87%. Якщо при початковій стадії ХСН з боку ГБС домінували холецистопатії, то з прогресуванням ХСН до ІІБ стадії зростали гепатомегалія, порушення функціонального стану печінки, а у 3,36% хворих відмічалася жовтяничність шкірних покривів.
За даними ультразвукового дослідження частота холециститу у пацієнтів із ХСН ішемічного генезу сягала 83,13%, ревматичного – 69,44%, причому, починаючи з ХСН ІІА стадії у всіх хворих знаходили ті чи інші, переважно малосимптомні, ознаки ураження ГБС. У пацієнтів із ХСН від ІІА до ІІБ стадії прогресивно підвищувалася ехогенність паренхіми печінки, зростала її зернистість, у частини хворих відмічалося розширення внутріпечінкових жовчних протоків та потовщення їх стінок. У окремих з таких пацієнтів (19,44%) з відхиленням функціональних проб печінки чи м’якими проявами цитолітичного синдрому, що трактувалися як прояви персистуючого або малоактивного гепатиту, відмічалася торпідність перебігу ХСН та певна резистентність до загальноприйнятих медикаментозних засобів.
Сумарне співставлення загальних ознак ураження ГДС і ГБС у залежності від походження ХСН показало, що при ревматичному генезі ХСН раніше і частіше розвиваються гастропатії, при ішемічному – майже з тією закономірністю холецистогепатопатії. Встановлено та-кож, що у 66,23% хворих із ХСН ішемічного генезу та 33,33% ревматичного генезу ураження ГДС чи ГБС мали місце ще до розвитку основної хвороби та ХСН. Однак із формуванням останніх залежність проявів гастроентерологічних уражень від основної хвороби та вживаних у зв’язку з нею ліків ставала домінуючою.
Дослідження показників первинних, проміжних та кінцевих продуктів ПОЛ в крові показало, що вони прогресивно зростали відповідно до стадії ХСН та, менше, до віку хворих. Залежності від походження ХСН, у т.ч. активності ревматичного процесу, не знайдено. Встановлено, що показники ПОЛ у хворих із ХСН порівняно зі здоровими були вірогідно підвищені, більш значно у пацієнтів із ХСН ІІ стадії, причому вірогідної різниці між досліджуваними параметрами у хворих з ХСН ІІА та ІІБ стадії не встановлено. Відмічено, що супутні цукровий діабет чи обструктивний бронхіт, есенціальна гіпертензія посилюють процеси ПОЛ незалежно від стадії ХСН. Найбільш наочними були зміни величин ДК та МДА.
Вивчення показників ГАОС в крові показало різні зміни її параметрів у залежності від стадії ХСН. Так у пацієнтів з ХСН І стадії відмічалось лише вірогідне зниження рівня ВГ; активність Г-6-ФДГ та ГТ мала тенденцію до підвищення (р>0,05). У хворих із ХСН ІІА стадії спостерігалося більш значне зниження рівня ВГ (p<0,001), а активність Г-6-ФДГ набула тенденції до зниження (p>0,05), ГТ – вірогідного підвищення (p<0,01).
У пацієнтів з ХСН ІІБ стадії рівень ВГ також був вірогідно зниженим (p<0,001), однак не було вірогідної різниці з аналогічним показником у хворих з ХСН ІІА стадії. Зниження активності Г-6-ФДГ набуло вірогідного значення порівняно зі здоровими (p<0,01), ГТ – невірогідного зниження.
Рівень ЦП був вірогідно підвищений у всіх хворих, зростаючи згідно стадії ХСН. Показник ОМБ плазми крові змінювався неоднозначно: у пацієнтів з ХСН І стадії він був невірогідно підвищений (p>0,05), починаючи з ХСН ІІА стадії збільшення його величини порівняно зі здоровими було вірогідним (p<0,01).
Отже, у хворих із ХСН від І до ІІБ стадій відмічено переважне субклінічне (у ХСН І ст) та значне (починаючи з ХСН ІІА стадії) ураження ГДС і ГБС (включаючи лабораторно-інструментальні підтвердження), прогресуюче посилення процесів ПОЛ, ОМБ, ослаблення антиоксидантних систем. Враховуючи, що порушення процесів ПОЛ та антиоксидантного захисту є загальнопатологічними неспецифічними патогенетичними ланками багатьох захворювань (Губський Ю.І., 1997), встановлені нами явища у хворих із ХСН дали підстави вважати, що створюються метаболічні умови для формування уражень ГДС, ГБС, інших органів, включаючи їх медикаментозні та гемодинамічно-гіпоксичні пошкодження. Це свідчить про необхідність застосування з превентивною (в початковий період) або з лікувальною метою (починаючи з ХСН ІІ стадії) засобів гастро-, гепатопротекції, антиоксидантів та інших чинників, яким властиві позитивні метаболічні впливи. Такими особливостями характеризуються переважно препарати рослинного походження.
Нашу увагу з цією метою привернув ПК, який містить у собі біля 100 чинників восьми основних біологічних груп: фітогормони, всі відомі вітаміни, більше 28 макро- і мікроелементів, ненасичені жирні кислоти, незамінні амінокислоти, флавони і флавоноїди, феноли і фенолокислоти, деякі ферменти тощо. За матеріалами А.Кайяса (1985), Р.Альфандери (1988), Ю.О.Філіпова і співавт. (1988), В.А.Люсова і співавт. (1992), О.І.Волошина і співавт. (1998) за багатогранністю оздоровчої дії ПК має великий діапазон застосування в медицині, а механізм дії ПК при різних захворюваннях ще мало вивчений.
Нами використовувався поліфлорний ПК, зібраний в лісостеповій зоні Буковини та сертифікований за державним стандартом України ДСТУ – 3127-95, який діє від 22.06.1995 року.
В залежності від проведеної терапії всі пацієнти були розподілені на дві групи:
- Хворі контрольної групи (n=53), які отримували базисну терапію (діуретик, інгібітор ангіотензинконвертуючого ферменту, кардіотонічний засіб та аспаркам);
- Хворі основної групи (n=66), яким призначали той же базисний комплекс, однак замість аспаркама давали ПК, в дозі 250 мг/кг маси тіла двічі на день за методикою розробленою І.В.Печенюк (1993), О.В.Пішак (1995), Б.П.Сенюк (1996). ПК застосовувався в лікувальному комплексі як натуральна харчова добавка з продуктів бджільництва.
Поділ хворих на основну і контрольну групи був репрезентативний у віково-статевому відношенні та за стадіями ХСН.
Для вивчення особливостей лікувальної дії ПК у обстежених та обгрунтування часових параметрів його застосування нами були проведені дослідження впливу його на шлункове кислотоутворення та моторику жовчного міхура в “гострому” парафармакологічному тесті (ПК, препарати з нього та інші комбіновані профілактичні рослинні препарати називають “парафармацевтиками”). Методом одночасної інтрагастральної мікрозондової рН-метрії та динамічної ультрасонографії було встановлено наступне:
1.ПК при вживанні per os його разової дози у всіх хворих із ХСН стимулює шлункове кислотоутворення, але швидкість появи, інтенсивність і тривалість стимулюючої дії ПК була різною. При високих або нормальних значеннях шлункового кислотоутворення стимулюючий ефект наступав швидше (17,20±3,51 хв), тривав довше (36,82±3,16 хв), а максимальні значення рН були найнижчими (1,52±0,12; р<0,05) порівняно з початковим рівнем: (1,91±0,14). Такі явища спостерігалися у хворих із ХСН І стадії та окремих – ІІА стадіі. У пацієнтів із помірно зниженими вихідними параметрами кислотоутворення (рН 3,42±0,38) стимулюючий ефект ПК наступав вірогідно пізніше (32,80±5,32 хв; р<0,01), тривав коротший проміжок часу (23,16±2,23 хв; р<0,05), а максимальні значення рН знижувалися лише до верхніх меж норми (2,21±0,21; р<0,05) порівняно з аналогічними параметрами у хворих із ХСН І стадїї. Така картина спостерігалася у хворих із ХСН ІІА стадїї і в поодиноких випадках – ІІ Б стадїї. При різко знижених початкових параметрах кислотоутворення (рН 4,80±0,42) стимулюючий ефект наступав ще пізніше (43,54±5,81 хв; р<0,01), був короткотривалим (14,12±1,73 хв; р<0,001), а найнижчий показник рН при стимуляцїї ПК (3,62±0,31; р<0,05) вказував на недостатню стимулюючу дію ПК порівняно зі здоровими (р<0,001). Встановлене дало нам підстави рекомендувати хворим із ХСН І стадїї разову дозу ПК за 15 – 20 хвилин до їди , з ХСН ІІА та ІІБ стадїї – за 30-40 хвилин.
2. За даними УЗО встановлено, що у хворих із ХСН ІІА та ІІБ стадїї спостерігається прогресуюча властивість до збільшення об’єму жовчного міхура (ХСН І ст. - 22,31±2,17 мл; ХСН ІІА - 31,42±3,52; р<0,05; ХСН ІІБ - 34,38±2,26; р<0,01; здорові – 18,4±0,92). Холецистокінетична реакція на вживання разової дози ПК у цих підгрупах була різною. Так, у хворих із ХСН І стадії час наступлення реакції складав (Т1) 36,17±1,86 хв, тривалість реакції (Т2) - 29,41±2,34 хв, максимальне зменшення об’єму - 11,70±1,20 мл (р<0,001 в порівнянні з початковим). У пацієнтів із ХСН ІІА стадії Т1 – зменшився - 27,35±1,94; Т2 - також зменшився - 18,68±1,95 хв (р<0,01 в обох випадках порівняно з ХСН І стадії ), максимальні зміни жовчного міхура складали 22,6±2,68 мл. Це було вірогідним (р<0,01) по відношенню до аналогічного показника у хворих із ХСН І стадії та невірогідним порівняно з вихідними його значеннями. У пацієнтів із ХСН ІІБ стадії Т1 та Т2 були ще більш короткими (відповідно 18,21±2,34 та 14,89±1,38; відносно аналогічних величин у ХСН І стадії (р<0,001 в обох випадках); кінцевий об’єм жовчного міхура складав 26,2±2,84 мл (р<0,001- порівняно з ХСН І).
Отже, ПК впливає на жовчний міхур як м’який холецистокінетик, дія якого прогресивно ослаблюється при ХСН ІІ стадії. Однак слід зауважити, що така реакція значно зменшилася при атрофічних змінах гастродуоденальної слизової оболонки, потовщенні стінки жовчного міхура більше 4 мм та її набряку.
Дослідження дії ПК на функціональний стан нирок в перші дві доби поступлення за С.С.Зимницьким показало, що подвійна разова його доза у хворих із ХСН ІІА стадії посилює діурез відразу ж у перші 9 годин після вживання (відповідно за порціями сечі на 80-95%; 40-45% та 28-35%), а в подальший нічний період підвищує питому густину сечі на 3-4 одиниці. У пацієнтів із ХСН ІІБ стадії в перші 9 годин дослідження в цьому регламенті не показало змін, проте в нічний період діуретична дія проявлялася протягом 9-12 годин з посиленням діурезу відповідно за порціями на 145-160%; 110-120%; 45-50%. Тобто відмічено зміщення біоритму дії ПК на нічний період на функції нирок у хворих із ХСН ІІБ стадії.
Вивчення дії разової дози ПК на функціональний стан нирок у пацієнтів із ХСН ІІА стадії показало, що ПК вірогідно підвищує рівень клубочкової фільтрації та канальцевої реабсорбції (дещо менше), сприятливо впливає на натрійурез.
Застосування ПК у хворих основної групи в запропонованому регламенті та курсовому лікуванні показало, що при цьому спостерігалося прискорення регресу клінічних проявів ХСН, особливо набряків кінцівок, порушень серцевого ритму, покращувалася дія серцевих глікозидів, діуретиків, нормалізувався сон, апетит, зменшувалася гепатомегалія, частота і вираженість нападів стенокардії у хворих, що нею страждали. Усувалися явища початково фіксованих залізодефіцитних анемій, втрати ваги, покращувалися психофізичний стан хворих, настрій. Відмічалася нормалізація показників іоно-, протеїнограми, активності АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЛФ у пацієнтів, в яких вони були початково відхилені від нормальних значень. Позитивні зміни з боку серця найкраще фіксувалися за допомогою ЕКГ (показники серцевого ритму, збудливості, депресія інтервалу ST, зубця Т тощо). Ці явища фіксувалися протягом 3-4 тижнів лікування. Однак динамічні спостереження за допомогою ЕхоКГ та ВЕМ не підтверджували вірогідного покращання функціонального стану серця. За даними літератури верифікація ефективності лікування за цими методами можлива лише за більш тривалі періоди часу (8-10 тижнів, Люсов В.А. и соавт., 1992).
Порівняльна оцінка застосованих лікувальних комплексів показала, що при ХСН І стадії за два тижні лікування у хворих зрілого віку наступає вірогідне покращання досліджуваних показників ПОЛ, кінцеві значення яких в основній групі не відрізнялися від аналогічних у здорових. Рівень кінцевих продуктів ПОЛ при застосуванні комплексу з ПК був вірогідно кращим, ніж у пацієнтів контрольної групи. У хворих похилого віку також відмічено вірогідне покращення досліджуваних параметрів, як у осіб контрольної, так і основної груп та відсутність вірогідної відмінності їх з аналогічними параметрами здорових та між групами лікованих.
Аналогічний підхід при оцінці ефективності застосування ПК у хворих із ХСН ІІА стадії показав, що у осіб зрілого віку також наступає вірогідне покращання показників ПОЛ у крові. Однак це було невірогідно у порівнянні зі здоровими, але вірогідно між групами лікованих пацієнтів. У осіб похилого віку спостерігалася хоча і слабкіша, але подібна закономірність, проте переваг лікувального комплексу із застосуванням ПК над базисним не відмічено.
Враховуючи торпідність позитивних змін у процесах ПОЛ у хворих із ХСН ІІА стадії, контрольні дослідження у пацієнтів із ХСН ІІБ стадії взяті на 20-21 день лікування. Було встановлено, що у пацієнтів зрілого віку при менш помітній тенденції покращання показників ПОЛ, ніж при ХСН ІІА стадії, відмічалася вірогідна відмінність їх кінцевих параметрів від значень у здорових в обох групах спостереження. Однак порівняння кінцевих аналізованих величин при застосуванні різних лікувальних комплексів показало вірогідну перевагу при використанні в одному з них ПК. У осіб похилого віку тенденція до покращання досліджуваних показників носила невірогідний характер в основній і контрольній групах хворих порівняно з аналогічними величинами у здорових та між собою. Це свідчить про необхідність більш тривалого застосування терапевтичних комплексів при ХСН ІІБ стадії, особливо у людей похилого віку.
Аналогічні закономірності при курсовому лікуванні хворих основної і контрольної груп виявлені при дослідженні показників одного з кінцевих продуктів ПОЛ – малонового діальдегіду.
Отже, динаміка проміжних і кінцевих продуктів ПОЛ при застосуванні ПК на ранніх стадіях ХСН свідчить про можливість їх нормалізації в І стадії та лише частково – ІІА стадії (у хворих зрілого віку). При ХСН ІІБ стадії можливі лише тенденції до покращання процесів ПОЛ і то за більш тривалий час лікування з включенням ПК.
Динаміка показників ГАОС у хворих із ХСН І стадії показала, що через два тижні рівень ВГ в обох групах лікування вірогідно покращився, а у пацієнтів основної групи не мав вірогідної відмінності від аналогічних показників у здорових. Відмічено вірогідну перевагу лікувального комплексу із застосуванням ПК. Зміна активності Г-6-ФДГ, ГТ була непоказовою. У пацієнтів з ХСН ІІА стадії в контрольній групі рівень ВГ вірогідно збільшився, не досягши значень у здорових, активність Г-6-ФДГ невірогідно підвищилася, ГТ – невірогідно зни-зилась. Це розцінено як недостатні компенсаторно-пристосувальні зміни. У хворих основної групи рівень ВГ вірогідно підвищився, невідрізняючись від аналогічного у здорових, активність Г-6-ФДГ вірогідно підвищилась у пацієнтів зрілого і похилого віку, ГТ – вірогідно знизилась лише у пацієнтів зрілого віку. Встановлена вірогідна перевага лікувального комплексу з включенням ПК за показниками ВГ і Г-6-ФДГ. Це свідчило про кращий розвиток компенсаторно-пристосувальних реакцій при використанні ПК.
Вивчення динаміки показників ГАОС у хворих із ХСН ІІБ стадії за тритижневий період лікування комплексом з включенням ПК показало вірогідне підвищення рівня ВГ, активності Г-6-ФДГ в обох вікових групах. Однак ні за одним з них вірогідного наближення до показників у здорових не досягнуто. У хворих контрольної групи також встановлені подібні тенденції, але вірогідного покращання не було досягнуто за жодним з показників. Порівняння досліджуваних показників ГАОС між собою в контрольній і основній групах показало вірогідні відмінності за рівнем ВГ, активністю Г-6-ФДГ у осіб зрілого віку, що свідчило про переваги лікувального комплексу із застосуванням ПК. Однак у осіб похилого віку підтвердження цього не отримано.
Дослідження показників ОМБ в сироватці крові в динаміці лікувального процесу показало, що у хворих із ХСН І та ІІА стадій наступає нормалізація його незалежно від застосованого лікувального комплексу, хоча у пацієнтів основної групи ці закономірності були виражені краще. У хворих із ХСН ІІБ стадії вірогідне покращання відмічено лише в осіб основної групи, але в порівнянні зі здоровими ці показники, були вірогідно вищими. Отримані дані є свідченням необхідності проведення більш довготривалої терапії з включенням ПК.
Для підвищення засвоєння біоресурсу ПК та виходячи з помірного або значного зниження шлункового кислотоутворення у частини хворих із ХСН ІІА та всіх – із ХСН ІІБ стадії, особливо у віці старше 55-60 років ПК призначався одночасно з одним із поліферментних препаратів: мезім-форте (при помірному зниженні) або панзінорм (при різкому зниженні кислотоутворення). Підтвердження доцільності такого підходу дали подальші клінічні спостереження.
З 66 хворих основної групи у 62 одержані позитивні результати. У 4 пацієнтів (2 – з вираженим мітральним стенозом та 2 – у віці 67-73 роки з поєднаними ураженнями кардіо-респіраторної системи та ГДС, ГБС) не було досягнуто ефекту. Зазначене свідчить, що при наявності неусуваних серйозних причин ХСН чи вичерпанні компенсаторно-пристосувальних механізмів організму хворих поліморбідного, вікового характеру важко очікувати позитивних результатів від застосування ПК.
Після виписки зі стаціонару пацієнтам ще на 2 (ХСН І ст.) – 4 (ХСН ІІ ст.) тижні призначався ПК за тією ж схемою, але в половинній дозі на фоні відпрацьованого у відділенні медикаментозного комплексу в підтримуючих дозах. Протягом року пацієнтам згідно клінічним проявам та перебігу ХСН пропонувалося і реалізовано повторне комплексне застосування ПК: при ХСН І стадії – 2-3 рази на рік по 4-6 тижнів, ХСН ІІА стадії – 3-4 рази на рік по 6-7 тижнів, ХСН ІІБ стадії 4 і більше разів по 6-8 тижнів.
Застосування ПК в комплексному лікуванні хворих із ХСН протягом року призвело до покращання ближніх та віддалених результатів терапії: скорочення тривалості ліжкодня на 2-4 дні, частоти рецидивів – в 1,5-1,9 разів, тривалості ремісії – в 1,3-1,7 разів, зменшення потреби в медикаментозних засобах та покращання якісних показників життя.
ВИСНОВКИ
1.ХСН як ішемічного, так і ревматичного походження супроводжується скритоперебігаючими або “м’якими” клінічними симптомами ураження ГДС і ГБС, що мають тенденцію до прогресування з наростанням стадій ХСН. Сформовані до розвитку ХСН ураження ГДС і ГБС за своїми проявами та перебігом набувають домінуючої залежності від ХСН, її походження та вживаних у зв’язку з ними медикаментозних засобів.
2. У хворих з ХСН мають місце значні порушення процесів ПОЛ, які посилюються з наростанням стадії ХСН, віку хворих, нашаруванням супутніх захворювань. Останні можуть спричинити торпідність усунення процесів ПОЛ в процесі лікування. Активність основних параметрів ГАОС на початкових стадіях ХСН знаходиться біля нижніх меж норми, при ХСН ІІ стадії відмічається вірогідне їх зниження від А до Б періоду ХСН. Супутні персистуючий чи активний гепатит сприяють ще більшому зниженню показників активності ГАОС вже в початковий період ХСН та зменшують ефективність лікування.
3. У хворих з пізніми стадіями ХСН (ІІА, ІІБ) починаються прогресуючі порушення ОМБ сироватки крові, що може стати однією з біохімічних основ зниження активності деяких ферментів, вторинних порушень метаболізму білків, в тому числі в міокарді, спричиняючи втрату скорочувальної його здатності та зумовлювати прогресування ХСН.
4. В комплексному лікуванні ХСН пилок квітковий сприяє покращанню електрофізіологічних властивостей міокарда, його скорочувальної здатності, проявляє помірну гастро-, гепатопротективну та діуретичну дії. Курсове застосування ПК в лікувальному комплексі спричиняє нормалізацію процесів ПОЛ і активності ГАОС при ХСН І стадії та покращує показники цих систем у хворих із ХСН ІІА, менше – ІІБ стадії, нормалізує показники ОМБ у хворих із ХСН ІІА стадії та покращує їх при ХСН ІІБ стадії.
5. Для посилення клінічної ефективності ПК при курсовому його застосуванні шляхом покращання засвоєння його біоресурсу у хворих із прогресуючим зниженням шлункової секреції, та осіб із ХСН ІІА чи ІІБ стадії, похилого віку ПК доцільно застосовувати разом з одним із поліферментних препаратів: мезимом або панзінормом-форте в залежності від ступеня зниження шлункової секреції та ураження інших органів системи травлення.
6. Патогенетично обгрунтована методика застосування ПК в комплексному лікуванні хворих із ХСН передбачає тривале і повторне його використання: 4-6 тижневе 2-3 рази на рік при ХСН І стадії, 6-7 тижневе 3-4 рази на рік при ХСН ІІА стадії; 6-8 тижневе 4 і більше разів на рік при ХСН ІІБ стадії. Реалізація цієї методики покращує ближні і віддалені результати лікування: скорочує тривалість стаціонарного етапу лікування на 2-4 дні, число рецидивів у 1,5-1,9 разів, подовжує тривалість ремісій в 1,3-1,7 разів, сприяє зниженню інтенсивності і тривалості застосування медикаментозних засобів лікування ХСН.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1.З метою прогнозування перебігу ХСН та оцінки ефективності застосування лікувальних комплексів пропонується поряд з врахуванням клінічного стану хворих, уточнення стану ГДС, особливо ГБС (паренхіми печінки), виявлення супутніх захворювань, які можуть провокувати посилення ПОЛ.
2.Рекомендується дослідження окремих показників ПОЛ (МДА) та ГАОС (ВГ), окислювальної модифікації білків плазми крові, які можуть бути біохімічними маркерами прогнозування перебігу ХСН, факторами визначення інтенсивності і тривалості застосування в терапії антиоксидантів і активаторів метаболізму.
3.Пропонується методика застосування ПК в комплексному лікуванні ХСН в разовій дозі 250 мг/кг маси тіла пацієнта у вигляді водної суспензії (в 70-100 мл теплої, 37оС, кип’яченої води) двічі на день за 15-20 хвилин до їди пацієнтам з підвищеними чи нормальними показниками шлункової секреції та за 30-40 хвилин – при тенденції до її зниження чи значно знижених параметрах.
Хворим із ХСН І стадії пропонується 4-6 тижневе застосування ПК два-три рази на рік, пацієнтам з ХСН ІІА стадії – тривалістю 6-7 тижнів три-чотири рази на рік, з ХСН ІІБ стадії – 6-8 тижнів чотири і більше разів на рік у відповідності до клінічного стану. Хворим зі зниженними показниками шлункового кислотоутворення, особливо в стадії ХСН ІІА, ІІБ, людям похилого віку ПК доцільно призначати разом з одним з поліфер-ментних препаратів: мезім-форте – при помірному, панзінорм – при значному зниженні зазначених параметрів кислотоутворення, особливо при ураженнях кількох ланок системи травлення.
Рекомендуються інтервали між курсами повторного застосування ПК: пацієнтам із ХСН І стадії – 3-4 місяці, ХСН ІІА стадії – 2-3 місяці, ХСН ІІБ стадії – через кожні 1 – 1,5 місяця, в тому числі в стані відносної компенсації.
Друковані роботи за темою дисертації
1.Основні відомості про склад і застосування пилку квіткового в експериментальній і клінічній медицині.// Пилок квітковий (бджолина обніжка) в клінічній та експериментальній медицині – Чернівці: Прут, 1998 - С.19-34. (автори монографії: Волошин О.І., Пішак О.В.. Мещишен І.Ф.)
2.Пилок квітковий при комплексному лікуванні хворих на недостатність кровообігу ішемічного та ревматичного походження // Пилок квітковий, Чернівці: Прут, 1998 - С.128-152. (автори монографії: Волошин О.І., Пішак О.В.. Мещишен І.Ф.)
3.Пилок квітковий (бджолина обніжка): клініко-експериментальні аспекти застосування у медицині // Ліки, - 1998 - №3 – С.31-37. (у співавт. з Волошиним О.І., Пішак О.В., Сенюк Б.П., Ясинською О.В.).
4.Пилок квітковий як лікувально-профілактичний засіб: народні та сучасні фармацевтичні форми застосування. // Буковинський медичний вісник.- 1998. -№1.- Т.2. - С.163-170. (у співавт. з Волошиним О.І., Пішак О.В.).
5.Стан окислювальної модифікації білків, рівень церулоплазміну в плазмі крові у хворих з хронічною серцевою недостатністю та деякі способи їх корекції // Галицький лікарський вісник, 1998. – Т.5, число 4, С.29-31 (у співавт. з Мещишеним І.Ф.).
6. Матеріали до обгрунтування методики пролонгованого застосування пилку квіткового в комплексному лікуванні хворих хронічною серцевою недостатністю. // Буковинський медичний вісник. – 1999. – Т.3, №1. – С.28-34 (у співавт. з Тащуком В.К., Сенюк Б.П.)
7. Пилок квітковий (ПК) як ад’ювантний засіб в лікуванні хворих з недостатністю кровообігу (НК) різного генезу // XIV з‘їзд терапевтів України – Київ, 1998. – С.38-39. (у співавт. з Лук’янчуком Д.Г.).
8. Пилок квітковий (ПК) – перспективний засіб ад’ювантної терапії захворювань внутрішніх органів.// XIV з’їзд терапевтів України,- Київ, 1998.– С.154. (у співавт. з Волошиним О.І., Мещишеним І.Ф., Пішак О.В., Сенюк Б.П., Ожеван Н.М.).
9.Пилок квітковий як універсальний засіб біокорекції при захворюваннях внутрішніх органів // Третя українська науково-практична конференція з народної та нетрадиційної медицини, т.2. – Київ, 1998. – С.178-182. (у співавт. з Волошиним О.І., Пішак О.В., Мещишеним І.Ф., Сенюк Б.П., Ожеван Н.М., Ясинською О.В.).
10.Клініко-біохімічні і функціонально-морфологічні аспекти застосування пилку бджолиного у хворих з недостатністю кровообігу різного походження // Українські медичні вісті, VII Конгрес СФУЛТ 16-20 серпня 1998 - Ужгород – С.152.(у співавт. з Тащуком В.К.. Лук’янчуком Д.Г.).
11.Терапевтичні ефекти пилку квіткового при недостатності кровообігу різного генезу. // ІІ Українська Наук. Конф. з міжнародною участю “Актуальні проблеми клінічної фармакології” – Вінниця, 6-8 жовтня 1998. – С.120-121. (у співавт. з Волошиним О.І., Лук’янчуком Д.Г.).
12.Особливості дії пилку квіткового в комплексному лікуванні деяких первинних і вторинних захворювань гастродуоденальної і гепатобіліарної систем. // Третя українська науково-практична конференція з народної та нетрадиційної медицини, т.2. – Київ, 1998. – С.224-225. (у співавт. з Сенюк Б.П., Пішак О.В., Ожеван Н.М.).
АНОТАЦІЯ
Волошина Л.О. Особливості стану гастродуоденальної та гепатобіліарної систем, метаболічних порушень у хворих із хронічною серцевою недостатністю і патогенетичні способи їх корекції. – Рукопис.
Дисертаційна робота на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02. – внутрішні хвороби. – Івано-Франківська державна медична академія, Івано-Франківськ, 1999.
Дисертація присвячена вивченню особливостей розвитку уражень гастродуоденальної і гепатобіліарної систем, метаболічних порушень у хворих із хронічною серцевою недостатністю (ХСН) ревматичного та ішемічного генезу. Встановлено прогресуючі гастро- та холецистогепатопатії з наростанням стадії ХСН, віку хворих. У хворих із ХСН ревматичного походження домінували гастропатії, ХСН ішемічного – холецистогепатопатії. В крові виявлено прогресуючі порушення процесів пероксидного окислення ліпідів, окислювальної модифікації білків, ослаблення антиоксидантного захисту. Доведено, що застосований у комплексному лікуванні пилок квітковий проявляє позитивний вплив на клінічний перебіг ХСН, гастро-, гепатопротективні, антиоксидантні властивості.
Ключові слова: хронічна серцева недостатність, гастродуоденальна система, гепатобіліарна система, метаболічні порушення, пилок квітковий.
|
