|
Міністерство охорони здоров,я України
Національний медичний університет ім.акад.О.О.Богомольця
СВЯТЕНКО ТЕТЯНА ВІКТОРІВНА
УДК: 616.517-06:616.89-008.441.13-036.12]-092-059-085.22.27.37
ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ПСОРІАЗУ У ОСІБ, ЩО СТРАЖДАЮТЬ АЛКОГОЛІЗМОМ ТА ЇХ КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ
- Шкірні та венеричні хвороби
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ - 1999
Дисертацією є рукопис.
Работа виконана в Дніпропетровській державній медичній академії Міністерства охорони здоров,я України.
Науковий керівник - доктор медичних наук, професор
Федотов Валерій Павлович, завідуючий кафедрою шкірних
та венеричних хвороб Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України.
Науковий консультант - доктор фармацевтичних наук, професор
Головкін Вячеслав Олександрович, завідуючий кафедрою
технології ліків Запорізьського державного медичного
університету МОЗ України.
Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор
Глухенький Борис Тихонович, Київська медична академія
післядипломної освіти, професор кафедри шкірних та
венеричних хвороб.
- доктор медичних наук, професор
Лесницький Анатолій Іванович, Запорізький медичний
університет, професор кафедри шкірних та венеричних
хвороб.
Провідна установа - Український науково - дослідний інститут дерматології венерології МОЗ України, м.Харків.
Захист відбудеться “29” квітня 1999р. о 13:30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.02. при Національному медичному університеті ім.акад.О.О.Богомольця Міністерства охорони здоров,я України (адреса: 252004, м.Київ, бульвар Т.Шевченка,13)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.акад.О.О.Богомольця МОЗ України (адреса: 252007, м.Київ, проспект Перемоги,34)
Автореферат розісланий “24 ” березня 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Свирид С.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Псоріаз є одним з найбільш розповсюджених і важких дерматозів, який характеризується довготривалим, з частими рецидивами перебігом, що нерідко є чинником тимчасової непрацездатності, а іноді - інвалідності. Псоріазом хворіє до 3,5% населення земної кулі (А.Ю.Родін, 1996, Я.Ф.Кутасевич та співавт., 1996). У загальній структурі захворювань шкіри питома вага його становить 9%, а серед госпіталізованих у дерматологічні стаціонари - 35-38% (Б.А.Задорожний, 1983). Актуальність проблеми псоріазу обумовлена також неясністю етіології та багатьох аспектів патогенезу, внаслідок чого ефективність існуючих методів лікування недостатньо висока і неминучі рецидиви (Ю.К.Скрипкин та співавт., 1993, І.А.Чистякова,1997, Б.М.Гезь, 1993).
З іншого боку, медико-соціальне значення проблеми псоріазу посилюється також значною розповсюдженістю серед цих хворих вживання алкоголю та його шкідливим впливом на перебіг псоріазу (Ю.І.Коршикова та співавт., 1986, М.І.Лукомская, 1990, Т.К.Наджимудинов та співавт., 1993). Особливості псоріазу у хворих на алкоголізм вимагають ретельного вивчення механізмів розвитку та перебігу дерматозу, розробки нових селективних адекватних методів терапії.
У роботах по визначенню ролі імунних порушень у патогенезі псоріазу виявляли зрушення у клітинній ланці імунітету з переважними змінами у Т- системі (І.О.Олійник, 1996; А.К.Кондакова, 1995). Виявленим порушенням в імунному статусі надається істотне значення, а одержані дані використовуються для обгрунтування і проведення імунокоригуючої терапії (В.Г.Коляденко та співавт.,1992; Б.Т.Глухенький та співавт., 1994; А.І.Вільшонков, 1996, Ю.Е.Русак, 1997). Але у хворих на псоріаз, які страждають алкоголізмом, вивчення особливостей імунного статусу до цього часу не проводилось.
Результати клінічних спостережень та досліджень окремих авторів, що існують на теперішній час, свідчать про зміни рівноваги обміну речовин та рівня електролітів при псоріазі. (І.Н.Ляшенко та співавт., 1997; М.М.Шупенько, 1978; А.П.Лашманова та співавт., 1990).
Звертають на себе увагу також встановлені при псоріазі певні зміни діяльності серцево-судинної системи (А.Ф.Нікітін та співавт., 1990; В.Н.Мордовцев та співавт., 1989). При порівняльному аналізові фізіологічних показників цих змін у хворих на псоріаз, викликає інтерес деяка їх схожість з патологічними функціональними порушеннями гемодинамікі при хронічному алкоголізмі (Т.К.Наджимудінов та співавт., 1993; М.І.Лукомская, 1990). Таким чином, аналізуючи механізм розвитку псоріазу, можна припустити деякі спільні риси його з особливостями формування хронічного алкоголізму, а також можливість взаємозв,язку, взаємозалежності та взаємообумовленості цих двох патологічних станів. Необхідно також зауважити, що у клінічній практиці надто
часто зустрічається поєднання псоріазу та хронічного алкоголізму. Приймаючи до уваги складність механізмів розвитку кожного із цих захворювань, особливо при їх поєднанні, безсумнівно, що лікування таких хворих потребує деяких особливостей обумовлених спільністю й відмінністю окремих факторів патогенезу цих двох патологічних процесів.
У наш час практично відсутні достатньо розроблені патогенетично обгрунтовані та клінічно випробувані методи раціональної диференційованої терапії хворих на псоріаз, які страждають хронічним алкоголізмом. Нашу увагу викликав доступний вітчизняний препарат бішофіт, який має протизапальний, розсмоктувальний, судинорозширюючий, заспокійливий, кератолітичний і компенсуючий електролітний дисбаланс ефекти.
Зв,язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведене дослідження є фрагментом теми ІН 33.00.0014, 91 “Прогнозування особливостей патогенезу, терапія рецидивів псоріазу і вторинної їх профілактики у хворих різних вікових груп із урахуванням їх професійної діяльності” науково-дослідницької роботи кафедри шкірних та венеричних хвороб ДДМА 1991-1998 рр.
Мета та задачі дослідження. Мета дослідження - скорочення терміну лікування та подовжання ремісії у хворих на псоріаз із супутнім алкоголізмом шляхом застосування комплексної диференційованої терапії на підставі вивчення процесів обміну, імунного статусу, серцево-судинної діяльності.
Для досягнення цієї мети були поставлені слідуючи завдання:
- Вивчити особливості клінічних проявів і перебігу псоріазу у хворих із супутнім алкоголізмом, у порівнянні з хворими на псоріаз, які не вживають спиртних напоїв.
- Дослідити до і після лікування стан Т- і В-ланок імунітету, неспецифічних факторів захисту, нейтрофільні реакції у хворих на псоріаз, які страждають різними формами алкоголізму, в залежності від клінічних особливостей та перебігу дерматозу.
- Визначити стан обмінних процесів, функції печінки у динаміці спостережень у цих хворих з різними формами псоріазу.
- Дослідити до і після лікування функціональний стан серцево-судинної системи хворих, що наглядаються, співставляючи його з клінічними особливостями, перебігом дерматозу, особливостями імунного статусу, процесів обміну та функції печінки і об,єднати їх у конкретні патогенетично обгрунтовані клініко-терапевтичні групи.
- Провести фізико-хімічні, біофармацевтичні, мікробіологічні дослідження вітчизняного бішофіту, розробити і запропонувати м,які лікарські форми з ним.
- Розробити методику та диференційовані показання комплексної коригуючої
терапії хворих на псоріаз із супутнім алкоголізмом з використанням імуномодуляторів, гепатопротекторів, препаратів, що нормалізують порушення серцево-судинної системи, а також вітчизняного бішофіту, дати клініко-лабораторну оцінку її ефективності.
Наукова новизна здобутих результатів. Уперше у хворих на псоріаз із супутнім алкоголізмом встановлені особливості клінічних проявів і перебігу дерматозу, деякі лабораторні та функціональні порушення в організмі.
Уперше хворі на псоріаз із супутнім алкоголізмом об,єднані у науково обгрунтовані клініко-терапевтичні групи на основі порівняльного аналізу клінічних проявів перебігу дерматозу, біохімічних зрушень, імунних та порушень серцево-судинної діяльності.
Уперше науково обгрунтована технологія виготовлення, показання та методика застосування супозиторіїв та мазі з вітчизняним бішофітом у терапії хворих на псоріаз із супутнім алкоголізмом.
Уперше розроблені показання та методика комплексної терапії хворих на псоріаз із супутнім алкоголізмом з використанням імуномодуляторів, препаратів, що коригують діяльність серця і процеси обміну, м,яких лікарських форм з вітчизняним бішофітом, зроблена клініко-лабораторна оцінка ії ефективності.
Практична цінність та впровадження здобутих результатів. Лікарям дерматовенерологам запропонована оригінальна і доступна методика об,єднання хворих псоріазом із супутнім алкоголізмом у клініко-терапевтичні групи.
Розроблена і впроваджена методика комплексної коригуючої терапії хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом, з використанням препаратів, що нормалізують процеси обміну, імунний статус, порушення серцево-судинної діяльності.
Уперше у вигляді засобів, що нормалізують рівень електролітів в організмі у хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом, впроваджені магістральні прописи супозиторіїв з вітчизняним бішофітом. Практикуючим лікарям запропонована магістральна (екстемпоральна) пропис мазі для зовнішньої терапії хворих на псоріаз із супутнім алкоголізмом.
Запропонований нами метод комплексної терапії дозволяє зменшити термін лікування хворих на псоріаз із супутнім алкоголізмом на 9 днів, зменшити число рецидивів при тривалості спостереження від одного до трьох років, збільшити тривалість ремісії на 3,8 місяців в порівнянні з традиційними методами лікування. Запропонований метод може бути використаний в амбулаторних умовах районних, міських і обласних дерматовенерологічних диспансерів.
За матеріалами дисертації підготовлений і впроваджений у шкірно-венерологічні установи України (Інформаційний лист “Комплексна терапія хворих на псоріаз, що страждають хронічним алкоголізмом з урахуванням імунного статусу, функції печінки та серцево-судинної системи”, затверджений Вченою Радою ДДМА, протокол № 2 від 29 жовтня 1998 року).
Висока ефективність і відсутність побічних реакцій дозволяють рекомендувати розроблений метод лікування псоріазу у осіб, що страждають алкоголізмом, до впровадження у шкірно-венерологічні установи України.
Результати роботи використовуються у процесі викладання дерматовенерології у Кримському, Вінницькому, Одеському державних медичних університетах, Буковинській, Дніпропетровській державних медичних академіях та у лікувальному процесі Запорізького, Одеського, Дніпропетровського, Вінницького, Львівського, Кіровоградського державних обласних шкірно-венерологічних диспансерів .
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно обгрунтовані мета та задачі роботи, проведені клініко-лабораторні обстеження хворих, аналіз та статистична обробка результатів дослідження, написані усі розділи дисертації.
Апробація роботи.Основні положення дисертації повідомлені і обговорені:
на міжнародному симпозіумі “Нове у патогенезі і лікуванні хронічних захворювань шкіри та слизових оболонок”, м.Москва (Росія); на науково-практичній конференції у м.Дніпропетровську, 1998 р.; на науково-практичній конференції у м.Запоріжжя, 1997 р.; на межрегіональній науково-практичній конференції у м.Дніпропетровську, 1998р.; на засіданні Дніпропетровського наукового товариства дерматовенерологів (Дніпропетровськ,1996,1997, 1998).
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, заключення, висновків, переліку літератури. Дисертація викладена на 146 сторінках машинописного тексту та ілюстрована 37 таблицями, 2 витягами із історій хвороби. Перелік використаної літератури містить 155 вітчизняних та 61 іноземних джерел, усього - 216.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДОСЛІДЖЕННЯ
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ
Досліджено 176 хворих на псоріаз із супутнім алкоголізмом у віці - 18-68 років, чоловіків - 140, жінок - 36. Переважна кількість хворих страждало псоріазом більше 10 років(57,0%). Серед хворих переважав недиференційований тип псоріазу, втрачалась сезонність перебігу дерматозу. Прогресуюча стадія була встановлена у 168 хворих, стаціонарна - у 8. Клінічні явища у 40,3% хворих відповідали типовій формі вульгарного псоріазу, у 38,6% - ексудативній, у 38,6% - артропатичній. У 21,0% зареєстрована псоріатична еритродермія. На алкоголь, як на причину розвитку псоріазу або його загострення, свідчили 147 (83,5%) хворих. У 33,5% спостережуваних нами хворих рецидиви псоріазу відзначались після перенесених травм, ангін, перенапружень нервової системи, охолодження. Псоріаз у близьких родичів встановлен у 12,5% пацієнтів. Із супутніх захворювань переважали гіпертонічна хвороба (39,8%), холецистит, гепатит (43,2%), захворювання шлунка (60,8%). Розлади нервової системи із
відповідними скаргами (безсоння, збудливість, дратівливість, плаксивість, уразливість,замкненість та ін.) встановлені у 89,9% хворих. Скарги на суб,єктивні відчуття показували усі хворі на псоріаз, що страждали алкоголізмом: сверблячка шкіри - у 27,8% хворих, відчуття свербіння й печіння у місцях висипу - у 93,2%. Були встановлені такі особливості клінічних проявів псоріазу у хворих із супутнім алкоголізмом: синюшно-червоний, багряний та малиновий кольор папул, значне лущіння та явища ексудації на поверхні елементів, часті злиття папул, локалізація висипів у складках, велика кількість екскоріацій, нерідко приєднувалась вторинна інфекція. При цьому відмічалось ураження кистей і стоп у 58 хворих (32,9%), ураження нігтьових пластин - у 85,8%. Ми відзначали значну розповсюдженість висипів, повільну епітелізацію екскоріацій.
96 із 176 обстежених хворих (54,5%) не перебували в шлюбові або були розведені. Тривалість зловживання алкоголю у обстежуваних хворих складала від 2 до 22 років. Найбільша інтенсивність вживання алкоголю відзначена у хворих за віком 30-40 років. Оцінювання тяжкості алкоголізму проводилось спеціалістами наркологами у відповідності з класіфікацією І.В.Стрельчука та Г.В.Морозова (1983). Стан більшої частини спостережуваних хворих був оцінений як перша стадія хронічного алкоголізму - 88(50,0%), друга стадія алкоголізму діагностована у 26(14,8%), перехідна (від першої до другої) стадія у 48(27,3%), перехідна (від другої до третьої) - 8(4,5%) хворих, третя стадія - у 6(3,4%).
Нормальний дермографізм у хворих на псоріаз, які не вживають спиртні напої, був виявлений у 89(89,0%), стійкий червоний дермографізм - у 2 (2,0%), червоний підвищений - у 4 (4,0%),білий - у 5 (5,0%). В той же час у хворих на псоріаз, які страждають алкоголізмом, дермографізм був: білий - 62(35,2%), білий з червоною смугою - 63(35,8%), підвищений - 37(21,0%), червоний - 14(7,5%) пацієнтів.
Методика роботи полягала у загальних клініко-лабораторних та фізикальних дослідженнях хворих, визначенні рівня загального білка та його фракцій, активності амінотрансфераз (АсАТ, АлАТ), лактатдегідрогенази, γ-глутамілтрансферази, лужної фосфатази, β-ліпопротеїдів, тимолової та сулемової проб, загального білірубіну, загального холестерину, гістідази, уроканінази, фруктозо-L-фосфоальдолази, кількісних рівней магнію, натрію, калію. Також вивчались особливості центральної та периферичної гемодинаміки та порушення серцевої діяльності у хворих на псоріаз, що страждають хронічним алкоголізмом. При вивчені імунного статуса визначали кількість Т-лімфоцитів та їх субпопуляцій (СД3+, СД4+, СД8+ ), рівень В-лімфоцитів (СД22+), НСТ-тест, ЦИК, ФАЛ, ФИ, а також рівні IgG, IgM, IgA. Усі показники підлягали обробці методом варіаційної статистики з визначенням M,m,p,S,r.
РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Проведене дослідження імунного статусу виявило, що у хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом (перша група), показник НСТ-тесту був значно знижений (8,39±0,5%) відносно групи хворих, що не вживають спиртні напої (друга група) (9,85±0,46%) (р<0,05). У хворих на артропатичний псоріаз у період загострення (перша група) показники НСТ були значно нижчі та складали 7,1±0,16% у порівнянні з аналогічними хворими з другої групи: 8,4±0,29% (р<0,05). У хворих з псоріатичною еритродермією рівень НСТ сягав 7,04±0,31% та 8,22±0,24% відповідно першої та другої груп (р<0,05). У вивчаемих хворих обох груп відзначався перерозподіл у Т-ланці імунітету, який характеризувався зниженням загального пулу Т-лімфоцитів та дисбалансом імунорегулюючих субпопуляцій за рахунок підвищення рівня Т-супресорів (СД8+) та зниження рівня Т-хелперів (СД4+). Проте у групі хворих, що страждають на алкоголізм , ці показники були на рівні 19,09±0,71%, у порівнянні з 26,1±0,44% у другій групі (р<0,05). Про пригнічення клітинного імунітету у обстежуваних хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом, свідчило також вірогідне (р<0,001) зниження у них до 0,98±0,4 співвідношення кількісних показників Т (СД4+) і Т(СД8+) в абсолютних числах, тоді як у осіб хворих на псоріаз, які не вживають спиртні напої, воно складало 1,57±0,3, у хворих на хронічний алкоголізм - 1,22±0,2, у здорових людей (контрольна група) - 1,8-2,0.
Кількість В-лімфоцитів (СД22+) у першій групі була 22,3±0,14% проти 20,1±0,18% у другій групі (р<0,05). Поряд з якісними змінами виявлене й функціональне пригнічення Т-лімфоцитів, про що свідчить статистично вірогідне (р<0,001) зниження співвідношення коефіцієнту Т:В лімфоцитів у обстежуваних хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом (0,86), у порівнянні з хворими на псоріаз, які не вживають алкоголь (1,3), а також з хворими на алкоголізм (1,1) і здоровими людьми (2,6). Нами вивчений також рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), які склали 7,98±0,56 од.опт.щіл. у дослідній групі та 7,5±0,41 од.опт.щіл. (р<0,01) у групі хворих на псоріаз, що не вживають спиртні напої. Звертає на себе увагу закономірне зростання рівня ЦІК у осіб з більшою давністю захворювання на псоріаз та алкоголізм. Нами виявлена також залежність рівня ЦІК від віку хворих і тяжкості захворювання. У стані гуморального імунітету відмічено підвищення рівнів IgA (2,46±0,10%), IgM (2,74±0,21%) та IgG (14,80±0,41%) у хворих першої групи, відносно рівнів у хворих другої групи (осіб, що хворіли на псоріаз, але не вживали спиртні напої)- IgA (2,22±0,17%) (р<0,01), IgM (1,06±0,27%) (р<0,001) та IgG (9,68±0,60%) (р<0,05), хворих на алкоголізм - IgA (1,92±0,11%) (р<0,01), IgM (1,09±0,12%) (р<0,001) та IgG (13,2±0,80%) (р>0,05) та групи здорових людин (контрольної групи) - IgA (1,57±0,17%) (р<0,01), IgM (0,5±0,03%) (р<0,001) та IgG (14,40±0,59%) (р>0,05).
Аналіз дослідження центральної гемодинаміки (ЦГД) методом тетраполярної грудної реографії показав, що у хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом (дослідна група), є значні відмінності показників ЦГД від відповідних показників у хворих на псоріаз, які не вживають спиртні напої. Ці відмінності були найбільшими у хворих на псоріаз на другій і третій стадії хронічного алкоголізму. Середні показники серцевого індексу (СІ),який відображає величину хвилинного об,єму крові (ХОК) у обстежуваних хворих на псоріаз, які одночасно страждають першою стадією алкоголізму, відрізнялись від середніх значень СІ хворих на псоріаз без супутнього алкоголізму і від хворих із третьої групи (хронічний алкоголізм без псоріазу). Ця відмінність проявлялась незначним, але статистично вірогідним, збільшенням СІ. СІ зменшувався при другій, а особливо, при третій стадії алкоголізму, яка підвищується у хворих розповсюдженою формою дерматозу. Середні величини показників загального периферичного опору судин (ЗПОС) у досліджуваних хворих, що страждають на алкоголізм також були вірогідно підвищені у порівнянні з хворими на псоріаз, які не вживають алкоголю; максимально - у хворих з розповсюдженою формою псоріазу, особливо на другій і третій стадіях алкоголізму. Показники центральної гемодинаміки хворих на псоріаз із супутнім хронічним алкоголізмом також відрізнялись від показників хворих групи порівняння (хронічний алкоголізм аналогічних стадій без наявності дерматозу - третя група). Ця відмінність була в більш виразному зниженні показників УІ, СІ, збільшенні ЗПОС, а також в меншій виявленості компенсаторних реакцій у хворих з початковими стадіями алкоголізму.
У хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом, були також значні відмінності середніх величин показників периферичної гемодинаміки від показників РВГ у хворих із двох інших груп. Ці відмінності послідовно зростали по мірі прогресування алкоголізму і були найбільш визначені у хворих на псоріаз на другій і третій стадіях алкоголізму. У хворих на псоріаз із супутнім алкоголізмом відзначалось зростаюче (у міру його прогресування), взаємозв,язане з характером дерматозу зменшення систолічного припливу, пульсового кровонаповнення тканин та підвищення тонусу мілких судин. Це проявлялось вираженим зниженням реографічного індексу (РІ) (основного показника кровонаповнення тканин) на всіх стадіях алкоголізму. Одночасно зазначалось прогресуюче зменшення часу розповсюдження пульсової хвилі (ЧРПХ) у хворих на псоріаз із супутнім алкоголізмом, що свідчило також про порушення тонусу мікросудин, зменшення еластичності їх стінок.
При вивченні функціонального стану печінки нами була встановлена чітка активація амінотрансфераз в сироватці крові (АсАТ - у 69,0%, а АлАТ - у 57,0%) при псоріазі у осіб, які страждають на хронічний алкоголізм. Ці зміни найбільш виразно проявились при прогресуванні дерматозу. Найбільше зниження
коефіцієнту де Рітіса (відношення АсАТ/АлАТ), характерне для захворювань печінки, було відмічено у хворих на псоріаз, які страждають алкоголізмом.
Активність γ-глутамілтрансферази у хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом, підвищувалась майже втричі, що дозволило нам оцінювати цей показник як інформативний тест алкогольного ураження печинки. Необхідно також відзначити, що у хворих на псоріаз, не обтяжених алкогольним чинником, показник, що вивчається, хоч і мав тенденцію до підвищення, але вірогідних змін не встановлено. Ми зареєстрували також вірогідні підвищення рівня лактатдегірогенази та зниження рівня лужної фосфатази у сироватці крові хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом.
Порушення функціонального стану печінки у хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом, підтверджується підвищенням вмісту β-ліпопротеїдів, загального білірубіну. Зниження вмісту загального холестерину у сироватці крові дозволяє зробити висновок про порушення жирового обміну у хворих на псоріаз, що страждають хронічним алкоголізмом.
За даними протеїнограми у хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом, виявлена диспротеінемія, яка відслідковувалась в цілому по групі, істотним підвищенням середнього вмісту α1-глобулінів та реципрокним зниженням α2-глобулінів. Середні показники вмісту альбумінів та γ-глобулінів не відрізнялись від таких.
Нормальний вміст креатинину (ммоль/л) у сироватці крові коливається у межах 0,0616-0,1232. Нами були одержані такі показники в групах, що вивчались (у порівнянні із здоровими людьми): в групі хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом - 0,159±0,009 (p<0,001); у хворих на псоріаз - 0,088±0,017 (p<0,01), у хворих на алкоголізм - 0,130±0,013 (p<0,001).
У хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом, було також виявлено суттєве, статистично вірогідне зниження кількісних рівней магнію, калію та натрію.
Ми комплексно у кожного конкретного хворого проаналізували особливості клінічних проявів та перебігу псоріазу, біохімічних та імунних показників, функціональних досліджень з метою визначення різних рівнів клініко-лабораторних порушень. Так, перша клініко-терапевтична група складалась, головним чином, із 28 хворих на псоріаз, у котрих шкірний процес мав схильність до переходу у стаціонарну стадію. Ці хворі страждали, найчастіше, першою, а також перехідною від першої до другої стадіями хронічного алкоголізму. Хворі були у віці від 18 до 66 років, з тривалістю захворювання на псоріаз від 1 до 20 років, із рецидивами дерматозу 1 раз протягом року. При аналізі лабораторних даних показники імунного статусу, в порівнянні із здоровими людьми були такі: ФАЛ - 35,21±1,38% (р<0,001), ФІ - 4,11±0,22% (р<0,05), СД3+ - 0,64±0,14×109/г (р<0,05), СД4+ - 0,45±0,09×109/г (р<0,05), СД8+ -
0,32±0,06×109/г (р<0,05), СД22+ - 0,44±0,06×109/г (р<0,05), ЦІК- 7,79±0,19 од.опт.щіл. (р<0,05), НСТ-тест - 9,3±0,81% (р<0,05), IgA - 2,09±0,41% (р<0,05), IgM-1,98±0,19% (р<0,001), IgG- - 14,63±0,94% (р<0,01).
Біохімічні показники, в порівнянні із здоровими людьми, у них були в таких межах: АлАТ - 0,55±0,04 мкМоль/мл (р<0,001), АсАТ- 0,68±0,02 мкМоль/мл (р<0,001), γ-глутамілтрансфераза - 68,01±3,18 Ед/л(р<0,001), β-ліпопротеїди - 5,61±0,09 мг% (р<0,05), загальний білирубін - 1,47±0,28 мг% (р<0,01), загальний холестерин - 189,74±1,29 мг% (р<0,01), загальний білок - 72,70±0,12 г/л (р<0,05), альбуміни- 47,60±0,91 г/л (р<0,05), α1-глобуліни - 10,60±0,87 г/л (р<0,001), α2-глобуліни- 7,30±0,41 г/л (р<0,01), β-глобуліны - 11,30±1,16 г/л (р>0,05), γ-глобуліни - 21,70±0,07 г/л (р<0,01), лактатдегідрогеназа (ЛДГ) - 214,08±4,47 МЕ/мл(р<0,001), гістідаза - 2,92±0,16 ед/мл (р<0,001), уроканіназа- 11,03±0,18 ед/мл (р<0,001), фруктозо-L-фосфоальдолаза - 8,63±0,09 ед/мл (р<0,001), креатинін - 0,151±0,001 ммоль/л (р<0,001), α-амілаза - 10,19±1.01 мг/мл/час (p<0,001), лужна фосфатаза - 0,927±0,14 мэкв/л (р<0,05); калій - 2,9±0,01 ммоль/л (р<0,001), натрій - 122,0±1,1 ммоль/л (р<0,001); магній - 0,39±0,001 ммоль/л (р<0,001).
При аналізі показників серцево-судинної діяльності, у порівнянні з контрольною групою, у них встановлено: серцевий індекс (СІ) в межах - 3,6±0,11 л/хв/м2 (р<0,01), ударний індекс (УІ)- 48,0±0,4 мл/м2 (p<0,05), загальний периферичний опір судин (ЗПОС) - 1129,0±21,0 дин×с-1×см-5 (p<0,05), реографічний індекс (РІ) - 1,12±0,02 (p<0,05), час розповсюдження пульсової хвилі (ЧРПХ)- 0,151±0,01 с (p<0,05), а також такі зміни електрокардіограми - збільшення інтервалу Q-T, депресія сегменту ST нижче ізолінії, у 10 хворих - синусова аритмія, у 18 - тенденція до брадикардії, у 6 - синусова тахікардія и у 4 - нормокардія. .
Друга клініко-терапевтична група об,єднала 60 хворих з переважно дифузним, артропатичним та ексудативним псоріазом, частіше в прогресуючій стадії захворювання, у віці від 18 до 68 років, з тривалістю захворювання від 1 до 20 років, з рецидивами 3-4 рази на рік. Як правило, сезонність перебігу дерматозу у них була втрачена. Ці хворі страждали переважно другою та третьою стадиями хроничного алкоголізму. При аналізі лабораторних даних зміни імунного статусу відповідали: ФАЛ - 19,40±2,41 % (р<0,001), у порівнянні із здоровими людьми, ФІ - 3,80±0,48% (р<0,05), СД3+ - 0,22±0,09×109/г (р<0,001), СД4+-0,28±0,02×109/г (р<0,001), СД8+- 0,48±0,03×109/г (р<0,001), СД22+- 0,86±0,09×109/г (р<0,001), ЦІК - 8,18±0,67 од.опт.щіл. (р<0,05), НСТ-тест - 7,30±0,68% (р<0,001), IgA - 2,88±0,42 % (р<0,001), IgM - 3,42±0,79% (р<0,001), IgG - 15,12±2,24% (р<0,05).
Показники обмінних процесів, в порівнянні із здоровими людьми, були на рівні: АлАТ - 0,69±0,08 мкМоль/мл (р<0,001), АсАТ - 0,77±0,06 мкМоль/мл (р<0,001), β-ліпопротеїди- 6,92±0,34 мг% (р<0,001), загальний білірубін - 2,31±0,19 мг% (р<0,001), загальний холестерин - 206,13±1,89 мг% (р<0,05), загальний білок - 70,10±0,01 г/л (р<0,05), альбуміни - 50,11±1,19 г/л (р<0,05), α1-глобуліни - 11,20±0,37 г/л (р<0,001), α2-глобуліни - 6,50±0,18 г/л (р<0,05), β-глобуліни - 12,51±1,01 г/л (р<0,05), γ-глобуліни - 22,11±0,14 г/л (р<0,05), лактатдегідрогеназа (ЛДГ) - 366,12±8,69 МЕ/мл (р<0,001), гістідаза - 4,44±0,77 ед/мл (р<0,001), уроканіназа - 14,17±0,18 ед/мл (р<0,001), фруктозо-L-фосфоальдолаза - 10,68±0,75 ед/мл (р<0,001), гамма-глутамілтрансфераза - 120,84±9,13 ед/л (р<0,001), креатинін - 0,167±0,002 ммоль/л(р<0,001), α-амілаза - 6,84±0,75 мг/мл/час (р<0,001), лужна фосфатаза- 0,933±0,001 мэкв/л (р<0,01); калій - 2,6±0,02 ммоль/л (р<0,001); натрій - 109,0±1,03 ммоль/л (р<0,05); магній - 0,29±0,001 ммоль/л (р<0,001).
Аналіз серцево-судинної діяльності у хворих другої групи виявив зміни: серцевий індекс (СІ) - 2,8±0,03 л/хв/м2 (p<0,05), в порівнянні із здоровими людьми, ударний індекс (УІ) - 37,5±0,3 мл/м2 (p<0,05), загальний периферичний опір судин (ЗПОС) - 1726,0±14,0 дин×с-1×см-5 (p<0,001), реографічний індекс (РІ) - 0,92±0,02 (p<0,05), час розповсюдження пульсової хвилі (ЧРПХ) - 0,127±0,006 с (p<0,001), а також електрокардіограми - збільшення інтервалу Q-T, депресія ST нижче ізолінії, патологічно високий двофазний ізоелектричний або від,ємний зубець Т. У 23 хворих даної групи відмічена синусова аритмія, у 37 - тенденція до брадикардії, у 13 - синусова тахікардія, у 10 - нормокардія, крім того у 14 хворих була виявлена неповна блокада правої ніжки пучка Гіса.
Індивідуальний план лікування хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом проводився з урахуванням ступіню порушення обмінних процесів, імунного статусу, серцево-судинної діяльності, корелюючих з клінічними особливостями шкірного процесу.
Так, хворим першої клініко-терапевтичної групи, які мають незначні порушення обмінних процесів, імунного статусу, серцево-судинної діяльності, традиційна терапія була доповнена слідуючими патогенетичними засобами: ноотропілом по 0,4 г двічи на добу впродовж трьох тижнів; ліпоєвою кислотою по 2,0 мл 0,5% розчину, щоденно, №10; магне-В6 по 2 таблетки тричі на добу впродовж 14 днів; призначенням ультрафіолетового опромінювання.
Хворим другої клініко-терапевтичної групи з вираженими порушеннями обмінних процесів, імунного статусу, серцево-судинної діяльності, у загальну медикаментозну терапію включались такі засоби: піроксан по 0,015 г тричі на добу 14 днів; трентал по 0,2 г тричі на добу - 14 днів; гліцирам по 1 чайній ложці сиропу за 30 хвилин до іжї тричі на день впродовж 7 днів; глюнат по 5,0, в/м, щоденно, № 10; магне-В6 по 2 таблетки тричі на добу - 14 днів; ультрафіолетове опромінювання.
Хворим в обох клініко - терапевтичних групах призначались також за
запропонованим нами магістральним прописом супозиторії з бішофітом - лікарська форма, яка містить вітчизняний бішофіт. Препарат компенсує електролітний дисбаланс, а також володіє протизапальнювальними, розсмоктувальними, судиннорозширюючими та заспокійливими діями. Хворим першої клініко-терапевтичної групи їх призначали щоденно, на нічь, №20, другої групи - №30, відповідно.Зовнішнє лікування включало призначення за запропонованим нами магістральним прописом мазі із бішофітом, яка містить бішофіт, що володіє вираженою кератолітичною дією, а також сприяє розсмоктуванню та викликає протизапальний ефект.
Клінічна ефективність зазначених методів лікування оцінювалась за единою схемою: терміни припинення свіжих висипань, периферичного росту елементів, зменшення інтенсивності забарвлення вогнищ ураження, які свідчать про припинення прогресування захворювання; початок регресу висипних елементів. який характеризується сплощенням папул, зменшенням інфільтрації у їхній основі, поступовим розв,язуванням шкірного процесу, середня тривалість перебування хворих у стаціонарі; зміна індексу PASI у процесі лікування, віддалені результати терапії.
Серед методів лікування, що вивчались, найбільш швидко позитивний клінічний ефект розвивався у хворих першої клініко- терапевтичної групи, посеред котрих найбільш часто спостерігались обмежені форми дерматозу і початкові стадії хронічного алкоголізму. У хворих другої клініко-терапевтичної групи, поміж яких найбільш часто рєєструвались дифузні та ускладнені форми псоріазу, у прогресуючий стадії, терміни лікування були в середньому тривалішими на 6,6 дня, чим хворих першої клініко-терапевтичної групи. Порівнюючи ефективність опрацьованої нами коригуючої терапії з традиційними методами лікування псоріазу, видно, що використання диференційованого підходу до лікування є найбільш перспективним.
Слід відзначити, що у хворих першої клініко-терапевтичної групи, середня тривалість перебування на ліжкові становила 18,2 дні, а у хворих другої клініко-терапевтичної групи- 24,8 днів. Аналіз цього показника в групах хворих, які лікувались традиційними методами склав 25,6 днів та 35,4 днів, відповідно. Таким чином, використання запропонованої методики лікування дозволяють скоротити терміни перебування хворих у стаціонарі.
Провести об,єктивну порівняльну оцінку клінічної ефективності лікування хворих на псоріаз дозволяє зіставлення показників індексу PASI у процесі використання різних методів терапії дерматозу. До початку лікування у вивчених клініко-терапевтичних групах та групах порівнянння середні показники індексу PASI були однаковими і не мали вірогідних різниць (р>0,05), що свідчить про відносну однорідність клінічної картини захворювання у всіх хворих. Після проведеного лікування найбільше середнє значення індексу PASI
спостерігалось у групах хворих, які одержували традиційне лікування (3,4-19,9 та 5,2-27,8 у першій та другій групах порівняння, відповідно). Трохи нижче (0-8,8) цей показник був у хворих другої клініко-терапевтичної групи. І, нарешті, найменший середній рівень PASI (0-7,9) відмічався поміж хворих першої клініко-терапевтичної групи. Ці дані свідчать про те, що у названих хворих із закінченням лікування, розповсюдженість та ступінь тяжкості шкірного процесу були найбільш низькими.
Необхідно відзначити, що після закінчення лікування кількість АсАТ і АлАТ досягла нормальних показників. Статистично вірогідно у порівнянні з показниками до лікування також змінились після закінчення лікування β-ліпопротеїди, загальний білірубін, загальний холестерин. Однак, у першій клініко-терапевтичній групі, ці зміни виражені більш наочно після закінчення лікування і у більшості хворих досягали нормальних величин, що ми пояснюємо наявністю менш тяжких проявів дерматозу та алкоголізму у даних хворих.
Після лікування покращились показники протеїнограми у обох клініко-терапевтичних групах. Слід відзначити, що дані показники найбільш наочно нормалізувались у хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом, які одержували запропоновані нами препарати і переважно знаходились у першій, перехідній від першої до другої та другій стадіях хронічного алкоголізму.Результати вивчення вмісту біоелементів у сироватці крові у хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом, показали, що у результаті проведеної коригуючої терапії статистично вірогідно нормалізувались рівні калію, натрію, магнію у крові в обох клініко-терапевтичних групах.
К закінченню лікування була відмічена тенденція до нормалізації показників фагоцитарної активності (ФАЛ) та фагоцитарного індексу (ФІ) в обох клініко-терапевтичних групах. Звертає на себе увагу також той факт, що показник НСТ-тесту після лікування практично досягав рівня цього показника у групі контроля. Слід відзначити, що дані показники більш наочно нормалізувались у хворих на псоріаз, що страждають алкоголізмом, які одержували запропоновані нами препарати переважно у прогресуючій стадії дерматозу.
У пацієнтів обох клініко-терапевтичних груп, які лікувались запропонованим методом, на тлі розв,язання явищ дерматозу, помічалось значне зменшення ЗПОС, збільшення РІ, ЧРПХ, а також тенденції до нормалізації СІ та УІ. У пацієнтів груп порівняння, які лікувались традиційним спосібом, відзначалась надто незначна статистично невірогідна динаміка показників кровообігу.
Віддалені результати опрацьованої нами коригуючої терапії хворих на псоріаз враховувались через три, шість, дванадцять та більше місяців після ії закінчення. У 88 хворих групи порівняння, які отримували традиційне медикаментозне лікування, середня тривалість ремісій складала 4,1±0,51 місяців. Під час детального аналізу було встановлено, що у хворих першої групи вона перевищує
середні показники на 1,5 місяці, у хворих з другої клініко-терапевтичної групи була знижена на 0,8 місяців.
У хворих першої клініко-терапевтичної групи після коригуючої терапії тривалість ремісій в середньому складала 9,1±0,4 місяців, число хворих з короткими ремісіями (до 6 місяців) скоротилось удвічі, а з довгочасними збільшилась у 2,8 рази, у 16,1 % хворих ремісія захворювання продовжувалась більше року, при цьому співвідношення пацієнтів з подовжуваними та з укорочуванимив ремісіями складало1:3,6. Ефективність методу (за даними тривалості ремісій) удвічі перевищувала таку при традиційній терапії у хворих на псоріаз.
У хворих другої клініко-терапевтичної групи після коригуючої терапії перерви у загостренні псоріатичного процесу у середньому склали 7,4±0,6 місяців. У той же час, що найбільш істотно, інтенсивні показники ефективності лікування у цієї категорії хворих були самими наочними. Так, число хворих з короткими ремісіями (до 6 місяців) зменшилось у 4,2 рази, збільшилось число пацієнтів з довготривалими ремісіями у 5,8 рази, при цьому 21,4% хворих не відмічали загострення захворювання 1 рік і більше. Порівнюючи кількість пацієнтів з укороченням та подовженням періоду ремісій, відмічено, що їх співвідношення складало 1:3,2. У цій же групі відмічений максимальний коефіцієнт ефективності терапії, котрий у 2,3 рази перевищує результати традиційного лікування хворих на ускладнений псоріаз.
Отже, комплексне застосування лікувальних заходів, розроблених нами, дозволило одержатиу більшості хворих на псоріаз позитивний результат, а саме: скорочення термінів госпіталізації пацієнтів, що страждають алкоголізмом, у середньому на 9 днів; подовження ремісій у середньому на 3,8 місяці; зниження захворюваності з тимчасовою втратою працездатності. Про це свідчить на значний лікувальний та соціальний ефект комплексу розроблених нами терапевтичних заходів, що дозволяє рекомендувати його для запровадження у практику роботи дерматовенерологічних установ України.
ВИСНОВКИ:
- Незважаючи на значну частоту псоріазу і алкоголізму та їх досить часте поєднання, а також можливі загальні механізми розвитку цих страждань та взаємний вплив на їх перебіг, у літературі є лише окремі повідомлення про регістрацію поєднаної патології, при цьому відсутні методи комплексного лікування, з науково обгрунтованим підбором, взаємопоказаних препаратів. Комплексне вивчення цієї проблеми являється надзвичайно актуальним у сучасній науковій та практичній дерматології.
- У хворих на псоріаз із супутнім алкоголізмом, відмічено важкий перебіг дерматозу із значною розповсюдженістю елементів, злиттям папул,
інтенсивним лущенням їх та свербіжем, значною ексудацією, частим
ураженням кістей та стоп, приєднанням вторинної інфекції; а також
порушення функції печінки: вірогідне у порівнянні із хворими на псоріаз,
що не вживають спиртні напої, підвищення АсАТ, АлАТ, ЛДГ, γ -
глутамилтрансферази, β - ліпопротеїдів, загального білірубіна, гістідази,
уроканінази, фруктозо - L - фосфоальдолази, α1 - глобулінів, γ -глобулінів,
зниженням рівнів лужної фосфатази, загального холестерину, магнію,
калію та натрію.
- Імунологічний статус у більшості обстежених хворих характеризується вірогідним зниженням, відносно рівнів у хворих на псоріаз, що не вживають алкоголь, НСТ-тесту, ФАЛ, ФІ, зниженням СД3+, СД4+ та співвідношення СД4+/СД8+, а також підвищенням рівнів СД22+, ЦІК, гіперпродукцією імуноглобулінів класів А та М.
- У обстежених хворих встановлено значне порушення центральної та периферичної гемодинаміки із значним підвищенням загального периферичного опору судин, спазмом артеріол, гіпотонусом венул, більш вираженим порушенням серцевого ритму та внутрішньошлункової провідності, наявністю енергодинамічних порушень у серцевому м,язі, вираженість яких відповідала особливостям клінічних проявів дерматозу та характеру алкоголізму.
- Проведені комплексні фізико-хімічні, біофармацевтичні та фармакологічні дослідження дозволили розробити оптимальні склади двох екстемпоральних (магістральних) прописів з розсолом бішофіту Полтавського (бішофітом українським) - мазь-крем та супозиторії, які відзначаються стабільністю та терапевтичною ефективністю за рахунок компенсації втрат іонів натрію, калію, магнію, дезінтоксикації організму та усунення порушень у кислотно-лужному балансі.
- Зіставляючий аналіз клінічних особливостей та перебігу псоріазу, тяжкість алкоголізму, ступінь лабораторних та функціональних порушень дозволили виділити дві клініко-терапевтичні групи: перша - хворі в стаціонарній та з тенденцією до стабілізації прогресуючої стадіях, обмеженими формами дерматозу, у яких дерматоз поєднувався з першою, а також перехідною від першої до другої стадіями алкоголізму, з менше виразними порушеннями імунного статусу, обмінних процесів і серцево-судинної діяльності; друга - хворі з дифузним, артропатичним та ексудативним псоріазом, частіше у прогресуючій стадії захворювання, з частими рецидивами 3-4 рази на рік, у другій та третій стадіях алкоголізму, з більш значними порушеннями імунітету та інших показників.
- Розроблена нами оригінальна комплексна терапія хворих на псоріаз із супутнім алкоголізмом з використанням імуномодуляторів та бішофіту,
|
