Библиотечный каталог авторефератов Украины

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

РОСУЛ МАР’ЯНА МИХАЙЛІВНА

УДК 616.127-005.4-06:616.379-008.64

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ З ПОСТІНФАРКТНИМ КАРДІОСКЛЕРОЗОМ У ХВОРИХ

ІЗ СУПУТНІМ ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ 2-ГО ТИПУ
ТА ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ ПРЕПАРАТІВ
ІЗ АНТИОКСИДАНТНИМИ ВЛАСТИВОСТЯМИ

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства освіти і науки України

Науковий керівник:   доктор медичних наук, професор

Кишко Микола Максимович,

Ужгородський національний університет

Міністерства освіти і науки України,

завідувач кафедри госпітальної терапії

Офіційні опоненти:    доктор медичних наук, професор,

ведучий науковий співробітник

Висоцька Жанна Миронівна,

Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска

АМН України (м. Київ), відділення некоронарогенних

захворювань серця

доктор медичних наук, професор

Жарінов Олег Йосипович,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика (м. Київ),

кафедра кардіології та функціональної діагностики

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України

Захист відбудеться “07” жовтня 2004р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.04 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 01004, м. Київ, вул. Л.Толстого, 10.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “23” cерпня 2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук                                                                      Кузьменко А.Я.

1

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) на сьогоднішній день продовжує займати провідне місце серед причин тимчасової та стійкої втрати працездатності, інвалідизації та смертності населення в економічно розвинутих країнах і, внаслідок цього, залишається однією з найбільш актуальних медичних та соціально-економічних проблем сучасного суспільства (Амосова К.М., 2000; Нетяженко В.З., 2003; Пархоменко А.Н., 2001).

За останній час особливу актуальність набула проблема поєднаної патології – ішемічної хвороби серця та цукрового діабету (ЦД), оскільки у хворих із супутнім ЦД перебіг ІХС характеризується гіршим прогнозом і більш високими показниками інвалідизації та смертності, а розвиток інфаркту міокарда (ІМ) спостерігається у 2-3 рази частіше, ніж у хворих на ІХС без діабету (Амосова К.М., 2002; Прадіус П.Г., 2000; Hammoud T., 2000).

Не дивлячись на суттєве зростання частоти та гірший прогноз ІХС у хворих із наявним ЦД 2-го типу порівняно із загалом, патогенетичні механізми цього феномену все ще залишаються недостатньо вивченими. Виявлення причинних механізмів та факторів, які сприяють розвитку та прогресуванню ІХС при супутньому ЦД, має велике клінічне та соціальне значення, визначає правильність підбору лікування цих хворих та проведення адекватних профілактичних заходів.

На сьогоднішній день не до кінця вивченим залишається питання про роль дисліпідемії, процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та дефіциту антиоксидантного захисту (АОЗ), інсулінорезистентності та гіперінсулінемії у механізмах розвитку і прогресування атеросклерозу у хворих із наявним ЦД
2-го типу.

Не до кінця вирішеним залишається питання лікування таких хворих. традиційна терапія не завжди дозволяє досягнути бажаного клінічного ефекту. Це вимагає пошуку засобів, які дозволили б вагоміше вплинути на різні ланки патогенетичного механізму розвитку ІХС за наявності супутнього ЦД 2-го типу. У цьому зв’язку за останній час велика увага приділяється препаратам, що володіють антиоксидантними властивостями.

Все вищезазначене визначає доцільність поглибленого дослідження особливостей клінічного перебігу ІХС з постінфарктним кардіосклерозом у хворих із супутнім ЦД, вивчення стану ліпідного та вуглеводного обмінів, системи ПОЛ та антиоксидантного захисту, а також визначає доцільність призначення медикаментів, які здатні вплинути на виявлені порушення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження є частиною науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії медичного факультету Ужгородського національного університету з тематики “Інтегральна профілактика та контроль хронічних неспецифічних неінфекційних захворювань у Закарпатській області”, номер державної реєстрації 0100U005359.

2

Мета дослідження: виявити особливості клінічного перебігу ІХС з постінфарктним кардіосклерозом, ліпідного і вуглеводного обмінів, стану перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи у хворих із супутнім цукровим діабетом 2-го типу і оцінити ефективність лікування даних хворих із включенням до комплексної терапії триметазидину, кверцетину та їх комбінації.

Завдання дослідження:

1. Виявити особливості клінічного перебігу ішемічної хвороби серця з постінфарктним кардіосклерозом за наявності супутнього цукрового діабету
   2-го типу.
2. Вивчити особливості ліпідного обміну у хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом та супутнім цукровим діабетом 2-го типу і оцінити вплив на показники ліпідного профілю комплексного лікування з включенням триметазидину, кверцетину та їх поєднання.
3. Вивчити особливості перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту у хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом та супутнім цукровим діабетом 2-го типу і оцінити вплив на показники даних систем комплексного лікування з включенням триметазидину, кверцетину та їх поєднання.
4. Дослідити функціональний стан міокарда лівого шлуночка у хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом та супутнім цукровим діабетом 2-го типу і оцінити вплив на нього комплексного лікування з включенням триметазидину, кверцетину та їх поєднання.
5. Проаналізувати частоту поширеності гіперінсулінемії/ інсулінорезистентності у хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом за наявності чи відсутності супутнього цукрового діабету 2-го типу.

Об`єкт дослідження: хворі на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом за наявності чи відсутності супутнього цукрового діабету 2-го типу.

Предмет дослідження: загально-клінічні показники, особливості клінічного перебігу, показники ліпідного та вуглеводного обмінів, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Методи дослідження: для вирішення поставлених завдань використовувались загально-клінічні методи дослідження; тест із 6-хвилинною ходьбою; біохімічні дослідження – показники ліпідного спектру, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи сироватки крові; застосовували радіоімунний метод визначення рівня інсуліну крові та проводили тест толерантності до вуглеводів; інструментальні дослідження – ЕКГ, ЕхоКГ; математичні та статистичні методи для оцінки вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Вказано на більш несприятливий клінічний перебіг ІХС з постінфарктним кардіосклерозом у хворих за наявності супутнього ЦД 2-го типу, а також на більш виражені зрушення ліпідного обміну та виражену активацію ПОЛ із виснаженням ендогенної системи АОЗ, що може свідчити про формування стану оксидативного стресу у цих хворих.

3

Показано, що обтяження перебігу ІХС за наявності ЦД найбільш виражене у жінок. Виявлено не тільки більшу частоту розвитку та більш важчий перебіг ІМ у жінок, що страждають на ЦД у порівнянні з жінками без діабету, але й більшу їх схильність до розвитку повторних гострих серцево-судинних ускладнень.

Виявлено наявність гіперінсулінемії / інсулінорезистентності у більшому відсотку випадків у хворих із постінфарктним кардіосклерозом як за наявності, так і за відсутності ЦД, що може розцінюватись як несприятливий фактор ризику розвитку ІМ. Дістало подальший розвиток положення про те, що в більш важчому перебігу ІХС на фоні цукрового діабету відіграють роль гіперінсулінемія / інсулінорезистентність, дисліпідемія та оксидативний стрес.

Обгрунтовано доцільність призначення засобів, які володіють антиоксидантними властивостями у хворих із постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД 2-го типу. Вперше у цих хворих застосовано препарат “гранули кверцетину”. Вперше детально досліджено ефективність поєднаного використання триметазидину та кверцетину поряд із препаратами базової терапії, що сприяло більш вираженому покращенню клінічного стану хворих, а також позитивній динаміці ліпідного обміну, активації антиоксидантної системи та пригніченню надмірної інтенсифікації ПОЛ. Поряд із цим покращувались параметри, що характеризують функціональний стан міокарда лівого шлуночка.

Практичне значення отриманих результатів. Обгрунтовано доцільність включення до базової терапії хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД 2-го типу препаратів триметазидину та кверцетину, оскільки вказана терапія сприяє значному покращенню загально-клінічного стану хворих, а також найбільш вираженим позитивним зрушенням показників ліпідного обміну, активації антиоксидантної системи та пригніченню надмірної інтенсифікації перекисного окислення ліпідів.

Застосування одного триметазидину може бути використане з метою підсилення антиішемічної активності базових антиангінальних препаратів, а застосування кверцетину доцільно при виявленні у цих хворих атерогенних змін ліпідного обміну.

Вказано на те, що пацієнтам із ІХС без явних ознак ЦД, але при наявності факторів ризику (абдомінальний тип ожиріння, артеріальна гіпертензія, гіпертригліцеридемія), необхідно проводити контроль рівня інсуліну та глюкози крові для своєчасного виявлення початкових порушень вуглеводного обміну (гіперінсулінемія / інсулінорезистентність) з метою попередження розвитку маніфестного ЦД, подальшого прогресування атеросклерозу та розвитку серцево-судинних ускладнень.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Автором персонально проведений аналіз наукової літератури з проблеми, що вивчається, виконаний інформаційний пошук. Здобувач самостійно здійснювала підбір груп хворих, проводила клінічне обстеження, особисто проводила або брала участь в інструментальних та біохімічних дослідженнях. Самостійно

4

проаналізувала дані клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень, провела статистичний аналіз отриманих результатів дослідження, написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки та практичні рекомендації, підготувала матеріали до публікації.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертації відбулася 31 жовтня 2003 р. на cпільному засіданні кафедри госпітальної терапії, кафедри факультетської терапії, кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб медичного факультету Ужгородського національного університету. Матеріали роботи доповідалися на 57-й (лютий, 2003) підсумковій науково-практичній конференції професорсько-викладацького складу Ужгородського національного університету (секція медичних наук); на ІІ Республіканській науково-практичній конференції “Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (Харків, жовтень 2003); на IV міжнародній науково-практичній конференції “Техніко-економічні та екологічні аспекти міжнародного співробітництва науковців карпатського єврорегіону” (Ужгород, листопад 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, у тому числі 9 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (7 – самостійних, 2 – у співавторстві), 1 – у матеріалах конференції. Опубліковано методичні рекомендації “Виявлення ранніх форм порушень вуглеводного обміну у хворих ішемічною хворобою серця з постінфарктним кардіосклерозом”.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 167 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 24 таблицями і 3 рисунками. Складається зі вступу, огляду літератури, результатів власних досліджень, узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 223 вітчизняних та закордонних джерел, додатку.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 127 хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД 2-го типу легкого і середнього ступеня важкості (основна клінічна група). характер клінічного перебігу ІХС у даних хворих порівнювали з таким у 107 хворих із постінфарктним кардіосклерозом, що не мали ЦД (група співставлення). Хворі обох груп були зіставлені за віком (56,64±0,91 та 54,85±0,76 років відповідно) та за локалізацією перенесеного ІМ. Контрольну групу склали 22 практично здорових осіб відповідного віку.

Діагноз постінфарктного кардіосклерозу встановлювався на основі медичних документів, які підтверджували наявність перенесеного гострого ІМ давністю не менше 1-го року (в середньому 1,8±0,4 років), в тому числі ЕКГ-плівка з типовими ознаками великовогнищевих рубцевих змін міокарда (наявність патологічного зубця Q).

5

Діагноз ЦД 2-го типу виставляли згідно з критеріями ВООЗ (1999) – при виявленні підвищення вмісту глюкози в капілярній крові натще ≥ 6,1 ммоль/л, ≥11,1 ммоль/л через 2 години після навантаження глюкозою і /або ≥11,1 ммоль/л у разі випадкового визначення впродовж доби.

У дослідження не включались хворі з нестабільною стенокардією та стенокардією напруги ІV ФК, із клінічними ознаками серцевої недостатності більше ІІ-А стадії, із ЦД 2-го типу в стані декомпенсації.

Для вирішення поставлених завдань проводили антропометричне обстеження, яке включало визначення маси тіла, зросту та індексу маси тіла
(ІМТ, кг/м2), обсягів талії та стегон із наступним визначенням коефіцієнту, що характеризує тип ожиріння – індекс талія/стегна (ІТС, ум.од.). Відповідно до рекомендацій ВООЗ (1999), абдомінальний тип ожиріння виставляли при значенні ІТС > 0,9 для чоловіків та > 0,85 для жінок.

Стан ліпідного обміну аналізували за вмістом у сироватці крові загального холестерину, тригліцеридів, холестерину ліпопротеїдів низької та дуже низької щільності, холестерину ліпопротеїдів високої щільності. Активність процесів ПОЛ оцінювали за вмістом малонового диальдегіду (МДА) в сироватці крові (Овсянікова Л.М., 1999); стан системи антиоксидантного захисту – за вмістом церулоплазміну (Колб В.Г, 1982) у сироватці крові та активністю сироваткової каталази (Королюк М.А., 1988). Для аналізів використовували венозну кров, взяту натще у вранішній час.

Стан вуглеводного обміну вивчали за вмістом імунореактивного інсуліну (ІРІ) та глюкози у хворих із постінфарктним кардіосклерозом із наявним чи відсутнім ЦД. Всім хворим дослідження проводили натще, а у хворих із постінфарктним кардіосклерозом без ЦД також через 2 години після навантаження глюкозою. Визначення вмісту глюкози в капілярній крові проводили уніфікованим глюкозооксидантним методом. Вміст ІРІ в сироватці крові визначали методом радіоімунологічного аналізу з використанням стандартних радіоімунних наборів “Рио–ИНС–ПГ–125 І” (Мінськ) в лабораторії біохімії і імунології Науково-практичного об’єднання “Реабілітація” МОЗ України, м. Ужгород. Отримані значення порівнювалися з аналогічними показниками практично здорових осіб контрольної групи.

Для оцінки толерантності до фізичного навантаження використовували тест із 6-хвилинною ходьбою.

Функціональний стан міокарда досліджували методом ехокардіографії (ЕхоКГ) в М- та В- режимі за стандартною методикою. Аналізували наступні показники: індекс кінцево-діастолічного об’єму (іКДО, мл/м2) та кінцево-систолічного об’єму (іКСО, мл/м2), фракція викиду (ФВ, %) лівого шлуночку.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою пакету статистичних програм Statistica for Windows v. 5.0. Статистично достовірною вважалася відмінність при Р<0,05; тенденцію до зміни показників визначали при 0,05<Р<0,1.

6

Результати дослідження та їх обговорення.

Аналіз результатів дослідження виявив ряд особливостей перебігу ІХС з постінфарктним кардіосклерозом за умови наявності супутнього ЦД. Перш за все, необхідно відмітити більшу кількість осіб жіночої статі серед хворих цієї групи у порівнянні з групою хворих на ІХС без діабету (відповідно 33,9% та 13,1%, р<0,05). Це свідчить про те, що наявність ЦД сприяє більш частому розвитку ІМ у жінок. Дана тенденція не залежить від віку хворих.

У хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД достовірно частіше діагностувалася артеріальна гіпертензія (77,17% проти 57,94% у групі співставлення, р<0,05), при цьому артеріальна гіпертензія у жінок виявлялася в 1,3 рази частіше, ніж у чоловіків.

Осіб із ожирінням також було достовірно більше в групі хворих із постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД 2-го типу в порівнянні з групою співставлення (52,76% та 31,78% відповідно), а розподіл підшкірної жирової клітковини у 89,76% хворих носив “абдомінальний” характер.

Ретроспективний аналіз перебігу ІХС показав, що у хворих при наявності супутнього ЦД початковий період ІМ достовірно частіше характеризувався атиповим перебігом (28,35% проти 11,21% випадків у групі співставлення) – болі локалізувалися в нетипових місцях або за інтенсивністю не були характерними для ІМ. При цьому, у 14 (11,02%) хворих із супутнім ЦД атипові болі супроводжувалися задухою, у 7 (5,51%) – нудотою та рвотою. У 8 (6,30%) хворих, що страждали на ЦД, інфаркт міокарда був діагностований тільки ретроспективно – на основі виявлення на ЕКГ- плівці рубцевих змін міокарда, даних ехокардіографічного обстеження та ретельного клінічного анамнезу. Відсутність чіткої клініки розвитку ІМ може бути обумовлено як ураженням вегетативної нервової системи з розвитком автономної нейропатії, так і розвитком мікроангіопатій та порушенням мікроциркуляції, що має місце у хворих із наявним ЦД (Сергієнко О.О., Єфімов А.С., 2002).

Розвиток гострої лівошлуночкової недостатності у гострому періоді ІМ достовірно частіше зустрічався у хворих при наявності супутнього ЦД у порівнянні з хворими без діабету (26,77% проти 9,35% відповідно, р<0,05). При цьому, у жінок за наявності супутнього ЦД розвиток гострої лівошлуночкової недостатності відмічалось у 1,5 раз частіше, ніж у чоловіків.  

У хворих на ІХС за наявності супутнього ЦД інфаркт міокарда у 60,63% випадків був першим проявом ІХС, у той час як у групі співставлення – тільки у 34,58% хворих (р<0,05). При цьому, у жінок із наявним ЦД 2-го типу ІМ був дебютом захворювання у 74,42% випадків.

Повторні ІМ у 2 рази частіше відмічалися у хворих, що страждали на ЦД (18,90% проти 9,35%, р<0,05). При цьому, у жінок повторні ІМ нами спостерігалися тільки при наявності супутнього ЦД.

Таким чином, виявлено не тільки більшу частоту розвитку та більш важчий перебіг ІМ у жінок, що страждають на ЦД у порівнянні з жінками без

7

діабету, але й більшу їх схильність до розвитку повторних гострих серцево-судинних ускладнень, що необхідно враховувати при проведенні вторинної профілактики ІХС у хворих за умови наявності супутнього ЦД 2-го типу.

У постінфарктному періоді у хворих із наявним ЦД значно рідше спостерігалася стенокардія напруги у порівнянні із пацієнтами без діабету (53,54% та 94,39% відповідно), тобто безбольовий перебіг ІХС приблизно у 2 рази частіше відмічався у хворих із супутнім ЦД, що може бути наслідком “діабетичної нейропатії”, яка обумовлює “дефектність сигнальної системи”. Проте, при наявності стенокардії напруги у хворих із супутнім ЦД характер її клінічного перебігу був більш важчим і проявлявся більш високим функціональним класом. Так, стенокардія напруги ІІІ ФК виявлялася в 82,35% випадків.

Аналіз даних ЕКГ спокою показав, що у хворих основної групи достовірно частіше (42,52% проти 26,17% у хворих на ІХС без діабету) спостерігалися порушення серцевого ритму (по типу суправентрикулярної і шлуночкової екстрасистолії, миготливої аритмії та синусової тахікардії). При цьому, у жінок порушення серцевого ритму спостерігались достовірно частіше – у 62,96% випадків.

При наявності супутнього ЦД достовірно частіше спостерігались хронічні постінфарктні аневризми (11,81% проти 3,74% у групі співставлення, р<0,05) та виявлялась серцева недостатність на рівні ІІ-А стадії (63,78% проти 51,40% у групі співставлення, р<0,05).

Обтяження клінічного перебігу ІХС при наявності супутнього ЦД визначає необхідність вивчення особливостей ліпідного та вуглеводного обмінів, системи ПОЛ та АОЗ, порушення яких сприяє розвитку і прогресуванню атеросклерозу та ішемічної хвороби серця.

Аналіз ліпідного спектру сироватки крові у хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом обох груп виявив достовірне підвищення рівнів атерогенних фракцій та зниження вмісту ХС ЛПВЩ у порівнянні з аналогічними показниками контрольної групи. При цьому, якщо підвищений вміст ЗХС та ХС ЛПНЩ суттєво не відрізнявся у хворих у залежності від наявності чи відсутності ЦД (6,59±0,22 та 4,52±0,13 ммоль/л проти 6,32±0,23 та 4,36±0,12 ммоль/л відповідно, р>0,05), то рівні ТГ та ХС ЛПДНЩ у хворих із супутнім ЦД були достовірно вищими у порівнянні із значеннями аналогічних показників у хворих без діабету (2,45±0,10 та 1,12±0,05 ммоль/л проти 1,98±0,16 та 0,90±0,07 ммоль/л відповідно, р<0,05), а рівень ХС ЛПВЩ був достовірно нижчим (0,94±0,03 проти 1,09±0,06 ммоль/л відповідно, р<0,05).

Ми виявили значні зрушення процесів ліпопероксидації в обох групах хворих, про що свідчить достовірне підвищення рівня МДА, який є найбільш об'єктивним критерієм інтенсивності ПОЛ. Разом із цим, вміст МДА у сироватці крові хворих основної групи був достовірно вищим у порівнянні із значенням даного показника хворих без діабету і становив відповідно 5,58±0,22 та 4,52±0,28 нмоль/мл, р<0,01 (табл. 1).

8

Таблиця 1

Стан системи перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту
у хворих із постінфарктним кардіосклерозом у залежності від наявності ЦД

Примітка:*        достовірність різниці у порівнянні з контролем – р<0,05;

**     достовірність різниці у порівнянні з контролем – р<0,001;

#      достовірність різниці показників у залежності від наявності ЦД – р<0,01

Рівень гіпероксидації зумовлюється не лише інтенсифікацією ПОЛ, але і станом антиоксидантної системи, саме від її функціонального рівня багато в чому залежить інтенсивність процесів ліпопероксидації. За нашими даними, якщо у хворих без ЦД при підвищенні інтенсивності ПОЛ була відмічена тільки тенденція до зниження активності антиоксидантної системи, то при наявності ЦД підвищення рівня ПОЛ супроводжувалось істотним зниженням активності АОЗ, про що свідчить зниження рівня церулоплазміну (1,545±0,049 проти 1,962±0,089 ммоль/л у контрольній групі, р<0,001) та каталази (17,46±0,76 проти 22,71±0,86 мкат/л у контрольній групі, р<0,001). Зниження антиоксидантного потенціалу у цих хворих, на наш погляд, можливо, є наслідком виснаження ендогенної системи АОЗ та накопичення продуктів ПОЛ із формуванням стану оксидативного стресу, що приводить до значних порушень.

На сьогоднішній день наявність гіперінсулінемії розглядається як важливий фактор ризику розвитку та швидкого прогресування як ІХС, так і ЦД. У той же час, відомості про частоту поширеності гіперінсулінемії серед хворих на ІХС носять суперечливий характер.

При дослідженні стану вуглеводного обміну нами було відмічено, що у хворих із постінфарктним кардіосклерозом та ЦД рівень ІРІ натще перевищував значення верхньої межі норми у 63,38% осіб, у 9,86% хворих був у межах норми, а в 26,76% пацієнтів був нижчим за нижню межу нормативних значень контрольної групи. В цілому по групі середній рівень базального ІРІ на 56,45% перевищував значення контрольної групи, р<0,05.

Таким чином, підвищений рівень ІРІ відмічається у більшому відсотку випадків (63,38%) серед хворих із постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД 2-го типу, що може розглядатись як несприятливий фактор ризику розвитку ІМ у цих хворих на стадії інсулінорезистентність / компенсаторна гіперінсулінемія.

9

У хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом без супутнього ЦД у 64,71% була виявлена стимульована гіперінсулінемія за 2-х годинним значенням ІРІ, при цьому у 22,06% випадків вона поєднувалася з порушенням толерантності до вуглеводів та у 29,41% випадків – із базальною гіперінсулінемією. У той же час, серед хворих із виявленими порушеннями секреції інсуліну у 65,91% випадків гіперінсулінемія виявлялась ще до появи порушення толерантності до глюкози і може розглядатись як один із несприятливих факторів ризику розвитку ІМ.

У хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом та супутньою гіперінсулінемією у порівнянні з особами з нормоінсулінемією виявлено більш високі показники систолічного та діастолічного артеріального тиску, а також індексу маси тіла та індексу талія/стегна (р<0,05).

Проведений нами аналіз стану внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ІХС із постінфарктним кардіосклерозом у залежності від наявності чи відсутності супутнього ЦД не виявив значимих відмінностей у величинах іКДО лівого шлуночка (91,64±3,12 та 87,14±2,50 мл/м2 відповідно, р>0,05). Однак, у хворих на ІХС при наявності ЦД було виявлено більш виражене збільшення іКСО лівого шлуночка (50,05±1,56 та 44,80±1,42 мл/м2 відповідно, р<0,05), а також достовірне зниження ФВ лівого шлуночка по відношенню до аналогічного показника хворих без діабету (45,38±0,98 % та 48,64±0,84 % відповідно, р<0,05). Виявлені зміни об’ємів лівого шлуночка в систолу та діастолу, а також фракції викиду свідчать про більш виражене зниження функціонального стану міокарда лівого шлуночка у хворих із постінфарктним кардіосклерозом за умови наявності супутнього ЦД, що зумовлене метаболічними порушеннями, які мають місце при даній ендокринній патології і суттєво впливають на функціональну здатність міокарда.

Для оцінки ефективності застосування різних медикаментозних комплексів хворі з постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД (96 осіб), були розділені на чотири групи. Пацієнти І групи (n=23) отримували тільки препарати базової терапії (кардіоселективний β1-адреноблокатор, інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту, аспірин, цукрознижуючі препарати). Хворі ІІ групи (n=25) поряд із базовою терапією приймали триметазидин (“Предуктал”, фірма “Servier”, Франція) у дозі 20 мг тричі на добу. Комплексне лікування пацієнтів ІІІ групи (n=24) включало застосування кверцетину (в гранулах) на фоні базової терапії. “Гранули кверцетину” (“Борщагівський хімфармзавод”, Україна) призначали з розрахунку 3 г на добу в три прийоми. Хворі IV групи (n=24) поряд із базовою терапією отримували комбінацію кверцетину та триметазидину. Ефективність проведеної терапії оцінювали клінічно, а також за динамікою показників ліпідного обміну, ПОЛ та системи АОЗ, показників ЕхоКГ. Тривалість проведеної терапії склала 4 тижні.

Як показали результати нашого спостереження, проведена терапія із включенням триметазидину здійснювала сприятливий вплив на клінічний перебіг ІХС у хворих із супутнім ЦД. При цьому вираженість позитивного ефекту була більшою, ніж при застосуванні тільки базової терапії. Так,

10

покращення загального самопочуття було відмічено у 80,0% хворих, у той час як при прийомі тільки базової терапії – у 65,22% пацієнтів, зменшення або зникнення задишки спостерігалось у 32,0% та 13,04% хворих відповідно.

Хворі, які мали стенокардію напруги, через місяць проведеної терапії відмічали зниження кількості, нтенсивності та тривалості загрудинних болей. Так, якщо на фоні базової терапії середня кількість нападів стенокардії за тиждень зменшилась на 44,70% (р<0,05), то приєднання триметазидину сприяло більш вираженому зменшенню кількості ангінозних нападів – на 64,77% (р<0,01). Відповідно, зменшилась і потреба в прийомі таблеток нітрогліцерину (на 65,81% проти 46,64% на фоні прийому тільки базової терапії).

Антиангінальний ефект супроводжувався покращенням переносимості фізичного навантаження за результатами тесту з 6-хвилинною ходьбою. Так, якщо на фоні прийому препаратів тільки базової терапії дистанція, яку пацієнти проходили за 6 хвилин, зросла з 380,09±15,38 м на початку лікування до 422,74±12,56 м у кінці проведеної терапії (р<0,05), то при додатковому призначенні триметазидину отримано більше збільшення цієї дистанції
(з 383,07±15,89 м до 459,14±12,96 м, р<0,01).

Аналіз стану ліпідного обміну не виявив суттєвої динаміки його показників у процесі лікування препаратами базової терапії, у той час як під впливом комплексної терапії із застосуванням триметазидину нами відмічена тенденція до дещо більш виражених позитивних змін показників ліпідного спектру крові, хоча вони не досягли статистичної достовірності (р>0,05). Так, вміст загального холестерину сироватки крові знизився на 7,17% (р<0,1), кількість тригліцеридів – на 8,94% (р<0,1); вміст холестерину ліпопротеїдів низької та дуже низької щільності – на 9,49% та 8,93% відповідно (р<0,1). Вміст холестерину в складі антиатерогенної фракції ліпопротеїдів високої щільності зріс на 6,19% (р<0,1).

При відсутності значимої позитивної динаміки зі сторони ліпідного обміну, під впливом терапії із включенням триметазидину відмічалося зниження інтенсивності процесів ліпопероксидації, що супроводжувалося зростанням активності компонентів системи АОЗ. Так, вміст високотоксичного МДА в сироватці крові хворих знизився з 5,45±0,24 до 4,77±0,20 нмоль/мл, тобто на 12,48% (р<0,05). Одночасно було виявлено статистично достовірне зростання як активності сироваткової каталази – з 17,45±0,67 до 20,27±0,59 мкат/л, що склало 16,16% (р<0,01), так і рівня церулоплазміну в сироватці крові – з 1,538±0,058 до 1,755±0,047 ммоль/л, тобто на 14,11% (р<0,01). У той же час, застосування препаратів тільки базової терапії мало обмежений вплив на динаміку показників ПОЛ та АОЗ (р>0,05).

Таким чином, додаткове включення триметазидину до комплексної терапії здійснює сприятливий вплив на клінічний перебіг ІХС у хворих із постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД та суттєво підвищує ефективність

11

лікування цих хворих, що підтверджується більш вираженим антиангінальним ефектом та більш значимим підвищенням толерантності до фізичного навантаження. Застосування триметазидину в комплексі з препаратами базової терапії, хоча і не викликає достовірних зрушень показників ліпідного обміну, проте супроводжується позитивними тенденціями щодо їх нормалізації. Поряд із цим у хворих, які отримували триметазидин, відмічаються достовірні позитивні зміни показників ПОЛ та системи АОЗ.

За останні роки значно збільшилась увага клініцистів до антиоксидантних препаратів із групи біофлавоноїдів, зокрема кверцетину. Результати наших спостережень свідчать про те, що застосування кверцетину поряд із базовою терапією здійснювало сприятливий вплив на клінічний перебіг та підвищувало ефективність лікування хворих із постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД. Так, покращення загального самопочуття було відмічено у 75,0% осіб, зменшення або зникнення задишки спостерігалось у 25,0% пацієнтів. Поряд із цим виявлено більш виражене зниження частоти ангінозних нападів за тиждень у порівнянні з хворими, яким кверцетин не призначався – на 54,0% (р<0,02) проти 44,70% (р<0,05).

Відмічене нами зниження частоти нападів стенокардії супроводжувалось зниженням потреби в прийомі таблеток нітрогліцерину на 56,96% (р<0,02), у той час як на фоні прийому тільки базової терапії потреба в нітрогліцерині знизилася на 46,64% (р<0,05).

Покращення клінічного стану хворих сприяло збільшенню їх фізичної активності в обох групах із дещо більшою вираженістю при додатковому застосуванні кверцетину. Так, пацієнти, що знаходилися тільки на базовій терапії, через місяць проведеного лікування збільшили дистанцію, яку могли пройти за 6 хвилин з 380,09±15,38 м на початку терапії до 422,74±12,56 м у кінці проведеного лікування (р<0,05), у той час як хворі, котрим до базової терапії додатково призначався кверцетин, збільшили дистанційну ходьбу з
381,08±15,74 м до 438,12±12,88 м (р<0,02).

Включення в терапію хворих препарату кверцетину сприяло позитивній динаміці ліпідного обміну. Так, було відмічено зниження рівня ЗХС сироватки крові на 13,61% (р<0,05), вмісту тригліцеридів – на 15,57% (р<0,05), рівнів
ХС ЛПНЩ та ХС ЛПДНЩ – на 17,58% і 15,32% відповідно, р<0,05. Разом із цим відмічено зростання вмісту ХС ЛПВЩ на 11,96% (р<0,05). Отримані результати визначають доцільність включення до базової терапії хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом та супутнім ЦД кверцетину, особливо при наявності у них атерогенних змін ліпідного обміну.

При застосуванні кверцетину було відмічено пригнічення інтенсивності процесів ліпопероксидації, про що свідчить зниження рівня МДА в сироватці крові з 5,57±0,25 нмоль/мл на початку до 4,83±0,19 нмоль/мл у кінці лікування, тобто на 13,29%, р<0,05. Водночас відбулося вірогідне зростання активності сироваткової каталази на 16,62% (р<0,01) та збільшення вмісту ЦП у сироватці

12