|
Дніпропетровська державна медична академія
Кабанова Наталія Василівна
УДК 618:616.1-07-08
ОСОБЛИВОСТІ ПАТОГЕНЕЗУ
ТА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ
АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
У ВАГІТНИХ
14.01.30 — анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового
ступеня доктора медичних наук
Дніпропетровськ-2000
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі анестезіології і реаніматології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України.
Науковий консультант:
доктор медичних наук, професор Курапов Євген Петрович, завідувач кафедри анестезіології і реаніматології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Зверєв Вячеслав Васильович, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти;
доктор медичних наук, професор Клігуненко Олена Миколаївна,
завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної та гіпербаротерапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії;
доктор медичних наук, професор Шано Валентина Петрівна, кафедра анестезіології, інтенсивної терапії та невідкладних станів факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.
Провідна установа:
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ), кафедра анестезіології та інтенсивної терапії.
Захист дисертації відбудеться “2” червня 2000 року о 13:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (м.Дніпропетровськ, вул.Дзержинського, 9)
Автореферат розісланий “29” квітня 2000 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор В.В. Клапчук
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ), обумовлена вагітністю, є однією з найбільш небезпечних її ускладнень (Закирова Н.И., 1996; Зильбер А.П., Шифман Е.М., 1997; Валленберг Х.С., 1998; Василенко Л.В., Лернер Л.А., 1999; Brown M.A., 1995; Andelova K. et al., 1998; Beaufils M. et al., 1999; Buga G.A., Lumu S.B. 1999; Hopkins F.W., 1999).
За даними Першого Всесвітнього конгресу з проблем материнської смертності, що проходив в 1997 році, у структурі причин смертей в умираючих щорічно 550 тисяч матерів, еклампсія займає третє місце (110 тисяч жінок). У 75 тисяч померлих фоновим захворюванням була АГ (Вихляева Е.М., Супряга О.М., 1998; Кулаков В.И., Мурашко Л.В., 1998; Пипкин Б., 1998; Токова 3.3., Фролова О.Г., 1998; Campbell D.M., MacGillivray I., 1999; Abisad D. et al., 1995; Dumont А. et al., 1999; Salha O., Walker J.J., 1999).
Незважаючи на численні дослідження, етіологія і патогенез еклампсії остаточно не встановлені. Згідно кожній з численних теорій (гормональна, ниркова, плацентарна, імунологічна, генетична), гестоз запускає загальний механізм, що приводить до АГ (Башмакова Н.В. та ін., 1998; Иванян А.Н. та ін., 1998; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 1999; Belizaw I.M. et al., 1991; Biagini I. et al., 1995; Danzell J.D., 1998; Stone P.R., 1998).
Артеріальна гіпертензія спостерігається у 6-30%, гестоз — у 8-17,4% вагітних і не має тенденції до зниження, у тому числі й у зв’язку з незадо-вільним станом здоров’я жінок. Ті або інші порушення здоров’я мають 75% вагітних, частка жінок з екстрагенітальними захворюваннями складає 53,4% (Супряга О.М., Бурлев В.А., 1996; Белоусов Ю.Б., 1997; Савельева Г.М., 1998; Qiaw P. et al., 1986; Ursem N.T. et al., 1999; Drife J., 1999). Низький рівень здоров’я населення в районах з особливо несприятливими соціально-екологічними і кліматичними умовами, є наслідком багатофакторної і багатокомпонентної агресії навколишнього середовища в період економічної нестабільності суспільства (Степанова Р.Н. та ін., 1998; Стрижова Н.В. та ін., 1998; Коржова В.В. та ін., 1999; Fang J. et al., 1999; Fedelesova V., 1999).
Актуальність теми обумовлена також серйозними наслідками гестозу. У жінок, що перенесли еклампсію, у наступному формується хронічна патологія нирок, гіпертонічна хвороба, ендокринні порушення (Мохова Л.Н., 1990; Коротков В.Э. и др., 1996; Hohlfeld P., Bossard H., 1989; Marcoux S. et al., 1999; Kesmodel U., Olsen S.F., 1999).
За даними ВООЗ, еклампсія — основна причина перинатальної захворюваності і смертності. Так, у кожної п’ятої дитини, що народилась від матері, що перенесла еклампсію, визначають порушення фізичного і психічного розвитку, зростає захворюваність у ранньому дитячому віці (Фогел П.Й. та ін., 1994; Коротков В.Э. и др., 1996; Brown M.A., 1995; Paller M.S., 1998; Leger J. et al., 1998).
Водночас у літературі зустрічаються одиничні згадування про те, що гіпертензивні порушення у вагітних містять у собі ряд форм, патофізіологія яких різна. Згадується про 20 класифікацій гіпертензивних порушень у вагітних (Вихляева Е.М., Супряга О.М., 1996). Крім того, не цілком вивчені складні механізми АГ у вагітних. Дотепер немає єдиної думки з приводу термінології, застосовуваної для визначення гіпертензивних порушень у вагітних, їхньої класифікації. Диференціальна діагностика гіпертензивних порушень у вагітних також проблематична, тому що в літературі немає відомостей про наявність спеціальних тестів для діагностики еклампсії й інших варіантів гіпертензії. Диференціальна діагностика на клінічній основі утруднена і припускає однотипне лікування (Арнаудов Д.К. та ін., 1989; Devey D.A., MacGiffivray J., 1988; Assali N.S., 1989; Tranguffli A.L. et al., 1989; Safflas A.F. et al., 1990; Brown M.A. et al., 1992; Brown M.A., 1995; Stone P.R. et al., 1998; Ursem N.T. et al., 1999).
Таким чином, проблема гіпертензивних порушень у вагітних актуальна і її вирішення вимагає нового підходу в дослідженнях, включаючи вивчення патогенетичних механізмів формування і розвитку АГ у вагітних, розробку клініко-лабораторних критеріїв, що дозволяють визначити варіант АГ у вагітних на підставі комплексного вивчення показників гомеостазу. Вчасно і правильно поставлений діагноз і ранній початок патогенетично обгрунтованого лікування дозволять поліпшити показники здоров’я у вагітних, будуть сприяти оздоровленню нації.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідницьких робіт Донецького державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом комплексної теми кафедри анестезіології і реаніматології медичного факультету “Розробити методи інтенсивної терапії ендотоксикозу у реанімаційних хворих, обумовленого критичними станами, на основі вивчення патогенезу, ступеня тяжкості ендотоксикозу, із метою скорочення термінів лікування і летальності”, № держреєстрації 01.9.10044871.
Мета роботи. Підвищення клінічної ефективності ведення вагітних з АГ (забезпечення виношування вагітності, самостійних пологів, скорочення термінів лікування, числа операцій у пологах, профілактика розвитку тяжких форм гестозу) шляхом використання розробленої диференційованої програми інтенсивної терапії на підставі вивчення патогенетичних механізмів формування та розвитку АГ у вагітних.
Задачі дослідження:
1. Дослідити особливості адаптації здорових вагітних до неускладненої вагітності, що розвиваються, як передумови до розвитку АГ.
2. Систематизувати варіанти АГ у вагітних.
3. Дослідити патогенетичні механізми формування і розвитку АГ у вагітних.
4. Розробити диференційовану програму інтенсивної терапії з урахуванням варіанта АГ, що включає застосування електростимуляції біологічно активних точок (БАТ) і вплив перемінним магнітним полем (ПеМП).
5. Розробити диференційовану програму інтенсивної терапії з урахуванням варіанта АГ із застосуванням електрофорезу і впливу ПеМП на фоні ентеросорбції.
6. Розробити диференційовану програму інтенсивної терапії з урахуванням варіанта АГ із застосуванням методу ентеросорбції.
7. Визначити клінічну ефективність (профілактика розвитку важких форм гестозу, скорочення термінів лікування, забезпечення виношування вагітності, збільшення числа самостійних пологів, зменшення операцій в пологах), диференційованої програми інтенсивної терапії у вагітних з урахуванням варіанту АГ.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено роль ниркових: пресорних (ренін) і депресорних (простагландини) механізмів гуморальної регуляції артеріального тиску у вагітних з АГ. Вперше визначені позаниркові (пресорні та депресорні) механізми регуляції артеріального тиску у вагітних з АГ: гормони щитовидної залози, надниркових залоз, гормональна функція плаценти. Вперше науково доведено, що АГ, обумовлена вагітністю, включала патогенетично різні варіанти перебігу: низькореніновий, нормореніновий, високореніновий. Підставу патогенезу АГ складала ретенція натрію і води, яка супроводжувалась у вагітних з норморениновим і високорениновим варіантом порушенням функцій клубочків і канальців, низькорениновим — канальців. Доведено, що загальним патогенетичним механізмом розвитку АГ у вагітних була наявність фето-плацентарної недостатності, інтенсифікація перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) мембран, збільшення токсичності крові. Доведено, що розроблений комплекс клініко-лабораторних досліджень дозволяє диференціювати варіант перебігу АГ у вагітних і визначати показання до диференційованого лікування. Обгрунтована ефективність диференційованої в залежності від варіанту АГ програми інтенсивної терапії з використанням преформованих фізичних факторів та методу ентеросорбції. Встановлено механізми зміни гуморальної регуляції артеріального тиску під час виношування неускладненої вагітності як передумови до розвитку АГ.
Практичне значення отриманих результатів. Практичне значення дисертації перебуває в тому, що в ній вирішена проблема своєчасної диференціальної діагностики варіантів перебігу АГ у вагітних і проведення індивідуального диференційованого лікування. Практичні рекомендації застосовані в клінічних умовах, отримані результати свідчать про досить високу ефективність розроблених методів діагностики і лікування. Розроблені методи диференціальної діагностики варіантів перебігу АГ у вагітних і розроблені лікувальні комплекси не тільки ефективні, але і досить прості у виконанні, що дозволяє їх рекомендувати до застосування в практичній охороні здоров’я. Їх застосування супроводжувалось зменшенням терміну лікування, профілактикою розвитку тяжких форм гестозу, забезпечувало виношування вагітності, збільшувало число самостійних пологів.
Результати дисертаційної роботи впроваджені в практику відділень патології вагітних, акушерської реанімації, анестезіології і реанімації ДОКТМО м. Донецьк (акт впровадження від 7.12.98 р.), міської лікарні № 6 м. Донецьк (акт впровадження від 17.09.99 р.), міської лікарні № 9
м. Донецьк (акт впровадження від 18.03.99 р.), міської лікарні № 14
м. Донецьк (акт впровадження від 14.04.99 р.), міської лікарні № 3
м. Донецьк (акт впровадження від 17.03.99 р.), територіального медичного об’єднання “Сім’я та здоров’я” м. Горлівка (акт впровадження від 23.09.99 р.), пологового будинку № 2 м. Маріуполь (акт впровадження від 29.10.99 р.), центральної районної лікарні м. Артемівськ (акт впровадження від 15.10.99 р.), центральної районної лікарні м. Краматорськ (акт впровадження від 22.04.99 р).
Особистий внесок здобувача. Автор брала участь у лікуванні вагітних з АГ в Донецькому регіональному центрі охорони материнства і дитинства в 1989-1996 рр. Автором самостійно визначені напрямки наукового пошуку, розроблена класифікація варіантів АГ у вагітних, програма інтенсивної терапії у вагітних з АГ в залежності від її варіантів (низькореніновий, нормореніновий, високореніновий). Виконано інструментальні дослідження: визначення показників центральної й органної (мозку, печінки) гемодинаміки методом реографії; проба Реберга з наступним розрахунком показників парціальних ниркових функцій. Проведено збір, вивчення, аналіз клінічного матеріалу, статистична обробка та інтерпретація отриманих результатів. Впроваджені в практичну діяльність розроблені методи лікування. Проведено аналіз літературних джерел, обробка отриманих результатів, написання всіх розділів дисертації.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації докладені й обговорені на засіданні Донецького обласного наукового товариства анестезіологів і реаніматологів (Донецьк, 1989, 1991), IV конференції “Біоантиоксидант” (Москва, 1992), семінарі “Екстракорпоральні методи лікування в акушерстві і гінекології” у Науковому центрі акушерства, гінекології і перинатології РАМН (Москва, 1993), засіданні науково-практичного товариства акушерів-гінекологів разом з обласною радою родопомочі (Донецьк, 1993), засіданні Донецького обласного медичного товариства фізіотерапевтів і курортологів (Донецьк, 1994), ІІ Української науково-практичної конференції по невідкладній допомозі (Одеса, 1994), науково-практичній конференції “Актуальні питання фізіологічних аспектів гравітаційної хірургії, детоксикації і перитонеального діалізу в клінічній практиці” (Хмельницький, 1994), ІІІ конференції Московського товариства гемаферезу (Москва, 1995), VI конгресі Всесвітньої Федерації Українських Лікарських товариств (Одеса, 1996), VI Всеросійському з’їзді анестезіологів і реаніматологів (Москва, 1998), Міжнародному симпозіумі “Теоретичні і клінічні проблеми сучасної реаніматології” (Москва, 1999), науковому фаховому семінарі спеціалізованої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (Дніпропетровськ, 2000).
Публікації. Результати дисертації подані в 30 роботах: 22 статті опубліковані в наукових фахових виданнях (15 самостійно).
Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 310 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 19 малюнками і 57 таблицями, які займають 63 сторінки. Складається з вступу, 7 розділів (огляд літератури, характеристика клінічного матеріалу і методів дослідження, 5 розділів власних досліджень), аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку 553 використаних літературних джерел, що складає 296 робіт вітчизняних і 257 закордонних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Для досягнення мети і вирішення поставлених завдань нами обстежено 296 вагітних з АГ, що лікувалися в Донецькому регіональному центрі охорони материнства і дитинства з 1989 по 1996 роки. В залежності від натрійвидільної і водовидільної функції нирок у відповідь на водне навантаження, вагітні з АГ були розподілені так:
— вагітні із збільшеним діурезом і натрійурезом, тобто ті, що виділили через 1 годину 117% сечі від введеного об’єму (хвилинний діурез 4,0 мл/хв і більше) — 13% від загального числа обстежених;
— вагітні з нормальним виділенням натрію і води, тобто ті, що виділили через 1 годину 69% сечі від введеного об’єму (хвилинний діурез 2,0-3,9 мл/хв) – 25% від загального числа обстежених;
— вагітні з уповільненим виділенням натрію і води, тобто ті, що виділили через 1 годину 23% сечі від введеного об’єму (хвилинний діурез 0,1-1,9 мл/хв) – 62% від загального числа обстежених.
У вагітних з прискореним і збільшеним діурезом і натрійурезом, активність реніну плазми (АРП) зменшувалася в 3 рази в порівнянні з контролем – низькореніновий варіант АГ, у вагітних з нормальним виділенням натрію і води АРП підвищувалася в 1,4 рази в порівнянні з контролем – високореніновий варіант АГ, у вагітних з уповільненим виділенням натрію і води АРП не відрізнялася від контрольних величин – нормореніновий варіант АГ. Кожний варіант АГ у вагітних мав свої патогенетичні особливості.
В залежності від тяжкості стану та методу інтенсивної терапії АГ вагітні були розподілені на групи, представлені на рис.1. В основну групу увійшли 124 вагітних з АГ, яким проводилася диференційована програма інтенсивної терапії. У 172 вагітних з АГ лікування було традиційним: з них 131 вагітна, стан яких характеризувався як тяжкий, увійшли до контрольної групи; 41 вагітна жінка з АГ склали группу порівняння.
Вагітним з АГ основної групи було проведено диференційовану програму інтенсивної терапії із застосуванням електростимуляції БАТ і впливу ПеМП; електрофорезу і впливу ПеМП на фоні ентеросорбції; а також методу ентеросорбції. Метою диференційованої програми інтенсивної терапії були нормалізація і стабілізація артеріального тиску, зменшення набряків, забезпечення детоксикації.
При традиційному лікуванні у якості інфузійних серед застосовували реополіглюкін, 5% розчин глюкози, збалансовані електролітні розчини, глюкозо-новокаїнову суміш, розчини 2,5% сірчанокислої магнезії, плазми, альбуміну, гемодезу. Інфузійна терапія комбінувалася із седативними, нейролептиками, спазмолітиками, гіпотензивними гангліоблокаторами, ліпотропною терапією, вітамінами, дезагрегантами, антикоагулянтами.
Рис.1. Розподіл пацієнток з артеріальною гіпертензією на групи
Також було обстежено 107 жінок без супутніх захворювань: 54 вагітні у третьому триместрі із неускладненим перебігом вагітності (середній вік 25,5±1,1 років) і 53 невагітні (середній вік 23,6±0,3 років).
Основним клінічним симптомом у вагітних з АГ було підвищення систолічного і діастолічного артеріального тиску. Динаміка АГ була поліморфною, мала індивідуальний характер. Підвищення артеріального тиску відзначалося в різні терміни вагітності. Протеїнурія спостерігалася в усіх вагітних з АГ і поєднувалася з патологією сечового осаду. У вагітних з АГ були локальні і генералізовані набряки. Поліморфні зміни лабораторних показників, обумовлені порушенням кровообігу і обміну речовин, свідчили про різнорідність варіантів перебігу АГ, обумовленою вагітністю, і про недостатню інформативність найбільш часто застосовуваних у практичній діяльності лікаря показників. Неясна також і природа ендотоксикозу у вагітних з АГ, що робило необхідним і актуальним розвиток нового напрямку в дослідженнях.
Вищевикладене вимагало нового підходу до вирішення проблеми, проведення комплексних досліджень і оцінки показників гомеостазу з метою вивчення патогенетичних механізмів розвитку АГ у вагітних, розробки нових клініко-лабораторних критеріїв, що дозволяли визначити варіант АГ у вагітних і обгрунтувати показання до диференційованого лікування.
Вибір набору методів дослідження був обумовлений безпекою, необтяжливістю, безшкідливістю для вагітної жінки і плоду, технічною простотою, інформативністю, можливістю проведення повторних досліджень при вільному подиху і зберіганні рухової активності. В усіх вагітних і невагітних жінок уніфікованими методами проводили традиційний біохімічний аналіз крові і сечі з визначенням концентрації креатиніну, сечовини, електролітів (натрій, калій), білка з наступним розрахунком показників парціальних ниркових функцій: швидкості клубочкової фільтрації, фільтраційного заряду натрію, його екскреції і реабсорбції, ниркового кліренсу натрію і калію, співвідношення натрій:калій сечі, концентраційного коефіцієнта, хвилинного діурезу, екскреції і реабсорбції води (Нааури Д.А., 1996; Наточин Ю.В., 1982; Шюк О.,1975). Для топічної діагностики ушкоджень відділів нефрону вважали за доцільне розглянути окремо парціальні функції клубочків, проксимальної, дистальної частин канальців (хоча такий розподіл бував умовним).
Гормональну регуляцію об’єму позаклітинної рідини досліджували, визначаючи радіоімунологічним методом АРП, концентрацію альдостерону, ангіотензину-2 (А-2), кортизолу в плазмі крові. Визначали імуноферментним методом кількісний вміст у плазмі крові наступних простаноїдів: простагландинів (ПГ) Е2, ПГF2a, стабільних метаболітів: тромбоксану (ТхВ2) і простацикліну (6-кето-ПГF1a). Вивчали динаміку відношень ПГЕ2/ ПГF2a та 6-кето-ПГF1a/ ТхВ2.
Про інтенсивність ПОЛ і стан антиоксидантної системи судили по динаміці дієнових кон’югатів (ДК), малонового діальдегіду (МДА), активності каталази, супероксиддисмутази (СОД), загальної антиокислювальної активності ліпідів (АОА), рівню a-токоферолу (вітамін Е) у плазмі крові й еритроцитах (Королюк М.А. і ін., 1988). Оскільки ендотоксикоз завжди обумовлений багатьма чинниками, оцінка ступеня ендогенної інтоксикації була інтегральною. У комплексній оцінці ступеня ендогенної інтоксикації враховували клінічні прояви інтоксикації і динаміку рівня молекул середньої маси (МСМ), лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), сорбційної спроможності еритроцитів (ССЕ), парамеційного тесту (Тогайбаев А.А., Кургузкин А.В., 1988). МСМ визначали гуморальний фактор інтоксикації, ЛІІ – реакцію лейкоцитів на інтоксикацію і загальну реактивність організму, ССЕ – ступінь поразки токсинами мембран еритроцитів, парамеційний тест – загальну біологічну токсичність крові.
Дослідження серцевого викиду (хвилинного об’єму кровообігу – ХОК) проводили методом тетраполярної реографії (Колесников И.С. и др., 1981; Гусейнов Б.А., Шишин В.И., 1989). Розраховували ударний об’єм (УО), ХОК, ЧСС, серцевий індекс (СІ), ударний індекс (УІ), загальний периферичний судинний опір судин кровообігу (ЗПО).
Комплекс електрофізіологічних (реографічних) досліджень включав одночасну з загальною реограмою запис реогепатограми, реоенцефалограми з наступним розрахунком показників органного кровообігу (мозку, печінки): реографічного систолічного індексу, реографічного діастолічного індексу, часу максимального систолічного кровонаповнення органа, показника швидкості пульсу, відношення амплітуд, тривалості діастолічної хвилі реограми, тривалості реографічного комплексу, опору досліджуваної ділянки тіла. Оцінювали форму реографічної кривої. Для зіставлення з фазами серцевого циклу синхронно з реограмою записували ЭКГ у другому відведенні.
Про гормональну функцію плаценти судили по динаміці вмісту гормонів (естріол, естрадіол, прогестерон, тестостерон, плацентарний лактоген), концентрацію яких визначали в плазмі крові вагітних радіоімунологічним методом.
Оцінку газів крові і показників кислотно-основного стану проводили у вагітних жінок інвазивно, у венозній крові за допомогою аналізатора газів крові ABI-510 (Данія), визначаючи рН, pCO2, pО2, концентрацію гідрокарбонату в плазмі, надлишок основ крові, стандартний бікарбонат крові, загальну концентрацію двоокису вуглецю в плазмі, загальну концентрацію двоокису вуглецю в крові, фракцію оксигемоглобіну в загальному гемоглобіні, сатурований кисень у гемоглобіні, загальну концентрацію кисню у крові. У капілярній крові, крім перелічених показників, визначали фракцію деоксигенованого гемоглобіну у загальному гемоглобіні, кисневу активність гемоглобіну, половинний тиск сатурованого кисню в крові, відношення артеріоло-альвеолярного тиску кисню, респіраторний індекс, артеріо-венозну різницю по кисню.
Етапи дослідження: перше дослідження показників гомеостазу проводили при надходженні вагітних з АГ у відділення патології або відділення реанімації. Друге дослідження проводили після закінчення їх лікування (через 10-14 днів) у відділенні патології. У випадку родорозрішення дослідження у породіль проводили щодня протягом усього перебування їх у відділенні реанімації.
Зіставляли показники гомеостазу, отримані в здорових невагітних і вагітних жінок. Показники гомеостазу, отримані у вагітних із низькореніновою, високореніновою АГ порівнювали між собою і з результатами досліджень, отриманими в здорових вагітних.
Численність препаратів і методів лікування у вагітних з АГ свідчила про недостатню ефективність терапії. Дотепер методи немедикаментозного лікування у вагітних з АГ не одержали належної оцінки. Гіпергідратація тканин у вагітних з АГ супроводжувалася зміною їхньої електропровідності внаслідок порушення електричного потенціалу клітин у результаті порушення балансу одновалентних катіонів. Глибокі метаболічні зміни, що виникають у тканинах у вагітних з АГ, могли бути компенсовані посиленням дренажно-детоксикаційної функції лімфатичної системи (Панченков Р.Т. і ін., 1986). Найбільш істотним недоліком хімічного (медикаментозного) методу стимуляції лімфообігу була небажаність уведення вагітним гіперосмолярних розчинів, небезпека введення ерготаміну і манітолу, наявність побічного ефекту лікарських сумішей. Для забезпечення ефективного лімфоутворення і лімфообігу віддавали перевагу фізичним методам їх стимуляції.
Нами розроблено програму інтенсивної терапії, що складалась з трьох лікувальних комплексів:
I. електростимуляції БАТ і впливу ПеМП (Боголюбов В.М., 1997; Стругацкий В.М., Арсланян К.Н., 1996);
II. електрофорезу і впливу ПеМП, проведених на фоні ентеросорбції (Стругацкий В.М., Шехтман М.М., 1996);
III. введення ентеросорбентів: в умовах порушення функції нирок і накопичення продуктів обміну речовин і токсинів у крові і тканинах можливий перерозподіл метаболічного навантаження між органами детоксикації й екскреції і зростання ролі шлунково-кишкового тракту у виведенні продуктів обміну і токсинів (Беляков Н.А., 1991; Баранов Г.А. і ін., 1992). Цю здібність ми підсилювали методом ентеросорбції.
При статистичній обробці отриманих даних нами використані методичні вказівки по основних прийомах статистичного аналізу в біологічних і медичних дослідженнях. Для статистичної обробки використовували IBM PC/AT і електронну таблицю “Excel”.
Результати власних досліджень і їхнє обговорення. У результаті проведених досліджень виявлено, що в організмі здорової жінки при неускладненій вагітності формується комплекс циркуляторних і метаболічних адаптивних реакцій, що ми трактували як специфічну відповідь на вагітність. Циркуляторна адаптація полягала в зменшенні показників, що характеризують продуктивність серцево-судинної системи (УО на 28%, УІ на 32%, СІ на 20%, ХОК на 15%), тахікардії, підвищенні ЗПО на 21% і АТ на 4%. Особливості змін церебральної гемодинаміки полягали в напівкульній асиметрії з правонапівкульною перевагою. Такі зміни гемодинаміки (центральної й органної) свідчили про розвиток централізації кровообігу, що забезпечувало адекватну метаболічному запитові продуктивність кровообігу. Особливістю метаболічної адаптації було: збільшення вмісту пресорних речовин (АРП у 2,6 рази, А-2 у 1,6 рази, альдостерону в 1,5 рази, кортизолу на 31%, ТхВ2 в 3 рази), зменшення натрійурезу, інтенсифікація ПОЛ (збільшення МДА в 2 рази), порушення антиоксидантної рівноваги (дефіцит активності каталази), зменшення буферних основ, респіраторний алкалоз. Відсутність функціональної активності щитовидної залози свідчила про зниження інтенсивності окисних процесів, обміну речовин, зменшення кисневого запиту.
Такі зміни гомеостазу свідчили про передумови до зміни гуморальної регуляції артеріального тиску у здорових вагітних, що створювало умови для розвитку АГ.
У результаті проведених досліджень нами виділені три варіанти АГ у вагітних.
Основу патогенезу норморенінового варіанта АГ складала преренальна нефропатія (ретенція натрію і води) із порушенням функції клубочків і канальців, що розвивалася внаслідок зменшення ниркової перфузії. Характерними змінами гомеостазу у вагітних із нормореніновим варіантом АГ у порівнянні з групою здорових вагітних були: збільшення систолічного, діастолічного, середньодинамічного артеріального тиску (обумовлене збільшенням ЗПО, порушення натрійуретичної і водовидільної функції нирок, внаслідок зменшення швидкості клубочкової фільтрації і збільшення реабсорбції), гіпопротеїнемія, гіпонатріемія, гіпокаліємія, гіпокаліурія, затримка шлаків, інтенсифікація ПОЛ, висока ступінь токсичності крові. Затримка натрію супроводжувалася накопиченням його в тканинах (на фоні гіпонатріемії), включаючи судинну стінку, що створювало передумови до підвищення реактивності судин до вазоактивних стимулів (зменшення активності А-2). Незважаючи на стабільний зміст альдостерону, підтвердженням наявності мінералокортикоїдної активності була гіперкортизолемія (збільшення на 20%).
Основу патогенезу високоренінового варіанта АГ складала ренальна нефропатія (ретенція натрію і води) із порушенням функції клубочків та канальців внаслідок ішемії нирок. Характерними змінами гомеостазу в порівнянні з групою здорових вагітних були порушення натрійвидільної і водовидільної функцій нирок. Збільшення вмісту пресорних гормонів (кортизолу на 44%, АРП в1,4 рази, А-2 в 1,1 рази) у порівнянні з контролем ми розглядали як свідчення ішемії нирок, що розвилася на фоні пригнічення продукції реномедулярних ПГ. Результатом такої зміни гормонального фону була АГ, що характеризувалася збільшенням систолічного, діастолічного, середньодинамічного артеріального тиску унаслідок зросту ЗПО. Можна припустити, що причиною пригнічення активності альдостерону була надлишкова продукція кортизолу, що мав мінералокортикоїдну активність. Зміна гормонального фону сприяла і зміні якісного складу сполучнотканинного матриксу судинної стінки (збільшення вмісту сульфатованих мукополісахаридів і зниження частки гіалуронової кислоти), що додавало сполучнотканинним структурам значну жорсткість із підвищенням чутливості до вазоактивних імпульсів. Це склало основу для підвищення судинного тонусу, поряд із порушенням функції клітинних мембран.
Основу патогенезу низькоренінового варіанта АГ у вагітних складала ренальна нефропатія (канальцева) з непорушеною у порівнянні з групою здорових вагітних натрій- і водовидільною функцією нирок. Характерною зміною гомеостазу було: збільшення систолічного, діастоліч-ного, середньодинамічного артеріального тиску, що було обумовлено збільшенням ХОК. При відсутності посилення мінералокортикоїдної активності (зниження концентрації альдостерону в 2 рази, АРП у 3 рази, А-2 в 1,3 рази, кортизолу на 20%) така імітація сольового навантаження могла виникнути в зв’язку з дефектом проникності клітинних мембран і обумовленого цим дефектом порушенням мембранного транспорту електролітів. Підтримці нормального ниркового кровообігу і швидкості клубочкової фільтрації сприяло підвищення вмісту ПГ. Інтенсифікація ПОЛ спостерігалася в умовах високого хвилинного діурезу.
Виділяючи загальні закономірності функціонування систем осмо- і волюморегуляції при АГ, обумовленій вагітністю, ми враховували наявність загальної клініки – тріади Цангмейстера. Так, поряд із розходженнями, у вагітних з АГ були і загальні зміни гомеостазу. У порівнянні з групою здорових вагітних вони полягали в тому, що у вагітних з АГ відзначене зниження рівня естрадіолу, естріолу, прогестерону, збільшення тестостерону. Це свідчило про те, що у вагітних з АГ розвивалася фето-плацентарна недостатність, а бар’єрна функція плаценти знаходилася в стані метаболічної напруги. Фето-плацентарна недостатність у вагітних з АГ була результатом недостатності плацентарного кровообігу. Таким чином, загальним в патогенезі АГ у вагітних була наявність плацентарного гормонального дисбалансу, що спричиняло підвищення артеріального тиску як необхідної умови для забезпечення виношування вагітності, компенсації недостатності плацентарного кровообігу.
Гіпопротеїнемію пояснювали порушенням синтезу білка, стимуляцією катаболізму, підвищеною проникністю судин, а також недостатньою реабсорбційною і транспортною функцією лімфатичної системи. Протеїнурія свідчила як про зміни в гломерулярних базальних мембранах, так і про виснаження ферментних систем проксимального сегменту, що здійснює реабсорбцію білка.
Найважливішим загальним патогенетичним чинником у розвитку АГ у вагітних являлося порушення функції клітинних мембран, що ставало загальною причиною активації механізмів формування і підтримки АГ і характерних для АГ змін ендокринної регуляції водно-сольового гомеостазу і функції нирок. Конкретним підтвердженням мембранних порушень при АГ, обумовленій вагітністю, було збільшення ССЕ. Проникність мембрани еритроцитів для натрію у вагітних з нормореніновою АГ була підвищеною в порівнянні з групою здорових вагітних. Можна припускати, що зміни в еритроцитах у вагітних з АГ були лише фрагментом більш універсально представленого ушкодження клітинних мембран. Зміна властивостей клітинних мембран складала основу для підвищення судинного тонусу й обумовило збільшення їхньої чутливості до вазоактивних агентів, змінюючи реактивність і гормональну чутливість клітин (насамперед гладком’язових клітин судин). Однією з головних причин порушення клітинних мембран (ушкодження ліпідного бішару) була інтенсифікація ПОЛ. Гіпергідратація тканин супроводжувалася зміною їхньої електропровідності внаслідок порушення електричного потенціалу клітин. Підтвердженням цього стало падіння загального імпедансу тіла у вагітних з АГ.
Регуляторна роль нирок у вагітних з АГ заключалась в підтримці сталості іонного складу й об’єму позаклітинної рідини. У залежності від складу й об’єму позаклітинної рідини змінювалося виділення води і солей нирками. Ниркова екскреція натрію і води управлялася гормонами, а нирки були єдиним ефекторним органом у системі численних механізмів підтримки артеріального тиску. Наявність у клінічній картині вагітних з АГ ознак порушення водно-натрієвого балансу свідчила про недостатню функцію нирок, пов’язану з порушенням регуляції їхніх функцій. У вагітних з АГ спостерігали дефект ниркової екскреції натрію і води, що не забезпечував фільтрацію, необхідну для адекватного виведення рідини.
Таким чином, АГ у вагітних об’єднувала патогенетично різні варіанти: нормореніновий, низькореніновий, високореніновий.
Механізми реалізації артеріального тиску були різними в залежності від варіанта АГ. Так, пресорними механізмами в патогенезі високоренінової АГ були ретенція натрію і води і збільшення артеріального тиску за рахунок ЗПО, що обумовлено активацією позаниркової (плацентарний гормональний дисбаланс, збільшення кортизолу і А-2) і ниркової (збільшення АРП) пресорних систем. Таким чином, основу патогенезу високоренінової АГ складала ренальна нефропатія, а в утриманні натрію і води брали участь і клубочки, і канальці (рис.2).
Пресорними механізмами в патогенезі норморенінової АГ були ретенція натрію і води і збільшення артеріального тиску за рахунок ЗПО, що обумовлено активацією позаниркової пресорної системи: плацентарний гормональний дисбаланс, збільшення кортизолу.
Рис.2 Схема патогенезу і механізмів компенсації високоренінової АГ у вагітних
Таким чином, основу патогенезу норморенінової АГ складала преренальна нефропатія, а в збереженні натрію і води брали участь і клубочки, і канальці (рис.3).
Пресорними механізмами в патогенезі низькоренінової АГ були ретенція натрію і води, збільшення артеріального тиску за рахунок ХОК, що обумовлено активацією позаниркової пресорної системи: плацентарним гормональним дисбалансом. Таким чином, основу патогенезу низькоренінової АГ складала ренальна нефропатія, а в збереженні натрію і води брали участь клубочки (рис.4).
У вагітних в залежності від варіанта АГ спостерігалися різні механізми компенсації (різні депресорні системи), що обумовило різний ступінь тяжкості вагітних. Загальним у патогенезі АГ у вагітних була активація позаниркової депресорної системи (збільшення Т4), що приводило до збільшення натрійурезу та діурезу (рис.2,3,4).
У вагітних із нормореніновою АГ ниркову депресорну систему представляли ПГF2a і ПГЕ2, низькореніновою АГ – ПГF2a і ПГІ2. У вагітних із високореніновою АГ спостерігалися недостатня активність або виснаження ниркової депресорної системи.
Знання патогенетичних механізмів, що лежали в основі формування АГ у вагітних, послужило підставою для розробки диференційованої програми інтенсивної терапії. Наявність гіпергідратації тканин робила необхідним стимуляцію лімфообігу, а накопичення токсичних продуктів ПОЛ, збільшення токсичності крові робило актуальним пошук методів терапії, спрямованих на їхню елімінацію з організму.
У вагітних з АГ під впливом електростимуляції БАТ і впливу ПеМП спостерігався стійкий гіпотензивний ефект (зниження систолічного, діастолічного, середньодинамічного артеріального тиску), найбільш виражений у вагітних з низькореніновим та нормореніновим варіантами АГ.
Рис.3 Схема патогенезу і механізмів компенсації норморенінової АГ у вагітних
Рис.4 Схема патогенезу і механізмів компенсації низькоренінової АГ у вагітних
Таблиця 1 Динаміка парціальних ниркових функції у вагітних з АГ під впливом електростимуляції БАТ і ПеМП, М±m
Лікувальний комплекс спричиняв нормалізуючий вплив на парціальні ниркові функції, насамперед, на натрійурез, позитивно впливаючи на різні відділи нефрону (табл.1). Динаміка парціальних ниркових функцій свідчила про те, що місцем прикладання лікувального комплексу у вагітних із низькореніновою АГ були канальці (переважно дистальні), нормореніновою – клубочки і канальці, високореніновою – канальці (переважно, проксимальні). Аналіз показників парціальних ниркових функцій до і після лікування, а також у порівнянні з групою здорових вагітних свідчив про доцільність проведення лікувального комплексу у вагітних із низькореніновим, нормореніновим і високореніновим варіантами АГ. Лікувальний комплекс спричиняв різноспрямований вплив на активність ПОЛ і компоненти антирадикального захисту у вагітних із різними варіантами АГ, свідчачи в цілому про задовільні адаптаційні спроможності вагітних з АГ і вказуючи на високу активність антиоксидантних систем під впливом лікувального комплексу. Аналіз показників інтенсивності ПОЛ і антирадикального захисту до і після лікування й у порівнянні з групою здорових вагітних свідчив про доцільність проведення лікувального комплексу у вагітних із нормореніновим і високореніновим варіантами АГ. У вагітних із різними варіантами АГ під впливом лікувального комплексу й у порівнянні з групою здорових вагітних відзначалося зниження МСМ 254,МСМ 260, МСМ 280, що свідчило про ефект детоксикації. Аналіз показників токсичності крові до і після лікування, а також у порівнянні з групою здорових вагітних свідчив про доцільність проведення лікувального комплексу у вагітних низькореніновим і нормореніновим варіантами АГ. Лікувальний комплекс робив різноспрямований вплив на динаміку біологічно активних речовин у вагітних із різними варіантами АГ. Так, основу лікувального ефекту комплексу у вагітних із низькореніновою АГ склало зменшення активності позаниркової пресорної системи (нормалізація гормональної функції плаценти), збільшення активності компонентів ниркової депресорної системи (ПГF2a, ПГЕ2, ПГI2) і позаниркової депресорної системи (збільшення Т4). Основу лікувального комплексу у вагітних із нормореніновою АГ склало зменшення активності позаниркової пресорної системи (нормалізація гормональної функції плаценти і зменшення рівня кортизолу) на фоні збільшення активності позаниркової депресорної системи (стимуляція функції щитовидної залози) і ниркової депресорної системи (збільшення рівня ПГI2, стабільні показники ПГF2a, ПГЕ2). Основу лікувального ефекту комплексу у вагітних із високореніновою АГ склало зменшення активності позаниркової пресорної системи (нормалізація гормональної функції плаценти, зменшення рівня кортизолу) на фоні підвищення активності позаниркової депресорної системи (збільшення Т4). Лікувальний комплекс мало впливав на рівень ПГ як компонентів ниркової депресорної системи.
Високою була і клінічна ефективність методу (рис.5). Так, після застосування лікувального комплексу у вагітних із низькореніновою АГ ремісія досягнута у 92,9%, кількість операцій у пологах зменшилася у 2 рази, кількість самостійних пологів збільшилася у 2 рази, тяжких форм гестозу не спострігалося. У вагітних із високореніновою АГ після застосування лікувального комплексу ремісія досягнута у 87,5%, кількість самостійних пологів не змінилася, кількість операцій у пологах не змінилася, тяжких форм гестозу не спостерігалося. У вагітних із нормореніновою АГ після лікування ремісія досягнута у 91,7%, кількість операцій у пологах зменшилася у 2,6 рази, тяжких форм гестозу не спостерігалося.
Рис. 5. Показник виношування вагітності у групах, які лікувалися за методом електростимуляції БАТ і впливу ПеПМ, в порівнянні з традиційним методом.
Результати комплексного дослідження ефектів комбінованого (послідовного) застосування електростимуляції БАТ і впливу ПеМП до і після лікування, а також у порівнянні з групою здорових вагітних свідчили про доцільність застосування лікувального комплексу у вагітних із низькореніновим варіантом АГ.
У вагітних з АГ після застосування методу ентеросорбції відзначався стійкий гіпотензивний ефект (зниження систолічного, діастолічного, середньодинамічного артеріального тиску). Аналіз показників центральної гемодинаміки до і після лікування й у порівнянні з показниками в групі здорових вагітних свідчив про доцільність проведення методу ентеросорбції у вагітних із нормореніновим і високореніновим варіантами АГ.
Метод ентеросорбції спричиняв нормалізуючий вплив на парціальні ниркові функції, насамперед, на натрійурез, діурез, позитивно впливаючи на різні відділи нефрону у вагітних із низькореніновою, нормореніновою, високореніновою АГ (табл.2). По динаміці парціальних ниркових функцій можна припустити, що місцем прикладання методу ентеросорбції у вагітних із низькореніновим і нормореніновим варіантами АГ були клубочки і канальці, а у вагітних із високореніновим варіантом АГ – канальці. Аналіз показників парціальних ниркових функцій до і після лікування й у порівнянні з групою здорових вагітних свідчив про доцільність застосування методу ентеросорбції у вагітних із нормореніновим і високореніновим варіантами АГ.
Таблиця 2 Динаміка парціальних ниркових функції у вагітних з АГ під впливом ентеросорбції, М±m
Основу лікувального ефекту методу ентеросорбції у вагітних із низькореніновою АГ склало зменшення активності позаниркової пресорної системи (нормалізація гормональної функції плаценти), у той час як метод ентеросорбції мало впливав на активність ниркової (рівень ПГ) і позаниркової (Т4) депресорної систем. Основу лікувального ефекту у вагітних із нормореніновим варіантом АГ склало зменшення активності позаниркової пресорної системи (нормалізація гормональної функції плаценти і зменшення рівня кортизолу) на фоні збільшення активності ниркової (ПГF2a, ПГЕ2) і позаниркової (Т4) депресорних систем. Основу лікувального ефекту у вагітних із високореніновим варіантом АГ склало зменшення активності позаниркової пресорної системи (нормалізація гормональної функції плаценти, зменшення рівня кортизолу) на фоні стабільних показників активності ниркової і збільшення активності позаниркової (Т4) депресорних систем.
Лікувальні ефекти методу ентеросорбції пояснювалися стимуляцією антирадикальної активності (збільшення a-токоферолу, каталази, СОД, АОА), що супроводжувалося стабілізацією процесів ліпопероксидації. Аналіз показників інтенсивності ПОЛ і антирадикальний захист до і після лікування й у порівнянні з групою здорових вагітних свідчив про доцільність застосування методу ентеросорбції у вагітних із низькореніновим, нормореніновим, високореніновим варіантами АГ.
Під впливом методу ентеросорбції у вагітних із різними варіантами АГ спостерігалося зниження МСМ 238, МСМ 254, МСМ 260, МСМ 280, що свідчило про ефект детоксикації. Аналіз показників токсичності крові до і після лікування, а також у порівнянні з групою здорових вагітних свідчив про доцільність проведення методу ентеросорбції у вагітних із низькореніновим і нормореніновим варіантами АГ.
Високою була і клінічна ефективність методу (рис.6). У вагітних із низькореніновою АГ кількість операцій у пологах зменшилася у 1,2 рази, ремісія досягнута у 87,5%, кількість самостійних пологів збільшилася у 1,2 рази.
Рис. 6. Показник виношування вагітності у групах, які лікувалися за методом ентеросорбції, в порівнянні з традиційним методом.
У вагітних із нормореніновою АГ після лікування ремісія досягнута у 96,7%, кількість операцій у пологах зменшилася у 4 рази. У вагітних із високореніновою АГ після лікування ремісія досягнута у 93,8%, кількість операцій у пологах зменшилася у 1,1 рази.
У вагітних з АГ під впливом електрофорезу і ПеМП на фоні ентеросорбції спостерігався стійкий гіпотензивний ефект (зниження систолічного, діастолічного, середньодинамічного артеріального тиску), найбільше виражений у вагітних із нормореніновою АГ. Лікувальний комплекс спричиняв нормалізуючу дію на парціальні ниркові функції, насамперед на натрійурез, діурез, позитивно впливаючи на різні відділи нефрону (табл.3). Динаміка парціальних ниркових функцій свідчила про те, що місцем прикладання лікувального комплексу у вагітних із низькореніновим і нормореніновим варіантом АГ були клубочки і канальці, високореніновим – канальці.
У вагітних з АГ під впливом лікувального комплексу відзначалася стимуляція антирадикальної активності (збільшення активності каталази, a-токоферолу, СОД), що супроводжувалося інгібуванням і стабілізацією ПОЛ, що, в свою чергу, зменшувало проникність мембран, забезпечуючи їхню стабільність. Результати досліджень дозволяли розглядати компоненти лікувального комплексу як антиоксиданти. Аналіз показників активності ПОЛ і антирадикальний захист до і після лікування й у порівнянні з групою здорових вагітних свідчив про доцільність застосування лікувального комплексу у вагітних із нормореніновим і високореніновим варіантами АГ.
У вагітних із різними варіантами АГ під впливом лікувального комплексу відзначалося зниження МСМ 254, МСМ 260, МСМ 280,що свідчило про ефект детоксикації. Аналіз показників токсичності крові до і після лікування, а також у порівнянні з групою здорових вагітних свідчив про доцільність проведення лікувального комплексу у вагітних із низькореніновим і високореніновим варіантами АГ.
Лікувальні ефекти комплексу були обумовлені різноспрямованим впливом його компонентів на динаміку біологічно активних речовин у вагітних із різними варіантами АГ. Основу лікувального ефекту комплексу у вагітних із низькореніновим варіантом АГ склало зменшення активності позаниркової пресорної системи (нормалізація гормональної функції плаценти) на фоні стабільних показників ниркової (ПГF2a, ПГЕ2, ПГI2) і позаниркової (Т4) депресорних систем.
Основу лікувального ефекту комплексу у вагітних із нормореніновою АГ склало зменшення активності позаниркової пресорної системи (нормалізація гормональної функції плаценти, зменшення рівня кортизолу) на фоні стимуляції ниркової депресорної системи (збільшення ПГF2a, ПГЕ2), стабільної активності позаниркової депресорної системи (Т4).
Основу лікувального ефекту комплексу у вагітних із високореніновою АГ склало зменшення активності позаниркової пресорної системи (нормалізація гормональної функції плаценти і зменшення рівня кортизолу) на фоні стабільних показників ниркової (ПГF2a, ПГЕ2, ПГI2) і підвищення активності позаниркової (Т4) депресорної систем.
Високою була і клінічна ефективність методу (рис.7). Так, після застосування лікувального комплексу у вагітних із низькореніновою АГ кількість операцій у пологах зменшилася у 2 рази, ремісія досягалася у 85,7%, кількість самостійних пологів збільшилася у 2 разів.
Рис. 7. Показник виношування вагітності у групах, які лікувалися електрофорезом і ПеПМ на фоні ентеросорбції, в порівнянні з традиційним методом.
У вагітних із високореніновою АГ після застосування лікувального комплексу ремісію досягнуто у 90,9%, кількість самостійних пологів збільшилася у 1,5 рази, кількість операцій у пологах зменшилася у 1,5 рази. У вагітних із нормореніновою АГ після застосування лікувального комплексу кількість операцій у пологах зменшилася у 2 рази, ремісія досягнута у 94,4%, кількість самостійних пологів збільшилася у 2 рази, кількість тяжких форм зменшилася у 2 рази.
Таким чином, успіх інтенсивної терапії є визначений своєчасною діагностикою варіантів АГ у вагітних. Ускладнення вагітності АГ не повинно служити виправданням смертельного виходу, а, скоріше, свідчити про несвоєчасну діагностику і пізню, неадекватну інтенсивну терапію. Клінічна ефективність диференційованої програми інтенсивної терапії, проведеної вагітним з АГ в залежності від патогенетичного варіанта перебігу (низькореніновий, нормореніновий, високореніновий), доведена скороченням термінів лікування, профілактикою розвитку важких форм гестозу, попередженням прогресування АГ, зменшенням операцій у пологах, збільшенням числа самостійних пологів, можливістю пролонгації вагітності.
У вагітних із низькореніновою АГ показана електростимуляція БАТ і вплив ПеМП, із нормореніновою АГ – метод ентеросорбції і електрофорез із впливом ПеМП на фоні ентеросорбції, із високореніновою АГ – метод ентеросорбції.
ВИСНОВКИ
1. Передумовами до зміни гуморальної регуляції артеріального тиску під час виношування неускладненої вагітності є наявність централізації кровообігу, збільшення АРП, А-2, альдостерону, кортизолу, токсичності крові, натрійутримуючий ефект, інтенсифікація ПОЛ, респіраторний алкалоз.
2. Артеріальна гіпертензія, обумовлена вагітністю, об’єднує нормореніновий, високореніновий і низькореніновий варіанти.
3. Патогенетичним механізмом розвитку АГ у вагітних є активація пресорних систем: позаниркової (плацентарний гормональний дисбаланс, збільшення кортизолу, А-2) і ниркової (збільшення АРП).
4. У вагітних з низькореніновим варіантом АГ застосування програми інтенсивної терапії з електростимуляцією БАТ і впливом ПеМП скорочує термін лікування з 12,4±0,3 до 11,4±0,3 днів (p<0,05), зменьшує число операцій у пологах у 2 рази, збільшує число самостійних пологів у 2 рази.
5. У вагітних з нормореніновим варіантом АГ застосування програми інтенсивної терапії з електрофорезом і впливом ПеМП на фоні ентеросорбції скорочує термін лікування з 13,2±0,4 до 11,6±0,4 днів (p<0,01), зменьшує число операцій у пологах у 2 рази, кількість тяжких форм гестозу у 2 рази, збільшує число самостійних пологів у 2 рази.
6. У вагітних із високореніновим варіантом АГ при застосуванні програми інтенсивної терапії з використанням методу ентеросорбції скорочується термін лікування з 11,7±0,3 до 10,9±0,2 днів (p<0,05), зменьшується число операцій у пологах у 1,1 рази; у вагітних з нормореніновим варіантом АГ при застосуванні програми інтенсивної терапії з використанням методу ентеросорбції скорочується термін лікування з 13,2±0,4 до 11,8±0,3 днів (p<0,01), зменьшується число операцій у пологах у 4 рази.
7. Клінічна ефективність диференційованої програми інтенсивної терапії АГ доведена збільшенням виношування вагітності у пацієнток із низькореніновою АГ з 76,9% до 92,9%, нормореніновою АГ – з 92,9% до 96,7%, високореніновою АГ – з 50,0% до 93,8%.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З метою виявлення уповільненого виведення натрію та води у відповідь на водне навантаження (хвилинний діурез менше 3 мл/хв), вагітним із неускладненим розвитком вагітності показане виконання проби Реберга з наступним розрахунком показників парціальних ниркових функцій.
2. З метою диференціальної діагностики варіанта АГ і вибору лікувального комплексу вагітним з АГ при першій її появі показане виконання проби Реберга з наступним розрахунком показників парціальних ниркових функцій: у вагітних із хвилинним діурезом 4,0 і більш мл/хв АГ протікає по низькореніновому варіанту, у вагітних із хвилинним діурезом 0,1-1,9 мл/хв – по нормореніновому варіанту; у вагітних із хвилинним діурезом 2,0-3,9 мл/хв по високореніновому варіанту.
3. Вагітним із низькореніновим варіантом АГ при першій її появі показане застосування електростимуляції БАТ (Е36, RР6, V19) імпульсним синусоідальним струмом частотою 20-30 Гц, з тривалістю сеансу 20 хвилин, у загальній кількості 10-14 сеансів, з попереднім впливом синусоідальним імпульсним низькочастотним ПеМП на область печінки 20 хвилин при інтенсивності впливу 15мТл.
4. Вагітним із високореніновим варіантом АГ при першій її появі показане застосування методу ентеросорбції переважно гелієвими кремніймісткими ентеросорбентами (аеросил, ентеросгель, полісорб) у дозі 0,5 гр/кг три рази на день за 1,5-2 години до або після їжі протягом 10-14 днів.
5. Вагітним із нормореніновим варіантом АГ при першій її появі показане застосування електрофорезу розчином сірчанокислої магнезії на область печінки з потужністю струму 0,05 мА/см2, експозицією 20 хвилин, з попереднім впливом синусоідальним імпульсним низькочастотним ПеМП 20 хвилин при інтенсивності впливу 15мТл, у загальній кількості 10-14 сеансів, або методу ентеросорбції.
СПИСОК робіт, опублікованих за темою дисертації
1. Мирошниченко В.П., Кабанько Т.П., Кабанова Н.В., Скибский В.И., Костенко В.С. Особенности диагностики и лечения тяжелых форм поздних токсикозов беременных // Акушерство и гинекология.–1989.– №5.– С.43–48.
2. Курапов Є.П., Чайка В.К., Кабанова Н.В., Бондаренко Є.П., Ніколен-ко В.І., Самсоненко Р.А. Артеріальна гіпертензія і вагітність: діагностика, лікування // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1993. – №3. – С.36–39.
3. Курапов Е.П., Чайка В.К, Кабанова Н.В., Самсоненко Р.А. Обоснование применения и эффективность энтеросорбции у беременных с гестозом // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 1993. – Т.2, №1.– С.101–104.
4. Курапов Е.П., Кабанова Н.В., Самсоненко Р.А., Шалунов А.Л. Диагностика и интенсивная терапия гипертензивных нарушений при беременности // Архив клинической и экспериментальной медицины. – 1993. – Т.2, №2. – С.213–216.
5. Kabanova N.V. Peculiarities of the transportation of gases and acid–base status in physiological pregnancies//Blood gas news.–1996.–Vol.5,№2.–P.14–15.
6. Kabanova N.V. Metabolism and blood gases in gestosis // Blood gas news. – 1996. – Vol.5, №3. – P.13–14.
7. Кабанова Н.В., Яковлева Э.Б. К вопросу о классификации гипертензивных нарушений при беременности // Медико-социальные проблемы семьи. – 1997. – Т.2, №2. – С.184–189.
8. Лыков А.А., Кабанова Н.В., Томачинская Л.П., Уколов А.Е. Применение физических факторов в комплексной терапии гестоза // Архив клинической и эксперементальной медицины. – 1998. – Т.7, №2. Приложение – С.147–149.
9. Кабанова Н.В., Яковлева Е.Б. Про класифікацію гіпертензивних станів при вагітності // Практична медицина. – 1998. – №3-4. – С.115–118.
10. Кабанова Н.В. Компенсаторно-приспособительные реакции плаценты при артериальной гипертензии, обусловленной беременностью // Вісник проблем біології і медицини. – 1999. – №13. – С.13–19.
11. Кабанова Н.В. Этиология и некоторые аспекты патогенеза артериальной гипертензии, обусловленной беременностью // Вісник проблем біології і медицини. – 1999. – №14. – С.7–18.
12. Кабанова Н.В. Профилактика печеночной недостаточности у беременных с гестозом // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 1999. – Т.3, №1. – С.202–207.
13. Кабанова Н.В. Профилактика материнской смертности у беременных с артериальной гипертензией // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 1999. – Т.3, №2. – С.144–147.
14. Кабанова Н.В. Разработка алгоритма неотложной дифференцированной программы интенсивной терапии у беременных с артериальной гипертензией // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 1999. – № 2 (д). – С.53–58.
15. Кабанова Н.В. Клінічна ефективність фізичних факторів у лікуванні вагітних з артеріальною гіпертензією // Практична медицина. – 1999. – №5–6. – С.3–5.
16. Кабанова Н.В. Неосложненная беременность у здоровых женщин как предпосылка к развитию артериальной гипертензии // Український медичний часопис. – 1999. – № 4 (12). – Специальный выпуск. – С.87–90.
17. Кабанова Н.В. Новый подход к интенсивной терапии гестоза // Архив клинической и экспериментальной медицины.– 1999.– Т.8, №1. Приложение. – С.40–43.
18. Кабанова Н.В. Место энтеросорбции в интенсивной терапии беременных с артериальной гипертензией // Врачебная практика.– 1999.– №4. – С.45–49.
19. Кабанова Н.В. Обмін простагландинів та перекисне окислення ліпідів у патогенезі артеріальної гіпертензії, зумовленої вагітністю // Буковинський медичний вісник. – 1999. – №3. – С.239–245.
20. Кабанова Н.В. Актуальність проблеми артеріальної гіпертензії у вагітних // Одеський медичний журнал. – 1999. – №6 (56). – С.89–90.
21 Кабанова Н.В. Лечение беременных с артериальной гипертензией (обзор литературы) // Експериментальна та клінічна фізіологія та біохімія. – 1999. – №3 (7). – С.53–60.
22 Кабанова Н.В. Активные методы детоксикации в комплексной терапии гестоза // Експериментальна та клінічна фізіологія та біохімія. – 1999. – №4 (8). – С.85–92.
23. Кабанова Н.В., Сіротіна О.А., Анучина І.М. Сорбційна детоксикація мілкодисперсним кремноземом аеросилом // Сучасні проблеми фармакологіі: Перший национальний з’ізд фармакологів України. – К., 1995. – С.68.
24. Кабанова Н.В. Гестоз как эндотоксикоз // Тезисы докладов 5 конференции Московского общества гемафереза. – М., 1997. – С.39.
25. Kabanova N.V. Choice of rational efferent therapy for pregnants with syndrome of the arterial hypertension //1st Asia pacific congress on hypertension (Programme et abstracts). – Surat, India. – 1997. – P.37.
26. Кабанова Н.В. Критерии выбора рациональной интенсивной терапии у беременных с гипертензивными нарушениями // Тезисы докладов и сообщений Шестого всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. – М., 1998. – С.121.
27. Kabanova N.V. Magnetotherapy as a method of lymphosnimulation during pregnancy with hestosis // Book of Abstracts 13th congress of the European Association of Jynaecologists and Vostetricians (EAJV). – Jerusalem, Israel. – 1998. – P.68.
28. Кабанова Н.В. Магнитотерапия как способ лимфостимуляции у беременных с норморениновой артериальной гипертензией // Тезисы докладов 6 конференции Московского общества гемафереза. — М., 1998. — С.128.
29. Кабанова Н.В. Физические методы стимуляции лимфообразования и лимфотока в интенсивной терапии гипертензивных нарушений у беременных // Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии. – Материалы Международного симпозиума, посвящённого 90-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского. – М., 1999. – С. 84.
30. Кабанова Н.В.; Захарченко Л.В. Безопасное материнство как актуальная проблема современного акушерства // Збірник наукових праць асоціації акушерів-гінекологів України. — Київ, 1999. — С.292-295.
|
