|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ′Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.М.І.ПИРОГОВА
СЕМ′ЯНІВ ОЛЬГА ВОЛОДИМИРІВНА
УДК 618.5 – 005.2 - 08
ОСОБЛИВОСТІ МІСЦЕВОГО ГЕМОСТАЗУ ПРИ АНОМАЛІЯХ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ
14.01.01 - акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук
Вінниця – 1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович,
завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор Франчук Анатолій Юхимович, професор кафедри акушерства та гінекології Тернопільської медичної академії ім.І.Я.Горбачевського;
доктор медичних наук, професор Беседін Віктор Миколайович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 Львівського державного медичного університету.
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, акушерський відділ екстрагенітальної патології.
Захист дисертації відбудеться “ 14 ” _травня_ 1999 року
о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради (К 05.600.01) при Вінницькому державному медичному університеті ім.М.І.Пирогова за адресою: 286018 м.Вінниця, вул.Пирогова, 56
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім.М.І.Пирогова
Автореферат розісланий _1 _ _квітня_ 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Покидько М.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКИ РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема маткових кровотеч є однією з найактуальніших проблем сучасного акушерства. Це обумовлено тим моментом, що в структурі материнської смертності дана патологія займає суттєве місце впродовж останніх десятирічь (Є.Т.Михайленко та співавт., 1988; Г.К.Степанківська, 1993; Б.М.Венцківський, 1998).
Провідними науковими колективами країни протягом багатьох років вивчаються методи лікування масивної крововтрати і геморагічного шоку у роділь та породіль. Поняття “масивної акушерської кровотечі” в деякій мірі умовне, так як під цим розуміють не тільки величину крововтрати (1000-1200 мл та більше), але й приєднання до кровотечі тієї або іншої фази акушерського шоку і порушення гемостазу (А.А.Зелинский и соавт., 1990; Є.Т.Михайленко, 1994; В.В.Абрамченко, 1996). Крім того, масивна акушерська кровотеча характеризується визначеною акушерською ситуацією, яка утворює патологічний фон та найчастіше є причиною цієї кровотечі.
Серед багаточисельних факторів даного ускладнення провідне місце відводять різним видам аномалій пологової діяльності (Г.К.Степанківська, 1994; В.С.Артамонов та співавт., 1996). При цьому, часто причини розвитку аномалій пологової діяльності відіграють суттєву роль і в патогенезі маткових кровотеч. Взаємозв′язок цих двох видів акушерських ускладнень не викликає сумнівів.
Недивлячись на значне число наукових публікацій в даному напрямку, найбільш невирішеними питаннями залишаються прогнозування та ефективність лікувально-профілактичних заходів з метою зменшення материнської смертності. Поряд з цим, в літературі, практично, відсутні дані про особливості стану системного та місцевого гемостазу, а також їх взаємозв′язок у жінок з різними видами аномалій пологової діяльності. Хоч не викликає сумніву той факт, що від стану гемостазу в порожнині матки та від виду скорочень м′язів матки залежить об′єм крововтрати.
Все зазначене вище послужило підставою для проведення наукових пошуків в даному напрямку, що, безумовно, дозволить, на наш погляд, розширити дані про патогенез маткових кровотеч з урахуванням місцевого гемостазу, а також підвищити ефективність лікувально-профілактичних заходів з метою зменшення частоти маткових кровотеч та зменшення материнської смертності при цій патології.
Зв′язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології №1 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, № д.р. 0196 40 10590.
Мета роботи і задачі дослідження
Мета роботи: знизити частоту маткових кровотеч у жінок з аномаліями пологової діяльності на основі вивчення особливостей місцевого гемостазу та розробки з врахуванням цих даних лікувально-профілактичних заходів.
Задачі дослідження:
- Вивчити особливості перебігу вагітності і пологів у жінок з різними аномаліями пологової діяльності на сучасному етапі.
- З′ясувати особливості системного та місцевого гемостазу у жінок з фізіологічним перебігом вагітності та пологів.
- Встановити взаємозв′язок змін місцевого гемостазу з видом аномалій пологової діяльності та об′ємом крововтрати.
- Розробити практичні рекомендації щодо підвищення ефективності прогнозування, ранньої діагностики та профілактики маткових кровотеч у жінок з аномаліями пологової діяльності.
Наукова новизна отриманих результатів
Вперше проведено вивчення стану місцевого гемостазу у жінок після фізіологічних пологів, а також ускладнених аномаліями пологової діяльності та матковими кровотечами. Це дозволило розширити дані про патогенез маткових кровотеч, які вже є та розвинулись на фоні аномалій пологової діяльності.
Вперше встановлений взаємозв′язок між змінами системного та місцевого гемостазу у жінок після фізіологічних пологів, а також ускладнених матковими кровотечами на фоні різних видів порушень контрактильної активності матки в пологах.
Уточнена структура та особливості перебігу вагітності та пологів при різних видах аномалій пологової діяльності.
Практичне значення отриманих результатів
Вперше встановлені фактори ризику розвитку різних видів аномалій пологової діяльності на підставі клінічних особливостей преморбідного фону, а також перебігу вагітності. Це дозволило рекомендувати ряд практичних рекомендацій до ведення цих жінок на поліклінічному та стаціонарному етапах.
Розроблені практичні рекомендації щодо зниження маткових кровотеч у жінок з аномаліями пологової діяльності на підставі підвищення ефективності прогностичних та діагностичних заходів з врахуванням даних місцевого гемостазу. Крім того, отримані результати дають підставу для змін тактики лікувально-профілактичних заходів у жінок з дискоординованою пологовою діяльністю, спрямованих на зниження об′єму крововтрати при розродженні.
Особистий внесок здобувача
Планування і проведення всіх досліджень виконано дисертантом за період з 1994 по 1998 р.р. Автором проведено клініко-лабораторне обстеження 89 хворих з різними видами аномалій пологової діяльності та 30 жінок після фізіологічних пологів. Самостійно проведено забір та підготовку біологічного матеріалу. Значна частина лабораторних досліджень виконана безпосередньо автором та за його участю.
Автором вивчені особливості системного та місцевого імунітету у жінок з різними видами аномалій пологової діяльності та різною величиною крововтрати. Це дозволило автору розробити практичні рекомендації щодо зниження частоти маткових кровотеч у жінок з аномаліями пологової діяльності. Статистична обробка отриманих даних проведена виключно автором.
Апробація результатів дисертації
Матеріали дисертації доповідались та обговорювались на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (червень, 1997) та м.Київа (вересень, 1997); на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (вересень, 1998).
Публікації
За темою кандидатської дисертації опубліковано 5 друкованих праць.
Структура дисертації
Дисертація викладена на 128 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження, двох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та покажчика літератури, який включає 99 вітчизняних та 74 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 24 таблицями та 12 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об′єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети і задач ми провели дослідження в двох напрямках. Основну групу склали 89 самостійно народивших жінок при доношеній вагітності з різними видами аномалій пологової діяльності. Контрольну групу склали 30 соматично і акушерськи здорових жінок, розроджених через природні пологові шляхи з фізіологічною крововтратою. На першому етапі ми розділили основну групу на три групи в залежності від виду аномалій пологової діяльності: І – 42 жінки з первинною та вторинною слабкістю; ІІ група – 28 жінок з дискоординованою пологовою діяльністю; ІІІ група – 19 жінок зі слабкістю потужного періоду.На другому етапі цю ж основну групу ми розділили в залежності від величини крововтрати: А група – 57 жінок з крововтратою до 1% від маси тіла; Б група – 32 жінки з крововтратою понад 1% від маси тіла.
При вивченні анамнестичних даних ми проводили оцінку становлення менструальної функції, професійні шкідливості, шкідливі звички, соціальне походження та сімейний стан. Оцінюючи репродуктивну функцію, ми звертали увагу на частоту артифіційних, мимовільних та пізніх абортів. Крім того, проводили оцінку наявності генітальної та екстрагенітальної патології. Ми вважали за доцільне провести вивчення особливостей перебігу вагітності, наявності ускладнень в пологах, стану новонароджених, а також розвитку післяпологових ускладнень.
Показники системного і місцевого гемостазу вивчали динамічно: І, ІІ і ІІІ періоди пологів; кров з пуповини і ретроплацентарну кров (після самостійного або ручного видалення посліду). При цьому, достовірність визначали за двома напрямками: відносно контрольної групи і відносно периферійної крові в І періоді пологів. З даних показників ми вирішили зупинитись на слідуючих: вміст тромбоцитів; показник гематокриту; час зсідання; протромбінова активність; вміст фібриногену; толерантність плазми до гепарину; фібринолітична активність; час рекальцифікації плазми, а також три показника тромбоеластограми; час реакції, час коагуляції та максимальна амплітуда (В.В.Меньшиков, 1983).
Математичну обробку отриманих результатів проводили згідно рекомендацій А.І.Вальвачьова та В.С.Крисевича (1989). При цьому використовували комп′ютер “Pentium-150” з програмою “Microsoft Word 7.0”. Графіки будували за допомогою програми “Microsoft Excel 7.0”.
Результати досліджень та їх обговорення. Маткові кровотечі залишаються самою актуальною акушерською проблемою у нас в країні (Б.М.Венцківський, 1988; А.Г.Коломійцева та співавт., 1996). Недивлячись на багаточисельні наукові дослідження в даному напрямку ефективність різних лікувально-профілактичних заходів знаходиться не на відповідному рівні. Серед різних факторів ризику даної патології, безумовно, одне з ведучих місць займають аномалії пологової діяльності (А.А.Зелинский и соавт., 1990; Є.Т.Михайленко та співавт., 1990; В.С.Артамонов та співавт., 1996). Частота їх за останні роки не знижується, навіть при тому, що арсенал різних медикаментозних та немедикаментозних засобів корекції скоротливої функції матки в пологах постійно розширюється. Дослідженню особливостей гемостазу у жінок з матковими кровотечами та аномаліями пологової діяльності завжди відводилось відповідне значення при проведенні багатьох наукових пошуків (А.Д.Макацария и соавт., 1985; А.П.Марусов и соавт., 1987; Н.А.Морозова та співавт., 1994; C.A.Mills, 1991). Поряд з цим, в наш час система місцевого гемостазу при сполученні цих двох основних акушерських ускладнень вивчена недостатньо. Це і явилось для нас підставою для виконання даної наукової роботи.
Середній вік обстежених нами жінок з аномаліями пологової діяльності склав 25,2±2,1 року. Професійні шкідливості в анамнезі відмічали 11,2%, а шкідливі звички – 8,9% жінок. При аналізі особливостей менструальної функції встановлено, що середній вік її початку склав 13,5±1,3 роки, а регулярність циклу з того ж періоду відмічали 81,4% обстежених. Достовірних різниць вказаних вище показників між групами нами не встановлено (р>0,05).
Питанням планування сім′ї в Україні надається велика увага, особливо в останні роки. Це обумовлено тим моментом, що високий рівень артифіційних абортів вважається дуже несприятливим фактором розвитку багатьох акушерських та перинатальних ускладнень (К.В.Воронин и соавт., 1990; Г.К.Степанківська та співавт., 1994; Л.В.Тимошенко та співавт., 1994). Отримані нами результати анамнезу свідчать про високу частоту у всіх трьох групах артифіційних (від 57,9% до 75,0%), мимовільних (від 19,0% до 21,4%) та пізніх абортів (від 10,5% до 11,9%). Крім того, слід вказати на суттєвий рівень попередніх передчасних (від 9,5% до 10,7%) та запізнених пологів (від 5,3% до 7,1%). Ці дані підтверджують той факт, що висока частота внутрішньоматкових втручань з приводу артифіційних, мимовільних та пізніх абортів є суттєвим фактором ризику не тільки аномалій пологової діяльності, але і маткових кровотеч. Як видно з представлених нами результатів достовірні різниці вивчаємих показників у всіх трьох групах відсутні.
Серед різної гінекологічної патології, яка мала місце у обстежених нами жінок ще до вагітності, ми можемо виділити запальні процеси (від 21,2% до 23,8%) та порушення менструального циклу (від 21,4% до 26,3%). Ця патологія супроводжується високим рівнем хронічного інфікування геніталій, а також ендокринологічними порушеннями в організмі жінки (В.Е.Радзинский и соавт., 1992; K.Knцrr et al., 1992 ). Безумовно, на такому несприятливому вихідному фоні ризик розвитку різних видів аномалій пологової діяльності є достатньо високим. Підтвердженням цьому служить і висока частота соматичної ендокринної патології (захворювання щитовидної та підшлункової залози) – від 19,0% до 21,4% у обстежених нами жінок. Дані особливості, на нашу думку, необхідно обов′язково враховувати при розробці плану лікувально-профілактичних заходів на етапі жіночої консультації.
Якщо при аналізі попередніх клінічних даних нами не встановлено достовірних різниць між групами (р>0,05), то оцінюючи особливості перебігу вагітності в різних групах ми спостерігали ряд специфічних закономірностей. Так, у жінок з наступною дискоординацією пологової діяльності частота загрози переривання вагітності була суттєво вищою, причому як в ранні терміни (21,4% проти 15,8%), так і після 20 тижнів (32,1% порівняно з 23,8% та 26,3%). Рівень різних проявів фетоплацентарної недостатності (мало- та багатоводдя, затримка внутрішньоутробного розвитку плода) був достатньо вираженим (від 45,2% до 47,4%), також як і анемії вагітних (від 52,6% до 66,7%) та пізніх токсикозів (від 35,7% до 39,3%). Поряд з цим, суттєвих різниць за групами ми не спостерігали (р>0,05). Ці дані підтверджують думку Є.Т.Михайленко та Г.К.Сепанківської (1990) про те, що аномалії пологової діяльності найчастіше розвиваються на фоні різних акушерських ускладнень під час вагітності.
Отже, результати цього етапу наших досліджень свідчать про те, що у жінок з наступним розвитком в пологах різних видів аномалій пологової діяльності в анамнезі мали місце як високий рівень внутрішньоматкових втручань з приводу непланованої вагітності, так і значна частота ендокринних порушень за рахунок патології менструального циклу та захворювань соматичних органів ендокринної системи. При аналізі ступеню вираженості основних ускладнень в залежності від розвинувшогося виду аномалій пологової діяльності, ми констатували більш високу частоту загрози переривання вагітності протягом всього її періоду у жінок з наступною дискоординованою пологовою діяльністю. Ці клінічні особливості, на нашу думку, необхідно враховувати при розробці плану ведення вагітних в поліклінічних та стаціонарних умовах.
Аналізуючи основні види аномалій пологової діяльності найчастіше ми спостерігали її первинну та вторинну слабкість – 47,2%. Практично, в кожному третьому випадку (31,5%) мала місце дискоординована пологова діяльність і в 21,3% спостережень “слабкість потуг”. Отримані нами дані співпадають з результатами досліджень ряду вітчизняних вчених щодо особливостей структури аномалій пологової діяльності (Б.М.Венцківський, 1988; Є.Т.Михайленко та співавт., 1990; Л.В.Тимошенко та співавт., 1994).
Одним з найнесприятливіших акушерських ускладнень є передчасний розрив плодових оболонок (В.Е.Радзинский и соавт., 1992; Г.К.Степанківська та співавт., 1994). Отримані нами результати свідчать про те, що частота цієї патології у жінок з наступними аномаліями пологової діяльності є досатньо високою (від 42,1% до 75,0%). При цьому, нами встановлена виражена залежність від виду аномалій пологової діяльності. Так, найчастіше це ускладнення спостерігалось у жінок з дискоординованою пологовою діяльністю – 75,0%; дещо рідше – 57,1% в І групі і тільки в 42,1% при слабкості потуг. Тривалість безводного періоду більше 12 годин відмічалась частіше у жінок ІІ групи – 53,6% порівняно з рештою (40,5% і 31,6%). Достатньо показним є і рівень ускладнень ІІІ та раннього післяпологового періодів. Так, патологія відділення плаценти та виділення посліду після дискоординованої пологової діяльності спостерігалась в 35,7% випадків, в той час як в І та ІІІ групах цей показник склав 26,2% і 26,3% відповідно. Частота розвитку гіпотонічних кровотеч в ІІ групі була в 25,0% спостережень, а при первинній та вторинній слабкості, а також після слабкості потуг на порядок нижче: 19,0% і 15,8% відповідно. Рівень материнського травматизму також суттєво відрізнявся в залежності від виду аномалій пологової діяльності. Якщо в ІІ групі цей показник склав 67,9%, то в І та ІІІ – відповідно 42,9% та 47,4%. Отримані нами дані свідчать про те, що дискоординована пологова діяльність найчастіше розвиваться на фоні ускладненого акушерського анамнезу, передчасного розриву плодових оболонок та тривалого безводного періоду. При розродженні у жінок цієї ж групи має місце більш високий рівень патології відділення плаценти та виділення посліду, гіпотонічних кровотеч, а також травм м′яких тканин пологових шляхів. Ці дані співпадають з думкою Г.К.Степанківської та Б.М.Венцківського (1994) про необхідність розробки плану ведення пологів з врахуванням аномалій пологової діяльності.
Особливу цікавість як у вітчизняній, так і в зарубіжній літературі (Є.Т.Михайленко та співавт., 1990; Г.К.Степанківська та співавт., 1994) представляють дані про особливості крововтрати при розродженні жінок з різними аномаліями пологової діяльності. Отримані нами результати свідчать про те, що найчастіше зустрічаємим об′ємом крововтрати були значення “до 500 мл” (від 33,3% до 36,8%) та “від 501 до 750 мл” (від 28,6% до 31,6%). При цьому, слід відмітити те, що ці показники достовірно не відрізнялись за групами (р >0,05). В той же час, крововтрата “від 751 до 1000 мл” найчастіше спостерігалась у жінок з первинною та вторинною слабкістю – 30,9% порівняно з даними в ІІ та ІІІ групах. Великий об′єм крововтрати (понад 1000 мл) ми спостерігали в 17,9% випадків в ІІ і в 15,5% в ІІІ групах, в той же час при первинній та вторинній слабкості ця величина склала тільки 7,2%. Отримані нами результати дозволяють встановити конкретний взаємозв′язок між ступенем крововтрати та видом аномалій пологової діяльності. Так, крововтрата до 750 мл, тобто практично до 1% від маси тіла спостерігається найбільш часто (близько 60%), причому у всіх випадках. Об′єм крововтрати від 750 до 1000 мл найчастіше зустрічається при первинній та вторинній слабкості, а більш 1000 мл – після дискоординованої пологової діяльності і слабкості потуг. Це дозволяє нам давати конкретні прогностичні оцінки для жінок з аномаліями пологової діяльності в плані профілактики та лікування маткових кровотеч. Одним з основних питань всіх акушерських проблем, безумовно, є своєчасне та ефективне прогнозування (Є.Т.Михайленко та співавт., 1988; І.Є.Міхєева та спіавт., 1996; G.Sher et. al., 1995).
Частота народження дітей з масою тіла до 3000 г склала за групами від 31,5% до 37,7%. Аналогічну закономірність ми спостерігали і при аналізі показника маси тіла понад 3000 г – 62,3% до 68,5% , що також не має достовірних різниць у всіх випадках (р>0,05). Перинатальні проблеми аномалій пологової діяльності завжди є достатньо серйозними (В.Н.Серов и соавт., 1989; G.Levinson, 1994), що і підтвердили отримані нами результати. При оцінці стану новонароджених слід вказати на високий рівень незрілості (від 15,8% до 19,0%) та гіпотрофії різного ступеню вираженості (від 15,8% до 21,4%). Якщо в першому випадку будь-які різниці за групами відсутні (р>0,05), то в другому – гіпотрофія частіше зустрічалась при дискоординованій пологовій діяльності (21,4%). В тій же групі ми частіше спостерігали і асфіксію новонароджених (75,0% проти 69,0% і 63,2%). Найчастіше зустрічаємою патологією неонатального періоду є постгіпоксична енцефалопатія, з переважанням після дискоординованої пологової діяльності (57,1% порівняно з 47,6% і 47,3%). Також, слід вказати на значний рівень внутрішньоутробного (від 14,9% до 15,8%) та постнатального інфікування (від 16,7% до 21,0%) у всіх трьох групах.
Отже, як свідчать клінічні результати нашої наукової роботи, найнесприятливішим видом аномалій пологової діяльності з позицій як акушерських, так і перинатальних ускладнень є дискоординована пологова діяльність.
У відповідності з метою та задачами нашого наукового дослідження, а також для поглиблення даних про патогенез маткових кровотеч в акушерстві, ми провели вивчення особливостей системного та місцевого гемостазу у жінок після фізіологічних пологів та при різних аномаліях пологової діяльності.
Недивлячись на наявність у вітчизняній та зарубіжній літературі публікацій, присвячених особливостям стану гемостазу при різних акушерських ускладненнях (Е.М.Вихляева, 1977; Г.М.Савельева и соавт., 1986; А.Д.Макацария и соавт., 1990; S.A.Aladiem, 1990), нами встановлений ряд закономірностей, які дозволяють розширити дані про патогенез маткових кровотеч в акушерстві, які вже є, в першу чергу та які розвинулись на фоні аномалій пологової діяльності.
Так, при фізіологічному розродженні жінок без акушерської та соматичної патології в периферійній крові тільки в ІІІ періоді пологів ми спостерігали зниження часу зсідання (до 1,7±0,1 хвил., р<0,05) та толерантності плазми до гепарину (до 8,0±0,3 хвил., р<0,05) на фоні підвищення вмісту фібриногену (до 5,2±0,1 г/л; р<0,05). В пуповинній крові збільшувався показник гематокриту (до 68,2±6,1%; р<0,001) та час рекальцифікації плазми (до 112,8±10,4 сек. р<0,05) на фоні також зменшення часу зсідання (до 2,0±0,1 хвил., р<0,05). На відміну від цього, місцеві зміни гемостазу (в ретроплацентарній крові) носили більш виражений характер. Ми спостерігали зниження числа тромбоцитів (до 192,5±14,7х10 /л; р<0,05); показника гематокриту (до 27,3±2,1%; р<0,05); протромбінової активності (до 90,4±2,2%; р<0,05); вмісту фібриногену (до 3,2±0,1 г/л; р<0,01) при одночасному підвищенні часу зсідання (до 3,5±0,1 хвил., р<0,01); толерантності плазми до гепарину (до 16,2±1,3 хвил., р<0,05); фібринолітичної активності (до 15,1±1,2%; р<0,05); часу рекальцифікації плазми (до 128,4±11,3 сек; р<0,05); а також показників тромбоеластограми: часу реакції (до 9,0±0,4 хвил., р<0,05) та коагуляції (до 7,1±0,5 хвил., р<0,05). Відносну достовірність ми визначали порівняно з цими ж даними в периферійній крові в І періоді пологів. Враховуючи той факт, що у всіх випадках в контрольній групі мали місце фізіологічні пологи ми вважаємо зміни системного та місцевого гемостазу, які відбуваються, компенсованими і в подальшому будемо порівнювати отримані результати з вищеописаними.
При дослідженні показників системного гемостазу у жінок з аномаліями пологової діяльності ми не виявили достовірних змін у всіх періодах пологів (р>0,05). В пуповинній крові найбільш виражені порушення були характерні для жінок з дискоординованою пологовою діяльністю. Вони полягали у збільшенні часу зсідання (до 3,5±0,2 хвил., р<0,01); толерантності плазми до гепарину (до 16,2±1,2 хвил., р<0,05); фібринолітичної активності (до 14,2±1,1%; р<0,05); часу рекальцифікації (до 132,8±7,2 сек., р<0,05); часу реакції (до 9,2±0,5 хвил., р<0,05); часу коагуляції (до 7,8±0,5 хвил., р<0,05) на тромбоеластограмі при одночасному зниженні вмісту фібриногену (до 3,3±0,1 г/л; р<0,05) та максимальної амплітуди тромбоеластограми (до 41,5±2,8 мм; р<0,05). У жінок зі слабкістю потуг дані зміни відсутні (р>0,05), а при первинній та вторинній слабкості ми відмічали тільки зміну часу зсідання (до 2,6±0,1 хвил., р<0,05).
Особливий інтерес представляють дані місцевого гемостазу, отримані при дослідженні ретроплацентарної крові. При цьому, у жінок з дискоординованою пологовою діяльністю ми констатували декомпенсовані зміни місцевого гемостазу. Вони полягали в різкому зниженні числа тромбоцитів (до 102,6±9,8х10 /л; р<0,001); показника гематокриту (до 15,3±1,3%; р<0,001); протромбінованої активності (до 72,1±2,0%; р<0,01); вмісту фібриногену (до 2,1±0,1 г/л; р<0,01) та максимальної амплітуди на тромбоеластограмі (до 32,4±2,1 мм; р<0,01) при одночасному значному підвищенні часу зсідання (до 7,2±0,3 хвил., р<0,001); толерантності плазми до гепарину (до 25,4±1,3 хвил., р<0,01); фібринолітичної активності (до 30,4±2,1%; р<0,001); часу рекальцифікації плазми (до 169,7±10,1 сек., р<0,01); а також часу реакції (до 15,3±0,65 хвил., р<0,01) та коагуляції (до 13,2±1,0 хвил., р<0,01) на тромбоеластограмі. На відміну від цього, при первинній та вторинній слабкості вищезазначені зміни були на порядок нижче, про що наочно свідчить підвищення коефіцієнту достовірності до 0,05 у всіх випадках. У жінок зі слабкістю потуг місцеві зміни гемостазу, практично, відсутні (р>0,05). Клінічним підтвердженням даних особливостей є той факт, що частота маткових кровотеч в ІІ групі склала 60,7% ; в той час як в І – 45,2%; а в ІІІ – 44,1%.
Подальші гемостазіологічні дослідження, які проводилися у жінок з аномаліями пологової діяльності та різною крововтратою (до і більш 1% від маси тіла), показали відсутність достовірних змін всіх показників периферійної крові в пологах (р>0,05). Характерною особливістю місцевих порушень є той факт, що в першому випадку (крововтрата до 1% від маси тіла) зміни носили компенсований характер (р>0,05 та р<0,05), а в другому – ставали декомпенсованими (р<0,01 та р<0,001).
Таким чином, як показали результати наших досліджень, вивчення особливостей системного та місцевого гемостазу у жінок з різними аномаліями пологової діяльності має не тільки теоретичне, але і практичне значення. На наш погляд, встановлені закономірності дозволяють розширити дані про патогенез маткових кровотеч в акушерстві, а також рекомендувати ряд показників місцевого гемостазу (число тромбоцтів, час зсідання, вміст фібриногену та тромбоеластограму) як прогностичні та діагностичні у жінок з аномаліями пологової діяльності. Крім того, отримані результати дозволяють нам рекомендувати в комплекс лікувально-профілактичних заходів, в першу чергу, при дискоординованій пологовій діяльності, включати медикаментозні середники, які поліпшують коагуляційні властивості крові (діцинон, курантіл, трентал та ін.). Все це в сукупності буде сприяти зниженню частоти маткових кровотеч в акушерстві.
ВИСНОВКИ:
- Структура аномалій пологової діяльності є слідуючою: первинна та вторина слабкість – 47,2%; дискоординована пологова діяльність – 31,5% та слабкість потуг – 21,3%.
- Висока частота внутрішньоматкових втручань з приводу артифіційних (від 57,9% до 75,0%), мимовільних (від 19,0% до 21,4%) та пізніх абортів (від 10,5% до 11,9%) є суттєвим фактором ризику не тільки аномалій пологової діяльності, але і маткових кровотеч в акушерстві.
- Частота маткових кровотеч при дискоординованій пологовій діяльності складає 60,7%; первинній та вторинній слабкості – 45,2%, а при порушеннях контрактильної активності матки в потужному періоді – 44,1%.
- Дискоординована пологова діяльність найчастіше розвивається у жінок з порушеннями менструального циклу (21,4%); соматичною ендокринною патологією (21,4%), а також при наявності загрози переривання вагітності в І (21,4% )та ІІ її половині (32,1%).
- При фізіологічних пологах у жінок без акушерської та соматичної патології зміни системного гемостазу відсутні, місцево розвивається компенсована гіпокоагуляція.
- Зміни місцевого гемостазу залежать від виду аномалій пологової діяльності, при цьому декомпенсована гіпокоагуляція розвивається на фоні, в першу чергу, дискоординованої пологової діяльності, а також первинної та вторинної слабкості.
- З метою прогнозування та ранньої діагностики маткових кровотеч у жінок з аномаліями пологової діяльності необхідно використовувати ряд показників місцевого гемостазу: число тромбоцитів, час зсідання, вміст фібриногену та тромбоеластограму.
- В комплекс лікувально-профілактичних заходів у жінок з дискоординованою пологовою діяльністю необхідно включати медикаментозні середники, які покращують коагуляційні властивості крові: реополіглюкін, курантил, трентал та контрикал.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Сем′янів О.В. Особливості маткових кровотеч у жінок з різними аномаліями пологової діяльності // Український науково-медичний молодіжний журнал. – 1998. - №3. – С.
2. Сем′янів О.В. Особливості місцевого гемостазу при аномаліях пологової діяльності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1998. - №5. – С.
3. Сем′янів О.В., Баскаков П.М., Терраб Л. Масивні кровотечі як причина ранньої менопаузи //Педіатрія, акушертсво та гінекологія. – 1998. - №1 (додаток) – С.11-12.
4.Баскаков П.М., Яким В.С., Сем′янів О.В., Терраб Л., Махмуд І. Ель-Дісей. Віддалені наслідки маткових кровотеч в акушерстві // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1998. - №1. – С.95-97.
5.Тарашвілі О.Г., Ящукевич М.Є., Кіяшко Г.П., Сем′янів О.В.,
Мельник О.В. Особливості стану місцевого імунітету при нагноєнні травм м′яких тканин пологових шляхів //Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1997. - №6. – С.93-95.
АНОТАЦІЯ
Сем′янів О.В. Особливості місцевого гемостазу при аномаліях пологової діяльності. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Вінницький медичний університет ім.М.І.Пирогова МОЗ України. – Вінниця, 1999.
Захищаються 5 наукових праць, в яких на підставі клініко-лабораторних методів дослідження клінічно та науково обгрунтована необхідність дослідження місцевого гемостазу у жінок з аномаліями пологової діяльності. Крім того, встановлена структура та особливості анамнезу і клінічного перебігу вагітності у жінок з різними видами аномалій пологової діяльності. Показано, що найбільш несприятливою з позицій акушерських та перинатальних ускладнень є дискоординована пологова діяльність. Все це в сукупності дозволило розробити практичні рекомендації по зниженню частоти маткових кровотеч при аномаліях пологової діяльності.
Ключові слова: місцевий гемостаз, аномалії пологової діяльності, маткові кровотечі, акушерські та перинатальні ускладнення, прогнозування, діагностика, лікувально-профілактичні заходи.
АННОТАЦИЯ
Семянив О.В. Особенности местного гемостаза при аномалиях родовой деятельности.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Винницкий медицинский университет им.Н.И.Пирогова МЗ Украины. – Винница, 1999.
Представленная научная работа посвящена актуальному вопросу современного акушерства – особенностям местного гемостаза при аномалиях родовой деятельности. Целью настоящего исследования явилось снижение частоты маточных кровотечений у женщин с аномалиями родовой деяльности на основе изучения особенностей местного гемостаза и разработки с учетом этих данных лечебно-профилактических мероприятий.
Научная новизна представленной работы заключается в том, что впервые проведено изучение состояния местного гемостаза у женщин после физиологических родов, а также осложненных аномалиями родовой деяльности и маточными кровотечения. Это позволило расширить данные о патогенезе маточных кровотечений, развивающихся на фоне аномалий родовой деяльности. Впервые установлена взаимосвязь между изменениями системного и местного гемостаза у женщин после физиологических родов, а также осложненных маточными кровотечениями на фоне разных видов нарушений контрактильной активности матки в родах. Уточнена структура и особенности течения беременности и родов при разных видах аномалий родовой деяльности.
Для решения поставленной цели и задач мы провели исследования в двух направлениях. Основную группу составили 89 самостоятельно родивших женщин при доношенной беременности с разными видами аномалий родовой деяльности. Контрольную группу составили 30 соматически и акушерски здоровых женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути с физиологической кровопотерей.
Результаты проведенных исследований свидетельсвуют, что структура аномалий родовой деятельности является следующей: первичная и вторичная слабость – 47,2%; дискоординированная родовая деятельность – 31,5% и слабость потуг – 21,3%. Высокая частота внутриутробных вмешательств по поводу артифициальных (от 57,9% до 75,0%), самопроизвольных (от 19,00 до 21,4%) и поздних абортов (от 10,5% до 11,9%) является существенным фактором риска не только аномалий родовой деятельности, но и маточных кровотечений в акушерстве. Частота маточных кровотечений при дискоординированной родовой деятельности составляет 60,7%; первичной и вторичной слабости – 45,2%; а при нарушениях контрактильной активности матки в потужном периоде – 44,1%. Дискоординированная родовая деяльность чаще всего развивается у женщин с нарушениями менструального цикла (21,4%); соматической эндокринной патологией (21,4%), а также при наличие угрозы прерывания беременности в І (21,4%) и ІІ ее половине (32,1%). При физиологических родах у женщин без акушерской и соматической патологии изменения системного гемостаза отсутствуют, местно развивается компенсированная гипокоагуляция. Изменения местного гемостаза зависят от вида аномалий родовой деяльности, при этом декомпенсированная гипокоагуляция развивается на фоне, в первую очередь, дискоординированной родовой деяльности, а также первичной и вторичной слабости. С целью прогнозирования и ранней диагностики маточных кровотечений у женщин с аномалиями родовой деяльности необходимо использовать ряд показателей местного гемостаза: число тромбоцитов, время светрывания, содержание фибриногена и тромбоэластограмму. В комплекс лебечно-профилактических мероприятий у женщин с дискоординированной родовой деяльностью необходимо включать медикаментозные средства, улучшающие коагуляционные способности крови: реополиглюкин, курантил, трентал и контрикал.
Ключевые слова: местный гемостаз, аномали родовой деятельности, маточные кровотечения, акушерские и перинатальные осложнения, прогнозирование, диагностика, лечебно-профилактические мероприятия.
ANNOTATION
Semianiv O.V. Peculiarities of the local heamostasis during irregular delivery activity. Thesis for a candidate’s master’s degree for the speciality: 14.01.01. Obstetrics and gynecology. –Pirogov’s Vinnitsa Medical University Ministry of Health Protection. Vinnitsa, 1999.
5 scientific works are defended in which on the basis of clinically-laboratorial methods of investigation, cli-nically and scientifically has grounded the necessity of the investigation of the local heamostasis in women with the irregular delivery activity. Moreover it was established the structure and peculiarities of anamnesis and clinical course of pregnancy in women with vari-ous forms of the irregular delivery activity. all of this gave a possibity to develop practical recommendations for minimizing a number of uterus haemmorage during irregular delivery activity.
Key words: local heamostasis, irregular delivery activity, haemmorage of uterus, obstetrical and perinatal complications, prognosis, diagnostics, medically propgylactic measures.
|
