|
Міністерство охорони здоров'я України
Дніпропетровська державна медична академія
ДАНИЛОВА ВІКТОРІЯ ВАСИЛІВНА
УДК 616-099-053.31-089
ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ СИНДРОМУ ЕНДОГЕННОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ ТА ЙОГО КОРЕКЦІЇ У НОВОНАРОДЖЕНИХ
З ХІРУРГІЧНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ – 2001
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Харківському державному медичному університеті
МОЗ України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, доцент Межирова Ніна Матвіївна, Харківський державний медичний університет, професор кафедри дитячої хірургії.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Курапов Євген Петрович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, завідуючий кафедрою анестезіології та реаніматології;
доктор медичних наук, професор Зубков Віктор Іванович, Українська військово-медична академія, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.
Провідна установа: Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, кафедра анестезіології, реаніматології та медицини катастроф, МОЗ України, м.Київ.
Захист відбудеться 21.09.2001 р. о13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул.Дзержинського,9)
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул.Дзержинського,9).
Автореферат розісланий 17.08.2001 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Кобеляцький Ю.Ю.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальнiсть теми. Проблема перинатальної смертностi заслуговує на особливу увагу, оскiльки за даними Павлишина Г.А. (1997) до 50 % вiд померлих дiтей до року становлять новонародженi, серед яких 25 % - з хiрургiчною патологiєю, переважно з уродженими вадами розвитку та так званою хiрургiчною iнфекцiєю (Красовская Т.В., Белобородова Н.В., 1993). На теперiшнiй час iстотна роль у завершеннi кожного захворювання вiдводиться синдрому ендогенної інтоксикацiї (СЕI) (Ваганов Н.Н., 1993; Шунько Е.Е., 1994), який вiдображає дискоординацiю дiяльностi життєвоважливих функцiй (дихання, кровообiг, природна детоксикацiя) на рiвнi мiжсистемних взаємовiдносин, тобто є полiорганною недостатнiстю та зумовлює несприятливий наслiдок (В.Г.Рябцов и др., 1992).
На сучасному етапi iнтенсивно вивчаються питання дiагностики та корекцiї цього синдрому у новонароджених з соматичною патологією (Н.М.Межирова, 1995), проте особливостi його перебiгу у новонароджених з хірургічною патологією залишаються невивченими, тому не враховуються при складаннi програм iнтенсивної терапiї. До теперішнього часу обґрунтовано постав та одержав розвиток цілий напрямок у медицині - детоксикаційна терапія, який об'єднав у собі різні способи лікування токсикозу та дозволив здійснити максимально точне відтворення основних фізико-хімічних і структурних принципів природних механізмів знешкодження, що в свою чергу є запорукою ефективного лікування токсикозу, полегшує перебіг та покращує прогноз захворювання (Осадчая О.І., Шейман Б.С., 2000). Це робить перспективним їх застосування в педіатричній клініці, однак у лiтературних джерелах вiдсутнi конкретнi данi з ефективностi застосування цих методiв у комплексi інтенсивної терапії при СЕI рiзних ступенів тяжкостi у новонароджених з хірургічною патологією.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри дитячої хірургії Харківського державного медичного університету (ХДМУ) “Діагностика, лікування уроджених аноректальних вад та їх гнійно-запальних ускладнень у дітей” (Держ. № 01980002625) та виконана в рамках комплексної теми науково-дослідної роботи ХДМУ “Розробка засобів вдосконалення діагностики, лікування та профілактики гнійно-запальних захворювань, вад розвитку органів черевної порожнини у дітей” (№ Держреєстрації 01950023465).
Мета i задачi дослiдження. Метою даного дослiдження є визначення особливостей перебiгу СЕI у новонароджених з хірургічною патологією та створення алгоритму його лiкування.
Для досягнення мети були поставленi такi задачi дослiдження:
1. Встановити особливостi перебiгу СЕI у новонароджених з хірургічною патологією на фоні традиційної інтенсивної терапії.
2. Виробити алгоритм детоксикаційної терапії CEI у новонароджених з хірургічною патологією в залежностi вiд його ступеня тяжкостi.
3. Вивчити вплив використаних методiв лiкування на перебiг CEI рiзного ступеня тяжкостi у новонароджених з хірургічною патологією.
4. Вивчити клiнiчну ефективнiсть використання запропонованого алгоритму детоксикаційної терапії при CEI у новонароджених з хірургічною патологією.
Об'єкт дослiдження - новонародженi з хiрургiчною патологiєю.
Предмет дослiдження - синдром ендогенної iнтоксикацiї i можливi шляхи його корекцiї у новонароджених з хiрургiчною патологiєю.
Методи дослiдження - комплекс клiнічних, бiохiмiчних та функцiональних спостережень для вивчення перебiгу CEI, тяжкостi стану новонароджених з хірургічною патологією та оцiнки ефективностi застосованого лiкування.
Наукова новизна роботи. Вперше визначенi особливостi перебiгу CEI при хірургічній патології у новонароджених, на основi яких запропонований алгоритм детоксикаційної терапії з використанням метода квантової гемотерапiї (ультрафiолетового опромiнювання (УФО) аутокровi) та плазмоекстракцiї. Вперше визначенi строки та кратнiсть проведення УФО аутокровi та плазмоекстракції у новонароджених з хірургічною патологією i доведена їх клiнiко-бiохiмiчна ефективнiсть.
Практичне значення одержаних результатiв. З'ясовано, що CEI у новонароджених з хірургічною патологією є одним з проявiв генералiзованої системної вiдповiдi з тимчасовим переважанням симптомiв органної дисфункцiї, реальною загрозою для життя хворого. Доведено, що клiнiчнi прояви CEI мають зв'язок з рiвнем середньомолекулярних пептидiв (РСМ) крові.Встановлені особливості перебігу CEI у новонароджених з хірургічною патологією. Встановлено, що традицiйна інтенсивна терапія не здатна суттєво змiнити хвилеподiбний характер перебiгу CEI. Виявлений вплив плазмоекстракції та УФО аутокровi на основнi показники CEI, на пiдставi якого визначено диференцiйований пiдхiд до застосування цих методiв в комплексi традицiйної інтенсивноії терапії CEI у новонароджених з хірургічною патологією. Встановлена висока ефективнiсть запропонованого алгоритму детоксикаційної терапії, яка дозволяє значно полiпшити якiсть лiкування новонароджених з хірургічною патологією, зменшити кiлькiсть гнiйних ускладнень в пiсляоперацiйному перiодi, скоротити строки проведення антибактерiальної терапiї i перебування хворого у стацiонарi.
Результати дослiдження впровадженi в практику роботи відділення реанiмацiї новонароджених та вiддiлення хiрургiї новонароджених Обласної дитячої клiнiчної лiкарнi № 1 м. Харкова (акт.впр. вiд 22.03.01), використовуються в учбовому процесi на кафедрi дитячої хiрургiї ХДМУ.
Особистий внесок здобувача. У клiнiчному та iнструментальному обстеженнi хворих автор брала безпосередню участь. Лiкування хворих проводилося спiльно зі спiвробiтниками вiддiлення реанiмацiї та інтенсивної терапiї новонароджених ОДКЛ № 1 м. Харкова. Разом із науковим керiвником вiдпрацьована програма iнтенсивної терапiї CEI у новонароджених з хірургічною патологією. Автором особисто проаналiзована лiтература за темою дисертацiї, проведений iнформацiйний пошук. Дисертант самостiйно здiйснювала УФО аутокровi та плазмоекстракцiю усiм хворим, а також брала участь у лабораторних дослiдженнях у до- та пiсляоперацiйному перiодах. Автором самостiйно проведений аналiз одержаних результатiв i їх статистична обробка, сформульованi висновки i практичнi рекомендацiї.
Апробацiя результатiв дисертацiї. Основнi положення роботи викладені в доповідях i обговоренi на засiданнях Асоцiацiї анестезiологiв Харкiвської областi (1998-2000), на II Нацiональному конгресi анестезiологiв України (Харкiв, 1996), I Конгресi Української асоцiацiї спецiалiстiв ультразвукової дiагностики в перинатологiї, генетицi і гiнекологiї (Харкiв, 1997), III Нацiональному конгресi анестезiологiв України (Одеса, 2000), ХІХ з'їзді хірургів України (Харків, 2000). Апробацiя дисертацiї вiдбулася на спiльному засiданнi кафедри дитячої анестезiологiї та iнтенсивної терапiї Харкiвської медичної академiї післядипломної освіти та кафедри дитячої хiрургiї Харкiвського державного медичного унiверситету 28.09.2000 року, фаховому семiнарi у Днiпропетровськiй державнiй медичнiй академiї 12.03.2001 року.
Публiкацiї. За темою дисертацiї опублiковано 11 робiт, 5 з яких - у провiдних наукових фахових виданнях, 2 - самостiйнi та 9 у спiвавторствi.
Обсяг i структура дисертацiї. Дисертацiя написана у традицiйному стилi i складається iз вступу, основної частини (огляд лiтератури, клінічної характеристики хворих та методiв дослiдження i лiкування, трьох роздiлiв власних спостережень, аналіз і узагальнення результатів дослідженні), висновків, практичних рекомендацiй. Матерiал викладено на 148 сторiнках, iлюстровано 30 таблицями i 15 рисунками, якi займають 13 сторiнок. Бiблiографiя включає 204 найменування використаних джерел, з яких 176 вiтчизняних i 28 зарубiжних.
ОСНОВНА ЧАСТИНА
Для реалiзацiї поставлених задач методом рандомiзацiї згiдно таблицi рiвномiрно розподiлених випадкових чисел нами була обрана робоча група хворих (n=180) вiком вiд 1 доби до 1 мiсяця життя, якi знаходилися на лiкуваннi у вiддiленнi хiрургiї новонароджених i вiддiленнi реанiмацiї та iнтенсивної терапiї Обласної дитячої клiнiчної лiкарнi № 1 м. Харкова з 1997 по 2000 рiк та мали “чисту” уроджену патологiю (об'ємнi утворювання черевної порожнини, дiафрагмальна грижа, ембрiональна грижа, уроджена кишкова непрохідність) та так звану “хiрургiчну iнфекцiю” (нагноєна тератома, гострий гематогенний остеомiєлiт, флегмона новонароджених, перитонiт новонароджених, сепсис тощо). На пiдставi початкових показникiв РСМ у плазмi кровi i клiнiчного стану хворi були роздiленi на три групи: новонародженi з СEI I, II i III ступеня тяжкостi (рис.1).
Групу новонароджених з СEI I ступеня тяжкостi склали п'ятдесят дев'ять дiтей (32,78 %), у яких виявлено пiдвищення РCМ вiд 300 до 450 ум.од., лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛII) до 1,2 ± 0,15 ум.од. на тлі незначного лейкоцитозу (до 11х109/л) та відсутності змін інших показників інтоксикації. У клінічній картині в усіх дітей відмічалося зниження апетиту, відригування, метеоризм. Температура тіла була субфібрильною. Втрата маси тіла - в межах фізіологічної норми, тургор тканин був збережений або дещо знижений, шкірні покриви блідо-рожеві. У неврологічній симптоматиці переважала в'ялість, яка періодично змінювалася збудженням, м'язова дистонія, гіпорефлексія, оживлення рефлексів орального автоматизму. Дещо виражена тахікардія на тлі нормального артеріального та центрального венозного тиску. ОЦК був у межах норми або відмічався його дефіцит до 5%. Збільшення печінки до 3,5 см, сечовипускання самостійне, вільне, діурез достатній.
Рис. 1. Схема розподілу хворих у залежності від лікування, що проводилося.
Групу з CEI II ступеня тяжкостi склали шiстдесят п'ять новонароджених (36,11 %), у яких РСМ при надходженнi становив 500-700 ум.од., більш високий рівень сечовини (до 15,0 ммоль/л), креатиніну (до 130,0 ммоль/л), осмолярності крові ( до 330 мосм/л), ЛІІ (до 1,56±0,15 ум.од.), лейкоцитозу (до 14х109/л±1,5), що супроводжувалося відригуваннями, блюванням, втратою маси тіла до 10 %, зниженням тургору тканин або набряком підшкірно-жирового шару на кінцівках. Шкірні покриви блідо-сірого відтінку, “мармурові”, холодні на дотик, відмічалася кровоточивість із місць ін'єкцій. У неврологічній симптоматиці - руховий неспокій, тремор кінцівок, гіподинамія, гіпотонія м'язів, незначна окорухова симптоматика, гіпорефлексія. Тахікардія до 190 ± 18 уд./хв., артеріальний тиск до 60-40 мм рт.ст., центральний венозний тиск 6 ± 0,6 см вод.ст. Дефіцит ОЦК до 10%. Гепатомегалія до + 4-4,5 см, парез кишечника І ступеня. Олігурія.
Групу з СEI III ступеня тяжкостi склали п'ятдесят шiсть новонароджених (31,11 %), у яких вiдмiчалося пiдвищення РСМ бiльше 700 ум.од., мочевини більше 16,0 ммоль/л, креатиніну більше 140,0 ммоль/л, осмолярності крові більше 340 мосм/л, виражений лейкоцитоз (до 18Ч109/л), підвищення ЛІІ до 3,25 ± 0,7 ум.од., що супроводжувалося втратою маси тіла до 15% і більше, зниженням тургору тканин або мав місце набряк підшкірно-жирового шару тулуба, кінцівок. Шкірні покриви брудно-сірі, холодні, відмічався периоральний та акроцианоз, кровоточивість із місць ін'єкцій, слизових, легеневі та шлунково-кишкові кровотечі, як прояви ДВЗ-синдрому. В неврологічній симптоматиці - атонія, арефлексія, клоніко-тонічні судоми, ністагм. Тахікардія більше за 200 уд./хв. на тлі зниженого артеріального тиску до 40/20 мм рт.ст. свідчила про вираженість порушень водного балансу. Стан шлунково-кишкового тракту характеризувався парезом кишечника ІІ ступеня, наявністю закиду, порушенням характеру опорожнення. Гепатомегалія на рівні пупка і більше. Атонія сечового міхура, олігурія та анурія. Відмічалася шунтодифузійна дихальна недостатність, що потребувало протезування функції дихання.
Далi, методом випадкового вiдбору, залежно вiд лiкування, що проводилося, усi новонародженi були додатково роздiленi на 7 підгруп (рис.1).
Традицiйна інтенсивна терапія у вiддiленнi реанiмацiї новонароджених була спрямована на корекцiю життєвоважливих функцiй органiзму як у до-, так i в пiсляоперацiйному перiодах та включала в себе заходи, якi з позицiї медицини доказiв можна роздiлити на три види (Shoemaker W.S. et al., 1998; Шлапак І.П., 1999):
1. Засоби з абсолютно доведеною ефективнiстю: ранній вияв та санацiя гнiйно-запального осередка, антибiотикотерапiя на фоні протигрибкових препаратiв, оксигенотерапія, забезпечення адекватної iнфузiйно-трансфузiйної терапiї, парентеральне i раннє ентеральне харчування.
2. Заходи, якi ефективнi тiльки при обмежених умовах - зокрема, при набряку мозку (осмодiуретики, дексаметазон), при вираженiй картинi гнiйно-запального процесу (iнгібiтори протеаз), при наявностi ДВЗ-синдрому (гепаринотерапiя).
3. Патогенетично обумовленi препарати, ефективнiсть яких повнiстю не доведена у новонароджених з CEI (препарати, якi нормалiзують метаболiзм клiтин).
Вивчення впливу УФО аутокровi на перебiг СEI проводилося у 32 новонароджених з СEI I ступеня тяжкостi, у 39 новонароджених з СEI II ступеня та у 9 дiтей з СEI III ступеня. Застосування УФО аутокровi на рiзних ступенях тяжкостi СEI починалося з 2-ї доби лiкування за допомогою серiйного апарату “Изольда МД-73М” з малогабаритною кварцевою лампою ДРБ8-1 потужнiстю 8 Вт. Доза опромiнення склала 2-3 Дж/кг, об'єм опромiнюваної кровi 1-2 мл/кг. Як метод активної детоксикацiї використовували “ручний” плазмаферез – плазмоекстракцію - у 24 новонароджених з СEI III ступеня тяжкостi з вилученням до 0,5 об'єму циркулюючої плазми. З метою прискорення опадання форменних елементiв кровi застосували гемодилюцiю ескфузованого об'єму 0,85 % розчином хлориду натрiю (1:3).
Стан хворих контролювався за допомогою монiторів “Siemens” (ФРГ), Cardiocap (“Datex”, Швеція), Neonatal Sphygmomanometer (Японія).
Ураховуючи малi об'єми циркулюючої кровi у новонароджених, тяжкiсть їх стану, а також той факт, що для бiльшостi дослiджень потрiбнi вiдносно великi об'єми кровi, нами були обранi найбiльш iнформативнi та найменш “об'ємнi” методики дослiджень, якi дозволяють дати достовiрну iнформацiю про тяжкість CEI: дослідження РСМ, рівня сечовини, креатиніну, осмолярностi кровi, рiвня загального бiлка.
При визначеннi РСМ ми керувалися методичними рекомендацiями НДI трансплантологiї i штучних органiв (Габриелян Н.И., 1985). Для визначення рiвня сечовини була застосована методика, затверджена фармакологiчним комiтетом МОЗ України вiд 3.04.1995 р., рiвня креатиніну кровi - за допомогою набору реактивiв. Осмолярнiсть кровi визначали за допомогою осмометра ОМКА 1Ц-01, принцип дiї якого заснований на крiоскопiї плазми кровi. Визначення загального бiлка проводилося бiуретовим методом. Оцiнка ступеня тяжкостi CEI проводилася згiдно з алгоритмом, запропонованим Н.М.Межировою, В.А.Міхельсоном, Є.А.Лужніковим у 1993 р. (таблиця 1).
Таблиця 1.
Ступенi тяжкостi СEI у новонароджених
Критерії тяжкості Ступені тяжкості
І ступінь (легка) ІІ ступінь (середня) ІІІ ступінь (тяжка)
РСМ (ум.од.) 300-450 500-700 > 700
Сечовина (ммоль/л) 5,0-8,0 10,0-15,0 > 16,0
Креатинін (ммоль/л) до 110,0 120,0-130,0 і140,0
Осмолярність (мосм/л) 290-300 320-330 > 340
Для визначення ступеня мiкробної iнвазiї та ефективностi антимiкробної терапiї застосовувався лейкоцитарний iндекс iнтоксикацiї Я.Я.Кальф-Каліфа.
Крiм того, для оцiнки тяжкостi стану використовувалися критерiї, якi визначають функцiї iнших органiв i систем (рiвень амiнотрансфераз (АЛТ, АСТ), білірубіну). Piвень eлектролітiв плазми кровi визначали шляхом полуменевої фотометрiї, визначення гематокритного числа проводилося за допомогою центрифугування кровi у скляних градуювальних капiлярах i вiдлiку об'єму формених елементiв кровi i плазми з точнiстю до +3 %. Клiнiчнi та бiохiмiчнi аналiзи кровi дослiджувалися в усiх хворих під час надходження до вiддiлення, до проведення квантової гемотерапiї i плазмоекстракцiї, через 2, 3, 5 дiб пiсля.
Усi отриманi данi були переведенi в мiжнародну систему одиниць CI. Статистична обробка результатiв проводилася за допомогою усунення випадкових чисел за критерiєм Шовене та параметричного t-критерiю Стьюдента i Fі-критерiю Фiшера (Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990; Спавин М.Б., 1989). Результати були обробленi за допомогою програм Microsoft Excel, графiчна обробка - за допомогою програми “Corel Draw-7”, редагування матерiалу - з використанням тестових процесорiв “WORD-7.0” фірми Microsoft.
Результати власних дослiджень.
Проведений аналiз клiнiчного огляду новонароджених з CEI рiзного ступеня тяжкостi при хірургічній патології рiзного характеру та локалiзацiї виявив, що у 87 % хворих має мiсце однотипна клiнiчна картина. Систематизацiя клiнiчних ознак дозволила видiлити основнi манiфестуючі клiнiчнi синдроми (ураження центральної нервової системи, порушення терморегуляцiї, кровообiгу, дихання, функцiї шлунково-кишкового тракту, нирок, обмiну речовин) та визначити їх вираження на рiзних ступенях тяжкостi.
Проведенi дослiдження дозволили встановити особливостi перебiгу CEI у новонароджених з хірургічною патологією при традицiйнiй інтенсивній терапії, видiлити двi самостiйнi клiнiкочасовi фази перебiгу: фаза максимального розвитку та фаза розв'язання (рис.2). Так, СEI I ступеня спостерiгається переважно при хірургічній патології неiнфекцiйного генезу (т.з. метаболiчна iнтоксикацiя) та локалiзованому iнфекцiйному процесі (мастит, омфаліт новонароджених, iн.). Перебiг CEI I ступеня гладкий, вихiд сприятливий, тривалiсть процесу до 7 дiб, iз яких фаза максимального розвитку складає 3 доби.
Рис.2. Динаміка показників РСМ крові при СЕІ у новонароджених
з хірургічною патологією при традиційній інтенсивній терапії:
Y1 - при СЕІ I ступеня тяжкості;
Y2 - при СЕІ II ступеня тяжкості;
Y3 - при СЕІ III ступеня тяжкості.
Перебiг СEI II ступеня тяжкостi хвилеподiбний та суттєво вiдрiзняється за часовими фазами. Тривалiсть зберiгання СEI II ступеня становить 12 дiб, з яких фаза максимального розвитку вiдмiчається протягом 5 дiб, можливе зростання параметрiв СEI до III ступеня тяжкостi.
СEI III ступеня вiдмiчається при масивнiй генералiзованiй бактерiальнiй iнвазiї i характеризується екстремальним плином, що призвело до загибелi восьми (n=8) хворих. При цьому тривалiсть фази максимального розвитку подовжується до 7 дiб, а фаза розв'язання завершується до 20 доби лiкування.
З метою скорочення фази максимального розвитку CEI ми застосували УФО аутокровi та плазмоекстракцію в комплексi інтенсивної терапії СEI у новонароджених з хірургічною патологією.
Застосування УФО аутокровi при СEI I ступеня (рис.3) призводило до зниження РСМ кровi в першу добу пiсля манiпуляцiї в середньому на 14,29 % на тлi пiдвищення видiлення “середніх” молекул з сечею на 6,45 %, що дозволило скоротити перiод регресiї СEI на 2 доби в порiвняннi з контрольною групою за рахунок скорочення фази максимального розвитку. Паралельно вiдмiчалося зниження ЛII в середньому на 16,67 %.
Рис. 3. Порівняльна динаміка змін РСМ при СЕІ I ступеня тяжкості:
Y1 - при традиційній інтенсивній терапії;
Y2 - на фоні УФО аутокрові.
При включеннi в комплекс інтенсивної терапії СEI II ступеня УФО аутокровi на 2-у добу лiкування (рис.4) спостерiгалося зниження показника РСМ на 28,3 % та повторне його пiдвищення через добу на 2,5 %. Другий сеанс УФО аутокровi на 4-у добу призвiв до стабiльного зниження РСМ на 12,2 % та його нормалізацiї на 7-у добу. Значно зменшилися iншi показники iнтоксикацiї: рiвень сечовини - на 41,7 %, креатиніну - на 25 %, осмолярностi кровi - на 9,3 %, що свiдчить на користь детоксикацiйного ефекту УФО аутокровi: якiсно змiнився характер плину та тривалiсть процесу iнтоксикацiї. Так, фаза максимального розвитку скоротилася до 4 дiб, зникла виражена хвилеподiбнiсть перебiгу процесу, а фаза розв'язання скоротилася до 7 дiб лiкування (проти 12 в контрольнiй групi). Крiм того, достовiрно знижувався ЛII на 33,3 %, рiвень лейкоцитiв кровi - на 28,57 %, спостерігалася тенденцiя до зменшення паличкоядерних та сегментоядерних (в середньому у 1,5 рази) нейтрофiлiв, збiльшення кiлькостi лiмфоцитiв, моноцитiв, що свiдчить про бактерицидний та iмуностимулюючий ефекти метода. Завдяки включенню УФО аутокровi в комплекс інтенсивної терапії було вiдсутнє прогресування СEI II ступеня до СEI III ступеня тяжкостi, тодi як у контрольнiй групi вiдмічено погiршення загального стану у 9 новонароджених.
Рис.4. Порівняльна динаміка змін РСМ при СЕІ II ступеня тяжкості:
Y1 - при традиційній інтенсивній терапії;
Y2 - на фоні УФО аутокрові.
В результатi включення УФО аутокровi в комплекс інтенсивної терапії CEI III ступеня вiдмiчено агресивне зростання РСМ на другу добу після застосування квантової гемотерапії (рис.5). Крім того, відмічено посилення ДВЗ-синдрому за рахунок зниження в'язкості крові. Це призвело до загибелі 3 новонароджених, незважаючи на підключення методів активної детоксикації організму (ПЕ), і стало протипоказанням до iзольованого застосування УФО аутокрові у цього контингенту хворих. В аналогiчнiй групi дiтей (n=24) ми застосували плазмоекстракцію на 2-у добу та домоглися зниження РСМ, сечовини, креатиніну, осмолярностi плазми, ЛII (вiдповiдно на 24,9 %, 26,2 %, 16,1 %, 14,9 %, 37,5 %), що вiдповiдало CEI II ступеня. Це дозволило включити в програму інтенсивної терапії УФО аутокровi, завдяки чому показники iнтоксикацiї нормалiзувалися на 6-8 дiб ранiше, нiж у контрольнiй групi (рис.6).
Рис. 5. Порівняльна динаміка змін при СЕІ III ступеня тяжкості:
Y1 - при традиційній інтенсивній терапії;
Y2 - на фоні УФО аутокрові.
Рис. 6. Порівняльна динаміка змін РСМ CЕІ III ступеня тяжкості:
Y1 - при традиційній інтенсивній терапії;
Y2 - на фоні послідовного застосування ПЕ та УФО аутокрові.
Пiсля проведення плазмоекстракції в групi дiтей з СEI III ступеня вiдмiчалося зниження кількості лейкоцитiв - на 11,2 %, збiльшення мiєлоцитiв, моноцитiв - вiдносно на 26,9 % та 24,2 %, збiльшення рiвня загального бiлка на 25 %, фiбриногена - на 30 %, що обумовлено замiсним ефектом операцiї, а також вiдображає активацiю лейкоцитарного компоненту кровi. Зниження рiвня гемоглобiну (на 4,8 %), кiлькостi еритроцитiв (на 5,9 %) обумовлене травматизацiєю формених елементiв кровi, однак це удвічі менше, нiж пiсля плазмаферезу (за даними Межирової Н.М., Мiхельсона В.А., Лужнiкова Є.А. (1993) після плазмаферезу спостерігається зниження вмiсту гемоглобiну на 10 %, еритроцитiв на 12 %). Цi змiни не вимагали спецiальної корекцiї.
Знання впливу УФО аутокровi та плазмоекстракції на перебiг СEI дозволило запропонувати алгоритм детоксикаційної терапії в залежностi вiд ступеня тяжкостi CEI у новонароджених з хірургічною патологією (таблиця 2).
Таблиця 2.
Алгоритм детоксикаційної терапії в залежності від ступеня тяжкості синдрому ендогенної інтоксикації
Ступінь тяжкості СЕІ I ступеня СЕІ II ступеня СЕІ III ступеня
Методи детоксикації УФО аутокрові в дозі 2 Дж/кг на 2-ій добі лікування. УФО аутокрові на 2-ій добі лікування в дозі 2,5 Дж/кг; на 4-ій добі лікування – в дозі 3 Дж/кг. Плазмоекстракція з вилучанням до 0,5 ОЦП на 2-ій добі; УФО аутокрові на 4-ій добі в дозі 2,5 Дж/кг, і на 6-ій добі лікування в дозі 3 Дж/кг.
Клiнiчна ефективнiсть запропонованого алгоритму лiкування, спрямованого на зниження рiвня iнтоксикацiї, визначалася шляхом вивчення динаміки клiнiчної симптоматики та хронологiчної картини вiдновлення фiзiологiчних параметрiв гомеостазу.
З боку клiнiчних даних в основній групі хворих, у яких застосовувався запропонований алгоритм лікування, була вiдмiчена бiльш виражена регресiя клiнiчної патологiчної симптоматики, що виражалося в бiльш швидкому вiдновленні дiяльностi центральної нервової системи (відновлення фізіологічних рефлексів новонароджених, поява рухової активності); гемодинамiчних показникiв (нормалізація частоти пульсу, кольору шкірних покривів та діурезу - в перші три доби у 82,1 % хворих у порівнянні з 42,3 % в контрольній), диспептичних розладів (припинення блювання, зменшення відригування, парез кишечника вдалося ліквідувати практично в усіх хворих, тоді як у контрольній групі у 53,8 % хворих динаміки не відмічалося); зменшеннi розмiрiв печiнки, регресу набряку пiдшкiрно-жирового шару (в середньому на 5 дiб ранiше, нiж в контрольнiй групi). Загоєння пупкової ранки та пiсляоперацiйної рани вiдбувалося швидше на 2,6 ± 1,1 днi i на 3,2 ± 1,1 днi вiдповідно.
Доведений позитивний вплив послідовного застосування плазмоекстракції та УФО аутокрові на транскапілярний обмін та особливо на функції печінки і нирок, що проявлялося в більш ранньому відновленні розмірів печінки (на 5,2 ± 0,7 діб), відновленні діурезу та появі самостійного сечовипускання (в середньому на 2,45 ± 0,2 доби раніше). Значна елімінація з організму білірубіну, АЛТ, АСТ (їх рівень зменшувався відповідно на 53,5 %, 26,4 %, 40,4 %) після плазмоекстракції свідчить про зниження навантаження на природні органи детоксикації. Аналогічний ефект відмічають у своїй роботі Федорчук А.Л., Бойко В.А. (1996).
Виявлено збільшення резистентності організму до патологічного впливу “середніх” молекул, що проявлялося відсутністю патологічної клінічної симптоматики на фоні високого рівня середньомолекулярних пептидів після застосування УФО аутокрові (це непрямо свідчить на користь того, що за рахунок активного виводу “середніх” молекул та скорочення часу їх контакту з тканинами, аналогічні патологічні симптоми розвиваються вже лише при більшому вихідному РСМ). Однак відмічалося зниження концентрацiйних порогiв для виникнення геморагiчних ускладнень, що проявлялося появою геморагічного висипання. Це стало приводом вiдмовитися вiд планової гепаринотерапiї в день манiпуляцiї.
Динамiцi позитивних клiнiчних проявів у групі новонароджених, у яких застосовувався запропонований алгоритм лікування, вiдповiдало скорочення строкiв нормалiзацiї фiзiологiчних значень параметрiв гомеостазу в середньому на 5 дiб у порiвняннi з контрольною групою.
Ускладнень, потребуючих корекцiї, проведенi клiнiчнi та бiохiмiчнi дослiдження не виявили. Застосування запропонованого алгоритму детоксикаційної терапії при CEI у новонароджених з хірургічною патологією дозволило зменшити тривалiсть антибактерiальної терапiї в 1,5 рази та строки перебування у вiддiленнi реанiмацiї новонароджених в середньому вдвічі. В основній групi зареєстровано 1 летальний кінець проти 8 в контрольнiй і 3 - в групі новонароджених з СЕІ ІІІ ступеня тяжкості, у яких застосовувалося лише УФО аутокрові.
Ефективність запропонованого алгоритму детоксикаційної терапії при СЕІ у новонароджених з хірургічною патологією обумовлена посиленням антимікробного ефекту (пов'язаного з впливом на бактеріальну флору ультрафіолетового опромінення), патоспецифічного (видалення із організму патогенетично значимих факторів інтоксикації) та неспецифічного ефекту (спрямованого на поліпшення транскапілярного обміну, оксигенації крові, мікроциркуляції, імуностимуляції та досягнення замісного ефекту в результаті плазмоекстракції). З позиції загальної теорії гомеостазу подібний неспецифічний вплив методів активної детоксикації та квантової гемотерапії є вагомим внеском в реалізацію їх лікувального ефекту.
Крім того, велике значення має своєчасне здійснення всього комплексу інтенсивної терапії та реанімації, який включає корекцію порушень функції дихання та гемодинаміки, а також адекватну антибіотикотерапію. В цьому відношенні запропоновані методи плазмоекстракції та УФО аутокрові слід розглядати як діючі складові частини комплексної терапії синдрому ендогенної інтоксикації при хірургічній патології у новонароджених, застосовуючи які нам вдалося покращити якість лікування таких дітей, що обумовило найбільш сприятливий кінець захворювання, зменшення частоти розвитку вторинних ускладнень, зниження летальності.
ВИСНОВКИ
1. Особливостi перебiгу СEI у новонароджених з хірургічною патологією на тлi традицiйної інтенсивної терапії такі:
· CEI I ступеня характеризується гладким перебiгом та тривалiстю до 7 дiб, з фазою максимального розвитку до 3 дiб та сприятливим кінцем;
· СEI II ступеня характеризується хвилеподiбним перебiгом процесу тривалiстю до 12 дiб, iз яких фаза максимального розвитку вiдмiчається протягом 5 дiб, під час якої можливе зростання параметрiв СEI до III ступеня тяжкостi;
· при СEI III ступеня тривалiсть процесу складає 20 дiб з фазою максимального розвитку до 7 дiб, яка викликає реальну загрозу життю хворого.
2. Розроблений алгоритм детоксикаційної терапії при СEI в залежностi вiд ступеню тяжкостi у новонароджених з хірургічною патологією, заснований на диференцiйованому пiдході до застосування методу квантової гемотерапiї (УФО аутокровi) і методу активної детоксикацiї органiзму (плазмоекстракції).
3. Запропонований алгоритм детоксикаційної терапії при СEI у новонароджених з хiрургiчною патологією дозволяє якicно полiпшити перебiг процесу інтоксикації:
· при застосуванні запропонованого алгоритму лікування перебіг процесу інтоксикації при СЕІ І ступеня стає пологим, тривалість скорочується з 7 до 5 діб з фазою максимального розвитку до 2 діб;
· застосування запропонованого алгоритму лікування при СЕІ ІІ ступеня дозволяє запобігти поступу інтоксикації, скоротити тривалість процесу з 12 до 7 діб, а фазу максимального розвитку до 4 діб;
· послідовне застосування плазмоекстракції та УФО аутокрові при СЕІ ІІІ ступеня тяжкості дозволяє запобігти екстремальному перебігу процесу інтоксикації, скоротити фазу максимального розвитку з 7 до 4 діб, а фазу розв'язання завершити до 14 доби.
4. Диференцiйоване включення в комплекс інтенсивної терапії СEI у новонароджених з хірургічною патологією методу квантової гемотерапiї та плазмоекстракції дозволяє значно покращити якiсть лiкування цих хворих за рахунок скорочення строкiв нормалiзацiї клiнiчних та бiохiмiчних параметрiв i пiдвищення резистентностi організму до впливу токсичних субстанцiй, та вдвiчi скоротити перебування хворого на реанiмацiйному лiжку, в 1,5 рази скоротити строки проведення антибактерiальної терапiї, зменшити кiлькiсть гнiйних ускладнень у пiсляоперацiйному перiодi.
| 
