|
Міністерство охорони здоров’я України
Державне підприємство
“Український науково-дослідний інститут морської медицини”
На правах рукопису
КОРОТАЄВА Олена Владиславівна
УДК: 616.61-002.3:656.61-051-07-08
ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
ПІЄЛОНЕФРИТУ У МОРЯКІВ
14.01.34 - авіаційна, космічна та морська медицина
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса - 1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Державному підприємстві “Український науково-дослідний інститут морської медицини” і на кафедрі морської медицини та професійних хвороб Одеського державного медичного університету МОЗ України.
Науковий керівник
академік АМН України, Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Лобенко Анатолій Олександрович,
директор ДП “Український НДІ морської медицини”.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Руденко Віктор Григорович, професор кафедри морської медицини та професійних хвороб ОДМУ, замісник директора по науці ДП “Український НДІ морської медицини”, дійсний член Нью-йоркської Академії Наук.
кандидат медичних наук, старший науковий співробітник
Стрікаленко Тетяна Василівна, керівник лабораторії гігієни питної води ДП “Український НДІ медицини транспорту МОЗ України”,
чл.-кор. Міжнародної Академії Наук Екології та Безпеки Життєдіяльності.
Провідна установа
Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків.
Захист відбудеться “ 30 ” листопада 1999 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.41.617.01 при Державному підприємстві “Український науково-дослідний інститут морської медицини” за адресою: 65049, м. Одеса, вул. Суднобудівельна, 1.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту морської медицини (65049, м. Одеса, вул. Суднобудівельна, 1).
Автореферат розісланий “11” жовтня 1999 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Окатьєва Н.А.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.
Особливі умови праці на морі є причиною низки запальних захворювань, в першу чергу дихальної системи, що зумовлено негативним впливом різких змін кліматогеографічних умов та особливостями виробничого середовища [Монахов с соавт., 1976; Бердышев В.В. с соавт., 1984; Васильев Д.А. с соавт., 1985; Лобенко А.А., Асмолов А.К., 1986; 1991; Бобрик Л.М., 1999].
Значно менше є в літературі даних щодо структури та розповсюдженості запальних захворювань нирок та сечовидільної системи у моряків. Рейсові ж умови, особливо в океанічних рейсах, створюють такі ситуації, які вкрай несприятливі до впливу на ці системи [Грач Ю.И., Войтенко А.М. с соавт., 1992; Наточин Ю.В. с соавт., 1995; Лисобей В.А., 1993].
В Україні хронічний пієлонефрит належить до найбільш розповсюджених захворювань нирок [[Дутка Р.Я., Петрух Л.І., Паюк Н.І., 1996; Пиріг Л.А., 1997]]. Страждають на цю хворобу біля 30 тис дорослих людей [[Царенко В.Л., 1995]], причому поширеність його в Україні за останні 5 років у середньому зросла на 47%, а розповсюдженість хвороби в окремих регіонах країни досягає 748 на 100 тис населення [[Павлова Л.П., Борзых О.А., 1995]]. За частотою ХП посідає друге місце після гострих респіраційних вірусних інфекцій і перше - серед захворювань нирок [[Пиріг Л.А. із співавт., 1995; Шулутко Б.И., 1996; Тареева И.Е. с соавт., 1995]].
Перебування тривалий час в умовах судна також зумовлює необхідність виявлення у моряків при профдоборах початкових стадій будь-яких захворювань, в т.ч. і нирок, та їхнього латентного перебігу з міркувань, щоб запобігти загостренням захворювань у рейсі.
Проте у даний час немає системних підходів до глибокого аналізу функціонального стану нирок та засобів виявлення прихованої патології нирок, що абсолютно необхідно.
З цих міркувань мета роботи полягала в розробці та впровадженні в клінічну практику морської медицини шляхів та засобів удосконалення діагностики та лікування пієлонефриту.
Для досягнення мети вирішувались наступні завдання:
- Вивчити структуру та розповсюдженість запальних захворювань нирок та сечовидільної системи у моряків.
- Вивчити захворюваність на пієлонефрит у представників різних морських професій.
- Вивчити вплив тривалого рейсу на функціональний стан та захворюваність на запальні процеси нирок у моряків.
- Вивчити вплив локального від’ємного тиску на функціональний стан нирок здорових осіб.
- Розробити методику ранньої діагностики хронічного латентного пієлонефриту на підставі програмованої вакуум-дії;
- Розробити методику УЗ-дослідження для диференційної діагностики хронічного латентного пієлонефриту ранніх стадій перебігу та терміну цього захворювання більше кількох років із використанням методики дозованого водного навантаження.
- Розробити методику комбінованого лікування пієлонефриту із використанням локального від’ємного тиску та вивчити її вплив на сечовидільну систему.
- Розробити пропозиції щодо професійного добору моряків при пієлонефриті.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дана робота являється частиною плану науково-дослідних робіт, які виконуються в Державному підприємстві “Український науково-дослідний інститут морської медицини” та планових наукових робіт кафедри морської медицини та професійних хвороб Одеського державного медичного університету.
Наукова новизна отриманих результатів.
Показано, що захворюваність у моряків на запальні процеси нирок та сечовидільної системи вища, ніж у мешканців прибережної зони.
Встановлено, що значна доля в структурі захворюваності припадає на пієлонефрит. Показано, що частіше на пієлонефрит та інші запальні процеси нирок страждають члени машинної та палубної команд.
Встановлено, що праця в умовах тривалого океанічного рейсу призводить до помірного порушення функції нирок та почастішання ізольованого сечового синдрому.
Вперше досліджено вплив локального від’ємного тиску на функціональний стан нирок у здорових осіб.
Вперше обгрунтована можливість діагностики латентного перебігу пієлонефриту при проведенні проби з локальним від’ємним тиском у моряків на тлі ізольованого сечового синдрому.
Обгрунтована та доказана можливість диференційної діагностики хронічного латентного пієлонефриту ранніх стадій перебігу зі стадіями цього захворювання терміну більше кількох років при ультразвуковому дослідженні в умовах водного навантаження.
Вперше показано, що включення до комбінованої терапії пієлонефриту терапевтичних циклів з локальним від’ємним тиском значно скорочує термін лікування та підвищує його ефективність.
Практичне значення одержаних результатів.
Розроблені рекомендації щодо підвищення ефективності діагностики пієлонефриту при професійному доборі.
Розроблені та впроваджені в практику морської медицини діагностичні методики із використанням локального від’ємного тиску та водного навантаження при діагностиці пієлонефриту.
Запропонована комплексна лікувальна схема терапії пієлонефриту із застосуванням локального від’ємного тиску.
Особистий внесок здобувача.
Автором визначена мета, завдання та складено детальний план дослідження. У рейсових та берегових умовах особисто проведені клінічні та лабораторні обстеження, проаналізовані статистичні матеріали поліклінічного доробку. Автор організувала, виконала та опрацювала зафіксовані результати по використаних методиках локального від’ємного тиску та дозованого водного навантаження і на основі отриманих результатів обгрунтувала доцільність впровадження цих методик та диференційної діагностики хронічного пієлонефриту початкового варіанту та термінів більше кількох років як в комплекс обстеження при професійних доборах, так і в загальнополіклінічну практику. Автор самостійно провела статистичну обробку одержаних результатів, зробила висновки, дала практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення і висновки роботи викладені на 25-му Міжнародному конгресі з професійних захворювань 15-20 вересня 1996 року у Стокгольмі, 5-му Міжнародному симпозіумі по морській медицині 8-12 травня 1999 року у Лондоні, в матеріалах Другої Української міжнародної конференції “Актуальні проблеми морської медицини” 17-19 вересня 1997 року в м. Одесі, наукових конференціях Українського науково-дослідного інституту морської медицини та Одеського державного медичного університету.
Публікації.
За темою дисертації опубліковано 5 наукових праць, серед яких 3 у професійних наукових журналах, 2 – в тезах збірників наукових праць, а також отримано 2 патенти на винахід.
Структура та обсяг дисертації.
Дисертація викладена на 128 сторінках тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 5 глав результатів власних досліджень, підсумку, висновків та списку використаної літератури, який включає 302 джерела, з яких українських та російських 230 та 72 іншомовних. Ілюстрований матеріал подано 25 таблицями, 42 ілюстраціями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Методи, контингент та об’єм досліджень.
Відповідно до мети та завдань роботи проведено обстеження 382 осіб плавскладу при планових профдоборах в умовах поліклініки плавскладу Діагностичного центру Чорноморської центральної клінічної басейнової лікарні на водному транспорті ДП “Український науково-дослідний інститут морської медицини”, а також членів екіпажу в судновій амбулаторії рибопромислової бази “Восток” до та після довготривалого океанічного рейсу.*
Усіх моряків обстежували клінічно та лабораторно. В залежності від вирішення тих, чи інших завдань наукової роботи обстежувані розподілялись на групи за морським фахом, за віком та за стажем праці на морі.
Функціональний стан нирок визначали за результатами добового та водного діурезу, морфометричних параметрів, кількісного та якісного складу сечі, зокрема, за показниками сечового осаду. Проводили пробу Нечипоренко. Вимірювали клубочкову фільтрацію по кліренсу ендогенного креатиніну, розраховували канальцеву реабсорбцію води та натрію. Всім проводили ультразвукове дослідження нирок та сечовидільної системи. Дослідження проведено апаратом “Алока-630” з конвексним датчиком 3.5 мгц за класичною методикою в положенні лежачи на боці, або горілиць.
Розроблено методику ультразвукового дослідження нирок із 2% водним навантаженням від маси тіла пацієнта, яку використали для диференційної діагностики різних термінів перебігу хронічного пієлонефриту.
Окрім цього, розроблена методика на підставі та у відповідності з "Методическими рекомендациями по применению локального отрицательного давления в лечении трубного бесплодия" (Киев, 1996).
Остання методика призначена для діагностики латентного пієлонефриту та індивідуального використання терапії локальним від’ємним тиском (ЛВТ) у комплексному лікуванні хронічного пієлонефриту і полягає в дії конкретних величин ЛВТ за даними статі, віку, маси тіла, зросту пацієнта. Потрібно доповнити, що ця ж методика передбачує подальшу коректировку величини ЛВТ в залежності від реакції серцево-судинної системи, як відображення функціонального стану організму, та враховує протипокази.
Обстежувані отримували курс процедур ЛВТ в комбінованій камері зональної декомпресії при постійному (ПЛВТ) або перервному режимі (ПрЛВТ) впродовж 3-х днів щоденно з подальшим додатковим 3-разовим використанням з інтервалами 48 годин. ПрЛВТ - у режимі розрідження витримки 8 кілопаскалей (КПа), часу витримки 20 секунд та тривалості процедури 15 хвилин. У випадку ПЛВТ тривалість 1-й процедури становила 5 хвилин, 2-й - 10 хвилин.
Отримані результати проаналізовані за допомогою методів статистичної обробки [Беллман Р., 1987; Носов В.Н., 1990; Ратнер М.Я., Акялене Д.-М.А., 1989].
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Отримані дані свідчать про те, що запальні захворювання нирок та всієї сечовидільної системи у моряків зустрічаються частіше, ніж у представників берегових професій та мешканців прибережної зони.
Так, якщо у 1996 році захворюваність на нирки у Ренійському районі Одеської області становила 700,0, а у Овідіопольському – 793,1 на 100 тисяч населення, то лиш за статталонами поліклініки плавскладу в тому ж календарному році констатовано 928 випадків захворювань моряків на хвороби нирок, що становило 3076,1 на 100 тисяч плавскладу. У слідуючому 1997 році цей же показник по тих же районах Одеської області становив відповідно 799,1 та 937,2, а у моряків - 3504,3 на 100 тисяч (населення в прибережних районах області, чи чисельності плавскладу у моряків) (рис.1).
Рис.1. Динаміка захворюваності на нирки за 1996-1997 рр.
(на 100 тис населення чи чисельності плавскладу у моряків).
Доля пієлонефриту у структурі запальних захворювань нирок у моряків становила 16,8%, 19,5% та 18,3% відповідно у трьох звітних роках в порядку зростання.
Праця протягом року на судні в умовах океанічного рейсу впливає на функцію нирок таким чином, що призводить до тенденції зниження клубочкової фільтрації з 108,7±±8,5 мл/хв до 98,6±±6,5 мл/хв та такого ж напрямку зміни канальцевої реабсорбції води з 99,02±±0,08% до 98,5±±0,05%. При цьому реабсорбція натрію зростала з 99,18±±0,02 до 99,25±±0,02 ммоль (P<0,05).
У обстежуваних моряків після рейсу значно частіше, ніж у дорейсовому обстеженні, виявляється ізольований сечовий синдром, що супроводжується до певної міри протеїнурією, лейкоцитурією, кристалурією, констатували навіть ніктурію, проте практично ніколи не було скарг від моряків на стан здоров’я та клінічних ознак пієлонефриту у них.
Для подальшої деталізації виявленого стану нирок разом з С.І.Конкіним виконали у 52 пацієнтів УЗ-діагностику із використанням методики дозованого водного навантаження, що дало можливість у 28 пацієнтів виявити УЗ-зміни, характерні для хронічного латентного пієлонефриту початкових стадій розвитку.
При профдоборі завжди виявляється група моряків, у яких періодично в загальних аналізах сечі констатується лейкоцитурія та протеїнурія, а тестом по Нечипоренко кількісні показники формених елементів крові в одиниці об’єму сечі знаходимо в межах норми. Тобто, вона залишається недостатньо інформативною і не дає чіткого визначення про наявність (чи відсутність) запального процесу нирки.
Але оскільки наявність лейкоцитурії та протеїнурії не виключає латентного перебігу пієлонефриту, то в такому випадку для уточнення використовують провокаційні тести пірогеналовий чи преднізолоновий.
Із врахуванням же тієї обставини, що останні тести не досить специфічні, та ще й можуть бути позитивними при хронічному уретриті, простатиті, хронічному гломерулонефриті (Тареева И.Е., Мухин Н.А., 1986), і їхнє виконання не завжди можливе (чи не доцільне) при проведенні профдобору, - постала виробнича потреба розробити більш інформативний тест для діагностики латентного пієлонефриту, особливо початкових стадій. Таким тестом ми обрали пробу із використанням локального від’ємного тиску на область черевної порожнини та нирок.
Для цього спочатку вивчили вплив ЛВТ на функціональний стан нирок та виділення лейкоцитів та еритроцитів у 17 практично здорових осіб у режимі розрідження витримки 8 кілопаскалей (КПа), часу витримки 20 секунд та тривалості процедури 15 хвилин. При цьому виявили, що ЛВТ призводить до підвищення клубочкової фільтрації на 5,2±±0,6 мл/хв, зниження канальцевої реабсорбції води на 0,2±±0,014% та зростання діурезу на 11,0±±2,1 мл/24 год. У загальному аналізі сечі суттєвих змін не було відмічено, а виконанням проби по Нечипоренко знайдено зростання лейкоцитурії та еритроцитурії від 9% до 25% спостережень (табл.1).
Таблиця 1
Зміни показників урограми в результаті впливу
локального від’ємного тиску на область черевної порожнини та нирок
Примітки:
- В/П - вакуум - провокація;
- скрізь за 100% прийнята чисельність групи (N).
При більших режимах ЛВТ характер впливу на функцію нирок не змінився, і у подальшому використовували вищеописаний режим ЛВТ.
Принагідно для порівняння результатів впливу тесту локального від’ємного тиску з преднізолоновим у 13 пацієнтів виконали пробу з ЛВТ, а через 24 години – з преднізолоном. Показано, що у всіх пацієнтів хоч в одному з чотирьох аналізів сечі по Нечипоренко подвоюється лейкоцитурія та зростає виведення з сечею еритроцитів (табл.2) на тлі преднізолону, так і тестом ЛВТ також у всіх констатували зростання протеїнурії, еритроцитурії та подвоєння лейкоцитурії аналізом сечі по Нечипоренко. Отже, проба з ЛВТ є надійним засобом виявлення латентного перебігу запальних захворювань нирок.
Таблиця 2
Результати порівняння проби з локальним від’ємним
тиском і преднізолонового тесту
Підтвердженням надійності було й те, що у 9 пацієнтів з цієї ж групи при виконанні проби з водним навантаженням у всіх зареєстроване залишкове розширення ЧЛС у період нормалізації діурезу.
У разі наявності клінічних ознак запального процесу та УЗ-ознак пієлонефриту – розширення ЧЛС,- постає запитання про уточнення діагнозу між вперше виявленим і давно існуючим хронічним пієлонефритом.
Нами постуловано положення, що при хронічному пієлонефриті, характерною ознакою якого є розвиток сполучної тканини в ЧЛС та нирковій паренхімі, еластичні можливості ЧЛС будуть знижені порівняно з такими ж у здорових осіб.
У подальшому нами доведено, що на висоті максимального водного навантаження при хронічному процесі розміри ЧЛС практично не збільшуються (рис. 2; 3) і залишаються на тому ж рівні у період нормалізації діурезу (рис. 4).
Рис.2. Ехограма нирки до водного навантаження.
Рис.3. Ехограма нирки на висоті максимального водного навантаження.
Це дозволило зробити висновок, що на відміну від недавно існуючого запального процесу в ЧЛС довготривалий хронічний пієлонефрит супроводжується значною втратою еластичності структур ЧЛС, приєднується ригідність, що свідчить про розвиток сполучної тканини, можливо, колагену, в ЧЛС та мозковій речовині нирки.
Рис.4. Ехограма нирки через 30 хвилин після випорожнення
сечового міхура.
З наміром підвищити ефективність лікування при початкових стадіях латентного перебігу пієлонефриту дослідження нами запропоновано включити в комплекс лікування разом з виконанням локального від’ємного тиску сульфаніламідний препарат суметролім (угорський фармацевтичний завод “ЕГІС”), який включає 400 мг сульфаметоксазолу та 80 мг триметоприму в одній таблетці, і призначається в дозі 1920 мг на добу за два прийоми по 960 мг.
Для спостереження взято 3 групи пацієнтів: 1 група (27 пацієнтів) – комплексне лікування без використання ЛВТ та суметроліму; 2 група (33 пацієнта) – з використанням суметроліму та 3-я група (36 пацієнтів) із використанням одночасно суметроліму та ЛВТ.
Ефективність лікування оцінювалась за комплексом лабораторних показників, які включали оцінку клінічної симптоматики в динаміці захворювання, загальні аналізи крові та сечі, дані урограм після проведення провокаційних проб у динаміці (перед початком терапії, на тлі лікування та через 2-3 доби після закінчення курсу лікування).
При цьому через 2-3 доби після закінчення курсу лікування в другій та третій групах спостереження виявлено, що у переважної більшості обстежуваних (81%) знижувався в більшій мірі діастоличний та в меншій мірі систоличний артеріальний тиск, збільшувався добовий діурез з переважним відсотком денного діурезу - більш рельєфно в третій групі.
В загальних аналізах крові знижувалась ШОЕ в середньому на 4-5 мм/год., лейкоцитоз в середньому на 2-3 г/л в другій та третій групах спостереження. При цьому нормалізувався паличкоядерний зсув з 5-6% до 2-3% в цих же групах. В загальних аналізах сечі зменшувалась кількість формених елементів з 4-5 лейкоцитів та 3-4 еритроцитів у полі зору відповідно до 2-3 лейкоцитів та 1-2 еритроцитів відповідно в цих же групах.
Аналізом по Нечипоренко констатовано зменшення лейкоцитів практично у кожного в 2-й та 3-й групах майже вдвічі, навіть при висхідному числі до 4 тисяч в 1 мл сечі. Питома вага сечі при цьому проявила тенденцію до зростання з 1007±3 до 1011±2. Зменшився відсоток помутніння сечі у пацієнтів з більш виразними змінами в третій групі спостереження.
Узагальнюючи вищевикладене, констатуємо, що нами вперше розроблена схема лікування хронічного пієлонефриту, яка включала призначення ЛВТ, беручи до уваги дані про активізацію кровообігу в нирках під його впливом, впродовж 3-х днів щоденно з подальшим додатковим 3-разовим використанням з інтервалом в 1 день.
Дійсно, якщо після першого сеансу ЛВТ лейкоцитурія та еритроцитурія зростали, то у третини хворих після третього сеансу практично нормалізувався сечовий синдром, а у решти двох третин він уже не реєструвався у патологічному варіанті після п’ятого сеансу.
Таким чином, для діагностики латентного перебігу пієлонефриту при профдоборах у моряків рекомендується використовувати провокаційний діагностичний тест з ЛВТ, що дозволяє виявити запальні явища у нирках по зростанню лейкоцитурії та еритроцитурії. З метою підвищення ефективності лікування латентного пієлонефриту пропонується в комплексну терапію разом з антибактеріальною терапією включати ЛВТ, що стимулює кровоплин в нирках та сприяє підвищенню ефективності лікувального впливу.
| 
