|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім. П.Л.Шупика
ШАРАПОВ ОЛЕКСАНДР ВСЕВОЛОДОВИЧ
УДК 616.136-007.64+616.61-005
ОСОБЛИВОСТІ ГЕМОДИНАМІКИ ТА ФУНКЦІЇ НИРОК ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ АНЕВРИЗМ ЧЕРЕВНОЇ АОРТИ
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2003Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України
Захист відбудеться 13.02.2004 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9)
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9)
Автореферат розісланий 12.01.2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Лікування аневризми черевної частини аорти (АЧЧА) – одна з найважливіших і найскладніших проблем хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії. Актуальність її зумовлена значним поширенням захворювання (особливо у пацієнтів похилого й старечого віку) з тенденцією до зростання та високою периопераційною смертністю.
Під час скрінінгової діагностики в США у 1989-1991р. АЧЧА виявили у 9,4% обстежених віком у середньому 73 роки (B.L Naydeck та співавт., 1999); за даними П.О.Казачяна (2000) у 1995-1999 р. різні форми збільшення діаметра аорти відзначені у 10,3% обстежених чоловіків віком старших 50 років. Аналогічні результати наводять вчені з Австралії (M.M.D.Lawrence-Brown та співавт., 2001).
АЧЧА – захворювання, яке на певних стадіях потребує хірургічного лікування. При цьому периопераційна летальність висока: після виконання планових втручаннях сягає 8% (И.И.Сухарев, 1998; J.W.L.Fielding, 1981; Р.Jaakkola, 1996;. The UK Small Aneurysm Trial Participants, 1998; T.Igary, 2001).Такий високий рівень смертності зумовлений кількома факторами. По-перше, пацієнти з АЧЧА, як правило, люди похилого віку, з різноманітними тяжкими захворюваннями і серйозною супутньою патологією (В.І.Русин, 1998; T.Igary, 2001). По-друге, під час виконання операцій на аорті відбуваються глибокі зрушення системної гемодинаміки при затисканні та відкритті аорти, а також зумовлені крововтратою, перерозподілом об’єму циркулюючої крові (ОЦК) (S.Gelman, 1995). Ці зрушення спричиняють погіршення органного кровообігу, що, в свою чергу, може зумовити декомпенсацію вихідної патології і виникнення тяжких, часто фатальних ускладнень під час виконання та після операції (інфаркт міокарда, ниркова недостатність, тромбоз брижевих артерій, неврологічні розлади) (P.E.Norman та співавт., 2001; D.Rittoo та співавт., 2002).
Разом з тим причиною багатьох ускладнень можуть бути недоліки анестезіологічного забезпечення таких операцій. Цій проблемі присвячено велику кількість публікацій, проте, деякі питання досі не вирішені. Зокрема, немає єдиного погляду щодо заходів протиішемічного захисту нирок, недостатньо обґрунтоване використання манітолу та розчину натрію гідрокарбонату, відсутній систематизований протокол інфузійно-трансфузійної та коригуючої стратегії під час виконання операції. Необхідність розв’зання цих питань і визначає актуальність дисертаційної роботи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у межах галузевої наукової програми Інституту хірургії та трансплантології АМН України за темами ”Розробка нових технологій діагностики і профілактики ускладнень у хворих з аневризмою черевної частини аорти, які потребують хірургічного втручання” (номер держреєстрації 0196И01О233), “Розробити нові технології діагностики та хірургічного лікування хворих з ускладненими аневризмами черевної аорти” (номер держреєстрації 0195ИО16166).
Мета та задачі дослідження. Мета роботи – поліпшення результатів хірургічного лікування АЧЧА на основі вивчення змін функціонального стану нирок, центральної гемодинаміки, і розробки комплексу методів анестезіологічного забезпечення.
Основні задачі дослідження
- Вивчити особливості вихідного стану хворих з АЧЧА та їх вплив на результати лікування.
- Вивчити зміни центральної гемодинаміки на етапах хірургічного втручання.
- Вивчити зміни функціонального стану нирок під час виконання операції та основні чинники, які їх зумовлюють.
- На основі отриманих результатів розробити тактику інфузійно-трансфузійної терапії, оптимальної для підтримання стабільної гемодинаміки і функціонального стану нирок.
Об’єкт дослідження – хворі з АЧЧА.
Предмет дослідження – особливості системної та ниркової гемодинаміки, видільної функції нирок, газового складу та кислотно-основного стану (КОС) крові у хворих з АЧЧА під час та після виконання реконструктивної операції.
Методи дослідження – інструментальні неінвазивні (електрокардіографія, ехокардіографія); інструментальні інвазивні (пряме вимірювання артеріального (АТ) та центрального венозного тиску (ЦВТ), тиску в легеневій артерії (ТЛА), тиску заклинювання легеневої артерії (ТЗЛА), визначення серцевого викиду (СВ)); розрахункові (обчислення судинного опору, доставки та споживання кисню, клубочкової фільтрації та реабсорбції в нирках); лабораторні (аналіз газового складу та КОС крові, коагулограми, визначення вмісту електролітів в крові та сечі).
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначений об’єм неочевидних втрат (що не реєструються) ОЦК під час здійснення хірургічної реконструкції АЧЧА.
Доведено недоцільність профілактичного введення розчину натрію гідрокарбонату перед реперфузією.
Обгрунтовані достатні й необхідні рівні моніторингу для окремих груп хворих.
Вперше представлений науково обґрунтований алгоритм інфузійно-трансфузійної та коригуючої терапії залежно від етапу операції та супутніх захворювань пацієнта.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблений метод профілактики інтраопераційної гіпотензії у хворих на АЧА, який передбачає вибір адекватного режиму інфузійно-трансфузійної терапії на етапах хірургічного втручання.
Запропонований метод впроваджений у практику роботи відділення анестезіології Інституту хірургії та трансплантології АМН України, що дозволило скоротити тривалість післяопераційного лікування хворих у відділенні інтенсивної терапії з 4,5 до 3 діб та зменшити частоту виникнення ниркової недостатності з 3,2 до 1,6 %.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є дослідженням, проведеним особисто здобувачем, автор самостійно здійснив патентний пошук, проаналізував літературу, присвячену лікуванню АЧЧА. Дисертантом проведене обстеження 60 хворих з АЧЧА, оперованих в клініці Інституту. Автор особисто здійснив анестезіологічне забезпечення під час виконання більшості втручань та брав безпосередню участь в лікуванні хворих після операції. Дисертант провів аналіз та статистичну обробку всіх отриманих результатів. Здобувач самостійно написав усі розділи роботи, визначив характер, зміст та розподіл ілюстративного матеріалу. Автором розроблений оригінальний алгоритм інфузійно-трансфузійної та коригуючої терапії залежно від вираженості вихідного ураження серцево-судинної системи та етапу хірургічного втручання.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на VII з’їзді анестезіологів (Харків 1996), засіданні Асоціації анестезіологів (Київ, 2001); засіданні Вченої Ради Інституту хірургії та трансплантології АМН України (Київ, 2002).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 3 наукові роботи у фахових журналах рекомендованих ВАК України, 1 у вигляді тез доповідей на конгресі анестезіологів України.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 117 сторінках друкованого тексту, містить 21 таблицю і 9 рисунків. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних рекомендацій. Список використаних джерел включає 209 посилань, з них вітчизняних – 64, закордонних – 145.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт, методи та методологія дослідження Нами проведене обстеження 60 хворих віком від 45 до 77 (61+6) років, оперованих в плановому порядку у відділенні хірургії магістральних судин Інституту хірургії та трансплантології АМН України. Чоловіків було 48 (85%) і жінок 12 (15%).
У більшості пацієнтів за результатами доопераційного обстеження виявлені різноманітні супутні захворювання, в тому числі серцево-судинної системи у 46 хворих: ішемічна хвороба серця (ІХС) – у 30 (50%), гіпертонічна хвороба (ГХ) – у 34 (56%), у 26 з них артеріальна гіпертензія поєднувана з ІХС, вади клапанного апарату – у 3 (5%) і кардіоміопатія внаслідок перенесеного міокардиту – у 2 (3,3%). За даними ультразвукового дослідження (УЗД) серця фракція викиду (ФВ) у 7 хворих не перевищувала 50%. Захворювання нирок до операції виявлені у 12 (20%) пацієнтів. У 4 (6,6%) пацієнтів основне захворювання поєднувалось з цереброваскулярною недостатністю. Хронічні захворювання легень діагностовані у 3 (5%) пацієнтів. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки – у 2 (3,3%).
В усіх хворих виконані реконструктивні операції з приводу АЧЧА за прийнятою в клініці методикою. У 28 хворих під час реконструкції аорти застосований лінійний алопротез і у 32 – біфуркаційний.
Крововтрата під час операції становила 1485,0+107,0 мл, що потребувало переливання 1197,2+92,9 мл еритроцитної маси або крові донорів (на початку дослідження).
В усіх хворих застосований комбінований ендотрахеальний наркоз. Для вводного наркозу використовували фентаніл 3-5 мкг/кг та тіопентал натрію 5-6 мг/кг. Для інтубації трахеї вводили дитилін 1-1,5 мг/кг з попереднім введенням 0,02-0,03мг/кг ардуану. Підтримували анестезію шляхом введення фентанілу в дозі 5-7 мкг/кг на 1 год. та інгаляцією закису азоту, частка якого в суміші з киснем становила 66%. За 10-15 хв. до відкриття аорти введення аналгетиків припиняли. Вміст закису азоту в інгаляційній суміші зменшували до 50%, що компенсували шляхом введення натрію оксибутирату 20-30 мг/кг. Релаксацію м’язів під час операції підтримували введенням ардуану 0,04-0,06 мг/(кг×год).
Обстеження хворих проводили до, під час та після виконання операції. Доопераційне обстеження здійснювали в такому обсязі:
– електрокардіографія (електрокардіограф АСТА, Biomedica, Італія) в стандартних відведеннях;
– УЗД серця (AU5-Harmonic, Biomedica, Італія), судин та органів черевної порожнини (SSD-630, Aloka, Японія);
– рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (Siеmens, Німеччина);
– ангіографія (Multi star plus, Siеmens, Німеччина);
– радіонуклідна сцинтиграфія (Fo-gamma IV, Голандія);
– загально-клінічні аналізи крові і сечі;
– біохімічне дослідження крові (електроліти, глюкоза, загальний білок, креатинін, сечовина, білірубін, печінкові ферменти.)
– коагулограма (протромбіновий індекс, активований час рекальцифікації, фібриноген).
– газовий склад та КОС крові (Мікроаструп АВС-2а, Radiometer, Данія)
Зважаючи на недостатню інформативність попереднього дослідження серцево-судинної системи для оцінки толерантності її до затискання аорти, у кліничну практику додатково був впроваджений тест на толерантність до волемічного навантаження (B. Kumle, 1999). Після встановлення катетерів у центральну вену та легеневу артерію переливали 200 мл розчину Рингера протягом 4 хвилин і оцінювали зміни ЦВТ та ТЗЛА. Підвищення ЦВТ на 50%, а ТЗЛА – на 30% і більше, свідчило про низьку толерантність до волемічного навантаження і знижені функціональні резерви міокарда. Такі результати відзначені в усіх 7 хворих з ФВ менше 50%, у 21 пацієнта з ІХС та в одного з комбінованою вадою мітрального клапана. Всього пацієнтів з позитивним тестом волемічного навантаження було 29. В усіх цих хворих після затискання аорти спостерігали прогресуюче зниження СВ і підвищення ТЗЛА. У 3 пацієнтів тест волемічного навантаження був від’ємним, проте, після затискання аорти спостерігали ознаки функціональної недостатності міокарда. Таким чином, позитивна цінність тесту становила 100%, негативна – 90%.
В хірургічному втручанні було виділено три етапи. Перший етап – виділення АЧЧА – від початку операції до затискання аорти; другий – етап ішемії – від накладення на аорту затискача до його відкриття; третій – етап завершення операції – після відкриття аорти. Після операції обстеження проводили першої, другої та третьої доби.
Для моніторингу показників гемодинаміки в операційній використовували монітор М1166А (Hewlett Packard, США). Моніторинг ЕКГ та АТ прямим методом здійснювали постійно, ЦВТ, ТЛА,ТЗЛА та СВ визначали через 5, 10, 15 хвилин після початку кожного етапу операції і далі – через кожні 15 хв. до кінця етапу.
На початку та в середині кожного етапу визначали гематокрит, вміст гемоглобіну, електролітів, креатиніну, стан системи зсідання крові. Показники КОС та газового складу визначали в артеріальній та змішаній венозній крові. Серцевий індекс (СІ), ударний об’єм (УО) та ударний індекс (УІ), загальний (ЗПОС) та легеневий опір судин (ЛОС), показники доставки (DO2) та споживання (VO2) кисню визначали загальноприйнятими методами (P.L.Marino, 1996)
Функціональний стан нирок оцінювали за даними загально-клінічного аналізу сечі, радіонуклідної сцинтиграфії, погодинного діурезу, вмісту креатиніну, визначення клубочкової фільтрації (КФ) та канальцевої реабсорбції (КР) води і натрію. Дослідження проводили на таких етапах: перший етап – доопераційні (вихідні) показники, 2 – від початку операції до затискання аорти, 3 – період ішемії, 4 – від відновлення кровотоку по аорті до завершення втручання, 5 – 1-ша доба після операції, 6 – 2-га доба, 7 – 3-тя доба.
Математична обробка даних здійснена відповідно до методичних рекомендацій кафедри медичної статистики та математичних методів обробки інформації КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ з використанням прикладної комп’ютерної програми STATISTICA. Вірогідність розбіжностей досліджуваних параметрів оцінювали за допомогою параметричного критерію Ст’юдента і непараметричних критеріїв Колмогорова-Смірнова (у незалежних сукупностях) і знаків (у взаємозалежних сукупностях).
Результати дослідження та їх обговорення. Досліджуючи зміни гемодинаміки на етапах операції та анестезіологічного забезпечення, ми виділили кілька моментів, коли ці зміни були швидкими й значними. Першим моментом, коли ми спостерегли вірогідне зниження АТ, був вводний наркоз. Найбільш вірогідною причиною цього була невідповідність ОЦК і місткості судинного русла, що зумовлене двома факторами. З одного боку, хворі не вживають рідину з вечора напередодні операції, що на тлі фізіологічних втрат, які продовжуються, спричиняє відносну гіповолемію. З іншого боку тіопентал натрій та фентаніл зумовлюють розширення венозного русла і гальмування симпатичної стимуляції (в тому числі з барорецепторів) (R.D.Miller, 1990). Підтвердженням цього припущення було те, що у пацієнтів, яким після катетеризації периферічної вени і до початку введення в наркоз проводили інфузію розчину Рингера в об’ємі 10,2+0,9 мл/кг, показники системної гемодинаміки були стабільними. І навпаки, у хворих, яким таку прегідратацію не проводили, спостерігали суттєві зміни центральної гемодинаміки: зниження середнього АТ (САТ) на 27+2,1 мм.рт.ст. – 26% і збільшення частоти скорочень серця на 20+1,5 за 1хв. – 28% в порівнянні з вихідними показниками. Після переливання 10 мл/кг кристалоїдних розчинів АТ нормалізувався. Проте, первинна гіпотензія запускає компенсаторні механізми, які сприяють підвищенню ЗПОС і зниженню СВ. Так, у пацієнтів, яким перед введенням в наркоз здійснювали прегідратацію розчином Рингера в дозі 10 мл/кг, СВ був на 0,5 л/хв (р<0,05) більше, а ЗПОС на 220 дін×см×сек-5 (р<0,05) менше, ніж у хворих, яким прегідратацію не проводили. Зазначені зміни центральної гемодинаміки спричиняють зниження ниркового кровообігу, про що свідчило те, що клубочкова фільтрація була нижче на 10% (р<0,05) в групі без попередньої інфузії розчину Рінгера.
Прегідратація в об’ємі 10 мл/кг була достатньою для збереження системної гемодинаміки та видільної функції нирок у пацієнтів без супутньої ГХ. За наявності ГХ було потрібне збільшення об’єму прегідратації до 13 мл/кг. Імовірними причинами цього можуть бути, – по-перше, підвищення тонусу симпатичної нервової системи у пацієнтів з ГХ та пригнічення його під впливом препаратів, що використовують для премедикації та введення в наркоз, внаслідок чого ОЦК не відповідає об’єму судинного русла; по-друге – призначення в комплексі планової терапії, що проводили хворим до операції, сечогінних препаратів, які зменшували вихідний ОЦК. У пацієнтів з некоригованою артеріальною гіпертензією причиною зменшення ОЦК є вихід складових плазми (альбуміну, електролітів, води) в інтерстиціальний простір на тлі підвищеної фільтрації в капілярах (R.D.Miller, 1990).
Таким чином, вважаємо обов’язковим перед введенням хворих у наркоз здійснювати інфузію кристалоїдних розчинів в об’ємі 10 мл/кг – за відсутності ГХ та 13 мл/кг – пацієнтам з ГХ. В літературі ми не зустріли повідомлень про необхідність проведення такої прегідратації.
На основі аналізу результатів проведених нами досліджень виділені етапи операції, коли відбувались найбільш небезпечні зміни системної гемодинаміки. Першим таким етапом є затискання аорти. Одразу після накладення затискача на аорту ЗПСО підвищувався на 35% (р<0,001), що й визначало всі розлади гемодинаміки на цьому етапі: підвищення САТ на 13% (р<0,05), зменшення СВ – на 17,5% (р<0,01). При цьому ЦВТ майже не змінювався, а ТЗЛА підвищувався на 16% (р<0,05). При подальшому аналізі отриманих даних ми визначили, що зміни гемодинаміки після затискання аорти були фазними і залежали від функціональних резервів коронарного кровообігу та міокарда. У пацієнтів без супутніх захворювань серцево-судинної системи через 15 хвилин СВ підвищувався, а ЗПОС – знижувався. У пацієнтів зі зниженими резервами ми спостерігали подальше поглиблення негативних зрушень: зниження СВ, зростання ЗПОС. Найбільш вираженими були зміни ТЗЛА: він був вищим за вихідні значення на 3,5 +0,1 дін×сек×см-5 (на 36%, р<0,001) і вищим, ніж у пацієнтів без захворювань серця на 1,7+0,09 дін×сек×см-5 (на 13%, р<0,05). Причиною підвищення ТЗЛА може бути збільшення кінцево-діастолічного об’єму лівого шлуночка на фоні прогресуючого зменшення УО і СВ. Зміни ЦВТ на відміну від показників ТЗЛА не були показовими. Таким чином, ТЗЛА є більш інформативним показником, ніж ЦВТ, що і обумовлює необхідність його контролю у пацієнтів зі зниженими резервами міокарда або коронарного кровообігу.
Зменшення СВ, підвищення ТЗЛА були сигналом для зниження темпу інфузії та проведення активної медикаментозної корекції, для чого використовували добутрекс 4-5 мкг/(кг×хв.) або допмін 5-6 мкг/(кг×хв.) в поєднанні з нітрогліцерином 0,5-1 мкг/(кг×хв.).
Зменшення СВ після затискання аорти може бути однією з причин зрушення ниркового кровообігу, про що свідчило зменшення КФ на цьому етапі на 40% (р<0,001). КР також зменшувалась: екскреція води збільшувалась на 0,51+0,01% (р<0,001), натрію – на 0,72+0,02% (р<0,001).
Після відкриття аорти поряд зі збільшенням СВ, поліпшувався кровообіг в нирках: КФ збільшувалась, хоча залишалась меншою, ніж на початку операції, на 22%. Разом з тим, спостерігали високий темп діурезу – 1,88+0,06 мл/(кг×год.), що зумовлене зниженням КР води та натрію. З огляду на це, темп діурезу на етапах операції не може бути адекватним критерієм ниркового кровообігу, а, скоріше, свідчить про порушення функції епітелію ниркових канальців.
Одним з препаратів, який використовують для запобігання пошкодженню нирок, є манітол, але немає єдиної думки щодо його впливу на нирковий кровообіг під час виконання втручання з приводу АЧЧА. Нами досліджений вплив інфузії манітолу перед затисканням аорти на центральну гемодинаміку і нирковий кровообіг. Отримані результати свідчать, що після введення 200 мг/кг манітолу за 10 хв. до затискання аорти тимчасово збільшувалося переднавантаження (ТЗЛА –підвищувався на 13%, а ЦВТ – на 12%), поряд з цим ЗПОС знижувався на 12%, СВ збільшувався на 13%. Збільшенням СВ та зменшенням судинного опору можна пояснити збереження показників ниркового кровобігу – у хворих, яким вводили манітол КФ була вище, ніж в контрольній групі, на 28%. Вплив інфузіії манітолу на КФ зберігався протягом 2 діб після операції, коли гемодинамічний ефект манітолу вже не мав суттєвого значення. Імовірними причинами позитивного ефекту манітолу на функцію нирок можуть бути кілька його властивостивостей. Детоксикаційна – препарат зв’язує активні гуморальні чинники, які погіршують ниркову гемодинаміку; реологічна – манітол поліпшує реологічні властивості крові, що теж сприяє збереженню кровообігу в нирках; ренальна – манітол зберігає кровообіг в нирках завдяки зменшенню інтраренального опору судин. Останнє може бути зумовлено такими причинами: 1) вивільнення речовин, що розширюють судини (простагландини); 2) вимивання натрію з інтерстицію, що зменшує чутливість судин нирок до стимуляції системи ренін-ангіотензін; 3) зменшення набряку ендотелію (Г.А. Глезер, 1992; R. Behnia та співавт., 1996; S. Gelman, 1996).
Поряд з впливом на рівень КФ, манітол зменшує реабсорбцію натрію (р<0,01). Оскільки реабсорбція натрію є активним процесом, її зниження зумовлює зменшення споживання кисню, а це, в свою чергу, запобігає ішемічному пошкодженню епітелію канальців в умовах зменшеного кровообігу в нирках.
Після зняття затискача з аорти відкривається шлях до розширених під час ішемії судин таза та нижніх кінцівок, де відбувається секвестрація значної частини внутрішньосудинного об’єму крові. А це, в свою чергу, може стати причиною зниження СВ і виникнення гіпотензії. Запобігти критичному зниженню АТ вдавалось, збільшуючи переднавантаження перед відкриттям аорти до такого рівня: ЦВТ 8-10 мм.рт.ст. та ТЗЛА 13-14 мм.рт.ст. Значення цих показників, які мають бути досягнуті перед реперфузією наводять й інші автори (H.L. Bush, 1989; N.J. Clark, T.H.Stanley, 1990). В той же час М.Н.Селезнев та співавтори (1995) вважають достатнім підтримувати показники переднавантаження на вихідному рівні: ТЗЛА – 10,9 мм.рт.ст, ЦВТ – 7,5 мм рт.ст.
Таким чином, в літературі наведені відомості про те, які показники переднавантаження забезпечують запобігання гіпотензії під час реперфузії, проте немає повідомлень про потрібний для цього об’єм інфузії. А проведені дослідження свідчать, що знання цього об’єму важливе, оскільки дозволяє визначити темп інфузії в один з найбільш критичних моментів операції. Бажаних показників ЦВТ та ТЗЛА під час нашого дослідження було досягнуто після переливання об’єму рідини 13,1+0,8 мл/кг понад втрати ОЦК. Переливання зазначеного об’єму починали, коли бригада хірургів починала формувати другий (як правило, проксимальний) анастомоз, що тривало в середньому 10-15 хв., тому темп інфузії мав становити 1,0+0,1 мл/(кг×хв.). Не завжди можливо підтримати цей темп інфузії, зокрема у хворих з порушенням скорочувальної здатності міокарда та коронарного кровообігу. За такої ситуації, ми орієнтувалися виключно на показники ЦВТ (не вище 10 мм.рт.ст.) або ТЗЛА (не вище 16 мм.рт.ст.), а розрахований об’єм продовжували вводити вже після відкриття аорти.
З особливостей хірургічного втручання на аорті для проведення інфузійної терапії мають значення такі: великі розміри операційної рани, маніпуляції на клітковині зачеревного простору і черевних судинах. Ці особливості є причиною великих не очевидних (крім крововтрати та діурезу) втрат рідини з судинного русла. Ці втрати можуть бути зумовлені перспірацією, лімфореєю, зміною тонусу судин спланхнічної зони, виходом рідини в порожнину кишки, набряком клітковини зачеревного простору. Недостатня компенсація втрат ОЦК спричиняла поступовий розвиток гіповолемії та зниження СВ (таблиця 1).
Таблиця 1.
Показники гемодинаміки у хворих з неадекватною корекцією гіповолемії (n=11).
Примітка:
1. * – Різниця показників вірогідна у порівнянні з вихідними показниками. (p<0,05 – р<0,01).
Аналіз інтраопераційного об’єму інфузійної терапії, показників гемодинаміки та видільної функції нирок свідчить, що за умови позитивного водного балансу – 9,9+0,8 мл/(кг×год.) понад крововтрату та діурез показники системної гемодинаміки, а також функціональний стан нирок, були стабільними. Ця величина перевищує показники, наведені іншими дослідниками (М.Н.Селезнев та співавт., 1995; Дж. Эдвард Морган-мл., 2000).
Зазначені зміни ставали вірогідними через 90 хв. від початку операції і проявлялись зниженням ЦВТ у порівнянні з вихідними показниками на 2,9+0,1 мм.рт.ст. (на 44%, p<0,01), ТЗЛА – на 2,6+0,2 мм.рт.ст. (на 25%, p<0,01). СВ зменшився при цьому на 0,8+0,05 л/хв. (на 14%, p<0,05). Вірогідні зміни АТ не виявлені, що зумовлено збільшенням системного опору на 200+12 дін×cек.×см-5 – (на 16%, p<0,05). Беручи до уваги невідповідність змін АТ та СВ, під час оцінки стану гемодинаміки показники АТ не можна вважати єдиним орієнтиром при визначенні адекватності інфузійної терапії. Необхідно оцінювати також ЦВТ і, при можливості, ТЗЛА та СВ.
Зменшення СВ у пацієнтів за недостатньої корекції втрат ОЦК супроводжувалось зниженням діурезу. Темп діурезу у цих пацієнтів поступово знижувався і через 90 хв. від початку операції був на 0,32 мл/(кг×год.) (на 24%, p<0,001) меншим ніж на початку операції.
Під час виконання операцій з приводу АЧЧА відбуваються значні втрати білків крові, що зумовлене особливостями хірургічного доступу крізь клітковину зачеревного простору, а також виходом їх з судинного русла крізь пошкоджені мембрани в ішемізованих ділянках. Через ці втрати порушується колоїдний тиск плазми і відбувається перерозподіл ОЦК в бік позасудинного простору. Тому важливе значення має співвідношення колоїдних і кристалоідних розчинів, які переливаються під час виконання операції. Нами проведений ретроспективний аналіз складу інфузійних розчинів у двох групах хворих (рис. 1).
Рис. 1. Показники гемодинаміки у хворих за недостатньої
кількості колоідних розчинів
Примітки:
1. Етапи досліджень: 1 – перед відкриттям аорти; 2 – через 5 хв. після відкриття аорти; 3 – через 20 хв.; 4 – через 30 хв.; 5 – через 60 хв.; 6 – через 90 хв.;
2. Ряд 1 – ЦВТ(мм.рт.ст.), ряд 2 – СВ (л/хв.).
В групі І на останньому етапі операції поступово проявлялись ознаки гіповолемії: зниження ЦВТ та ТЗЛА, зменшення УО, збільшення ЧСС, в групі ІІ, показники гемодинаміки були стабільними. В групі І загальний об’єм інфузії рідини (без гемотрансфузії) на першому та другому етапах операції становив 41,3+3,6 мл/кг. Цей об’єм включав розчин Рингера та ізотонічний розчин натрію хлориду 25,2+2,0 мл/кг, 10% розчин натрію хлориду 1,3+0,8 мл/кг, 15% розчин манітолу 2,6+0,1 мл/кг, реополіглюкін 5,3 мл/кг, свіжозаморожену плазму та альбумін 6,9+0,5 мл/кг. Об’єм, перелитий хворим ІІ групи, дорівнював 32,6+2,9 мл/кг і включав розчин Рингера та ізотонічний розчин натрію хлориду 14,2+2,0 мл/кг, 15% розчин манітолу 2,6+0,1 мл/кг, реополіглюкін 5,3 мл/кг, гелофузин 6,6+0,6 мл/кг або гідроксіетил-крохмал (стабізол і рефортан) 6,6+0,7 мл/кг, свіжо- заморожену плазму та альбумін 6,6+0,7 мл/кг. Об’єм гемотрансфузії в групах не відрізнявся: в І групі перелито 5,2+0,3 мл/кг, в ІІ групі – 5,0+0,2 мл/кг крові або еритроцитної маси. Таким чином, в І групі частка колоїдних розчинів становила 36,3%, а в ІІ групі – 56,4%.
Додатковим свідченням перерозподілу ОЦК, поряд з інтраопераційними змінами показників гемодинаміки, може бути різна тривалість кисневої залежності та набряки м’яких тканин нижніх кінцівок у хворих І та ІІ груп. Киснево-залежними вважали хворих з необхідністю інсуфляції кисню для підтримання SpO2 вище 90%. Хворим І групи була потрібна інсуфляція кисню протягом 2,5+0,5 доби. Хворим ІІ групи – не більше 1,5 доби. Ознакою набряків ми вважали сліди, що залишались при надавленні на передньо-латеральну поверхню гомілки. У 1-шу добу після операції набряк виявлений у 5 хворих І групи і в одного хворого ІІ групи, на 2-гу добу після операції – відповідно у 3 та 1 добу. Стабільність гемодинаміки у пацієнтів ІІ групи зумовила кращі показники функції нирок наприкінці втручання та в найближчому післяопераційному періоді. На етапі завершення операції темп діурезу в ІІ групі був вищим, ніж в І групі, на 0,21+0,01 мл/(кг×год.) (на 18%, р<0,01), у 1-шу добу після операції ця різниця становила 0,31+0,02 мл/(кг×год.) (на 26%, р<0,001), і на 2-гу добу – 0,25+0,01 мл/(кг×год.) (на 17%, р<0,01). Рівень КФ на етапі завершення операції не різнився між групами, а в 1-шу добу був вищим в ІІ групі на 6,8+0,03 мл/хв. (на 8%, р<0,05), на 2-гу добу – на 7,2+0,04 мл/хв. (на 8%, р<0,05).
Таким чином, співвідношення коллоїди: кристалоїди, за результатами наших досліджень, має становити 1:1. Інші дослідники пропонують різні значення цього співвідношення. Так, М.Н.Селезнев (1995) пропонує його на рівні 3:1, H. D.Bush (1989) вважає за необхідне підбирати його індивідуально.
Склад колоїдних розчинів також може бути різним. Деякі автори віддають перевагу альбуміну (H. D.Bush, 1989), інші – синтетичним колоїдним розчинам (Kumle B та співавт., 1999; D.Rittoo та співавт., 2002,). Ми вважаємо, що синтетичні колоїдні розчини мають багато переваг. По – перше, при їх застосуванні частота інфекційних та алергічних ускладнень менше, ніж при застосуванні альбуміну або плазми (Л.А.Ковалкина, 2002); по-друге, синтетичні препарати значно дешевші.
Реконструктивні втручання з приводу АЧЧА супроводжуються великою крововтратою. Так у нашому дослідженні вона становила у середньому 1485+107 мл. Причому така крововтрата може відбуватись за короткий час, що спричиняє значні зміни показників центральної гемодинаміки та функції нирок. За результатами наших досліджень, у хворих з крововтратою більше 40% ОЦК (більше 2000,0 мл – 33,4+0,9 мл/кг), навіть після адекватної компенсації крововтрати та відновлення показників гемодинаміки, порушення функції нирок зберігалися і після операції.
Проте, маючи на увазі ускладнення (Л.А.Ковалкина, 2002), які виникають переливання крові та її компонентів, ми вважали за необхідне обмежувати об’єм гемотрансфузії. У зв’язку з цим важливим було визначення показань до переливання крові.
Функція транспорту кисню – одна з найважливіших функцій крові (P.L.Marino, 1998). Для оцінки адекватності цієї функції в умовах гемодилюції нами проведене порівняльне дослідження показників газів крові і КОС за умови різного вмісту гемоглобіну: у 13 хворих (І група) він становив 113,6+7,6 г/л і у 15 (ІІ група) – 93,5+5,2 г/л. При цьому не виявлено різниці ступеня насичення киснем венозної крові і артеріо-венозної різниці за киснем між групами хворих на всіх етапах дослідження. Очевидно, при вмісті гемоглобіну 93,5+5,2 г/л доставка кисню на системному рівні була достатньою. При порівнянні функції нирок встановлено, що за умов гемодилюції, коли вміст гемоглобіну становить 93,5+5,2г/л, гематокрит – 0,29+0,01, перфузія нирок після затискання аорти була кращою: КФ у пацієнтів ІІ групи на цьому етапі була вище, ніж в І групі, на 12,3+0,2 мл/хв. (на 19%, р<0,01).
Результати наших досліджень свідчать також, що на завершальному етапі операції необхідно починати проведення гемотрансфузії для забезпечення вмісту гемоглобіну понад 100г/л Це твердження ґрунтується на таких даних. По-перше, багато хворих з АЧЧА страждають на порушення коронарного кровобігу, що вимагає для адекватного забезпечення киснем міокарда більш високої транспортної спроможності крові, а отже, і більшого вмісту гемоглобіну. По-друге, після відкриття аорти збільшується споживання кисню. В наших дослідженнях VO2 на етапі реперфузії збільшувалось на 62,5+5,3 мл/хв. (на 31%, р<0,05) у порівнянні з таким на початку операції. Підвищене відносно вихідних даних на 61,9+4,9 мл/хв. (на 31%, р<0,05) VO2 виявляли і після завершення операції та переведення хворих у відділення інтенсивної терапії. Після відкриття аорти збільшувався і коефіцієнт утилізації кисню (КУО2), на цьому етапі він перевищував вихідні показники на 26% (рис. 2).
Рис. 2. Зміни споживання кисню на етапах операції.
Примітки:
1. Етапи досліджень: 1 – початок операції, 2 – аорта затиснута, 3 – аорта відкрита, 4 – через 2 години після операції;
2. Ряд 1 – КУО2, %, ряд 2 – VO2, мл/хв.
Імовірно, що наведені чинники можуть бути причиною ішемії міокарда після операції, особливо після переводу пацієнта на самостійне дихання. Підтвердженням цього припущення є такі дані: під час аналізу ЕКГ, проведеного на 2-гу добу після операції, у хворих з вихідними порушеннями коронарного кровообігу відзначене його погіршення (зниження сегменту ST на 2 мм), в тому числі у всіх 7 хворих з вмістом гемоглобіну 94,1+5,6 г/л і у 2 (25%) з 8 за рівня гемоглобіну 115,6+8,6 г/л. Аналогічні результати відзначені в одного пацієнта без інформації в анамнезі за наявність ІХС, проте з ГХ та гіпертрофією міокарда лівого шлуночка. Отже, результати проведеного дослідження свідчать, що у пацієнтів на АЧЧА потрібно підтримувати вміст гемоглобіну понад 100 г/л. Разом з тим, з огляду на позитивний вплив гемодилюції на нирковий кровообіг, гемотрансфузію необхідно починати безпосередньо перед відкриттям аортального затискача і досягати бажаного рівня гемоглобіну до переведення пацієнта на самостійне дихання.
Реперфузія ішемізованих тканин після відновлення кровообігу по аорті зумовлює вихід в судинне русло кислих речовин. Оскільки відомо, що інфузія натрію гідрокарбонату для корекції ацидозу може бути причиною тканьового ацидозу (внаслідок збільшення продукції лактату в клітинах), гіпернатрійємії, алкалозу та має кардіодепресивну дію (R.D.Miller,1990), нами вивчено доцільність інфузії натрію гідрокарбонату перед відкриттям аорти. Для цього досліджені зміни показників КОС та гемодинаміки, що відбувались під час реперфузії. Після реперфузії рН дорівнював 7,33+0,4. А за даними багатьох авторів показанням до корекції метаболічного ацидозу з використанням натрію гідрокарбонату є рН менше за 7,2 (J.Braun, 1998). Зміни гемодинаміки у пацієнтів, яким інфузію натрію гідрокарбонату не проводили, не відрізнялись від таких у хворих, яким перед відкриттям аорти переливали 2,6+0,4 мл/кг 3% розчину натрію гідрокарбонату. Отже, отримані нами результати свідчать, що профілактичне переливання натрію гідрокарбонату перед відновленням кровобігу по аорті не доцільне.
Таким чином, стабільність центральної гемодинаміки та функції нирок, значною мірою, залежить від адекватної інфузйно-трансфузійної та коригувальної терапії. Вона має починатися ще до вводного наркозу з інфузії кристалоїдних розчинів в об’ємі 10 мл/кг, а у хворих на гіпертонічну хворобу – 13мл/кг. Для оцінки резервних спроможностей міокарду можна рекомендувати тест волемічного навантаження: інфузія 200 мл розчину Рингера протягом 4 хвилин. Підвищення ЦВТ на 50% і більше свідчить про низьку толерантність до волемічного навантаження і знижені функціональні резерви міокарда і необхідність призначення цим хворим перед затисканням аорти підтримуючої терапії кардіомиметиками (добутамін 4–5 мкг/(кг×хв.), або допамін 5–6 мкг/(кг×хв.)) та нітрогліцерином 0,5–1мкг/(кг×хв.). На етапах операціії необхідно компенсування втрат, що не визначаються об’ємі 10 мл/(кг×год.). Перед затисканням аорти має бути перелито 200 мг манітолу протягом 10 хв. Перед відкриттям аорти шляхом інфузії об’єму, що на 13 мл/кг перевищує втрати слід забезпечити показники переднавантаження: ЦВТ 8–10 мм.рт.ст. та ТЗЛА 13–14 мм.рт.ст. Співвідношення колоїдних та кристалоїдних розчинів повинне становити 1:1. Гемотрансфузія повинна забезпечити рівень гемоглобіну не нижче 100 г/л, разом з тим помірна гемодилюція (гемоглобін 93 г/л, гематокрит – 0,29) забезпечує кращий нирковий кровобіг після затискання аорти, тому гемотрансфузію бажано починати перед реперфузією.
За результатами наших досліджень ми розробили та пропонуємо для практичного використання алгоритм інфузійно-трансфузійної та коригувальної терапії.
Алгоритм інфузійно-трансфузійної терапії на етапах реконструктивних операцій з приводу аневризм черевної аорти.
1 Підготовка до вводного наркозу
Є Розчин Рингера 13 мл/кг
ГХ
Ні Розчин Рингера 10 мл/кг
2.І етап операції
Крововтрата +діурез+10 мл/кг/год
Кристалоїди 50%, колоіди 50% ЦВТ 5-6 мм.рт.ст.
Манітол 200 мг/кг за 10 хв. до затискання аорти.
3. ІІ етап операції
Втрати + 13 мл/кг за час накладення дистального анастомозу
Є Нітрогліцерін 0,5 мкг/(кг×хв.) ЦВТ 5-6 мм.рт.ст.
ІХС
Ні – до відкриття
аорти
|
