|
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ
КРЯЧОК ІРИНА АНАТОЛІЇВНА
УДК 612-002.18-07-08:616-006.44
ОПТИМІЗАЦІЯ ШЛЯХІВ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНІ ЛІМФОПРОЛІФЕРАТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НИЗЬКОГО СТУПЕНЯ ЗЛОЯКІСНОСТІ
14.01.31 – гематологія та трансфузіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2006
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Науковому центрі радіаційної медицини АМН України
Захист дисертації відбудеться 06.06.2006 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 в Інституті гематології та трансфузіології АМН України за адресою: 04060, Київ, вул. М.Берлинського, 12
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту гематології та трансфузіології АМН України за адресою: 04060, Київ, вул. М.Берлинського, 12
Автореферат розісланий 05.05.2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат біологічних наук Г.П.Гащук
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. До найбільш важливих проблем сучасної гематології відносяться вдосконалення існуючих та розробка нових програм лікування злоякісних захворювань системи крові. Хронічні лімфопроліферативні захворювання (ХЛПЗ) становлять найбільш поширену групу серед дорослого населення, частка їх у розвинутих країнах Європи сягає 30–35% серед всієї онкогематологічної патології. Згідно з сучасними класифікаціями до цієї групи відносять хронічну лімфоцитарну лейкемію, множинну мієлому та неходжкінські злоякісні лімфоми низького ступеня злоякісності (Mason et al., 1994; М.А.Волкова, 2001; А.И.Воробьев, 2003; Д.Ф.Глузман, 2003).
В останні роки досягнуті певні успіхи в лікуванні даної групи захворювань. Так, впровадження в лікувальну практику при хронічній лімфоцитарній лейкемії (ХЛЛ) пуринових аналогів приводить до позитивного ефекту у переважній більшості у пацієнтів, які раніше не отримували лікування (Telek et al., 2002; Schmitt et al., 2003). Результати лікування хворих на ХЛЛ значно відрізняються залежно від особливостей захворювання, виду терапії (Martell et al., 2002; Nenova et al., 2005). Частіше хворі незадовільно реагують на терапію алкілуючими агентами, значно рідше — на терапію пуриновими аналогами. В деяких випадках хворі стають рефрактерними до повторних курсів лікування (вторинна рефрактерність). Навіть при досягненні повної клініко-морфологічної ремісії добитися повної ерадикації пухлинного клону у хворих на ХЛЛ неможливо, і раніше або пізніше слід очікувати розвитку рецидиву захворювання, який виникає в результаті наявності в організмі хворого резидуальних пухлинних клітин (Cheson et al., 2003; Moreton, Hillmen, 2003).
Захворюваність неходжкінськими злоякісними лімфомами (НЗЛ) невпинно зростає. Так, в США за період з 1973 по 1991 рр. захворюваність на НЗЛ зросла з 8,5 до 15,1 випадків на 100 тис. населення, виходячи на третє місце в структурі онкологічної патології після раку легень та меланоми (Canelos et al., 1998). В Україні захворюваність НЗЛ серед дорослого населення становить 3,31 на 100 тис. населення, кожного року в країні реєструється більш ніж 1000 нових випадків захворювання (З.П.Федоренко и др., 2000; С.М.Гайдукова, 2003). Результати лікування хворих на НЗЛ в стадії лейкемізації незадовільні. Зважаючи на той факт, що серед хворих на НЗЛ багато осіб молодого віку, пошук шляхів підвищення ефективності лікування НЗЛ низького ступеня злоякісності є вкрай актуальним.
Результати терапії хворих на множинну мієлому (ММ) за допомогою стандартних методів лікування також залишаються незадовільними. Можливість досягнення повної ремісії захворювання при застосуванні мелфалану та преднізолону становить не більше 5%, загальна відповідь на терапію коливається від 40% до 60%, середня тривалість життя хворих становить не більше 24–36 міс і лише 5% хворих живуть більше 10 років (Anderson, 2001).
Причини незадовільних результатів лікування ХЛПЗ низького ступеня злоякісності (НСЗ) криються у відсутності можливості встановлення уточненого діагнозу окремих варіантів захворювань (у багатьох центрах діагноз ХЛЛ встановлюється тільки на підставі клінічного огляду хворого та аналізу периферичної крові, НЗЛ — на підставі гістологічного дослідження вогнища ураження, а ММ — дослідження кісткового мозку та рентгенологічних досліджень в неповному обсязі) та визначення особливостей захворювання у конкретного хворого на основі прогностично несприятливих маркерів на ранніх стадіях. З іншого боку, великий вибір підходів до терапії і значна варіабельність тривалості життя хворих на ХЛЛ, НЗЛ та ММ значно утруднює оцінку ефективності тих або інших методів лікування. В Україні не прийняті стандарти оцінки відповіді на лікування хворих на ХЛПЗ, відсутні критерії моніторингу (Я.І.Виговська, В.Л. Новак, 2002).
Важливим моментом для прогнозування ефективності лікування є визначення несприятливих прогностичних чинників (В.Л.Матлан, 1998; 2004). Наявність несприятливих прогностичних факторів може потребувати інтенсифікації терапії навіть на ранніх стадіях захворювання, наприклад, проведення подвійної трансплантації хворим на ММ, комбінованого застосування хіміотерапевтичних засобів та моноклональних антитіл хворим на ХЛЛ або НЗЛ (Desikan et al., 2000; Wierda et al., 2002; Barlogie et al., 2001; 2003; Thomas et al., 2005).
Все це зумовлює необхідність пошуку нових підходів до терапії ХЛПЗ, а також розробки стратегії і визначення лікувальної тактики вже на етапах встановлення діагнозу захворювання на підставі формування прогностичних критеріїв та факторів ризику для кожного хворого.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з НДР за планом науково-дослідних робіт НЦРМ АМН України: “Визначення ролі генетичних систем крові та деяких молекулярно-генетичних маркерів пухлинних клонів в комплексній оцінці ефективності трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин у хворих на лейкемії, лімфоми та солідні пухлини” (номер держреєстрації 0103U001408; 2003–2006 рр.); “Створити програму проведення трансплантації стовбурових клітин кісткового мозку з урахуванням особливостей реакції організму постраждалих у віддалений період після радіологічної катастрофи” (номер держреєстрації 0100U003381; 2000–2002 рр.); “Оцінити особливості розвитку та клінічного перебігу хронічних лейкемій у віддалений період серед осіб, які потерпіли внаслідок аварії на ЧАЕС та удосконалити програми лікування цих захворювань” (номер держреєстрації 0102U005688; 2003–2005 рр.); “Вивчити роль персистуючих вірусних інфекцій у патогенезі хронічних лімфопроліферативних захворювань та цитопеній різного походження у віддалений післячорнобильський період” (номер держреєстрації 0100U006582; 2003–2005 рр.).
Мета дослідження — розробити та оптимізувати програми диференційованого лікування хворих на ХЛПЗ низького ступеня злоякісності із застосуванням новітніх засобів хіміотерапії та трансплантації стовбурових клітин на основі комплексу клініко-гематологічних, імунофенотипових та молекулярно-генетичних діагностичних та прогностичних критеріїв.
Задачі дослідження:
- Вивчити клініко-гематологічні особливості перебігу різних нозологічних форм ХЛПЗ низького ступеня злоякісності.
- Визначити основні фенотипові та молекулярно-генетичні ознаки пухлинних клітин при різних формах ХЛПЗ.
- Оцінити зміни компонентів кісткової тканини при деяких формах ХЛПЗ (множинна мієлома) із застосуванням методу інфрачервоної спектроскопії.
- Розробити оптимальні диференціально-діагностичні критерії виділення окремих форм ХЛПЗ низького ступеня злоякісності.
- Виділити патогенетично обґрунтований комплекс прогностичних критеріїв для оцінки перебігу захворювання у хворих на ХЛПЗ.
- Розробити підходи до диференційованої протокольної терапії хворих на ХЛПЗ.
- Розробити та впровадити в практику нові протоколи інтенсивної поліхіміотерапії, в тому числі з застосуванням аутологічної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин для лікування хворих на ХЛПЗ групи високого ризику на основі патогенетично-обґрунтованих даних.
- Провести порівняльний аналіз ефективності розроблених методів терапії хворих на ХЛПЗ низького ступеня злоякісності з традиційними.
Об’єкт дослідження — кров, кістковий мозок, трепанобіоптати, лімфатичні вузли хворих на хронічну лімфоцитарну лейкемію, множинну мієлому, неходжкінську злоякісну лімфому низького ступеня злоякісності.
Предмет дослідження — клініко-гематологічні особливості захворювання, фенотипові та молекулярно-генетичні ознаки злоякісно трансформованих клітин периферичної крові, лімфатичних вузлів та кісткового мозку хворих, сироваткові маркери активності пухлинного процесу, мінеральний стан кісткової тканини.
Методи дослідження: клініко-гематологічні, цитологічні, гістологічні, імунологічні, імуногістохімічні, імуноферментні, молекулярно-генетичні, інфрачервона спектроскопія.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні для оцінки перебігу та визначення тактики терапії при ХЛЛ, ММ та НЗЛ низького ступеня злоякісності запропоновано комплекс прогностичних критеріїв, що включає, в доповнення до клініко-гематологічних параметрів, визначення імунофенотипових та молекулярно-генетичних ознак пухлинних клітин. При ХЛЛ В-клітинного походження (В-ХЛЛ) встановлено несприятливе прогностичне значення експресії антигену CD38 більше ніж на 30% клітин, зниження експресії антигенів CD5, CD23 та підвищення експресії антигену CD22, відсутності гіпермутацій у генах важких ланцюгів імуноглобулінів. Розроблено метод прогнозування ефективності терапії флударабіном хворих на В-ХЛЛ з урахуванням стадії захворювання та рівня експресії антигену CD38 на поверхні патологічних лімфоцитів (Пат. 12748 Україна. Спосіб прогнозування ефективності терапії флударабіном хворих на В-клітинну хронічну лейкемію / І.В. Абраменко, Д.А. Базика, В.Г. Бебешко, І.А. Крячок, А.А. Чумак; НЦРМ АМН України. – № 200509412; заявл. 07.10.05; опубл. 15.02.06, бюл. № 2. – 5 с.).
Вперше встановлена залежність ефективності лікування НЗЛ низького ступеня злоякісності від імунофенотипових характеристик злоякісних клітин. До сприятливих підваріантів лімфом відносяться лімфоцитарна (CD5+CD22lowCD23+), фолікулярна (CD10+CD5-CD23+/-), лімфома маргінальної зони (CD5-CD23-CD22+), до відносно несприятливих — пролімфоцитарна (CD5+CD22lowCD23lowCD38+), лімфоплазмоцитарна (CD5+CD22+CD23-CD38+) та НЗЛ мантійної зони (CD5+CD22lowCD23-).
Вперше встановлені прогностичні фактори, що визначають відповідь на високодозову хіміотерапію та аутологічну трансплантацію стовбурових клітин периферичної крові для хворих на ММ, — стадія захворювання, функціональний стан нирок та відповідь на терапію індукції.
Виявлено атипову експресію онкофетального антигену PRAME у хворих на ММ, що може свідчити про порушення регуляції геному в пухлинних клітинах. Охарактеризовані особливості перебігу захворювання залежно від експресії PRAME. Вперше встановлено, що визначення експресії гена PRAME може бути використано для оцінки стану мінімальної резидуальної хвороби при ММ.
За результатами інфрачервоної спектроскопії сухого залишку сечі хворих на ММ встановлено збільшення вмісту пірофосфатів в порівнянні з практично здоровими особами (1,26 + 0,04 та 0,83 + 0,01 ум. од. відповідно, p<0,05) та нормалізацію показника у хворих з позитивною відповіддю на лікування (0,594 + 0,07 ум. од.). Обґрунтовано доцільність використання цього параметру для моніторингу стану кісткової тканини хворих на ММ та ефективності відповіді на лікування.
Практичне значення одержаних результатів. Дисертаційна робота направлена на поліпшення результатів лікування хворих на ХЛПЗ низького ступеня злоякісності. Її результати можуть бути широко використані у практичній гематології. З урахуванням забезпеченості медичних закладів необхідним устаткуванням, реагентами та кваліфікованим персоналом, розроблено багаторівневий комплекс діагностичних засобів встановлення варіанту ХЛПЗ низького ступеня злоякісності, спрямований на своєчасну ранню діагностику в лікувальних закладах першого рівня (поліклінічні відділення районних та міських лікувальних закладів); встановлення уточненого діагнозу в закладах другого рівня (гематологічні кабінети обласних поліклінік, денні відділення для гематологічних хворих, гематологічні відділення обласних лікарень) та розробку індивідуальної прогностичної моделі захворювання в спеціалізованих закладах (науково-дослідні інститути та гематологічні центри).
Запропонована тактика діагностики дає змогу встановити діагноз ХЛПЗ низького ступеня злоякісності на ранніх стадіях захворювання з урахуванням клініко-лабораторної картини молекулярно-генетичних ознак пухлинних клітин і оптимізувати тактику лікування, що має важливе соціально-економічне значення.
Обґрунтовано та розроблено протоколи лікування ХЛЛ, ММ та НЗЛ низького ступеня злоякісності з використанням пуринових аналогів та аутологічної трансплантації стовбурових клітин периферичної крові, які дозволяють призначити стандартизовану терапію з урахуванням нозологічної форми захворювання та наявності факторів ризику.
Розроблено систему моніторингу відповіді на терапію при ХЛПЗ, яка включає визначення терміну та частоту обстеження хворого, комплекс необхідних методів дослідження та критерії оцінки отриманих результатів. Встановлено порогове значення кількості CD5+CD20+ патологічних лімфоцитів у пунктатах кісткового мозку (<20%>) для прогнозування розвитку рецидиву ХЛЛ після завершення терапії.
Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дисертаційної роботи впроваджені в роботу гематологічного відділення НЦРМ АМН України, Київського центру трансплантації кісткового мозку ГУОЗ
м. Києва, 11 гематологічних відділень обласних та міських лікарень України, а також у педагогічний процес кафедри гематології та трансфузіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедри гематології та трансфузіології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Дисертацію виконано у відділі гематології та трансплантології (керівник — чл.-кор. АМН України, д.мед.н., проф. В.Г.Бебешко), відділі клінічної імунології (керівник — д.мед.н., проф. Д.А.Базика) Інституту клінічної радіології (ІКР) НЦРМ АМН України. Дисертантом особисто сформульовані мета та задачі дослідження, проведений пошук та аналіз джерел літератури. Дисертант самостійно проводила клінічне обстеження хворих та забір матеріалу для досліджень, включаючи аспірацію кісткового мозку та трепанобіопсію, визначала тактику лікування та моніторинг після завершення терапії. Автором особисто проводились оцінка гемограм, мієлограм, трепанобіоптатів, аналіз результатів імунологічного та молекулярно-генетичного обстеження хворих, співставлення клінічних і лабораторних показників. Здобувачем особисто проведена статистична обробка отриманих даних, здійснено аналіз і теоретичне узагальнення результатів дослідження, підготовлено до публікації основні матеріали дисертаційної роботи, сформульовано основні наукові положення, висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів досліджень. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на конференції з нагоди 15-річчя створення відділу клінічної імунології НЦРМ АМН України (Київ, 2002 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Онкологія-XXI” (Київ, 2003 р.); ІІ міжнародній науково-практичній школі-семінарі з гематології та трансфузіології (Київ, 2003 р.); науково-практичних конференціях “Нові напрямки в лікуванні ХЛПЗ та гострих лейкемій” (Київ, 2003); “Сучасний стан гематологічної служби в Україні: стандарти діагностики та лікування” (Львів, 2003 р.); “Сучасні підходи до діагностики та лікування множинної мієломи” (Суми, 2003 р.); “Застосування клодронату при лікуванні уражень кісткової тканини” (Київ, 2003 р.); “Сучасний стан гематологічної служби в Україні” (Яремча, 2004 р.); 8-му міжнародному конгресі Європейської асоціації гематологів (Ліон, Франція, 2003 р.); 9-му міжнародному конгресі Європейської асоціації гематологів (Женева, Швейцарія, 2004 р.); 30-му щорічному мітингу Європейської групи по трансплантації крові та кісткового мозку (Барселона, Іспанія, 2004 р.); 10-му міжнародному конгресі Європейської асоціації гематологів (Стокгольм, Швеція, 2005 р.), науково-практичній конференції “Гематологія і трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання” (Київ, 2005 р.), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми гематології та трансфузійної медицини” (Львів, 2005 р.), науково-практичній конференції “Актуальные вопросы гематологии” (Москва, 2005 р.).
Публікації. За результатами дисертації опубліковано 43 наукових роботи, в тому числі розділи в двох монографіях, 21 стаття у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 19 тез наукових конференцій, отримано деклараційний патент на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 350 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який включає 47 слов’яномовних і 351 іноземних джерела, додатку. Роботу ілюстровано 60 рисунками та 83 таблицями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Обстежено 540 хворих на ХЛПЗ низького ступеня злоякісності, з них 324 хворих на ХЛЛ, 115 хворих на ММ та 101 хворих на НЗЛ низького ступеня злоякісності. Проводили збір анамнестичних даних, клінічне обстеження (індекс Карновського, розміри лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, електрокардіографія, УЗД органів черевної порожнини, рентгенографія легень), загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, пункцію кісткового мозку з оцінкою клітинності та мієлограми, біохімічні дослідження сироватки крові, включаючи визначення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ), С-реактивного білка, β2-мікроглобуліну.
Стадію захворювання у хворих на ХЛЛ визначали за критеріями Rai et al. (1975; 1987) і Binet et al. (1981). За отриманою терапією хворі на ХЛЛ були розподілені на дві групи: до 1-ї групи увійшов 121 хворий. Пацієнти цієї групи отримували монотерапію алкілуючими препаратами або поліхіміотерапію (ПХТ) на їх основі. Серед них 81 чоловік і 40 жінок у віці 40–85 років (середній вік 61,79 + 0,86 років) в стадії АІ–ІІ (4%), ВІІ–ІІІ (48%) та СІІІ–IV (48%). 82 хворих до початку спостереження вже отримували цитостатичну терапію, 39 хворих раніше не лікувалися. До 2-ї групи увійшли 203 хворих, яким проводилась монотерапія флударабіном (52 хворих) або комбінація флударабін + циклофосфамід (151 хворий). Серед них 160 чоловіків і 43 жінки у віці 37–85 років (середній вік 57,6 + 8,3 роки) в стадії АІ–ІІ (9,5%), ВІ–ІІ (59,5%) та СІІІ–IV (31%). 48 хворих раніше не отримували специфічного лікування, 155 – отримували лікування до початку спостереження.
Комплекс обстеження хворих на ММ додатково включав електрофоретичне дослідження білків сироватки крові та визначення типу патологічного імуноглобуліну методом імунофіксації. У 1-й групі було 64 хворих (30 чоловіків і 34 жінки у віці 37–80 років, середній вік 62,9 + 1,26 роки, з них 43 — вперше діагностовані, 21 — раніше лікувалися), які отримували терапію за стандартними схемами (мелфалан, циклофосфамід, схеми М2, АВСМ). У 2-гу групу включено 51 хворого, яким була проведена високодозова хіміотерапія (ВД ХТ) з аутологічною трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК). Серед них 24 чоловіки і 27 жінок у віці 32–67 років (середній вік 52,7 + 8,1 роки), з них 22 — вперше діагностовано та 29 — раніше лікувалися. Стадію захворювання визначали за Durie, Salmon (1975): ІІА стадія діагностована у 28 хворих 1-ї і 14 хворих 2-ї групи, стадія ІІІА – у 34 та 21 хворого і стадія ІІІВ — у 2 і 16 хворих 1-ї та 2-ї групи відповідно.
Розподіл хворих на НЗЛ НСЗ також проведено за видом лікування. До 1-ї групи включили 40 хворих, які отримали лікування за схемами СОР і СНОР, – 26 чоловіків, 14 жінок у віці 38–84 років (середній вік 59,6 + 1,98 років), з них 10 діагностовані вперше і 30 хворих раніше лікувалися. У 2-й групі був 61 хворий, яких лікували за схемами на основі флударабіну (монотерапія, комбінація з циклофосфамідом, комбінація з мітоксантроном та дексаметазоном). Це 35 чоловіків, 26 жінок у віці від 16 до 80 років (середній вік 54,1 + 1,55 років), з них 16 діагностовані вперше і 45 хворих, які раніше отримували курси специфічного лікування. Всі хворі обох груп мали IV стадію захворювання. Варіант НЗЛ був визначений згідно з REAL-класифікацією на основі гістологічного аналізу біоптатів лімфатичних вузлів і, в окремих випадках, імуногістохімічного дослідження експресії лейкоцитарних антигенів (рис. 1).
Рис. 1. Варіанти неходжкінських злоякісних лімфом у обстежених хворих
Імунофенотипування субстратних клітин периферичної крові та/або кісткового мозку обстежених хворих проводили за допомогою двокольорового прямого імунофлуоресцентного тесту з використанням моноклональних антитіл (мкАТ) серії Leu (“Becton Dickinson”, США), кон’югованих з ФІТЦ або фікоеритрином, на протоковому цитофлуориметрі FACScan (“Becton Dickinson”, США) в програмі Lysis II. Використовували такі комбінації мкАТ: CD5/CD20, CD23/CD38, CD19/CD10, HLA-DR/CD13, CD3/CD22, CD4/CD8, CD7/CD33. Дослідження проведені сумісно з співробітниками відділу клінічної імунології ІКР НЦРМ АМН України канд. мед. наук Н.В.Бєляєвою і Н.А.Голярник. Типовим фенотипом для лімфоїдних клітин при ХЛЛ та лімфоцитарній НЗЛ В-клітинного походження вважали: HLA-DR+CD22lowCD19+CD10-CD5+CD23+. Субстратні клітини при НЗЛ маргінальної зони лімфатичних вузлів та селезінки характеризувались як HLA-DR+CD22+CD19+CD10-CD5-CD23-; фолікулярній НЗЛ — HLA-DR+CD19+CD22+CD5-CD10+CD23variable; лімфоплазмоцитарній НЗЛ — HLA-DR+CD22+CD19+CD10-CD5-CD23-CD38+. Фенотип клітин при пролімфоцитарному варіанті НЗЛ нагадував фенотип клітин при В-ХЛЛ, однак частіше експресія антигену CD23 була зниженою (або відсутньою), а антигену CD38 — вираженою. При ММ проводили імунофенотипування тільки в пунктатах кісткового мозку з метою уточнення кількості плазматичних клітин, які визначали за фенотипом CD19-CD22-CD38+.
Рівень β2-мікроглобуліну визначали кількісним імуноферментним аналізом з використанням набору “UBI MAGIWELLTM SP-101” (Німеччина).
Генотипування алельних варіантів HLA I класу (локуси А, В, Сw), II класу (локуси DRB1, DQA1, DQB1) проводили на ДНК, яку вилучали з периферичної крові на ЕДТА стандартним методом висолювання (Miller et al., 1987). Алелі визначали методом алельспецифічної ампліфікації з сіквенсспецифічними праймерами фірми “PROTRANS” (Німеччина). Дослідження виконані спільно зі співробітниками відділу гематології і трансплантації кісткового мозку ІКР НЦРМ АМН України д-р. мед. наук. Ж.М. Мінченко і канд. біол. наук О.О. Дмитренко.
З метою діагностики ММ і визначення концентрації парапротеїну проводили електрофоретичне дослідження сироватки крові в агарозному гелі (Г.П. Герман, 1984). При виявленні моноклонального парапротеїну, який утворював чітку вузьку ділянку (М-градієнт), здійснювали денситометрію гелю та визначали відносний (у відсотках) та абсолютний вміст парапротеїну, враховуючи концентрацію загального білка у зразку сироватки. Детальну характеристику парапротеїну (визначення типу важкого та легкого ланцюга Ig) надавали за допомогою методу імунофіксації (М.А. Волкова, 2001).
Для визначення експресії пухлиноасоційованого гена PRAME у пунктатах кісткового мозку хворих на ММ, а також з метою ампліфікації варіабельних ділянок важких ланцюгів генів імуноглобулінів (IgVH) у хворих на В-ХЛЛ проводили полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР). Дослідження проведені спільно зі співробітниками відділу клінічної імунології ІКР НЦРМ АМН України д-р.мед.наук І.В.Абраменко і канд. біол. наук Н.І.Білоус. РНК отримували шляхом фенольно-хлороформної екстракції (Chomczynski, Sacchi, 1987). Зворотню транскрипцію проводили з використанням набору випадкових гексамерів і ревертази (Perkin-Elmer, США). Для проведення ампліфікації були синтезовані оригінальні пари праймерів до 5-го та 6-го экзонів гена PRAME, а також використані праймери до 6 відомих родин IgVH генів та інваріантної дільниці JН гена (van Dorgen et al., 2003). Кінцевий продукт ПЛР визначали як фрагмент довжиною 544 п.н. при електрофорезі в 2% агарозному гелі з наступним забарвленням етидію бромідом. Проводили очищення отриманого продукту ПЛР та його сіквенсування на базі науково-дослідного об’єднання “Сілген” (Москва, РФ).
Дослідження обміну мінеральної складової кістки при ММ проводили, визначаючи окремі форми фосфорних сполук методом інфрачервоної спектроскопії (Л.Л. Шафранский, Ю.А. Кушников, 1973) сумісно з канд. фіз.-мат. наук Л.А.Дарчук.
Автор щиро вдячний керівникам та співробітникам вищевказаних підрозділів за увагу до його досліджень та допомогу.
Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням t-критерію Ст’юдента, ч2-критерію, множинного кореляційного та регресійного аналізу за допомогою пакета прикладних програм SPSS-11 та Statistica 6 (США). Дворічна загальна і безрецидивна виживаність хворих була проаналізована за методом Каплана-Мейєра (В.В. Двойрин, 1982).
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
1. Клінічні, фенотипові та молекулярно-генетичні маркери прогнозу перебігу В-ХЛЛ та відповіді на терапію. Отримані дані свідчать, що загальна ефективність (ЗЕ) лікування алкілуючими препаратами (хворі 1-ї групи) була низькою (16,53%), переважно за рахунок досягнення часткової ремісії (ЧР, 17 хворих, 14,04%). Повну ремісію (ПР) було отримано тільки у 3 хворих (2,48%). У 16 хворих (13,22%) захворювання прогресувало, незважаючи на терапію, у 85 пацієнтів (70,25%) відзначали стабілізацію клінічного стану (СС). Ефективність лікування не залежала від статі хворого (r = -0,015; p>0,05), попереднього лікування (r = 0,098; p>0,05), виду отриманої терапії (моно- чи комбінована) (p>0,05), але була вищою у хворих відносно молодшого віку (r = -0,2415; p = 0,008), на ранніх стадіях захворювання (r = -0,255; p = 0,005), при більш високому рівні гемоглобіну та тромбоцитів, лейкоцитозі менше 20 Г/л (p<0,05) (рис. 2, 3).
Ефективність лікування при застосуванні флударабіну (хворі 2-ї групи) була вірогідно вищою, ніж при лікуванні алкілуючими препаратами (p<0,01): ЗЕ становила 79,77% (ПР — 38,73% і ЧР 41,04%), СС — 17,92%, прогресія захворювання — 2,31%. Позитивна відповідь на терапію відрізнялась у групі хворих, які отримали монотерапію флударабіном і комбіновану терапію флударабін + циклофосфамід (ЦФ): ЗЕ становила 70% і 83,7% відповідно (p<0,05), частота ПР 22% і 45,5% відповідно (p<0,05). Ефективності лікування залежно від лікарської форми флударабіну (внутрішньовенна або в таблетках) не виявлено (p>0,05).
Монотерапія флударабіном виявилась більш ефективною у вперше діагностованих хворих з В-ХЛЛ, ніж у тих, які раніше лікувалися (ЗЕ 89,47% і 58,06% відповідно, ч2 = 5,53; p<0,05), а частота досягнення ЧР підвищувалась при збільшенні курсів проведеної терапії (r = 0,24; p<0,05). Загальна ефективність монотерапії була високою (70%) та вірогідно не відрізнялась у хворих залежно від віку, статі, показників периферичної крові.
Рис. 2. Ефективність лікування хворих на В-ХЛЛ 1-ї групи алкілуючими препаратами залежно від стадії захворювання за класифікацією Binet
Рис. 3. Ефективність лікування хворих 1-ї групи алкілуючими препаратами залежно від показників периферичної крові до початку лікування
На відміну від монотерапії, результативність застосування комбінації флударабін + ЦФ залежала від стадії захворювання. ЗЕ була вірогідно вища у хворих на A(I), A(II) і B(II) стадії В-ХЛЛ, ніж у хворих на C(III) і C(IV) стадії (90,8% і 64,86% відповідно; ч2 = 10,82, p<0,001). Суттєвої залежності ЗЕ від вмісту гемоглобіну та тромбоцитів у периферичній крові на момент початку терапії не встановлено, однак виявлена зворотня залежність ЗЕ від початкового рівня лейкоцитозу (r = -0,24; p<0,05). Достовірної різниці між ЗЕ лікування вперше діагностованих хворих та таких, які отримували лікування раніше, не виявлено, однак при комбінованому лікуванні частота ПР була достовірно вищою (ч2 = 4,18, p<0,05) (рис. 4). При збільшенні кількості курсів комбінованої терапії підвищувалась частота досягнення хворими ПР (ч2 = 5,67; p<0,05), але ЗЕ лікування достовірно не змінювалась (r = 0,11; p>0,05).
Рис. 4. Результати застосування комбінованої терапії флударабін + циклофосфамід у вперше діагностованих хворих на В-ХЛЛ та тих, хто раніше лікувався
При порівнянні ефективності монотерапії та комбінованої терапії у хворих на В-ХЛЛ не виявлено достовірної різниці у ЗЕ (66,7% і 90,9%, ч2 = 1,56; p>0,05) та частоті ПР (50% і 72,7%, ч2 = 0,87; p>0,05) серед хворих на ранніх стадіях захворювання, а також у вперше діагностованих хворих (ЗЕ 89,47% і 86,21%, p>0,05). Тому, враховуючи меншу токсичність монорежиму, саме його застосування більш доречне для цього контингенту хворих на ХЛЛ.
При застосуванні комбінації флударабін + ЦФ встановлено переваги над монорежимом у лікуванні хворих на В-стадії процесу (ЗЕ 90,78% і 70,37% відповідно; ч2 = 6,67, p<0,01) та у хворих, які раніше отримували лікування (ЗЕ 61,91% і 38,14% відповідно, ч2 = 5,52, p<0,05). Це дозволяє рекомендувати її для використання у хворих, які раніше отримували терапію та на більш розгорнутих стадіях захворювання.
Серед досліджених імунофенотипових маркерів (імунофенотипування проведено 59 хворим 1-ї та 140 хворим 2-ї групи) найбільше прогностичне значення мало визначення експресії антигену CD38 більше ніж на 30% В-лімфоцитів. У хворих 1-ї групи, яким проводили імунофенотипування, 6 з 8 ремісій захворювання досягнуто серед CD38-негативних хворих і тільки дві — серед CD38-позитивних (ч2 = 4,03; p<0,05). В 2-й групі у хворих з низькою експресією CD38 антигену ЗЕ терапії становила 93,0%, тоді як серед CD38-позитивних — тільки 60,8% (ч2 = 10,41; p<0,001). В середньому вміст CD38+ клітин у хворих з досягнутою ПР та ЧР був значно нижчим, ніж у хворих без позитивної відповіді на терапію (табл. 1). З урахуванням рівня експресії антигену CD38 та клінічних показників розроблено спосіб прогнозування відповіді на терапію флударабіном
Таблиця 1
Вміст CD38+ В-клітин в периферичній крові хворих на В-ХЛЛ і результати терапії флударабіном і алкілуючими препаратами, %
Серед інших маркерів додаткове значення мали зміни експресії антигенів CD5 (зниження), CD23 (зниження) і CD22 (підвищення) на мембранах лейкемічних клітин. Типовим (класичним) фенотипом при В-ХЛЛ вважають CD5+CD23+CD22lowCD19+ (Harris et al., 1994). В 1-й групі хворих тільки у двох з 24 осіб з атиповим фенотипом В-ХЛЛ була досягнута позитивна відповідь на лікування та у 6 з 35 хворих, які мали класичний фенотип В-ХЛЛ (розбіжності не достовірні, що пов’язано з незначною кількістю хворих з позитивною відповіддю на лікування алкілуючими препаратами). ЗЕ терапії у хворих 2-ї групи з класичним фенотипом лімфоїдних клітин і з атиповою експресією окремих маркерів була близькою за значенням (83,1% і 78,9%, p>0,05). Однак частота досягнення ПР була знижена у хворих з атиповим фенотипом в цілому (ч2 = 6,69; p<0,05), а також у підгрупах хворих з низькою експресією антигену CD23 (ч2 = 9,21; p<0,01) і високою експресією антигену CD22 (ч2 = 4,66; p<0,05). В таких випадках частіше вдавалось досягнути часткової ремісії захворювання.
У 43 хворих 2-ї групи проведено визначення мутаційного статусу генів варіабельних дільниць важких ланцюгів імуноглобулінів. З 51 відомого функціонально активного VH гена були представлені 19. Найбільш часто (53%) зустрічались чотири гени, а саме IgVH1-69 (14 випадків, 32,56%); VH3-09 (3 випадки, 6,98%), VH3-30 (3 випадки, 6,98%) і VH3-33 (3 випадки, 6,98%). У 30 хворих в нуклеотидній послідовності VDJ-перебудови було виявлено менш ніж 2% відмінностей від гермінативної послідовності відповідного гену-аналога. Ці випадки розцінені як немутовані. Відповідно у 13 хворих знайдено більш ніж 2% мутацій у гермінативній послідовності — в них IgVH гени мали мутований статус.
Клінічні дані хворих на момент діагностики захворювання суттєво не відрізнялись залежно від IgVH - мутаційного статусу. Однак протягом періоду спостереження кількість випадків захворювання у розгорнутих стадіях (стадії Binet C та/або Rai III–IV) достовірно зросла в групі немутованих (з 13,3% до 40,0%; p<0,01) та не змінилась в групі мутованих.
Загальна ефективність лікування флударабіном становила 75% серед хворих з мутованими та 52,38% — з немутованими IgVH генами, причому частота досягнення ПР захворювання була достовірно вищою при наявності мутацій (50% та 14,28% відповідно, p<0,05). Протягом періоду спостереження 10 хворих померли внаслідок прогресії основного захворювання, дев’ять з них мали немутований IgVH статус, і тільки один — мутований (p = 0,11) (рис. 5). Серед 38 хворих, діагностованих на ранніх стадіях В-ХЛЛ, у 26 був виявлений немутований статус IgVH генів, і всі 7 померлих, із групи діагностованих на ранніх стадіях також мали немутований статус IgVH генів (медіана виживаності 114 міс). Серед 12 хворих з мутованими генами до теперішнього часу всі живі (p<0,05).
При порівнянні прогностичного значення експресії антигену CD38 та мутаційного статусу IgVH генів виявилось: (а) за кількістю CD38+ клітин неможливо передбачити мутаційний статус IgVH генів (відсоток CD38+ клітин становив при немутованих генах 33,62 + 5,76% і 24,0 + 8,4% при мутованих, p>0,05), що співпадає з результатами інших дослідників (Thunberg et al., 2001); (б) експресія CD38 не визначає загальну виживаність хворих — відсоток померлих у групах з високою та низькою експресією антигену CD38 майже не відрізнявся — 75% і 78,95% відповідно (p>0,05); в) визначення експресії антигену CD38 доповнює прогностичне значення мутаційного статусу IgVH генів при оцінці відповіді на флударабін: ПР були досягнуті у 75% хворих, які були CD38-негативними та мали мутовані IgVH гени, і тільки у 7,14% хворих, які були CD38-позитивними та мали немутовані IgVH гени (p<0,001).
Рис. 5. Виживаність обстежених хворих на В-ХЛЛ залежно від мутаційного статусу генів важких ланцюгів імуноглобулінів
У хворих 2-ї групи були проаналізовані фактори, що впливають на тривалість досягнутої ПР (63 хворих) і ЧР (51 хворий). Медіана тривалості ПР становила 25 міс. За період спостереження рецидиви виникли у 24 хворих, в тому числі до року — у 8. Рецидиви частіше наступали у чоловіків, ніж у жінок (53,3% і 16,6% відповідно; ч2 = 4,90; p<0,05). У CD38+ і CD38- хворих частота рецидивів (42,86% і 31,58% відповідно) і тривалість ПР (медіана 25,0 і 37,0 міс відповідно) достовірно не відрізнялись. Із 8 хворих з атиповим фенотипом В-ХЛЛ рецидив наступив у 5 (62,5%, медіана тривалості ПР — 11 міс) В той же час із 55 хворих з класичним фенотипом В-ХЛЛ стан ПР до теперішнього часу зберігається у 36 (65,45%) хворих (медіана тривалості ПР — 25 міс, р = 0,03). Для моніторингу ПР запропоновано досліджувати вміст CD5+CD20+ клітин у кістковому мозку. У хворих з ПР він становив 4,89 + 1,35%. При дослідженні у динаміці вміст CD5+CD20+ клітин у хворих з ПР залишався низьким (5,71 + 1,82%), а у пацієнтів з рецидивом захворювання — збільшувався (18,75 + 3,71%).
Тривалість ЧР в середньому становила 16,08 + 2,27 міс (медіана 12 міс). Впродовж двох років захворювання прогресувало у 34 хворих. Частіше рецидиви відмічали у пацієнтів зі зниженою експресією CD5 та/або CD23 антигену на лімфоїдних клітинах порівняно з класичним фенотипом В-ХЛЛ (84,21% проти 53,33%, ч2 = 4,89, p<0,05).
Таким чином, у результаті проведених досліджень у хворих на В-ХЛЛ виявлено комплекс клініко-гематологічних, імунофенотипових (зміни частоти визначення антигену CD38, експресії антигенів CD5, CD23, CD22) та молекулярно-генетичних (мутаційний статус IgVH генів) факторів прогнозу відповіді на лікування та перебігу захворювання.
2. Клініко-лабораторні та молекулярно-генетичні маркери прогнозу перебігу захворювання та відповіді на терапію у хворих на множинну мієлому. ЗЕ лікування 64 хворих 1-ї (контрольної групи) алкілуючими препаратами була низькою — лише у 20,31% досягнута ремісія ММ (ЧР — 12,5%, ПР — 7,81%). У 71,88% хворих не отримана позитивна відповідь на терапію (без відповіді, БВ), а у 7,81% хворих відзначали прогресію захворювання на фоні лікування. Не знайдено статистично достовірних залежностей ЗЕ лікування від віку хворих (r = 0,15; p>0,05), стадії ММ (28,57% у ІІ і 13,88% у ІІІ стадії, ч2 = 2,09; p>0,05), виду застосованої терапії — монохіміотерапія алкілуючими агентами (18,42%), або курси ПХТ на їх основі (23,07%, ч2 = 0,20; p>0,05). ЗЕ лікування суттєво не відрізнялась у вперше діагностованих хворих (20,9%) та у хворих, які раніше отримували лікування (19,04%) (ч2 = 0,03; p>0,05). Таким чином, у хворих контрольної групи не виявлено клініко-гематологічних показників, за якими можна було б передбачити відповідь на терапію алкілуючими агентами.
Лікування хворих 2-ї групи складалось з декількох етапів: індукції ремісії, мобілізації та колекції стовбурових клітин і високодозової хіміотерапії з трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин. На етапі індукції ремісії всім 51 хворим 2-ї групи були проведені курси ПХТ за схемою VAD. ЗЕ лікування становила 52,94%, що вище, ніж у 1-й групі (ч2 = 13,32; p<0,001). Переважно були досягнуті ЧР (39,21%, ч2 = 10,98; p<0,01 у порівнянні з 1-ою групою), кількість ПР (13,72%) достовірно не відрізнялась від показника у 1-й групі (ч2 = 1,06; p>0,05). Як і в 1-й групі, ефективність лікування не залежала від віку хворих (табл. 2).
ЗЕ після VAD терапії у хворих 2-ї групи достовірно не відрізнялась залежно від стадії ММ (71,42% у ІІ і 45,94% у ІІІ стадії, ч2 = 2,64; p>0,05), однак була суттєво вищою у хворих без порушення функції нирок (підстадія А) — 63,89% порівняно з підстадією В (25%, ч2 = 7,3; p<0,01), та корелювала з наявністю у сечі хворих протеїну Бенс-Джонса (r = -0,327; p = 0,023); рівнем протеїнурії (r = -0,320; p = 0,027); концентрацією креатиніну у сироватці крові (r = -0,271; p = 0,046). При проведенні дискримінаційного аналізу встановлено, що самостійне значення як фактору прогнозу відповіді на VAD-терапію має тільки визначення підстадії захворювання на основі рівня креатиніну у сироватці крові (< чи > 170 ммоль/л) (F = 8,193; p = 0,006).
Таблиця 2
Результати терапії хворих на множинну мієлому 1-ї і 2-ї груп, кількість хворих
VAD-терапія була ефективна при різних варіантах ММ за типом парапротеїну (визначений у 41 хворого), окрім IgD (ремісія захворювання не досягнута у обох хворих з мієломою D). ЗЕ VAD-терапії достовірно не відрізнялась залежно від експресії пухлиноасоційованого гена PRAME (виявлена у 67,56% хворих), але ПР були досягнуті тільки у первинно PRAME-позитивних хворих, що свідчить на користь участі цього гена в індукції протипухлинної імунної відповіді.
У хворих з групою крові А(ІІ) ЗЕ VAD-терапії (41,17%) була нижчою порівняно з іншими групами (56,52%; 85,71 і 75% для хворих з O(I), B(III) і AB(IV) відповідно). ПР не була досягнута у хворих, носіїв А алеля гена, тобто з групою крові А(ІІ) та AB(IV). Розбіжності між носіями А алеля та інших алелей вірогідні (ч2 = 5,68; р = 0,017, при застосуванні точного критерія Фішера р = 0,033). Позитивна відповідь на терапію частіше спостерігалась при відсутності носійства антигену D (89% та 45%, ч2 = 5,66; р = 0,017).
Клінічних особливостей перебігу та відповіді на VAD-терапію залежно від носійства окремих специфічностей локусів HLA-А, В, та генів гістосумісності ІІ класу не виявлено. Водночас ЗЕ була більш високою у хворих при наявності специфічностей HLA-Cw*1, HLA-Cw*2, HLA-Cw*4 і HLA-Cw*6, ніж HLA-Cw*5 і HLA-Cw*7 (72% і 14,28%, ч2 = 8,88, p<0,05). Отримані результати дають підставу для подальшого визначення внеску генетичної компоненти в патогенез множинної мієломи.
У 2-й групі хворих на ММ була проведена ВД ХТ з наступною ТГСК у 38 пацієнтів. Один хворий помер в ранній період після ТГСК у зв’язку з розвитком інфекційних ускладнень на фоні ниркової недостатності. На день +100 після ТГСК на терапію відповіли більшість пацієнтів (89,48%), переважно за рахунок ЧР (50%). ПР досягнуті у 39,48% пацієнтів; 5,26% хворих не відповіли на терапію, у 5,26% захворювання прогресувало. ЗЕ не розрізнялась у вперше діагностованих (95%) та тих, які раніше отримували терапію (83,3%), від стадії ММ (ІІА — 100%; ІІІА — 88,23%; ІІІВ — 81,81%).
Знайдено залежність ЗЕ ВД ХТ від типу парапротеїну (ч2 = 14,11; р = 0,049): позитивна відповідь була досягнута у всіх хворих з мієломою G (19 хворих), А (4) та несекретуючою мієломою (2), у 3 з 4 хворих на мієлому Бенс-Джонса та не отримана у хворої з мієломою D.
Основним показником, який визначав ефект ВД ХТ з ТГСК, виявилась відповідь на І етап терапії — курси VAD (ч2 = 51,94; р<0,0001) (табл. 3).
Таблиця 3
Ефективність ВД ХТ з ТГСК залежно від відповіді на VAD-терапію
ВД ХТ з наступною ТГСК була ефективна у всіх хворих, крім тих, у яких на фоні проведення VAD-терапії продовжувалась прогресія захворювання. У хворих, які не відповіли на VAD-терапію, вірогідність отримання ПР була значно нижчою, ніж у хворих з ЧР та ПР, досягнутої за допомогою VAD-терапії.
Факторами, які сприяли досягненню ПР, крім відповіді на VAD-терапію, виявились: (1) тип моноклонального парапротеїну — ПР була досягнута тільки у хворих на мієлому G та А (ч2 = 25,17; р = 0,005); (2) А підстадія ММ ( ч2 = 9,71, р = 0,008 у порівнянні з підстадією В); (3) присутність у генотипі хворих HLA-Cw*0602-07 та HLA-DQА1*0101 алелей.
На день +360 проведена оцінка стану ММ у 33 хворих (5 хворих ще не досягли вказаного терміну після ТГСК). Ранній рецидив захворювання (до року) розвинувся у 5 хворих (3 хворих з досягнутою ЧР, 2 — з ПР). Після року рецидиви виникли ще у 13 хворих: у 7 з ЧР та у 6 — з ПР. Медіана тривалості ЧР становила 17 міс, ПР — 24 міс (Log Rank статистика = 0,4; р = 0,5254).
Тривалість ремісії була довшою у хворих на ІІА—ІІІА стадії (24 міс) порівняно з ІІІВ (12 міс) (Log Rank статистика = 8,34; р = 0,0039). Інші показники на тривалість ремісії не впливали. Для моніторингу стану ПР запропоновано використовувати аналіз експресії гена PRAME, яка відсутня у нормальних клітинах кісткового мозку. Із 17 PRAME-позитивних пацієнтів на день +100 після ТГСК експресія гена не визначалась у 7 з досягнутою ремісією захворювання. У подальшому у трьох з них розвинувся рецидив захворювання, який супроводжувався поновленням експресії PRAME за кілька місяців до клінічних ознак рецидиву.
Протипухлинна терапія всіх хворих на ММ 2-ї групи була доповнена застосуванням бісфосфонатів, які блокують активність остеокластів та сприяють репарації літичних уражень кісток (Andrew et al., 2003). Як було визначено за допомогою інфрачервоної спектроскопії, до початку терапії у хворих мала місце тенденція до зменшення виділення основних форм фосфатів з сечею та підвищення в ній вмісту залишків пірофосфорної кислоти (рис. 6).
Рис. 6. Спектр поглинання зразків сухої сечі хворого на множинну мієлому порівняно з контролем (в спектральному діапазоні 700-780 см-1)
Повторні дослідження інфрачервоних спектрів зразків сечі у 30 хворих показали, що в цілому по групі поліпшення стану хворих супроводжувалось нормалізацією деяких показників кісткового обміну, а саме — збільшенням вмісту ортофосфатів (до 0,526 + 0,03 ум. од., р = 0,12 порівняно з первинними величинами) та зниженням концентрації пірофосфатів (дигідрофосфатів до 0,594 + 0,07, р = 0,24 та тетрагідрофосфатів до 1,05 + 0,03, р = 0,06). Отже, пікова характеристика інфрачервоних спектрів фосфатів сечі у хворих після проведення лікування наближалась до контрольних значень .
Отримані дані свідчать про можливість використання методу інфрачервоної спектрометрії для контролю функціонального стану кісткової тканини у хворих на ММ. Водночас вони підтверджують доцільність застосування бісфосфонатів у комплексній терапії таких хворих.
3. Клінічні та фенотипові маркери прогнозу перебігу НЗЛ низького ступеня злоякісності та відповіді на терапію. ЗЕ лікування хворих 1-ї групи (40 осіб) за стандартними схемами була низькою — 27,5% (ЧР — 17,5%, ПР — 10%). У 7,5% хворих, незважаючи на лікування, захворювання поступово прогресувало, у 65% відзначали СС. Ефективність лікування не залежала від статі хворого, наявності попереднього лікування, гістологічного варіанту НЗЛ, але була вищою у осіб молодше 50 років порівняно з іншими віковими категоріями (ч2 = 5,56; p<0,05). Всі ПР та переважна більшість ЧР досягнуті у хворих з лейкоцитозом нижче 10 Г/л (r = -0,3984; p = 0,011). Наявність анемії та тромбоцитопенії не впливали на ефективність лікування.
ЗЕ терапії флударабіном 61 хворого 2-ї групи була високою і становила 80,32%, при цьому у 52,45% досягнута ПР, а у 27,86% хворих — ЧР. У 11,47% хворих відмічалась СС, у 8,19% пацієнтів — прогресія НЗЛ. ЗЕ терапії була співставною у хворих різних вікових категорій (ч2 = 0,95; р>0,05), не залежала від статі хворого, попереднього лікування (81,25% і 72,72% у вперше діагностованих та тих, що раніше отримували лікування відповідно, р>0,05). Кращі показники ЗЕ отримані у хворих на лімфоцитарну, фолікулярну НЗЛ та лімфому маргінальної зони порівняно з хворими на пролімфоцитарну, лімфоплазмоцитарну НЗЛ та НЗЛ мантійної зони (ч2 = 9,24; p<0,01). У хворих на лімфоцитарну та фолікулярну НЗЛ вірогідно вищою була частота досягнення ПР порівняно з хворими на НЗЛ інших гістологічних варіантів (ч2 = 4,62; p<0,05). Як і в 1-й групі, у хворих 2-ї групи ефективність лікування була кращою при більш низькому лейкоцитозі (r = 0,3118; p = 0,024), переважно за рахунок досягнення ЧР. Ефективність лікування безпосередньо залежала від кількості курсів лікування, які отримали хворі. Так, в групі хворих, які отримали 1–2 курси терапії, загальна ефективність становила 7/12, в той час як у хворих, які отримали більше трьох курсів, вона становила 42/49 (ч2 = 4,57; p<0,05). Позитивної відповіді на терапію у хворих, що отримали тільки один курс лікування флударабіном, взагалі не вдалось досягти. Із збільшенням числа курсів проведеного лікування зростала і кількість ПР (r = -0,498; p<0,0001).
Впродовж періоду спостереження у 2-й групі рецидиви наступили у 6 з 32 хворих (18,75%) з досягнутою ПР. Медіана безрецидивного періоду становила 27 міс. Серед 17 хворих з досягнутою ЧР рецидиви виявили в 4 випадках (23,53%), медіана безрецидивного періоду не досягнута. Рецидиви відмічали у 50% хворих, у яких індекс Карновського становив 70 або менше балів, і тільки у 15,38% хворих, в яких цей показник був вищим за 70 балів (ч2 = 8,38; р = 0,003). Інші фактори на тривалість безрецидивного періоду не впливали.
Таким чином, курси ПХТ на основі флударабіну є методом вибору у лікуванні хворих на НЗЛ низького ступеня злоякісності в стадії лейкемізації процесу. Їх ефективність становить 80,32%, що значно перевищує ефективність ПХТ на основі алкілуючих препаратів (27,5%).
4. Підходи до ризик-адаптованої терапії ХЛПЗ низького ступеня злоякісності. На основі визначених факторів прогнозу для кожної нозологічної форми ХЛПЗ запропоновано проводити стратифікацію хворих на групи низького ризику (без наявності факторів несприятливого прогнозу), середнього (при наявності 1–2 факторів ризику) та високого ризику (при наявності 3 та більше факторів ризику).
Практичне значення стратифікації хворих на В-ХЛЛ досліджено у групі 140 хворих, які отримували терапію флударабіном. Серед них 13 хворих (9,28%) не мали жодного з вищезазначених факторів ризику; 50 хворих (35,72%) мали 1 фактор ризику; 47 (33,587%) — 2, 20 (14,28%) — 3 фактори та 10 (7,14%) — 4 або 5 факторів ризику. Такий розподіл визначав відповідь хворих на лікування: якщо ЗЕ у хворих без жодного фактору ризику становила 92,3%, переважно за рахунок ПР (76,92%), то у хворих з трьома та більше факторами ризику — лише 56,6%, а ПР — 20% (ч2 = 28,32; р = 0,00084) (табл. 4).
Таблиця 4
Ефективність терапії флударабіном хворих на В-ХЛЛ залежно від кількості факторів ризику несприятливого перебігу захворювання
В групі хворих на НЗЛ, що отримували терапію флударабіном, 24 (39,3%) із 61 хворого були віднесені до групи низького ризику, 20 (32,8%) мали один фактор ризику (гістологічно несприятливий варіант НЗЛ), 13 (21,3%) — два фактори ризику (переважно гістологічно несприятливий варіант НЗЛ та лейкоцитоз вище 10 Г/л, або низький індекс Карновського) і 4 (6,6%) хворих — поєднання трьох факторів ризику (гістологічно несприятливий варіант НЗЛ, високий лейкоцитоз та низький індекс Карновського). Результати лікування виявили чітку залежність від такої стратифікації хворих за кількістю факторів ризику: ч2 = 20,87, р = 0,013 (табл. 5).
Таблиця 5
Ефективність терапії флударабіном хворих на НЗЛ в залежності від кількості факторів ризику несприятливого перебігу захворювання
Для хворих на ММ, оскільки прогностичне значення мала тільки стадія захворювання із визначенням підстадії, розподіл хворих проводився за цим єдиним фактором ризику. До групи відносно несприятливого прогнозу віднесено хворих з ІІІВ стадією захворювання, тоді як хворі на ІІА–ІІІА стадіях мали сприятливий прогноз.
На підставі отриманих даних було розроблено алгоритм терапії хворих на ХЛПЗ низького ступеня злоякісності залежно від групи ризику.
Встановлено, що для хворих на ХЛЛ з групи низького ризику ефективною є терапія алкілуючими препаратами або монотерапія флударабіном; середнього та високого ризику — комбінована терапія з застосуванням флударабіну та інших цитостатичних препаратів, а також моноклональних антитіл.
За даними літератури, ЗЕ лікування алкілуючими препаратами для хворих на ХЛЛ при відсутності прогностично несприятливих факторів прогнозується як близька до 50% переважно за рахунок досягнення ЧР (Chiorazzi et al, 2005). У нашому дослідженні отримані аналогічні дані. Так, якщо ЗЕ застосування алкілуючих препаратів в цілому становила 16,53%, то для хворих на ранніх стадіях захворювання вона наближувалась до 40%, у пацієнтів при відсутності гіперлейкоцитозу — до 30%, переважна більшість ремісій була досягнута у хворих з відсутністю експресії CD38 антигену. Таким чином, терапія алкілуючими препаратами може бути призначена хворим на ХЛЛ на стадіях А(II), B(II) без наявності несприятливих факторів ризику у віці до 60 років.
Оскільки при лікуванні пацієнтів з ХЛЛ групи середнього ризику результативність флударабіну в монорежимі суттєво не відрізняється від ефективності комбінованого режиму — 86,21% та 89,47% відповідно (p>0,05), для таких хворих можливо ізольоване застосування пуринових аналогів. ЗЕ монотерапії флударабіном у хворих групи середнього ризику прогнозується як близька до 80% та вірогідно не розрізняється залежно від віку, статі і пов’язаних зі стадією показників периферичної крові. Необхідною умовою успішного лікування є проведення адекватної кількості курсів терапії (не менш ніж 3, оптимально — 6).
Таким чином, монотерапія флударабіном більш показана у вперше діагностованих хворих та при наявності 1–2 факторів ризику. Комбінація флударабіну з іншими цитостатиками показана для застосування хворим на ХЛЛ з груп середнього та високого ризику, особливо на пізніх стадіях захворювання та у хворих, які отримували раніше лікування.
З метою вивчення ефективності та токсичності застосування пуринових аналогів вперше в Україні було розроблено та впроваджено в практику протоколи лікування хворих на ХЛЛ “Дослідження ефективності і токсичності препарату флудара, а також комбінації флудара + циклофосфамід у хворих на В-клітинний ХЛЛ” та “Дослідження ефективності і токсичності препарату флудара в таблетках, а також комбінації флудара + циклофосфамід у хворих на В-клітинний ХЛЛ”.
Для хворих на НЗЛ низького ступеня злоякісності у фазі лейкемізації запропоновано стратифікацію терапії: для хворих групи низького ризику рекомендовано проводити монотерапію флударабіном або ПХТ за схемами СНОР, СОР; для пацієнтів груп середнього та високого ризику обґрунтованим є застосування комбінованої терапії флударабіном з іншими цитостатиками.
Для сучасного лікування хворих на НЗЛ низького ступеня злоякісності було розроблено та впроваджено в практику спеціалізованих гематологічних відділень протокол “Дослідження ефективності та токсичності комбінацій флудара + мітоксантрон + циклофосфамід, а також флудара + мітоксантрон + дексаметазон у хворих на НЗЛ низького ступеня злоякісності”.
У хворих на ММ показано ефективність такого алгоритму лікування: хворим, вік яких менше 65 років, проведення програмної терапії з включенням трансплантації аутологічних стовбурових клітин периферичної крові, для пацієнтів більш старшого віку — ПХТ за схемами VAD, M2, МP.
Встановлено, що ЗЕ лікування із застосуванням алкілуючих препаратів є низькою (20,31%), однак у переважної більшості хворих (71,88%) даний підхід призводить до стабілізації клінічного стану. Клініко-гематологічних показників, за якими можна було б передбачити відповідь на терапію алкілуючими агентами, не виявлено. За даними досліджень, застосування алкілуючих агентів для лікування хворих на ММ показано тільки тим хворим, які мають обмеження показань до ВД ХТ і ТГСК (вік старше 65 років, порушений соматичний статус тощо).
В результаті виконання роботи показано високу ЗЕ програмної терапії пацієнтів з множинною мієломою з включенням високодозової хіміотерапії та трансплантації стовбурових клітин. Розроблено та впроваджено в практику протокол “Лікування хворих на мієломну хворобу з високодозовою консолідацією та трансплантацією аутологічних периферичних стовбурових клітин”. Встановлено, що застосування протоколу має переваги над традиційною терапією. Ефективність лікування підвищується від етапу VAD-терапії до етапу ВД ХТ та ТГСК.
|
