|
МІHІСТЕРСТВО ОХОРОHИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇHИ
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця
РОЖКОВ ГЕННАДІЙ СТАНІСЛАВОВИЧ
УДК: 616.517 : 615.839 - 085
Обґрунтування комплексної терапії хвоpих на псоpiаз з викоpистанням моpських цiлющих фактоpiв
(14.01.20 - шкiрнi та венеричні хвороби)
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ - 2001
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії
Міністерства охорони здоров'я України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Федотов Валерій Павлович,
Дніпропетровська державна медична
академія, завідувач кафедрою
шкірних та венеричних хвороб.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,
Ляшенко Іван Никифорович,
Вінницький державний медичний університет
ім. М.І. Пирогова.
кафедра шкірних та венеричних хвороб.
кандидат медичних наук, доцент,
Андрашко Юрій Володимирович,
Ужгородський національний універсітет,
завідувач курсом шкірних та венеричних хвороб.
Провідна установа: Український науково - дослідний інститут дерматології та венерології МОЗ України, м. Харків.
Захист відбудеться 1 березня 2001p. о 16-30 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.02 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця Міністерства охорони здоров`я України (адреса: 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця за адресою: м. Київ, вул. Зоологічна,3, Стоматологічний корпус.
Автореферат розіслано 18 січня 2001р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук С.Г. Свирид
1
Загальна характеристика роботи
Актуальність проблеми
Псоріаз, як і раніше, залишається однією з актуальних проблем наукової і практичної дерматології. Соціальне значення псоріазу визначається насамперед значною частотою реєстрації захворювання: відомо, що до 3-5% населення земної кулі страждає цією недугою (Беляев Г.М., Рижко П.П.1996; Kostarelos K. et al., 2000). Крім того, необхідність поглибленого вивчення псоріазу обумовлена збільшенням в останні роки кількості випадків хвороби, особливо ускладнених форм, які нерідко призводять до інвалидності (Милус И.Е., 1999; Шахнес И.Е. с співавт., 2000).
Механізми розвитку псоріазу залишаються нез'ясованими (Баранова О.А., 2000; Schopf P.E., 1993). Практично у всіх хворих виявляють функціональні зміни нервової системи, ендокринних залоз, а також імунологічного гомеостазу (Кондакова А.К. і ін., 1995; Олейник И.О., 1996; Гаєвська М.Ю., 1999). У хворих на псоріаз істотно порушується ліпідний і енергентичний обмін, рівень вільних амінокислот, синтез ДНК (Глухенький Б.Т. із соавт., 1994; Коляденко В.Г., 1994; Шинаев Н.И. із співавт., 2000; Hung M.C., et al., 1985). Нерідко прослідковується зв'язок з інфекційними агентами (Кутасевич Я.Ф., 1996; Євстаф'єв В.В. із соавт., 2000; Wall L., 1994). У більшості випадків псоріаз є хронічним захворюванням з періодами відносного благополуччя, що змінюються рецидивами.
Аналіз даних літератури свідчить про те, що методи і засоби лікування псоріазу різноманітні і, на жаль, малоефективні. Так, фотохіміотерапія, гемосорбція, плазмафорез, дезінтоксикаційні засоби, цитостатики, кортикостероідні, седативні і коферментні препарати, імуномодулятори, які використовують в останні роки, не завжди досить ефективні, та й до того ж нерідко мають побічну дію, неминучі рецидиви дерматозу (Юхименко В.В., 2000, Милус И.Е., 1998).
Останнім часом досить широке, можливо не завжди обгрунтовано застосування одержала фотохіміотерапія. Однак, вона також не вирішує проблеми лікування псоріазу. Опубліковані дані про підвищений ризик розвитку злоякісних пухлин у хворих, що одержували її довгостроково і у високих дозах (Кваша В.В., Романенко И.М., 1996; Русак Ю.Э., 1997; Walter E., et al., 1989; Selvaag E. et. al, 2000).
Отже, у зв’язку з цим виникає необхідність розробки нових комплексних методів лікування псоріазу, які б включали фізичні фактори, що мають рефлекторну, гуморальну і безпосередньо фізико-хімічну дію на тканини організму, і у першу чергу на шкіру (Хильденбрандт Г., 1991; Адаскевич В.П. с співавт., 1999; Peter A., 1990).
2
Специфічність їхньої дії обумовлюється властивостями фактора шкіри, а також ріновидністю фізичної енергії, що діє на організм, локалізацією і глибиною проникнення у шкіру, місцем поглинання енергії та видом тканини: біофізична і біохімічна структура, функціональна активність (Вайсдельд Д.Н. с співавт., 1991; Хильденбрандт Г., 1991; тощо).
Однак широкому застосуванню фізичних факторів у практичній дерматології перешкоджає недостатнє вивчення знання механізмів їх дії як на організм, так і на шкіру зокрема.
Одним з перспективних напрямків, на наш погляд, є удосконалення немедикаментозних методів лікування хворих на псоріаз з використанням у першу чергу місцевих природних цілющих факторів, якими є морська вода, сонце та ін.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи ІН. 33.00.0014, 91 “Прогнозування особливостей патогенезу, терапії рецидивів псоріазу і вторинної їх профілактики у хворих різних вікових груп із урахуванням їх професійної діяльності“.
Мета дослідження.
З метою підвищення ефективності та скорочення термінів лікування хворих на псоріаз, а також профілактики рецидивів дерматозу, розробити показання і методику комплексної терапії і реабілітації з використанням цілющих факторів Приазов'я, оцінити її ефективність з урахуванням клінічних проявів, функції печінки, шлунково-кишкового тракту і стану імунної системи.
Для реалізації цієї мети у роботі поставлені такі завдання:
1. Розробити й обґрунтувати методику, диференційовані показання і впровадити у клініку комплексну терапію хворих на псоріаз з використанням води Азовського моря, морської глини, приморської грязi, мінеральної води та інших бальнеофакторів.
2. Вивчити функцію печінки і шлунково-кишкового тракту у хворих на різнi форми псоріазу до і після гелiоталасотерапії у Приазов'ї.
3. У взаємозв'язку з клінічними проявами і перебiгом псоріазу, вивчити стан імунної системи до і після лікування із застосуванням цілющих факторів Азовського моря і його узбережжя.
4. Дати клініко-лабораторну оцінку ефективності найближчих і віддалених результатів розробленої нами комплексної геліоталасотерапії псоріазу, запропонувати раціональні методи диспансеризації і реабілітації хворих з метою попередження рецидивів і подовження ремісії.
3
Наукова новизна отриманих результатів.
Уперше розроблена методика і диференційовані показання комплексної патогенетичної терапії і реабілітації хворих на псоріаз з використанням природних цілющих факторів Азовського моря і науково обгрунтована клініко-лабораторна оцінка її ефективності.
Уперше з урахуванням клінічних особливостей і перебiгу дерматозу вивчено терапевтичний вплив цілющих факторів Приазов'я на функціональний стан печінки, шлунково-кишкового тракту, імунного статусу.
Практична значимість отриманих результатів.
Розроблена і впроваджена у практику медицини методика комплексної геліоталасотерапії в умовах узбережжя Азовського моря.
Визначені диференційовані показання для проведення запропонованої комплексної геліоталасотерапії псоріазу, клініко-лабораторні методи оцінки її ефективності, розроблені схеми диспансеризації і реабілітації хворих, можливість попередження рецидивів.
Особистий внесок здобувача.
Разом з науковим керівником сформульовані мета, задачі роботи, зроблені основні висновки дисертаційного дослідження. Особисто автором проведені основні імунологічні, біохімічні і функціональні дослідження, розроблені показання і методики лікування хворих на псоріаз морськими цілющими факторами. Особисто проаналізовані клінічні особливості і перебiг псоріазу, динаміка ремісії після лікування, а також самостійно підготовлені для опублікування у фахових виданнях 8 наукових статей та інформаційний лист.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на: сьомому Українському з'їзді дермато-венерологів у м. Києві (1999р.); науково-практичній конференції, присвяченої 200-річчю обласної клінічної лікарні ім. I.I. Мечникова у м. Дніпропетровську (1998р.); "Торсуєвських читаннях" у м. Донецьку (2000р.); науково- практичних конференціях у м. Дніпропетровську (1997 і 1998р.).
Публікації.
За матеріалами дисертації опубліковані 8 наукових праць, з них 4- у наукових фахових виданнях.
4
Структура й обсяг дисертації.
Дисертація викладена на 110 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів
дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів роботи, висновків, списку використаної літератури, що включає
156 джерел, з них 129 вітчизняних, 27 іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 21 таблицями.
Основний зміст дослідження
Матеріали та методи.
Спостерігали 245 хворих на псоріаз (жінок - 84, чоловіків – 161) у віці переважно 20 – 52 років. Тривалiсть захворювання коливалась від 1 до 21 року і більше, із загостренням шкірного процесу головним чином в осінньо-зимовий період (89,4 %). Переважала стаціонарна стадія захворювання (85,3 %). Звичайний псоріаз був у 181 хворого (73.9 %), ексудативний - у 22 (8,91 %), артропатичний - у 29 (11.85 %), псоріатична еритродермія - у 46 (2.46 %), пустульозний - у 45 (2,05 %), бородавчатий - у 42 (0.84 %).
Серед звичайного псоріазу переважала бляшечна форма (86,7 %), ураження нiгтів виявлено у 76 (31,02 %) хворих. Із супутніх захворювань частіше реєструвалися гнійно-запальні процеси ЛОР-органів, сечостатевої сфери, ураження печінки, шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи, особливо у хворих з ускладненим перебiгом псоріазу. З перенесених захворювань головним чином відзначалися простуднi, гнійно-запальні ЛОР-органів, статевої сфери, дитячі інфекції. Клінічні прояви псоріазу у хворих, що спостерігались, були типовими за локалізацією, поширеністю і залежали від клінічної форми та стадії захворювання.
Для вирішення поставленої мети і конкретних задач проводилося загальноклінічне обстеження хворих, вивчалися білкові фракції крові, вміст церулоплазміну, тимолова і сулемова проби, стрічка Вельтмана, активність амінотрансфераз (АсАТ, АлАТ), проводилась радіонуклідна гепатографія і реографія печінки, а також визначались кислотоутворююча функція шлунку, всмоктувальна функція тонких кишок за допомогою тесту з йодистим калієм (йод-калієвий час).
Імунний статус вивчали за допомогою визначення диференційованих (СD) антигенів Т- і В- лімфоцитів прямою реакцією імунофлюоресценцii: СD3+, СD4+, СD8+ і СD22+, реакції бластної трансформації лімфоцитів з ФГА, кількісного вмісту імуноглобулінів класів G, А і М, циркулюючих імунних комплексів, титру комплементу, фагоцитарної активності лейкоцитів, НСТ-тесту, титру лізоциму.
5
Традиційні методи лікування у стаціонарі клініки полягали в призначенні седативних засобів, препаратів кальцію, тіосульфату натрію, вітамінів, еуфіліну, карсилу або ессенціале-форте, плазмолу, спленіну чи пірогеналу у загальноприйнятих дозах, зовнiшньо-кератолітичних мазей та кремів, УФО.
Результати власних досліджень.
Проведено поглиблене обстеження 150 хворих на псоріаз, яких ми розподілили на двi групи: першу групу складали 89 хворих на псоріаз без ускладнень, а другу - 61 з розповсюдженими та ускладненими формами дерматозу. Група порівняння складалася з 50 здорових осiб.
Титр лізоциму сироватки крові виявився зниженим у 50 з 150 хворих на псоріаз до лікування, особливо у хворих ускладненими формами дерматозу. Чим більш тривалим був шкірний патологічний процес, тим більше пригнiчувалась активність лізоциму.
У більшості обстежених хворих на псоріаз, головним чином у пацієнтів з ускладненою формою, статистично вірогідно (р< 0.05) було зниженим середні показники фагоцитарного числа сироватки крові. Одночасно відзначалось зниження середніх показників НСТ-тесту (0.52 ± 0.04 % проти 2.31 ± 0.3 % у здорових осiб). Найбільш значне пригнiчення цих показників зареєстровано у хворих другої групи та у осiб, що хворіють псоріазом більш 10 років.
При цьому зареєстроване статистично значуще (р < 0,05) збільшення, у порівнянні з контролем (41,5 ± 2,8 од.о.щ.), ЦIК, як у хворих першої групи (84,43 ± 2,9 од.о.щ.) так, і, особливо у другiй - до 96,6 ± 4,2 ед.оп.пл.
У досліджених хворих на псоріаз відзначене статистично достовірне (р< 0.04) зниження середніх показників рівня JgG та JgM, особливо при ускладнених дерматозу (6,1 ± 0,3 г/л і 0,47 ± 0,07 г/л проти 10,1 ± 1,52 г/л і 0,9 ± 0,12 г/л у здорових людей).
У досліджених хворих на псоріаз відзначене статистично значуще (р< 0.05) зниження кількості СD 3+ (до 44,2 ± 1,1 проти 55,1 ± 1,9 у здорових людей). Поряд з кількісними змінами спостерігалося пригнiчення функціональної активності Т-лімфоцитів, про що свідчило зменшення їх реакції на ФГА, яке було більш значним у хворих з ускладненим перебiгом псоріазу (20,5 ± 3,1 проти 59,1 ± 8,9 у здорових осіб). Зареєстровано зменшення середнього числа СD 4+, особливо у хворих на ускладнений псоріаз (до 27,8 ± 1,1 проти 35,6 ± 1,5 у здорових осіб).
Функціональний стан печінки і шлунково-кишкового тракту вивчено у 150 хворих на псоріаз, яких ми розподілили на двi групи, та у 50 здорових осiб. У хворих на псоріаз при нормальному рівні загального білка встановлено зниження кількості альбумінів до 53,9 ±0,3 %,
6
збільшення β - глобулінів до 12,3 ± 0,28% і γ - глобулінів - до 20.8 ± 0.51 % при зниженні альбумiно-глобулинового коефіцієнта, особливо у пацієнтів
другої групи. Диспротеінемію ми розцінюємо як важливий патогенетичний фактор у розвитку псоріазу.
Церулоплазмін був статистично значуще знижений до 26.4 ± 0.4, особливо у хворих із супутніми захворюваннями печінки та алкоголізмом.
Нами встановлено статистично впрогідне підвищення середніх показників тимолової проби (до 4.0 ± 0.32 од. проти 3.6 ±0.18 у здорових осiб), зниження даних сулемової проби (до 83.2 ± 1.8 од. проти 92.2 ± 3.4 у здорових осiб) у хворих на ускладнений псоріаз.
Таблиця
Показники активності трансаміназ у хворих на псоріаз до лікування (М ±m)
У таблиці відзначене статистично значиме підвищення активності АсАТ і АлАТ, особливо АлАТ, переважно у хворих другої основної групи. При дослідженні реограм печінки у більшості хворих ми не знайшли статистично впрогідних змін її показників. Лише у хворих другої групи реєструвалося укорочення індексу Тβ до 0.12” - 0.14” і у окремих пацієнтів – зниження амплітуди β- до 0.8 - 0.9 мм.
Вивчення радіонуклідної гепатографії у хворих на псоріаз виявило статистично достовірне зниження показника секреції К3 до 22.0 ± 1.8 %, підвищення загального показника секреції та екскреції - Сзаг. до 61 ± 5.8 %, зниження показника хвилинного поглинання препарату - Схв. до 2.2 ± 0.7 %, екскреції К2 до 4.6 ± 0.07 %, підвищення індексу печінкового поглинання ІП З до 3.2 ± 0.12 та відносного показника кровонаповнення печінки У до 10.3 ± 0.3, переважно у хворих на еритродермію і артропатичний псоріаз.
При визначенні рівня загальної кислотності у базальному секреті у 31,7 % хворих на псоріаз встанавлено ії коливалання від 4 до 8 мекв/л (при нормі 20 - 40 мекв/л). У 56,1 % хворих цей рівень знаходився у
7
межах прийнятої норми, а у 12,2 % хворих – перевищував 50 титраційних одиниць і знаходився у межах 70 - 100 мєкв/л. У результаті визначення величини стимульованого секрету після введення гістаміну у субмаксимальній дозі було встановлено, що лише у 20.7 % хворих рівень загальної кислотності відповідав віковим нормам. У той же час у 74.4 % хворих виявлене пригнiчення кислотоутворюючої функції шлунка. Концентрація загальної кислотності у послідовному секреті коливалася у даній групі хворих від 4 до 28 - 30 мекв/л. Вміст вільної соляної кислоти у послідовному секреті (норма 40-60 мекв/л) у 19.5 % хворих відповідав прийнятим нормам. Лише у 2,4% хворих концентрація вільної соляної кислоти перевищувала 60 мекв/л. Виявлено статистично вирогідне (р < 0.05) зниження концентрації вільної соляної кислоти у послідовному секреті у 78.1 % обстежених хворих на псоріаз.
Ми визначили дебіт-годину у послідовному секреті 73,2 % хворих, у яких концентрація загальної і вільної соляної кислоти була значно зниженою. Кислотоутворююча функція шлунка становила в середньому, у хворих на псоріаз 22.5 ± 8.3, а дебіт-година - 9.8 - 95.6 мг, що дозволило нам стверджувати про статистично значуще зниження концентрації соляної кислоти у послідовному секреті у більшості досліджених.
Йод-калієвий час (всмоктувальна функція тонких кишок) у здорових осiб складав 8.4 ±1.3 хв. Подовження його встановлено у 48 % обстежених хворих, у яких він становив 11.3 ± 1.3 хв. (р < 0.001).
Таким чином, у більшості досліджених хворих виявлене порушення кислотоутворюючої функції шлунка, а у 48 %, незалежно від клінічної форми дерматозу, також i всмоктувальної здатності тонких кишок.
Геліоталасотерапію проводили у Приазовському районі Запорізької області у с. Строгановка (Ботієво) на базі реабілітаційного шкірного відділення районної лікарні. Це узбережжя Азовського моря відомо ще з дореволюційного періоду, як у нашій країні, так і у Європі, де лікувались хворі на різні дерматози. В останні 20 років за допомогою Одеського інституту курортології цей регіон був відроджений, були проведені необхідні дослідження складу грязей, глини, води, побудований стаціонар для госпіталізації хворих, розроблені методики раціональної терапії дерматозів з використанням морських цілющих факторів (Бабанівська мінеральна вода, глина, грязь, сонячні опромінення, морська вода).
Геліоталасотерапію одержало 245 хворих з різними формами псоріазу, з них у прогресуючій стадії - 26, регресуючiй і стаціонарній - 219. Нами розроблені показання і протипоказання до проведення комплексної терапії. Геліоталасотерапію ми проводили за розробленими нами “зимовим” та ”літнім” варіантами. У літній період проліковано 200 хворих з використанням море-, сонце-, грязе- факторів, морської глини і мінеральної води місцевих джерел. За участю співробітників Одеського інституту курортології
8
і Бердянської хімлабораторії гідрогеологічної режимно-експлуатаційної станції ми вивчили хімічний склад морської
води, глини, грязі і місцевої мінеральної води Бабанівського джерела. Так, було встановлено:
Формула морської води по Курлову:
 ;
Жовтої маслянистої глини:
 ;
Чорно-коричневоi маслянистоi грязi:
 ;
Мінеральної води № 1:
 ;
Мінеральної води № 2:
 і 
| 
